TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS2

Transkript

1 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta följande: 1. Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv antas enligt bilaga. 2. Riktlinjerna ersätter Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv beslutade av regionfullmäktige , 14. Ärendebeskrivning Regionfullmäktige antog riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) , 14. Då Region Uppsala antog en ny styrmodell från 2017, har översyn av befintliga riktlinjer gjorts, som resulterat i att förslag till nya riktlinjer har tagits fram. I enlighet med kommunallagen ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. För verksamheten ska anges mål och riktlinjer inom ekonomi och verksamhet. Enligt kommunallagen är det fullmäktige som ska besluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning för kommunen eller landstinget. I kommunallagens regler för det så kallade balanskravet anges hur ett ekonomiskt underskott ska beräknas och regleras. Enligt kommunallagen finns det en möjlighet att reservera delar av ett positivt resultat i en resultatutjämningsreserv (RUR). Denna reserv kan sedan användas för att utjämna intäkter över en konjunkturcykel, under förutsättningar att årets resultat efter balanskravsjusteringar är negativt. Beredning Ärendet återremitterades vid regionstyrelsen med anledning av skrivningen om nettokostnadsökningen. Bilagor Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 2 (2) Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv Beslut landstingsfullmäktige , 14 Kopia till Direktör för ekonomi och hållbar utveckling Budgetchef

3 Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) i Region Uppsala Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) Region Uppsala Antagen av regionfullmäktige 2018-XX-XX 1 (5)

4 Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) i Region Uppsala Utgångpunkt I enlighet med kommunallagen ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. För verksamheten ska anges mål och riktlinjer inom ekonomi och verksamhet. Enligt kommunallagen är det fullmäktige som ska besluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning för kommunen eller landstinget. I kommunallagens regler för det så kallade balanskravet anges hur ett ekonomiskt underskott ska beräknas och regleras. Enligt finns det en möjlighet att reservera delar av ett positivt resultat i en resultatutjämningsreserv (RUR). Denna reserv kan sedan användas för att utjämna intäkter över en konjunkturcykel, under förutsättningar att årets resultat efter balanskravsjusteringar är negativt. Om kommunen eller landstinget har en sådan resultatutjämningsreserv, ska riktlinjerna även omfatta hanteringen av den. Som underlag för beskrivning av ärendet till ny lagtext har Sveriges Kommuner och Landstings (SKLs) anvisning RUR i praktiken använts. Som framgår av kommunallagens 8 kap. 1 ska fullmäktige besluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning för kommunen eller landstinget. Nytt från och med den 1 januari 2013 är att det enligt samma paragraf även finns en möjlighet att, när vissa förutsättningar är uppfyllda, reservera delar av ett positivt resultat till en resultatutjämningsreserv (RUR). Avsatta medel till RUR kan sedan användas för att utjämna intäkter över en konjunkturcykel. RUR kan därigenom skapa bättre förutsättningar för att möta effekterna av konjunkturvariationer. RUR är frivillig att tillämpa, de landsting som avser att utnyttja möjligheten ska besluta om hur reserven ska hanteras i riktlinjerna för god ekonomisk hushållning. Riktlinjerna ska beslutas av landstingsfullmäktige. Syftet med RUR är att landstinget vid en tillfällig intäktsdämpning, som hänförs till en lågkonjunktur, ska kunna undvika kortsiktiga neddragningar av verksamheten som eventuellt senare måste byggas upp igen. Avsikten med RUR är således inte att göra det möjligt att skjuta upp långsiktigt nödvändiga beslut om en verksamhet eller ekonomin i stort, dvs. inte hämma åtgärder som är viktiga ur effektivitetssynpunkt. RUR ska inte heller användas för att göra kortsiktiga förändringar av skattesatsen. Lagen ställer upp ett minimikrav för uppnått resultat för att reservering till RUR ska kunna göras. I lokala riktlinjerna för god ekonomisk hushållning kan landstinget välja en högre procentsats än lagkravets minimikrav. Enligt lagen får reservering till en resultatutjämningsreserv göras med högst ett belopp som motsvarar det lägsta av: antingen den del av årets resultat eller den del av årets resultat efter balanskravsjusteringar som överstiger en (1) procent av summan av skatteintäkter, generella statsbidrag och kommunalekonomisk utjämning om kommunen eller landstinget har ett negativt eget kapital, inklusive ansvarsförbindelsen för pensionsförpliktelser, ska gränsen för när avsättningen får ske istället uppgå till två (2) procent av summan av de ovan nämnda posterna. 2 (5)

5 Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) i Region Uppsala God ekonomisk hushållning Utgångspunkten för Region Uppsalas styrning är kommunallagens krav på god ekonomisk hushållning, både ur ett verksamhetsperspektiv som ur ett finansiellt perspektiv. God ekonomisk hushållning ska gälla långsiktigt över flera budgetperioder för att säkerställa ekonomisk stabilitet. För Region Uppsala innebär detta en ekonomi i balans över tid samtidigt som länets invånare får en tillgänglig vård med god kvalitet och en tillförlitlig kollektivtrafik. Landstingets verksamhet finansieras främst av skattebetalarna i Uppsala län. Det är viktigt att landstinget hushåller med skattemedlen och ständigt arbetar med att effektivisera verksamheten. Budgetprocessen ska bidra till en effektiv styrning med budgetdisciplin. Under ett verksamhetsår ska landstingets verksamheter vara återhållsamma med nya kostnader som inte genererar intäkter i lika eller större omfattning. Finansiella mål Finansiella målsättningar Region Uppsala måste utnyttja tillgängliga resurser på ett så kostnadseffektivt sätt som möjligt. Det innebär att verksamheten måste bedrivas på rätt sätt, med rätt insatta resurser och vid rätt tidpunkt. Detta gäller oavsett om verksamheten bedrivs i Region Uppsalas regi eller av privata entreprenörer. Produktionsplanering är en framgångsfaktor för att nå kostnadseffektivitet. För att säkra långsiktig god ekonomisk hushållning ur ett finansiellt perspektiv ska följande finansiella mål nås: Årets resultat ska uppgå till minst två procent av skatter och generella statsbidrag. Nettokostnaderna ska inte öka snabbare än skatteintäkter och generella statsbidrag. Det egna kapitalet inklusive ansvarsförbindelse för pensionsförpliktelser ska förbättras jämfört med föregående år. Självfinansieringsnivån för nya investeringar ska uppgå till minst 80 %. För att beakta effekterna av konjunkturvariationer bör uppföljning av om de finansiella målen nåtts ses över flera år. Mål och riktlinjer för verksamheten Verksamhetsmässiga målsättningar Region Uppsala styr verksamheten genom en styrmodell med fleråriga strategiska mål. Utifrån de strategiska målen skapas årliga uppdrag inom ramen för respektive styrelse/nämnds ansvarsområde. Uppdragen talar om vad Region Uppsala ska göra innevarande år i syfte att verksamheten ska närma sig måluppfyllelsen av de strategiska målen. Indikatorer är kopplade till de strategiska målen och har årliga målvärden med vilka förflyttningen mot de strategiska målen mäts. Regionplan och budget som antas av regionfullmäktige i juni varje år är det övergripande styrdokumentet med vilket Region Uppsala anger inriktning och ekonomiska ramar för verksamheten, i ett treårsperspektiv. Strukturen i Regionplan och 3 (5)

6 Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) i Region Uppsala budget följer strukturen för styrmodellen. Regionplan och budget ligger sedan till grund för styrelsers och nämnders styrning av förvaltningar och externa vårdgivare. Region Uppsalas styrning kräver att styrelser och bolag följer upp och utvärderar ekonomi och verksamhet, främst i delårsrapport och årsredovisning. Delårsrapporter och årsredovisningar ska bland annat innehålla en verksamhetsuppföljning och en avstämning av god ekonomisk hushållning. I månadsrapporterna sker en avstämning av arbetet av god ekonomisk hushållning. Landstinget använder sedan år 2012 ett styrsystem med balanserat styrkort som innehåller olika perspektiv. Dessa fokuserar på det som är strategiskt viktigt för verksamheten. Styrkortet består bland annat av strategiska mål och framgångsfaktorer för att uppnå målen. Det balanserade styrkortet innebär att landstinget får en tydlig styrning med en röd tråd från politik till praktik. Landstingsplan och budget, som antas av landstingsfullmäktige i juni varje år, är det övergripande styrdokumentet som med ett treårsperspektiv anger inriktning och ekonomiska ramar för verksamheten. Landstingsplanen är strukturerad efter det balanserade styrkortet. Som grund för landstingsplanen finns landstingets strategiska plan, där strategiska mål på års sikt anges. Mål och inriktning i landstingsplan och budget ligger sedan till grund för styrelsers och nämnders styrning av förvaltningar och externa vårdgivare. Utifrån landstingsplanen, det landstingsövergripande balanserade styrkortet och styrdirektiv, t.ex. vårdavtal, från styrelser och nämnder, tas balanserat styrkort fram för respektive förvaltning. Styrkortet ska beslutas av respektive styrelse eller nämnd. Landstingets styrning kräver att verksamheterna följer upp och utvärderar ekonomi och verksamhet, främst i delårsbokslut och i årsredovisning. Månadsrapporter, delårsbokslut och årsredovisning ska bland annat innehålla en avstämning av god ekonomisk hushållning. Ekonomin sätter alltid en gräns för verksamhetens omfattning. Hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) Resultatutjämningsreserven ska användas för att utjämna intäkter över en konjunkturcykel, och därigenom skapa bättre förutsättningar för att möta effekterna av konjunkturvariationer. Med RUR ska Region Uppsala vid en tillfällig intäktsdämpning, som hänförs till t ex en lågkonjunktur, kunna undvika kortsiktiga neddragningar av verksamheten som eventuellt senare måste byggas upp igen. Avsikten med RUR är således inte att göra det möjligt att skjuta upp långsiktigt nödvändiga beslut om en verksamhet eller ekonomin i stort, dvs. inte hämma åtgärder som är viktiga ur effektivitetssynpunkt. RUR ska inte heller användas för att göra kortsiktiga förändringar av skattesatsen. Reservering till resultatutjämningsreserv Reservering till en resultatutjämningsreserv får göras med högst ett belopp som motsvarar det lägsta av antingen den del av årets resultat eller den del av årets resultat efter balanskravsjusteringar som överstiger en (1) procent av summan av skatteintäkter, generella statsbidrag och kommunalekonomisk utjämning. Om Region Uppsala har ett negativt eget kapital, inklusive ansvarsförbindelsen för pensionsförpliktelser, ska gränsen 4 (5)

7 Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) i Region Uppsala för när avsättningen får ske i stället uppgå till två (2) procent av summan av de ovan nämnda posterna. Storleken på resultatutjämningsreserven begränsas till tio procent av skatteintäkter, generella statsbidrag och kommunalekonomisk utjämning beräknat på utfall för aktuellt räkenskapsår bokslutsår. Begränsningen på storlek påverkar endast möjligheten till ytterligare avsättningar. Begränsningen tvingar ej till återföring av tidigare års avsatta medel om underlaget för skatteintäkter, generella statsbidrag och kommunalekonomisk utjämning skulle minska mellan räkenskapsåren bokslutsåren. Disponering av resultatutjämningsreserv Sveriges Kommuner och Landstings (SKLs) prognos av det årliga underliggande skatteunderlaget för riket, jämfört med den genomsnittliga utvecklingen de senaste tio åren, används som ett riktvärde för bedömning av konjunkturcykeln. Om prognosen för räkenskapsåret understiger genomsnittet, får avsatta medel till reserven användas under förutsättning att balanskravsresultatet är negativt. Detta innebär att avsatta medel till reserven endast kan användas i en lågkonjunktur med så mycket medel som krävs för att balanskravsresultatet ska komma upp från ett negativt resultat till noll. Beslut om att reservera eller disponera medel ur resultatutjämningsreserven ska tas i samband med bokslut. Regionstyrelsen lämnar i årsredovisningen förslag till regionfullmäktige avseende reservering eller disponering från RUR. 5 (5)

8

9

10

11

12 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: /18 Dnr LS Riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv Beslut Regionstyrelsens beslut Ärendet återremitteras. Ärendebeskrivning Regionfullmäktige antog riktlinjer för god ekonomisk hushållning och hantering av resultatutjämningsreserv (RUR) , 14. Då Region Uppsala antog en ny styrmodell från 2017, har översyn av befintliga riktlinjer gjorts, som resulterat i att förslag till nya riktlinjer har tagits fram. I enlighet med kommunallagen ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. För verksamheten ska anges mål och riktlinjer inom ekonomi och verksamhet. Enligt kommunallagen är det fullmäktige som ska besluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning för kommunen eller landstinget. I kommunallagens regler för det så kallade balanskravet anges hur ett ekonomiskt underskott ska beräknas och regleras. Enligt kommunallagen finns det en möjlighet att reservera delar av ett positivt resultat i en resultatutjämningsreserv (RUR). Denna reserv kan sedan användas för att utjämna intäkter över en konjunkturcykel, under förutsättningar att årets resultat efter balanskravsjusteringar är negativt. Yrkanden Stefan Olsson (M), Carl Nettelblad (L), Annika Krispinsson (C) och Anna-Karin Klomp (KD) yrkar att nuvarande mål som lyder nettokostnaderna ska inte öka snabbare än skatteintäkter och generella statsbidrag kvarstår enligt nuvarande lydelse. Börje Wennberg (S) yrkar att ärendet återremitteras mot bakgrund av yrkandet från Stefan Olsson (M), Carl Nettelblad (L), Annika Krispinsson (C) och AnnaKarin Klomp (KD). Ordföranden frågar styrelsen om ärendet ska avgöras idag eller återremitteras och finner att ärendet återremitteras. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 4 (71)

13 Regionstyrelsen Protokoll Sammanträdesdatum: Kopia till Direktören för ekonomi och hållbar utveckling Budgetchefen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 5 (71)

14 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Låneram 2018 för Region Uppsala Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta följande: Regionfullmäktige beslutar om låneram på mnkr för Region Uppsala Ärendebeskrivning Region Uppsala har historiskt utnyttjat den beviljade checkräkningskrediten, för att undvika inlåningsränta. Det finns nu anledning att se över denna strategi. Detta mot bakgrund att Region Uppsala för närvarande genomför och planerar att fortsätta att genomföra stora investeringar, vilket medför påfrestningar på likviditeten, samtidigt som det rådande ränteläget på marknaden ger Region Uppsala möjlighet att låna externa medel till bättre villkor, än de som föreligger för checkräkningskrediten. För att möjliggöra för verksamheten att arbeta effektivt med dessa frågor, bör regionfullmäktige fastställa en låneram, som verksamheten har att förhålla sig till. Med låneram avses den ram som upplåningen måste hålla sig inom. Beviljad checkräkningskredit ingår i denna låneram. Per februari 2018 hade Region Uppsala en beviljad checkräkningskredit om 800 mnkr. Planerade investeringar under 2018 uppgår till mnkr. Enligt Region Uppsalas finansiella mål för 2018 ska investeringarna självfinansieras till 80 procent (vilket indikerar på ett lånebehov om 461 mnkr). Sammantaget indikerar detta på ett totalt lånebehov för Region Uppsala om mnkr. Låneramen sätts därmed till mnkr. Låneramen kommer att fastställas årligen i Region Plan och Budget från och med Region Plan och Budget , som fastställs av regionfullmäktige i juni Kostnader och finansiering Genom att regionfullmäktige fastställer en låneram för verksamheten, så möjliggörs ett effektivt arbete kring finansieringsfrågor i verksamheten. Kopia till Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

15 2 (2) Regionfullmäktige

16 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Teckningsrätt i banker och plusgiro samt undertecknande av lån och medelsplaceringar Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Teckningsrätt i banker och plusgiro samt undertecknande av lån och placeringar ska ske enligt ärendebeskrivnigen nedan. Ärendebeskrivning Region Uppsalas teckningsrätt i banker och plusgirokonton för Region Uppsalas organisationsnummer ska från och med när beslutet vunnit laga kraft utövas av två av nedanstående personer i förening: Ekonomidirektör Emma Lennartsson Ekonomichef Björn Larsson Redovisnings- och finanschef Angelica Sorio Wiklund Ekonomiadministratör Ulrika Sjögren Ekonomiadministratör Lars Åke Olofsson Ekonomidirektör Emma Lennartsson, ekonomichef Björn Larsson och redovisningsoch finanschef Angelica Sorio Wiklund får i uppdrag att två i förening underteckna handlingar rörande lån och medelsplaceringar. Vid förfall för ovan nämnda personer får teckningsrätten utövas av ordförande Börje Wennberg (S), 1:e vice ordförande Malena Ranch (MP) och 2:e vice ordförande Stefan Olsson (M) två i förening. Tidigare meddelade uppdrag avseende teckningsrätter och undertecknande av handlingar rörande lån och medelsplaceringar beslutat i landstingsstyrelsen , 250, upphör när detta beslut vunnit laga kraft. Kopia till Ekonomidirektören Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

17 2 (2) Ekonomichefen Ekonomiadministratör Ulrika Sjögren Ekonomiadministratör Lars Åke Olofsson

18 TJÄNSTEUTLÅTANDE Regionkontoret Åsa Himmelsköld Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Insatser för tillgänglig, personcentrerad och samordnad vård med stöd av digitala verktyg Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Insatserna inom området förstärks enligt förslag med 48,5 miljoner kronor under Ärendebeskrivning Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tecknar årligen överenskommelser inom områden som båda parter har identifierat som särskilt viktiga för utvecklingen av hälsa, vård och omsorg. De riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården uppgår till drygt 9,7 miljarder kronor Överenskommelserna brukar beslutas i slutet av året eller i början av aktuellt år. Det händer dock att parterna beslutar om överenskommelser löpande under året. Överenskommelserna publiceras på Regionstyrelsen beslutade den 31 mars 2015 om en process för hantering av de riktade statsbidragen. Beslutet reviderades 2016 p.g.a. omorganisationen. Beslutet innebär bl.a. att medel hanteras centralt och budgeteras på finansförvaltningen. Utgångspunkten är inriktning och mål i plan och budget. Enligt regionplan och budget ska primärvård, tillgänglighet, kompetensförsörjning och digitalisering prioriteras då det finns utrymme för olika vägval inom de olika överenskommelserna. Den 27 februari 2018 beslutade regionstyrelsen om en förstärkning av det långsiktiga arbetet för psykisk hälsa som också finansieras av riktade statsbidrag. En mer tillgänglig primärvård Tillgängligheten till vården är en central förtroendefråga för hälso och sjukvården. Primärvården har, och kommer att få, en allt mer central roll i framtidens hälso- och sjukvård. Samtidigt kommer även en del av sjukhusvården bedrivas mer nära invånarna och integrerat med primärvårdsinsatser och insatser från kommunerna. Insatser för patienter med kroniska sjukdomar och multisjuka äldre patienter samt olika förebyggande och hälsofrämjande åtgärder kommer vara av största betydelse. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

19 2 (3) Under 2019 träder sannolikt den förstärkta behovsanpassade vårdgarantin inom primärvården i kraft. Det innebär att vårdgarantins mätpunkt kring läkarbesök inom sju dagar ersätts med medicinsk bedömning genomförd av legitimerad yrkesgrupp inom tre dagar. Den medicinska bedömningen kan då utöver fysiska besök ske genom digitala hjälpmedel eller telefoni. För att detta ska vara möjligt behöver primärvården både införa förändrade arbetssätt och förändrad uppföljning. En mer samordnad och personcentrerad vård Enligt regionplan och budget finns behov av att öka tillgängligheten och samordningen för patienter med komplexa vårdbehov och många vårdkontakter. Ett uppdrag handlar också om att utveckla mer personcentrerade arbetssätt som innebär att arbeta i partnerskap med patienter och anhöriga. I patientmiljarden beskrivs ett koncept för ett s.k. Patientkontrakt. Syftet är att säkerställa så att patienter får den vård de har behov av inom rimlig tid, oavsett egen förmåga att själva ta kontakt med hälso- och sjukvården eller att samordna vård- och omsorgsinsatser. Patientkontraktet är tänkt att fungera som ett stöd för gemensam planering och samordning och består av fyra delar: Överenskommelse mellan patient och vårdgivare Fast vårdkontakt som ansvarar för samordning Överenskommen tid Planering, överblick och stöd för koordinerade insatser. Digitala verktyg som stöd Digitalisering är den enskilt starkaste förändringsfaktorn i samhället och utvecklingen av e-hälsa är en självklar del av den. Genom att erbjuda säkra och lättanvända lösningar och e-tjänster kan tillgängligheten förbättras, kontakten med vården underlättas, individens förmåga till egenvård ökas och inflytande och delaktighet förstärks. En förutsättning för den digitala utvecklingen är att säkerställa Den framtida informationsmiljön det handlar om att identifiera behov och krav inom Region Uppsala vad gäller infrastruktur och system, men också att kartlägga behov av ny funktionalitet och förmågor i form av kompetenser, riktlinjer, standarder etc. En ökad digital mognad inom organisationen stärker kompetensen och därmed trygghet i förändrade arbetssätt som digitaliseringen och införande av nya e-tjänster och system innebär. En del av detta arbete sker inom ramen för e-tjänstelyftet, men en förstärkning och en breddning kommer att behövas för hållbarhet över tid. För att skapa förutsättningar för ett sammanhållet vårdflöde, en process där informationen följer patienten och underlättar kontakt innan, under och efter besöket med vården behöver processen digitaliseras. Processverktyg som stödjer samverkan, effektivare flöden och personcentrering är en viktig del i utvecklingen av den framtida vården. Patienternas hemmonitorering är också ett område som kräver utvecklade tekniska lösningar och ett förändrat arbetssätt för verksamheten. Det kräver också ett utvecklat

20 3 (3) stöd för patienterna. En plan, med erfarenhet från tidigare genomförd pilot, är under framtagande för att hitta en på sikt stabil lösning. Insatser Inom ramen för patientmiljarden och överenskommelsen Goda förutsättningar för vårdens medarbetare finns utrymme för att ytterligare intensifiera arbetet för en mer tillgänglig, personcentrerad och samordnad vård med stöd av digitala verktyg. Inriktningen för att använda dessa medel innebär att: Förbereda införandet av behovsanpassad vårdgaranti inom primärvården. Stödja användning telefonrådgivning, innovationsguiden, nationellt kliniskt kunskapsstöd och primärvårdskvalitet. Samordna patientprocessutvecklingen. Utveckla delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan. Utveckla chefernas roll i förändringsarbete. Säkerställa framtidens informationsmiljö. Förstärka e-tjänstelyftet. Förbättra förutsättningarna för effektiva flöden och hemmonitorering med stöd av digitala verktyg. Kostnader och finansiering Insatserna finansieras via riktade statsbidrag varav 20 miljoner kronor från överenskommelsen om en patientmiljard (totalt 36 miljoner kronor) och 28,5 miljoner från överenskommelsen Goda förutsättningar för vårdens medarbetare (av totalt 72 miljoner kronor). Sedan tidigare har 16 miljoner kronor nyttjats av medlen inom patientmiljarden för insatser inom Målbild för primärvårdens roll i framtidens hälso- och sjukvård. Beslutet innebar bl.a. ökad kapitering till vårdcentralerna, inrättandet av Akademiskt primärvårdscentrum och utökat antal ST-tjänster. Den totala satsningen på primärvården uppgick till knappt 66 miljoner. Enligt regionplan och budget 2018 ska ett arbete påbörjas för att omfördela resurser till förmån för nära vård och primärvård. Kopia till Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset Förvaltningsdirektören, Lasarettet i Enköping Förvaltningsdirektören för primärvård, hälsa och habilitering Tandvårdsdirektören

21 TJÄNSTEUTLÅTANDE Vårdkvalitetsenheten Ann-Lis Söderberg Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Patientsäkerhetsberättelse 2017 Region Uppsala Förslag till beslut Regionstyrelsen Patientsäkerhetsberättels för Region Uppsala 2017 godkänns enligt bilaga. Ärendebeskrivning Patientsäkerhetslagen (2010:659) ange krav på att vårdgivaren ska årligen sammanställa en patientsäkerhetsberättelse där det systematiska patientsäkerhetsarbetet beskrivs. Sammanfattning av patientsäkerhetsberättelsen 2017 Utbildning inom patientsäkerhetsområdet har fortsatt under 2017 genom en omfattande patientsäkerhetsutbildning där ca 300 chefer, ledningsansvariga och kvalitetssamordnare har deltagit. Ca 75 procent av dessa har genomfört förbättringsarbeten inom sina verksamheter. Introduktionsprogram i patientsäkerhet finns för nyanställda och kliniskt utvecklingsår fortsätter för nyanställda sjuksköterskor som nyss har avslutat sin grundutbildning. Antalet vårdskador har minskat vid Lasarettet i Enköping vilket är positivt. Dock har vårdskador tyvärr ökat vid Akademiska sjukhuset enligt markörbaserade journalgranskningar. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver intensifieras inom områden där förekomsten av vårdskador är hög: postoperativa sårinfektioner, blåsöverfyllnad, blodförgiftning (sepsis), trycksår kategori 2 4 och läkemedelsrelaterade skador. Antalet förskrivningar av olämpliga läkemedel till äldre har ökat vid två förvaltningar. Det totala antalet läkemedelsgenomgångar har ökat i Region Uppsala vilket ökar kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen hos äldre. Dock visar resultatet av läkemedelsgenomgångar att överföringsfel förekommer i hög utsträckning och har inte minskat över tid. Det är också positivt att det vårdhygieniska arbetet har övergått från att vara reaktivt till att bli alltmer proaktivt. Det lokala arbetet innebär också att resultat från mätningar av Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

22 2 (3) vårdrelaterade infektioner (VRI) följs upp och utvärderas på sjukhusnivå och riskanalyser samt händelseanalyser genomförs. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har också genomfört riktade insatser för att minska VRI bland annat avseende vårdrelaterade urininfektioner och postoperativa infektioner. Trots omfattande och kontinuerligt förebyggande arbete har andelen VRI inte minskat och är fortfarande den största vårdskadan i Region Uppsala. Egenskattning av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs varje månad vid länets båda sjukhus och informationsinsatser har genomförts för att uppnå ökad följsamhet. Dock visar resultatet av mätningar att fortsatta insatser behövs för att uppnå ett effektivt hygienarbete och därmed minska risken för smittspridning i vården. Region Uppsala har uppnått landets största procentuella minskning av antibiotikaanvändning mätt i expedierade recept per 1000 invånare och år. De allra flesta av Stramas förskrivningsmål för öppenvården uppfylldes. Även vid Akademiska sjukhuset minskade användningen av antibiotika och förskrivningsmålen uppfylldes. Patientens och närståendes synpunkter tas tillvara i verksamheterna och görs delaktiga i vården genom flertalet nya arbetssätt. Patienter och närstående erbjuds också möjlighet att delta i händelseanalyser. Det suicidpreventiva arbetet har stärkts genom inrättandet av en samordningsfunktion på Regionkontoret och ett arbete med att upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala har påbörjats. Sammanfattningsvis görs många goda insatser för att minska vårdskador men arbetet behöver intensifieras för att uppnå en minskad trend. Sambandet mellan vårdplatser, arbetsmiljö och risken för vårdskador behöver beaktas för att skapa förutsättningar för ett framgångsrikt förbättringsarbete. Beredning Patientsäkerhetsberättelsen har kommunicerats med Region Uppsalas chefsläkarnätverk, läkemedelskommittén i Region Uppsala, Strama Region Uppsala samt Patientnämnden. Inkomna synpunkter har beaktats. Vid upprättandet av patientsäkerhetsberättelsen har förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser och årsrapporter samt verksamhetsrapporter från Strama Region Uppsala och Vårdhygien använts som underlag. Ärendet är berett i hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottet Utskottet tog i sin beredning del av förvaltningarnas säkerhetsberättelser. Bilagor Patientsäkerhetsberättelse Region Uppsala, 2017 Kopia till

23 3 (3) Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset Förvaltningsdirektören, Lasarettet i Enköping Förvaltningsdirektören, Primärvård Hälsa- och habilitering Tandvårdsdirektören Registrator, Akademiska sjukhuset

24 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: /18 Dnr LS Patientsäkerhetsberättelse 2017 Beslut Hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottets beslut Regionstyrelsen föreslås godkänna patientsäkerhetsberättelsen för Region Uppsala 2017 enligt bilaga. Bilaga 23 Ärendebeskrivning Patientsäkerhetslagen (2010:659) ange krav på att vårdgivaren ska årligen sammanställa en patientsäkerhetsberättelse där det systematiska patientsäkerhetsarbetet beskrivs. Sammanfattning av patientsäkerhetsberättelsen 2017 Utbildning inom patientsäkerhetsområdet har fortsatt under 2017 genom en omfattande patientsäkerhetsutbildning där ca 300 chefer, ledningsansvariga och kvalitetssamordnare har deltagit och ca 75 procent av dessa har genomfört förbättringsarbeten inom sina verksamheter. Introduktionsprogram i patientsäkerhet finns för nyanställda och kliniskt utvecklingsår fortsätter för nyanställda sjuksköterskor som nyss har avslutat sin grundutbildning. Det är positivt att antalet vårdskador minskat vid Lasarettet i Enköping. Dock har vårdskador tyvärr ökat vid Akademiska sjukhuset enligt markörbaserade journalgranskningar. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver intensifieras inom områden där förekomsten av vårdskador är hög: postoperativa sårinfektioner, blåsöverfyllnad, blodförgiftning (sepsis), trycksår kategori 2 4 och läkemedelsrelaterade skador. Antalet förskrivningar av olämpliga läkemedel till äldre har ökat vid två förvaltningar. Det totala antalet läkemedelsgenomgångar har ökat i Region Uppsala vilket ökar kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen hos äldre. Dock visar resultatet av läkemedelsgenomgångar att överföringsfel förekommer i hög utsträckning och har inte minskat över tid. Det är också positivt att det vårdhygieniska arbetet har övergått från att vara reaktivt till att bli alltmer proaktivt. Det lokala arbetet innebär också att resultat från mätningar av vårdrelaterade infektioner (VRI) följs upp och utvärderas på sjukhusnivå och riskanalyser samt händelseanalyser genomförs. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har också genomfört riktade insatser för att Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 13 (13)

25 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: minska VRI bland annat avseende vårdrelaterade urininfektioner och postoperativa infektioner. Trots omfattande och kontinuerligt förebyggande arbete har andelen VRI inte minskat och är fortfarande den största vårdskadan i Region Uppsala. Egenskattning av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs varje månad vid länets båda sjukhus och informationsinsatser har genomförts för att uppnå ökad följsamhet. Dock visar resultatet av mätningar att fortsatta insatser behövs för att uppnå ett effektivt hygienarbete och därmed minska risken för smittspridning i vården. Region Uppsala har uppnått landets största procentuella minskning av antibiotikaanvändning mätt i expedierade recept per 1000 invånare och år. De allra flesta av Stramas förskrivningsmål för öppenvården uppfylldes. Även vid Akademiska sjukhuset minskade användningen av antibiotika och förskrivningsmålen uppfylldes. Patientens och närståendes synpunkter tas tillvara i verksamheterna och görs delaktiga i vården genom flertalet nya arbetssätt. Patienter och närstående erbjuds också möjlighet att delta i händelseanalyser. Det suicidpreventiva arbetet har stärkts genom inrättandet av en samordningsfunktion på Regionkontoret och arbete med att upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala har påbörjats. Sammanfattningsvis görs många goda insatser för att minska vårdskador men arbetet behöver fortsätta och intensifieras för att uppnå en minskad trend. Sambandet mellan vårdplatser, arbetsmiljö och risken för vårdskador behöver beaktas för att skapa förutsättningar för ett framgångsrikt förbättringsarbete. Beredning Patientsäkerhetsberättelsen 2017 har upprättats av patientsäkerhetssamordnaren och kommunicerats med chefläkaren vid Regionkontoret, Region Uppsalas chefsläkarnätverk, läkemedelskommittén i Region Uppsala, Strama Region Uppsala samt Patientnämnden. Inkomna synpunkter har beaktats. Vid upprättandet av patientsäkerhetsberättelsen har förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser och årsrapporter samt verksamhetsrapporter från Strama Region Uppsala och Vårdhygien använts som underlag. Yrkanden Ordförande Vivianne Macdisi (S) yrkar bifall till utsänt förslag och finner bifall. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 14 (13)

26 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: Hälso-, sjukvård-och FoUU-utskottet beslutar enligt utsänt förslag. Kopia till Regionstyrelsen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 15 (13)

27 Patientsäkerhetsberättelse Region Uppsala 2017 Ansvarig för innehållet: Ann-Lis Söderberg, patientsäkerhetssamordnare

28 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 10 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Resultat minska antalet undvikbara vårdskador Utveckling av det suicidpreventiva arbetet Resultat för att stärka psykiatrin som vårdområde

29 Sammanfattning Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. En vårdskada uppstår när en patient drabbas av en skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Undvikbara vårdskador är inte acceptabla och arbetet för att minska vårdskador måste prioriteras på alla nivåer vilket framgår av regionens strategi för patientsäkerhet med tillhörande handlingsplan. Ett av Region Uppsalas strategiska mål är att Bedriva vård med hög patientsäkerhet. Målet är kopplat till följande uppdrag; minska andelen vårdrelaterade infektioner, minska antalet patienter som drabbas av undvikbara vårdskador och att utveckla det suicidpreventiva arbetet. Det är positivt att det vårdhygieniska arbetet har övergått från att vara reaktivt till att bli alltmer proaktivt. Det lokala arbetet innebär också att VRI-resultat följs upp och utvärderas på sjukhusnivå och riskanalyser samt händelseanalyser genomförs. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har också genomfört riktade insatser för att minska VRI bland annat avseende vårdrelaterade urininfektioner och postoperativa infektioner. Trots omfattande och kontinuerligt förebyggande arbete har andelen VRI inte minskat och VRI är fortfarande den största vårdskadan i regionen. Egenskattning av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs varje månad vid regionens båda sjukhus och informationsinsatser har genomförts för att uppnå ökad följsamhet. Dock visar resultatet av mätningar att fortsatta insatser behövs för att uppnå ett effektivt hygienarbete och därmed minska risken för smittspridning i vården. Det är glädjande att Region Uppsala har uppnått landets största procentuella minskning av antibiotikaanvändning mätt i expedierade recept per 1000 invånare och år. De allra flesta av Stramas förskrivningsmål för öppenvården uppfylldes. Även vid Akademiska sjukhuset minskade användningen av antibiotika och förskrivningsmålen uppfylldes. Utbildning inom patientsäkerhetsområdet har fortsatt under 2017 genom en omfattande patientsäkerhetsutbildning där ca 300 chefer, ledningsansvariga och kvalitetssamordnare har deltagit och ca 75% av dessa har genomfört förbättringsarbeten inom sina verksamheter. Introduktionsprogram i patientsäkerhet finns för nyanställda och kliniskt utvecklingsår fortsätter för nyanställda sjuksköterskor som nyss har avslutat sin grundutbildning. Det är positivt att antalet vårdskador minskat vid Lasarettet i Enköping men har tyvärr ökat vid Akademiska sjukhuset enligt markörbaserade journalgranskningar. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver intensifieras inom områden där förekomsten av vårdskador är hög: postoperativa sårinfektioner, blåsöverfyllnad, sepsis, trycksår kategori 2 4 och läkemedelsrelaterade skador. Antalet förskrivningar av olämpliga läkemedel till äldre har ökat vid två förvaltningar. Det totala antalet läkemedelsgenomgångar har ökat i regionen vilket ökar kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen hos äldre. Dock visar resultatet av läkemedelsgenomgångar att överföringsfel förekommer i mycket hög utsträckning och har inte minskat över tid. Patientens och närståendes synpunkter tas tillvara i verksamheterna och görs delaktiga i vården genom flertalet nya arbetssätt. Patienter och närstående erbjuds också möjlighet att delta i händelseanalyser. Det suicidpreventiva arbetet har stärkts genom inrättandet av en samordningsfunktion på regionkontoret och arbete med att upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala har påbörjats. 3

30 Övergripande mål och strategier 2017 Styrning och inriktning av patientsäkerhetsarbetet utgår från politiska mål enligt regionplan och budget (RPB) som är regionens övergripande styrande dokument. Region Uppsala har mätbara mål, uppdrag och indikatorer samt strategier som visar vad som behöver göras för att nå det strategiska målet: Bedriver vård med hög patientsäkerhet. Regionfullmäktiges strategiska mål för patientsäkerhet 2017: Bedriver vård med hög patientsäkerhet. Uppdrag för det strategiska målet Bedriver vård med hög patientsäkerhet : Under 2017 ska alla berörda verksamheter vidta åtgärder i syfte att minska andelen vårdrelaterade infektioner. Under 2017 ska alla berörda verksamheter vidta åtgärder i syfte att minska antalet patienter som drabbas av undvikbara vårdskador. Under 2017 ska det suicidpreventiva arbetet utvecklas, speciellt inom verksamhetsområdet psykiatri. Indikatorer för målet Bedriver vård med hög patientsäkerhet : Antalet vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård i relation till antalet vårdtillfällen (mäts genom Infektionsverktyget). Andelen vårdrelaterade infektioner (mäts genom punktprevalensmätning). Andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika. Följsamhet till basala hygienrutiner. Följsamhet till klädregler. Antalet förskrivna och uthämtade recept på antibiotika. Antalet uthämtade definierade dygnsdoser av olämpliga läkemedel till äldre som är förskrivna till patienter 75 år och äldre. Strategier för patientsäkerhet Region Uppsala har en politiskt beslutad nollvision för undvikbara vårdskador och antalet undvikbara vårdskador ska ständigt minskas genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Ansvar och engagemang för utveckling av regionens patientsäkerhetsarbete åligger alla nivåer: regions-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Ledningen på alla nivåer visar engagemang och tar ansvar för patientsäkerhetsarbetet genom att sätta mål, efterfråga resultat och ge återkoppling. Ett öppet klimat som förbättrar patientsäkerhetskulturen. Hög kompetens och engagemang upprätthålls på alla nivåer. Samordning av funktioner som främjar ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbetet fokuserar på systemsyn istället för individsyn. Patienter och närstående är informerade och delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Systematisk användning av metoder och verktyg för att styra, utvärdera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. 4

31 Strategin för patientsäkerhet ligger till grund för den regionövergripande handlingsplanen för patientsäkerhet. Syftet med handlingsplanen är att vara vägledande för regions-, förvaltnings- och verksamhetsnivå för att genomföra ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och därmed förebygga undvikbara vårdskador. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Den 1 januari 2017 bildades Region Uppsala vilket innebar att landstinget och regionförbundet blev en och samma organisation. Den gemensamma visionen är Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft. Region Uppsalas strategiska utvecklingsområden är en region för alla, en nyskapande region och en växande region. Hälso- och sjukvårdens arbete är kopplad till utvecklingsområdet En region för alla. Region Uppsalas styrmodell, 2017 Ansvar och engagemang för utveckling av patientsäkerhetsarbetet åligger organisationens alla nivåer: region-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Ledningen på alla nivåer tar ansvar för patientsäkerhetsarbetet genom att sätta mål, efterfråga resultat och ge återkoppling till berörda. Ansvaret innebär också att patienter och närstående är informerade och delaktiga i patientsäkerhetsarbetet och att patientsäkerhetskulturen präglas av ett öppet klimat samt en systematisk användning av metoder och verktyg för att styra, utvärdera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. Regionfullmäktige fattar beslut om inriktningen för Region Uppsalas verksamhet för bland annat hälso- och sjukvård vilket framgår i RPB som innehåller vision, strategiska utvecklingsområden och mål samt uppdrag till styrelser och nämnder. Uppdragen inom de strategiska utvecklingsområdena redovisas i samband med delårs- och årsbokslut. RPB innehåller även indikatorer för att utveckla kvaliteten i vården. Regionfullmäktige ger uppdrag till regionstyrelsen. Regionstyrelsen är fullmäktiges verkställande organ. Regionstyrelsen ansvarar bland annat för övergripande strategiska frågor samt samverkan med länets kommuner. Regionstyrelsen följer upp verksamheten främst via delårs och årsrapporter. 5

32 Utskottet för hälso- och sjukvård och forskning, utveckling och utbildning (FoUU) initierar och bereder ärenden till regionstyrelsen i strategiska hälso- och sjukvårdsfrågor. Sjukhusstyrelsen leder och samordnar sjukhusvården och den specialiserade vården som bedrivs vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Detta görs genom verksamhetsuppdrag som styrelsen upprättat till respektive förvaltning. Verksamhetsuppdragen upprättas utifrån inriktningen i RPB. Vårdstyrelsen leder och samordnar primärvården, Folktandvården samt Hälsa- och habilitering vilket görs genom verksamhetsuppdrag som styrelsen upprättat till respektive förvaltning. Regiondirektören är regionens högsta tjänsteman och leder verksamheten i enlighet med RPB. Regiondirektören ansvarar bland annat för att organisationen säkerställer kvalitet och patientsäkerhet. Hälso-och sjukvårdsdirektören har ett funktionsansvar för frågor som rör vårdens kvalitet och patientsäkerhet. I uppdraget ingår att leda, samordna och följa upp dessa områden. Chefsläkaren vid regionkontoret är en medicinsk rådgivare i patientsäkerhetsfrågor till regionens ledning och ingår i patientsäkerhetsteamet. Patientsäkerhetsteamet vid regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning är en stödfunktion för samordning av det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Uppsala läns epidemi och hygienråd arbetar på uppdrag av regiondirektören. Områden som ingår i uppdraget är; epidemier med stora utbrott, vårdrelaterade infektioner, vaccinationsfrågor och antibiotikaresistens. Patientnämnden är en oberoende instans med uppgift att hjälpa patienter så att de får den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården samt tandvården. I uppgiften ingår också att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Patientnämndens förvaltningschef ansvarar för att patientnämndens iakttagelser återförs till regionens ledning och till förvaltningsledningarna. Förvaltningschefer ansvarar för att leda och följa upp patientsäkerhetsarbetet inom förvaltningen. Chefsläkare vid förvaltningarna deltar i och följer det övergripande patientsäkerhetsarbetet och det systematiska kvalitetsarbetet vid den egna förvaltningen. Chefläkarna är anmälningsansvariga för att anmäla ärenden enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Verksamhetschefer ansvarar för säker hälso- och sjukvård genom ett aktivt riskförebyggande arbete inom sitt verksamhetsområde. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte rapportera risker för vårdskador till vårdgivaren samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 6

