Orvar Granlund med svårigheter att röra sig

Transkript

1 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 1(21) Fall A: Orvar Granlund med svårigheter att röra sig På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Fråga A1 (2p) Vilken sjukdom tror du Orvar lider av? Motivera! Svar: Parkinsons sjukdom Tremor, hypokinesi och rigiditet.

2 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 2(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Fråga A2 (1p) Var i hjärnan förväntar du dig att finna en förändring? Svar: Substantia nigra i mesencephalon.

3 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 3(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. Fråga A3 (2p) Beskriv de histopatologiska förändringarna i substantia nigra vid Parkinsons sjukdom. Vilka neuron degenererar? Svar: Färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar.

4 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 4(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. I substantia nigra ses färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar. Fråga A4 (3p) Av någon anledning drabbas de dopaminerga neuronen i substantia nigra. Vilka mekanismer tros ligga bakom celldöden? Svar: Ungefär: Störd/minskad nedbrytning av intracellulära proteiner (genom störningar i ubiquitin proteasom aktiviteterna) och/eller ökad excitotoxicitet (genom glutamat och calcium), som leder till celldöd. Vid metabolismen av dopamin bildas fria radikaler inkl. väteperoxid, superoxidanjoner och hydroxylradikaler. När dessa reagerar med cellmembraner sker peroxidering av lipider och andra membrannedbrytande processer som bidrar till cellskadorna.

5 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 5(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. I substantia nigra ses färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar. Föreslagna skademekanismer inkluderar störningar i ubiquitin- och/eller excitotoxicitetprocesser samt fria syreradikaler. Degenereringen av de dopaminerga cellerna i substantia nigra har stor betydelse för patientens rörelsemönster med hypokinetiska störningar (akinesi/bradykinesi). I uppkomsten av rörelserubbningarna deltar förutom basala ganglier även thalamus och cortex. Fråga A5 (4p) Förklara hur dessa rörelsestörningar uppkommer genom att använda dig av kopplingsschemat mellan basala ganglierna, thalamus och cortex, inklusive vilka transmittorsubstanser som är involverade. Svar: En degeneration av dopaminerga neuron i substantia nigra ger en minskad facilitering av striatala neuron som uttrycker D1-rec. (exciterande; direkta vägen) och en minskad inhibition av striatala neuron som uttrycker D2-rec. (inhiberande; indirekta vägen). Direkta vägen blir urkopplad och den indirekta får fritt spelrum i globus pallidus.. Detta resulterar i att de subthalamiska neuronen exciterar neuron (som är hämmande GABAerga) i mediala globus pallidus som hämmar input till thalamus=>de glutamaterga neuronen minskar sitt input till motorcortex och signalerna från cortex till ryggmärg och hjärnstam blir svagare.

6 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 6(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. I substantia nigra ses färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar. Föreslagna skademekanismer inkluderar störningar i ubiquitin- och/eller excitotoxicitet-processer samt fria syreradikaler. Degenereringen av de dopaminerga cellerna i substantia nigra har stor betydelse för patientens rörelsemönster med hypokinetiska störningar (akinesi/bradykinesi). I uppkomsten av rörelserubbningarna deltar förutom basala ganglier även thalamus och cortex. Kontrollen över motoriken involverar ett flertal olika regioner/delsystem inom CNS. Man brukar tala om att det motoriska systemet är hierarkiskt organiserat. Fråga A6 (2p) Ange de komponenter inom CNS som kontrollerar motoriken. Ange också deras inbördes hierarkiska samband - rita gärna en schematisk figur. Svar: Figur med motorcortex, hjärnstam, ryggmärg, basala ganglier, cerebellum, - med pilar som visar de olika hierarkiska nivåerna.