33 Ledningsgruppen vid Akademiska sjukhuset består av verksamhetschefer och stabschefer. Ledningsgruppen har hjälp av utskott eller råd, som bereder frågor för beslut i ledningsgruppen. Ett av dessa råd är rådet för patientsäkerhet och vårdkvalitet. Rådet består av verksamhetschefer, avdelningschefer, patientsäkerhets/kvalitetssamordnare, chefsläkare och chefssjuksköterska. Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Chefssjuksköterskan leder vårdkvalitetsavdelningen som ger stöd till verksamheterna med processledning i förändringsarbete, analyserar resultat från prevalensmätningar och utarbetar handlingsplaner samt följer upp förbättringsarbeten. Ledningsgruppen vid Lasarettet i Enköping är ansvarig för patientsäkerheten, anger inriktning, fastställer mål och följer upp det lasarettsövergripande patientsäkerhetsarbetet samt handlingsplanen för patientsäkerhet. Det finns även en patientsäkerhetsorganisation som består av en styrgrupp där chefsläkare och centrumchefer deltar och den leds av förvaltningsdirektören. I patientsäkerhetsorganisationen ingår arbetsgrupper som arbetar med riktade insatser som berör vårdhygien, trycksår, fall, nutrition och vårddokumentation. I den offentliga primärvården finns ett patientsäkerhets- och kvalitetsråd där primärvårdsdirektören är ordförande och chefsläkare samt verksamhetschef deltar. Verksamhetscheferna ansvarar för patientsäkerheten och bedriver det systematiska arbetet i enlighet med primärvårdens värdegrund. Vid Hälsa och habilitering leds patientsäkerhetsarbetet av förvaltningsledningen med förvaltningsdirektören som ordförande. Det finns även ett patientsäkerhetsråd som består av chefsläkare, internkonsult och kvalitetsutvecklare som bistår med råd och sammanställningar till verksamhetscheferna. Folktandvården har en centralt placerad enhet, avdelningen för Hälsa, Kvalitet och Utveckling (HKU) som planerar och följer upp patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården. Avdelningen leds av cheftandläkare som ingår i förvaltningschefens stab. Verksamhetschefen ansvarar för det förebyggande VRI-arbetet på kliniken och frågor som gäller smittskydd hanteras av hygienrådet som utgör en del av HKU-avdelningen. Smittskydd är en länsövergripande myndighet som leder smittskyddsarbetet i länet. Arbetet utgår från smittskyddslagen och bedrivs genom övervakning, smittspårning, förebyggande arbete, information och utbildning. Strama Region Uppsala arbetar för en rationell användning av antibiotika och analyserar antibiotikaanvändningen i förhållande till rådande behandlingsrekommendationer samt återkopplar till berörda inom förvaltningarna. Enheten för Vårdhygien har också ett länsövergripande uppdrag som omfattar all hälso- och sjukvård och tandvård oavsett utförare. Uppdraget innebär att medverka till att Region Uppsalas hälso- och sjukvård är av god kvalitet och god hygienisk standard vilket inkluderar att arbeta förebyggande mot vårdrelaterade infektioner (VRI). Förvaltningarnas hygienombudsorganisation förtydligar roller och ansvar i det vårdhygieniska arbetet. I uppdraget ingår att arbeta med hygienfrågor på den egna enheten och samarbete sker med smittskydd, Strama och enheten för Vårdhygien. Läkemedelskommittén i Region Uppsala arbetar på uppdrag av Regionstyrelsen och tar fram rekommendationslistor för läkemedel till barn, vuxna respektive äldre med syfte att vara stöd för förskrivare. Kommittén verkar för en evidensbaserad, patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. I uppdraget ingår också att samordna läkemedelsarbetet inom regionen samt bidra till utveckling av läkemedelskommittéernas arbete inom Uppsala-Örebroregionen. 7

34 Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning på regionnivå Region Uppsala planerar, leder och följer upp verksamheten för att upprätthålla god vård i regionens hälso- och sjukvård genom strategiska mål, uppdrag och indikatorer som är beskrivna under rubriken Övergripande mål och strategier, Politiska styrelser efterfrågar information om utveckling av patientsäkerhetsarbetet och redovisning sker enligt årsplanering. I redovisningen ingår bland annat resultat av nationella och lokala mätningar samt åtgärder för att förbättra patientsäkerhetsarbetet. Koncernledningen leds av regiondirektören, i gruppen ingår bland annat hälso- och sjukvårdsdirektören och förvaltningsdirektörerna. Kvalitet och patientsäkerhet är en stående punkt på koncernledningens agenda. Uppsala läns epidemi- och hygienråd leds av hälso- och sjukvårdsdirektören. Rådet arbetar proaktivt genom att utveckla mål för bland annat vårdrelaterade infektioner (VRI) och basala hygienrutiner och klädregler, upprätta handlingsplaner, prioritera fokusområden, hitta samverkansformer och genomföra riskbedömningar. Rådet utvecklar indikatorer och följer upp dessa (Infektionsverktyget, VRI, markörbaserad journalgranskning, punktprevalensmätning och följsamhet till hygienregler). Hälso- och sjukvårdsavdelningen följer upp vårduppdrag och indikatorer samt jämförelser av resultat genom att ta del av: förvaltningarnas månatliga rapportering till politiska styrelser tertial-, delårs- och årsrapporter patientsäkerhetsberättelser Uppföljningen redovisas i regionens årsberättelse. Fördjupade uppföljningar är ett styrverktyg vid hälso- och sjukvårdsavdelningen för att stärka regionens interna, privata och offentliga utförares patientsäkerhetsarbete. Uppföljningen innebär bland annat att granska den medicinska kvaliteten hos Region Uppsalas utförare. Efter avslutad uppföljning genomförs återkopplingsmöten med samtliga granskade vårdgivare i syfte att bidra till det lokala kvalitetsutvecklingsarbetet. Källor för mätning av vårdskador och metoder för uppföljning av beslutade åtgärder framgår av tabell 2, Sammanställning av Region Uppsalas struktur för egenkontroll. DocPlus är regionens system för dokumenthantering som utgår från den evidensbaserade vårdhandboken, och Nationella riktlinjer. Systemet tillhandahåller ett elektroniskt dokumentflöde där dokument kan skapas, granskas, godkännas och revideras elektroniskt. Det övergripande syftet med DocPlus är att förbättra patientsäkerheten genom att medarbetare på ett enkelt sätt kan hitta styrande och kvalitetssäkrade dokument. 8

35 Uppföljning på förvaltnings- och verksamhetsnivå Beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp i linjen genom att verksamhetschefer rapporterar till förvaltningsdirektörer som i sin tur rapporterar till regiondirektören. Vid avvikelser från uppsatta mål upprättas handlingsplan med aktiviteter som beskrivs i målkort för berörd verksamhet vid Akademiska sjukhuset. Resultatet framgår i en rapport som beskriver uppfyllelse av patientsäkerhetsmått och verksamhetsuppdrag. Markörbaserad journalgranskning (MJG) syftar till att hitta markörer som indikerar skador. Efter att markörer har identifierats görs en bedömning av hur allvarlig skadan var och om den var undvikbar. Vid Akademiska sjukhuset granskas 40 slumpmässigt utvalda journaler varje månad och vid Lasarettet i Enköping granskas 20 journaler av ett utbildat granskningsteam som består av sjuksköterska och läkare. Teamet bedömer om skada inträffat, kategoriserar och rapporterar till SKL samt till ansvarig chefsläkare och chefsjuksköterska för vidare analys och användning i förbättringsarbetet. Åtgärder som vidtagits utifrån resultat av MJG är bland annat arbete mot blåsöverfyllnad och minskning av VRI enligt handlingsplan. MJG har utvidgats och fokuserar även på journalgranskningar inom psykiatrin vilket ingår i en nationell studie. MJG utförs även på verksamhetsnivå där urvalet är antingen slumpmässigt eller specifikt. Specifikt urval kan vara vårdtillfällen med viss huvuddiagnos och annat urval kan röra patienter med lång vårdtid eller utlokalisering. Vid Lasarettet i Enköping har förekomsten av VRI kartlagts inom särskilda patientgrupper. MJG används även för granskning av förskrivning av bredspektrumantibiotika till patienter med urinvägsinfektion utan feber. Händelseanalyser initieras av verksamhetschef eller chefsläkare och genomförs vid händelser av komplicerad karaktär eller lex Maria frågeställning. Händelseanalysteamen består av läkare och sjuksköterska med utbildning i händelseanalysmetoden. Patienter och anhöriga erbjuds möjlighet att delta i analysen. Teamet och chefsläkare följer upp identifierade risker och åtgärder med det berörda verksamhetsområdet. Patientsäkerhetsronder är ett verktyg för att följa upp verksamheternas patientsäkerhetsarbete. Ronderna genomförs av förvaltningschef, chefsläkare, chefssjuksköterska, läkemedelschef och lokala funktioner för patientsäkerhetsarbetet. Vid ronderna diskuteras bland annat patientsäkerhetsrisker, avvikelsehantering och patientsäkerhetskulturen. Förslag på förbättringar införs av förvaltningens vårdkvalitetsavdelning i samverkan med patientsäkerhetsrådet som även följer upp om vidtagna åtgärder har haft avsedd effekt. Utifrån årets ronder, vid Akademiska sjukhuset, har vissa sjukhusövergripande frågor aktualiserats såsom risker vid överföring av patienter mellan olika vårdnivåer inom sjukhuset där olika journalsystem används. Infektionsverktyget (IV) är ett nationellt IT stöd i det kontinuerliga förebyggande arbetet för att förebygga VRI och förbättra kvaliteten i användningen av antibiotika. Enheter kan följa den egna utvecklingen genom att ta ut rapporter, analysera resultat, sätta upp mål utifrån analysen och vidta åtgärder samt följa upp om åtgärderna har haft avsedd effekt. I förvaltningsgruppen för IV ingår representanter från förvaltningarna, STRAMA, Smittskydd och enheten för Vårdhygien. Förvaltningarna deltar i ett stort antal kvalitetsregister som är en viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och förbättringsarbetet utförs med hjälp av resultat från registren. 9

36 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet kännetecknas av att vara patientfokuserat, kunskapsbaserat och organiserat på alla nivåer vilket skapar förutsättningar för en säker vård. Åtgärder i syfte att minska andelen vårdrelaterade infektioner Arbete för att minska andelen VRI sker löpande. Både regional och lokala handlingsplaner för VRI är upprättade och implementerade. Det lokala arbetet innebär att VRI-resultat följs upp och utvärderas på sjukhusnivå och att riskanalyser och händelseanalyser genomförs. Samarbete sker med enheten för Vårdhygien och patientsäkerhetsronder genomförs där resultat och åtgärder diskuteras. Vid sjukhusen sker även ett aktivt arbete för att minska antalet kateterrelaterade urinvägsinfektioner. Arbetet har bidragit till att nya rutiner har implementerats och användning av kvarliggande urinkatetrar har minskat. Likaså har arbetet med att minska central infartsrelaterad sepsis fortsatt liksom satsningar med Rena händer räddar liv vilket resulterat i nya arbetssätt. Vidare har åtgärder enligt projektplan för PRISS (Protesrelaterade Infektioner Ska Stoppas) genomförts vid Lasarettets kirurgiska enheter med avsikt att uppnå följsamhet till riktlinjerna för preoperativ antibiotikaprofylax. PRISS konceptet har även använts vid andra operationsingrepp genom systematisk preoperativ hudbedömning. Regional och lokala handlingsplaner för basala hygienrutiner och klädregler är också upprättade och implementerade. Särskilda satsningar har genomförts inom verksamheter som behöver extra stöd för att ta fram lokala handlingsplaner och aktiviteter. Städning är en viktig del i hygienarbetet och det finns en regionövergripande städhandbok. Handbokens syfte är att kvalitetssäkra städningen i Region Uppsala och den tydliggör ansvar, krav och rutiner för alla berörda. Det bör även nämnas att ISS, som ansvarar för städning vid Lasarettet i Enköping, har utsett ett hygienombud som ingår i Lasarettets hygienombudsgrupp. Infektionsverktyget (IV) har använts i det förebyggande VRI-arbetet och användare av IV har fått handledning angående validering och uttag av rapporter med syfte att ta fram verksamhetsspecifika mål och handlingsplaner för att minska VRI. Under året har föreläsningar och möten med verksamheter genomförts för att diskutera det förebyggande VRI-arbetet och antibiotikaförskrivning vid Akademiska sjukhuset. Det bör noteras att IV inte fångar vilka ingrepp som orsakar flest postoperativa infektioner varvid Lasarettet i Enköping har genomfört riktade enkätundersökningar för att fånga förekomsten av postoperativa sårinfektioner. Resultaten omfattar cirka 2800 patienter och utgör ett värdefullt komplement till Lasarettets övriga resultat. Flera förbättringsåtgärder har vidtagits enligt Stramas 10-punktsprogram både inom den medicinska vården och den kirurgiska operationsverksamheten. Vidare har regionens förvaltningsgrupp för IV arbetat för att integrera verktyget med MetaVision (journalsystem för intensivvård) och laboratoriesvar. Användningen av IV har gjort ett uppehåll i samband med införandet av en ny version av Cosmic R8.1 som togs i bruk i början av oktober. Införandet av R8.1 medförde betydande svårigheter vid dataöverföring från läkemedelsmodulen i R8.1 till IV. Ny version av R8.1 testades i december 2017 januari 2018 och förhoppningen är att IV tas i bruk igen i februari

37 Genom en journalstudie har Folktandvården funnit att förekomsten av VRI vid tandkirurgi och rotbehandlingar är cirka 8%. En utbildningsaktivitet har genomförts inom allmäntandvården som ett led i förbättringsarbetet. Punktprevalensmätningar Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) mäts årligen inom den somatiska slutenvården för att få en bild av förekomsten inom regionen. Resultatet ligger till grund för det förbättringsarbete som görs på varje enhet för att minska förekomsten av VRI. Likaså mäts punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler (PPM-BHK) en gång per år som avser personalens följsamhet till PPM-BHK. Mätningen görs på alla enheter som har patientnära arbete och laboratoriearbete. Utöver den årliga mätningen görs månatliga observationer vid regionens sjukhus. Den offentliga Primärvården har genomfört mätningen PPM-BHK under våren och hösten. Utbildning har genomförts och rutiner har upprättats i samverkan med enheten för Vårdhygien. Vid Hälsa och habilitering pågår arbete med att införa PPM-BHK på alla enheter med patientnära arbete. Hittills har enheterna inom Särskild vård och integration infört PPM-BHK och rapportering sker till den nationella databasen. Folktandvården gör en årlig uppföljning genom en kvalitetschecklista och arbetar kontinuerligt för att förbättra basala hygienrutiner. Resultat från nationella och lokala mätningar analyseras och sammanställs i ett IT-verktyg för beslutsstöd (SAS) som innehåller mätresultat för varje enhet. Resultaten återkopplas till förvaltningsledningen och uppföljning sker vid månadsavstämning där verksamhetsledningen samt kvalitets- och patientsäkerhetsfunktioner deltar och återkoppling görs till personal. Vårdhygien Enheten för Vårdhygien har ett länsövergripande uppdrag som innebär att medverka till att regionens hälso- och sjukvård är av god kvalitet och god hygienisk standard vilket inkluderar att arbeta förebyggande mot VRI. Det vårdhygieniska arbetet har övergått från att vara reaktivt till att bli alltmer proaktivt och systematiskt vid regionens sjukhus, Hälsa- och habilitering samt Folktandvården vilket framgår av förvaltningarnas handlingsplaner för att minska VRI. Arbetet inom dessa förvaltningar följer WHO:s riktlinjer för ett systematiskt vårdhygieniskt arbete. Vidare utför enheten för Vårdhygien systematiska hygienronder vart fjärde år vid sjukhusens vårdavdelningar och inom primärvården. Under 2017 har 38 hygienronder genomförts vid Akademiska sjukhuset. Identifierade brister följs upp genom utbildningar och riktade insatser. Verksamheterna ska själva genomföra en årlig egenkontroll och vid ev. brister görs en konsultrond av Vårdhygien. Vårdhygien har nätverksträffar med hygienombuden två gånger per år där även privata vårdcentraler deltar. Verksamheter inom slutenvården får dagligen stöd i vårdhygieniska frågor från Vårdhygien som även uppdaterar vårdhygieniska metoder och ser till att de är tillgängliga och kända. Ändamålsenlig antibiotikaförskrivning Strama Region Uppsala och enheten för Vårdhygien har under året informerat och utbildat läkare, sjuksköterskor och undersköterskor med utgångspunkt i Stramas 10-punktsprogram. Under 2017 har temadagar angående antibiotika genomförts i samarbete mellan Strama och Vårdhygien. Strama har också genomfört antibiotikaronder och bistått med hjälp vid journalgranskningar inom slutenvården. I slutenvården finns det antibiotikaansvariga läkare dvs inom enheter som har en signifikant antibiotikaförskrivning. I uppdraget ingår bland annat att vara kontaktperson mellan Strama och den egna kliniken, återkoppla till verksamheten angående antibiotikaförbrukning och följsamhet till behand- 11

38 lingsrekommendationer, samarbeta med superanvändare för IV samt ta fram mätbara mål för antibiotikaanvändning på den egna enheten. Vidare ingår att ansvara för validering av data från IV. Vid alla vårdcentraler i den offentliga och privata primärvården finns utsedda smittskydds- och antibiotikaansvariga läkare (LSA) och sjuksköterskor som är kontaktpersoner till Läkemedelskommittén och Strama. Vårdcentralerna utvärderar den individuella följsamheten till behandlingsrekommendationer genom att använda ehälsomyndighetens tjänst Min förskrivning. Om förskrivningen avviker från rekommendationerna sker en dialog mellan vårdcentralen och Strama för att analysera orsaker och besluta om åtgärder. Uppdrag för LSA innebär också att implementera riktlinjer och ny kunskap i samverkan med Strama samt att återrapportera årligen till Strama Region Uppsala. Vid den offentliga primärvården har processer kartlagts för luftvägar och urinvägsinfektioner med syfte att få en ändamålsenlig antibiotikaförskrivning. Implementering av riktlinjer och kompetensutvecklingsinsatser har påbörjats under året tillsammans med Strama. Folktandvården följer upp förskrivningar av antibiotika utifrån nationella rekommendationer för antibiotikaprofylax och behandling som tagits fram av Läkemedelsverket i samarbete med Smittskyddsinstitutet och Tandvårds-Strama. Under 2016 reviderades Folktandvårdens riktlinjer för antibiotikaprofylax i samarbete med Strama. Arbete sker kontinuerligt för att förbättra följsamheten till antibiotikarekommendationer. Åtgärder för att förebygga undvikbara vårdskador Utbildning inom patientsäkerhetsområdet Patientsäkerhetsutbildningen som genomförts vid Akademiska sjukhuset är en framgångsfaktor i regionens patientsäkerhetsarbete och cirka 300 personer har genomgått alla delar i utbildningen som riktades till chefer, medicinskt ledningsansvariga och kvalitetssamordnare. Även cheferna vid Lasarettet i Enköping och Hälsa- och habilitering har deltagit. I utbildningen ingick för varje deltagare att planera ett förbättringsarbete och utvärderingen visar att ca 75% av arbeten är genomförda vid arbetsplatserna. Patientsäkerhetsutbildningen omfattade också en e-utbildning som används individuellt och även vid arbetsplatsträffar och planeringsdagar. En intressant och positiv faktor är att patienter deltog och gav sina synpunkter och erfarenheter av kontakt med vården. Under året har ett nätverk bildats med patientsäkerhets- och kvalitetssamordnare vid Akademiska sjukhuset som har utbildats i förbättringskunskap vilket ökar förutsättningar för en systematisk uppföljning. Introduktionsprogram i patientsäkerhet för nyanställda finns som stående punkt på introduktionsdagen vid Lasarettet i Enköping. Vid Akademiska sjukhuset finns två kliniska utbildningsavdelningar där till exempel blivande läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter tränar teamarbete. Regionen fortsätter med ett kliniskt utvecklingsår (KUÅ) för nyanställda sjuksköterskor som just avslutat sin utbildning. Under 2017 har en motsvarande utbildning för nyutexaminerade undersköterskor (GRUNDUS) startat som innebär en systematisk yrkesintroduktion för undersköterskor. Kliniskt träningscentrum (KTC) är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet 12

39 och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärt-lungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap med fokus på bl. a. Crew Resource Management (CRM) som tränar teamets samarbetsförmåga. Nya arbetssätt Systematiska förbättringsarbeten har genomförts som resulterat i fortsatt implementering av nya arbetssätt vid regionens båda sjukhus. De nya arbetssättens mål är att göra patienten mer delaktig i vården samt öka kvalitet- och patientsäkerheten. Syftet med arbetssätten är att förbättra omvårdnaden och arbeta på ett mer strukturerat sätt. Arbetet är kopplat till årliga punktprevalensmätningar och fokus ligger på att minska trycksår, undernäring, fall och att förbättra smärtlindring. Personcentrerad överlämning är en metod för rapportering mellan arbetspass där patienten är delaktig vilket bidrar till ökad patientsäkerhet och kvalitet. Personcentrerad rond, patienten är en partner och ingår som en del av teamet. Ronden sker i form av ett samtal där patientens aktuella medicinska, sociala och omvårdnadsbehov identifieras. Timsrunda genomförs varje timme och arbetssättet innebär en proaktiv planering av patienternas personliga behov inom områdena smärta, elimination, undernäring, positionering (förhindra trycksår), och placering av personliga tillhörigheter för att förhindra fall. Syftet är att personal ska förebygga och tidigt upptäcka försämringar hos patienter samt att patienters trygghet och nöjdhet ska öka. Daglig styrning är en tvärprofessionell mötesplats för att gemensamt gå igenom dagens arbets- och patientflöden. Arbetsfördelning mellan sjuksköterska och undersköterska där ansvaret för den basala omvårdnaden tilldelas undersköterskor och den specifika omvårdnaden sjuksköterskor. Syftet är att patientens behov är i fokus och optimal kompetensanvändning. Arbetsfördelningen förväntas bidra till en bättre omvårdnad av patienten och bättre arbetsmiljö. Värdebaserad vård är ett arbetssätt som handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienten och att skapa delaktighet mellan patienten och teamen som arbetar med processerna. För de patientgrupper som identifieras bildas tvärprofessionella arbetsgrupper som ansvarar för att ta fram tydliga och mätbara mål och rutiner för att arbeta med förbättringar i vardagen. Arbetssättet integrerar patienterna på ett tydligt sätt i vården och förutsätter en nära samverkan med berörda specialiteter men också med primärvården och kommunerna. Projekt med gemensamma diagnoser bildar teman med syfte att arbeta tillsammans med gemensamma lösningar och utmaningar. Exempel på ett sådant tema är Tema cancer som i dagsläget innehåller 29 cancerprocesser. Vid utvecklandet av Tema cancer eftersträvas att forskning, utveckling och innovation är en naturlig del av vården. Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) TUB är en patientsäkerhetssatsning som infördes på Akademiska sjukhuset Syftet är att i god tid identifiera risktillstånd hos patienter och påbörja behandling samt kommunicera detta till medarbetare på ett säkert sätt. Verktyg och hjälpmedel som ingår i TUB är: - ABCDE (Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure, en systematisk undersökning av patienters vitala kroppsfunktioner) NEWS (National Early Warning Score, poängbedömningssystem för att värdera patienters sjukdomstillstånd systematiskt utifrån vitala kroppsfunktioner) SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation, ett strukturerat sätt för 13

40 - - säkrare rapportering och informationsöverföring) CRM (Crew Resource Management, ett strukturerat arbetssätt för att förbättra teamarbetet). Patientens delaktighet och stöd till anhöriga barn och vuxna Vid utskrivning får patienter och anhöriga information om sjukhusvistelsen och kommande besök och behandlingar. Informationen som lämnas till vårdgivare har förtydligats som ett led i arbetet med införandet av Trygg och effektiv utskrivning från slutenvården. Arbetet har bedrivits i samarbete med kommuner och primärvård. Informationssystemen har anpassats, nya rutindokument, journalmallar samt informationsmaterial har utarbetats och nyckelpersoner har utbildats. Under året har workshops genomförts för utbildning och diskussion om samarbetet vid utskrivningar av patienter från den slutna vården där alla hälso- och sjukvårdsförvaltningar och länets kommuner deltagit. Uppföljning är planerad under En regionövergripande handlingsplan för stöd till anhöriga barn och vuxna är upprättad och implementering pågår. Under året har regionens anhörigsamordnare genomfört föreläsningar vid förvaltningarna, fler vårdanställda har utbildats inom området och dokumentationsmallar i Cosmic har uppdaterats med relevanta sökord. Policy och handlingsplan för barnets rätt har upprättats tillsammans med länets Barnrättsombud. Syftet är att barnets rättigheter ska förverkligas på regions-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Aktiviteter som berörs är bland annat dialog med barn som patient och anhörig för att säkerställa att barn får information och ges möjlighet till inflytande utifrån ålder och mognadsbedömning. Vid Folktandvården får barn i åldern 3 6 år beskriva sin upplevelse av tandvårdsbesöket med hjälp av läsplattor. Barnen får frågorna upplästa via en skrivplatta och svarar genom att trycka på glada eller ledsna ansikten och klinikerna kan få återkoppling om barnens svar i närtid. Överfylld urinblåsa Enligt markörbaserad journalgranskning var 13% av vårdskadorna orsakade av överfylld urinblåsa vid Akademiska sjukhuset. Analys av avvikelser visade på handhavandefel av blåsvolymmätaren och okunskaper om risker med överfylld blåsa. Med analysen som grund utformades en webbutbildning, baserad på Vårdhandboken, som finns tillgänglig på PingPong. Faktaunderlag och frågeformuleringar togs fram och distribuerades till berörda verksamheter vid Akademiska sjukhuset. Trycksår Nationella punktprevalensmätning av trycksår (PPM-trycksår) görs årligen och omfattar inneliggande patienter som är över 18 år. Lokala rutiner finns med mål och handlingsplaner. Vidare finns regionövergripande trycksårsnätverk som analyserar resultat och trycksårsronder genomförs vid sjukhusen med syfte att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och att stödja personalen i det förebyggande arbetet. Trycksårsutbildning finns för personal via PingPong och trycksårsansvariga finns i verksamheterna. Andra förebyggande åtgärder är timsrundor och sjukhusens sängar har utrustats med trycksårsförebyggande madrasser. Vid Lasarettet i Enköping har ett omfattande förbättringsarbete genomförts avseende förebyggande åtgärder och behandling av uppkomna trycksår. Utbildningssatsningar för personalen samt inskaffande av effektiva hjälpmedel och comfortrullstolar har gjorts med avsikt att uppnå effektiv tryckavlastning för de svårast sjuka patienterna samt för att underlätta daglig mobilisering av alla patienter. 14

41 Undernäring Det finns regionövergripande rutiner för nutrition i slutenvården som beskriver omhändertagande vid risk för undernäring och indikator samt mätbara mål för att kvalitetssäkra nutritionsvården vid sjukhusen. Delmålet för riskbedömningar avseende undernäring är att minst 75 % av patienterna ska bli riskbedömda vid relevanta vårdavdelningar. Ett annat delmål är att minst 75 % av patienter med minst en riskfaktor ska ha en vårdplan för fortsatt behandling och uppföljning. För den enskilde eftersträvas att intaget täcker 100% av energi- och näringsbehovet. På gruppnivå är målet att åtminstone 75% av patienterna ska få minst 75% av energibehovet täckt. Resultat rapporteras i beslutsstödet SAS och uppföljning sker på enhets- och verksamhetsnivå. Måluppfyllelse mäts genom journalgranskning och den årliga mätningen Dagen nutrition. Dagen nutrition är en lokal mätning som undersöker om patientens beräknade energibehov tillgodoses enligt mål som framgår av riktlinjen. Nutritionsråd finns med uppdrag att utveckla, leda och samordna nutritionsfrågor vid Akademiska sjukhuset. Vid sjukhuset har även ett nutritionsteam startat för att bidra med kunskap och erfarenhet vid svårare nutritionsfrågor. Nutritionsansvariga finns på varje avdelning som har en viktig roll i att förebygga undernäring. Egenkontroll i förbättringsarbetet vid uppföljning av resultat från mätningen Dagen nutrition görs enligt upprättad rutin där åtgärd efterfrågas om målen inte uppfylls. Lasarettet i Enköping påbörjade ett förbättringsarbete genom att upprepa nutritionsmätningen vid tre tillfällen under året för att utreda bakomliggande orsaker till att målvärdet inte uppnåtts. Förbättringsarbetet resulterade i utveckling av nutritionsstödjande åtgärder. Ett annat förbättringsarbete (ERASkonceptet) som påbörjades under året var att optimera vätske- och näringstillförsel, smärtlindring och eftervård med syfte att minska undvikbara komplikationer samt förlängd vårdtid för patienten. Fall Av den regionövergripande rutinen Fall och fallskador, prevention i slutenvård framgår att fallriskvärdering ska göras och dokumenteras i samband med inskrivning i slutenvård för alla patienter över 65 år och andra vuxna som har neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd. Fallriskutredning görs för patienter med ökad fallrisk med syfte att identifiera fallriskfaktorer som ligger till grund för åtgärder som behöver vidtas. Fallhändelseutredning görs när en patient har fallit för att få reda på orsaken till nedsatt balans och individuella åtgärder planeras. Patienter medvetandegörs om fallrisken samt förses med förebyggande hjälpmedel och ökad tillsyn genom timsrundor. Utvärdering av individuellt satta mål och effekter av åtgärder görs för varje enskild patient. För uppföljning av fall används avvikelsehanteringssystemet MedControl där fallincidenter registreras och utreds. Dokumentation av riskbedömning och åtgärder för fall sker i journaldatasystemet Cosmic. Rapporter hämtas ur informationssystemet SAS och förbättringsarbetet sker övergripande och på enhetsnivå. Smärta Dagen smärta är en årlig lokal mätning som görs genom att inneliggande patienter besvarar en enkät om smärta och smärtbehandling. En övergripande handlingsplan för smärta är upprättad vid sjukhusen. Läkemedel Läkemedelskommittén arbetar med kvalitetsutveckling och patientsäkerhet vilket bland annat innebär behandling med särskilt fokus på patienter med omfattande och komplex läkemedelsterapi, rationell och patientsäker läkemedelshantering inom vården och vid vårdens övergångar. Arbetet sker utifrån regionövergripande riktlinjer, uppföljning, fortbildning och kunskapsstöd, upphandling av läkemedel, läkemedelsförsörjningstjänst samt dosdispenseringstjänst. Information och utbildning delges till både 15

42 offentliga och privata vårdgivare. Läkemedelsteamet på regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning och Akademiska sjukhusets läkemedelsenhet stödjer arbetet kring förskrivning och uppföljning av läkemedelsanvändning. Dessutom finns en controllerfunktion för läkemedelsförsörjningen. I Region Uppsala finns cirka 20 kliniskt verksamma apotekare, anställda för att i samverkan med patient och förskrivande läkare, genomföra enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar (LMG). Apotekare finns bland annat vid Barnsjukhuset med generellt uppdrag att stödja säker läkemedelshantering. Dessutom finns en heltidsanställd apotekare på Intensivvårdsavdelningen för nyfödda med uppdrag att iordningställa läkemedel. Apotekarna samverkar med patient och förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Kliniska apotekare arbetar även vid Lasarettet i Enköping och i primärvården. De kliniska apotekarna utgör en egen remissenhet med möjlighet att skicka och ta emot remisser i Cosmic. Under januari 2017 inleddes den randomiserade studien MedBridge där Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Västerås och Gävle sjukhus ingår. Interventionsstudiens syfte är att jämföra och utvärdera effekterna av läkemedelsgenomgångar som utförts av kliniska apotekare. Studien leds av apotekare (forskare) på läkemedelsenheten vid Akademiska sjukhuset. Enligt Socialstyrelsens författning ska läkemedelsgenomgångar genomföras för samtliga patienter som är 75 år eller äldre med minst fem läkemedel samt för patienter med läkemedelsrelaterade problem En enkel (LMG) ska genomföras vid besök hos läkare i öppenvård och vid inskrivning i slutenvård. Fördjupad LMG ska genomförs minst en gång per år i samband med årskontroll eller receptförnyelse eller om patienten har kvarstående läkemedelsrelaterade problem. Det övergripande syftet med LMG är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos sköra äldre. Specifika målområden är att förebygga och rätta till läkemedelsfel, framförallt vid vårdens övergångar, och att optimera läkemedelsbehandlingen samt se till att läkemedelslistan är korrekt inför utskrivning. Symtomskattningsskalan PHASE-20, framtagen i Uppsala men med nationell spridning, används för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling. Skattningsskalan används främst vid LMG i primärvården och kan även användas för att utvärdera effekten av en läkemedelsbehandling. Läkemedel med hög risk för biverkningar kan identifieras med PHASE-20, t.ex. långverkande bensodiazepiner, tramadol, propiomazin och läkemedel med antikolinerga effekter. Under 2017 har Akademiska sjukhuset intensifierat arbetat med att kvalitetsgranska läkemedelshanteringen genom samarbete mellan vårdkvalitetsavdelningen, säkerhetsavdelningen och läkemedelsenheten på sjukhuset. Hanteringen av narkotikaklassade läkemedel och rutiner har specialgranskats. Resultatet visar att rutinerna runt kontroll av narkotikauttag och även lån av narkotikaklassade läkemedel mellan avdelningar behöver skärpas. Andra åtgärder för att uppnå en säkrare läkemedelshantering är läkemedelsförsörjningsprojektet en Säker, Effektiv, Läkemedels-Kedja. Lasarettet i Enköping har under 2017 fortsatt arbetet med att implementera de regionövergripande riktlinjerna för läkemedelshantering. Lasarettets läkemedelhanteringsgrupp består av sjuksköterskor från samtliga avdelningar och mottagningar samt apotekare med syfte att utveckla det systematiska kvalitetsarbetet gällande läkemedelshanteringen på Lasarettet. Läkemedelsautomater för narkotikaklassade läkemedel finns på tre av sammanlagt fyra vårdavdelningar på Lasarettet. Systematisk läkemedelsgenomgång genomförs av läkaren vid varje patientbesök tillsammans med patienten i och med införandet av Cosmic R8.1. Säkerheten av läkemedelsordinationer har ökat efter införandet av R8.1 eftersom ett flertal läkemedelslistor som tidigare ordinerats på papper tagits bort. 16

43 Programråd Under året har nio regionövergripande programråd varit aktiva och arbetat med införandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Programråd finns för följande områden: diabetes, astma/kol, depression/ångest, hjärtsvikt, stroke, MS/Parkinson, levnadsvanor, demens och palliativ vård. I programråden ingår representanter för sjukhus- och primärvård, samt företrädare för kommuner och patienter. Demens och palliativ vård bildades under Programråden har bland annat arbetat med att kartlägga och definiera ansvarsgränser, fastställa kvalitetsindikatorer och följa upp dessa samt informera och fortbilda kring rekommendationer. Inom programråd diabetes har en vårdöversikt upprättats som finns tillgänglig för personal och även länets invånare. I vårdöversikten finns aktuella dokument med information som bland annat handlar om symtom på diabetes, behandlingsformer samt vilka undersökningar som bör göras regelbundet vid diabetes. Vidare har triangelrevision inom tre vårdcentraler planerats för genomförande under Triangelrevision innebär att vårdcentralernas diabetesteam besöker varandras mottagningar för genomgång av rutiner och arbetssätt efter ett fastställt frågeformulär. Fördjupad uppföljning Fördjupad uppföljning och utvärdering av privata vårdgivare inom specialistvård genomfördes under våren Urvalet gjordes slumpmässigt med 30 vårdgivare. Syftet med utvärderingen var att få ökad kunskap om patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivarna genom att identifiera förbättringsområden. Under våren 2017 granskades 12 vårdcentraler angående uppföljning av läkarinsatser i särskilt boende. Av dessa var 6 vårdcentraler i offentlig regi och 6 i privat regi. Syftet var att undersöka om vårdcentralerna uppfyllde krav i förfrågningsunderlag avseende läkarinsatser i särskilt boende. E-hälsa och digitalisering Region Uppsala har som mål att bli ledande inom e-hälsa i landet. Digitalisering och e-hälsa är den enskilt starkaste förändringsfaktorn vilket ger möjlighet att arbeta mer förebyggande. Genom att erbjuda säkra och lättanvända digitala lösningar och e-tjänster kan tillgänglighet förbättras, kontakten med vården underlättas, individens egenvård ökas och inflytande samt delaktighet förstärkas. Strategi för digitalisering och e-hälsa i Region Uppsala fastställdes i februari 2017 av Regionstyrelsen. För att förstärka och förtydliga arbetets inriktning med utgångspunkt i strategin, antog Regionstyrelsen ett 10-punktsprogram, tio uppdrag, med målsättningen att levereras under Arbetet med att genomföra strategin och uppdrag har påbörjats bland annat genom breddinförande av digital ankomstregistrering, remissinformation i journalen via nätet, digital tidsbokning och receptförfrågan samt digitala vårdmöten. Breddinförande av webbtidbok initierades under året genom att samtliga hälso- och sjukvårdsförvaltningar ska införa digital tidbokning och receptförnyelse under Digitala vårdmöten har testats i ett pilotprojekt med videomöten på en vårdcentral där 41 videomöten genomfördes. Patientnöjdheten uppmättes till 4,7 på en femgradig skala. Journalen via nätet är en av de mest använda e-tjänsterna. Under året har åldersgränsen för direktåtkomst sänkts från 18 till 16 år. Sänkningen är nationell och bestämd utifrån Datainspektionens bedömning att barn över 15 år själva kan råda över frågor om sekretess och samtycke till personuppgiftsbehandling. Anvisningar för hantering av specialfall i journalen, exempelvis förseglingar och förlängd direktåtkomst, har fastställts i samråd med Barnombudsmannen, Barnskyddsteamet och regionens jurister. 17

44 Internetbaserade stöd- och behandlingsinsatser för sömn- och depressionsbehandling har också genomförts under året. Vidare har ett projekt startats för att testa internetbaserad behandling för psykisk ohälsa i primärvård. Kompetenshöjande åtgärder har planerats med syfte att öka kompetensen hos vårdens medarbetare i användning av 1177 Vårdguidens e-tjänster för säker kommunikation med invånare samt att inrätta ett stöd för digitalisering och förändringsarbete i verksamheterna. Tillgänglighet - överbeläggningar och utlokaliserade patienter Förvaltningarna har arbetat med ett gemensamt uppdrag som innebär att särskild analys och riktade åtgärder ska genomföras inom områden och verksamheter som uppvisat problem i tillgänglighet. Samtliga uppdrag är genomförda. Under 2017 började Region Uppsala dessutom att varje månad följa upp ett antal tillgänglighetsparametrar som är kopplade till patientsäkerhet: överbeläggningar, beläggningsgrad, utlokaliseringar och återbesök. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har även arbetat med att utveckla samarbetet mellan sjukhusen, bland annat genom att tillsätta en arbetsgrupp för att förbättra operationsverksamheten. I syfte att optimera flödet av patienter mellan vårdgivare i södra länsdelen har Lasarettet i Enköping initierat ett nytt samverkansforum med vårdcentralerna i Enköping och Håbo. Akademiska sjukhuset har upprättat en handlingsplan för ökad tillgänglighet och åtgärder har vidtagits för att hantera minskat antal vårdplatser: Etablering av en utskrivningsavdelning (15 vårdplatser) inom geriatriken har skapat en effektivare vårdplatskoordinering. Förbättrat samarbete med Uppsala kommun kring snabbare utskrivningsprocess vilket har frigjort ca 20 vårdplatser under hösten. Förbättrad vårdplastkoordinering via åtgärdslista vid olika beläggningssituationer. Förstärkning av antalet vårdplatser under influensaperioden inom infektion. Dagvård har fortsatt inom flera områden vilket har minskat trycket på slutenvården. Utökad operationskapacitet på Samariterhemmet för dagvård och kortvård. Utökat samarbete med Lasarettet i Enköping kring operationsverksamheten Planer har upprättats för att skapa en långsiktig stabilitet för kompetensförsörjning. Inom Akademiska sjukhusets verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa vidtas ett flertal åtgärder för att öka tillgängligheten. Stort fokus läggs på att korta väntetiden till ett första bedömningssamtal och att barn och unga ska erhålla vård på rätt vårdnivå. Barn och ungdomspsykiatrin har under hösten påbörjat arbete med förbättrad tillgänglighet. Det finns ett uttalat mål att stegvis öka tillgängligheten för att uppnå vårdgarantins krav. Primärvården har i samarbete med regionens väntetidssamordnare besökt ett antal vårdcentraler och genomfört utbildningstillfällen om vårdgarantin. Hälsa och habilitering har etablerat en dialog med sina vårdgrannar för att utveckla vårdkedjan gällande barn och ungdomar med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Folktandvården har förändrat sina arbetssätt och utvecklat rutiner gällande tidboksplanering för att kontinuerligt förbättra tillgängligheten. Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar och undvikbar slutenvård Måttet för oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar uppges vara antal patienter som är 65 år och äldre med utvalda sjukdomstillstånd och som återinskrivits inom 30 dagar. Kvalitetsbrister som kan påverka måttet är bland annat vård som inte utformats i samverkan med patienten, för tidig utskrivning från slutenvården samt bristande vårdövergångar och samverkan mellan regionen och berörd kommun. 18