7 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 7(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. I substantia nigra ses färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar. Föreslagna skademekanismer inkluderar störningar i ubiquitin- och/eller excitotoxicitet-processer samt fria syreradikaler. Degenereringen av de dopaminerga cellerna i substantia nigra har stor betydelse för patientens rörelsemönster med hypokinetiska störningar (akinesi/bradykinesi). I uppkomsten av rörelserubbningarna deltar förutom basala ganglier även thalamus och cortex. Kontrollen över motoriken involverar ett flertal olika regioner/delsystem inom CNS. Man brukar tala om att det motoriska systemet är hierarkiskt organiserat. Motorcortex, hjärnstam, ryggmärg, basala ganglier och cerebellum kontrollerar motoriken och har olika funktioner för motoriken. Fråga A7 (5p) Redogör för de huvudsakliga, generella funktionen hos var och en av dessa olika regioner/delsystemen vid kontrollen av motoriken. Svar: Motorcortex: Primära motorcortex utförande av viljemässiga rörelser; Mediala preomotorcortex (=supplementära motorarean) programmering av komplexa rörelsesekvenser; Laterala premotorcortex planering av rörelser. Hjärnstammen: motoriska program för bl a andning, sväljning, tuggörelser. Viktiga centra för balansmotoriken. Ryggmärgen: motoriska program för lokomotionen; reflexer, t ex flexorreflexen, sträckreflexen; motorneuron utflöde till muskulaturen. Basala ganglierna: selektion av rätt motoriskt program, genom disinhibition. Cerebellum: koordination av olika typer av rörelser; korrektion och anpassning genom jämförelse mellan efference copy -signaler och sensoriskt feedback från rörelsen. (för full poäng krävs att alla fem regionerna och deras funktion kort beskrivits).

8 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 8(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. I substantia nigra ses färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar. Föreslagna skademekanismer inkluderar störningar i ubiquitin- och/eller excitotoxicitet-processer samt fria syreradikaler. Degenereringen av de dopaminerga cellerna i substantia nigra har stor betydelse för patientens rörelsemönster med hypokinetiska störningar (akinesi/bradykinesi). I uppkomsten av rörelserubbningarna deltar förutom basala ganglier även thalamus och cortex. Kontrollen över motoriken involverar ett flertal olika regioner/delsystem inom CNS. Man brukar tala om att det motoriska systemet är hierarkiskt organiserat. Motorcortex, hjärnstam, ryggmärg, basala ganglier och cerebellum kontrollerar motoriken och har olika funktioner för motoriken. Orvar får behandling med preparat som innehåller Levodopa (L-dopa) kombinerat med perifer dekarboxylashämmare. Fråga A8 (3p) Förklara effekten av L-dopa vid Parkinsons sjukdom. Varför ges L-dopa tillsammans med dekarboxylashämmare? Svar:

9 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 9(21) På termin 10, när du gör din placering på neurologen, får du följa med din handledare till akutmottagningen. En 75-årig man, Orvar Granlund, har tagits omhand av ambulanspersonal sedan hans fru drabbats av stroke och blivit skjutsad till akuten. Frun har redan kommit under behandling, men mannen verkar också vara illa medtagen. Paret har bott isolerat och ingen av dem har behövt söka vård för sjukdom förut. Mannen sitter på en stol i undersökningsrummet med en blank stirrande blick. Hans händer skakar i några slags rullande rörelser. Han sitter stelt, helt stilla i en och samma position. När ni ber honom att resa på sig har han svårt att initiera rörelsen och han rör sig sedan långsamt. Patienten talar långsamt och entonigt. Sjukdomsbilden skulle kunna tyda på chocktillstånd men stämmer bäst med Parkinsons sjukdom med tecken på vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Eftersom omständigheterna är oklara och anamnestiska uppgifters knapphändiga görs MRundersökning av hjärnan. Substantia nigra i mesencefalon är det område som specifikt drabbas vid Parkinsons sjukdom. I substantia nigra ses färre dopaminerga neuron (innehåller melanin) samt inklusioner av Lewy kroppar. Föreslagna skademekanismer inkluderar störningar i ubiquitin- och/eller excitotoxicitet-processer samt fria syreradikaler. Degenereringen av de dopaminerga cellerna i substantia nigra har stor betydelse för patientens rörelsemönster med hypokinetiska störningar (akinesi/bradykinesi). I uppkomsten av rörelserubbningarna deltar förutom basala ganglier även thalamus och cortex. Kontrollen över motoriken involverar ett flertal olika regioner/delsystem inom CNS. Man brukar tala om att det motoriska systemet är hierarkiskt organiserat. Motorcortex, hjärnstam, ryggmärg, basala ganglier och cerebellum kontrollerar motoriken och har olika funktioner för motoriken. Orvar får behandling med preparat som innehåller Levodopa (L-dopa) kombinerat med perifer dekarboxylashämmare. Behandlingen har god effekt på Parkinsonsymtomen. Däremot får Orvar nytillkomna och uttalade besvär med mardrömmar. Fråga A9 (2p) Förklara mekanismerna för mardrömmar som biverkning av denna behandling. Svar: Slut på fallet