45 Arbete för att förebygga oplanerad återinskrivning pågår på flera nivåer. Det finns programråd bland annat inom diagnoserna hjärtsvikt, diabetes och KOL som är mest förekommande diagnoser vid oplanerad återinskrivning och undvikbar slutenvård. I första hand ska dessa diagnosgrupper skötas i primärvården utan behov av slutenvård. Region Uppsala arbetar för en långsiktig förändring där primärvårdens uppdrag och resurser stärks för att få en större roll som första linjens vård. Andra åtgärder som förebygger oplanerade återinläggningar och undvikbar slutenvård är geriatrisk sjuksköterskekompetens vid sjukhusens akutmottagningar för att identifiera sköra äldre patienter. Vid Lasarettet i Enköping har projektet Silverslingan startat under hösten med syfte att säkerställa och förbättra omhändertagandet av äldre patienter som besöker akutmottagningen. Utvärderingen visar att vårdtiden vid akutmottagningen har minskat i genomsnitt med en timme för äldre patienter. Om behov av specialistvård inte föreligger kan patienten få vård på NÄVA (närvårdsavdelning i Uppsala). NÄVA startade 2014 med syfte att förbättra omhändertagandet av den äldre patientgruppen, avlasta Akademiska sjukhuset och utveckla en resurseffektiv vårdform. Ytterligare andra åtgärder som förebygger oplanerad återinläggning och undvikbar slutenvård är läkemedelsgenomgångar, mobila närvårdsteam samt specialistansluten hemsjukvård (ASH) och Lasarettsansluten hemsjukvård. Lasarettsansluten hemsjukvård vid Lasarettet i Enköping (LAH) startades 2015 som ett projekt och implementerades i ordinarie verksamhet under Syftet med LAH är bland annat att minska undvikbara återinskrivningar och skapa tryggare hemgång. LAH är organisatoriskt sammanlänkad med Lasarettets palliativa enhet. Av de patienter som vårdas av LAH utgörs ca 45 % av palliativ vård där cancerdiagnoser dominerar. Andra diagnoser är bland annat KOL, hjärtsvikt, njursvikt eller neurodegenerativ sjukdom. Patienter som är anslutna till LAH kan läggas in direkt på den palliativa enheten eller annan slutenvårdsavdelning utan att passera akutmottagningen. Palliativ vård Länsgemensamma riktlinjer och rutiner för samverkan mellan huvudmännen i länet har upprättats som beskriver den palliativa vårdens styrning, ansvarsförhållanden, värdegrund och etik samt vårdinnehåll. Rutinen har fastställts av HSVO (Samråd för hälsa, stöd vård och omsorg). Uppföljningen omfattar utvärdering av indikatorer samt analys av avvikelser som rör palliativ vård i samverkan. Sammanställning och uppföljning sker av nätverket för MAS/MAR och chefsläkare i Region Uppsala. En webbutbildning Allmän palliativ vård finns tillgänglig för alla verksamma inom hälso- och sjukvården i länet. Utbildningen är riktad till all vårdpersonal som kommer i kontakt med palliativ vård och ska ge ökad kunskap för en god palliativ vård i livets slut oavsett diagnos och vårdform. Den offentliga primärvårdens mål för 2017 var att alla läkare med ansvar för läkartillsyn vid särskilda boenden för äldre ska ha genomgått webbutbildningen. Det finns tillgång till palliativt konsultteam (PKT) som är en stödjande resurs för läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal inom hela vårdkedjan i Uppsala län. PKT har en rådgivande och konsultativ funktion i direkta patientärenden som kan gälla frågor om medicinering, etiska ställningstaganden eller frågor om närståendestöd. Avdelningen för specialiserad hemsjukvård (före detta sjukvårdsteamet) bildades i januari 2017 och ger avancerad vård i hemmet dygnet runt för invånare som bor i Uppsala och Knivsta kommun. I Norduppland bedrivs palliativ hemsjukvård dygnet runt genom mobila team som utgår från den geriatriska enheten i Tierp. Verksamheten Barnsjukvård i hemmet utgår från Akademiska sjukhuset och ansvarar för barnets hemsjukvård under dagtid. Vid övrig tid hänvisas patienterna till barnakuten. Barnsjukvård i hemmet har nära samarbete med Barnsjukhusets alla avdelningar och specialistmottagningar. 19

46 Regionens arbete med trygg och effektiv utskrivning från slutenvård En arbetsgrupp, Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård förberedde införandet av Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som trädde i kraft 1 januari Arbetsgruppen har varit ett stöd till förändringsarbetet i länet genom att tydliggöra lagens intentioner för beslutsfattare och utförare och identifiera förändringsbehov och nödvändiga aktiviteter för framgångsrik implementering. Vidare har arbetsgruppen utvecklat gemensamma processer i länet genom revision av riktlinjer och rutiner som berör in- och utskrivningsprocessen, t.ex. SIP och fast vårdkontakt. 20

47 Säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning Säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning är en väsentlig del i att förebygga undvikbara vårdskador. Av tabell 1 framgår arbetssätt för att uppnå säkrare vårdkedjor och en mer sammanhållen vård. Tabell 1. Arbetssätt för att uppnå säkrare vårdkedjor, en mer sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning Arbetssätt Beskrivning Område Mobila äldreakuten; Läkare och sjuksköterska utför akuta Hälsa och habilitering Påverkar inflödet till hembesök hos patienter som är 65 år och äldre. Samverkan sjukhus - - utbyggd närsjukvård genom mobila team direktinläggning för äldre multisjuka Arbete inom sjukhus - flöde vid akutmottagningar - nya vårdplatser - värdebaserad vård - produktionsavdelning - vårdplatskoordinator Påverkar utflödet från sjukhus - förstärkt utskrivning - samverkan - kommunikationsverktyg sker med 1177, ambulans, kommunens sjuksköterskor. Äldrevårdsenheten; Läkare utför planerade hembesök och samverkar med kommunens sjuksköterskor. Listning sker genom remiss från husläkare eller kommunens sjuksköterskor. Förstärkt hemsjukvård, akuta eller planerade insatser. Tidiga insatser förebygger oplanerad återinskrivning. Specialistansluten hemsjukvård (ASH). Palliativ hemsjukvård för alla åldrar oavsett bostadsort. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) minskar oplanerad återinskrivning genom medicinskt- och palliativt team för södra länsdelens patienter med behov av specialistvård. Hjärtsviktsteam utför hembesök hos patienter som har hjärtsvikt och i behov av kardiologisk specialistvård. Äldre multisjuka kan läggas in direkt på geriatrisk vårdavdelning på Akademiska. Direktinläggningsplatser finns även vid geriatrikens avdelning i Tierp. I Uppsala finns närvårdsavdelningen (NÄVA) för patienter som behöver sjukhusvård men inte specialistvård. Patienter från primärvården och mobila team kan läggas in direkt på NÄVA och vid närvårdsavdelning i Östhammar efter läkarkontakt. På akutmottagning identifieras sköra patienter, som är 65 år och äldre, av en sjuksköterska med geriatrisk kompetens. Inläggning i slutenvården kan undvikas om medicinska skäl inte föreligger. Platser har öppnats för internmedicinska patienter för att förbättra flödet vid akutmottagningen Värdebaserad vård ger ökad patientdelaktighet och samverkan internt och externt. Vård och behandling utgår från individuella vårdplaner Produktionsavdelningen arbetar för effektiva flöden och en enhetlig planering. Hälsa och habilitering Hälsa och habilitering Akademiska Lasarettet Lasarettet Akademiska Hälsa och habilitering Akademiska och Lasarettet Akademiska Akademiska Akademiska och Lasarettet Akademiska Vårdplatskoordinator samarbetar med flödesansvariga på vårdavdelningar och akutmottagning. Utskrivningssköterska identifierar sköra äldre patienter och genomför ett förstärkt samtal inför hemgången samt ansvarar för vårdplanering inför ev. övergång till kommunal sjukvård. Kliniska apotekare säkerställer att läkemedelslistor är korrekta och att rätta läkemedel skickas med patienten vid utskrivning till kommunal hemsjukvård genomför enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar kan skicka remisser till primärvården och slutenvården för att förebygga överföringsfel Rutiner finns för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Prator Akademiska och Lasarettet Akademiska och Lasarettet Region Uppsala SV, PV och kommun 21

48 Mobil närvårdsverksamhet Hälsa och habilitering har utvecklat de mobila närvårdsteamen under De första teamen startade sitt arbete i oktober 2017 och är nu i full drift. Mobilt närvårdsteam är ett länsövergripande hembesöksteam med läkare och sjuksköterska som är i tjänst på vardagar kl Det är en resurs som erbjuder hembesök hos äldre personer med omfattande behov och personer med svår funktionsnedsättning. Syftet med de mobila teamen är också att förhindra onödiga inläggningar på sjukhus. Folktandvården har sedan 2016 en mobil verksamhet där äldre personer med stora vårdbehov och andra med omfattande funktionsnedsättning erbjuds undersökningar och tandvårdsbehandlingar i hemmet. Medicinsk teknik och patientsäkerhet Hälso- och sjukvården bedrivs med avancerad medicinsk teknik som påverkar patientsäkerheten. Exempel på förebyggande åtgärder som vidtas är att personalens kompetens säkerställs genom eutbildningar och introduktionsprogram samt körkort för att använda medicintekniska produkter (MTP). Aktuella användarmanualer för MTP finns tillhanda. Användarvänligheten av MTP utvärderas vid provuppställningar eller studiebesök som görs under en upphandling. Innan användning av MTP ska kontroll göras av den personal som använder utrustningen. Enheten för Medicinsk teknik utför service på sådan utrustning som kräver det eller som är kritisk för verksamheten. Till hjälp för detta finns en databas där alla MTP är registrerade. Avvikande händelser som berör MTP rapporteras till läkemedelsverket, nationella databasen Reidar MTP samt leverantörer som vidtar åtgärder. Under våren hölls invigning av Akademiska sjukhusets två nya PET-CT-kameror, som innebär att sjukhuset kan undersöka fler patienter och ge snabbare diagnostik. Kamerorna har hög känslighet vilket innebär att stråldoserna kan minskas. Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet blev först i landet med att göra en gemensam fakultetsövergripande satsning på ledande medicinsk teknik. Under försommaren invigdes ett nytt centrum, Medtech Science and Innovation, med målsättningen att effektivisera vägen från forskning till innovation och patientnytta. 22

49 Åtgärder för att utveckla det suicidpreventiva arbetet inom verksamhetsområdet psykiatri Det suicidpreventiva arbetet har stärkts under 2017 genom inrättandet av en samordningsfunktion på regionkontoret. I uppdraget ingår bland annat att delta i sjukhusregionens nätverk kring suicidprevention och upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala. Programmet kommer att utgå från Folkhälsomyndighetens riktlinjer. Under året har Akademiska sjukhuset gjort en analys av vilka suicidpreventiva åtgärder som bör prioriteras och arbetet har påbörjats med att samordna sökord i ny journalmall. Vidare har samarbete med primärvården inletts inom ramen för programrådet depression och ångest. Alla sjukhusets medarbetare ska ta del av en webbaserad utbildning angående suicidprevention vilket följs upp på patientsäkerhetsronder. Utöver det har ett flertal mottagningar genomgått fördjupade utbildningar i suicidpreventiva arbetssätt. Under 2018 kommer Region Uppsala att ingå i en journalgranskningsstudie som innebär att granska alla suicidärenden i Uppsala län under år 2015 (49 st.). Syftet med studien är att få en tydligare bild av vårdinsatser som gjorts i samband med fullbordade suicid. Åtgärder för att stärka psykiatrin som vårdområde Under hösten 2017 har en kartläggning genomförts gällande Region Uppsalas och länets kommuners insatser för barn och unga med psykisk ohälsa som ligger till grund för ett fortsatt förbättringsarbete avseende förebyggande insatser och behandling för målgruppen. Med avsikt att barn och unga med psykisk ohälsa ska erhålla vård på rätt vårdnivå har en gemensam remissgrupp startat där barn- och ungdomspsykiatrin, Akademiska sjukhuset och Hälsa och habilitering ingår. Dessa verksamheter har även deltagit i arbetet med att ta fram rutiner gällande samverkan mellan Region Uppsala och Uppsala kommun kring barn och unga med en neuropsykiatrisk problematik. Verksamhetsområde psykiatri har tillsammans med Regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning och kommunerna i länet tagit fram ett förslag när det gäller stöd och behandling till barn och unga med missbruksproblem som bygger på ett integrerat samarbete med socialtjänsten. Barn- och ungdomspsykiatrin har under 2017 bedrivit ett systematiskt utvecklingsarbete beträffande tidig upptäckt av missbruksproblem. 23

50 Uppföljning genom egenkontroll Tabell 2. Sammanfattning av regionens struktur för egenkontroll. Egenkontroller Metod/källa Frekvens Omfattning Basala hygienrutiner och klädregler PPM-BHK Lokala hygienobservationer Egenkontroll Kvalitetschecklista 1g/år 1g/mån 2g/år 1g/år Akademiska (AS) Lasarettet (LE) Primärvården (PV) Folktandvården (FTV) Hygienronder Egenkontroller av hygien Rutin Rutin Vart fjärde år En gång per år Slutenvården (SV) och PV SV och PV Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI Infektionsverktyget Journalgranskning (MJG) 1 g/år Löpande Löpande SV AS och LE Patientsäkerhetsronder Förvaltningschef, chefsläkare och lokala funktioner för patientsäkerhetsarbetet deltar Löpande SV Vårdskador, avvikelser, klagomål och synpunkter MedControl Händelseanalyser MJG Infektionsverktyget Kaizen/Leanmetoden Kvalitetschecklista Löpande Löpande Journaler/mån Löpande Löpande Löpande Alla förvaltningar Alla förvaltningar SV AS och LE LE, HoH och PV FTV Trycksår PPM- trycksår Cosmic 1 g/år Löpande SV SV Fall Avvikelser/ MedControl Löpande Alla förvaltningar Nutrition Lokal mätning: Dagen nutrition 1 g/år SV Smärta Lokal mätning: Dagen smärta Palliativregistret 1 g/år Löpande SV SV Munhälsa Bedömningsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide) Löpande Geriatrisk verksamhet LE Läkemedelshantering Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsberättelser Kliniska apotekare Avvikelser/MedControl Strama Löpande Löpande Löpande Löpande Löpande SV och PV SV SV och PV Alla förvaltningar SV, PV och FTV Information, tillgänglighet, bemötande och delaktighet Nationell patientenkät (NPE) Egna enkäter Vart annat år Alla berörda förvaltningar Kvalitetsregister Vården i siffror Övriga kvalitetsregister SKaPa Kontinuerligt Årligen Årligen Berörda förvaltningar Berörda förvaltningar FTV Återinläggning inom 30 dagar, överbeläggningar och utlokaliserade patienter Statistik följs och mått analyseras Löpande AS och LE, slutenvården 24

51 Vårdskador identifieras och följs upp framför allt genom patientklagomål, avvikelserapportering, patientsäkerhetsronder, markörbaserad journalgranskning (MJG) samt punktprevalensmätningar av olika indikatorer såsom vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och klädregler samt trycksår. Infektionsverktyget är också en metod för upptäckt av förekomsten av vårdrelaterade infektioner i slutenvården. Vid två förvaltningar används kaizen/leanmetoden för att identifiera risker som analyseras och åtgärdas på ett strukturerat sätt. Vid Folktandvården använder alla kliniker en kvalitetschecklista som är det främsta verktyget för egenkontroller. Kvalitetsmålen följs upp årligen i samband med ledningens genomgång. Patientsäkerhetskulturmätning Samarbete mellan regionens patientsäkerhetsteam och HR-avdelningen har påbörjats under året för att skapa en gemensam enkät till patientsäkerhetskulturmätningen som planeras till Syftet är att integrera arbetet mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö eftersom forskning och lagstiftning pekar på ett samband mellan god arbetsmiljö och hög patientsäkerhet. Marianne Törner (doktor och professor i organisation och ledarskap) har under året haft en föreläsning om Hög säkerhet för personal och patienter genom arbetsmiljö efter mänskliga förutsättningar. Föreläsningen är en grund inför den kommande mätningen och den riktades till alla medarbetare och chefer. Den finns även tillgänglig på lärplattformen PingPong. Attitydmätning våren 2017 Under våren 2017 gjordes en attitydmätning vid Akademiska sjukhuset. Resultatet visade ett ökat antal personer skulle välja Akademiska sjukhuset vid behov av vård. Av länets invånare väljer 91 % Akademiska sjukhuset som plats att vårdas på. Sjukhuset får goda betyg av patienter och anhöriga när det gäller personalens engagemang, patientmat och medicinsk standard. Samverkan för att förebygga vårdskador Extern samverkan Samverkansstrukturer mellan Region Uppsala och kommunerna i länet I samband med bildandet av Region Uppsala tillskapades en ny regional samverkansstruktur på strategisk ledningsnivå. Det finns ett politiskt regionalt forum, regionala samråd samt en ny nämnd för kunskapsstyrning. Till stöd för den regionala samverkan finns på tjänstemannanivå bland annat regional ledningsgrupp samt tjänstemannaledning för hälsa- stöd- vård- och omsorgsfrågor. I tjänstemannaledningen ingår representanter från sjukhusen. Regionalt Forum är en plattform för samverkan som består av ledande politiker i Region Uppsala och länets kommuner. Regionstyrelsens ordförande är ordförande i Regionalt Forum. Uppgiften är att finna lösningar på gemensamma frågor och utmaningar utifrån en tydlig plattform för samverkan. Enligt överenskommelsen mellan Region Uppsala och kommunerna ska Regionalt Forum vara en tydlig företrädare för regionen som har beslutsmandat att tillvarata regionens potential. Den Regionala ledningsgruppen är tjänstemannastöd och beredningsorgan för Regionalt Forum. Ledningsgruppen består av regiondirektören och länets kommunchefer. Syftet med ledningsgruppen är att stödja regiondirektören och kommuncheferna i ledarskapet så att politiska ledningar når framgång i uppdragen. 25

52 Samråd för hälsa, stöd vård och omsorg (HSVO) ska vara en tydlig plattform för samverkan på tjänstemannanivå i gemensamma frågor där Region Uppsala och flera kommuner är berörda. HSVO består av representanter från kommunerna och från berörda nämnder i Region Uppsala. Uppdrag och mål har fastställts av Regionalt forum. Ärenden till HSVO bereds gemensamt av berörda chefer inom Region Uppsala och kommunerna. HSVO ansvarar för samverkan med fokus på invånarnas behov av hälsa, stöd, vård och omsorg. Genom en samverkan som präglas av förtroende, tillit och öppenhet ska Region Uppsala och länets kommuner få bättre förutsättningar att hantera utmaningar tillsammans. Region Uppsala och kommuner i samverkan, 2017 Grunden för extern samverkan är länsgemensamma överenskommelser avseende hälso- och sjukvård och omsorg. Samarbetet mellan Region Uppsala och kommunerna regleras huvudsakligen i DocPlus via riktlinjer och rutiner som fastställts inom ramen för Vård i Samverkan (ViS). ViS är en gemensam dokumentsamling i DocPlus som både interna och externa utförare har åtkomst till. Länsgemensamma riktlinjer för rehabilitering och habilitering har reviderats och implementering av riktlinjerna behöver fortsätta. Rehabiliteringskoordinatorer (reko) inom hälso- och sjukvården införs successivt och finns vid drygt hälften av länets alla vårdcentraler. Uppdraget innebär att coacha patienter så att arbetsförmåga tas tillvara samt intern och extern samverkan. Målgruppen är främst kvinnor och män med psykisk ohälsa och långvarig smärtproblematik. Under 2018 kommer arbetet med reko påbörjas på Akademiska sjukhuset. Ett projekt har startat för att utarbeta en gemensam digital rehabiliteringsplan som även blir åtkomlig för patienten. Att kvalitetssäkra sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen innebär bland annat att för olika målgrupper i vården ge kompetensutveckling i försäkringsmedicin. I Uppsala län finns en överenskommelse mellan huvudmännen om att samverkan vid utskrivning ska ske med genom Prator som är en viktig länk mellan slutenvård, primärvård och länets kommuner för att säkerställa in- och utskrivningsprocesserna. Systemet förvaltas gemensamt av Region Uppsala och kommunerna. Varje huvudman ansvarar för att det finns en lokal rutin för Prator så att sekretess och rätt mottagare för information säkerställs. I Prator finns också Nationell patientöversikt (NPÖ) som är en meddelandefunktion där information tillgängliggörs mellan primärvård och kommunal vård. Länsgemensam riktlinje finns för NPÖ angående informationsöverföring mellan huvudmännen. 26

53 För att ytterligare stärka den regionala samverkan har en gemensam strategi för närvårdsamverkan tagits fram för Region Uppsala och kommunerna som innehåller en politisk viljeinriktning och fokusområden för närvårdsarbetet. Syftet med strategin är att tydliggöra huvudmännens förutsättningar och ansvarsområden, utgöra underlag för planeringsprocesserna och fastställa gemensamma mål. Strategin omfattar de huvudmän i länet som bedriver verksamhet inom hälsa, stöd, vård och omsorg. Region Uppsala och kommunerna förbinder sig att verka för ett förtroendefullt samarbete kring gemensamma målgrupper, ta ett gemensamt ansvar för ett långsiktigt utvecklingsarbete och var för sig ansvara för att nödvändiga resurser och kompetenser finns inom respektive ansvarsområde. Region Uppsala har i samverkan med länets kommuner förstärkt hemsjukvården på primärvårdsnivå med stöd av mobila team. Det övergripande syftet är att skapa en trygg och säker vård så nära patienterna som möjligt vilket kan bidra till ett minskat behov av slutenvård genom tidiga insatser i hemmet. Målgruppen är äldre med stora vårdbehov och personer med omfattande funktionshinder. Genomförandet påbörjades under 2016 i en kommun och införandet i flera kommuner har skett under Fortsatt utökning av mobila närvårdsteam kommer att ske under Äldrevårdsenheten är en mobil läkarresurs för äldre personer i Uppsala kommun som har behov av läkarvård i hemmet. Husläkare, kommunens distriktssköterska och sjuksköterska i kommunens vårdplaneringsteam kan remittera personer över 65 år till Äldrevårdsenheten för övertagande av det medicinska ansvaret. I Region Uppsala finns även Palliativa konsultteamet (PKT) som är en stödjande resurs för läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal inom hela vårdkedjan i Uppsala län. PKT har en konsultativ funktion i direkta patientärenden. Detta kan gälla frågor om medicinering, etiska ställningstaganden eller frågor om närståendestöd. Vidare finns en mobil enhet Barnsjukvård i hemmet där sjuksköterskor är koordinatörer för alla barn i Uppsala län som behöver barnsjukvård i hemmet. 27

54 I läkemedelskommittén finns en expertgrupp Äldre och läkemedel som samarbetar med läkare och apotekare från öppen- och slutenvården, medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna samt företrädare för patienter och pensionärsförening. Pascal1 används för de patienter som har dosdispenserade läkemedel och läkare kan förskriva läkemedel i systemet. Aktuell läkemedelslista kan skrivas ut från Pascal både av läkare och kommunens sjuksköterskor. För patienter som inte har dosdispenserade läkemedel kan läkemedelslistan skickas som bilaga via meddelandefunktionen i Prator. Samverkan sker också mellan kliniska apotekare och patient samt förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommunerna sker också i programråd. I branschrådet för primärvård möts både offentliga och privata utförare för dialog kring avtal och gemensamma frågor. Det finns även ett primärvårdsråd där patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor diskuteras. Återkommande dialoger kring gemensamma utmaningar, avvikelser och utvecklingsområden sker i ett gemensamt forum för medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) och medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR) samt regionens chefsläkarnätverk. Under året har indikatorer i Öppna jämförelser 2016 Vård och omsorg om äldre analyserats gemensamt. Åtgärder har identifierats och gemensamt arbete för att uppnå en säker vård fortsätter. Akademiska sjukhuset har tillsammans med kommunerna utvecklat arbetet kring personer med psykisk ohälsa genom statens överenskommelsen Stöd till riktade satsningar inom området psykisk hälsa. Målsättningen är att befolkningen ska erbjudas behovsanpassade och effektiva insatser av god kvalitet, såväl vad gäller förebyggande och främjande insatser som medicinsk behandling och sociala insatser. En gemensam handlingsplan tas årligen fram tillsammans med kommunerna i länet. Satsningens fokusområden är; förebyggande arbete, tillgängliga tidiga insatser, enskildas delaktighet, utsatta grupper samt ledning, styrning och organisation. Sektionen för barns vård och hälsa, Akademiska sjukhuset, har förstärkt tidiga insatser för målgruppen barn och unga 6-17 år med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Tre nya samtalsmottagningar har öppnat under 2017, vilket innebär att det finns mottagningar i sex av länets åtta kommuner. I samverkan med kommunernas elevhälsa och socialtjänst arbetar Akademiska sjukhuset med förbättringsområden inom förebyggande och tidiga insatser. Vidare har en länsgemensam riktlinje för samverkan kring barn och unga mellan kommunerna och Region Uppsala upprättats där bland annat strukturer och ansvarsområden beskrivs. En kartläggning av den psykiska hälsan för målgruppen 0 24 år har gjorts under 2017 och en handlingsplan ska upprättas. 1 Pascal är en applikation för vårdpersonal att förskriva och beställa läkemedel för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar (dospatienter). 28

55 Intern samverkan inom Region Uppsala För att öka tillgängligheten finns en Vårdgarantienhet som har uppdrag att stödja enheter där patienter har långa väntetider för besök och behandling till regionens sjukhus. Vårdgarantienheten kan också slussa patienterna till annan vårdgivare som har avtal med Region Uppsala. Vidare finns en produktionsenhet vid Akademiska sjukhuset vars uppdrag är att stötta verksamhetsområden och sjukhusledning så att resurser används på ett effektivt sätt och underlätta för effektiva flöden samt arbeta för en enhetlig planering och uppföljning av verksamheten. Riktade insatser görs för att öka tillgängligheten genom fungerande remisshantering samt initiera förbättringsarbeten som påverkar tillgängligheten. För att främja samverkan inom Akademiska sjukhuset finns ett slutenvårdsråd där utnyttjandet och fördelningen av vårdplatser diskuteras. En åtgärdsplan vid brist på vårdplatser har upprättats och implementerats. Samarbetet gällande operationsresurser diskuteras i ett operationsråd för att resurserna ska användas på ett så optimalt och patientsäkert sätt som möjligt. På motsvarande sätt har samverkan inom sjukhusets öppna vård diskuterats i ett mottagningsråd. Kliniska apotekare samverkar med patient och förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Intern samverkan sker också vid värdebaserad vård eftersom arbetssättet förutsätter en nära samverkan med berörda specialiteter. Samverkan har också skett med vårdkvalitetsavdelningen vid Akademiska sjukhuset och med företrädare för Lasarettet i Enköping genom bland annat gemensam analys av punktprevalensmätning för trycksår (PPM-trycksår) och det trycksårsförebyggande arbetet. Riskanalys Målet med riskanalysen är att identifiera risker för att undvika vårdskador. Riskanalysen genomförs enligt en specifik modell som bland annat innehåller beskrivning av analysområde, identifiering och bedömning av risker, identifiering av bakomliggande orsaker, förslag och beslut om åtgärder samt utvärdering och uppföljning. För att bedöma allvarlighetsgraden i risken används en s.k. riskmatris där graden av risk poängbedöms i förhållande till risken för upprepning. I regionen finns upprättade rutiner med detaljerade mål- och handlingsplaner för patientsäkerhetsarbetet t.ex. risker för fallskador, trycksår, otillräckligt näringsintag, vårdrelaterade infektioner och icke önskade läkemedelshändelser. För dessa risker finns både kontrollaktiviteter och åtgärder i planerna. Övergripande riskbedömning genomfördes av det regionala projektet Cosmic R8.1. Lokal projektgrupp inom varje verksamhetsområde genomförde riskbedömning utgående från den övergripande bedömningen. Lokala projektgruppen genomförde verksamhetsanalys och revideringar av arbetsrutiner utifrån den nya funktionen. Vid regionens sjukhus görs regelbundet riskanalyser inom verksamheter men också sjukhusövergripande. Exempel på verksamhetsövergripande riskanalyser som genomförts under året är analyser som gjorts vid samtliga ombyggnationer eller flytt av avdelningar på grund av lokalförändringar. Andra riskanalyser som gjorts är vid införande av ny metodik och inför omorganisationer i form av sammanslagning av verksamheter samt inför förändringar av bemanning för anpassning till patientflöden. 29

56 Dessutom har riskbedömningar gjorts inför jul och sommar för att förvissa sig om att arbetet har förutsättningar att bedrivas på ett patientsäkert sätt. I det dagliga arbetet görs kontinuerliga riskbedömningar vilket är nödvändigt för att bibehålla säkerheten eftersom förutsättningarna ständigt skiftar. Utifrån rapporterade avvikelser framgår även risksituationer som leder till åtgärder för att förebygga vårdskador. Informationssäkerhet Region Uppsala har riktlinjer för säkerhetsmål, vilka utgår från en informationssäkerhetspolicy. Målen bygger på lagkrav och gäller all verksamhet som Region Uppsala bedriver. Under år 2017 har bland annat följande arbete gjorts inom området informationssäkerhet: - Under året har Region Uppsala etablerat ett projekt för att driva de förändringar som krävs med anledning av den nya dataskyddsförordningen (GDPR). En nulägesanalys har genomförts och utbildningsinsatser är påbörjade. - En anvisning för informationsklassning är fastställd och utifrån denna har informationsklassning av Region Uppsalas IT-system genomförts. - Styrande riktlinjer för informationssäkerhet har uppdaterats. - Översyn av organisation för informationssäkerhetsfrågor har initierats. - Forum för IT-säkerhetsfrågor har etablerats. - Extern granskning av risken för driftstopp i Region Uppsalas informationssystem genomfördes i januari Katastrofplan för grundläggande it-infrastruktur har upprättats. - Under 2017 genomfördes 10 riskanalyser som berörde området. Den fjärde juli drabbades Region Uppsala av ett utbrott av skadlig kod, ett så kallad malware. Åtgärder för att avgränsa och åtgärda skadorna av utbrottet inleddes omedelbart och utbrottet var helt hanterat den 11 juli. Incidenten har analyserats och rutiner och handlingsplaner har setts över. Det finns inget som tyder på att utbrottet av var resultatet av en riktad attack. Regionens sjukhus utför årligen egenkontroll på säkerhetsnivån och följsamhet till styrande dokument. Vid Lasarettet i Enköping har arbetet fortsatt med att minska antalet pappersdokument som tidigare skickats mellan vårdgivare. Informationssäkerhetsavvikelser rapporteras och hanteras i MedControl. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet En central del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är hälso- och sjukvårdspersonalens anmälningsskyldighet och ansvar att bidra till hög patientsäkerhet. Personal ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Personal ska inte behöva göra avvägningar om en skada eller händelse är allvarlig utan det ankommer på vårdgivaren att analysera informationen samt ta ställning till om anmälan ska göras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller om andra åtgärder behöver vidtas. Den regionövergripande rutinen för avvikelsehantering har till syfte att åstadkomma ökad kvalitet och minskade risker för patienterna i vården. Detta sker genom att identifiera, rapportera, analysera, vidta åtgärder samt följa upp avvikande händelser som medfört medicinsk risk eller skada för patienten. Alla verksamheter har en lokal rutin för sitt systematiska kvalitetsarbete. 30

57 Region Uppsala använder avvikelsehanteringssystemet MedControl som används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador, kategorisering och sammanställning av statistik. Systemet har uppgraderats vilket möjliggör ökad sökbarhet och uttag av validerade data. MedControl stödjer verksamheternas förbättringsarbete genom att underlätta rapportering och analys av avvikelser och riskhändelser. Uppföljning och återkoppling av avvikelser görs bland annat vid ledningsmöten, arbetsplatsträffar och patientsäkerhetsronder. Vid allvarliga händelser görs händelseanalyser av händelseanalysteam och dialogmöten sker mellan berörd verksamhet och chefsläkare. Utifrån händelserna sker en revidering av rutiner för att förebygga en upprepning av liknande händelser. Inrapporterade händelser styrs till en koordinatorsgrupp på den förvaltning där rapportören har sin anställning. Koordinator skapar ett ärende som skickas till den enhet där händelsen inträffat för utredning. Alla rapporterade avvikelser ska utredas, åtgärdas, följas upp, avslutas och publiceras inom planerad handläggningstid. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter från patienter och närstående tas emot som värdefull information och används i förbättringsarbetet. Region Uppsala har en rutin för klagomål och synpunkter som omfattar regionens vårdverksamheter inklusive externa utförare som har avtal med Region Uppsala. Synpunkter och klagomål ska i första hand lämnas till berörd verksamhetschef som ser till att utreda händelsen och vidta förebyggande åtgärder samt återkoppla till patienten eller närstående inom senast fyra veckor. Patientsynpunkter och klagomål som medfört vårdskada eller risk för vårdskada hanteras som avvikelser och rapporteras i MedControl. Patientnämnden utreder klagomål och synpunkter och vid behov kontaktas berörd verksamhetschef som uppmanas att inkomma med yttrande i ärendet. Svaret ska innehålla en förklaring av vad som hänt och orsak till det inträffade samt en beskrivning av vilka åtgärder som vidtagits för att förebygga en liknande händelse. Synpunkter och klagomål diskuteras även vid Patientnämndens sammanträden där bland annat chefsläkare från sjukhusen deltar. Patienter och närstående kan också kontakta IVO för att framföra klagomål på vårdgivare. Beslut från IVO delges berörd verksamhetschef och patient eller närstående. Chefsläkare/cheftandläkare har det övergripande ansvaret för anmälan enligt lex Maria vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada och för den utredning som görs kring varje händelse. Chefsläkare har nära kontakt med verksamhetscheferna och ger händelseanalysteamet uppdragen att genomföra analyserna. Verksamhetschefer, sektionschefer och avdelningschefer har utbildats i lex Maria processen och det finns en checklista som stöd i arbetet. Händelser som föranleder anmälan enligt lex Maria leder till lärande i patientsäkerhetsarbetet eftersom varje förvaltning gör händelseanalyser och det finns tydliga strukturer för hur resultatet når ut i organisationen. Inom regionens sjukhus görs en noggrann uppföljning av händelseanalyserna, både på kliniknivå och av ett analysteam. Inom den offentliga Primärvården presenteras utvalda händelseanalyser på nätet vilket innebär att offentliga vårdcentraler kan ta del av dessa för ett ökat lärande. På förvaltningarnas externa webbsida publiceras en kort sammanfattning av lex Maria ärenden med identifierade brister och förslag till åtgärder. Beslut från IVO återkopplas av chefsläkare till berörd verksamhetschef. Även patient och närstående informeras om beslutet. 31

58 Inkommande avvikelser från kommunal verksamhet utreds och åtgärdas av berörd förvaltning som ett ärende i MedControl. Avvikelser som inkommit till regionkontoret från den kommunala hälso- och sjukvården har analyserats och kategoriserats vilket ibland har lett till att chefsläkaren begärt redovisning av vidtagna åtgärder. Sammanställning och analys När tillbud och negativa händelser inträffar så är avvikelserapportering en viktig källa för ett lärande av hur verksamheten kan bli säkrare. Antalet rapporterade ärenden i MedControl är och har de senaste åren varit på ungefär samma nivå. Antalet lex Maria har minskat under 2017, tabell 3. Tabell 3. Rapporterade avvikelser och anmälningar i Region Uppsala Antal rapporterade avvikelser och anmälningar MedControl ärenden avvikelser, synpunkter och klagomål Patientnämnden Anmälningar enligt lex Maria Enskildas klagomål till IVO Vid Folktandvården registrerades 202 avvikelser under 2017 vilket är en minskning med 14 % jämfört med året innan. Det minskade antalet avvikelserapporter kan bero på att färre avvikelser inträffat eller att medarbetarna rapporterat färre av de oönskade händelser som inträffat. Ingen lex Maria anmälan har gjorts under året, 50 ärenden har rapporterats till Patientnämnden. Hälsa och Habilitering har registrerat 401 händelser i MedControl under Vid den offentliga Primärvården rapporterades 394 MedControl ärenden vilket är en ökning jämfört med förra ökat året då 377 ärenden registrerades. En lex Mariaanmälan har gjorts under året (4 anmälningar, 2016) som handlade om försenad diagnos av underbensfraktur hos äldre dement person på ett äldreboende. Analysen gjordes gemensamt med kommunal hemsjukvård, akutsjukvård och primärvård och ledde fram till ett lärandeärende samt rekommendation om att använda Abbey Pain Scale för att värdera smärta hos personer med nedsatt kognitiv eller kommunikativ förmåga. Primärvården har genomfört tio händelseanalyser under året varav fem har resulterat i lärandeärenden som avser följande områden: läkemedelsordination till kommunal hemsjukvård, smärtanalys vid demens, neuroborrelios, kompartmentsyndrom samt rutin för identitetskontroll av patient. Resultatet från händelseanalyserna finns att tillgå i den offentliga Primärvårdens Lärandearkiv. Vid Lasarettet i Enköping har lex Maria anmälningar och rapporterade avvikelser minskat under året. Av 672 rapporterade avvikelser (689, 2016) genomfördes 22 händelseanalyser och flera utredningar gjordes på Lasarettet. De vanligaste avvikelserna rör brister i läkemedelshantering, kommunikation och vårdkedjan vilket är samma områden som tidigare år. Cirka 50 avvikelser rörde kommunerna i Enköping och Håbo. De vanligaste avvikelserna avsåg bristande kommunikation vid informationsöverföringen i vårdens övergångar samt läkemedelshanteringsfrågor. Under 2017 har 3 lex Mariaanmälningar gjorts (7 anmälningar 2016) samt ytterligare 3 anmälningar där bedömning pågår. De flesta lex Mariaanmälningarna handlar om vård och behandling. 32

59 Vid Akademiska sjukhuset har ca 9000 avvikelser rapporterats i MedControl vilket är på samma nivå som tidigare år. Största delen av avvikelserna avsåg vård (1080 ärenden) och läkemedel (827 ärenden), se diagram 1 och 2. Beträffande allvarlighetsgrad var övervägande delen av måttlig eller av mindre allvarlighetsgrad. Antalet anmälningar enligt lex Maria var 29 st. jämfört med 34 anmälningar under En orsak till minskningen kan vara att suicidärenden inte längre behöver anmälas enligt lex Maria. Enskilda anmälningar till IVO var 190 ärenden under 2017 jämfört med 106 ärenden under förra året. Under året har 25 händelseanalyser genomförts av händelseanalysteamet. Diagram1. Klassificering av vårdavvikelser vid Akademiska sjukhuset, 2017 Diagram 2. Klassificering av läkemedelsavvikelser vid Akademiska sjukhuset,

60 Patientnämnden har registrerat 1593 ärenden vilket är en ökning med 9% sedan föregående år. Kategorin vård och behandling har ökat med 14%, klagomålen handlar främst om undersökning/utredning, remiss och vårdbegäran samt resultat. Klagomål som rör kategorin tillgänglighet har ökat med 30% sedan föregående år, se diagram nedan. Diagram 3. Patientnämndens statistik över kategoriserade ärenden, Under 2017 gjorde Patientnämnden två analyser av synpunkter och klagomål inom specialistvården och en analys inom den offentliga Primärvården. Analys av synpunkter och klagomål inom verksamhetsområdet psykiatri Analysen inom verksamhetsområde psykiatri visade att de flesta synpunkterna gällde vård och behandling eftersom patienten eller närstående upplevde att de inte fick den hjälp som de hade behov av t.ex. så ersattes psykologsamtal med sjuksköterskesamtal. Patienter uppgav också att de inte möttes med respekt och en del blev avvisade när de framförde specifika önskemål om kontakter och behandlingar. Det brast även i tillgänglighet eftersom patienter upplevde att de inte fick kontakter som utlovats både vad gällde besök inom verksamheten och uteblivna telefonsamtal. Synpunkter och klagomål ökade med 28% vid en jämförelse mellan 2015 och 2016, barn- och ungdomspsykiatrin hade den största ökningen. Resultatet visar på vikten av att patienten får en förklaring till klagomålen för att negativa tankar inte ska förstärkas. Resultat visar också att en del missförstånd skulle kunna undvikas om skriftlig och individuellt anpassad information ges eftersom många patienter inte förstår den muntliga informationen. Vidare framgår att många klagomål inom psykiatrin handlar om resursbrist. Analys av synpunkter och klagomål inom den offentliga Primärvården Analysens resultat visar att Primärvården behöver lyssna mer till patientens berättelse vilket annars leder till frustration. Flera patienter upplever att tillgänglighet och kontinuitet brister, speciellt läkarkontinuiteten. Vidare anser patienter att kommunikation och gott bemötande är viktigt för att upplevelsen av vårdkontakten ska vara bra och att patienter bör få både skriftlig och muntlig information vilket bidrar till en säker vård. 34

61 Analys av synpunkter och klagomål som rör läkemedel Patientnämnden har analyserat 98 ärenden angående synpunkter och klagomål som avser läkemedel. Resultatet visar att de flesta ärenden rör psykiatrin inom Akademiska sjukhuset och därefter kommer offentliga Primärvården samt privata vårdcentraler. Av inkomna synpunkter och klagomål var det 20 ärenden som rörde bristfällig information i samband med dosändring, byte av läkemedel och inför utskrivning. Fel ordination eller dos berörde 33 klagomål och av dessa var det några patienter som drabbades av biverkningar. Uteblivna recept var 12 ärenden och i de flesta fall hade patienten lovats receptförnyelse. Andra ärenden handlade om att patienter hänvisats mellan olika verksamheter för att få läkemedel förskrivna. Förbättringsområden som identifierats är bland annat att tydliggöra ansvar för läkemedelsförskrivning mellan olika vårdgivare, information (muntlig och skriftlig) till patienten vid förändring av läkemedel, uppföljning och utvärdering av smärta med skattningsskala samt säkerställa att rätt läkemedel ges till patienterna i samband med utskrivning. Samverkan med patienter och närstående Varje verksamhet arbetar för att göra patienter och närstående delaktiga i vården och behandlingen t.ex. genom värdebaserad vård, personcentrerad överlämning vid personalbyte och personcentrerad rond, timsrundor och vid läkemedelsgenomgångar. Patienter och närstående deltar i flertalet händelseanalyser. Inom psykiatrins patientsäkerhetsarbete deltar patienter och närstående i ökande grad genom olika brukargrupper. Därutöver hämtas information och synpunkter genom enkäter och intervjuer med patienter. Folktandvården använder olika sätt att ta reda på patienternas uppfattning patientenkät, fokusgruppsintervjuer och enkla frågor via incheckningsskärmarna. Hösten 2017 genomfördes en webenkät som distribuerades via mobiltelefon. Alla patienter som besökt Folktandvårdens kliniker vecka 42 fick enkäten hemskickad via SMS samma vecka. Totalt svarade 930 patienter på enkäten och av dessa ansåg 94% att den totala upplevelsen av att vara patient på Folktandvården var bra eller mycket bra. Fyra av tio tyckte det var lätt att få en tid som passar. Ett förbättringsområde är att ge kostnadsinformation innan undersökningen. 35

62 Resultat Resultat minska andelen vårdrelaterade infektioner Hämtat från Region Uppsalas årsredovisning, 2017 Indikator antalet vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård i relation till antalet vårdtillfällen Mätvärdet för indikatorn var 6,4 % för 2017 och mäts med data från Infektionsverktyget (IV). Indikatorn gäller för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Måluppfyllelse för indikatorn kan inte uppges eftersom användningen av IV har gjort ett uppehåll i samband med införandet av en ny version av Cosmic R8.1 som togs i bruk i början av oktober. Införandet av R8.1 medförde betydande svårigheter vid dataöverföring från läkemedelsmodulen i R8.1 till IV. Målet för användningen av IV är att alla relevanta verksamhetsområden ska använda verktyget. IV berör 18 verksamhetsområden vid Akademiska sjukhuset. Av dessa har 14 en utsedd superanvändare och 6 verksamhetsområden har validerat egna data. Vidare tar 6 verksamhetsområden fram rapporter för sin verksamhet. 36