10 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 10(21) Fall B: Kalle, 5 månader, med öronbesvär Din grannfamilj har en 5 månader gammal pojke, Kalle, som verkar vara pigg och glad. En dag ser du mamman stå i livsmedelsbutiken och köpa Topz ( bomullspinnar ) och hon berättar när ni står i kö i kassan att Kalle har sådan vaxproduktion att hon måste peta ut vax var och varannan dag. Fråga B1 (2p) Vad säger du till Kalles mamma om vaxets funktion och om hennes användning av Topz? Svar: Du säger hänsynsfullt att hon nog inte skall peta i Kalles öron för då åker vaxet som normalt bildas i yttre två tredjedelarna av hörselgången för långt in mot trumhinnan och kan bilda en vaxpropp.. Att vaxet har en skyddande funktion både bakteriostatiskt och smörjande och vattenavvisande så det är bra om det får komma ut av sig själv.

11 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 11(21) Din grannfamilj har en 5 månader gammal pojke, Kalle, som verkar vara pigg och glad. En dag ser du mamman stå i livsmedelsbutiken och köpa Topz ( bomullspinnar ) och hon berättar när ni står i kö i kassan att Kalle har sådan vaxproduktion att hon måste peta ut vax var och varannan dag. Vaxet, som bildas i de yttre två tredjedelarna av hörselgången, är både bakteriostatiskt, smörjande och vattenavvisande så det är bra om det får komma ut av sig själv. Du som just lärt dig titta i öron lovar att låna hem ett otoskop och titta Kalle i öronen för att se om det är något onormalt vax. Du finner, som väntat, att öronen är alldeles friska. Några dagar senare ringer Kalles mamma och berättar att Kalle är lite snuvig och att han varit orolig förra natten. Nu har han också fått feber och skriker hela tiden. När man tar på hans högra öra skriker han ännu värre. Du misstänker att Kalle har drabbats av en öroninflammation. Fråga B2 (2p) Förklara sjukdomsmekanismerna för föräldrarna och förklara varför de olika symtomen kan ha uppstått. Fråga B3 (1p) Varför skriker Kalle värre när man trycker på ytterörat? Svar: Kalle har nog fått en öroninflammation vilket innebär en purulent infektion i mellanörat orsakad av bakterier som kommit upp genom örontrumpeten, som sedan troligen svullnat igen. Då blir det först undertryck i örat som känns obehagligt och resulterar i vätskeutträde (orolig förra natten!) vilket sedan ger övertryck och svåra öronsmärtor pga trycket och inflammationen i slemhinnan i mellanörat inklusive insidan av trumhinnan. Sk tragusömhet beror på att barn under 1 år ännu inte har förbenad inre del av hörselgången utan när man trycker på örat fortplantas trycket in till mellanörat, som då gör ännu mera ont när trycket stiger.