63 Indikator andelen vårdrelaterade infektioner Mätvärdet för indikatorn andelen vårdrelaterade infektioner var minskad förekomst för Indikatorn avser regionens båda sjukhus och mäts genom punktprevalensmätningen PPM-VRI. Vid årets nationella punktprevalensmätning (PPM-VRI) deltog 773 patienter varav 74 hade vårdrelaterade infektioner. Resultatet av PPM-VRI visar att det är en ytterst marginell minskning sedan förra året och därmed är bedömningen att målvärdet delvis uppnåtts, dock har stor en minskning skett sedan Vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner är postoperativa infektioner. Resultatet visar att andelen postoperativa infektioner var 3,4% vilket är en ökning jämfört med förra året då andelen var 2,1%. Rikets resultat för postoperativa infektioner var 2,5% för Andra vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner är lunginflammation (2,5%), urinvägsinfektion (1,0%) och infektion i hud och mjukdelar (0,9%). Diagram 4. Patienter med postoperativ infektion som andel av alla patienter Hämtad från SKL:s mätning av vårdrelaterade infektioner i slutenvården VRI utgör fortfarande den största vårdskadan i regionen och är ett fortsatt prioriterat förbättringsområde. Resultatet visar att en systematisk användning av IV bör öka vid alla berörda enheter för att minska förekomsten av VRI. Uppföljning genom egenkontroll är en viktig del för att säkerställa ökad användning av IV. 37

64 Indikator basala hygienrutiner och klädregler Personalens följsamhet mäts genom indikatorn hygienrutiner där målvärdet var 90 % samt klädregler med målvärde 97%. Vid PPM-BHK, 2017 deltog 1056 personer i Region Uppsala. Målet har inte uppnåtts för hygienrutiner eftersom resultatet var 79,8% vilket är en kraftig försämring jämfört med föregående år då resultatet var 84,6%. När det gäller basala hygienrutiner är det främst handdesinfektion före patientkontakt som gör att resultatet försämrats. Akademiska sjukhuset har ökat sin andel av personal som följer basala hygienrutiner från förra året men vid Lasarettet i Enköping har andelen minskat. Riktade informationsinsatser görs för de verksamheter som inte uppnått indikatorns målvärde. Målet har inte heller uppnåtts för klädregler eftersom resultatet var 92,8% vilket är en försämring jämfört med förra året då resultatet var 93,6%. Generellt sett har regionen bättre följsamhet till klädregler än basala hygienrutiner. Tabell 4. Resultat PPM-BHK Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården, Hälsa- och habilitering Hygienrutiner Klädregler % 98% 84% 96% 84,6% 93,6% 79,8% 92,8% Resultatet visar vikten av fortsatta insatser för att uppnå ett effektivt hygienarbete och därmed minska risken för smittspridning i vården. Fortsatt egenkontroll av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är av stor vikt för det kontinuerliga förbättringsarbetet samt att resultat i de uppföljningar som görs i punktprevalensmätningar och hygienobservationer används till riktade informationsinsatser och förbättringsåtgärder inom de verksamheter där följsamheten är låg. Indikator antalet förskrivna och på apotek uthämtade recept på antibiotika Målet är att en ändamålsenlig antibiotikaförskrivning ska öka jämfört med Förskrivningsmål för öppenvården Ett av Strama Region Uppsala förskrivningsmål för öppenvården var att antibiotikaanvändningen mätt i expedierade recept per 1000 invånare i länet skulle minska jämfört med föregående år. Användningen minskade från 324 till 299 recept per 1000 invånare och år, se diagram 5. Detta motsvarar en minskning på 8 % vilket var den största minskningen i riket. Antibiotikaförskrivningen mätt i recept per 1000 invånare minskade med 12 % i primärvården, 7 % på Akademiska sjukhuset, 8 % på länets Närakuter och jourmottagningar och 8 % inom tandvården. Förskrivningen ökade med 12 % hos förskrivare i andra län. 38

65 Diagram 5. Antibiotikaförsäljningen* via recept till patienter i Uppsala län , recept per 1000 invånare och år. *ATC-grupp J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten. Diagram 6. Antalet expedierade antibiotikarecept* per 1000 invånare i olika åldersgrupper i Uppsala län. *ATC-grupp J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten Antibiotikaanvändningen minskade i alla åldersgrupper enligt informationen i diagram 6. Vanligast var preparat ur gruppen luftvägsantibiotika och det var även här den största minskningen sågs. Enligt Stramas andra förskrivningsmål skulle andelen kinoloner av recept på urinvägsantibiotika till kvinnor år understiga 10 % på alla vårdcentraler. Under 2017 översteg andelen kinoloner 10 % på 5 av länets 48 vårdcentraler. Ytterligare ett förskrivningsmål för primärvården var att andelen penicillin V av recept på luftvägsantibiotika till barn 0 6 år skulle öka jämfört med föregående år. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet ökade siffran från 74 % till 79 % under året. Det fjärde förskrivningsmålet för primärvården var att antibiotikaförskrivningen vid diagnosen akut bronkit skulle minska jämfört med Under perioden behandlades 26 % av de akuta bronkiterna på vårdcentralerna i länet med antibiotika. Under föregående 12-månadersperiod var andelen 29 %. Även på jourmottagningarna minskade andelen från 36 % till 28 %. 39

66 Ett mål var även att primärvårdens förskrivning av doxycyklin skulle minska jämfört med 2016 mätt i recept per 1000 invånare i länet. Detta mål uppnåddes, förskrivningen minskade med 13 %, från 14 till 12 recept per 1000 invånare och år. Förskrivningsmål för slutenvården Ett av Stramas förskrivningsmål för slutenvården under 2017 var att minska användningen av bredspektrumsubstanserna cefalosporiner och kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka. Ett annat mål var att användningen av smalspektrumsubstanserna bensylpenicillin (pcg) eller penicillin V (pcv) skulle öka vid samhällsförvärvad pneumoni. Målet angående cefalosporiner, kinoloner och karbapenemer uppnåddes på Akademiska sjukhuset. Den totala användningen (via receptförskrivning och rekvisition till sjukhuset) av cefalosporiner minskade med 13 %, kinolonerna med 9 % och karbapenemerna med 10 % under 2017 jämfört med föregående år. Enligt data ur Infektionsverktyget (som tillfälligt stängdes sista september 2017) uppnåddes även målet att öka andelen smalspektrumantibiotika vid behandlingen av samhällsförvärvad pneumoni. Av antibiotikaordinationerna mot samhällsförvärvad pneumoni på Akademiska sjukhuset var 19 % pcg eller pcv under perioden okt 2016 sept 2017, under föregående 12-månadersperiod var andelen bara 17 %. Vid Lasarettet i Enköping minskade den totala användningen av cefalosporiner med 12 %, kinolonerna med 7 % och karbapenemerna med 53 % jämfört med föregående år. Därmed uppnåddes förskrivningsmålet angående dessa bredspektrumsubstanser. Däremot uppnåddes inte förskrivningsmålet om ökning av andelen smalspektrumantibiotika. Under perioden okt 2016 sept 2017 var andelen pcv eller pcg av alla antibiotikaordinationer mot samhällsförvärvad pneumoni 19 % vilket innebär en minskning jämfört med föregående 12-månadersperiod då andelen var 22 %. På Akademiska sjukhuset minskade den totala mängden, dvs rekvirerad och receptförskriven, antibiotika (ATC-grupp J01 exkl. metenamin + rifampicin) mätt i DDD med 5,5 % jämfört med föregående år. Rekvirerade antibiotika relaterad till vårdproduktion minskade med 3 %. Vid Lasarettet i Enköping ökade användningen med 1,4 % under 2017 jämfört med föregående år. Rekvirerade antibiotika relaterat till antalet vårddygn ökade med 16 %. Även vid Folktandvården har utvecklingen varit positiv eftersom antalet förskrivna och uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare var 0,23 i Folktandvården för år År 2012 stod tandläkare för 7 % av antibiotika som förskrevs på recept till patienter i Uppsala län och Folktandvården stod för 43,5 % av denna förskrivning. Indikator andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika Målet är att andelen ska öka. Indikatorn gäller förskrivningar som gjorts vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset uppnådde målet eftersom andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika ökade med 0,72%. Vid Lasarettet i Enköping minskade andelen med 0,6% från förra året vilket beror på fler urologiska ingrepp som medfört fler doser av bredspektrumantibiotika. 40

67 Resultat minska antalet undvikbara vårdskador Målet är att ständigt minska antalet undvikbara vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Vid Akademiska sjukhuset uppkom 20 skador per 1000 vårddagar och 14 vårdskador per 1000 vårddagar (under jan aug 2017) jämfört med 2016 (helår) då 17 skador per 1000 vårddagar uppkom respektive 12 vårdskador/1000 vårddagar. Andel vårdtillfällen med skada var 12% (under jan - aug 2017) jämfört med 10% som avser helår för Diagram 7. Akademiska sjukhuset, andel skador, 2017 Andelen vårdtillfällen med skador har ökat under 2017 vid Akademiska sjukhuset och även vårdtillfällen med vårdskador enligt resultat från markörbaserad journalgranskning. De vanligaste skadorna är bland annat postoperativ sårinfektion, blåsöverfyllnad, sepsis och trycksår kategori 2 4, diagram 7. 41

68 Vid Lasarettet i Enköping uppkom 13 skador respektive 5 vårdskador/1000 vårddagar jämfört med 2016 då resultatet visade 12 skador respektive 7 vårdskador/1000 vårddagar. Andelen vårdtillfällen med vårdskada var 4% under 2017 jämfört med 5% för Diagram 8. Lasarettet i Enköping, andel skador 2017 De vanligaste vårdskadorna vid Lasarettet i Enköping är vårdrelaterade infektioner, trycksår kategori 2 4 samt läkemedelsrelaterade skador, diagram 8. Resultatet visar att antalet vårdskador minskar vid Lasarettet i Enköping men har ökat vid Akademiska sjukhuset under året. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver intensifieras inom områden där förekomsten av vårdskador är hög: postoperativ sårinfektion, blåsöverfyllnad, sepsis, trycksår kategori 2 4 och läkemedelsrelaterade skador. Läkemedel Det övergripande målet är att läkemedelsanvändningen ska vara säker för äldre. Indikator antalet uthämtade definierade dygnsdoser av olämpliga läkemedel till äldre som är förskrivna till patienter 75 år och äldre Målet är att antalet förskrivningar av olämpliga läkemedel till äldre ska minska eftersom dessa läkemedel kan innebära hög risk för biverkningar. Indikatorn avser förskrivningar som gjorts vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården samt Hälsa- och habilitering. Tabell 5. Förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre vid regionens hälso- och sjukvårdsförvaltningar Resultat +/- från 2016 Akademiska sjukhuset recept Lasarettet i Enköping recept Offentliga Primärvården recept recept Hälsa- och habilitering Resultatet visar att den offentliga Primärvården uppnår målvärdet men däremot har Hälsa och Habilitering och Akademiska sjukhuset ökat förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. 42

69 Vården i siffror visar att andelen äldre med tio eller fler läkemedel är på samma nivå som tidigare år och är över rikets nivå. Likaså andelen äldre med läkemedel som bör undvikas är på samma nivå som Andelen äldre med läkemedel som bör undvikas har inte minskat utan är på samma nivå som förra året. Resultatet visar vikten av fortsatta läkemedelsgenomgångar för att minska förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Läkemedelsgenomgångar Målet är att läkemedelsgenomgångar (LMG) ska göras för alla patienter som är 65 år och äldre och har fem eller fler läkemedel samt för alla patienter med läkemedelsrelaterade problem. LMG är en metod för kartläggning av patientens samtliga ordinerade läkemedel i syfte att säkerställa en aktuell läkemedelslista. Det övergripande syftet med LMG är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen särskilt hos sköra äldre. Tabell 6. Antal läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare Förvaltning Enkel LMG Fördjupad LMG Totalt Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Primärvården och NÄVA (närvårdsavdelning) Totalt Resultatet visar att det totala antalet LMG och enkla LMG har ökat vid Akademiska sjukhuset, däremot har fördjupad LMG minskat under året. Vid Lasarettet i Enköping har ökning skett av det totala antalet LMG och även fördjupade LMG. Vid Primärvården och NÄVA har enkla LMG genomförts i ökad omfattning och i övrigt är det i stort sett oförändrat från Kvalitet på läkemedelsanvändningen (MAI) Som ett mått på förskrivningskvalitet används som tidigare Medication Appropriateness Index (MAI). Detta är en standardiserad metod för att mäta kvalitet av läkemedelsförskrivning. Metoden be- 43

70 står av tio kriterier som är formulerade som frågor. Dessa frågor fångar in olika aspekter av förskrivningskvalitet; exempelvis om läkemedlet har en aktuell indikation, om det är effektivt, om läkemedelsinteraktioner eller kontraindikationer föreligger osv, och dessa frågor ställs om varje läkemedel. I de fall svaret på någon av frågorna signalerar olämplighet, ges en poäng. Poängen för patientens samtliga läkemedel adderas så att man får en totalsumma för hela läkemedelsterapin. Denna summa bör vara så låg som möjligt. Läkemedel utan indikation Resultatet av en av MAI frågorna, Har läkemedlet indikation?, är ett mått på hur ofta apotekarna identifierat läkemedel med oklar indikation. Utsättning föreslås genom samtal med patienten och journalgranskning men remiss kan även skickas till patientens husläkare med förslag på utsättning eller byte. Överföringsfel vid vårdens övergångar Felaktiga och icke kompletta läkemedelslistor och läkemedelsordinationer har i ett flertal studier visats öka risken för återbesök till sjukhus och är ett patientsäkerhetsproblem. Apotekarna jobbar specifikt med att identifiera och rätta till läkemedelsfel i vårdens övergångar. Som ett mått på ökad patientsäkerhet för patienter inlagda på sjukhus, används antalet identifierade (relevanta) avvikelser i patienters läkemedelslistor. Resultaten för 2017 visade att 40 50% av patienterna hade minst en avvikelse/felaktighet i läkemedelslistan. Den vanligaste avvikelsen är att läkemedel saknas eller att utsatta läkemedel finns kvar på läkemedelslistan. 44

71 Effekter av läkemedelsgenomgångar analyserades av 45 slumpvis utvalda patienter;15 patienter valdes från internmedicin och 15 från infektionsavdelning samt 15 från medicinavdelning på Lasarett i Enköping. Syftet var att granska antalet läkemedel före och efter en läkemedelsgenomgång, kvaliteten på läkemedelsförskrivningen mätt med MAI, förekomst av läkemedel utan indikation (tabell 7) och överföringsfel (tabell 8). Tabell 7. Antal läkemedel och kvalitet på läkemedelsförskrivningen före och efter LMG för 15 patienter per avdelning Resultatet i tabell 7 visar att läkemedelsförskrivningen förbättrades väsentligt efter genomförd läkemedelsgenomgång, antalet läkemedel per patient minskade och antal läkemedel utan indikation. 45

72 Tabell 8. Överföringsfel identifierade vid LMG för 15 patienter per avdelning Resultatet i tabell 8 visar att överföringsfel förekommer i mycket hög utsträckning och har inte minskat över tid. Utskrivningsmeddelanden och läkemedelslistor Patientsäkerheten ökar när en uppdaterad läkemedelslista utdelas vid utskrivning samt en läkemedelsberättelse där läkemedelsförändringar under vårdtiden beskrivs och motiveras för patienten, tabell 9. Tabell 9. Antal utskrivningsmeddelanden med läkemedelsberättelse och antal utdelade läkemedelslistor Utskrivningsmeddelande Läkemedelslista Läkemedelsändring Beskrivning av läkemed läkemedelsberättelse utdelad medelsändring Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Resultat visar att antalet utdelade läkemedelslistor ökade mycket under 2016 och ligger kvar på samma nivå

73 Fall Vid Lasarettet i Enköping gjordes sammanlagt 1345 riskbedömningar av patienter som vårdades på medicinavdelningarna. Andelen riskbedömningar varierade mellan 50 75%, andelen identifierade riskpatienter varierade mellan 48 67% och dokumenterade planerade åtgärder fanns för 14 27% av patienterna. Inom Medicinskt centrum har ett femtiotal fall registrerats under året vilket motsvarar ca 1 fall/vecka. Inom Kirurgiskt centrum är fallfrekvensen mycket låg. Den förhållandevis låga överensstämmelsen mellan andelen identifierade riskpatienter och dokumenterade vidtagna åtgärder visar på en förbättringspotential främst avseende dokumentationen av alla de åtgärder som dagligen vidtas. Smärta Det övergripande målet är att tillgodose att alla patienter har en god smärtbehandling under sjukhusvistelsen. Ett delmål är att 90 % av patienterna med smärta uppger sig vara nöjda med smärtbehandlingen och att 70 % av patienterna blir smärtskattade med mätinstrument. Vid Akademiska sjukhuset deltog 549 patienter i mätningen Dagen smärta varav 319 uppgav att de hade smärta. 83.5% av patienterna var nöjda med smärtbehandlingen vilket är en ökning med 7,3 % från % av patienterna smärtskattades med smärtskattningsinstrument vilket också är en ökning från förra året. Vid Lasarettet i Enköping var andelen patienter med smärta ca 51% (53% 2016). Andelen patienter med smärta som skattade smärtan med ett mätinstrument var ca 41% vilket är ungefär samma resultat som föregående år. Inom LAH var det 60% av patienterna som fått skatta smärtan med ett mätinstrument. Andelen patienter som var nöjda med smärtbehandlingen var 76% jämfört med 80% föregående år, nöjdheten för patienter som vårdas inom LAH var 100%. Smärtbehandling är ett fortsatt förbättringsområde eftersom mål och delmål inte uppnåtts. Trycksår Mål och handlingsplan finns för trycksår där det framgår att ingen patient som vårdas inom slutenvården ska drabbas av trycksår om det kan undvikas. Vid 2017 års punktprevalensmätning (PPM-trycksår) deltog 575 patienter varav 90 hade trycksår. I Region Uppsala är förekomsten av trycksår hög, 15,6%, och har inte minskat sedan 2014 då resultatet var 15,5%. Genomsnittet för riket var 13,4% vid 2017 års mätning. Vården i Siffror Uppsala län Riket Av de patienter som hade trycksår var 83,1% sjukhusförvärvade vilket är högsta andelen i riket. Med sjukhusförvärat trycksår räknas de patienter som varit inneliggande minst ett dygn och där trycksåret inte dokumenterats vid inkomsten till sjukhus. En orsak till att förekomsten av trycksår inte minskat kan vara brister i dokumentation (dvs. åtgärder kan vara utförda men inte dokumenterade). 47

74 Vid Akademiska sjukhuset hade 16,8% av patienterna trycksår. Det är en ökning från 2016 med 2,3% (14,5% 2016). Trycksår av kategori 2 4 förekom i 7,8% av fallen. Ca 40% av patienterna (34% 2016) riskbedömdes inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset. Hudbedömning genomfördes i 57% av fallen, jämfört med 66%, Vid Lasarettet i Enköping hade 9% trycksår vilket är en minskning sedan förra årets mätning då andelen patienter med trycksår var 17%. Trycksår av kategori 2 4 förekom i 12% av fallen. Resultatet av mätningen visar att den vanligaste lokalisationen för trycksår är ryggslutet (46,6%) och att andelen patienter som hade rekommenderade åtgärder var 55,6%. Andelen riskbedömningar varierar från % varav identifierade riskpatienter varierar mellan 13 27% och dokumenterade vidtagna åtgärder varierade från 4 12%. Resultatet visar ökat behov av trycksårsprevention samt risk- och hudbedömningar inom 24 h tidig mobilisering för att minska andelen patienter som drabbas av trycksår. Enligt en analys gjord av SKL är trycksår en vårdskada som är undvikbar till 100%. Undernäring Målet är att 75% av patienterna ska få minst 75 % av beräknat energibehov. Målet är också att 75 % ska riskbedömas för undernäring och ohälsosamma matvanor. Av de patienter som har risk ska 75 % ha en dokumenterad åtgärd, alternativt kontakt med dietist. Resultatet av mätningen Dagen Nutrition uppnådde 56,4 % av patienterna 75 % av de beräknade energibehovet vilket är en liten ökning från föregående år vid Akademiska sjukhuset. Andelen riskbedömda patienter var i år 61 % vilket är en minskning från Av de patienter som bedömdes ha risk för undernäring var det 69 % som hade en dokumenterad åtgärd vilket är en ökning från föregående år. Bedömningen av hälsosamma matvanor ingår också i mätningen Dagen nutrition. Andelen som blev tillfrågade var 53 %, (202 st). Av dessa hade 10 % betydande ohälsosamma matvanor, varav 19 % fick dietistkontakt. Vid Lasarettet i Enköping var det 27 patienter som deltog i Dagen Nutrition. Av dessa uppnådde 56% målvärdet om minst 75% avseende sitt dagliga energibehov vilket är en förbättring jämfört med tidigare år (31%, 2016). Andelen riskbedömda var 93 % vilket är en minskning sedan förra året (98%). Det var 40% som bedömdes ha risk för undernäring och av dessa var det 75% (78%, 2016) som hade planerade åtgärder. Resultatet visar att undernäring är ett fortsatt förbättringsområde. 48

75 Tillgänglighet - överbeläggningar och utlokaliserade patienter Målet är att patientens behov av vård tillgodoses inom ramen för vårdgarantin som uttrycks med siffrorna vilka anger tidsgränser i antal dagar för olika steg i vårdkedjan. Resultat för tillgänglighet inom offentlig Primärvård, specialistvård och Folktandvården, 2017 Årsredovisning för Region Uppsala, 2017 Bedömningen är att indikatorernas målvärde har uppnåtts. Under 2017 har tillgängligheten till specialistvården förbättrats både vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping i jämförelse med föregående år. Lasarettet i Enköping har en mycket god tillgänglighet till operation och behandling med 95% tillgänglighet. Akademiska sjukhuset har en lägre grad av tillgänglighet men har gjort stora förbättringar sedan förra året. Inom psykiatriområdet har tillgängligheten förbättrats under året, med undantag för andelen väntande barn och ungdomar som har fått en första bedömning inom 30 dagar (den förstärkta vårdgarantin). Det är positivt är att andelen besök hos kurator och psykolog på vårdcentralerna har ökat under Under året har tillgängligheten i Primärvården uppvisat en lägre nivå än målvärdet men nivån har ökat under hösten. Tillgängligheten har påverkats av införandet av R8.1 eftersom tid för utbildning av den nya versionen för journalsystemet har påverkat besök hos läkare. Andra orsaker kan vara att användandet av Mina vårdkontakter ökat med 49% från 2016, antalet ärenden i Mina vårdkontakter var cirka under Detta innebar svårigheter att hantera inkommande telefonsamtal eftersom dessa inte minskat i samma utsträckning som Mina vårdkontakter ökat. Folktandvårdens tillgänglighet har förbättrats under 2017 men inom vissa specialistområden finns fortfarande långa väntetider. Patienttillströmningen är stor på grund av de förhöjda åldersgränserna för fri tandvård samt ökad befolkning i länet. Utlokaliserade patienter och överbeläggningar Akademiska sjukhuset har under 2017 haft fler överbeläggningar och utlokaliserade patienter jämfört med 2016 vilket beror på minskat antal vårdplatser. Antalet utlokaliseringar per 100 disponibla vårdplatser har ökat från 2,3% 2016 till 4% Lasarettet i Enköping hade fler överbeläggningar under 2017 jämfört med I genomsnitt uppgick överbeläggningarna till 1,5 per dag vilket är samma som året innan trots minskat antal vårdplatser. Antalet utlokaliseringar har ökat från 0,4 procent 2016 till 0,5 procent Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft den 1 januari 2018 och den innebär stärkta krav på processen kring utskrivning och förväntas ha god effekt avseende vårdplatser. Syftet med lagen är att hålla ledtiderna så korta som möjligt mellan slutenvård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende. 49

76 Palliativ vård God palliativ vård i livets slutskede innebär bland annat att patienten och närstående informeras om att patientens sjukdom och tillstånd har nått en punkt där all såväl botande som bromsande behandling avslutas och vården övergår till palliativ vård i livets slutskede. Vården i Siffror Uppsala Riket Resultatet visar att brytpunktsamtal om övergång till palliativ vård behöver öka i omfattning. I god palliativ vård ingår att patienten och närstående får veta detta. Indikatorn för vidbehovsordination av läkemedel mot smärta och ångest är hög men smärt- och symtomskattning är låg vilket kan innebära en risk att behandling mot smärta och ångest uteblir. Munhälsobedömning under sista levnadsveckan har ökat men det finns fortfarande ökat behov av basal omvårdnad. Det finns stort utrymme för förbättring inom den palliativa vården. 50

77 Lasarettsansluten hemsjukvård vid Lasarettet i Enköping LAH har etablerat en välfungerande specialiserad hemsjukvård för patienter i behov av specialiserade palliativa vårdinsatser samt för utvalda medicinpatienter. LAH har bidragit till minskning av undvikbar slutenvård samt minskade vårdbehov inom Lasarettet i Enköping och sannolikt även för Akademiska sjukhuset. Enligt resultat från en patientenkät inom LAH är en majoritet av patienterna mycket nöjda med vårdinsatserna och de värdesätter möjligheten att få vårdas i hemmet. Fördjupad uppföljning och utvärdering Utvärderingen av patientsäkerhetsarbetet hos 30 privata vårdgivare inom specialistvården visade att vårdskador är relativt sällsynta hos denna kategori av vårdgivare men förekommer med en viss frekvens. Resultatet visade också att det fanns brister angående kännedom om aktuella regelverk, riskanalyser gjordes i liten utsträckning och system för avvikelsehantering fanns hos ett fåtal av vårdgivarna. Kvaliteten i patientsäkerhetsberättelserna varierade dessutom stort mellan vårdgivarna. Utvärderingen av läkarinsatser vid särskilt boende visade att vårdcentralerna i alla väsentliga delar uppfyller målgruppens behov av läkarinsatser på primärvårdsnivå samt att de i väsentliga delar uppfyller krav enligt förfrågningsunderlag. Förbättringsområden har dock konstaterats bland annat när det gäller dokumentation av årlig medicinsk vårdplanering, årlig läkarkontroll och årlig läkemedelsgenomgång. Det framkom också att läkare i vissa fall har begränsade möjligheter att genomföra akuta hembesök. Uppföljningen ledde till att formerna för läkarinsatser i särskilda boenden ska utvecklas. E-hälsa och patientsäkerhet Användningen av 1177 Vårdguidens e-tjänster fortsätter att öka. Under 2017 har antal invånare med konto i 1177 ökat från drygt till över och likaså har antal inkomna ärenden ökat från till Fler enheter ansluter till 1177 vårdguidens e-tjänster och den införda webb-tidboken vilket är positivt. Utvecklingen framåt inom e-hälsa fokuserar på fortsatt kompetensutveckling för stöd i införande och ökad användning av 1177 vårdguidens e-tjänster. Utvecklingen fortsätter av e-tjänster som ska underlätta individens kontakt med vården samt öka individens förmåga till egenvård och ansvarstagande för den egna hälsan. Vidare ska e-besök breddinföras och teknikstöd för egenvård i hemmet testas för att fler patientgrupper ska kunna använda detta. En förstärkt utbildningsinsats för hälso- och sjukvårdspersonal ska göras som bygger på det påbörjande e-tjänstlyftets koncept för att stödja verksamheterna i den förändring av arbetssätt som en ökad digitalisering innebär. Utveckling av det suicidpreventiva arbetet Det suicidpreventiva arbetet har stärkts under 2017 genom inrättandet av en samordningsfunktion på regionkontoret och arbete med att upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala har påbörjats. Vidare har det gjorts en analys av vilka suicidpreventiva åtgärder som bör prioriteras i Region Uppsala. En webbaserad utbildning om suicidprevention finns upprättad och ett flertal mottagningar har genomgått fördjupade utbildningar i suicidpreventiva arbetssätt. 51

78 Resultat för att stärka psykiatrin som vårdområde Hämtat från Region Uppsalas årsrapport, 2017 Inom psykiatriområdet har tillgängligheten förbättrats under året, med undantag för andelen väntande barn och ungdomar som har fått en första bedömning inom 30 dagar (den förstärkta vårdgarantin). Orsaken kan vara att barn- och ungdomspsykiatrin hade högre personalomsättning än tidigare och särskilt i samband med sommaren hade verksamheten mycket svårt att uppfylla den förstärkta vårdgarantin. Tillgängligheten till barn- och ungdomspsykologer på första linjens nivå har ökat under 2017 vilket är positivt. Samverkan mellan förvaltningar inom Region Uppsala och kommunernas elevhälsa och socialtjänst bidrar till att kunna agera förebyggande och med tidiga insatser. Förbättringsområden som identifierats är; att förtydliga olika verksamheters ansvarsområden och gränssnitten, förbättra information om verksamheterna och skapa en ingång till Region Uppsala gällande barn och unga med psykisk ohälsa samt ta fram rutiner för samverkan där det finns relevans. Inom Akademiska sjukhusets verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa vidtas ett flertal åtgärder för att öka tillgängligheten och stort fokus läggs på att korta väntetiden till ett första bedömningssamtal och att barn och unga ska erhålla vård på rätt vårdnivå. 52

79 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Erik Klingenberg Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Återrapportering av samordningen kring Region Uppsalas suicidpreventiva arbete Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Återrapporteringen av samordning kring Region Uppsalas suicidpreventiva arbete och godkänns och läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Regionstyrelsen beslutade , 37, att det suicidpreventiva arbetet i Region Uppsala skulle organiseras via en samordningsfunktion. I suicidpreventionssamordnarens uppdrag ingick att utveckla och samordna det suicidpreventiva arbetet för att minska självmorden i alla åldersgrupper. Ett långsiktigt mål är att personer med förhöjd suicidrisk identifieras och erbjuds stöd för att förebygga suicid. Regiondirektören fick även uppdrag att återkomma med förslag kring långsiktig finansiering av tjänsten. Samordningsfunktion är sedan tillsatt tillsvidare på Regionkontoret och finansieras under 2017 och 2018 av medel från den nationella satsningen för psykisk hälsa. Övergripande Region Uppsala kommer under våren 2018 påbörja arbetet med att ta fram ett suicidpreventivt handlingsprogram. Handlingsprogrammet kommer att utgå ifrån de nationella riktlinjer som Folkhälsomyndigheten tagit fram För att få en tydligare bild och bättre kunskap kring vårdinsatserna vid samtliga fullbordade suicid kommer Region Uppsala under 2018 ingå i en forskningsstudie via Lunds universitet. Studien syftar till att journalgranska samtliga suicid i Uppsala län som inträffat under 2015 (49 st.). Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

80 2 (3) Aktiviteter och externa kontakter Suicidpreventionssamordnaren deltog vid den nationella suicidpreventionskonferensen i Göteborg september 2017 samt vid SKL:s temadagar kring suicid och asylsökande/ensamkommande i november Deltagande skedde också i samband med en mötesdag för den forskningsgrupp vid Lunds universitet som genomför en journalgranskningsstudie i Skåne, Halland, Jönköping, Uppsala, Kalmar och Värmland. Samordnaren ingår i och har deltagit vid möten med SKL:s nationella nätverk kring suicidprevention samt sjukhusregionens nätverk i samma syfte. Deltagande har även skett vid anhörigföreningen SPES 30-årsjubileum samt vid möte med intresseorganisationen Suicide Zero. Tjänsten och området suicidprevention har presenterats inför tjänstemannagruppen för samverkan kring psykisk ohälsa. Aktiviteter och interna kontakter Under senhösten 2017 genomfördes en kartläggning av berörda verksamheter inom Region Uppsala utifrån de nationella riktlinjerna för suicidprevention. Resultatet presenteras för den arbetsgrupp som kommer att utforma handlingsplanen under Suicidfrågor och suicidpreventivt arbete har även presenterats internt för personal vid Regionens hus samt för vårdstyrelsen, tjänstemannaledningen HSVO och programrådet för ångest och depression. Information Föreläsning kring suicidprevention har hållits för personal inom offentlig och privat primärvård och för medarbetare vid Regionens hus. I december 2017 arrangerades en öppen föreläsning för personal inom psykiatrin med återkoppling från suicidpreventionskonferensen i Göteborg. Deltagande har också skett vid ett rådgivande möte med representanter för Uppsala kommun kring hur de kan forma sitt suicidpreventiva arbete. Fortsatt arbete 2018 En arbetsgrupp för utformande av handlingsplanen är utsedd och sammankallad. Under vårterminen 2018 kommer arbetsgruppen utforma Region Uppsalas suicidpreventiva handlingsplan. Målsättningen initialt är att en färdig handlingsplan ska presenteras innan sommaren 2018 för att under hösten 2018 kommuniceras ut till verksamheterna. Arbetsgruppens uppdrag, efter utformande av handlingsplanen, blir att arbeta med genomförandet av planen. Den färdiga handlingsplanen revideras årligen då effekterna av den sätts i kraft och när kunskaperna från journalgranskningsstudien är klara. Återrapportering av samordningsarbetet ska ske till hälso-, sjukvård- och FoUUutskottet i september Finansiering Finansiering under 2017 och 2018 sker med medel från den nationella satsningen för psykisk hälsa. Långsiktig finansiering prövas i Region Uppsalas budgetprocess för 2019.

81 3 (3) Beredning Ärendet är berett i hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottet

82 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: /18 Dnr LS Återrapportering av samordningen kring Region Uppsalas suicidpreventiva arbete Beslut Hälso- och sjukvårds- och FoU-utskottets beslut 1. Regionstyrelsen föreslås godkänna återrapporteringen av samordning kring Region Uppsalas suicidpreventiva arbete och lägga redovisningen till handlingarna. 2. Återrapportering av samordningsarbetet ska ske till hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottet i september Ärendebeskrivning Regionstyrelsen beslutade , 37, att det suicidpreventiva arbetet i Region Uppsala skulle organiseras via en samordningsfunktion (dnr LS ). I suicidpreventionssamordnarens uppdrag ingick att utveckla och samordna det suicidpreventiva arbetet för att minska självmorden i alla åldersgrupper. Ett långsiktigt mål är att personer med förhöjd suicidrisk identifieras och erbjuds stöd för att förebygga suicid. Regiondirektören fick även uppdrag att återkomma med förslag kring långsiktig finansiering av tjänsten. Samordningsfunktion är sedan tillsatt tillsvidare på Regionkontoret och finansieras under 2017 och 2018 av medel från den nationella satsningen för psykisk hälsa. Övergripande Region Uppsala kommer under våren 2018 påbörja arbetet med att ta fram ett suicidpreventivt handlingsprogram. Handlingsprogrammet kommer att utgå ifrån de nationella riktlinjer som Folkhälsomyndigheten tagit fram För att få en tydligare bild och bättre kunskap kring vårdinsatserna vid samtliga fullbordade suicid kommer Region Uppsala under 2018 ingå i en forskningsstudie via Lunds universitet. Studien syftar till att journalgranska samtliga suicider i Uppsala län som inträffat under 2015 (49 st.). Aktiviteter och externa kontakter Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 31 (32)

83 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: Suicidpreventionssamordnaren deltog vid den nationella suicidpreventionskonferensen i Göteborg september 2017 samt vid SKL:s temadagar kring suicid och asylsökande/ensamkommande i november Deltagande skedde också i samband med en mötesdag för den forskningsgrupp vid Lunds universitet som genomför en journalgranskningsstudie i Skåne, Halland, Jönköping, Uppsala, Kalmar och Värmland. Samordnaren ingår i och har deltagit vid möten med SKL:s nationella nätverk kring suicidprevention samt sjukhusregionens nätverk i samma syfte. Deltagande har även skett vid anhörigföreningen SPES 30-årsjubileum samt vid möte med intresseorganisationen Suicide Zero. Tjänsten och området suicidprevention har presenterats inför tjänstemannagruppen för samverkan kring psykisk ohälsa. Aktiviteter och interna kontakter Under senhösten 2017 genomfördes en kartläggning av berörda verksamheter inom Region Uppsala utifrån de nationella riktlinjerna för suicidprevention. Resultatet presenteras för den arbetsgrupp som kommer att utforma handlingsplanen under Suicidfrågor och suicidpreventivt arbete har även presenterats internt för personal vid Regionens hus samt för vårdstyrelsen, tjänstemannaledningen HSVO och programrådet för ångest och depression. Information Föreläsning kring suicidprevention har hållits för personal inom offentlig och privat primärvård och för medarbetare vid Regionens hus. I december 2017 arrangerades en öppen föreläsning för personal inom psykiatrin med återkoppling från suicidpreventionskonferensen i Göteborg. Deltagande har också skett vid ett rådgivande möte med representanter för Uppsala kommun kring hur de kan forma sitt suicidpreventiva arbete. Fortsatt arbete 2018 En arbetsgrupp för utformande av handlingsplanen är utsedd och sammankallad. Under vårterminen 2018 kommer arbetsgruppen utforma Region Uppsalas suicidpreventiva handlingsplan. Målsättningen initialt är att en färdig handlingsplan ska presenteras innan sommaren 2018 för att under hösten 2018 kommuniceras ut till verksamheterna. Arbetsgruppens uppdrag, efter utformande av handlingsplanen, blir att arbeta med genomförandet av planen. Den färdiga handlingsplanen revideras årligen då effekterna av den sätts i kraft och när kunskaperna från journalgranskningsstudien är klara. Finansiering Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 32 (32)

84 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: Långsiktig finansiering hanteras inom ramen av Region Uppsalas budgetberedningsprocess. Yrkanden Ordförande Vivianne Macdisi (S) yrkar bifall till utsänt förslag och finner bifall. Hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottet beslutar enligt utsänt förslag. Kopia till Regionstyrelsen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 33 (32)

85 TJÄNSTEUTLÅTANDE Regionkontoret Jessica Bräck Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Statlig kriskommission av vården i Region Uppsala Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Initiativet avslås med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Anna-Karin Klomp (KD) inkom vid regionstyrelsens sammanträde med ett initiativärende med förslag att regiondirektören får i uppdrag att till kommande regionstyrelse ta fram förslag till skrivelse till regeringen med en begäran om att regeringens kriskommission för Nya Karolinska Solna (NKS) utökas till att också granska vården i Region Uppsala i syfte att föreslå åtgärder för att säkerställa en kostnadseffektiv och tillgänglig vård i Region Uppsala. Regeringen har beslutat att tillsätta en särskild granskning för att utreda besluts- och genomförandeprocesser i samband med upphandlingar, investeringar och organisationsförändringar, efter fallet Nya Karolinska Solna. Granskningen kommer särskilt att studera effekterna av den OPS-lösning (Offentlig Privat Samverkan) som användes för finansieringen av NKS. Det innebär att granskningen inte kommer att omfatta hur Stockholms läns landsting har bedrivit hälso- och sjukvårdsverksamheten, vilket ingår i det kommunala självstyret och därmed inte kan ingå i den statliga granskningen. Regeringen avser att inom kort presentera direktiv för kommitténs arbete. I Anna-Karin Klomps förslag framförs att den statliga granskningen även ska omfatta vården i Region Uppsala för att säkerställa en kostnadseffektiv och tillgänglig vård. Då den kommitté som ska tillsättas inte kommer att granska aspekter på hälso- och sjukvården vid NKS utan främst processer vad gäller upphandling med mera, kan det inte heller vara aktuellt att koppla frågor om hälso- och vårdens effekter inom Region Uppsala till den statliga granskningen. För Region Uppsalas del skulle eventuellt upphandlingen av det så kallade J-huset vid Akademiska sjukhuset kunna vara aktuell för en särskild granskning. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

86 2 (2) Bilagor Initiativ Kopia till

87

88 TJÄNSTEUTLÅTANDE Regionkontoret Christina Dahlmann Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Revisionssvar avseende granskning av processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Revisionssvar avseende granskning av processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige lämnas enligt bilaga. Ärendebeskrivning Region Uppsalas revisorer har granskat processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige i syfte att bedöma om processen är ändamålsenlig. Efter genomförd granskning anser revisionen att ärendeprocessen är ändamålsenlig. Region Uppsalas revisorer önskar regionstyrelsens synpunkter på granskningsrapporten. Regionstyrelsen konstaterar att beredningsordningen och digitaliseringen av nämndsprocessen har bidragit till ökad tydlighet kring de olika rollerna i ärendeprocessen. Regionkontoret har också lett ett förbättringsarbete för att säkra kvalitén i beredningen av ärendena till samtliga styrelser och nämnder. Regionstyrelsen och Regionkontoret arbetar tillsammans för ständiga förbättringar och kommer fortlöpande vidta åtgärder för att ytterligare förbättra rollerna och ansvaret i processen. Bilagor Revisionssvar Granskningsrapport Kopia till Region Uppsalas revisorer Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

89 Dnr LS Region Uppsalas revisorer Revisionssvar avseende granskning av processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige Regionstyrelsen lämnar följande svar till Region Uppsalas revisorer. Regionkontoret har arbetat fram en beredningsordning för samtliga styrelser och nämnder i Region Uppsala som har börjat tillämpats under Beredningsordningen syftar bland annat till att tydliggöra rollerna mellan förtroendevalda och tjänstemän och deras respektive roller i processen. I fastställelsen av beredningsordningen hänvisas till Region Uppsalas ärendehandbok. Den beskriver vilka regler och rutiner som handläggare och chefer behöver känna till i beredningen av ärenden. Under 2016 och 2017 har Region Uppsalas ärendeprocess digitaliserats. Digitaliseringen har medfört en mer slimmad och effektiv process men också säkrat kvalitén i beslutsunderlagen. Region Uppsalas ärendehanteringssystem innehåller mallar som styr innehållet i tjänsteskrivelserna. Tjänsteskrivelserna har försetts med tydliga rubriker och ska tydliggöra konsekvenser samt finansieringen av olika politiska beslut. I november 2017 tog fullmäktige beslut om en ny politisk organisation att gälla från och med nästa mandatperiod. Reglementet för styrelser och nämnder är med anledning av detta under revidering. I kommande revidering av regionfullmäktiges arbetsordning kommer hänsyn tas till det som granskningsrapporten rekommenderar. En ny kommunallag trädde i kraft 1 januari Lagen ställer kravet att regionstyrelsen i en instruktion ska fastställa hur regiondirektören ska leda förvaltningen under regionstyrelsen. Instruktionen ska också beskriva regiondirektörens övriga uppgifter. I instruktionen framgår att regiondirektören är ytterst ansvarig för beredningen av samtliga ärenden till regionstyrelsen. Regiondirektörens instruktion kommer behandlas på regionsstyresens sammanträde i mars. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