12 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 12(21) Din grannfamilj har en 5 månader gammal pojke, Kalle, som verkar vara pigg och glad. En dag ser du mamman stå i livsmedelsbutiken och köpa Topz ( bomullspinnar ) och hon berättar när ni står i kö i kassan att Kalle har sådan vaxproduktion att hon måste peta ut vax var och varannan dag.vaxet, som bildas i de yttre två tredjedelarna av hörselgången, är både bakteriostatiskt, smörjande och vattenavvisande så det är bra om det får komma ut av sig själv. Du som just lärt dig titta i öron lovar att låna hem ett otoskop och titta Kalle i öronen för att se om det är något onormalt vax. Du finner, som väntat, att öronen är alldeles friska. Några dagar senare ringer Kalles mamma och berättar att Kalle är lite snuvig och att han varit orolig förra natten. Nu har han också fått feber och skriker hela tiden. När man tar på hans högra öra skriker han ännu värre. Du misstänker att Kalle har drabbats av en öroninflammation. Kalle har sannolikt fått en purulent infektion i mellanörat orsakad av bakterier som kommit upp genom örontrumpeten, som sedan troligen svullnat igen. Så kallad tragusömhet beror på att barn under 1 år ännu inte har förbenad inre del av hörselgången utan när man trycker på örat fortplantas trycket in till mellanörat, som då gör ännu mera ont när trycket stiger. Kalles föräldrar undrar om du inte kan komma och titta på honom, men du som är T5 student tycker korrekt att man skall åka till vårdcentralen istället. På vårdcentralen konstaterar läkaren att du hade rätt, det är en otit i mellanörat och Kalle får en penicillinkur på 5 dagar och instruktioner till föräldrarna om högläge och smärtlindring. Föräldrarna som är skeptiska till penicillin och andra mediciner till små barn, kommer förbi dig på hemvägen och undrar vad de olika ordinationerna kan ha för effekt på Kalle. Fråga B4 (3p) Hur förklarar du för föräldrarna varför det är viktigt att de vidtagna åtgärderna (antibiotika, högläge och smärtlindring) ska följas? Svar: Kalle har troligen en pneumokockinfektion. Alla barn under 2 år skall ha antibiotika mot otit, eftersom de har dåligt utvecklat immunförsvar mot pneumokocker och därmed ökad risk för komplikationer(mastoidit, facialispares mm). Högläge (gå och bära Kalle mot axeln) är bra för att minska det hydrostatiska trycket som delvis bidrar till svullnaden och övertrycket/smärtan i örat. Smärtlindring är jätteviktigt för att minska Kalles stresspåslag och därigenom ge honom bättre läkningsförhållanden (dessutom oetiskt att ej ge smärtlindring!)

13 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 13(21) Din grannfamilj har en 5 månader gammal pojke, Kalle, som verkar vara pigg och glad. En dag ser du mamman stå i livsmedelsbutiken och köpa Topz ( bomullspinnar ). Vaxet, som bildas i de yttre två tredjedelarna av hörselgången, är både bakteriostatiskt, smörjande och vattenavvisande så det är bra om det får komma ut av sig själv. Några dagar senare ringer Kalles mamma och berättar att Kalle är lite snuvig och att han varit orolig förra natten. Nu har han också fått feber och skriker hela tiden. Kalle har sannolikt fått en purulent infektion i mellanörat orsakad av bakterier som kommit upp genom örontrumpeten, som sedan troligen svullnat igen. På vårdcentralen konstaterar läkaren att det är en otit i mellanörat och Kalle får en penicillinkur och instruktioner till föräldrarna om högläge och smärtlindring. Föräldrarna som är skeptiska till penicillin och andra mediciner till små barn, kommer förbi dig på hemvägen och undrar vad de olika ordinationerna kan ha för effekt på Kalle. Små barn ska ha antibiotika eftersom de inte utvecklat immunförsvar mot till exempel pneumokocker. Högläge minskar hydrostatiska trycket och minskar svullnad/smärta. Smärtlindring minskar stresspåslag och det är oetiskt att ej ge smärtlindring. Kalle som alltså fick sin första otit vid 5 månaders ålder blir ett så kallat otitbarn med 4-6 otiter /år de två närmaste åren. När Kalle kommer på hörselkontroll på Barnavårdscentralen vid 4 års ålder har han inte haft ont i öronen på ett helt år. Audiogram utförs. Vänster öra är helt normalt. På hö öra ses nedanstående audiogram. Fråga B5 (2p) Beskriv den hörselnedsättning som noteras i audiogrammet. Vilken typ av hörselnedsättning har Kalle? Svar: Kalle hör bra i hela låg- och mellanregistret men på de högsta frekvenserna 6 khz och 8000 har han 20 resp 40 db nedsättning på höger öra. Kalle har en sensorineural hörselnedsättning som beror på en skada på hårceller eller hörselnerv dvs i innerörat.

14 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 14(21) Din grannfamilj har en 5 månader gammal pojke, Kalle, som verkar vara pigg och glad. En dag ser du mamman stå i livsmedelsbutiken och köpa Topz ( bomullspinnar ). Vaxet, som bildas i de yttre två tredjedelarna av hörselgången, är både bakteriostatiskt, smörjande och vattenavvisande så det är bra om det får komma ut av sig själv. Några dagar senare ringer Kalles mamma och berättar att Kalle är lite snuvig och att han varit orolig förra natten. Nu har han också fått feber och skriker hela tiden. Kalle har sannolikt fått en purulent infektion i mellanörat orsakad av bakterier som kommit upp genom örontrumpeten, som sedan troligen svullnat igen. På vårdcentralen konstaterar läkaren att det är en otit i mellanörat. Små barn ska ha antibiotika eftersom de inte utvecklat immunförsvar mot till exempel pneumokocker. Högläge minskar hydrostatiska trycket och minskar svullnad/smärta. Smärtlindring minskar stresspåslag och det är oetiskt att ej ge smärtlindring. Kalle som alltså fick sin första otit vid 5 månaders ålder blir ett så kallat otitbarn med 4-6 otiter /år de två närmaste åren. När Kalle kommer på hörselkontroll på Barnavårdscentralen vid 4 års ålder har han inte haft ont i öronen på ett helt år. Han hör bra i hela låg- och mellanregistret men på de högsta frekvenserna 6 khz och 8000 har han 20 resp 40 db nedsättning på höger öra. Vänster är helt normalt. Kalle hör bra i hela låg- och mellanregistret men på de högsta frekvenserna 6 khz och 8000 har han 20 resp 40 db nedsättning på höger öra. Kalle har en sensorineural hörselnedsättning. Fråga B6 (4p) Kan denna hörselnedsättning ha något samband med de tidigare mellanöre-infektionerna och i så fall hur? Beskriv även de patofysiologiska mekanismerna för hur hörselnedsättningen uppkommit. Fråga B7 (1p) Hur är prognosen för hörselnedsättningen kommer Kalle att få normal hörsel? Svar: Vid infektionerna kan toxiner bildas i mellanörat. Dessa kan passera runda fönstret in i perilymfan och sedan in endolymfan. Den högsta koncentration blir då nära runda fönstret, varför de kan skada särskilt de höga frekvenserna som där är representerade i Cortiska organet. Toxinerna degenererar delar av steriocilierna hos de yttre hårcellerna. Dessa hårceller verkar som förstärkare för små signaler och Kalle behöver högre nivå på ljudstimuli vid dessa frekvenser för att höra. En skadad hårcell kan inte läka utan Kalle kommer att ha en liten hörselnedsättning livet ut.

15 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 15(21) Avslutning av fallet Vid infektionerna kan toxiner bildas i mellanörat. Dessa kan passera runda fönstret in i perilymfan och sedan in endolymfan. Den högsta koncentration blir då nära runda fönstret, varför de kan skada särskilt de höga frekvenserna som där är representerade i Cortiska organet. Toxinerna degenererar sterolicilierna hos de yttre hårcellerna. En skadad hårcell kan inte läka utan Kalle kommer att ha en liten hörselnedsättning livet ut. Kalle bör (som alla ungdomar och vuxna) akta sig för hörselskadligt buller (öronproppar på disco) så han inte får ytterligare skada i örat och inte får tinnitus.