90 1 ( 1) Datum Rev. Dnr xx xx Regionensrevisorer Revisionsskrivelse angående granskning av processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige Bakgrund och syfte Regionstyrelsenhar ett ansvar för kvaliteten i processenför ärendeberedning till regionfullmäktige. Processenregleras inte enbart av kommunallagen,reglementen och arbetsordningar. Även en rad policyer, riktlinjer, rutiner och enskilda beslut ska beaktas i beredningsarbetet. Regionensrevisorer har gett EYi uppdrag att granska processenför beredning av ärenden till regionfullmäktig e. Syftet har varit att bedöma om processenför beredning av ärenden till regionfullmäktige är ändamålsenlig. Slutsatser och r ekommendationer Efter utförd granskning bedömer vi att processenär ändamålsenlig. EY har i sin granskning lämnat rekommendationer som skulle förtydliga ansvaret ytterligare. Vi önskar regionstyrelsens synpunkter på bifogad granskningsrapport senast För regionens revisorer CeciliaForss Revisionensordförande Revisionen i Region Uppsala Storgatan 27, Uppsala Box 602, Uppsala tfn vx

91 Revisionsrapport 2017 Region Uppsala Granskning av processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige

92 Innehåll 1 Sammanfattande bedömning Inledning Bakgrund Övergripande revisionsfråga och syfte Avgränsningar Ansvariga styrelser/nämnder Revisionskriterier Metod Begreppsförklaring Utgångspunkt för granskningen Revisionskriterier Kommunallagen (1991:900) Förvaltningslagen (1986:223) Styrning av process för beredning av ärenden Arbetsordning för landstingsfullmäktige Landstinget i Uppsala län Regionens nämnders respektive beredningars ansvar i beredning av ärenden Ordförande i nämnders och beredningars ansvar Ansvar och roller inom tjänstemannaorganisationen Styrande dokument för beredning av ärenden Beredningsordningar för styrelser och nämnder i Region Uppsala Regionstyrelsens beredningsordning Utskick till fullmäktige Övriga iakttagelser från intervjuer Ärendehandboken Granskning av ärenden Uppföljning av nuvarande zon- och biljettstruktur Förvaltningsorganisation för Primärvården och Hälsa och habilitering (Dnr LS ) Granskning av övriga ärenden som regionstyrelsen berett till ful lmäktige...20 Svar på revisionsfrågor Bilaga källförteckning

93 1 Sammanfattande bedömning Regionens revisorer har gett EY i uppdrag att göra en granskning av processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige. Syftet har varit att bedöma om denna process ändamålsenlig. Vår sammanfattande bedömning är processen är delvis ändamålsenlig. Regionstyrelsen har, enligt det allmänna reglementet, ett ansvar som sista instans att säkerställa att ärendenas kvalitet motsvarar ovanstående krav. På personnivå vilar ansvaret ytterst på regionstyrelsens ordförande, som ägare för regionstyrelsens ärendeberedningsprocess. Dennes och övriga nämndsordförandes ansvar anges även i det allmänna reglementet. Motsvarande ansvar vilar på regiondirektören i tjänstemannaorganisationens beredning av ärendena till regionstyrelsen, som regionfullmäktige sedermera ska besluta i. Detta ansvar framgår delvis av Beredningsordningar för styrelser och nämnder men det är inte explicit angivet vad ansvaret innefattar. För att tydliggöra regiondirektörens ansvar för regionstyrelsens ärendeberedningsprocess bör detta fastslås i den instruktion som ska fastställas i enlighet med den nya kommunallagen. Övriga förvaltningsdirektörers ansvar framgår delvis av beredningsordningarna, men vi ser ett behov tydliggöra det. Vad nämndsekreterarna har för ansvar framgår tydligt av intervjuerna, men vi har inte fått detta bekräftat i något dokument. Handläggarens ansvar anges i Ärendehandboken men den är inte är fastställd av regionstyrelsen. Vår rekommendation är att förvaltningsdirektörers/förvaltningschefers och nämnsekreterares ansvar definieras. Handläggarens ansvar definieras givet att Ärendehandboken fastställs. Processen för beredning av ärenden till fullmäktige är delvis dokumenterad i beredningsordningarna. Som det framgår av titeln beskriver beredningsordningarna ordningen i beredningen. Vår bedömning är att beredningsordningarna har varit en relevant åtgärd för att tydliggöra roller samt att göra processerna enhetliga. Vi ser dock behov att utveckla beredningsordningarna, för att ärendeberedningsprocessen ska vara fullt ut dokumenterad. Detta resonemang utvecklas närmare under våra rekommendationer. En dokumenterad ärendeberedningsprocess har även ett pedagogiskt värde vid utbildning av både nyanställda och befintlig personal. Mall för tjänsteutlåtande i dess utformning och syfte är ändamålsenlig genom att den innehåller rubriker som syftar till att ge ärendena en allsidig belysning samtidigt ett tillförlitligt beslutsunderlag. Ärendehandboken med dess instruktioner och anvisningar för beredning av ärenden bedöms också som ändamålsenlig. Vare sig Ärendehandboken eller mall för tjänsteutlåtande motsvarar dock en riktlinje för ärendenas kvalité. I frånvaro av en fastställd riktlinjer finns ändå ett uttalat krav på att tillämpa mallen för tjänsteutlåtande, men inte redogöra ärendet under samtliga rubriker. Likväl en förväntan att tillämpa Ärendehandboken. Granskningen av ärendena visar att nämnderna och regionstyrelsen i viss utsträckning har tillämpat mall för tjänsteutlåtande och Ärendehandboken. Risken har således varit att det inte gjorts en tillräcklig beredning av ärendena. Vi konstaterar att i 39 av 41 ärenden har tjänsteutlåtande inte skickats till fullmäktige som beslutsunderlag, vilket inneburit att fullmäktige inte fått en fullständig redovisning i ärendet. Exempelvis har den enskilde ledamoten eller ersättaren inte sett om styrelsen har fattat ett annat beslut än det ursprungliga tjänstemannaförslaget. Denna brist förstärks av att regionstyrelsens förslag endast tillgängliggörs för fullmäktige via protokollsutdraget. I och med att bestämmelserna för protokoll inte överensstämmer med kraven i Ärendehandboken och mallen, ges inte samma redovisning i protokollsutdraget som i tjänsteutlåtandet. 3

94 Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges regionstyrelsen följande rekommendationer: Komplettera Beredningsordningar för styrelser och nämnder med o beskrivning/definiering av förvaltningsdirektörers, nämndsekreterares och handläggares ansvar i beredning av ett ärende. o Beskrivning av aktiviteterna i respektive steg. Definiera regiondirektörens ansvar för ärendeberedningsprocessen i dennes instruktion. Fastställ Ärendehandboken och därmed krav på ärendenas kvalité. o Givet att Ärendehandboken fastställs, följ upp nämnders och styrelsers tillämpning av Ärendehandboken och mall för tjänsteutlåtande i sina beredningar av ärenden. Tillse att bestämmelser om protokollens utformning överensstämmer med Ärendehandboken och mall för tjänsteutlåtande. Tillse att tjänsteutlåtande skickas med som beslutsunderlag till fullmäktige, för att ge en fullständig redovisning av ärendet. Bered fram en ändring av arbetsordningen, som fastslår när kungörelse ska anslås på regionens anslagstavla1. 1 I den nya kommunallagen har kravet på traditionell anslagstavla ersatts med att varje kommun och landsting ska på sin webbplats ha en anslagstavla. 4

95 2 Inledning 2.1 Bakgrund Ärendeberedningen hos regioner och landsting syftar till att ge fullmäktige ett tillförlitligt underlag för besluten. Beredningen har även en demokratisk funktion i och med att den ger medborgarna en möjlighet att följa ett ärendes behandling innan fullmäktige fattar beslut. En allsidig belysning av ärenden är av stor betydelse för medborgarnas förtroende för fullmäktige och deras beslut.2 Bristande beredning kan efter laglighetsprövning leda till att fullmäktiges beslut upphävs med hänvisning till att de inte har tillkommit i laga ordning. Givet ärendeberedningens syfte ställer kommunallagen inga krav på kvaliteten på underlagen som bereds fram. Ansvaret för kvaliteten vilar såväl på aktuell nämnd som på regionstyrelsen, vilken har en särskild uppgift att vara den sista beredningsinstansen innan ärenden kommer upp till fullmäktige.3 Mot bakgrund av detta har regionens revisorer bedömt det som angeläget att granska kvaliteten i beredningsprocessen. 2.2 Övergripande revisionsfråga och syfte Den övergripande revisionsfrågan har varit att bedöma om processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige är ändamålsenlig. I granskningen besvaras följande delfrågor: Uppfyller riktlinjer och rutiner för ärendeberedningsprocessen lagens krav? Är riktlinjer och rutiner utformade så att de säkerställer ärendeberedningsprocessen? Vilket ansvar har respektive nämnd för ärendeberedningsprocessen? Finns det i ärendeberedningsprocessen tydliga roller mellan den politiska organisationen och tjänstemannaorganisationen, samt inom tjänstemannaorganisationen? Finns en tillräcklig dialog mellan beslutsfattare och tjänstemän i beredningen av ett fullmäktigeärende? Är ärendeberedningsprocessen dokumenterad? Vilka åtgärder har vidtagits för att effektivisera flödena i ärendeberedningsprocessen? Finns regler och kontroller som verkar för att regionfullmäktiges ledamöter och ersättare får underlagen i tid så att de har rimliga förutsättningar att läsa igenom dem? Finns en tillräcklig grad av styrning och formalisering av beslutsunderlagens utformning och innehåll (allsidighet, koppling till styrdokument, konsekvenser, handlingsalternativ m.m.)? 2 Lindquist, Ulf mfl (2011): Kommunallagen, i lydelsen den 1 januari 2017 : en handbok med lagtext och kommentarer, femtonde upplagan, Wolters Kluwer, s Dalman, Lena mfl (2011): Kommunallagen med kommentarer och praxis, SKL Kommentus Media och Sveriges Kommuner och Landsting, femte upplagan, s.204 5

96 2.3 A vgränsningar Region Uppsala är tillsammans med andra regioner/landsting och kommuner huvudmän för ett antal gemensamma nämnder: gemensam nämnd för kunskapsstyrning, kostnämnden, varuförsörjningsnämnden och ambulansdirigeringsnämnden. Dessa nämnder har beskrivits översiktligt, men en närmare granskning av deras ärendeberedningsprocesser har inte genomförts. Dessa ärendeberedningsprocesser innefattar beslut i respektive huvudmans regionfullmäktige och skulle kräva såväl intervjuer med förtroendevalda och tjänstemän hos de andra huvudmännen, som ytterligare dokumentstudier. Vidare har granskningen inte omfattat regionrevisionens beredning av ärenden till fullmäktige. 2.4 Ansvariga styrelser/nämnder Regionstyrelsen. 2.5 Revisionskriterier Revisionskriterierna är de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. I denna granskning utgörs revisionskriterierna av: Kommunallagen (1991:900) Förvaltningslagen (1986:223) Regionfullmäktiges arbetsordning Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala ( ) 2.6 Metod Granskningen har genomförts med hjälp av intervjuer och dokumentgranskning. Intervjupersoner och granskade dokument framgår av bilaga 1. Två ärenden har, i samråd med kontaktrevisor för granskningen, valts ut för en närmare granskning. Det ena ärendet avser uppföljning av nuvarande zon- och biljettstruktur (LS ). Det andra ärendet avser förvaltningsorganisation för primärvården och hälsa och habilitering (LS ). Utifrån iakttagelserna i granskningen, så har även en översiktlig granskning gjorts av de ärenden som fullmäktige beslutat om perioden Begreppsförklaring Genomgående i granskningen har begreppen beredning och ärende använts. Med beredning avses i detta sammanhang förberedelse av ett ärende innan ett beslut fattas. Varken kommunallagen eller förvaltningslagen definierar dock begreppet ärende. I kommentar används begreppet som ärende till myndigheternas beslutande verksamhet, till skillnad från annan förvaltningsverksamhet som exempelvis faktiskt handlande.4 I denna granskning inryms även tillhörande beslutsunderlag, såsom tjänsteutlåtanden och eventuella bilagor, under begreppet ärende. 4 Hellners, Trygve mfl (2010): Förvaltningslagen med kommentarer, Norstedts Juridik AB, tredje upplagan, s.36 6

97 2.8 Utgångspunkt för granskningen Ärendeberedningsprocessen kan betraktas som en delprocess av ärendeprocessen. Granskningen tar i huvudsak sin utgångspunkt i ärendeberedningsprocessen, men givet revisionsfrågorna har också delar av granskningen kommit att avse delar av ärendeprocessen. 3 Revisionskriterier 3.1 Kommunallagen (1991:900) Bestämmelser om hur ärenden till fullmäktige ska beredas regleras i 5 kap Enligt 26 ska ett ärende beredas, antingen av en nämnd vars verksamhetsområde ärendet berörs eller av en fullmäktigeberedning, innan det avgörs av fullmäktige. Bestämmelsen ger ett visst utrymme för fullmäktige att bestämma om formerna för och omfattningen av beredningen. 5 Av 27 framgår att om ett ärende bara beretts genom fullmäktigeberedning, ska en nämnd vars verksamhetsområde ärendet berör alltid ges tillfälle att yttra sig. Enligt 28 ska regionstyrelsen alltid ges tillfälle att yttra sig oavsett om ärendet beretts av nämnd eller av en fullmäktigeberedning. Det är regionstyrelsen som lägger fram förslag till beslut i ett ärende, om inte någon annan nämnd eller fullmäktigeberedning gjort det. Därav ingår alltid ett visst mått av sakprövning i beredningen. Nämnder har dessutom enligt 6 kap. 7 ett ansvar för att inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Ärenden som är undantagna från beredningstvånget är valärenden, avsägelser från förtroendevald, beslut om extra val och behandling av revisionsberättelser. Ett brådskande ärende får avgöras trots att ett ärende inte har beretts, om samtliga närvarande ledamöter är ense om beslutet. En motion bör beredas så att fullmäktige kan besluta inom ett år från det att motionen väcktes.6 Bestämmelsen innebär en ettårig beredningsfrist och en plikt för styrelser och nämnder att göra en anmälan till fullmäktige om fristen inte kan hållas.7 Av 3.kap 9 framgår att fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för landstinget. Exempel på sådana ärenden är mål och riktlinjer för verksamheten, budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor, nämndernas organisation och verksamhetsformer, ansvarsfrihet, avsägelser och val av ledamöter och ersättare. Hur sammanträdena kungörs regleras i 5 kap 8-9. Ordförande utfärdar kungörelse om varje sammanträde med fullmäktige. Kungörelsen ska innehålla uppgift om tid och plats för sammanträdet för de ärenden som ska behandlas. Kungörelsen ska anslås på regionens anslagstavla minst en vecka före sammanträdesdagen. Kungörelsen ska också lämnas till varje ledamot och ersättare på lämpligt sätt. 5 Lindquist, Ulf mfl (2011): Kommunallagen, i lydelsen den 1 januari 2017 : en handbok med lagtext och kommentarer, femtonde upplagan, Wolters Kluwer, s Bestämmelsen omfattar även medborgarförslag. 7 Lindquist, Ulf mfl (2011): Kommunallagen, i lydelsen den 1 januari 2017 : en handbok med lagtext och kommentarer, femtonde upplagan, Wolters Kluwer, s.149 7

98 3.2 Förvaltningslagen (1986:223) I förvaltningslagen finns grundläggande bestämmelser för hur handläggningen av förvaltningsärenden ska gå till. Reglerna ska i princip tillämpas hos alla myndigheter inom alla områden. Inom begreppet förvaltningsmyndighet ryms en stor del av den statliga och kommunala verksamheten, bland annat riksdagens myndigheter, centrala myndigheter under regeringen samt kommunala nämnder. Förvaltningslagen gäller även för utskott, nämndberedningar och förvaltningar. Av förvaltningslagen följer bland annat: Myndigheternas serviceskyldighet (4-5 ). Effektiv handläggning, det vill säga att ärenden ska handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts (7 ). Bestämmelsen att handläggningen ska vara så enkel, snabb och billig som möjligt utan att säkerheten eftersätts ska, objektivt sett, uppfattas som ett riktmärke för kvaliteten i förfarandet. Ordet säkerhet bedöms som liktydigt med intresset av riktiga avgöranden, d.v.s. att handläggningen ska bidra till att ge ett så korrekt underlag som möjligt för förvaltningsbesluten och därmed till att besluten blir riktiga i sak. 8 Sedan länge har förvaltningsmyndigheterna ansetts ha ett ansvar för att deras ärenden blir tillräckligt utredda. Denna princip kallas för officialprincipen och innebär att domstolar och myndigheter inte får fatta beslut utan att först utreda ärendet. 4 Styrning av process för beredning av ärenden 4.1 Arbetsordning för landstingsfullmäktige Lan dstinget i Uppsala län Landstingsfullmäktiges arbetsordning antogs I och med att den inte har uppdaterats sedan regionbildningen 2017 anges de tidigare beteckningarna på de politiska organen. Arbetsordningen innehåller vissa bestämmelser angående beredning av olika ärenden och hur dessa, samt handlingar till sammanträdena, ska tillställas ledamöter och ersättare. Utgångspunkten är att om inte fullmäktige beslutat något annat, avgör landstingsstyrelsen hur de ärenden som fullmäktige ska beh andla ska beredas. Specifika krav på vad som ska känneteckna tillräckliga underlag framgår inte. Det enda kravet är att ett interpellationssvar ska vara skriftligt medan en fråga ska vara ställd så att den kan besvaras utan en särskild utredning. Beredning av frågor och ärenden om ansvarsprövning svarar landstingsfullmäktiges presidium för. Regionstyrelsen ska två gånger per år redovisa de motioner som inte beretts färdigt. Det är ordförande som, efter samråd med vice ordförandena, bestämmer när fullmäktige ska behandla ett ärende, om inte annat följer av lag. Styrelsens, övriga nämnders och beredningars förslag till beslut eller yttranden i de ärenden som tagits in i kungörelsen bör tillställas varje ledamot och ersättare före sammanträdet. Ordföranden bestämmer i vilken omfattning övriga handlingar ska tillställas ledamöter och ersättare före sammanträdet. Den 8 Hellners, Trygve mfl (2010): Förvaltningslagen med kommentarer, Norstedts Juridik AB, tredje upplagan, s.93 8

99 ledamot som ställt en interpellation bör få interpellationssvaret före den sammanträdesdag då svaret ska lämnas. Det framgår inte av arbetsordningen om kungörelsen ska anslås på regionens anslagstavla i enlighet med kommunallagens bestämmelse, alternativt om kungörelsen ska anslås tidigare än sju dagar innan sammanträdet. 4.2 Regionens n ämnders respektive beredningars ansvar i beredning av ärenden Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala9 anger att regionstyrelsen ska bereda ärenden till fullmäktige och att det är styrelsen som lägger fram förslag för fullmäktige enligt det så kallade ber edningstvånget i kommunallagen. Därtill ska regionstyrelsen bereda och föreslå fullmäktige fatta beslut om regionplan och budget. Inom ramen för regionstyrelsens uppsiktsplikt ansvarar regionstyrelsen för att samordningsträffar med nämnder och styrelser eller deras arbetsutskott/presidier genomförs. Utöver regionstyrelsen kan följande nämnder initiera och bereda ärenden via regionstyrelsen för beslut i fullmäktige: fastighets- och servicenämnden, kollektivtrafiknämnden, kulturnämnden, regionala utvecklingsnämnden, patientnämnden, sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen. Under i princip samtliga nämnder finns ett eller flera utskott som bereder ärendena till nämnden. Vidare kan de gemensamma nämnderna bereda ärenden för beslut i fullmäktige. Som tidigare beskrivits har nämnderna en uppgift att bereda de ärenden som ska avgöras av fullmäktige. Detta allmänna beredningskrav regleras inte i Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala. Det som regleras är att kollektivtrafiknämnden, kulturnämnden, sjukhusstyrelsen samt vårdstyrelsen ansvarar för att bereda behov av fastighetsinvesteringar inom verksamhetsområdet i samband med framtagande av investeringsplan. Vidare regleras att samtliga styrelser och nämnder vid behov ska samråda med annan styrelse eller nämnd i frågor som kan beröra styrelsen eller nämnden. Under fullmäktige arbetar tre beredningar: Beredningen för demokrati, jämställdhet och integration Beredningen för barn och unga Beredningen för äldre- och funktionshinderfrågor Av Former för landstingsfullmäktige och revisionens arbete Landstinget Uppsala Län framgår att beredningarna kan användas för att bereda eller utreda ärenden, som till exempel motionssvar eller remissyttrande. Dokumentet refererar till kommunallagens bestämmelser i 5 kap i det fall en fullmäktigeberedning ensamt skulle svara för beredning av ett ärende. Beredningarna uppges ha stor frihet att själva forma sina arbetssätt. Beredningsarbetet beskrivs ställa stora krav på ledamöternas egna engagemang att prioritera fråge ställningar och aktivt bidra till insatser inom beredningens verksamhetsområde. När granskningen genomförs har regionstyrelsen föreslagit regionfullmäktige besluta att dels beredningen för demokrati, jämställdhet och integration organiseras under 9 Gäller för nämnder och styrelser i Region Uppsala. 9

100 regionstyrelsen, dels att övriga två beredningar avskaffas. Därtill föreslås att tidsbegränsade beredningar med tydligt uppdrag inrättas vid behov Ordförande i nämnder s och beredningars ansvar Arbetsordning för regionstyrelsen och styrelser och nämnder i Region Uppsala anger att ordförande beslutar om formerna för beredning och föredragning av ärenden vid styrelsens/nämndens sammanträden. Arbetsordningen eller Former för landstingsfullmäktige och revisionens arbete Landstinget Uppsala Län reglerar inte ordförande för en fullmäktigeberednings ansvar för beredning av ett ärende. 4.3 Ansvar och roller inom tjänstemannaorganisationen I bilden nedan illustreras tjänstemannaorganisationen. Från och med kommer förvaltningarna som arbetar mot vårdstyrelsen vara föränd rad, genom att hälsa- och habilitering och primärvården blir till en förvaltning. Figur 1 Organisationskiss över tjänstemannaorganisationen (Figuren är Region Uppsalas egen) Regiondirektören uppger att denne är ytterst ansvarig för ärendena samt underlagen som tjänstemannaorganisationen bereder fram till regionstyrelsen och regionfullmäktige. Samma ansvar vilar på respektive direktör för sin nämnds beredningsprocess. Nämndsekreterarna uppges av de intervjuade ha en central roll i både bevakning av ärende n och kvalitetssäkring av ärendena. De säkerställer att underlagen är skrivna i rätta mall och gör en enklare juridisk bedömning av beslut till förslag. Av regionstyrelsens delegationsordning framgår att styrelsen har delegerat till regiondirektören att (efter samråd med regionstyrelsens utskott) besluta om yttranden i ärenden av mindre principiell natur, där Region Uppsala är remissinstans. Likaså har regionstyrelsen delegerat till hälso- och sjukvårds- och FoUU-utskottet samt personalutskottet att besluta om yttranden inom utskottets verksamhetsområde. Motsvarande har kulturnämnden delegerat till förvaltningschef att (efter samråd med kulturnämndens arbetsutskott) besluta om yttranden i ärenden av mindre principiell natur, där 10 Ett ytterligare förslag från regionstyrelsen till regionfullmäktige är att regionstyrelsen får i up pdrag att återkomma med förslag till reviderat Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala. 10

101 landstinget är remissinstans. Av Ärendehandboken (beskrivs närmare i avsnitt 4.2) framgår att regionstyrelsen beslutar om de remissyttranden som Region Uppsala ska lämna. Enligt kanslichef ska delegeringarna tolkas som att respektive delegat har rätt till att besluta om remissyttrande inom sitt verksamhetsområde. 5 Styrande dokument för beredning av ärenden Utöver tidigare beskrivna styrdokument regleras processen för beredning av ärenden i Beredningsordningar för styrelse och nämnder i Region Uppsala. Under avsnitt 4.2 beskrivs Ärendehandboken som innehåller anvisningar och råd i beredning av ett ärende. 5.1 Beredningsordningar för sty relser och nämnder i Region Uppsala Beredningsordningarna fastställdes av regiondirektören och gäller samtliga styrelser och nämnder. Enligt beredningsordningarna ska en enhetlig process tydliggöra roller och ansvar mellan förtroendevalda och tjänstemän, samt bidra till bättre beslutsunderlag. Beredningsordningarna uppges ha förankrats i koncernledningsgruppen där samtliga direktörer ingår. De intervjuade uppger att nämndernas ärendeberedningsprocesser i mångt och mycket fungerade på ett likartat sätt även innan fastställandet av beredningsordningarna, men att de inte var lika tydliga och dokumenterade. I följande avsnitt beskrivs beredningsordningarna. Beskrivningarna utgår dels från själva beredningsordningarna, dels från intervjuerna Regionstyrelsens beredningsordning Nedanstående figur illustrerar regionstyrelsens beredningsordning. Figur 2 Beredningsordning för regionstyrelsen (Figuren är Region Uppsalas egen) Tjänstemannaberedningen inleds med att ett ärende initieras. Regionstyrelsens sekreterare fångar upp ärendena som ska till regionstyrelsen och regionfullmäktige och bevakar dessa. 11

102 Genom nämndsekreterarnas11 veckovisa möten blir nämndsekreterare informerad om vilka ärenden som ska vidare till regionstyrelsen och regionfullmäktige för beslut. Regiondirektören kan även genom olika råd och grupperingar av beredande karaktär (dessa beskrivs närmare längre fram i rapporten) samt i avstämningar med direktörerna bli informerad om särskilda ärenden. Regiondirektören stämmer veckovis av ärendebalansen med regionstyrelsens ordförande. Aktuella ärenden som ska beredas för beslut fördelas till aktuell handläggare. I intervjuer bekräftas att handläggaren svarar för beredning av ärendet och tillser att underlagen är korrekta och tillräckligt utredda. Krav för prövning av ärendets samt underlagens juridiska korrekthet uppges inte finnas, utan det är den enskilda handläggaren och berörd chef som avgör om samråd med juridiska enheten behövs. Juridiska enheten är fysiskt placerad bredvid regiondirektör en och nämndkansliet. Detta beskrivs underlätta för eventuella avstämningar av olika juridiska frågor kopplade till beredningsprocessen. Kvalitetssäkring av ärendet följer linjeorganisationen med närmaste chef som första kvalitetssäkrare. Att ett ärende är kvalitetssäkrat kan aviseras i Public 360 genom att ärendets status ändras från beredning till godkänt. I vilken utsträckning denna funktion används varierar mellan förvaltningarna. Vid direktörsberedningen, som i huvudsak är förlagd till varannan vecka, medverkar regiondirektör, kanslichef samt nämndsekreterare för regionstyrelsen och regionfullmäktige. Vid direktörsberedningen går dessa tjänstemän igenom de ärenden som ska upp på aktuellt regionstyrelsesammanträde, och vidare till aktuellt regionfullmäktigesammanträde12. Handläggare kan kallas för föredragning av ärendet, och regiondirektör, kanslichef och nämndsekreteraren svarar för kvalitetssäkring av det. Regiondirektör och ansvarig direktör eller chef signerar tjänsteutlåtandet. Ärenden som inte fordrar större kompletteringar går vidare till ordförandeberedning en, som äger rum varje vecka. Vid ordförandeberedningen bereder regionstyrelsens ordförande, majoritetens stabschef, regiondirektör och kanslichef aktuella ärenden. Regionstyrelsens ordförande och/eller stabschef kan inkomma med synpunkter på aktuella ärenden och ansvarar för att kvalitetssäkra ärenden. I och med att regionstyrelsens ordförande äger beredningen av ärenden kan ett eller flera ärenden flyttas för beslut till ett annat regionstyrelsesammanträde. Ytterligare beredning av ett ärende kan ske i majoritetsgruppen. I denna medverkar majoritetens sex regionråd, stabschef, regiondirektör och ka nslichef. Enklare beredning av ett ärende sker vid dagordningsmötet där regionstyrelsens ordförande, stabschef, regiondirektör, kanslichef och nämndsekreterare för regionstyrelsen och regionfullmäktige medverkar. Kallelse med föredragningslista bestäms och efter mötet distribuerar nämndsekreterare ärenden till SAMLA och arbetsutskottet. Efter justerat arbetsutskottsprotokoll sker ingen formell beredning i likhet med tidigare steg, utan nämndsekreterarens förslag till kallelse med föredragningslista stäms av med regionstyrelsens ordförande. Efter detta skickas kallelse med tillhörande ärenden till regionstyrelsens ledamöter och ersättare. Samtidigt publiceras kallelse med tillhörande ärenden i applikation på läsplatta och på regionens webbplats. På så sätt delges 11 Nämndsekreterarna på nämndkansliet administrerar samtliga nämnder med undantag för kollektivtrafiknämnden. Den administreras av intervjuad ledningskoordinator. 12 Regionfullmäktige sammanträder normalt fem gånger per år, tre sammanträden på våren och två på hösten. 12

103 regionfullmäktiges presidium ärendena som sedan ska beslutas av fullmäktige. Som rutin medverkar en jurist från juridiska enheten på regionstyrelsens sammanträde, i syfte att säkerställa att besluten eller tillkommande frågor hanteras i enlighet med främst kommunallagen. Regionstyrelsens beslut i ärendet, d.v.s. förslaget till fullmäktige, protokollförs. När protokollet är justerat är processen för beredning av ett ärende till fullmäktige avslutat. Under beredning av ärenden uppges regionstyrelsens ordförande och regionfullmäktiges ordförande ha informella avstämningar. Utöver ovan beskrivna steg kan övergripande ärenden av allmän betydelse för regionen, som till exempel budget, bokslut och långsiktig planering, beredas i regionrådsberedningen. Regionrådsberedningen består av samtliga regionråd och träffas ca tre gånger per halvår Utskick till fullmäktige Inför utskick av de ärenden som regionstyrelsens berett till fullmäktig e har nämndsekreterare för regionstyrelsen och regionfullmäktiges ordförande en ordförandeberedning. Vid denna beslutas om kungörelse och eventuellt andra frågor kopplade till sammanträdet stäms av. Ambitionen uppges vara att kungörelsen samt ärendena ska skickas till fullmäktiges ledamot och ersättare två veckor innan sammanträdet13, både i papper och via applikationen emeetings Fastighets - och servicenämndens beredningsordning Fastighets- och serviceförvaltningen och resurscentrum arbetar mot fastighets- och servicenämnden. Nämndens beredningsordning illustreras i nedanstående figur. Figur 3 Beredningsordning för fastighets - och servicenämnden (Figuren är Region Uppsalas egen) Förvaltningsdirektör för fastighet och service uppger att förvaltningen har arbetat med att anpassa sin beredningsprocess i enlighet med figuren ovan. 13 Kungörelsen anslås även på regionens anslagstavla. 13

104 Vidare uppges att aktiviteterna i beredningsordningen i huvudsak är desamma som regionstyrelsens beredningsordning. Nämndsekreteraren bevakar ärenden och håller intervjuad förvaltningsdirektör och förvaltningsdirektör för resurscentrum informerade om dessa. Handläggaren svarar för beredning av ärendet enligt bestämda mallar i Public 360. Närmaste chef kvalitetssäkrar ärendet. Intervjuad förvaltningsdirektör säkerställer ärendets kvalitet och intygar detta genom att tillsammans med chef signera tjänsteutlåtandet. Som figuren visar utgör investeringsrådet en tjänstemannaberedning för investeringsärenden. Investeringsrådet leds av regiondirektör och i detta ingår förvaltningsdirektör för fastighet och service, biträdande sjukhusdirektör för Akademiska sjukhuset, ekonomidirektör, budgetchef och projektledare för fas. Enligt den av fullmäktige antagna fastighetsinvesteringsprocessen är det investeringsrådets ansvar att: Bereda och kvalitetssäkra investeringsramen innan överlämning till fastighets- och servicenämnden Bereda investeringsärenden innan styrelsebeslut Bereda utrangering och försäljningar av fastigheter Utöver beredningsansvaret ska investeringsrådet beskriva för fastighets- och servicenämnden de ekonomiska konsekvenserna av olika investeringsvolymer. Förvaltningsdirektör för fastighet och service uppger att ett produktionsråd har inrättats. Ett av produktionsrådets delsyften är att fördela ärenden till handläggare för beredning samt allokera resurser till olika beredningar. Utöver förvaltningsdirektören består produktionsrådet av fastighetschef, produktionschef och teknisk chef. Dessa träffas varje månad. Vid ordförandeberedningen och dagordningsmötet (ibland sker dessa steg samtidigt) går nämndordförande, förvaltningsdirektör för fastighet och service, förvaltningsdirektör för resurscentrum och nämndsekreterare igenom ärendena samt kvalitetssäkrar dem innan de skickas ut. Ärenden med tillhörande underlag som ska vidare till regionstyrelsen eller regionfullmäktige expedieras av nämndsekreterare Beredningsordning för övriga nämnd er I detta avsnitt beskrivs beredningsordningen för kollektivtrafiknämnden och kulturnämnden. De intervjuade uppger att beskrivningen är giltig också för övriga nämnder14 och förvaltningar. Av intervjuer med t.f. förvaltningsdirektör för kultur och utbildning, trafikdirektör, nämndsekreterare och ledningskoordinator framgår att dessa två förvaltningar bereder ärenden i likhet med regionstyrelsen och fastighets- och servicenämnden. 14 Regionala utvecklingsnämnden, patientnämnden, vårdstyrelsen, sjukhusstyrelsen och varuförsörjningsnämnden. 14

105 Figur 4 - Beredningsordning för övriga nämnder (Figuren är Region Uppsalas egen) Trafikdirektören uppger att ett särskilt forum för beredning av regionala frågor (t.ex. remisser) som spänner över flera förvaltningar formades under hösten I detta forum ingår regiondirektör, samordnare för ekonomi och hållbar utveckling, hälso- och sjukvårdsdirektör och utvecklingschef för enheten hållbar utveckling. Forumet träffas en gång i månaden Övriga iakttagelser från intervjuer Samtliga intervjupersoner uppger att de arbetar efter en sammanträdesplan som innehåller datum och tid för inlämning av ärenden, direktörsberedning, ordförande, dagordningsmöte, SAMLA, sammanträden för arbetsutskott och nämnd. Enligt flera intervjupersoner har nämndsekreterarna centraliserats i nämndkansliet, för att samla kompetensen och minska sårbarheten. En av intervjupersonerna anser att kvaliteten i ärendeberedningsprocessen kan mätas i antalet återremitteringar med anledning av bristande kvalitet eller behov av kompletterande utredning. Laglighetsprövning är ett annat mått på kvalitet, där intervjuade jurister uppger att något enstaka fullmäktigebeslut har laglighetsprövats. Fullmäktiges ordförande och 2:e vice ordförande upplever ärendenas kvalitet överlag som god och ärendena ger allsidig belysning. Både fullmäktiges ordförande och 2:e vice ordförande lyfter fram svårigheten att balansera ärendenas omfattning och möjligheten för ledamoten eller ersättaren i fullmäktige att läsa in sig. De ser också en viss risk att digital sammanträdeshantering kan öppna för att ärendenas omfattning, sett till antalet beslutsunderlag, kan öka. De två förvaltningsdirektörerna ser ett behov av ökade utbildningsinsatser i handläggning av ärenden. 5.2 Ärendehandbok en Under 2016 tog bland annat intervjuad nämndsekreterare för regionstyrelsen och regionfullmäktige och jurist på regionkontoret fram Ärendehandboken. Den har inte fastställts av regionstyrelsen eller regiondirektören. 15

106 Ärendehandboken syftar till alla som bereder ärenden ska handlägga och dokumentera ärendena på ett enhetligt, effektivt och professionellt sätt. Målgruppen för handboken är framförallt tjänstemän som skriver beslutsunderlag och nämndsekreterare, men också chefer, förtroendevalda och andra som bör ha kännedom om vilka regler och rutiner som gäller. Ärendehandboken ställer inget krav att direktörer eller förvaltningschefer ska se till att medarbetarna följer den. Regiondirektören menar att nämndsekreteraren ska fungera som en ambassadör för hur ärenden ska handläggas och förankra detta hos berörda handläggare. I Beredningsordningar för styrelse och nämnder i Region Uppsala görs en hänvisning till Ärendehandboken, att den senare utgör ett stöd i handläggningen. I Ärendehandboken beskrivs ärendeprocessens fem huvudsteg: initiera, registrera, handlägga, besluta och avsluta. I avsnittet handlägga ges en allmän vägledning om ärendeberedning, men även mer ingående instruktioner om hur motionssvar och interpellationssvar ska beredas.15 I ärendehandboken framgår att handläggaren ska inleda utredningsarbetet med insamling av fakta i det aktuella ärendet. För faktainsamlandet anges vägledande frågor: Vilken kunskap finns sedan tidigare om det aktuella ärendet? Vilka tidigare beslut och underlag finns? Vem besitter faktakunskap? Vilka berörs av ärendet? Finns behov av att inhämta skriftliga yttranden (remissrunda) från andra myndigheter, organisationer? Finns behov av att involvera pensionärsrådet eller rådet för delaktighet? I regel ska handläggaren upprätta en plan för utredningsarbetet. På samma sätt som ovan anges frågor som kan vara vägledande i samband med planeringen: Finns behov av att tillsätta en arbetsgrupp och/eller facklig referensgrupp? Hur ser tidplanen ut? Tidsplanen bör vara realistisk och ta hänsyn till utredningstiden, tiden för avstämning, facklig samverkan och politisk beredning. Finns behov av att upprätta en kommunikationsplan? Vidare ska handläggaren belysa samband och konsekvenser utifrån olika aspekter och dokumentera dessa i tjänsteutlåtandet med tillhörande bilagor. Nedanstående frågor kan vara vägledande för handläggarens bedömning av konsekvenser: Är ärendet juridiskt korrekt? Är ärendet avstämt mot landstingsinterna styrdokument? Vilka ekonomiska konsekvenser kan ärendet få och finns förslag till finansiering? Finns det personalmässiga konsekvenser, till exempel konsekvenser för arbetsmiljö?16 Är ärendet belyst utifrån ett jämställdhetsperspektiv? Finns behov av att göra en barnkonsekvensanalys? Har ställningstagande gjorts till eventuella hälso- och miljökonsekvenser? 15 Instruktioner finns även för beredning av revisionssvar och remissyttranden. De ssa instruktioner beskrivs inte granskningen eftersom revisionssvar och remissyttrande antas av nämnd och inte av fullmäktige. 16 Enligt föreskrifter från Arbetsmiljöverket förutsätts att arbetsgivaren gjort en risk- och konsekvensutredning innan beslut fattas som kan påverka arbetsmiljön. 16

107 I beredning av ärende, som ska beslutas i styrelse och nämnd, ska samverkan ske med fackligt kollektivavtalsslutande organisationer. Det vilar på handläggaren att göra en riskbedömning inför större förändringar i verksamheten17. Likaså kan handläggaren behöva ta ställning till om det finns behov av att tillsätta en facklig referensgrupp, som kan lämna synpunkter under hela handläggningstiden Tjänsteutlåtande Tjänsteutlåtande ska alltid upprättas innan styrelse eller nämnd behandlar ärendet. Det motsvarar en redovisning och bedömning av ärendet baserat på förvaltningens specialistkompetens. I Ärendehandboken finns en mall för tjänsteutlåtandet, och i mallen ges instruktioner om hur vissa rubriker samt fält ska formuleras. Mallen finns tillgänglig i ärendehanteringssystemet Public 360. De intervjuade beskriver att användning av mallen är en förutsättning i ärendeberedningsprocessen och i ärendeprocessens nästkommande steg, såsom utskick av handlingar och protokollföring. Samtliga intervjupersoner känner till mallen och använder den i beredningen. När ett tjänsteutlåtande skapas automatgenereras datum, diarienummer och ärenderubrik. Under mallens följande rubriker och fält ska handläggaren beskriva ärendet: förslag till beslut, ärendebeskrivning, kostnader och finansiering, konsekvenser, beredning, bilagor och kopia till. I Ärendehandboken finns ytterligare instruktioner om hur vissa av rubrikerna och fälten ska formuleras. Allmänt bör ärenderubriken tala om vad ärendet handlar om och innehålla nyckelord vid återsökning. Om handläggaren ska ändra den automatgenerade ärenderubriken bör den formuleras så att sekretess inte röjs, personnamn eller personnummer när det gäller privatpersoner inte används, interna begrepp och förkortningar undviks, rubriken speglar innehållet i ärendet. Förslag till beslut bör formuleras som självständiga meningar18. Beslutsförslagen bör kunna besvara frågorna: Vad handlar beslutet om? Vem får uppdraget att genomföra beslutet? När ska beslutet vara genomfört alternativt återrapporterat? Ska effekterna av beslutet följas upp och när? Kostnader och finansiering? Exempel på ärenderubriker och beslutsförslag beskrivs inte i Ärendehandboken. Detta finns istället tillgängligt i anvisningar som nämndkansliet tagit fram. Av intervju framgår att det finns idéer om att sammanväva anvisningarna med Ärendehandboken. I nämndkansliets anvisningar ges exempel på hur ärenderubrik för motionssvar och beslutsförslag till ett ärende som regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige kan formuleras. Däremot ges inget exempel på hur beslutsförslag formuleras för ärenden som bereds och beslutas i nämnd, för 17 Exempel är personalförändringar, nya arbetstider och metoder, andra organisationsförändringar, om- och nybyggnationer samt ny maskinell utrustning. 18 Betyder att besluten ska kunna förstås separat utan att behöva läsas tillsammans med bilagor eller övrigt underlag. Även läsare med liten förkunskap i ärendet bör kunna förstå vad ärendet handlar om genom att ta del av beslutsförslagen. 17