16 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 16(21) Fall C: Bo Andersson, 52 år, inkommer medvetandesänkt till akutmottagningen Polisen kommer med en medelålders man till akutmottagningen efter att en busschaufför slagit larm, då mannen inte velat lämna bussen vid ändhållplatsen, utan sovit och snarkat högljutt. När busschauffören försökt väcka honom har han fäktat avvärjande med armarna, och enligt polisen gjorde han motstånd när de ingrep. Patienten luktar starkt av alkohol.. Polisen kan identifiera honom som Bo Andersson 52, då man känner igen honom som missbrukare och bråkstake och han har vid ett flertal tillfällen omhändertagits enligt LOB (lagen om omhändertagande av berusade). Patienten fäktar avvärjande med armar och ben vid undersökningen, muttrar svårförståeligt och sluddrande. Blodtryck 150/100 och puls 80. Klarar inte alkometern men man lyckas få ett venprov. Man noterar också att patienten har ett flertal blåmärken av olika ålder och att han har ett flertal spider naevi på bröstkorgen. Etanol /s är 5,6 promille och patienten läggs in för observation. Polisen har fått kontakt med en dotter som berättar att pappan haft alkoholproblem i flera år, men att det har förvärrats senaste året då han förlorat sitt arbete. Föräldrarna är separerade sedan 10 år tillbaka. Fråga C1 (3p) Vilka neurobiologiska mekanismer föreligger vid drogberoende? Fråga C2 (4p) Vad i fallet talar för att tolerans utvecklats? Förklara också farmakologiska/metabola effekter bakom tolerans. Svar: Beroende innebär en drogrelaterad obalans i frisättning, respons och/eller återupptag av neurotransmittorer Drogens effekter medieras av fra dopamin i det mesolimbiska systemet, särskilt projektionerna från ventrala tegmentum till N.Accumbens. Tolerans innebär en anpassning till mer eller mindre långvarig närvaro av farmakologisk aktiv substans. Yttrar sig i att effekten av en viss dos avtar, alternativt att högre dos för tillgripas för att få samma effekt. Det kan finnas både metabol och farmakologisk tolerens. Metabol innebär att nedbrytande enzymer regleras upp, farmakologiskt genom att receptorer regleras ned.

17 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 17(21) Polisen kommer med en medelålders man till akutmottagningen efter att en busschaufför slagit larm, då mannen inte velat lämna bussen vid ändhållplatsen, utan sovit och snarkat högljutt. När busschauffören försökt väcka honom har han fäktat avvärjande med armarna, och enligt polisen gjorde han motstånd när de ingrep. Patienten luktar starkt av alkohol.. Polisen kan identifiera honom som Bo Andersson 52, då man känner igen honom som missbrukare och bråkstake och han har vid ett flertal tillfällen omhändertagits enligt LOB (lagen om omhändertagande av berusade). Patienten fäktar avvärjande med armar och ben vid undersökningen, muttrar svårförståeligt och sluddrande. Blodtryck 150/100 och puls 80. Klarar inte alkometern men man lyckas få ett venprov. Man noterar också att patienten har ett flertal blåmärken av olika ålder och att han har ett flertal spider naevi på bröstkorgen. Etanol /s är 5,6 promille och patienten läggs in för observation. Polisen har fått kontakt med en dotter som berättar att pappan haft alkoholproblem i flera år, men att det har förvärrats senaste året då han förlorat sitt arbete. Föräldrarna är separerade sedan 10 år tillbaka. Den höga alkoholkoncentrationen i blod indikerar ett beroende, vilket innebär uppreglering av enzymsystem och nedreglering av receptorer. Efter att patienten har observerats på intagningsavdelningen i fyra timmar tillkallas jourhavande, då sjuksköterskan märker att patienten blivit alltmer svårväckt. Senaste halvtimmen har han inte svarat på tilltal och när hon mer handgripligt försöker väcka honom, reagerar han inte. Puls 60 och bltr 185/105. Pulsoximetern visar normala värden, som ett tecken på att respirationen är tillfredsställande. Du går omgående till patienten och en av dina åtgärder är att du lyfter på patientens ögonlock för att inspektera pupillerna. Du finner då att pupillerna är olikstora. Höger pupill är mycket större jämfört med vänster sidas pupill. Denna sidoskillnad i pupillstorlek fanns inte när du undersökte patienten fyra timmar tidigare. Du misstänker att patienten utvecklat förhöjt intrakraniellt tryck. Fråga C3 (1p) Vad kan orsaka förhöjt intrakranielt tryck i detta fall? Motivera ditt svar. Svar: Patienten har under några timmars tid blivit medvetslös och har fått olikstora pupiller. Detta är tydliga kliniska tecken på att han har ökat intracraniellt tryck. Den sannolika orsaken till detta är en blödning, troligtvis pga en fallolycka kombinerat med att han som alkoholist sannolikt har en koagulationsförmåga som inte är optimal. Du har observerat att han vid inskrivningen hade spridda blåmärken av olika ålder.