108 att sedan överlämnas till regionstyrelsen för beredning till regionfullmäktige. Anvisningarna eller Ärendehandboken anger inga exempel på ärenden som fullmäktige normalt beslutar om. Under rubriken och fältet ärendebeskrivning anger Ärendehandboken att handläggaren bör ta med följande aspekter när ärendet beskrivs: Kostnader och finansiering Bedömning av beslutsförslagets konsekvenser utifrån tillämpliga perspektiv Ärendegång Beredning och samråd Hänvisning till bilagor, till exempel tidigare fattade beslut av styrelser och nämnder och övriga handlingar som rör ärendet. En promemoria eller rapport (mallar finns i Public 360) ska bifogas om ärendebeskrivningen omfattar mer än en sida. Utöver promemoria och rapport kan exempelvis ekonomisk kalkyl och motion bifogas till tjänsteutlåtandet Motionssvar och interpellat ionssvar I beredning av motionssvar remitterar regionkontoret motionen till berörda styrelser, nämnder och beredningar. Här sätts också en svarstid. Av remissinstansernas yttrande över motionen ska det framgå om och hur motionsförslaget kan genomföras, eventuell tidplan och kostnader. Beslutsförslaget ska vara att motionen avslås eller bifalles. Det uppdrag som blir en följd av bifallet ska klart framgå i beslutsförslaget. Motionssvar blir alltid en bilaga till tjänsteutlåtandet. Utöver att interpellationssvaret ska vara skriftligt ställs inga detaljerade krav på beredningen av det. Vidare ställs inga krav på beredning av svar på fråga, förutom att handläggaren kan bli ombedd är att inkomma med uppgifter till besvarande av frågan. I allmänhet är det handläggaren som ansvarar för att ärendet är godkänt av ansvarig chef och levererat i rätt tid inför det möte som ärendet ska behandlas på. De tta förutsätter att angivna stopptider respekteras. Chefsjuristen menar att mot bakgrund av förändringar i de lagar som beskrivs i Ärendehandboken, föreligger ett behov av revidering. 6 Granskning av ärenden 6.1 Uppföljning av nuvarande zon - och biljettstruktur I figuren nedan illustreras ärendets beslutsgång. Figur 5 Beslutsgång fö r uppföljning av nuvarande zon - och biljettstruktur 18

109 Regionfullmäktige beslutade den 4 februari 2014 att uppdra till kollektivtrafiknämnden att se över möjligheten att utvidga zon 1 så att ytterligare tätorter ingår i zonen. I beredning av ärendet (KTK ) upprättade kollektivtrafikförvaltningen ett tjänsteutlåtande (daterat ), som delvis följer mall för tjänsteutlåtande. I kollektivtrafikförvaltningens tjänsteutlåtande anges ärenderubrik, förslag till beslut och ärendebeskrivning. Under den senare rubriken redogörs bakgrund, överväganden och en samlad slutsats. I den beskrivs ett intäktsbortfall på ca 10 mnkr för en förändring av prissystemet. Givet mallen bör detta ha beskrivits under rubriken kostnader och finansiering. Tjänsteutlåtandet innehåller inte rubriken konsekvenser och det görs ingen bedömning av ärendets konsekvenser på till exempel hälsa och miljö. Hur ärendet beretts och vilka bilagor som ligger till grund för beslutet redogörs inte. Det som anges är att kopia av kollektivtrafiknämndens beslut ska lämnas till fullmäktige. I ett av de två besluten som fattades , föreslog kollektivtrafiknämnden landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige att nuvarande zonindelning för enkelbiljetter bibehålls tills vidare. Regionkontorets beredning bestod av att en föredragningspromemoria19 upprättades, som var i princip densamma som kollektivtrafikförvaltningens tjänsteutlåtande. Det innebar att det inte gjordes någon komplettering av de rubriker och redogörelser som saknades i kollektivtrafiknämndens beslut samt tjänsteutlåtandet. Utöver föredragningspromemorian utgjorde kollektivtrafiknämndens protokollsutdrag/beslut och kol lektivtrafikförvaltningens tjänsteutlåtande beslutsunderlag inför landstingsstyrelsens behandling av ärendet. Landstingsstyrelsens beslut var, i enlighet med föredragningspromemorian, att styrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta om nuvarande zonindelning för enkelbiljetter bibehålls tills vidare. Landstingsstyrelsens protokollsutdrag/beslut och kollektivtrafiknämndens protokollsutdrag utgjorde beslutsunderlagen inför regionfullmäktiges beslut. Det beslut som fattades var enligt regionstyrelsens förslag till beslut. 6.1 Förvaltningsorganisation LS ) för Primärvården och Hälsa och habilitering (Dnr Ärendets beslutsgång illustreras i nedanstående figur. Figur 6 Beslutsgång för förvaltningsorganisation Primärvården och Hälsa och habilitering för Regiondirektören beslutade att genomföra en översyn av förvaltningsorganisationen som skulle vara klar senast 30 april Regionkontoret beredde ärendet och ett tjänsteutlåtande upprättades (LS ) som följer mallen. Under rubriken förslag till beslut anges beslutsförslag för regionstyrelsen. Vidare redogörs ärendet under rubrikerna ärendebeskrivning, kostnader och finansiering, 19 Föredragningspromemoria, motsvarande ett tjänsteutlåtande, upprättades innan Public360 infördes. 19

110 konsekvenser, beredning, bilagor och kopia till. Utöver tjänsteutlåtandet utgjordes ärendet av sex bilagor, varav en rapport. I den redogörs för detaljerade överväganden och analys av alternativ för organisationsförändringen. Regionstyrelsens beslutade i enlighet med tjänsteutlåtandets förslag. I protokollet kvarstod ärenderubrik, beslut, ärendebeskrivning samt kostnader och finansiering. Ärendet som överlämnades till regionfullmäktige för beslut bestod av regionstyrelsens protokollsutdrag, regionkontorets tjänsteutlåtande och de sex bilagorna. Regionfullmäktiges beslut var i enlighet med regionstyrelsens förslag. 6.2 Granskning av övriga ärenden som regionstyrelsen berett till fullmäktige Utöver en djupare granskning av ovanstående två ärenden har vi även gjort en översiktlig granskning av de ärenden20 som regionstyrelsen berett till fullmäktige, som sedan fullmäktige behandlat perioden Totalt har 39 beslut granskats översiktligt. Granskningen visar att regionstyrelsens förslag till fullmäktige motsvaras av styrelsens protokollsutdrag i det enskilda ärendet. Enligt Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder i Region Uppsala ska protokoll för varje ärende innehålla en kortfattad redogörelse för dess beskaffenhet, uppgift om de förslag och yrkanden, som inte återkallats, samt styrelsens/nämndens beslut. Det finns således inget krav på att protokollen ska innehålla rubriker som kostnader och finansiering, konsekvenser, beredning och bilagor, vilka ärendet ska innehålla enligt Ärendehandbok och mall för tjänsteutlåtande. I de 39 protokollsutdragen gör vi följande iakttagelser: För samtliga ärenden anges ärenderubrik. Regionstyrelsen har även lämnat till regionfullmäktige ett förslag till beslut i respektive ärende. Under rubriken kopia till anges vilken instans eller tjänsteman som regionstyrelsens beslut ska expedieras till. Rubriken ärendebeskrivning anges i 37 protokollsutdrag medan i övriga två har annan rubrik använts. I kungörelserna med tillhörande beslutsunderlag framgår att i två ärenden har tjänsteutlåtanden överlämnats till fullmäktige som beslutsunderlag. Det innebär att i övriga ärenden har regionfullmäktige formellt inte tagit del av tjänstemannaorganisationens redovisningar och bedömningar. Likaså har regionfullmäktige inte, vid läsning av kungörelse och beslutsunderlagen, kunnat spåra om nämnd/styrelse och regionstyrelsen beslutat annat än vad tjänstemannaorganisationen föreslagit. Granskningen av respektive protokollsutdrag har även omfattat granskning av berört tjänsteutlåtande i respektive ärende som beretts till regionstyrelsen för beslut.21 I de 39 tjänsteutlåtandena gör vi följande iakttagelser: För ett ärende saknas tjänsteutlåtande. För övriga 38 ärenden har tjänsteutlåtande upprättats i mallen. Samtliga tjänsteutlåtanden innehåller ärenderubrik och förslag till beslut. 20 Ärenden som är undantagna från beredningstvånget har inte granskats. Vidare har vi inte granskat de ärenden som regionrevisionen berett till fullmäktige för beslut. 21 Tjänsteutlåtande för ärendet Programarbete för neonatalavdelning vid Akademiska sjukhuset går ej att öppna på regionens hemsida. 20

111 I 36 tjänsteutlåtanden redogörs ärendet under rubriken ärendebeskrivning. I övriga två används liknande rubrik som ärendebeskrivning. Fyra tjänsteutlåtanden innehåller redogörelser under rubriken kostnader och finansiering. I tre ärenden bedöms konsekvenser under rubriken konsekvenser. I sju ärenden redogörs ärendegången under rubriken beredning. I 36 tjänsteutlåtanden anges under bilagor beslutsunderlagen som ligger till grund för ärendet. Med undantag för ett ärende anger samtliga ärenden mottagare av beslutet under rubriken kopia till. Vår sammanfattande bedömning är att bestämmelser för protokollens utformning inte överensstämmer med kraven på tjänsteutlåtandes innehåll. I det fall endast regionstyrelsens protokollsutdrag överlämnas till fullmäktige, får den instansen inte del av tjänstemannaorganisationens redovisningar och bedömningar. 7 Svar på revision sfrågor Syftet med granskningen har varit att bedöma om processen för beredning av ärenden till regionfullmäktige är ändamålsenlig. Nedan beskrivs i komprimerad form svaren på revisionsfrågorna och de bedömningar som görs utifrån respektive revisionsfråga. Delfråga Uppfyller riktlinjer och rutiner för ärendeberedningsprocessen lagens krav? Svar Ja. Beredningsordningar som styrelser och nämnder ska följa, fastslår ordningen för hur ett ärende ska beredas. Ärendehandboken och mall för tjänsteutlåtande anger genom anvisningar och instruktioner hur ärenden ska utredas för att de ska bli tillförlitliga och allsidiga. Är ärendeberedningsprocessen dokumenterad? Delvis. Det finns övergripande beskrivningar av vilka instanser som ärendena ska passera. Men det finns inget flödesschema som fullt ut beskriver vilka aktiviteter som ska ske. Delvis. Beredningsordningar för styrelser och nämnder säkerställer en gemensam ordning i beredning av ärenden, liksom tydliggör roller mellan politiska organisationen och tjänstemannaorganisationen. Granskningen visar att de intervjuade tillämpar beredningsordningarna. 2. Är riktlinjer och rutiner utformade så att de säkerställer ärendeberedningsprocessen? Det är ett krav att använda mall för tjänsteutlåtande och en förväntan att använda Ärendehandboken. De båda är dock inte fastställda av regionstyrelsen, vilket betyder att det inte finns några krav på ärendenas kvalité. Detta bekräftas också av vår granskning av ärenden, där tillämpning av mall för tjänsteutlåtande varierar. 21

112 3. Vilket ansvar har respektive nämnd för ärendeberedningsprocessen? Nämnderna har ett ansvar enligt kommunallagen för att fullmäktige får ett tillförlitligt och allsidigt belyst underlag för besluten. Enligt officialprincipen ansvarar nämnderna för att ärenden för beslut ska vara tillräckligt utredda. I det allmänna reglementet fastställs regionstyrelsens beredningsansvar tydligt. Kollektivtrafiknämndens, kulturnämndens, sjukhusstyrelsens samt vårdstyrelsens beredningsansvar beskrivs enbart i relation till fastighetsinvesteringar. 4. Finns det i ärendeberedningsprocessen tydliga roller mellan den politiska organisationen och tjänstemannaorganisationen, samt inom tjänstemannaorganisationen? 5. Finns en tillräcklig dialog mellan beslutsfattare och tjänstemän i beredningen av ett fullmäktigeärende? 6. Vilka åtgärder har vidtagits för att effektivisera flödena i ärendeberedningsprocessen? 7. Finns regler och kontroller som verkar för att regionfullmäktiges ledamöter och ersättare får underlagen i tid så att de har rimliga förutsättningar att läsa igenom dem? Vilket ansvar patientnämnden och regionala utvecklingsnämnden har för beredning av ärenden framgår inte av de styrande dokument som finns för ärendeberedningsprocessen. Ja. Reglementena och beredningsordningarna tydliggör roller mellan den politiska organisationen och tjänstemannaorganisationen. Det finns ingen dokumenterad beskrivning vilken roll ordförande i fullmäktigeberedning har i beredning av ett ärende till fullmäktige. Regiondirektörens, övriga förvaltningsdirektörers, nämndsekreterares och handläggares ansvar och uppgifter beskrivs inte fullt ut i beredningsordningarna. Ja. De olika stegen i beredning av ett ärende samt regionrådsberedning, investeringsråd, produktionsråd och forumet för beredning av regionala frågor syftar alla till dialog. Likväl avstämning och kvalitetssäkring i beredningen, både av ärenden som ska beslutas av berörd nämnd, och av regionfullmäktige. Beredningsordningarna har tydliggjort roller och ansvar samt skapat effektivitet i beredningarna. Ärendehanteringssystemet Public 360 och mallarna har skapat ett gemensamt arbetssätt och flöde. Nämndsekreterare för i princip samtliga nämnder har centraliserats i nämndkan sliet, för att samla kompetensen och minska sårbarheten. Ja. Sammanträdesplanen är planerad så att tillräcklig tid ska finnas mellan justering av regionstyrelsens protokoll och utskick av ärenden och beslutsunderlag till fullmäktige. Arbetsordningen anger inte huruvida kungörelsen ska anslås i enlighet med kommunallagen s bestämmelse eller tidigare än sju dagar. Vidare anger arbetsordningen att ärenden samt förslag till beslut bör tillställas ledamöter och ersättare före sammanträdet. 22

113 9. Finns en tillräcklig grad av styrning och formalisering av beslutsunderlagens utformning och innehåll (allsidighet, koppling till styrdokument, konsekvenser, handlingsalternativ m.m.)? Delvis. Ärendehandboken och mall för tjänsteutlåtande innehåller väsentliga delar för att ett ärende ska vara allsidigt belyst. Dessa två dokument har dock inte fastställts av regionstyrelsen. Följden har varit att tillämpning av Ärendehandboken och mall för tjänsteutlåtande i beredning av granskade ärenden varierat. Vi konstaterar att i 39 av 41 ärenden har tjänsteutlåtande inte gått med som beslutsunderlag till fullmäktige. Då bestämmelser för protokollens utformning inte överensstämmer med kraven på tjänsteutlåtandes innehåll, har det inneburit att fullmäktige inte fått en fullgod redovisning i ärendet. Uppsala den 5 december 2017 Anders Hellqvist Verksamhetsrevisor Andreas Halvarsson Verksamhetsrevisor 23

114 Bilaga källförteckning Intervjuade förtroendevalda och tjänstemän Ordförande i regionfullmäktige 2:e vice ordförande i regionfullmäktige Ordförande i regionstyrelsen 2:e vice ordförande i regionstyrelsen Regiondirektör Chefsjurist Regionjurist Kanslichef Nämndsekreterare för regionfullmäktige och regionstyrelsen Trafikdirektör Ledningskoordinator kollektivtrafikförvaltningen T.f. kulturdirektör Nämndsekreterare kulturnämnden och regionala utvecklingsnämnden Förvaltningsdirektör för fastighet och service Granskade dokument Fastighets- och servicenämndens delegationsordning (gäller från och med ) Kulturnämndens / Styrelsen för Wiks folkhögskolas delegationsordning (gäller från och med ) Kollektivtrafiknämndens delegationsordning (gäller från och med ) Regionstyrelsens delegationsordning (gäller från och med ) Regionala utvecklingsnämndens delegationsordning (gäller från och med ) Sjukhusstyrelsens delegationsordning (gäller från och med ) Vårdstyrelsens delegationsordning (gäller från och med ) Anvisningar ärenderubrik och beslutsmeningar Beredningsordningar för styrelser och nämnder i Region Uppsala (fastställda ) Fastighetsinvesteringsprocess för Landstinget i Uppsala län (antagen av fullmäktige ) Former för landstingsfullmäktiges och revisionens arbete samt arbetsordning för landstingsfullmäktige i Uppsala län (antagen av landstingsfullmäktige ) i Region Uppsala ( ) (Antaget av regionfullmäktige ) Mall för tjänsteutlåtande Reglemente och arbetsordning för regionstyrelsen samt styrelser och nämnder Sammanträdesschema 2017 för fastighets- och servicenämnden Sammanträdesschema för regionstyrelsen och regionfullmäktige 2017 Ärendehandbok Kommunallagen, i lydelsen den 1 januari 2017 : en handbok med lagtext och kommentarer, femtonde upplagan, Wolters Kluwer Kommunallagen med kommentarer och praxis, SKL Kommentus Media och Sveriges Kommuner och Landsting, femte upplagan Förvaltningslagen med kommentarer, Norstedts Juridik AB, tredje upplagan Regionstyrelsens föredragningslista och handlingar

115 Regionfullmäktiges föredragningslista och handlingar

116 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbarutveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Revisionssvar avseende granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering 2017 Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Revisionssvar avseende granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering 2017 lämnas enligt bilaga. Ärendebeskrivning Region Uppsalas revisorer har genomfört en granskning om hur klassificering av utgifter som drift eller investering sker. Baserat på genomförd granskning har revisorerna bedömt att den interna kontrollen vad gäller klassificering är tillräcklig. Revisorerna har dock noterat några utvecklingsmöjligheter för att stärka och utveckla den interna kontrollen. Region Uppsalas revisorer lämnar följande rekommendationer: En rutin bör införas där Agresso årligen uppdateras med det nya prisbasbeloppet, för att säkerställa att inköp under ett prisbasbelopp inte aktiveras som investering. Kunskapen bör förbättras hos förvaltningarna vad gäller avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent i anslutning till fastigheter. En rutin bör införas som säkerställer att fastighetskomponenter som ersätts utrangeras ur anläggningsregistret. Bilagor Revisionssvar Revisionsskrivelse Granskningsrapport Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

117 2 (2) Kopia till Region Uppsalas revisorer Ekonomichefen

118 Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Region Uppsalas revisorer Revisionssvar avseende granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering 2017 Regionstyrelsen överlämnar följande svar till Region Uppsalas revisorer. Införande av rutin där Agresso årligen uppdateras med det nya prisbasbeloppet Agresso har uppdaterats med prisbasbeloppet för Årsrutinerna inom systemgruppen har kompletterats med årlig uppdatering av prisbasbeloppet i Agresso. Notera dock att prisbasbeloppet i Agresso endast har till syfte att styra fakturor som är under prisbasbelopp, men konterade på tillgångskonto, är över prisbasbelopp, men konterade på resultatkonto, till redovisningsteamet för en extra kontroll av konteringen. Aktiveringen av en tillgång är en manuell rutin. Öka kunskapen i förvaltningarna vad gäller avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent i anslutning till fastigheter Utbildning av berörd personal inom förvaltningarna är planerad att genomföras under Införande av rutin som säkerställer att fastighetskomponenter som ersätts utrangeras ur anläggningsregistret Inför varje investering ska verksamheten fylla i en investeringsblankett. Denna blankett ska innehålla information om vilka tillgångar investeringen består av (och som ska läggas upp i anläggningsregistret), kostnad fördelat per tillgång, livslängd för respektive tillgång samt planerad aktiveringstidpunkt. Denna blankett började användas för omfattande investeringar under 2017, med gott resultat. Blanketten är planerad att börja användas för samtliga investeringsprojekt under Under första kvartalet 2018 kompletteras blanketten med information om investeringen ska ersätta befintlig tillgång och i sådana fall vilken. På så sätt säkerställs att befintliga investeringar som ersätts, utrangeras ur anläggningsregistret. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

119 2 (2) För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

120 REVISIONSSKRIVELSE Revisionen Datum Rev. Dnr xx 1 ( 2) Revi sionsskrivelse granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering Bakgrund Regionensrevisorer har genom KPMGgranskat hur klassificering av utgifter som drift skostnad eller investering sker. Region Uppsalahar stora utgifter för investeringar. Budget för investeringar i fastigheter uppgår till 1,6 miljarder kr för 2017 och i utrustning och immateriellt till 0,5 miljarder kr. Större investeringar sker ofta i projektform. Gränsdragningsfrågorkan då uppstå mellan vilka utgifter som ska aktiveras som anläggningstillgångoch vilka som ska tas som drifts kostnad. Även i löpande drift uppstår gränsdragningsfrågormellan drift och investering. I utfallet för 2016 redovisade dåvarande Landstinget i Uppsalalän utgifter för reparation och underhåll av lokaler med 52 mkr, fastighetskostnaderi projekt med 15 mkr, förbrukningsinventarier IT med 33 mkr, övriga för - brukningsinventarier med 32 mkr, reparation och underhåll av medicinteknisk apparatur med 66 mkr och så vidare. Slutsatser och r ekommendationer Efter utförd granskning bedömer vi att den interna kontrollen vad gäller klassificering är tillräcklig. Däremot har vi noterat några utvecklingsmöjligheter för att ytterligare stärka och utveckla den interna kontrollen. Vi lämnar följande rekommendationer: En rutin bör införas där man uppdaterar det nya prisbasbeloppet i Agressoför varje nytt år. För tillfället kan en del fakturor som ska bokföras som en driftkostnad istället aktiveras, då man inte har korrekt prisbasbelopp som beloppsgränsi Agresso. Öka kunskapen i förvaltningarna vad gäller avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent i anslutning till fastigheter. Revisionen i Region Uppsala Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

121 REVISIONSSKRIVELSE Revisionen Datum Rev. Dnr xx 2 ( 2) Inter na kontrollerna vad gäller avgränsning mellan reparation, underhåll och ut byte av komponent behöver förstärkas. Vi har noterat att kontrollen bri ster när det gäller fastigheter där vi rekommenderar en ny rutin som säkerställer att er satta fastighetskomponenter utrangeras vid fastighetsinvesteringar.däremot fungerar kontrollerna effektivt i sambandmed exempelvis datorer, där man ut rangerar alla tidigare datorer när nya köps in. Vi önskar svar på vilka åtgärder som regionstyrelsen respektive fastighets- och servicenämndenhar vidtagit eller avser att vidta utifrån vad som framkommit i denna skrivelse och bifogad granskningsrapport senast För regionens revisorer CeciliaForss Revisionensordförande Revisionen i Region Uppsala Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

122 Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering Region Uppsala KPMG AB Antal sidor 6 Antal bilagor 2 Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx 2017 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

123 Region Uppsala Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering KPMG AB Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Inledning/bakgrund Syfte och revisionsfråga Avgränsning Metod Ansvarig nämnd Projektorganisation/granskningsansvariga Resultat av granskningen Beloppsgräns, livslängd och karaktär Aktivering av eget arbete och ränta Komponentredovisning och avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent Slutsatser och rekommendationer Slutsatser efter genomförd granskning Rekommendationer Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx 2017 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public i

124 Region Uppsala Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering KPMG AB Sammanfattning Utifrån Region Uppsalas förtroendevalda revisorers risk- och väsentlighetsanalys har vi fått i uppdrag att granska klassificering av utgifter som drift eller investering. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år Syftet med granskningen har varit att belysa och bedöma avgränsningen av utgifter mellan drift och investering. Efter utförd granskning bedömer vi att den interna kontrollen vad gäller klassificeringen är god men vi har noterat några utvecklingsmöjligheter. Vi lämnar följande rekommendationer: En rutin bör införas där man uppdaterar det nya prisbasbeloppet i Agresso för varje nytt år. För tillfället kan en del fakturor som ska bokföras som en driftkostnad istället aktiveras, då man inte har korrekt prisbasbelopp som beloppsgräns i Agresso. Öka kunskapen i förvaltningarna vad gäller avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent i anslutning till fastigheter. Interna kontrollerna vad gäller avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent behöver förstärkas. Vi har noterat att kontrollen brister när det gäller fastigheter där vi rekommenderar en ny rutin som säkerställer att ersatta fastighetskomponenter utrangeras vid fastighetsinvesteringar. Däremot fungerar kontrollerna effektivt i samband med exempelvis datorer, där man utrangerar alla tidigare datorer när nya köps in. I de stickprov vi tagit har vi noterat följande fel: 2 Aktivering har skett av totalt belopp om ca 44 tkr som vi bedömer inte borde ha aktiverats. Kostnaderna avser två blodtrycksmätare. Totalt har man aktiverat för ca 366 mkr. Inledning/bakgrund Region Uppsala är sekundärkommunen för Uppsala län med ansvar främst för länets hälso- och sjukvård. Regionen ansvarar även för kollektivtrafiken i Uppsala län, för regional utveckling och kulturell verksamhet. Region Uppsala har stora utgifter för investeringar. Budget för investeringar i fastigheter uppgår till 1,6 miljarder kr för 2017 och i utrustning och immateriellt till 0,5 miljarder kr. Större investeringar sker ofta i projektform. Gränsdragningsfrågor kan då uppstå mellan vilka utgifter som ska aktiveras som anläggningstillgång och vilka som ska tas som driftskostnad. Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

125 Region Uppsala Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering KPMG AB Även i löpande drift uppstår gränsdragningsfrågor mellan drift och investering. I utfallet för 2016 redovisade dåvarande LUL bland annat: Utgifter för reparation och underhåll av lokaler med 52 mnkr Fastighetskostnader i projekt 15 mnkr Förbrukningsinventarier IT 33 mnkr Övriga förbrukningsinventarier 32 mnkr Reparation och underhåll av medicinteknisk apparatur 66 mnkr Enligt komponentmetoden ska utbyte av enstaka komponenter, t ex hissar, inte bokföras som reparation/underhåll utan som reinvestering. Vi har av Region Uppsalas förtroendevalda revisorer fått i uppdrag att granska regionens klassificering av utgifter som driftskostnad eller som investering. 2.1 Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen har varit att belysa och bedöma avgränsning av utgifter mellan drift och investering. Inom ramen för det övergripande syftet ska följande frågor besvaras eller belysas: 2.2 Vilka principer har fastställts för klassificering av en utgift som anläggningstillgång med avseende på o Beloppsgräns o Livslängd o Karaktär Vilka principer har fastställts för aktivering av o Eget arbete o Ränta Hur sker avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent Efterlevs principerna Övriga frågeställningar som är relevanta för att uppnå granskningens syfte Avgränsning Granskningen har avsett förhållanden och utgifter under Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

126 Region Uppsala Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering KPMG AB Metod Granskningen har genomförts genom 2.4 Intervjuer Analys av den nedbrutna budgeten för investeringar 2017 Stickprovsvis kontroll av efterlevnaden av fastställda redovisningsprinciper Avslutande sammanställning, analys och rapport Ansvarig nämnd Granskningen har berört samtliga styrelser och nämnder. 2.5 Projektorganisation/granskningsansvariga Granskningen har utförts av ett team med Bo Ädel som ansvarig. Bo är auktoriserad revisor och certifierad kommunal yrkesrevisor. I teamet har även ingått Madeleine Häll och Nadia Norouzi. 3 Resultat av granskningen Region Uppsala följer Lagen (1997:614) om kommunal redovisning (KRL) och de rekommendationer och informationer som Rådet för kommunal redovisning (RKR) har gett ut. Det finns riktlinjer upprättade för redovisning av materiella anläggningstillgångar i Region Uppsala, se bilaga 1. Riktlinjerna är daterade oktober 2015 och fastställda av dåvarande Landstingets Ledningskontor. Riktlinjerna bygger på ovanstående regelverk (KRL, RKR). Riktlinjerna inkluderar även förtydliganden anpassade till Region Uppsala. Under året bokförs investeringsutgifter löpande i investeringsredovisningen. I ett senare skede förs de över till anläggningsregistret och redovisas därmed som tillgång i balansräkningen. Detta benämns aktivering. Aktivering görs löpande efter att man slutfört ett projekt av respektive förvaltnings ekonom och den centrala redovisningsenheten i samverkan. På Region Uppsala sker större investeringar ofta i projektform. De investeringsutgifter som uppkommer under projektets gång aktiveras inte förrän projektet är slutfört. Under projektets gång bokförs årets investeringar på ett eget balanskonto i balansräkningen. Dessa bokas sedan om per automatik till pågående projekt vid boksluten där motkontot är ett överföringskonto. Region Uppsala har valt att bokföra på detta sätt för att se hur stora investeringar som gjorts under perioden. Investeringarna har ingen resultatpåverkan förrän de aktiveras. Aktiveringen sker när projektet slutförts. Innan projektet aktiveras görs en genomgång av projektets samtliga kostnader där de bedömer vilka kostnader som ska aktiveras respektive bokföras som en driftkostnad. Pågående projekt finns både för både immateriella anläggningstillgångar (10-konton) samt mark och byggnader (11konton). Samma princip används även för maskiner och inventarier (12-konton) med den skillnaden att här aktiveras investeringen direkt när den bokförs i balansräkningen. Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

127 Region Uppsala Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering KPMG AB Beloppsgräns, livslängd och karaktär Följande kriterier gäller för att en anskaffning ska bokföras som en investering och tas upp som anläggningstillgång (framgår i riktlinjerna som anpassats till Region Uppsala): Att Region Uppsala har kontroll över tillgången. Att det är sannolikt att tillgången medför framtida ekonomiska fördelar eller medför framtida servicepotential. Att anskaffningsvärdet för tillgången kan beräknas på ett tillförlitligt sätt. Att tillgången tillförskaffats för stadigvarande bruk och att den är av betydande belopp, vilket innebär att tillgången ska ha: o Nyttjandeperiod om minst 3 år o Anskaffningsvärde om minst ett prisbasbelopp, exkl. moms Tillgångar som har en kortare livslängd än 3 år, eller ett anskaffningsvärde under ett prisbasbelopp (exkl. moms) utgör korttidsinventarier eller inventarier av mindre värde och ska i den perioden som tillgången erhålls bokföras som en driftkostnad. Ansvarig för anläggningstillgångar gör avstämning av pågående projekt var tredje månad. Då kontrolleras samtliga pågående projekt som finns i anläggningsregistret. Alla projekt med negativa saldon och saldon understigande 10 tkr kontrolleras av avdelningen för fastighet och service (tidigare landstingsservice) och bokas bort från pågående projekt och resultatförs mot ett kostnadskonto i resultaträkningen ifall det inte tillhör ett större projekt. Alla pågående projekt som överstiger 10 tkr skickas till ansvarig på avdelningen för fastighet och service för genomgång. Den ansvarige bedömer om något projekt är slutredovisat och således ska aktiveras och meddelar ansvarig på resurscentrum (RC) som i enlighet med avdelningen för fastighet och service instruktioner bokar om och aktiverar de projekt som är slutförda. Vid avstämningen tittar man även på när respektive projektets senaste rörelse har skett, d.v.s. när någon kostnad senast har bokförts på projektet. Om ingen rörelse skett på 6 månader skickas en förfrågan till ansvarig på avdelningen för fastighet och service om projektet fortfarande är aktivt eller om det är slutfört och ska aktiveras. Pågående projekt ska aktiveras när de är slutförda. Det är personal på avdelningen för fastighet och service som beslutar kring aktivering av byggprojekt. Vid aktivering skickar avdelningen för fastighet och service över en Excelbilaga där belopp som ska aktiveras framgår samt även vad det avser, avskrivningstid, datumet när avskrivningen ska börja, ifall det finns några omständigheter som innebär att avskrivningstiden frångår den standardiserade samt ifall det är en slutaktivering eller delaktivering. Det finns bestämda anläggningsgrupper och för respektive anläggningsgrupp finns information kring standardiserade avskrivningstider. Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

128 Region Uppsala Granskning av klassificering av utgifter som drift eller investering KPMG AB Aktivering av eget arbete och ränta Internt upparbetad tid av projektledare samt specialister hänförliga till projektet aktiveras och tas upp i balansräkningen. Internränta används för att visa om man har fordran eller skuld gentemot finansförvaltningen som fungerar som bank gentemot förvaltningarna. Internränta beräknas på eget kapital, finansiella anläggningstillgångar och lager. Region Uppsala använder den av SKL rekommenderade räntan för 2017, vilken är 1,75 %. För fastigheter gäller avkastningskrav. Internräntan betalas på alla investeringar förutom fastighetsinvesteringar och kostnadsförs direkt när investeringen når bokföringen. 3.3 Komponentredovisning och avgränsning mellan reparation, underhåll och utbyte av komponent Gällande viktiga delar, komponenter, i anläggningstillgångar kan de behöva ersättas regelbundet men med olika tidsintervall. Ett exempel där viktiga komponenter kan behöva särskiljas är byggnader. Enligt riktlinjerna ska utbyte av en komponent redovisas som anskaffning av en ny anläggningstillgång och den ersatta komponenten ska samtidigt utrangeras. I förekommande fall ska kvarvarande redovisat värde bokas som en driftkostnad. Åtgärder på en komponent (utan utbyte) ska aktiveras till den del åtgärden medför en väsentlig tillkommande kostnad och förbättrar tillgången (i jämförelse med skicket vid anskaffningstillfället). Mindre delar av komponenter som byts ut kostnadsförs därför normalt direkt som löpande reparation och underhåll. Utgifter för reparation och underhåll som syftar till att bevara tillgångens egenskaper (av en materiell anläggningstillgång) ska redovisas som en kostnad den period de uppkommer. 4 Slutsatser och rekommendationer 4.1 Slutsatser efter genomförd granskning De investeringsprojekt och driftkostnadskonton som granskats är: Alla aktiverade anläggningar under perioden 1 januari 31 augusti Driftskostnadskonton under perioden 1 januari 31 augusti 2017: o Förbrukningsinventarier IT, konto 6411 o Förbrukningsinventarier konto 6412 Utifrån den granskning och verifiering som skett av poster som antingen aktiverats eller bokförts som driftskostnad har vi gjort följande noteringar: Aktivering har skett av totalt belopp om ca 44 tkr som vi bedömer inte borde ha aktiverats. Kostnaderna avser två blodtrycksmätare. Totalt har man aktiverat för ca 366 mkr. Region Uppsala Granskn rapp klassificering drift och investering slutlig docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

129

130 TJÄNSTEUTLÅTANDE Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Revisionssvar avseende granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar 2017 Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Revisionssvar avseende granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar 2017 läggs till handlingarna. Ärendebeskrivning Region Uppsalas revisorer har granskat principerna för hur redovisningen av materiella respektive immateriella anläggningstillgångar samt efterlevnaden av dessa principer. Utifrån granskningen har Region Uppsalas revisorer bedömt att Region Uppsalas rutiner gällande aktivering av materiella och immateriella anläggningstillgångar i allt väsentligt är goda samt att de riktlinjer som tagits fram överensstämmer med Lagen om kommunal redovisning, och information som Rådet för kommunal redovisning tagit fram. Revisorerna rekommenderar regionstyrelsen att: se över utbudet av stöddokumentation för projektledare och projektägare gällande den ekonomiska kalkylen som ska bifogas aktiveringsmallen, möjliggöra en uppdelning av egenupparbetade immateriella tillgångar från förvärvade immateriella tillgångar i delårsrapporter och årsredovisningen, tydligare följa upp projektens utveckling löpande för att i ett tidigare skede kunna bedöma och analysera avvikelser från projektplan och eventuella nedskrivningsbehov, införa samma prissättningsmodell för internt upparbetad tid på immateriella tillgångar, om idag används för materiella tillgångar. redovisa nedlagd tid på projektkoder, även för de immateriella tillgångarna. Bilagor Revisionssvar Revisionsskrivelse Granskningsrapport Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

131 2 (2) Kopia till Region Uppsalas revisorer Ekonomichefen

132 Avd för ekonomi och hållbar utveckling Angelica Wiklund Tfn E-post Dnr LS Region Uppsalas revisorer Revisionssvar avseende granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar Regionstyrelsen överlämnar följande svar till Region Uppsalas revisorer.. Se över utbudet av stöddokumentation för projektledare och projektägare Blankett för upprättande av ekonomisk kalkyl finns och används för alla fastighetsprojekt över 10 mnkr. Den ekonomiska kalkylen ska kompletteras med upprättad nyttokostnadsanalys (identifierade nyttor som projektet bidrar med). Blanketten för upprättande av nyttokostnadsanalys färdigställdes under Beslut om införande kommer att tas under Blanketterna kommer att införas som standardblanketter även för immateriella projekt under Möjliggöra en uppdelning av egenupparbetade immateriella tillgångar från förvärvade immateriella tillgångar i delårsrapport och årsredovisning Historiskt har det inte bedömts möjligt att göra en uppdelad redovisning på egen upparbetning och externt förvärv. Värdet på de immateriella tillgångarna har dock inte bedömts väsentligt i förhållande till Region Uppsalas balansomslutning. Information om hur dessa tillgångar redovisas framgår i avsnittet redovisnings- och värderingsprinciperna i delårsrapport och årsredovisning. En ny översyn över möjligheterna att dela upp redovisningen på egen upparbetning och externt förvärv genomförs under Tydligare följa upp projektens utveckling löpande för att i ett tidigare skede kunna bedöma och analysera avvikelser från projektplan och eventuella nedskrivningsbehov Löpande uppföljning genomförs idag av projektledare inom Fastighet och service. Inför delårsbokslut (infördes 2017) och årsbokslut skickar Resurscentrum Region Uppsala även ut en sammanställning över samtliga pågående projekt, till respektive förvaltnings ekonomichef, eller motsvarande, för genomgång. Eventuell aktivering, nedskrivningsbehov m.m. ska meddelas Resurscentrum Region Uppsala för åtgärd. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

133 2 (2) Region Uppsala avser dock att stärka den interna kontrollen kring status av pågående projekt under 2018, genom införande av tertialsvis rapportering till regionkontoret med avseende på: uppföljning faktiskt utfall jämfört med ursprunglig budget, uppföljning färdigställandedatum jämfört med ursprungligt fastställandedatum, uppföljning att alla upparbetade kostnader fortfarande är aktiverbara. Inför samma prissättningsmodell för internt upparbetad tid på immateriella tillgångar, som idag används för materiella tillgångar Samma modell för prissättning är planerad att införas även för immateriella projekt under början av Det kan dock noteras att Region Uppsalas pågående projekt bedöms som, i allt väsentligt, korrekt värderade trots två olika prissättningsmodeller. Redovisa nedlagd tid på projektkoder, även för de immateriella tillgångarna Nedlagd tid redovisas idag på verksamhetskoder för de immateriella projekten, för att på så sätt säkerställa att upparbetad tid registreras på respektive projekt. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

134 REVISIONSSKRIVELSE Revisionen Datum Rev. Dnr xx 1 ( 2) Revi sionsskrivelse granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar Bakgrund Regionensrevisorer har genom KPMGgranskat principerna för redovisning av immateriella respektive materiella anläggningstillgångaroch efterlevnaden av dessa principer. Region Uppsalahar i årsredovisningen för 2016 bokförda värden på immateriella anläggningstillgångarmed 120 mkr och maskiner och inventarier med 851 mkr. Den kommunala r edovisningslageninnehåller regler gällande vad som ska respektive kan aktiveras som anläggningstillgång.rådet för kommunal redovisning har i rekommendationerna 11.4 Materiella anläggningstillgångaroch 12.1 Redovisningav immateriella till - gångar gett sin syn på hur lagen ska tolkas. Gränsdragningenmellan materiell och immateriell tillgång är ibland svår att göra. I ett projekt rörande investering i teknisk utrustning, t ex IT - system eller medicinsk apparatur för patientbehandling följer ofta utgifte r för utveckling, intrimning och uppbyggnadav metodkunskap med mera som kan vara svara att hänföra till materiell eller immateriell tillgång. Olika regler dessutom för förvärvad respektive egenutvecklad immateriell tillgång. Viss risk kan finnas att möj ligheten att aktivera en utgift som immateriell tillgång användsför att reglera resultatet snarare än för att uppnå en korrekt periodisering och matchning mellan intäkter och kostnader. Region Uppsalasförtroendevalda revisorer har bedömt att risken för fel är relativt stor inom detta område. Slutsatser och r ekommendationer Sammanfattningsviskan vi konstatera att RegionUppsalasrutiner gällande aktivering av materiella och immateriella anläggningstillgångari allt väsentligt bedömsgoda samt att de riktlinjer som tagit fram överensstämmermed Lagenom kommunal redovisning och information som Rådet för kommunal redovisning har tagit fram. Revisionen i Region Uppsala Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

135 REVISIONSSKRIVELSE Revisionen Datum Rev. Dnr xx 2 ( 2) Mot bakgrund av vår granskning rekommenderar vi RegionUppsalaatt: Seöver utbudet av stöddokumentation för projektledare och projektägare gällande den ekonomiska kalkylen som ska bif ogastill aktiveringsmallen. Möjliggöra en uppdelning av egenupparbetadeimmateriella tillgångar från förvärvade immateriella tillgångar i delårsrapporter och i årsredovisningen genom att dela upp dessai anläggningsregistret. Tydligare följa upp projektens utveckling löpande för att i ett tidigare skedekunna bedöma och analyseraavvikelser från projektplan och eventuella nedskrivningsbehov. Uppdatera rutinen gällande prissättning av egentid för att säkerställa att prissättningen för materiell a och immateriella tillgångar beräknaspå sammasätt. Även för de immateriella tillgångarna redovisa nedlagd t id på projektkoder. Vi önskar svar på vilka åtgärder som regionstyrelsen har vidtagit eller avser att vidta utifrån vad som framkommit i denna skrivelse och bifogad granskningsrapport senast För regionens revisorer CeciliaForss Revisionensordförande Revisionen i Region Uppsala Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

136 Granskning av materiella och immateriel a anläggningstil gångar Region Uppsala KPMG AB Antal sidor 7 Antal bilagor KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

137 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Inledning/bakgrund Syfte och revisionsfrågor Avgränsning Revisionskriterier Ansvarig nämnd Projektorganisation/granskningsansvariga Metod Resultatet av granskningen 3 4 Slutsats och rekommendationer 7 Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx 2017 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public i

138 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB Sammanfattning Vi har av Region Uppsalas revisorer fått i uppdrag att granska rutinerna kring materiella och immateriella anläggningstillgångar. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år Efter genomförd granskning bedömer vi att Region Uppsalas rutiner gällande aktivering av materiella och immateriella anläggningstillgångar i allt väsentligt är goda samt att de riktlinjer som tagit fram överensstämmer med Lagen om kommunal redovisning och information som Rådet för kommunal redovisning har tagit fram. Mot bakgrund av vår granskning rekommenderar vi Region Uppsala att: 2 Se över utformningen av den ekonomiska analysen som ska bifogas till aktiveringsmallen som finns framtagen som stöd vid aktivering av en immateriell anläggningstillgång. Separera egenupparbetade immateriella tillgångar från förvärvade immateriella tillgångar i anläggningsregistret. Mer frekvent följa upp projektens utveckling för att i ett tidigare skede kunna bedöma och analysera avvikelser från projektplan. Uppdatera rutinen gällande prissättning av egen tid så att prissättningen för materiella och immateriella tillgångar beräknas på samma sätt. Även för de egenupparbetade immateriella tillgångarna redovisa nedlagd tid på projektkoder istället för verksamhetskoder. Detta för att tidsredovisningen ska bli likartad oavsett vilken typ av anläggningstillgång personen arbetar med. Inledning/bakgrund Region Uppsala har i årsredovisningen för 2016 bokförda värden på immateriella anläggningstillgångar med 120 mnkr och maskiner och inventarier med 851 mnkr. Den kommunala redovisningslagen innehåller regler gällande vad som ska respektive kan aktiveras som anläggningstillgång. Rådet för kommunal redovisning har i rekommendationerna 11.4 Materiella anläggningstillgångar och 12.1 Redovisning av immateriella tillgångar gett sin syn på hur lagen ska tolkas. Gränsdragningen mellan materiell och immateriell tillgång är ibland svår att göra. I ett projekt rörande investering i teknisk utrustning, t ex IT-system eller medicinsk apparatur för patientbehandling följer ofta utgifter för utveckling, intrimning och uppbyggnad av metodkunskap mm som kan vara svåra att hänföra till materiell eller immateriell tillgång. Olika regler gäller dessutom för förvärvad respektive egenutvecklad immateriell tillgång. Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

139 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB Viss risk kan finnas att möjligheten att aktivera en utgift som immateriell tillgång används för att reglera resultatet snarare än för att uppnå en korrekt periodisering och matchning mellan intäkter och kostnader. Region Uppsalas förtroendevalda revisorer har bedömt att risken för fel är relativt hög inom detta område. Vi har därför fått i uppdrag att granska regionens principer för aktivering av immateriella och materiella tillgångar och efterlevnaden av dessa principer. 2.1 Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen är att bedöma Region Uppsalas principer för redovisning av immateriella respektive materiella anläggningstillgångar och efterlevnaden av dessa principer. Inom ramen för det övergripande syftet ska följande frågor besvaras eller belysas: 2.2 Hur ser principerna ut för aktivering och avskrivning av immateriella tillgångar Hur sker avgränsning mellan materiella och immateriella tillgångar Hur sker avgränsning mellan förvärvade och internt upparbetade immateriella tillgångar Hur efterlevs principerna Avgränsning Granskningen har avsett förhållandena under Revisionskriterier Vi har bedömt om rutinerna uppfyller 2.4 Gällande lagar och rekommendationer avseende redovisning av anläggningstillgångar Tillämpbara interna regelverk och policys avseende materiella och immateriella anläggningstillgångar Ansvarig nämnd Granskningen har berört samtliga styrelser och nämnder. Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

140 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB Projektorganisation/granskningsansvariga Granskningen har utförts av ett team med Bo Ädel som ansvarig. Bo är auktoriserad revisor och certifierad kommunal yrkesrevisor. I teamet har även ingått Madeleine Häll och Patrik Sandberg. 2.6 Metod Granskningen har genomförts genom: 3 Dokumentstudier av anläggningsregister, rutiner, lagar och regler etc. Stickprovsvisa urval avseende bokföring, attester och komponentindelning Intervjuer med berörda tjänstemän däribland handläggande ekonomer. Resultatet av granskningen Region Uppsalas interna riktlinjer gällande materiella och immateriella tillgångar (se bilaga 1 och 2) bedöms övergripande följa Lagen om kommunal redovisning och information som Rådet för kommunal redovisning har tagit fram. Nedan presenteras granskningsresultaten kopplat till revisionsfrågorna i 2.1. Efter varje granskningsresultat finns underrubriken Vår bedömning där vi lyfter fram förbättringspotential och/eller iakttagelser. Hur ser principerna ut för aktivering och avskrivning av immateriella tillgångar? Principerna för aktivering av immateriella och materiella anläggningstillgångar framgår av bilaga 1 och 2. Av det som framkom på intervjuerna är det ekonomicheferna på förvaltningarna som har det yttersta ansvaret att bedöma om ett projekt uppfyller kriterierna för aktivering och godkänna en eventuell aktivering. Enligt de framtagna riktlinjer som finns ska ekonomidirektören godkänna aktiveringen av ett immateriellt projekt. Vid granskningstidpunkten var tjänsten som ekonomidirektör vakant varför en tillfällig ekonomidirektör övertagit detta ansvar. Under tiden Region Uppsala varit utan ordinarie ekonomidirektör har inga immateriella anläggningstillgångar aktiverats. För de immateriella projekten utgår bedömningen avseende aktiverbarhet bland annat från projektplan och ekonomisk kalkyl vilka ska bifogas till aktiveringsmallen. Det är respektive projektledare som ansvarar för att ta fram och presentera informationen. Av intervjuerna framgick att det vid granskningstidpunkten inte fanns någon mall för de ekonomiska kalkylerna att utgå ifrån vilket leder till att dessa kan skilja sig åt en del. En mall är under framtagande och beräknas vara klar under hösten Av det som framkom vid intervjuer och i samband med delårsgranskningen 2017 görs en genomgång av alla pågående projekt och aktiverade tillgångar med avseende på Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

141 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB eventuella ytterligare aktiveringar genom att formulär skickas ut till ansvariga på förvaltningarna som i sin tur får fylla i dessa och skicka tillbaka till resurscentrum. Eventuellt nedskrivningsbehov följs främst upp i samband med årsbokslutet även om formuläret som skickas i samband med varje delårsbokslut även ska innefatta detta enligt redovisnings- och finanschefen. En nedskrivningsprövning görs först när det finns indikationer på att en tillgång behöver skrivas ned. Dessa indikationer inhämtas bland annat från respektive ekonomichef ute på förvaltningarna. Alla immateriella anläggningstillgångar som vid granskningstidpunkten fanns aktiverade i balansräkningen skrivs av på 5 år. Vår bedömning: I bilaga 2 punkt 3.3 framgår att det är ekonomidirektören som ska godkänna om ett projekt kan klassificeras som en immateriell anläggningstillgång. Att döma av vad som framkom vid intervjuerna kan det finnas en osäkerhet om vem som ansvarar för godkännandet när ekonomidirektören saknas i verksamheten. Vi rekommenderar därför Region Uppsala att uppdatera rutinbeskrivningen så att det tydliggörs vem som godkänner när ekonomidirektören inte finns att tillgå. För att underlätta en rättvis och korrekt bedömning gällande aktiverbarhet av ett projekt av immateriell karaktär rekommenderar vi att Region Uppsala tar fram tydliga riktlinjer för hur projektplan och ekonomisk kalkyl ska utformas. Den mall för ekonomisk kalkyl som är under framtagande såväl som mall för projektplan rekommenderas ha tydliga kopplingar till de kriterier som listas i bilaga 2 punkt 3.1 för att säkerställa och tydliggöra att kriterierna uppfylls. Vidare rekommenderar vi Region Uppsala att mer frekvent bedöma eventuella nedskrivningsbehov för pågående projekt. Som rutinen är upplagd i dagsläget finns en risk att periodiseringen mellan olika tertial blir felaktig då det inte framgår av utskicken till förvaltningarna att eventuella värdenedgångar ska specificeras. Hur sker avgränsningen mellan materiella och immateriella tillgångar? Av intervjuerna framgick att Region Uppsala följer de rutiner som finns angivna i bilaga 2 punkt 3.4. Beräkningen utgår från nedlagda kostnader och visar det sig att ett projekt har kostnader om 50% eller mer av materiell karaktär klassificeras tillgången som en materiell anläggningstillgång. Medicinteknisk utrustning i sin helhet klassificeras som materiell, förutom fristående medicintekniska programvaror som klassificeras som immateriella. Om kostnader för övriga immateriella tillgångar överstiger 50% av totala kostnaderna redovisas tillgången som immateriell. Det är respektive förvaltning, genom ekonomichef/förvaltningschef, som ansvarar för att det som aktiveras verkligen uppfyller kraven för en investering. Vid eventuella svårigheter i gränsdragning kontaktas redovisningschefen för vägledning. Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

142 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB I samband med intervjuerna framkom att denna gränsdragning sällan är ett problem då det i de flesta fall tydligt väger över åt något håll. Vid ytterligare frågor framkom att projekt Mercurius som ligger som pågående per granskningsdag låg på gränsen utifrån projektplan och då skulle klassificeras som materiell tillgång. I projektets utveckling visade det sig senare att det överskjutande var av immateriell karaktär. Projektansvarig fick då skicka in en ny projektplan som vid granskningstidpunkten inte hade godkänts för aktivering. Per granskningsdag ligger projektet Mercurius alltså som pågående i balansräkningen varför hanteringen i anläggningsregistret inte har kunnat granskas. Några avskrivningar har således inte gjorts varför eventuella effekter av detta inte heller granskats närmare. Vår bedömning: I RKR finns hanteringen gällande gränsdragning inte kommenterad. Vi har därför letat vägledning i K-regelverken och finner att ovan hantering är i enlighet med BFNAR 2016: Utifrån detta gör vi bedömningen att hanteringen är godtagbar men rekommenderar Region Uppsala att i förekommande fall bedöma och analysera effekterna av att inte separera de immateriella delarna från de materiella då avskrivningstiderna många gånger kan skilja sig åt. Hur sker avgränsning mellan förvärvade och internt upparbetade immateriella tillgångar? I samband med intervjuerna framkom att egenupparbetade och förvärvade immateriella tillgångar registreras i samma anläggningsregister. Även projekt med en kombination av förvärvade och egenupparbetade utgifter redovisas som en tillgång i anläggningsregistret. Vid värderingen av nedlagd tid framkom i intervjun att priset per timme skiljer sig om det handlar om en materiell tillgång kontra en immateriell tillgång. För en materiell tillgång beräknas timpriset utifrån en genomsnittstariff för olika befattningsnivåer medan faktisk lönekostnad används som prissättning för arbete med en immateriell tillgång. Under 2017 har ingen egen tid aktiverats. I årsredovisningen i not kopplat till posten immateriella tillgångar redogörs varför egenupparbetad kontra förvärvade immateriella tillgångar inte särredovisas. I noten sägs att det inte varit möjligt att genomföra denna uppdelning samt att värdet på de immateriella tillgångarna utgör sådan liten del av totala tillgångar att det inte bedöms väsentligt. Vår bedömning: I RKR 12.1 under rubriken Upplysningar står: För varje slag av immateriell tillgång skall följande upplysningar lämnas, uppdelade på internt upparbetade och förvärvade immateriella tillgångar: tillämpad avskrivningsmetod, nyttjandeperiod, uppgifter för periodens början och slut om: Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

143 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB o o o anskaffningsvärde, ackumulerade avskrivningar, ackumulerade nedskrivningar. Vi rekommenderar därför Region Uppsala att se över hanteringen och separera de egenupparbetade tillgångarna från de förvärvade i anläggningsregistret för att i framtiden ha möjlighet att separera dessa i redovisningen om fördelningen och totala immateriella tillgångar visar sig vara betydande. Vi rekommenderar även att använda samma prissättningsmetod gällande egen tid i projekten för att på så vis ge en rättvisande och jämförbar bild av olika projekt. Hur efterlevs principerna? Vi har i våra stickprov fokuserat på om Region Uppsala följer sina interna riktlinjer enligt bilaga 1 och 2. Gällande aktivering av materiella tillgångar utan komponentindelning presenteras resultatet i en särskild rapport. I denna rapport kommer materiella anläggningstillgångar med komponentindelning samt immateriella anläggningstillgångar kommenteras. Immateriella anläggningstillgångar Under året har tre immateriella anläggningstillgångar aktiverats. Dessa tre uppgår till totalt ca 12 mnkr. Ingen egen tid har aktiverats i något projekt under året då projekten helt har bedrivits av konsulter. I vår stickprovsgranskning har vi fokuserat på nedan: Finns ekonomidirektörens godkännande att aktivera som immateriell tillgång? Uppfyller projektet kriterierna för aktivering som immateriell tillgång? Finns projektplan och ekonomisk kalkyl för de aktiverade tillgångarna? Finns relevanta underlag till aktiveringarna? Komponentindelning av materiell anläggningstillgång Under 2017 har byggnationen akutmottagningen i Enköping färdigställts där kostnader om ca 63 mnkr aktiverats i balansräkningen. Vi har i vår granskning fokuserat på: 1. Att indelningen av komponenter följer de riktlinjer som listas i bilaga 1 2. Att inrapporterade komponenter finns redovisade i anläggningsregistret 3. Att avskrivningstiden för komponenterna stämmer med riktlinjerna i bilaga 1 Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

144 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB Vår bedömning Våra stickprov visade initialt på att projektet Janus inte uppfyller kriterierna för att aktiveras som en immateriell anläggningstillgång. Detta då syftet med projektet är en ökad servicepotential med uppgift att snabbare nå ut med information till medborgarna. I projektplanen framgår dock att projektet kommer öka effektiviteten vid framtagandet och användandet av information för statistik, trafikplanering och trafikuppföljning vilket är anledningen till att Region Uppsala har aktiverat projektet. Vi bedömer därför att projektet sannolikt är aktiverbart men rekommenderar Region Uppsala att se över de krav som ställs på projektplanens utformning och mer specifikt redogör för hur projektet påverkar framtida kassaflöden. Projektdokumentationen gällande ekonomisk kalkyl samt godkännande för projektet VueRis gick inte att få fram vid granskningstillfället. Detta beror på att ansvarig för projektet slutat och med då rådande rutiner fanns inga riktlinjer på hur dokumentationen skulle sparas och arkiveras. Projektet påbörjades under 2014 vilket alltså var innan nuvarande riktlinjer enligt bilaga 2 antogs. Projektet färdigställdes och aktiverades under Process avseende förvaring och arkivering av projektdokumentation finns numer på plats. Vidare noterade vi att det finns komponenter i byggnaden som understiger 500 tkr. Bedömningen är dock att detta inte är någon avvikelse då riktlinjerna endast säger att komponenter överstigande 500 tkr ska redovisas som en separat tillgång i anläggningsregistret. 4 Slutsats och rekommendationer Sammanfattningsvis kan vi konstatera att Region Uppsalas rutiner gällande aktivering av materiella och immateriella anläggningstillgångar i allt väsentligt bedöms goda samt att de riktlinjer som tagit fram överensstämmer med Lagen om kommunal redovisning och information som Rådet för kommunal redovisning har tagit fram. Mot bakgrund av vår granskning rekommenderar vi Region Uppsala att: Se över utbudet av stöddokumentation för projektledare och projektägare gällande den ekonomiska kalkylen som ska bifogas till aktiveringsmallen. Möjliggöra en uppdelning av egenupparbetade immateriella tillgångar från förvärvade immateriella tillgångar i delårsrapporter och i årsredovisningen genom att dela upp dessa i anläggningsregistret. Tydligare följa upp projektens utveckling löpande för att i ett tidigare skede kunna bedöma och analysera avvikelser från projektplan och eventuella nedskrivningsbehov. Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

145 Region Uppsala Granskning av materiella och immateriella anläggningstillgångar KPMG AB Uppdatera rutinen gällande prissättning av egen tid för att säkerställa att prissättningen för materiella och immateriella tillgångar beräknas på samma sätt. Även för de immateriella tillgångarna redovisa nedlagd tid på projektkoder. KPMG, dag som ovan Bo Ädel Auktoriserad revisor Certifierad kommunal yrkesrevisor Bilagor Bilaga 1- Region Uppsalas riktlinjer för Materiella anläggningstillgångar Bilaga 2- Region Uppsalas riktlinjer för Immateriella anläggningstillgångar Region Uppsala Granskn materiella o immateriella anläggn tillg 2017 Rapport.docx KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative ( KPMG International ), a Swiss entity. All rights reserved Error! Unknown document property name.kpmg Public

146 TJÄNSTEUTLÅTANDE Enheten för hållbar utveckling Karin Södergren Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Remissyttrande avseende Ett land att besöka En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring Förslag till beslut Regionstyrelsens beslut Remissyttrande avseende Ett land att besöka En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring lämnas enligt bilaga. Ärendebeskrivning Region Uppsala har beretts möjlighet att lämna yttrande över betänkandet av utredningen Sveriges besöksnäring Ett land att besöka En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring (SOU 2017:95). Utredningen innehåller 50 konkreta förslag för växande turism och hållbar besöksnäring. Utredningen innehåller bedömningar och förslag inom ett flertal politikområden, där såväl engångskostnader som löpande kostnader för genomförande av förslagen anges gälla staten. Detta innebär inget direkt ekonomiskt åtagande på regional nivå. Bedömningen är att utredningens förslag inte förändrar ansvarsfördelningen mellan lokal, regional och nationell nivå eller påverkar självstyret. I flertalet av utredningens förslag lyfts vikten av en nära dialog med regioner och kommuner, som förutsätter ett aktivt deltagande i olika insatser. En samlad nationell strategi förväntas underlätta för samverkan och överenskommelser mellan regionalt utvecklingsansvariga aktörer på både storregional och nationell nivå. Beredning Ärendet är berett i dialog med Kultur & bildning och Kollektivtrafikförvaltningen. I beredningen har även synpunkter inhämtats från Nätverket för destinationsutveckling i Uppsala län - där länets kommuner, destinationsbolag länsstyrelse och Upplandsstiftelsen ingår. Ärendet är berett i regionala utvecklingsnämnden Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

147 2 (2) Bilagor Remissyttrande Remiss Kopia till Näringsdepartementet

148 Enheten för hållbar utveckling Karin Södergren Tfn E-post Dnr LS Näringsdepartementet Remissyttrande avseende Ett land att besöka - En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring Sammanfattande överväganden Utredningens syfte är att ge regeringen underlag för att stärka besöksnäringen som export- och jobbmotor i hela landet. Något som välkomnas av Region Uppsala och i hög grad sammanfaller med Uppsala läns regionala utvecklingsstrategi - där ett definierat mål är att antalet globalt konkurrenskraftiga företag ska öka och där besöksnäringen pekas ut som ett av länets fokus-områden för tillväxt. I takt med att Uppsala läns befolkning växer, ökar efterfrågan på nya företag för att svara upp mot invånarnas behov av service, handel och tjänster. Besöksnäringen ingår som en viktig del i att bygga länets attraktionskraft. Region Uppsala instämmer i huvudsak i utredningens bedömningar och förslag, men avstyrker förslaget om skapande av nytt innovations- och utvecklingsinstitut. Region Uppsala vill lämna följande kommentarer till utredningen. En samlad politik (kap 3) Region Uppsala vill betona vikten av en sammanhållen nationell politik för besöksnäringen, som stärker det arbete som sker regionalt och lokalt. Region Uppsala ställer sig bakom utredningens förslag kring framtagande av ett nytt övergripande politiskt mål, nationell strategi och att ett nationellt besöksnäringsforum inrättas på regeringskansliet. Där vi ser det som mycket positivt att dialogen med regioner och kommuner utpekas som centrala. När det gäller besöksnäringens myndighetsgrupp så ställer vi oss bakom ett stärkt uppdrag till Tillväxtverket, men vi saknar förslag på uppdrag till övriga myndigheter. Vår bedömning är att samverkan på frivillig basis ej är tillräckligt, utan här krävs tydlighet där alla berörda myndigheter får i uppdrag att väga in besöksnäringsaspekten i sin ordinarie verksamhet. Vi anser att styrning genom villkorsbrev och uppföljning underlättar och möjliggör ett effektivt arbete även på regional och lokal nivå. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

149 2 (5) Region Uppsala stödjer uppfattningen att det finns ett stort behov av samordning kring frågor som rör utveckling och innovation kopplat till besöksnäringen, samt instämmer i att hållbarhet och digitalisering även fortsatt bör få stort fokus. Det befintliga företagsoch innovations-stödsystemet i Uppsala län är starkt och här ser vi stora fördelar i att använda befintliga strukturer till att även verka för utveckling av besöksnäringen. I den regionala strukturen finns närheten till kommuner och näringslivet, samtidigt som det finns en tydlig koppling mot nationella aktörer, myndigheter och departement. Därmed ställer vi oss tveksamma till de tre alternativ som presenteras i utredningen. Alt 1. Ett nytt samägt innovations- och utvecklingsinstitut positivt med regionala noder, men vi bedömer att skapandet av ett eget bolag gör att besöksnäringens frågor kommer för långt ifrån övriga befintliga strukturer. Även tidsaspekten blir längre att bygga upp något nytt. Alt 2. Ett mindre innovations- och utvecklingsinstitut, kompletterat med fler uppdrag till Tillväxtverket här tappar man styrkan i att arbeta med regionala noder, även gränsdragningen mellan det samägda bolaget och Tillväxtverket blir något diffus. Alt 3. Förstärkt uppdrag, mandat och resurser till Tillväxtverket ett bra förslag där Tillväxtverket redan idag har både kontakten och ansvaret för vissa utvecklingsfrågor. En styrka att samla allt som rör utveckling hos en aktör. Men vi ställer oss frågande till om det går att hantera utifrån den budget och resurser som utredningen föreslår, vilket är en betydligt lägre nivå än i övriga två alternativ. Utifrån ovan resonemang är Region Uppsalas bedömning att en kombination av förslagen skulle utgöra en starkare grund för utvecklingsfrågor. Vi instämmer i förslaget att Tillväxtverket kan ha en samordnande och kunskapsspridande roll, men att utöver det använda befintliga innovations-arenor (inkubatorer, acceleratorer och science parks) och skapa regionala noder runtom i landet. Det är av stor vikt att hänsyn tas till de variationer som finns i de regionala organisationerna. Funktionen som ska sprida kunskap och samordna utvecklingsfrågor får ej bli exklusiv för bara ett fåtal regioner som besitter större ekonomiska och personella resurser, utan att det blir en funktion där alla regioner och kommuner kan delta. Regionala grupperingar kring ett antal noder i landet kan vara en bra väg att gå för de mindre regionerna att formera sig och dela kunskap och kompetens. Besöksnäringen en del av ett hållbart samhällsbygge (kap 4) Hållbarhetsfrågorna är centrala och vi ser positivt på en tydlig koppling till Agenda 2030 för fortsatt utveckling av besöksnäringen. I utredningens förslag ligger tyngdpunkten på samordning, kunskapsspridning, mätning och uppföljning. Vår bedömning är dock att det saknas en gemensam bild för hur hållbarhet ska implementeras och genomsyra allt arbete på alla nivåer. Önskvärt är en mer tydlig bild av konkreta insatser som kan leda till att Sverige som land tar en alltmer framskjuten position inom hållbar destinationsutveckling. Här behövs verktyg för att kunna integrera hållbarhetsarbetet både på företagsnivå och destinationsnivå. Uppsala län använder sig idag av Swedish Welcome som stöd i produktutvecklingen, som vi bedömer är en utmärkt metodik för att hjälpa enskilda besöksmål att höja sig inom kvalitet och

150 3 (5) hållbarhet. En styrka skulle vara nationell samordning där fler regioner använder sig av samma metodik för att på så sätt nå en nationellt vedertagen standard. Uppsala län har starka kopplingar till Stockholms län med tanke på den geografiska närheten, att Stockholms län saknar regional turismfunktion försvårar möjligheten till ökat utbyte och samordning med övriga län. Region Uppsala välkomnar därmed förslaget att utveckla samverkansstrukturer och ansvarsfördelning för arbetet med turism och besöksnäring i Stockholms län. Digitaliserad besöksnäring med fokus på delnings- och plattformsekonomi (kap 5) Avsnittet om digitaliserad besöksnäring bedömer vi är alltför smalt avgränsat. Ämnet är så mycket större än enbart delnings- och plattformsekonomi. Digitaliseringen skär genom alla utvecklingsområden och här behövs mer kraftfulla insatser för att svensk besöksnäring ska hänga med och dra nytta av den snabba utveckling som nu sker. Här saknas resonemang och förslag kring bredare grepp för hur besöksnäringen kan använda sig av ny teknik för att skapa nya besöksupplevelser. Kompetensförsörjning (kap 6) Kompetensförsörjning utpekas i utredningen som en nyckelfråga. De förslag som läggs fram i utredningen är bra och fyller en viktig funktion när det gäller kompetensutvecklande insatser till näringen och det offentliga systemet. Här saknas dock förslag kring översyn och förändring av utbildningssystemet och matchning med näringslivets behov. Nytänk och nya samverkans-lösningar krävs för att lösa problemet både på kort och på lång sikt. Utveckling, innovation och forskning (kap 7) Uppsala län har i sin regionala utvecklingsstrategi betonat vikten av att olika styrkeområden korsbefruktas genom nya mötesplatser och samarbetsprojekt, för att på så sätt nå en ökad innovationskraft. Där traditionella branscher och mindre innovationsbolag behöver mötas och kreativiteten från de kulturella och kreativa näringarna tas tillvara. Region Uppsala bedömer att det är bättre att nyttja befintliga regionala innovationsstrukturer och innovationsområden i stället för att skapa nya spår för besöksnäringen. Vi ser här att både regionala organisationer och akademin uppdras att involveras i det kommande arbetet. Data, statistik och analys (kap 8) Utredningen redogör väl för både utmaningar och möjligheter inom mätning och insamling av data. Sett ur ett regionalt och kommunalt perspektiv saknas tillförlitliga data kring omsättningen av turism, där verktyg saknas för att mäta måluppfyllelsen i strategier, något som allvarligt påverkar det långsiktiga arbete som bedrivs på respektive destination. Region Uppsala välkomnar att Tillväxtverket får ett stärkt mandat, ett tydligt uppdrag och resurser för samordning i frågan. Region Uppsala önskar understryka vikten av att bredda mätningen till fler relevanta nyckeltal för bättre analys, samt att vikten av dialog med såväl regioner och kommuner, där erfarenheter från pågående regionala samarbeten tas tillvara.

151 4 (5) Trafikutbud och transporter (kap 9) Naturliga kopplingar mellan stad och landsbygd är viktigt inom flera områden, men specifikt när det gäller infrastruktur. Här spelar politiska beslut och prioriteringar en viktig roll inte minst när det gäller tillgänglighet och exportmognad. Allmänna färdmedel utgör ett viktigt verktyg för den växande besöksnäringen, där länsgränser inte får utgöra hinder. I normala fall tas i samhällsekonomiska kalkyler inte hänsyn till det som brukar kallas för dynamiska effekter, bland annat ökad tillväxt i näringslivet. För investeringar som är starkt kopplade till vissa typer av turistmål kan det finnas skäl att tydligare beakta denna typ av effekter. Region Uppsala anser att det i uppdraget kopplat till samhällsekonomiska kalkyler bör ingå att bedöma detta. Naturturism (kap 10) Region Uppsala vill understryka vikten av att den nationella strategin bör gå hand i hand med den delstrategi för naturturism som nu tas fram av besöksnäringen. Vi anser även att det borde göras fler konkreta kopplingar mellan natur-, kultur- och måltidsturism, för bättre samordning och ett bättre helhetsperspektiv i utvecklingsfrågor. Kulturturism (kap 11) Utredningen lyfter fram fyra av de fem nationella kulturpolitiska målen som tydligast kopplade till en politik för hållbar turism och växande besöksnäring, vilket utesluter målet om barns och ungas rätt till kultur. Varför? Här behövs en förklaring till tankegångarna. Det finns flera exempel på framgångsrika kulturella besöksmål med barn och unga som primär målgrupp, vilket medför engagemang hos deras vuxna. Det är positivt att KKN (kulturella och kreativa näringar) lyfts fram som en viktig del av besöksnäringen och att området behöver stödjas. Likaså att besöksnäring och samtida kultur har starka kopplingar och att dessa politik- och verksamhetsområden bör samagera mer. Ansvarsfördelning och hur samverkan kan gå till bör utvecklas i delstrategin för utveckling av kulturturism som föreslås tas fram. Vi tror dock inte att det blir optimalt resultat om Tillväxtverket och Kulturrådet beskriver och kommunicerar, utan att besöksnäringen fått delta i framtagandet av beskrivningen. Arbetet bör ske i dialog med besöksnäringen, regioner, kommuner och civilsamhället. Utredningen tar upp att kulturevenemang av olika slag och med olika arrangörer inte har någon samlande nod som idrotten har genom Riksidrottsförbundet, men att dessa evenemang likväl har samma behov av insatser för att kunna växa och bidra till besöksnäringen. Detta är en viktig poäng, och insatser på området bör utvecklas. Region Uppsala instämmer i tesen att natur- och kulturturism bör ses som en helhet. Ofta griper verksamheterna in i varandra så att de inte kan åtskiljas. Måltidsturism (kap 12) Region Uppsala instämmer i utredningens förslag att delstrategin för utveckling av måltidsturism bör koordineras med den nationella livsmedelsstrategins mål och insatser. Region Uppsala vill även understryka vikten av mer effektiv koordinering av tillståndsgivning och kontroller i syfte att förenkla för företagen. Ett bra exempel är här projektet Serverat, där ett antal myndigheter och kommuner samarbetar för att underlätta för restaurangägare. Bland annat har en checklista för verksamt.se tagits fram

152 5 (5) som ger en samlad bild över vilka uppgifter som behöver lämnas och tillstånd som behövs för att bedriva restaurangverksamhet. Vi ser gärna att det arbetet också omfattar mathantverkare, vars verksamhet är en viktig komponent i måltidsturism. Evenemangs- och möteslandet Sverige (kap 13) Utredningen bör kompletteras med definitioner och avgränsningar när man pratar stora möten och stora evenemang. Balansen mellan möten och evenemang försvinner rätt fort, för att sedan övergå till att mest prata evenemang. Region Uppsala ställer sig tveksam till att förslaget om representationsstöd är en tillräcklig insats för att attrahera stora internationella evenemang. En statlig garanti skulle vara mer kraftfullt. Idag står oftast regioner, kommuner och destinationer risken tillsammans med arrangörerna. Regler, tillstånd och tillsyn (kap 14) Arbetet med att förenkla för företag i besöksnäringen är avgörande för fortsatt tillväxt. Region Uppsala ställer sig bakom utredningens förslag att växla upp det arbetet enligt det arbetssätt som tagits fram av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Serverat, och vill samtidigt understryka vikten av att det här arbetet håller fortsatt högt tempo och nu tas vidare till att omfatta hela besöksnäringen. Konsekvenser för Region Uppsala Bedömningen är att utredningens förslag inte förändrar ansvarsfördelningen mellan lokal, regional och nationell nivå eller påverkar självstyret. Dock förutsätter merparten av förslagen en medverkan från regioner och kommuner. Utredningen innehåller ett 50-tal förslag inom ett flertal politikområden, där såväl engångskostnader som löpande kostnader för genomförande av förslagen anges gälla staten. Detta innebär inget direkt ekonomiskt åtagande på regional nivå. I flertalet av utredningens förslag lyfts dock vikten av en nära dialog med regioner och kommuner, som förutsätter ett aktivt deltagande i olika insatser. En samlad nationell strategi förväntas underlätta för samverkan och överenskommelser mellan regionalt utvecklingsansvariga aktörer på både storregional och nationell nivå. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163 Ett land att besöka En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring Betänkande av Utredningen Sveriges besöksnäring Stockholm 2017 SOU 2017:95

164 SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, Stockholm Ordertelefon: E-post: Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. Svara på remiss hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet Omslag: Elanders Sverige AB Illustratör: Annika Huett Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2017 ISBN ISSN X

165 Till statsrådet Mikael Damberg Regeringen beslutade den 13 oktober 2016 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda och föreslå en sammanhållen politik för hållbar turism och växande besöksnäring. Syftet med utredningen var att ge regeringen underlag för att stärka besöksnäringen som export- och jobbmotor i hela landet. Utredaren skulle analysera utvecklingen och bedöma framtida utmaningar och möjligheter för besöksnäringen. Uppdraget innebar att lämna förslag till en politik som skapar förutsättningar för tillväxt, företagande och sysselsättning och som bidrar till att aktörerna gemensamt kan kraftsamla inom besöksnäringen. Ett jämställdhets- och hållbarhetsperspektiv skulle genomsyra utredningen. Direktiv (Dir. 2016:83) beslutades den 13 oktober Som särskild utredare förordnades samma datum rådsdirektör vid Nordiska rådet Britt Bohlin. Till experter i utredningen förordnades från den 30 november 2016 utredare Linda Ahlford, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), departementssekreterare Helena Braun Thörn, Näringsdepartementet, enheten för transportinfrastruktur och finansiering, enhetschef Helena Nyberg Brehnfors, Tillväxtverket, Entreprenörskapsenheten, vice ordförande Pim van Dorpel, Hotell och Restaurangfacket (HRF), enhetschef Maggie Javelius, Naturvårdsverket, docent Inger M Jonsson, Restaurang- och hotellhögskolan, Örebro universitet, samordnare Tobias Kreuzpointner, Jordbruksverket, departementssekreterare Aili Käärik, Miljö- och energidepartementet, Naturmiljöenheten, chef public affairs Thomas Laurell, Visita, docent Maria Lexhagen, Etour, Mittuniversitetet, filosofie doktor Kristina Lindström, Göteborgs universitet, generalsekreterare Magnus Ling, Svenskt Friluftsliv och Svenska Turistföreningen, länsturistchef Lotta Magnusson, Region Dalarna, strateg Pernilla Nordström, Länsstyrelsen i Stockholms län, kansliråd

166 Christina Nylén, Kulturdepartementet, enheten för kulturarv och livsmiljö, kansliråd Linda Nöremark, Näringsdepartementet, enheten för hållbar landsbygdsutveckling, intressepolitisk chef Patrik Oscarsson, Riksidrottsförbundet, näringspolitisk chef Ulf Perbo, Transportföretagen, chief brand and communication officer Michael Persson Gripkow, departementssekreterare Henrietta Schönenstern, Näringsdepartementet, enheten för främjande och förenkling, utvecklingsdirektör Mikael Stamming, Region Skåne, strateg Einar Tufvesson, Trafikverket, projektledare Linn Uggerud, Svensk Turism, näringspolitisk expert Elisabet Elmsäter Vegsö, Svensk Handel, verksamhetschef och utbildningschef Anna Vikholm, Friluftsfrämjandet, ordförande Jari Virtanen, Passagerarrederierna och Stena Line. Den 14 december förordnades avdelningschef Annika Rosing, Nordiska Ministerrådet till expert i utredningen. Michael Persson Gripkow entledigades från uppdraget som expert den 4 april Samma dag förordnades chief change officer Tina Olsson, Visit Sweden till expert i utredningen. Maggie Javelius entledigades från uppdraget som expert den 1 september Samma dag förordnades handläggare Eva Stighäll, Naturvårdsverket till expert i utredningen. Som huvudsekreterare anställdes den 1 november 2016 utredare Kristina Algotson. Som sekreterare anställdes den 14 november 2016 utredare Erika Rosander och den 1 februari 2017 utredare Tora Philp. Utredningen överlämnar härmed sitt slutbetänkande Ett land att besöka en samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring (SOU 2017:95). Stockholm i december 2017 Britt Bohlin /Kristina Algotson Erika Rosander Tora Philp

167 Innehåll Sammanfattning Summary Utredningens uppdrag och arbete Utredningens uppdrag en samlad politik Utredningens arbete Expertgrupp Regionala hearings Övriga möten Workshopar och egna seminarier Internationella kontakter Konsultstöd Övrigt Betänkandets disposition Besöksnäring och turism definitioner, begrepp och grundläggande data Inledning Definitioner och begrepp Turism Besöksnäring och andra begrepp Besöksnäring och turism i siffror Turismsatellitkonto mäter ekonomiska effekter Turismkonsumtion Turismens förädlingsvärde

168 Innehåll SOU 2017: Sverige i en global kontext Branscherna i turismsatellitkontot Förklaring till statistiken Handel Hotell- och restaurangverksamhet Uthyrning, resetjänster och andra stödtjänster Kultur, sport, nöje och skönhetsvård Transport Design, foto, tolk En samlad politik Behovet av en samlad politik Besöksnäringens aktörssystem Internationell och nationell nivå Regional nivå Lokal nivå Offentliga flöden och privata investeringar Samlad bedömning av aktörssystemet Mål för politiken En nationell strategi för hållbar turism och växande besöksnäring Danmark Finland Island Norge Sverige Strategiska insatsområden och delmål Digitalisering av besöksnäringen Kompetensförsörjning Utveckling, innovation och forskning Tillgänglighet Naturturism Kulturturism Måltidsturism Evenemang och stora möten Företagens villkor

169 SOU 2017: Innehåll Samband mellan de tematiska insatsområdena Organisering Nationellt besöksnäringsforum Ny nationell funktion för utveckling och innovation Besöksnäringens myndighetsgrupp Etablering av en starkare samverkansarena för näringslivet Konsekvenser Besöksnäringen en del av ett hållbart samhällsbygge Agenda 2030 och ekonomisk, social och miljömässig hållbarhet Smart samhällsbyggnad smarta städer och smarta landsbygder Olika täthet ger olika förutsättningar Stadens roll för besöksnäringens utveckling Turism och besöksnäring i landsbygder Samhällsplanering och turism Aktörssamverkan i storstäderna Besöksnäringen som länk mellan stad och landsbygd Konsekvenser Digitaliserad besöksnäring med fokus på delningsoch plattformsekonomi Digitaliseringspolitiken Digital kompetens Digital trygghet Digital innovation Datadriven och digitalt driven innovation

170 Innehåll SOU 2017: Delnings- och plattformsekonomi Digital ledning Digital infrastruktur Konsekvenser Kompetensförsörjning Kompetensförsörjning en nyckelfråga Nya krav på kompetens Utredningens fokus i frågan Aktörer Arbetsmarknaden En hög sysselsättningsgrad Stort rekryteringsbehov i besöksnäringen Stark genomströmning Polarisering av arbetsmarknaden Många utlandsfödda förvärvsarbetar i branscherna Arbetskraftsinvandring efterfrågas av företagen Stöd för att anställa nyanlända Utbildningar och utbildningsnivåer Yrkesutbildningar på gymnasienivå Utbildningar vid komvux och folkhögskolor Yrkesvux Yrkeshögskolan Högskole- och universitetsutbildningar Utländska utbildningar Besöksnäring i andra utbildningar Mer flexibel och öppen utbildningsstruktur Kompetensbehov Kompetensutveckling i företagen Kompetens om besöksnäring i det offentliga systemet Vikten av matchning på regional nivå Vägledning

171 SOU 2017:95 Innehåll 6.11 Konsekvenser Utveckling, innovation och forskning Besöksnäringens innovationsförmåga Vad är innovation? Användardriven och öppen innovation Synen på besöksnäring och innovation Innovation i besöksnäringens företag Utvecklingsprocesser på regional och lokal nivå Utveckling av destinationer Utveckling av tematiska områden Forskning Var finns forskningen? Forskarnätverk Offentliga FoU investeringar Investeringar i besöksnäringsrelevant forskning Behov av kunskapsutveckling Forskningens villkor Initiativ för ökad samverkan Konsekvenser Data, statistik och analys Inledning Aktörer inom data och statistik Det nationella statistikarbetet Inkvarteringsstatistik Arbetsformer inom nationellt statistikansvar Konsumtions- respektive produktionsdata Digitala möjligheter Mätning och uppföljning av hållbarhet Regional och kommunal statistik Branschsegment och aktivitetsområden

172 Innehåll SOU 2017: Ekonomisk effektberäkning och prognoser Fördjupad analys och kompetensutveckling Tillgängliggörande och transparens Konsekvenser Trafikutbud och transporter Transportsystemets betydelse för besöksnäringen Tolkning av trafikutbud i befintlig infrastruktur Aktörer inom besöksnäringens transportsystem Hållbara transporter och miljöteknisk utveckling Besöksnäringen i den nationella transportinfrastrukturoch transportpolitiken Nationell plan för transportsystemet Kollektivtrafik Utmaningar i kollektivtrafiken Andra möjligheter och hinder Planeringsverktyg i nationell trafikplanering Tillgänglighetsanalys Utveckling av planeringsmodeller Ett sammankopplat trafiksystem Spårbunden trafik Luftfart Vägtrafik Sjöfart inkl. inre vattenvägar Småföretagens transporter av besökare Konsekvenser Naturturism Inledning Aktörer inom naturturism

173 SOU 2017: Innehåll Friluftslivspolitiken Bedömning för en samlad politik Naturmiljö som infrastruktur och resurs Hållbar utveckling i naturmiljö Allemansrätt och naturturism Naturturismföretagets särskilda förutsättningar Turism i skyddade områden Turism i oskyddade naturområden Naturguider Särskilda segment inom naturturism Maritim naturturism Vilt-, jakt- och fisketurism Leder Kompetens Konsekvenser Kulturturism Inledning Aktörer inom kulturturism Nationell kultur- och kulturarvspolitik Samtida kultur och arkitektur, form och design Kulturmiljö som infrastruktur och resurs Kulturturismföretagets särskilda förutsättningar Destinationsutveckling och världsarv Museerna Småskaliga kulturmiljöer och ideellt arbete Samisk kultur Konsekvenser

174 Innehåll SOU 2017:95 12 Måltidsturism Inledning, begrepp och definitioner Målgruppen efterfrågar kvalitativa måltidsupplevelser Företagen Lantbruk och småskalig livsmedelsförädling Dryckesproducenter Regional identitet och ursprung Strategier och strukturerat utvecklingsarbete Kunskap för rikare upplevelser Konsekvenser Evenemangs- och möteslandet Sverige Evenemang, inledning och definitioner Allt fler strategiska evenemangsnationer Stora möten och internationella besök Organisationsmöten Företagsmöten och kongresser Internationella delegationer Effekter av evenemang Ekonomiska, sociala och miljömässiga värden Längre säsong Agents of change Samhällsutveckling och säkerhet Aktörer Ökad samverkan lokalt och regionalt Idrotten Kulturen Fler kommersiella aktörer Evenemang och möten i exportstrategin Kunskapsutveckling och värdering av evenemang Modeller för samverkan och roller En samlad Sverigebild

175 SOU 2017: Innehåll Representationsstöd Konsekvenser Regler, tillstånd och tillsyn Förenkling för ökad konkurrenskraft Aktörer inom förenklingsarbetet Begrepp och definitioner Uppgiftslämnande i besöksnäringen Kravbilden som företagare möter En utmaning att navigera bland kraven Effekter av uppgiftslämnande och tillsyn Den vitala kontakten mellan företag och kommun Förenkling för företagare i besöksnäring Företagens villkor som strategiskt insatsområde Konsekvenser Samlade konsekvenser av utredningens förslag Krav på konsekvensbeskrivningar Samhällsekonomiska konsekvenser Konsekvenser för kostnader och intäkter Förslag finansiering Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet Besöksnäringskommuner och städer Besöksnäringen som länk mellan stad och landsbygd Sysselsättningseffekter av utredningens förslag Konsekvenser för jämställdheten Konsekvenser för de integrationspolitiska målen Konsekvenser för små företag

176 Innehåll SOU 2017: Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Påverkan på andra myndigheter och organisationer Målkonflikter Konsekvenser för brottsligheten Bilagor Bilaga 1 Kommittédirektiv 2016: Bilaga 2 Inbjudan till inspel till utredningen

177 Sammanfattning Utredningens förslag Mål Utredningen föreslår att regeringen föreslår att riksdagen fattar beslut om ett nytt övergripande politiskt mål för hållbar turism och växande besöksnäring: att öka besöksnäringens och turismens bidrag till hållbar ekonomisk, social och miljömässig utveckling i hela landet. Utredningsarbetet har haft som utgångspunkt att det är mycket viktigt att de tre hållbarhetsperspektiven hanteras i en helhet så att politiska krav som ställs på miljömässig och social hållbarhet balanseras med stimulanser för ekonomisk hållbarhet. Strategi, insatsområden och delmål Vidare förslår utredningen att regeringen utvecklar, antar och genomför en nationell strategi för hållbar turism och växande besöksnäring en plattform för hur politiken ska utformas och genomföras fram till 2030 och att utveckling av denna strategi sker i samverkan med besöksnäringen, statliga myndigheter, regioner, kommuner och civilsamhället. Utredningen föreslår att den nationella strategin delas upp i ett antal strategiska insatsområden och att det övergripande målet för hållbar turism och växande besöksnäring bryts ner på mätbara delmål inom dessa strategiska områden. De strategiska insatsområden som utredningen föreslår är; Digitalisering, Kompetensförsörjning, Utveckling innovation och forskning, Tillgänglighet, Naturturism, Kulturturism, Måltidsturism, Evenemang och stora möten och Företagens villkor. Detta är förslag som bör utvecklas i det föreslagna strategiarbetet och över tid. 15

178 Sammanfattning SOU 2017:95 Nationellt besöksnäringsforum Utredningen föreslår vidare att regeringen inrättar ett Nationellt besöksnäringsforum som får uppdraget att ta fram den nationella strategin för hållbar turism och växande besöksnäring samt därefter koordinera genomförandet av strategin. Förslagsvis inrättas Nationellt besöksnäringsforum för att verka under en tidsperiod på 5 8 år, under tiden som strategin utvecklas och implementeras. Ny nationell funktion för utveckling och innovation Innovation och ett kontinuerligt utvecklingsarbete är helt nödvändigt för att bemöta turismens och besöksnäringens potential, tillväxt och utmaningar inte minst är detta väsentligt i ett hållbarhetsperspektiv. I den globala konkurrensen behöver företag och destinationer erbjuda upplevelser i form av produkter och tjänster som håller mycket hög kvalitet. Detta ställer krav på att besöksnäringens aktörssystem, såväl privata som offentliga aktörer, har en hög innovationsförmåga som säkerställer utveckling av företag, produkter, tjänster och processer. Även den ideella sektorn har en roll att fylla. En viktig förutsättning för detta är att besöksnäringens branscher och behov koordineras med innovationsstödsystemet. Utredningen bedömer att det i dag saknas forum med nationellt samlat ansvar för långsiktig kunskapsutveckling och innovation inom flera av de strategiska insatsområden utredningen föreslår, och då främst för Digitalisering, Naturturism, Kulturturism, Måltidsturism och Evenemang och stora möten. Då både företagen och samhället har ett intresse av att utveckla besöksnäringen och de platser destinationer där turismen sker bedömer utredningen att det finns ett starkt värde i ett organiserat samarbete mellan staten, regioner, kommuner och näringslivet för att skapa en mer konkurrenskraftig och innovativ besöksnäring. Utredningen föreslår bildande av en ny nationell funktion med rollen att verka för långsiktig uppbyggnad av innovationsförmåga och kunskapsutveckling inom en rad strategiska insatsområden samt koordinera besöksnäringens branscher och deras behov med innovationsstödsystemets aktörer. Den nationella funktionens roll ska vara att utgöra ett stöd till företagens och regioners utvecklingsarbete genom att: 16

179 SOU 2017:95 Sammanfattning främja gränssnittet mellan besöksnäringens branscher, akademi och offentlig sektor i frågor rörande innovation och forskning baserat på den nationella strategin för hållbar turism och växande besöksnäring prioritera bland strategiska insatser för innovation och utveckla former för innovationsarbete i besöksnäringen när det är relevant, samordna nationella innovations- och utvecklingsprojekt och ansökningar av medel för utveckling och innovation inom de strategiska insatsområdena genomföra kartläggningar och analyser som stöd för utveckling av de strategiska insatsområdena digitalisering, naturturism, kulturturism, måltidsturism och stora evenemang och möten. Uppdraget bör utformas så att detta genomförs i samordning med relevanta myndigheter utveckla kunskapsbaserade verktyg och modeller inom besöksnäringens strategiska insatsområden digitalisering, naturturism, kulturturism, måltidsturism och stora evenemang och möten sprida dessa fakta och verktyg till besöksnäringens företag och organisationer, kunskaps- och innovationsstödsystemet och andra offentliga aktörer, nationellt och regionalt. Utredningen bedömer att valet av huvudmannaskap för denna funktion kommer att påverka långsiktighet, olika aktörers engagemang, besöksnäringens branschers koppling till det svenska innovationsstödsystemet liksom hur framtida insatser bidrar till kunskapsutveckling på forskarnivå. Det sistnämnda är av vikt för spridning av kunskap till utbildningssystemet och därmed på sikt för besöksnäringens kompetensförsörjning. Utredningen föreslår tre alternativa huvudmannaskap och redogör för bedömda styrkor och svagheter och ekonomiska konsekvenser för de olika förslagen. En stärkt myndighetssamordning Utredningen föreslår att regeringen ger den befintliga myndighetssamordningen, som sker inom ramen för Besöksnäringens myndighetsgrupp och under sammankallande av Tillväxtverket, ett stärkt mandat. 17

180 Sammanfattning SOU 2017:95 Förslag på ytterligare insatser Utredningen har i sitt arbete utgått från att en politik för hållbar turism och växande besöksnäring ingår som en naturlig del i det gemensamma och smarta samhällsbygget. Hållbar utveckling av besöksnäring och turism kan inte isoleras från andra utvecklingsområden kopplat till stads- och landsbygdsutveckling. Detta gäller såväl lokalt, regionalt som nationellt. En smart, hållbar, inkluderande miljö skapar attraktionskraft för många ändamål; företagande, innovationer, arbete, boende och besök. Utöver huvuduppdraget att föreslå en samlad politik har det ingått i utredningens uppdrag att kartlägga besöksnäringens behov, utmaningar och hinder för en hållbar utveckling, på följande områden och därefter föreslå konkreta insatser och möjliga förenklingar och som kan mobilisera andra aktörers insatser: digitalisering inklusive digital tillgänglighet forskning och innovation kompetensförsörjning, kompetensutveckling trafikutbud i befintlig infrastruktur rörande besöksnäringen nyttjande av exempelvis stads-, natur- och kulturmiljöer sysselsättning företag inom naturturism samt kulturturism data och statistik. I betänkandet föreslås ett antal konkreta insatser på dessa områden. Några exempel är: Ett fyraårigt uppdrag och 30 miljoner kronor till Tillväxtverket att utveckla en pilotsatsning på Hållbar destinationsutveckling genom samarbete mellan stad och landsbygd. Ett tvåårigt uppdrag och 25 miljoner kronor till Research Institutes of Sweden AB (RISE) för att identifiera och definiera arbetssätt och skapa program och projekt för att i större omfattning än i dag inkludera besöksnäringens aktörer i befintliga innovationsstrukturer. 18

181 SOU 2017:95 Sammanfattning Ett fyraårigt uppdrag och 60 miljoner kronor till Forskningsrådet för miljö, areella näringar och samhällsbyggande (Formas) för att i samverkan med relevanta myndigheter och i dialog med lärosäten och branschernas forskningsråd, analysera vilka forskningsbehov som finns kopplade till besöksnäring och turism samt ta initiativ till och stödja strategisk forskning och utveckling med relevans för besöksnäringen. Ett treårigt uppdrag och 25 miljoner kronor till Verket för innovationsstödssystem (Vinnova) att utveckla insatser för hållbara evenemang med fokus på säkerhet. Ett tvåårigt uppdrag och 40 miljoner kronor till Tillväxtverket för att växla upp arbetet med förenkling för företag i besöksnäringen. Utredningens uppdrag Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på en sammanhållen politik för hållbar turism och växande besöksnäring. Syftet med uppdraget har varit att ge regeringen underlag för att stärka besöksnäringen som export- och jobbmotor i hela landet. I uppdraget har ingått att lämna förslag på en politik som skapar förutsättningar för tillväxt, företagande och sysselsättning och som bidrar till att aktörerna gemensamt kraftsamlar inom besöksnäringen. I uppdraget har ingått att analysera målen för turismpolitiken och att kartlägga besöksnäringens behov och hinder för en hållbar utveckling och föreslå insatser. I uppdraget ingår att föreslå hur samverkan och samordning mellan näringen och offentliga aktörer kan utvecklas. Vidare har det ingått att föreslå hur kontaktytor mellan myndigheter, näringsliv, akademi och civilsamhället kan utvecklas. Begränsningar av uppdraget har varit att utredningen inte ska föreslå insatser för hur Sverige marknadsförs i utlandet. Vidare ska utredningen inte genomföra översyn och ta fram förslag beträffande skatte- och avgiftsregler eller förändringar i skatteförfarandet. 19

182 Sammanfattning SOU 2017:95 Uppdragets bakgrund Svensk turism och besöksnäring var senast föremål för en statlig offentlig utredning Under de 13 år som gått sedan dess har världen förändrats radikalt, inte minst genom den digitala utvecklingen. Världen har upplevt en global finanskris och därefter en flyktingkris som är den största sedan andra världskriget. Vidare har en rad av de senaste årens terrorattacker varit inriktade på populära och turisttäta besöksmål. På senare år har fenomenet hyperturism, där snabbt ökande besökstryck i städer eller på speciellt attraktiva platser, belastat samhällsfunktioner och påverkat fastighetsmarknaden på ett sätt som får folkopinionen att vända sig mot fortsatt tillväxt inom turism. I Sverige är hyperturism överlag inget problem men på några platser, till exempel Kungsleden, noteras att trycket av besökare har ökat markant enbart det senaste året. Trots påverkan av den globala ekonomiska, finansiella och sociala krisen och andra utmaningar har turismen och besöksnäringen visat på motståndskraftig tillväxt globalt och nationellt under senare år. Det globala resandet uppgick under 2016 till 1,24 miljarder ankomster, en ökning med 4,3 procent från året innan. Enligt FN:s världsturismorganisation ökade resandet till och inom alla världsdelar, undantaget Mellanöstern dit resandet sjönk med drygt 4 procent uppskattades turismkonsumtionen i Sverige omsätta uppemot 300 miljarder kronor och sysselsätta cirka personer. Värdet av de inhemska besökarnas konsumtion utgjorde 60 procent av den totala konsumtionen. De resterande 40 procenten var således de utländska besökarnas konsumtion vilket skapar ett exportvärde på 120 miljarder kronor, ungefär 6 procent av Sveriges totala export. Denna export, till skillnad från annan export, genererar momsintäkter motsvarande 17 miljarder kronor. Flera länders regeringar, även Sveriges, inser att turismen har kapacitet att stimulera ekonomin och att turism och besöksnäringen därmed erbjuder möjligheter att bidra till nationalekonomiska mål. Utveckling av turismpolitik är en alltmer komplex process, med längre tidshorisont och bredare omfattning än tidigare. Detta kräver ett innovativt och samlat politisk angreppssätt som kan utveckla mål och genomföra en politik som adresserar och sträcker sig över flera politikområden. 20

183 SOU 2017:95 Sammanfattning Konsekvenser av förslagen Utredningens sammantagna bedömning är att förslagen leder till positiva samhällsekonomiska effekter genom att möjliggöra att de samlade resurserna inom besöksnäringens aktörssystem används mer effektivt än i dag. Utredningen bedömer att förslagen indirekt kan leda till att företagen inom besöksnäringens branscher blir mer lönsamma och sysselsätter fler personer än om förslagen inte genomförs. Sysselsättningseffekterna har potential i hela landet. Turismen sysselsätter fler personer i storstäderna än i landsbygderna. Däremot är turismen och besöksnäringen viktig i Sveriges landsbygder för sin relativa roll, då varje enskild möjlighet till företagande eller anställning har relativt större betydelse i landsbygder än i de snabbväxande städerna. Besöksnäringen är en näring som bidrar till att länka samman olika delar av Sverige med varandra. Besöksnäringen och fortsatt utveckling av turismen i Sverige har potential att fungera som ett kitt mellan olika delar av landet, inte minst mellan stad och landsbygder. Givet att utredningens förslag kommer att leda till ökad sysselsättning enligt mönster som följer den fördelning av kvinnor, män, inrikes födda respektive utrikes födda som besöksnäringens branscher har i dag kommer förslagen att påverka kvinnor födda i och utanför Sverige samt män födda utanför Sverige i högre utsträckning i jämförelse med åtgärder som påverkar hela näringslivet. Vidare ser utredningen möjligheter för regeringen att i den nationella strategin för hållbar turism och växande besöksnäring som föreslås utvecklas tydligare styra insatser för att bidra exempelvis till nyanländas inträde och etablering på arbetsmarknaden. En förutsättning för att kunna följa upp och bidra till jämställdhet och integration är tillgång till kunskap. Utredningens förslag om ökad forskning samt om utvecklad data och statistik syftar till att ge olika aktörer bättre verktyg för att bland annat förstå besöksnäringens strukturer och effekter för olika grupper vilket i sin tur kan antas bidra till möjligheter att nå mål för jämställdhet och integration. Förslaget om en ny nationell funktion för utveckling och innovation kommer att kunna ha särskild betydelse för små företag. Utredningens bild är att små och medelstora företag generellt har mer begränsad kapacitet att satsa på forskning och utveckling och att tillgodogöra sig kunskap än stora företag. 21

184 Sammanfattning SOU 2017:95 Förslagen om att stärka forskning om besöksnäringen kan mot den bakgrunden förväntas ha störst nytta för stora företag, samtidigt som förslagen om att utvärdera insatser för innovation och att inkludera besöksnäringens aktörer i befintliga innovationsstödstrukturer i större omfattning än i dag har stor potential för små företag eftersom de anses vara extra svaga på att omsätta forskning till lönsam affärsutveckling. Utredningens förslag rörande kompetensutveckling för myndigheter och företag syftar till att underlätta för företag i besöksnäringen att göra rätt vilket bedöms få större effekter för små företag som ofta har lägre administrativ förmåga än stora företag. Utredningens förslag har stor påverkan på landsting och kommuner eftersom turismen och besöksnäringen till sin natur är lokal och platsbunden. Då förslagen utgår från en frivillhet för landsting, regioner och kommuner påverkar de inte den kommunala demokratin eller uppgiftsfördelningen mellan staten och kommunsektorn. Utredningens uppdrag har varit att ge förslag på en samlad politik samt hur samverkan och samordning mellan näringen och offentliga aktörer kan utvecklas. Det ligger i uppdragets natur att förslagen medför konsekvenser för en rad myndigheter och organisationer. Förslagen bedöms i en grov uppskattning medföra årliga kostnader på mellan 50 och 110 miljoner kronor, beroende av vilket alternativ som beslutas. Utredningen föreslår att kostnaderna belastar statsbudgeten, samt beroende av vilket alternativ som väljs för ny utvecklingsfunktion eventuellt även finansieras av regioner, landsting, kommuner och besöksnäringen. Därtill uppskattar vi att förslagen innebär engångskostnader på cirka 275 miljoner kronor. Vi föreslår att dessa finansieras av statsbudgeten. 22

185 Region Uppsala Regionala utvecklingsnämnden 33/18 Protokoll Sammanträdesdatum Dnr RUN Remissyttrande avseende Ett land att besöka - En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring Beslut Regionala utvecklingsnämndens beslut Regionstyrelsen föreslås besluta att godkänna remissyttrande avseende Ett land att besöka - En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring enligt bilaga. Bilaga 33/18 Ärendebeskrivning Regeringskansliet har översänt betänkande av utredningen Sveriges besöksnäring Ett land att besöka. En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring (SOU 2017:95) på remiss till Region Uppsala. Utredningen innehåller 50 konkreta förslag för växande turism och hållbar besöksnäring. Kostnader och finansiering Utredningen innehåller bedömningar och förslag inom ett flertal politikområden, där såväl engångskostnader som löpande kostnader för genomförande av förslagen anges gälla staten. Detta innebär inget direkt ekonomiskt åtagande på regional nivå. Konsekvenser Bedömningen är att utredningens förslag inte förändrar ansvarsfördelningen mellan lokal, regional och nationell nivå eller påverkar självstyret. I flertalet av utredningens förslag lyfts vikten av en nära dialog med regioner och kommuner, som förutsätter ett aktivt deltagande i olika insatser. En samlad nationell strategi förväntas underlätta för samverkan och överenskommelser mellan regionalt utvecklingsansvariga aktörer på både storregional och nationell nivå. Beredning Ärendet har beretts i dialog med Kultur och bildning samt Kollektivtrafikförvaltningen. I beredningen har även synpunkter inhämtats från Nätverket för destinationsutveckling i Uppsala län där länets kommuner, destinationsbolag länsstyrelse och Upplandsstiftelsen ingår. Karin Södergren, utvecklingsstrateg, ger en muntligen föredragning av ärendet. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 37 (43)

186 Region Uppsala Regionala utvecklingsnämnden Protokoll Sammanträdesdatum Yrkande Regionala utvecklingsnämndens ordförande Jenny Lundström yrkar bifall till föreliggande förslag. Regionala utvecklingsnämndens ordförande finner att regionala utvecklingsnämnden beslutar enligt föreliggande förslag. Bilagor Remissyttrande Remiss Kopia till Regionstyrelsen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 38 (43)

187 Bilaga 33/ Enheten för hållbar utveckling Karin Södergren Tfn E-post Dnr LS Näringsdepartementet Remissyttrande avseende Ett land att besöka - En samlad politik för hållbar turism och växande besöksnäring Sammanfattande överväganden Utredningens syfte är att ge regeringen underlag för att stärka besöksnäringen som export- och jobbmotor i hela landet. Något som välkomnas av Region Uppsala och i hög grad sammanfaller med Uppsala läns regionala utvecklingsstrategi - där ett definierat mål är att antalet globalt konkurrenskraftiga företag ska öka och där besöksnäringen pekas ut som ett av länets fokus-områden för tillväxt. I takt med att Uppsala läns befolkning växer, ökar efterfrågan på nya företag för att svara upp mot invånarnas behov av service, handel och tjänster. Besöksnäringen ingår som en viktig del i att bygga länets attraktionskraft. Region Uppsala instämmer i huvudsak i utredningens bedömningar och förslag, men avstyrker förslaget om skapande av nytt innovations- och utvecklingsinstitut. Region Uppsala vill lämna följande kommentarer till utredningen. En samlad politik (kap 3) Region Uppsala vill betona vikten av en sammanhållen nationell politik för besöksnäringen, som stärker det arbete som sker regionalt och lokalt. Region Uppsala ställer sig bakom utredningens förslag kring framtagande av ett nytt övergripande politiskt mål, nationell strategi och att ett nationellt besöksnäringsforum inrättas på regeringskansliet. Där vi ser det som mycket positivt att dialogen med regioner och kommuner utpekas som centrala. När det gäller besöksnäringens myndighetsgrupp så ställer vi oss bakom ett stärkt uppdrag till Tillväxtverket, men vi saknar förslag på uppdrag till övriga myndigheter. Vår bedömning är att samverkan på frivillig basis ej är tillräckligt, utan här krävs tydlighet där alla berörda myndigheter får i uppdrag att väga in besöksnäringsaspekten i sin ordinarie verksamhet. Vi anser att styrning genom villkorsbrev och uppföljning underlättar och möjliggör ett effektivt arbete även på regional och lokal nivå. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

188 Bilaga 33/18 2 (5) Region Uppsala stödjer uppfattningen att det finns ett stort behov av samordning kring frågor som rör utveckling och innovation kopplat till besöksnäringen, samt instämmer i att hållbarhet och digitalisering även fortsatt bör få stort fokus. Det befintliga företagsoch innovations-stödsystemet i Uppsala län är starkt och här ser vi stora fördelar i att använda befintliga strukturer till att även verka för utveckling av besöksnäringen. I den regionala strukturen finns närheten till kommuner och näringslivet, samtidigt som det finns en tydlig koppling mot nationella aktörer, myndigheter och departement. Därmed ställer vi oss tveksamma till de tre alternativ som presenteras i utredningen. Alt 1. Ett nytt samägt innovations- och utvecklingsinstitut positivt med regionala noder, men vi bedömer att skapandet av ett eget bolag gör att besöksnäringens frågor kommer för långt ifrån övriga befintliga strukturer. Även tidsaspekten blir längre att bygga upp något nytt. Alt 2. Ett mindre innovations- och utvecklingsinstitut, kompletterat med fler uppdrag till Tillväxtverket här tappar man styrkan i att arbeta med regionala noder, även gränsdragningen mellan det samägda bolaget och Tillväxtverket blir något diffus. Alt 3. Förstärkt uppdrag, mandat och resurser till Tillväxtverket ett bra förslag där Tillväxtverket redan idag har både kontakten och ansvaret för vissa utvecklingsfrågor. En styrka att samla allt som rör utveckling hos en aktör. Men vi ställer oss frågande till om det går att hantera utifrån den budget och resurser som utredningen föreslår, vilket är en betydligt lägre nivå än i övriga två alternativ. Utifrån ovan resonemang är Region Uppsalas bedömning att en kombination av förslagen skulle utgöra en starkare grund för utvecklingsfrågor. Vi instämmer i förslaget att Tillväxtverket kan ha en samordnande och kunskapsspridande roll, men att utöver det använda befintliga innovations-arenor (inkubatorer, acceleratorer och science parks) och skapa regionala noder runtom i landet. Det är av stor vikt att hänsyn tas till de variationer som finns i de regionala organisationerna. Funktionen som ska sprida kunskap och samordna utvecklingsfrågor får ej bli exklusiv för bara ett fåtal regioner som besitter större ekonomiska och personella resurser, utan att det blir en funktion där alla regioner och kommuner kan delta. Regionala grupperingar kring ett antal noder i landet kan vara en bra väg att gå för de mindre regionerna att formera sig och dela kunskap och kompetens. Besöksnäringen en del av ett hållbart samhällsbygge (kap 4) Hållbarhetsfrågorna är centrala och vi ser positivt på en tydlig koppling till Agenda 2030 för fortsatt utveckling av besöksnäringen. I utredningens förslag ligger tyngdpunkten på samordning, kunskapsspridning, mätning och uppföljning. Vår bedömning är dock att det saknas en gemensam bild för hur hållbarhet ska implementeras och genomsyra allt arbete på alla nivåer. Önskvärt är en mer tydlig bild av konkreta insatser som kan leda till att Sverige som land tar en alltmer framskjuten position inom hållbar destinationsutveckling. Här behövs verktyg för att kunna integrera hållbarhetsarbetet både på företagsnivå och destinationsnivå. Uppsala län använder sig idag av Swedish Welcome som stöd i produktutvecklingen, som vi bedömer är en utmärkt metodik för att hjälpa enskilda besöksmål att höja sig inom kvalitet och

189 Bilaga 33/18 3 (5) hållbarhet. En styrka skulle vara nationell samordning där fler regioner använder sig av samma metodik för att på så sätt nå en nationellt vedertagen standard. Uppsala län har starka kopplingar till Stockholms län med tanke på den geografiska närheten, att Stockholms län saknar regional turismfunktion försvårar möjligheten till ökat utbyte och samordning med övriga län. Region Uppsala välkomnar därmed förslaget att utveckla samverkansstrukturer och ansvarsfördelning för arbetet med turism och besöksnäring i Stockholms län. Digitaliserad besöksnäring med fokus på delnings- och plattformsekonomi (kap 5) Avsnittet om digitaliserad besöksnäring bedömer vi är alltför smalt avgränsat. Ämnet är så mycket större än enbart delnings- och plattformsekonomi. Digitaliseringen skär genom alla utvecklingsområden och här behövs mer kraftfulla insatser för att svensk besöksnäring ska hänga med och dra nytta av den snabba utveckling som nu sker. Här saknas resonemang och förslag kring bredare grepp för hur besöksnäringen kan använda sig av ny teknik för att skapa nya besöksupplevelser. Kompetensförsörjning (kap 6) Kompetensförsörjning utpekas i utredningen som en nyckelfråga. De förslag som läggs fram i utredningen är bra och fyller en viktig funktion när det gäller kompetensutvecklande insatser till näringen och det offentliga systemet. Här saknas dock förslag kring översyn och förändring av utbildningssystemet och matchning med näringslivets behov. Nytänk och nya samverkans-lösningar krävs för att lösa problemet både på kort och på lång sikt. Utveckling, innovation och forskning (kap 7) Uppsala län har i sin regionala utvecklingsstrategi betonat vikten av att olika styrkeområden korsbefruktas genom nya mötesplatser och samarbetsprojekt, för att på så sätt nå en ökad innovationskraft. Där traditionella branscher och mindre innovationsbolag behöver mötas och kreativiteten från de kulturella och kreativa näringarna tas tillvara. Region Uppsala bedömer att det är bättre att nyttja befintliga regionala innovationsstrukturer och innovationsområden i stället för att skapa nya spår för besöksnäringen. Vi ser här att både regionala organisationer och akademin uppdras att involveras i det kommande arbetet. Data, statistik och analys (kap 8) Utredningen redogör väl för både utmaningar och möjligheter inom mätning och insamling av data. Sett ur ett regionalt och kommunalt perspektiv saknas tillförlitliga data kring omsättningen av turism, där verktyg saknas för att mäta måluppfyllelsen i strategier, något som allvarligt påverkar det långsiktiga arbete som bedrivs på respektive destination. Region Uppsala välkomnar att Tillväxtverket får ett stärkt mandat, ett tydligt uppdrag och resurser för samordning i frågan. Region Uppsala önskar understryka vikten av att bredda mätningen till fler relevanta nyckeltal för bättre analys, samt att vikten av dialog med såväl regioner och kommuner, där erfarenheter från pågående regionala samarbeten tas tillvara.

190 Bilaga 33/18 4 (5) Trafikutbud och transporter (kap 9) Naturliga kopplingar mellan stad och landsbygd är viktigt inom flera områden, men specifikt när det gäller infrastruktur. Här spelar politiska beslut och prioriteringar en viktig roll inte minst när det gäller tillgänglighet och exportmognad. Allmänna färdmedel utgör ett viktigt verktyg för den växande besöksnäringen, där länsgränser inte får utgöra hinder. I normala fall tas i samhällsekonomiska kalkyler inte hänsyn till det som brukar kallas för dynamiska effekter, bland annat ökad tillväxt i näringslivet. För investeringar som är starkt kopplade till vissa typer av turistmål kan det finnas skäl att tydligare beakta denna typ av effekter. Region Uppsala anser att det i uppdraget kopplat till samhällsekonomiska kalkyler bör ingå att bedöma detta. Naturturism (kap 10) Region Uppsala vill understryka vikten av att den nationella strategin bör gå hand i hand med den delstrategi för naturturism som nu tas fram av besöksnäringen. Vi anser även att det borde göras fler konkreta kopplingar mellan natur-, kultur- och måltidsturism, för bättre samordning och ett bättre helhetsperspektiv i utvecklingsfrågor. Kulturturism (kap 11) Utredningen lyfter fram fyra av de fem nationella kulturpolitiska målen som tydligast kopplade till en politik för hållbar turism och växande besöksnäring, vilket utesluter målet om barns och ungas rätt till kultur. Varför? Här behövs en förklaring till tankegångarna. Det finns flera exempel på framgångsrika kulturella besöksmål med barn och unga som primär målgrupp, vilket medför engagemang hos deras vuxna. Det är positivt att KKN (kulturella och kreativa näringar) lyfts fram som en viktig del av besöksnäringen och att området behöver stödjas. Likaså att besöksnäring och samtida kultur har starka kopplingar och att dessa politik- och verksamhetsområden bör samagera mer. Ansvarsfördelning och hur samverkan kan gå till bör utvecklas i delstrategin för utveckling av kulturturism som föreslås tas fram. Vi tror dock inte att det blir optimalt resultat om Tillväxtverket och Kulturrådet beskriver och kommunicerar, utan att besöksnäringen fått delta i framtagandet av beskrivningen. Arbetet bör ske i dialog med besöksnäringen, regioner, kommuner och civilsamhället. Utredningen tar upp att kulturevenemang av olika slag och med olika arrangörer inte har någon samlande nod som idrotten har genom Riksidrottsförbundet, men att dessa evenemang likväl har samma behov av insatser för att kunna växa och bidra till besöksnäringen. Detta är en viktig poäng, och insatser på området bör utvecklas. Region Uppsala instämmer i tesen att natur- och kulturturism bör ses som en helhet. Ofta griper verksamheterna in i varandra så att de inte kan åtskiljas. Måltidsturism (kap 12) Region Uppsala instämmer i utredningens förslag att delstrategin för utveckling av måltidsturism bör koordineras med den nationella livsmedelsstrategins mål och insatser. Region Uppsala vill även understryka vikten av mer effektiv koordinering av tillståndsgivning och kontroller i syfte att förenkla för företagen. Ett bra exempel är här projektet Serverat, där ett antal myndigheter och kommuner samarbetar för att underlätta för restaurangägare. Bland annat har en checklista för verksamt.se tagits fram

191 Bilaga 33/18 5 (5) som ger en samlad bild över vilka uppgifter som behöver lämnas och tillstånd som behövs för att bedriva restaurangverksamhet. Vi ser gärna att det arbetet också omfattar mathantverkare, vars verksamhet är en viktig komponent i måltidsturism. Evenemangs- och möteslandet Sverige (kap 13) Utredningen bör kompletteras med definitioner och avgränsningar när man pratar stora möten och stora evenemang. Balansen mellan möten och evenemang försvinner rätt fort, för att sedan övergå till att mest prata evenemang. Region Uppsala ställer sig tveksam till att förslaget om representationsstöd är en tillräcklig insats för att attrahera stora internationella evenemang. En statlig garanti skulle vara mer kraftfullt. Idag står oftast regioner, kommuner och destinationer risken tillsammans med arrangörerna. Regler, tillstånd och tillsyn (kap 14) Arbetet med att förenkla för företag i besöksnäringen är avgörande för fortsatt tillväxt. Region Uppsala ställer sig bakom utredningens förslag att växla upp det arbetet enligt det arbetssätt som tagits fram av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Serverat, och vill samtidigt understryka vikten av att det här arbetet håller fortsatt högt tempo och nu tas vidare till att omfatta hela besöksnäringen. Konsekvenser för Region Uppsala Bedömningen är att utredningens förslag inte förändrar ansvarsfördelningen mellan lokal, regional och nationell nivå eller påverkar självstyret. Dock förutsätter merparten av förslagen en medverkan från regioner och kommuner. Utredningen innehåller ett 50-tal förslag inom ett flertal politikområden, där såväl engångskostnader som löpande kostnader för genomförande av förslagen anges gälla staten. Detta innebär inget direkt ekonomiskt åtagande på regional nivå. I flertalet av utredningens förslag lyfts dock vikten av en nära dialog med regioner och kommuner, som förutsätter ett aktivt deltagande i olika insatser. En samlad nationell strategi förväntas underlätta för samverkan och överenskommelser mellan regionalt utvecklingsansvariga aktörer på både storregional och nationell nivå. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsens ordförande Staffan Isling Regiondirektör

192 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Motionssvar avseende digital vård för barn- och ungdomspsykiatri Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige att besluta följande: Motionen avslås med hänvisning till redovisningen av ärendet Ärendebeskrivning Stefan Olsson (M) har inkommit med en motion om digital vård för barn- och ungdomspsykiatri. Motionären föreslår att regionfullmäktige uppdrar åt regionstyrelsen att snarast möjligt utreda förutsättningarna för att upphandla barn- och ungdomspsykiatri på digital väg. Bakgrunden till motionen är att barn- och ungdomspsykiatrin under 2017 försämrat sin tillgänglighet. Regionfullmäktige beslutade , 9, att anta Strategi för digital utveckling och e-hälsa i Region Uppsala. Vidare fastställde regionstyrelsen , 69, uppdrag för digital utveckling och e-hälsa och anslog särskilda utvecklingsmedel för genomförandet. I strategin för digital utveckling och e-hälsa ingår bland annat att vidareutveckla utbudet och förbättra användarvänligheten av e-tjänsterna på 1177 vårdguiden samt att erbjuda patienterna möjlighet till digitala vårdmöten som ett alternativ och/eller komplement till det fysiska mötet. Digitala vårdmöten ska därmed kunna erbjudas som en integrerad del inom den egna verksamheten. Fördelarna med en integrerad lösning är ökad patientsäkerhet och möjlighet att erbjuda kontinuitet för patienterna. Först ut att genomföra är primärvården där digitala vårdmöten ska kunna erbjudas under 2018 enligt uppdrag för digital utveckling och e-hälsa. Det är dock inte klarlagt när det kommer att vara möjligt inom barn- och ungdomspsykiatrin. Mot bakgrund av ovanstående föreslås motionen avslås. Bilagor Motion (M) - Digital vård för barn- och ungdomspsykiatri Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

193 2 (2) Kopia till Regionfullmäktige

194

195 TJÄNSTEUTLÅTANDE Hälso- och sjukvårdsavdelningen Staffan Thore Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Motionssvar avseende upphandling av BUP för Norduppland och Enköping Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta följande: Motionen avslås med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Stefan Olsson (M) och Måns Vilhelmsson (M) har inkommit med en motion avseende upphandling av BUP (barn- och ungdomspsykiatri) för Norduppland och Enköping. Motionären föreslår att upphandla barn- och ungdomspsykiatri enligt lagen om offentlig upphandling för mottagningarna i Tierp/Älvkarleby, Östhammar och Enköping. Bakgrunden till motionen är problem med personalrekrytering vilket resulterat i att mottagningarna varit stängda och patienterna därmed har hänvisats till mottagningarna i Uppsala. Barn- och ungdomspsykiatrin riktar sig till barn och ungdomar i åldrarna upp till 18 år. Verksamheten ska svara för en barnpsykiatrisk bedömning av de barn och ungdomar som har eller löper allvarlig risk att få psykiska störningar. Enligt barn- och ungdomspsykiatrin kommer mottagningen i Enköping att öppnas i mindre skala under februari och mars 2018, med formell invigning i april Därefter kommer mottagningen i Enköping att fortsätta utvecklas under året och alltfler patienter kommer att flytta över från mottagningarna i Uppsala. Under 2018 kommer barn- och ungdomspsykiatrin även arbeta för att ha en mindre mobil verksamhet i Tierp. Barn- och ungdomspsykiatrin kommer att under våren 2018 förstärka bemanningen med privata psykologer och kuratorer på deltid för att genomföra nybesöksbedömningar, så att övriga verksamheten kan fokusera på behandlingar. Förstärkningen för bedömning av nybesök består av fem psykologer och fem kuratorer på deltid. Barn- och ungdomspsykiatrin redovisar även en positiv trend där det är lättare att rekrytera personal och de har förbättrat tillgängligheten per telefon jämfört med situationen under hösten I september 2017 uppnådde barn- och ungdomspsykiatrin en måluppfyllelse inom tillgänglighet per telefon om 57 procent, i februari 2018 var måluppfyllelsen 85 procent. Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

196 2 (2) Under perioden maj till september 2017 försämrades måluppfyllelsen om en första bedömning inom 30 dagar, och tillgängligheten har därefter återhämtat sig under perioden oktober till december Andelen genomförda första bedömningar inom 30 dagar uppgick i december 2017 till 41 procent, måluppfyllelsen under helåret 2017 var 44 procent. Sjukhusstyrelsen beslutade den 7 november 2017 att avsätta ytterligare 3 miljoner kronor per år under för att bygga ut första linjen för barns och ungas psykiska hälsa, i form av samtalsmottagningar. Total finansiering för samtalsmottagningarna uppgår därmed till 6 miljoner kronor per år. Målgruppen är barn och unga, 6 17 år, med en lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Region Uppsala har öppnat samtalsmottagningar i sex av länets åtta kommuner. Under 2018 planerar Region Uppsala att även öppna samtalsmottagningar i Knivsta och Älvkarleby. Från och med januari 2019 föreslås finansieringen på 6 miljoner kronor flyttas över till sektionen för barns vård och hälsa på Akademiska sjukhuset som därmed kommer att fortsätta driva samtalsmottagningarna inom ramen för sin ordinarie verksamhet. Regionstyrelsen beslutade den 27 februari 2018 om att förstärka arbetet mot psykisk ohälsa genom en satsning på 22 miljoner kronor. Insatserna finansieras via riktade statsbidrag och görs mot bakgrund av den sämre psykiska ohälsan i samhället. Bland de grupper som kommer att prioriteras via satsningen ingår barn och unga. Region Uppsala kommer exempelvis att utveckla vården av barn och unga med missbruksproblem och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Med bakgrund av ovanstående föreslås motionen avslås. Beredning Ärendet är berett i hälso-, sjukvårds- och FoUU-utskottet Bilagor Motion (M) Upphandling av BUP för Norduppland och Enköping Kopia till Regionfullmäktige

197 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: /18 Dnr LS Motionssvar upphandling av BUP för Norduppland och Enköping Beslut Hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottet Regionstyrelsen föreslås föreslår regionfullmäktige besluta att avslå motionen med hänvisning till redovisningen av ärendet. Bilaga 25 Reservation Allan Kruukka (M) reserverar sig till förmån för eget yrkande. Ärendebeskrivning Stefan Olsson (M) har inkommit med en motion avseende upphandling av BUP (barn- och ungdomspsykiatri) för Norduppland och Enköping. Motionären föreslår att upphandla barn- och ungdomspsykiatri enligt lagen om offentlig upphandling för mottagningarna i Tierp/Älvkarleby, Östhammar och Enköping. Bakgrunden till motionen är problem med personalrekrytering vilket resulterat i att mottagningarna varit stängda och patienterna därmed har hänvisats till mottagningarna i Uppsala. Barn- och ungdomspsykiatrin riktar sig till barn och ungdomar i åldrarna upp till 18 år. Verksamheten ska svara för en barnpsykiatrisk bedömning av de barn och ungdomar som har eller löper allvarlig risk att få psykiska störningar. Enligt barn- och ungdomspsykiatrin kommer mottagningen i Enköping att öppnas i mindre skala under februari och mars 2018, med formell invigning i april Därefter kommer mottagningen i Enköping att fortsätta utvecklas under året och alltfler patienter kommer att flytta över från mottagningarna i Uppsala. Under 2018 kommer barn- och ungdomspsykiatrin även arbeta för att ha en mindre mobil verksamhet i Tierp. Barn- och ungdomspsykiatrin kommer att under våren 2018 förstärka bemanningen med privata psykologer och kuratorer på deltid för att genomföra nybesöksbedömningar, så att övriga verksamheten kan fokusera på behandlingar. Förstärkningen för bedömning av nybesök består av fem psykologer och fem kuratorer på deltid. Barn- och ungdomspsykiatrin redovisar även en positiv trend där det är lättare att rekrytera personal och de har förbättrat tillgängligheten per telefon jämfört med situationen under hösten I september 2017 uppnådde barn- och ungdomspsykiatrin en måluppfyllelse inom tillgänglighet per telefon om 57 procent, i februari 2018 var måluppfyllelsen 85 procent. Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 13 (13)

198 Regionstyrelsens hälso-, sjukvård- och Protokoll FoUU-utskott Sammanträdesdatum: Under perioden maj till september 2017 försämrades måluppfyllelsen om en första bedömning inom 30 dagar, och tillgängligheten har därefter återhämtat sig under perioden oktober till december Andelen genomförda första bedömningar inom 30 dagar uppgick i december 2017 till 41 procent, måluppfyllelsen under helåret 2017 var 44 procent. Sjukhusstyrelsen beslutade den 7 november 2017 att avsätta ytterligare 3 miljoner kronor per år under för att bygga ut första linjen för barns och ungas psykiska hälsa, i form av samtalsmottagningar. Total finansiering för samtalsmottagningarna uppgår därmed till 6 miljoner kronor per år. Målgruppen är barn och unga, 6 17 år, med en lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Region Uppsala har öppnat samtalsmottagningar i sex av länets åtta kommuner. Under 2018 planerar Region Uppsala att även öppna samtalsmottagningar i Knivsta och Älvkarleby. Från och med januari 2019 föreslås finansieringen på 6 miljoner kronor flyttas över till sektionen för barns vård och hälsa på Akademiska sjukhuset som därmed kommer att fortsätta driva samtalsmottagningarna inom ramen för sin ordinarie verksamhet. Regionstyrelsen beslutade den 27 februari 2018 om att förstärka arbetet mot psykisk ohälsa genom en satsning på 22 miljoner kronor. Insatserna finansieras via riktade statsbidrag och görs mot bakgrund av den sämre psykiska ohälsan i samhället. Bland de grupper som kommer att prioriteras via satsningen ingår barn och unga. Region Uppsala kommer exempelvis att utveckla vården av barn och unga med missbruksproblem och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Med bakgrund av ovanstående föreslås motionen avslås. Yrkanden Ordförande Vivianne Macdisi (S) yrkar bifall till utsänt förslag om avslag till motionen. Allan Kruukka (M) yrkar bifall till motionen. Ordföranden ställer proposition på eget yrkande om avslag till motionen mot yrkande från Allan Kruukka (M) om bifall till densamma och finner bifall till eget yrkande. Hälso-, sjukvård- och FoUU-utskottet beslutar enligt utsänt förslag. Kopia till Regionstyrelsen Justerandes signatur Utdragsbestyrkande 14 (13)

199

200 TJÄNSTEUTLÅTANDE Regionkontoret Marta Fallgren Tfn E-post Dnr LS Regionstyrelsen Svar avseende motion Verka för bevarande av sjön Tämnaren Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslår regionfullmäktige besluta följande: Motionen avslås med hänvisning till redovisningen av ärendet. Ärendebeskrivning Sara Sjödal (C) har inkommit med en motion med förslag att regionstyrelsen ges i uppdrag att följa Tämnarens status vad gäller vattenvolym samt ansvara för samordningen av gemensamma åtgärder för att bevara sjön. Tämnaren en viktig resurs för medborgarna i Uppsala län såväl som vattentäkt som en plats med höga naturvärden och rikt djurliv. Länsstyrelsen i Uppsala län har nyligen påbörjat ett arbete med att ta fram en regional vattenförsörjningsplan. Denna regionala vattenförsörjningsplan kommer delvis att hantera de frågeställningar som nämns i motionen med avseende på vattenvolym. Under år 2018 kommer Region Uppsala att förtydliga samarbetet med länsstyrelsen när det gäller miljöfrågor i allmänhet samt föra dialoger om den regionala vattenförsörjningsplanen. I dessa dialoger kommer Region Uppsala ta med sig de synpunkter som nämns i motionen, där såväl höga naturvärden, en rik biologisk mångfald och en trygg vattenförsörjning är viktiga aspekter. Tämnarens status med avseende på vattenvolym, växt- och djurliv följs översiktligt av Upplandsstiftelsen. Bilagor Motion Kopia till Regionfullmäktige Region Uppsala Box Uppsala tfn vx fax org nr

201