18 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 18(21) Polisen kommer med en medelålders man till akutmottagningen efter att en busschaufför slagit larm, då mannen inte velat lämna bussen vid ändhållplatsen, utan sovit och snarkat högljutt. Patienten luktar starkt av alkohol. Polisen kan identifiera honom som Bo Andersson 52, då man känner igen honom som missbrukare och bråkstake. Man noterar att patienten har ett flertal blåmärken av olika ålder och att han har ett flertal spider naevi på bröstkorgen. Etanol /s är 5,6 promille och patienten läggs in för observation. Den höga alkoholkoncentrationen i blod indikerar ett beroende, vilket innebär uppreglering av enzymsystem och nedreglering av receptorer. Efter att patienten har observerats på intagningsavdelningen i fyra timmar tillkallas jourhavande, då sjuksköterskan märker att patienten blivit alltmer svårväckt. Puls 60 och bltr 185/105. Pulsoximetern visar normala värden, som ett tecken på att respirationen är tillfredsställande. Du finner att höger pupill är mycket större jämfört med vänster sidas pupill. Denna sidoskillnad i pupillstorlek fanns inte när du undersökte patienten fyra timmar tidigare. Du misstänker att patienten utvecklat förhöjt intrakraniellt tryck. Du har observerat att han vid inskrivningen hade spridda blåmärken av olika ålder och den sannolika orsaken till det förhöjda intrakraniella trycket är en blödning, troligtvis orsakat av en fallolycka kombinerat med att han som alkoholist sannolikt har en koagulationsförmåga som inte är optimal. Patienten har under några timmar blivit medvetslös och fått olikstora pupiller tydande på förhöjt intrakraniellt tryck. Fråga C4 (2p) Förklara genom dina neuroanatomiska kunskaper varför pupillen är stor/dilaterad. Svar: Sannolikt har patienten en blödning i mellersta skallgropen som gör att temporalloben skjuts in mot medellinjen. Uncus den mets inferomediala delen av temporalloben kommer då att trycka på nervus oculomotrius, N.III.,och dess parasympatiska pupillkonstriktorfibrer slås ut.

19 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 19(21) Polisen kommer med en medelålders man till akutmottagningen efter att en busschaufför slagit larm, då mannen inte velat lämna bussen vid ändhållplatsen, utan sovit och snarkat högljutt. Patienten luktar starkt av alkohol. Polisen kan identifiera honom som Bo Andersson 52, då man känner igen honom som missbrukare och bråkstake. Man noterar att patienten har ett flertal blåmärken av olika ålder och att han har ett flertal spider naevi på bröstkorgen. Etanol /s är 5,6 promille och patienten läggs in för observation. Den höga alkoholkoncentrationen i blod indikerar ett beroende, vilket innebär uppreglering av enzymsystem och nedreglering av receptorer. Efter att patienten har observerats på intagningsavdelningen i fyra timmar tillkallas jourhavande, då sjuksköterskan märker att patienten blivit alltmer svårväckt. Puls 60 och bltr 185/105. Pulsoximetern visar normala värden, som ett tecken på att respirationen är tillfredsställande. Du finner att höger pupill är mycket större jämfört med vänster sidas pupill. Du misstänker att patienten utvecklat förhöjt intrakraniellt tryck som sannolikt orsakas av en blödning, troligtvis fallolycka kombinerat med att han som alkoholist sannolikt har en koagulationsförmåga som inte är optimal. En expanderande blödning i mellersta skallgropen leder till att temporalloben trycker på Nervus Oculomotorius och att dess pupillkonstriktoriska paraympatiska del slås ut. En akut röntgen undersökning, datortomografi huvud, visar att patienten har ett akut subduralhematom och han överförs omgående till operation där neurokirurgen tömmer ut blödningen. Fråga C5 (2p) Beskriv vilka olika lager vävnader som passeras vid operationen tills man når fram till blödningen. Börja med huden och arbeta dig inåt. Svar: Huden, periostet, skallbenet, dura mater. När dura mater är öppnad påträffar man blödningen som enligt röntgenläkaren var subdural

20 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 20(21) Polisen kommer med en medelålders man till akutmottagningen efter att en busschaufför slagit larm, då mannen inte velat lämna bussen vid ändhållplatsen, utan sovit och snarkat högljutt. Polisen kan identifiera honom som Bo Andersson 52, då man känner igen honom som missbrukare och bråkstake. Etanol/s är 5,6 promille och patienten läggs in för observation. Efter att patienten har observerats på intagningsavdelningen i fyra timmar tillkallas jourhavande, då sjuksköterskan märker att patienten blivit alltmer svårväckt. Puls 60 och bltr 185/105. Pulsoximetern visar normala värden, som ett tecken på att respirationen är tillfredsställande. Du finner att höger pupill är mycket större jämfört med vänster sidas pupill. Du misstänker att patienten utvecklat förhöjt intrakraniellt tryck som sannolikt orsakas av en blödning, troligtvis fallolycka kombinerat med att han som alkoholist sannolikt har en koagulationsförmåga som inte är optimal. En expanderande blödning i mellersta skallgropen leder till att temporalloben trycker på Nervus Oculomotorius och att dess pupillkonstriktoriska paraympatiska del slås ut. Datortomografi huvud visar att patienten har ett akut subduralhematom och han överförs omgående till operation där neurokirurgen tömmer ut blödningen. Efter huden passeras periostet, skallbenet och dura mater. När dura mater är öppnad påträffar man blödningen som var subdural. Kraniet är hjärnans yttre skydd, men det finns också ett inre skydd blod-hjärnbarriären. Fråga C6 (4p) Beskriv blod-hjärnbarriären. På vilket sätt utövar blod-hjärn barriären sin skyddande effekt? Vilka egenskaper hos molekyler och celler gör att de kan passera blod-hjärnbarriären? Svar: Endotelcellerna i hjärnans kapillärer är sammanfogade med s.k. tight junctions som tillsammans med basalmembran och astrocyternas fotutskott bilder den s.k. blodhjärnbarriären vars funktion är att reglera flödet av biologiskt aktiva substanser in till hjärnan och att skydda den känsliga neuronala vävnaden från toxiska ämnen. Det föreligger alltså en strikt reglering av hjärncellernas kemiska miljö och det sker ingen fri diffusion av substrat mellan blod och hjärna. För transport av icke-fettlösliga ämnen som ex glukos och aminosyror finns därför särskilda transportsystem. Vita blodkroppar får i post-kapillära venule selektivt och begränsat tillträde till hjärnan.

21 Tentamen T5 VT07 Kod nr.. 21(21) Polisen kommer med en medelålders man till akutmottagningen efter att en busschaufför slagit larm, då mannen inte velat lämna bussen vid ändhållplatsen, utan sovit och snarkat högljutt. Polisen kan identifiera honom som Bo Andersson 52, då man känner igen honom som missbrukare och bråkstake. Etanol/s är 5,6 promille och patienten läggs in för observation. Efter att patienten har observerats på intagningsavdelningen i fyra timmar tillkallas jourhavande, då sjuksköterskan märker att patienten blivit alltmer svårväckt. Puls 60 och bltr 185/105. Pulsoximetern visar normala värden, som ett tecken på att respirationen är tillfredsställande. Du finner att höger pupill är mycket större jämfört med vänster sidas pupill. Du misstänker att patienten utvecklat förhöjt intrakraniellt tryck som sannolikt orsakas av en blödning, troligtvis fallolycka kombinerat med att han som alkoholist sannolikt har en koagulationsförmåga som inte är optimal. En expanderande blödning i mellersta skallgropen leder till att temporalloben trycker på Nervus Oculomotorius och att dess pupillkonstriktoriska paraympatiska del slås ut. Datortomografi huvud visar att patienten har ett akut subduralhematom och han överförs omgående till operation där neurokirurgen tömmer ut blödningen. Efter huden passeras periostet, skallbenet och dura mater. När dura mater är öppnad påträffar man blödningen som var subdural. Patienten har en blödning under hårda hjärnhinnan, subduralt, som trycker på underliggande vävnad cortex- hjärnbarken. På grund av detta tryck blir det en försämrad blodtillförsel ischemi -till underliggande cortex. Fråga C7 (5p) När hjärnan utsätts för försämrat eller upphört blodflöde (ischemi) sätter flera olika neurobiologiska och neurokemiska processer igång. Beskriv dessa! Svar: