Sjuksköterskors följsamhet till riktlinjer för våldsutsatta kvinnor på akutmottagningar

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Sjuksköterskors följsamhet till riktlinjer för våldsutsatta kvinnor på akutmottagningar Författare Robin Persson Klara Tradefelt Examensarbete i Vårdvetenskap, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2012 Handledare Camilla Norinder Examinator Clara Aarts

2 SAMMANFATTNING Syfte: Att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor på en akutmottagning följde riktlinjer om våldsutsatta kvinnor, sjuksköterskors inställning till att rutinmässigt fråga om våld, sjuksköterskors erfarenheter av att upptäcka och bemöta dessa kvinnor samt om det fanns skillnader mellan öppen- och slutenvård samt mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor. Metod: Tvärsnittsstudie i form av enkätundersökning. Ett bekvämlighetsurval gjordes och enkäter lämnades ut till sjuksköterskor (n=110) på akutmottagningar. Svarsfrekvensen var 45 %. Resultat: Få sjuksköterskor frågade om våld, de flesta gjorde detta endast vid misstanke om våld. Hälften hade någon form av utbildning inom området. Det främsta hindret från att fråga om våld var att anhörig var närvarande. Hälften uppgav att de var positiva till screening och att de trodde att kvinnor skulle anse det positivt. Vid jämförelse framkom det att annan sjukvårdspersonal i större utsträckning utförde ankomstsamtalet inom öppenvården och manliga sjuksköterskor uppgav i högre utsträckning tidsbrist som ett hinder att fråga om våld. Slutsats: Mer utbildning och lägre arbetsbelastning skulle göra att följsamheten till riktlinjerna skulle öka. Nyckelord: våldsutsatta kvinnor, akutmottagning, sjuksköterska, riktlinjer, screening.

3 ABSTRACT Aim: To examine the extent to which nurses in an emergency department followed the guidelines regarding abused women and what experience nurses have had to identify and treat these women. To examine whether there were differences between outpatient and inpatient care as well as differences between male and female nurses. Method: A cross-sectional study. A convenience sample was made and questionnaires were handed out to nurses (n=110) in emergency departments. The response rate was 45 %. Result: Few nurses asked about violence, most did so only in cases of suspected violence. The main factor that could inhibit nurses from asking about violence was that a relative was present. Half of the nurses said that they were in favor of screening and also that they thought that the women would be in favor of it. The comparison revealed that it was more common for other health care staff to perform the arrival call in an outpatient setting and that the male nurses more often reported that lack of time was an obstacle to ask about violence. Conclusion: More education and less workload would increase the adherence to guidelines. Keywords: abused women, emergency department, nurse, guidelines, screening.

4 INNEHÅLL INTRODUKTION. 6 Problemformulering Syfte Frågeställningar..11 METOD Design 12 Urval.. 12 Datainsamlingsmetod. 12 Procedur. 13 Etiska överväganden.. 13 Settings Bearbetning och analys.. 14 RESULTAT Följsamhet till riktlinjer.. 15 Erfarenheter av att upptäcka och bemöta våldsutsatta kvinnor.. 16 Inställning till att rutinmässigt fråga om våld. 18 Skillnader mellan öppen- och slutenvård 19 Följsamhet till riktlinjer. 19 Hinder för att fråga om våld.. 20 Inställning till att rutinmässigt fråga om våld Skillnader mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor Följsamhet till riktlinjer. 21 Hinder för att fråga om våldk Inställning till att rutinmässigt fråga om våld 23 DISKUSSION Resultatdiskussion.. 24 Metoddiskussion. 27 Slutsats 28 REFERENSER 29 Bilaga 1 ENKÄT. Bilaga 2 INFORMATIONSBREV..

5 Bilaga 3 HANDLINGSPLAN.. Bilaga 4 RIKTLINJER.

6 INTRODUKTION År 2010 gjordes i Sverige anmälningar angående misshandel mot kvinnor i åldern 18 år eller äldre. Av dessa anmälningar handlade 45 % om våld i hemmet där offer och gärningsperson hade en nära relation (Brottsförebyggande rådet [Brå], 2010). Enligt Brå (2010) är definitionen av en nära relation att offret och gärningspersonen är eller har varit gifta eller sammanboende under äktenskapsliknande förhållanden eller har gemensamma barn utan att bo tillsammans. I 97 % av fallen var gärningspersonen en man (Friström, 2010). Brå (2010) uppskattade år 2002 att % av all misshandel mot kvinnor i nära relationer anmäls. Då mörkertalet är stort och anmälningsfrekvensen är lägre ju närmare relation brottsoffer och gärningsperson har, är det viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal är observanta på den här typen av brottsoffer, för att kunna bidra till att våld mot kvinnor minskar. I vissa fall går våldet så långt att kvinnan avlider. År 2009 anmäldes 95 fall av dödligt våld mot kvinnor. Samma år gjordes 197 anmälningar om försök till mord eller dråp mot kvinnor (Friström, 2010). Enligt Brå (2008) dödas i genomsnitt 17 kvinnor per år av en man som de har en nära relation med. Studier har visat att även män utsätts för våld i nära relationer, men de manliga offren är färre än de kvinnliga (Ernst, Weiss, Nick, Casalletto & Garza, 2000). Det framkommer också att våldet är lindrigare och att det i mindre utsträckning handlar om upprepat våld jämfört med det våld som kvinnor utsätts för (Stolt, 2010). Forskning har även visat att våld mot kvinnor, till skillnad från våld mot män, kan förstås utifrån samhällsstrukturer där genus och makt är av betydelse (Höglund, 2010a). Våldet leder till både fysiska och psykiska konsekvenser för kvinnorna. De vanligaste uppenbara fysiska skador som kvinnor ådrar sig är huvudskador (32 %) följt av ansikts-, mjukdels-, sår- och extremitetsskador inklusive frakturer, hjärnskakning, buksmärtor inklusive gynekologiska besvär, bröstkorgsskador samt ryggskador (Lindblom, Castrén & Kurland, 2010). Förutom de uppenbara skador som uppstår vid misshandel kan kvinnorna på längre sikt få andra hälsoproblem. Det är vanligt att kvinnor som utsätts för fysiskt och sexuellt våld utvecklar somatiska symtom såsom kroniska smärtor, mag-tarmproblem och gynekologiska sjukdomar (Lindblom et al., 2010; Samelius, Wijma, Wingren & Wijma, 2007). Enligt Campbell och medarbetare (2002) (n=441) fanns det en signifikant skillnad 6

7 mellan kvinnor som har utsatts för våld och kvinnor som inte har utsatts för våld när det gäller dessa symtom. De kvinnor som i vuxen ålder har utsatts för våld upplevde att de i högre utsträckning led av ryggvärk, sexuellt överförbara sjukdomar, genital blödning och infektion samt smärta vid samlag. Därför är det viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal frågar kvinnliga patienter om våld även om de inte har uppenbara fysiska skador (Samelius et al., 2007). Det är också vanligt med psykiska hälsoproblem såsom ångest, depression, posttraumatiskt stressyndrom och sömnsvårigheter (Lindblom et al., 2010). I USA gjordes 2009 en studie som visar att 92,4 % av de kvinnor som utsatts för våld i nära relation (n=157) lider av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (Woods, Hall, Campbell & Angott, 2008). Våldet leder även till negativa konsekvenser för samhället i form av kostnader. Alla de sammantagna insatser som görs för våldsutsatta kvinnor samt produktionsbortfall på grund av sjukdom eller död beräknas kosta det svenska samhället 2,5 miljarder kronor per år (Häger Glenngård, Steen Carlsson & Berglund, 2010). Hälso- och sjukvården har ett ansvar när det gäller kvinnor som utsätts för våld i nära relation. Ansvaret ligger i att upptäcka och identifiera våldet och att ge ett adekvat omhändertagande. Detta i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagens definition på god vård vilket bland annat innebär att tillgodose patientens behov av trygghet och att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt (Björck & Heimer, 2008; SFS, 1982:763). Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal låter kvinnan tänka igenom sin situation utan sin partner, exempelvis genom att erbjudas en vårdplats eller ett skyddat boende. Kvinnans val ska respekteras och oavsett vilket val hon gör bör hon informeras om vilka rättigheter hon har. Om en kvinna är på väg att lämna sin man bör hälso- och sjukvårdspersonal handla på ett snabbt och adekvat sätt då risken för dödligt våld är störst vid en separation (Nordborg, 2008). Ett besök på en akutmottagning kan vara den enda kontakten med hälso- och sjukvården som en våldsutsatt kvinna har. Det är därför av värde att sjukvårdspersonalen på akutmottagningen ställer frågor om våldutsatthet och att de har tillräckliga kunskaper för att identifiera och hantera dessa kvinnor (Lindblom et al., 2010). Enligt Bradley och medarbetare (2002) hade endast 12 % av de kvinnor som rapporterat att de utsatts för våld (n=651) fått frågor om våldsutsatthet när de kontaktade sjukvården. De viktigaste faktorerna för att underlätta för kvinnliga patienter att berätta om våldsutsatthet är att sjuksköterskan har tid med patienten i enrum, att ställa frågorna om våld mot slutet av besöket, då en relation har upprättats, att 7

8 patienten får träffa samma sjuksköterska vid varje besök och att sjuksköterskan är stödjande och finns där för att hjälpa kvinnan (Coeling & Harman, 1997). Ett alternativ för att identifiera våldsutsatta kvinnor är så kallad screening. Det vill säga att på rutin fråga alla kvinnor som uppsöker sjukvården om våldsutsatthet, oavsett kontaktorsak (Berglund & Tönnesen, 2010). Det har visat sig att fler våldsutsatta kvinnor identifieras om en enkel och direkt fråga om våld ställs (Morrison, Allan & Grunfeld, 2000). I en studie som gjordes år 2011 på Södersjukhuset i Stockholm visade det sig att hälften av alla undersköterskor, sjuksköterskor, barnmorskor och läkare (n=168) frågat minst en kvinnlig patient om våld de senaste tre månaderna. Författarna framhåller att resultatet inte är i enlighet med de gällande riktlinjerna, vilka uttrycker att alla kvinnor skall tillfrågas om våld i nära relation oavsett kontaktorsak (Lawoko, Sanz, Helström & Castrén, 2011). Enligt Gutmanis och medarbetare (2007) hindras idén om att rutinmässigt fråga kvinnor om våldsutsatthet av hälso- och sjukvårdspersonalens brist på kunskap och erfarenhet om våld i nära relationer (n=931). I en svensk studie från 2005 undersöktes barnmorskors erfarenheter av att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter på mödravårdscentraler om våldsutsatthet (n=21). Det framkom att barnmorskorna kände att det var svårt att få tillfälle att fråga om våld och att de tyckte att det var svårare att fråga om våld jämfört med att ställa andra känsliga frågor, exempelvis frågor om rökning, alkohol och tidigare vårderfarenheter. De viktigaste faktorerna som gjorde att barnmorskorna inte ställde frågor om våld var tidsbrist, brist på utbildning, brist på tydliga riktlinjer och att mannen var närvarande (Stenson, Sidenvall & Heimer, 2005). Ytterligare faktorer som kan vara hinder för att identifiera våldsutsatta kvinnor är att hälsooch sjukvårdspersonal har en stereotyp bild av en misshandlad kvinna och att de själva identifierar sig med offret eller gärningspersonen (Rönnberg & Hammarström, 2000). Enligt Edin och Högberg (2002) framkommer det förslag från barnmorskor att inkludera rutinfrågor om våld i de standardfrågor som ställs till alla gravida kvinnor. I en studie gjord i Finland 2005 framkom det att sjuksköterskor (n=133) inte hade tillräcklig utbildning för att bemöta våldsutsatta kvinnor som sökte vård. Av alla sjuksköterskor som deltog i studien var 83 % intresserade av mer utbildning inom området (Häggblom, Hallberg & Möller, 2005). I en amerikansk studie gjordes en intervention som bland annat innebar att personalen fick en dags utbildning som handlade om att ändra de attityder och föreställningar som skulle kunna vara ett hinder för att identifiera våldsutsatta kvinnor. Utbildningen skulle även ge kunskaper och stärka de faktorer som ledde till att fler frågade om våld. Författarna 8

9 kom fram till att andelen personal i interventionsgruppen (n=128) som frågade kvinnliga patienter om våld hade ökat med 14,3 % efter att interventionen genomförts. (Thompson, 2000). I en brittisk studie från 2002 studerades de kvinnliga patienternas upplevelser av att rutinmässigt bli tillfrågade om våldsutsatthet. Vid ett första besök vid mödrahälsovården uppgav 99 % av kvinnorna att de inte hade något emot att bli tillfrågade om våldsutsatthet (n=718). Senast tio dagar efter förlossningen genomfördes semistrukturerade intervjuer med kvinnorna (n=140). Där framkom att det inte fanns någon skillnad mellan de kvinnor som utsatts för våld och de som inte utsatts för våld avseende om de tyckte att de var acceptabelt att bli tillfrågade om våld i nära relation. De kvinnor som utsatts för våld uppskattade att få prata om det och upplevde stöd och uppmuntran från barnmorskorna. De ansåg att det tog bort stigmat kring att vara utsatt för våld i nära relation (Bacchus, Mezey & Bewley, 2002). I en liknande studie gjord i Sverige 2001 (n=879) ansåg 80 % av kvinnorna att det var helt acceptabelt att få frågor om våld av sin sjuksköterska. De kvinnor som ansåg det vara oacceptabelt eller obekvämt att få frågor om våld utgjorde 3 % av det totala antalet studiedeltagare. Författarna fann även att 71,7 % av de kvinnor som någon gång utsatts för våld tyckte att det var acceptabelt att bli tillfrågade om våld och 4,8 % tyckte att det var oacceptabelt. Motsvarande siffra för de kvinnor som aldrig utsatts för våld var 82 % respektive 2,7 % (Stenson, Saarinen, Heimer & Sidenvall, 2001). Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) tillhör Uppsala universitet och bedriver sin kliniska verksamhet på Uppsala akademiska sjukhus (NCK, 2012). NCK har utarbetat riktlinjer för omhändertagande av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Riktlinjerna gäller omhändertagandet av patienter som söker sjukhusvård eller primärvård i Uppsala län. Enligt riktlinjerna ska alla kvinnliga patienter tillfrågas om våldsutsatthet. Förutom att vara uppmärksam på akuta skador och sena effekter av våldet ska sjukvårdspersonal vara uppmärksam på varningstecken, såsom att kvinnans förklaring till skadans uppkomst inte stämmer överrens med skadans utseende eller att mannen är kontrollerande och överbeskyddande. De ska även vara uppmärksamma på vanliga reaktionsmönster hos kvinnan, såsom svårigheter att genomgå olika undersökningar som kan påminna om de övergrepp hon utsatts för (Landstinget i Uppsala län, 2010). 9

10 Sjukvårdspersonalen bör ta hand om kvinnan så fort som möjligt, fråga rakt på sak om kvinnan utsatts för våld och använda auktoriserad tolk om så behövs. Vidare bör de kunna informera om vilken hjälp kvinnan kan få och inte låta egna värderingar påverka omhändertagandet. Sjukvårdspersonalen bör även uppmuntra kvinnan att göra en polisanmälan och erbjuda stöd under rättsprocessen. Läkaren har ansvar för att ta en utförlig anamnes, göra en noggrann kroppsundersökning, dokumentera och fotografera skadorna och spårsäkra genom topsprov för DNA-analys (Landstinget i Uppsala län, 2010). Enligt Dearwater och medarbetare (1998) visade det sig att endast 44 % av de kvinnor som uppsökte en akutmottagning för skador relaterade till våld i nära relation fick sina skador dokumenterade. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor skall sjuksköterskan på kompetensområdet Säkerhet och kvalitet inneha följande delkompetenser: Ha förmåga att följa gällande författningar samt riktlinjer och rutiner, hantera känsliga uppgifter korrekt och med varsamhet och ha god kännedom och värna om patientens rättigheter/möjligheter och kunna förmedla kontakt med rätt instans (Socialstyrelsen, 2005). Att inneha denna kompetens är viktigt för att kunna bemöta och hantera våldsutsatta kvinnor på ett korrekt sätt. Problemformulering Studier inom området har visat att det finns brister i hur sjuksköterskor följer de riktlinjer som finns samt att de har brist på utbildning, kunskap och erfarenhet för att kunna identifiera och ge våldsutsatta kvinnor ett adekvat omhändertagande (Bacchus et al., 2002; Bradley et al., 2002; Coeling & Harman, 1997; Dearwater et al., 1998; Edin & Högberg, 2002; Gutmanis et al., 2007; Häggblom et al., 2005; Lawoko et al., 2011; Morrison et al., 2000; Rönnberg & Hammarström, 2000; Stenson et al., 2001; Stenson et al., 2005; Thompson et al., 2000). Utifrån detta var det av intresse att studera sjuksköterskors följsamhet till riktlinjer och vilken utbildning, kunskap och erfarenhet de hade inom området med avseende på om det fanns brister som kunde påverka identifiering och omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. Syfte Att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor på en akutmottagning följde de riktlinjer som finns angående våldsutsatta kvinnor, vilken inställning sjuksköterskorna hade till att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter om våld, vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att 10

11 upptäcka och bemöta dessa kvinnor samt om det fanns skillnader mellan öppen- och slutenvård samt mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor. Frågeställningar 1. I vilken utsträckning följde sjuksköterskor som arbetade på en akutmottagning de riktlinjer som finns angående våldsutsatta kvinnor? 2. Vilka erfarenheter har sjuksköterskor på en akutmottagning av att upptäcka och bemöta kvinnor som utsätts för våld i nära relationer? 3. Vad ansåg sjuksköterskor om att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter om våldsutsatthet, oavsett kontaktorsak? 4. Fanns det skillnader mellan öppen- och slutenvård avseende sjuksköterskors följsamhet till de riktlinjer som finns angående våldsutsatta kvinnor, anledningar till att sjuksköterskor inte frågade om våldsutsatthet och sjuksköterskors inställning till att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter om våld? 5. Fanns det skillnader mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor avseende deras följsamhet till de riktlinjer som finns angående våldsutsatta kvinnor, anledningar till att sjuksköterskor inte frågade om våldsutsatthet och sjuksköterskors inställning till att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter om våld? 11

12 METOD Design En tvärsnittsstudie med en kvantitativ ansats i form av en enkätundersökning valdes för att på bästa sätt få svar på de frågeställningar som formulerats. Urval Ett bekvämlighetsurval gjordes, där sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningar inom Uppsala läns landsting inkluderades. Det innefattade fyra akutmottagningar som vidare benämns som A, B, C och D. Inklusionskriterier var att studiedeltagarna skulle vara legitimerade sjuksköterskor som hade en tillsvidareanställning, en timanställning eller en vikarietjänst. Exklusionskriterier var frånvaro under längre tid, såsom sjukskrivning, graviditets-, föräldra-, eller tjänstledighet. Sammanlagt uppfyllde 110 sjuksköterskor inklusionskriterierna. Av dessa svarade 49 (45 %) på enkäten. Svarsfrekvensen på de olika akutmottagningarna var 25 % på mottagning A, 75 % på mottagning B, 69 % på mottagning C och 100 % på mottagning D. Medelåldern för de 49 sjuksköterskorna (45 kvinnor och 4 män) som svarade på enkäten var 42 år (24-61 år). Av dessa arbetade 35 inom slutenvården (akutmottagning A och B) och 14 inom öppenvården (akutmottagning C och D), 48 var tillsvidareanställda och 1 hade en vikarietjänst. Samtliga manliga sjuksköterskor arbetade på akutmottagning A. I genomsnitt hade studiedeltagarna arbetat 16 år som sjuksköterskor varav 7,5 år på den nuvarande akutmottagningen. Knappt hälften av sjuksköterskorna (n=18) hade en speciallistsjuksköterskeutbildning. Medelvärdet för antal kvinnliga patienter som sjuksköterskorna uppskattade att de i genomsnitt ansvarade för under en vecka var 60 (10-200) (n=31). Datainsamlingsmetod En enkät utarbetades av författarna efter genomgång av vetenskaplig litteratur och de riktlinjer för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor som fanns i Uppsala läns landsting. Enkäten bestod av 21 frågor som formulerats som både öppna frågor och frågor med svarsalternativ, se bilaga 1. Fråga 1-6 och fråga 14 var bakgrundsfrågor som berörde ålder, kön, anställningsform, arbetslivserfarenhet, utbildning och antal kvinnliga patienter som de ansvarade för per vecka. Enkäten granskades av fem utomstående personer för att få synpunkter om eventuella förbättringar. Frågeställning 1 besvarades av frågorna 7-11, 12

13 frågeställning 2 besvarades av frågorna och och frågeställning 3 besvarades av fråga Frågeformuläret tog mellan 5 och 10 minuter att fylla i. Procedur I december 2011 inhämtades tillstånd om att få genomföra studien hos akutmottagningarna inom Uppsala läns landsting och i februari 2012 lämnades informationsbrev och enkäter ut till de fyra akutmottagningarna. Enkäterna fanns tillgängliga på akutmottagningarna i fyra veckor. Efter två veckor skickades en påminnelse via e-post till respektive verksamhetschef för att de skulle påminna sjuksköterskorna på mottagningarna om att fylla i enkäterna. Enkäterna fylldes i på arbetsplatsen, lades i kuvert och därefter i en låda som sedan hämtades. Uppgifter om antalet anställda sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningarna erhölls av verksamhetscheferna för att kontrollera bortfallet. Etiska överväganden Sjuksköterskorna som deltog i studien fick ett informationsbrev i samband med att enkäterna lämnades ut, se bilaga 2. I brevet informerades de om studiens syfte, metod, frivillighet, konfidentialitet och vilken betydelse studien kan komma att ha. Det framgick tydligt av informationen att deltagande i studien var frivilligt och konfidentialiteten säkerställdes genom att enkäterna var anonyma (Codex, 2011). Att som sjuksköterska ställa frågor om våldsutsatthet kan vara känsligt både för patienten och för henne själv. Det kan vara upprörande för kvinnor att få frågor om detta när de redan befinner sig i en utsatt situation, och därmed känsligt för sjuksköterskan att ställa frågan. Detta kan i sin tur göra att sjuksköterskorna som ska svara på enkäten kan känna sig obekväma med att svara på den typen av frågor (Höglund, 2010b). Settings Akutmottagning A och B tillhörde slutenvården och tar emot patienter med alla typer av akuta sjukdomar och skador. På akutmottagning A arbetade 75 sjuksköterskor och på akutmottagning B arbetade 24 sjuksköterskor. Akutmottagningarna C och D tillhörde primärvården i Uppsala läns landsting. Båda mottagningarna har öppet dygnet runt för patienter med akuta besvär. På akutmottagning C arbetade 13 sjuksköterskor och på akutmottagning D arbetade 5 sjuksköterskor. 13

14 Bearbetning och analys All insamlad data bearbetades med hjälp av datorprogrammet SPSS. Frågeställning 1, 2 och 3 besvarades med deskriptiv statistik. För att besvara frågeställning 4 och 5 användes Chi-2 test och Mann Whitney U test. (Polit & Beck, 2008). Signifikansnivån sattes till p<0,05. 14

15 RESULTAT Följsamhet till riktlinjer Endast en av de 49 sjuksköterskorna uppgav att hon frågade alla sina kvinnliga patienter om våld i nära relation. Vidare uppgav 23 sjuksköterskor (47 %) att de frågade om våld när det förelåg misstanke, 17 sjuksköterskor (35 %) frågade ibland och 8 sjuksköterskor (16 %) frågade aldrig sina kvinnliga patienter om våld. När det gällde hur många kvinnliga patienter som sjuksköterskorna frågade om våldsutsatthet i genomsnitt under ett år var det vanligast att de frågade 6-12 kvinnliga patienter (n=39). Av de 34 sjuksköterskor som svarade på frågan om hur de ställde frågor om våldsutsatthet till sina kvinnliga patienter visade det sig att mer än hälften av sjuksköterskorna (53 %) använde sig av indirekta frågor, exempelvis genom att fråga hur patienten hade det hemma. Ungefär en femtedel av sjuksköterskorna (21 %) ställde en direkt fråga om våld, exempelvis genom att fråga om patienten hade blivit slagen eller utsatt för andra övergrepp. Tabell 1 visar vilka åtgärder sjuksköterskor vidtog när det på akutmottagningarna uppdagades att en kvinnlig patient blivit utsatt för våld. Tabell 1. Sjuksköterskors handläggning av våldsutsatta kvinnor (n=49) Talar du med kvinnan i enrum? (n=40) Anlitar du en auktoriserad tolk vid behov? (n=38) n (%) Uppmuntrar du kvinnan att polisanmäla händelsen? (n=38) n (%) Erbjuder du kvinnan kontakt med kvinnofridsmottagningen? (n=40) n (%) Dokumenterar du detta i patientjournalen? (n=36) n (%) n (%) Alltid 31 (78) 22 (58) 29 (76) 34 (85) 25 (69) Ofta 6 (15) 8 (21) 8 (21) 5 (13) 5 (14) Ibland 2 (5) 5 (13) 1 (3) 1 (3) 4 (11) Sällan 1 (3) 1 (3) 0 (0) 0 (0) 1 (3) Aldrig 0 (0) 2 (5) 0 (0) 0 (0) 1 (3) Det framkom att en majoritet av sjuksköterskorna alltid erbjöd kvinnan kontakt med kvinnofridsmottagningen (85 %), alltid talade med kvinnan i enrum (78 %) och alltid uppmuntrade kvinnan att polisanmäla händelsen (76 %). Sjuksköterskorna hade möjlighet att skriva om det var något annat de ville tillägga utöver de svarsalternativ som fanns. Två sjuksköterskor uppgav att de informerade ansvarig läkare och tre sjuksköterskor angav att det var läkaren som dokumenterade. 15

16 Sjuksköterskorna fick också frågan om de kände till om akutmottagningen hade någon handlingsplan för hur berörd personal skulle ta upp frågan om våld i nära relation. Av de 48 sjuksköterskorna som svarade på frågan hade drygt hälften (54 %) kännedom om en sådan handlingsplan. Av de som kände till handlingsplanen hade 62 % fått utbildning avseende våldsutsatta kvinnor/våld i nära relationer och av de som inte kände till handlingsplanen hade 36 % fått utbildning. Erfarenheter av att upptäcka och bemöta våldsutsatta kvinnor På frågan om sjuksköterskorna fått någon utbildning avseende våldsutsatta kvinnor/våld i nära relationer svarade hälften att de hade fått någon form av utbildning, framför allt genom information från exempelvis NCK, kvinnojour eller polisen. Fyra sjuksköterskor uppgav att det ingått i sjuksköterskeutbildningen eller specialistsjuksköterskeutbildningen, två hade gått en kurs inom ämnet som var två till tre dagar lång och fyra stycken hade fått utbildning under introduktionen på akutmottagningen. Den sjuksköterskan som uppgav att hon frågade alla sina kvinnliga patienter om våld hade fått utbildning inom området. Bland de som uppgav att de frågade vid misstanke om våld hade 74 % fått utbildning, bland de som uppgav att de ibland frågade om våld hade 41 % fått utbildning och bland de som aldrig frågade om våld hade 25 % fått utbildning. Drygt hälften (57 %) av de 49 sjuksköterskorna uppgav att de hade möjlighet till etiska diskussioner med kollegor angående handläggning av våldsutsatta kvinnor. Av de 43 % som uppgav att de inte hade möjlighet till etiska diskussioner ansåg 14 % att de inte hade något behov av det och 29 % uppgav att de skulle vilja ha denna möjlighet. Figur 2 visar de faktorer som kunde hindra sjuksköterskorna från att fråga kvinnliga patienter om de utsatts för våld. Under svarsalternativet annat hade de möjlighet att skriva om det fanns andra faktorer som kunde hindra dem att fråga om våld. Sjuksköterskorna kunde välja 16

17 flera svarsalternativ. Totalt svarade de 49 sjuksköterskorna med 96 alternativ som presenteras i figur 2. De främsta faktorerna som hindrade sjuksköterskorna att fråga om våld var att anhöriga vara närvarande (n=26), att sjuksköterskorna inte ansåg det relevant (n=24) och att annan sjukvårdspersonal utförde det ankomstsamtal som hålls med varje patient för att få en uppfattning om varför patienten söker vård (n=19). Sjuksköterskorna fick svara på en öppen fråga om vad som gjorde att de inte alltid frågade sina kvinnliga patienter om våld. De mest förekommande svaren var att de inte hade någon misstanke om våld (n=15) och att de inte ansåg att det var relevant (n=15). Figur 3 visar vad sjuksköterskorna svarade på frågan om hur de oftast hade fått reda på att en kvinnlig patient utsatts för våld. 17

18 Det vanligaste svaret var att den kvinnliga patienten berättade självmant. De som valde svarsalternativet annat svarade att de fått reda på det via patientjournalen eller från polisen. Vidare uppgav sjuksköterskorna att de uppskattningsvis mötte 1-6 kvinnor per år som de visste hade utsatts för våld i nära relation. Inställning till att rutinmässigt fråga om våld På frågan om hur många våldsutsatta kvinnor som sjuksköterskorna trodde skulle berätta om sin utsatthet även om de inte blev tillfrågade svarade de flesta sjuksköterskor (69 %) att de trodde att några kvinnor skulle berätta om sin utsatthet. Vidare trodde 14 % att många ( de flesta, många och ganska många ) kvinnor skulle berätta och 16 % trodde inte att någon kvinna skulle berätta om de inte blev tillfrågade. Sjuksköterskorna fick frågan om vad de ansåg om att rutinmässigt fråga alla kvinnliga patienter om våld i nära relationer. Sjuksköterskorna hade då möjlighet att motivera sina svar. Vidare fick de frågan om hur de trodde att kvinnliga patienter upplevde att bli tillfrågade om våldsutsatthet. De fick även på denna fråga möjlighet att motivera sina svar. De svarsalternativ som fanns var positivt, ganska positivt, varken positivt eller negativt, ganska negativt och negativt. Vid dataanalysen slogs kategorierna ihop till positivt, varken positivt eller negativt och negativt. Resultatet visas i tabell 2. 18

19 Tabell 2. Sjuksköterskors inställning till att rutinmässigt fråga om våld (n=49) Sjuksköterskors inställning till att rutinmässigt fråga om våld (n=49) n (%) Hur sjuksköterskor tror att kvinnor upplever att bli tillfrågade om våld (n=48) n (%) Positivt 26 (53) 26 (54) Varken positivt eller negativt 9 (18) 12 (25) Negativt 14 (29) 10 (21) Mer än hälften av sjuksköterskorna (53 %) ansåg att det var positivt att rutinmässigt fråga kvinnor om våld medan ungefär en tredjedel tyckte att det var negativt (29 %). De som tyckte att det var positivt trodde att fler våldsutsatta kvinnor skulle identifieras med rutinmässiga frågor och var också av åsikten att det måste vara tydligt att frågor om våld är rutinfrågor som ställs till alla kvinnliga patienter. Bland de som tyckte att det var negativt framkom det att frågor om våld i nära relationer kan vara känsliga att ställa, att det inte är relevant om kontaktorsaken inte är direkt relaterad till våld och att frågor om våld inte är nödvändiga om sjuksköterskan inte har någon misstanke. Det nämndes också att även män borde tillfrågas om våld om det ska vara rutinmässigt. Gällande frågan om hur sjuksköterskorna trodde att kvinnliga patienter upplevde att bli tillfrågade om våld svarade mer än hälften av sjuksköterskorna (54 %) att de trodde att kvinnor skulle uppleva det positivt och en femtedel (21 %) trodde att kvinnor skulle uppleva det negativt. De sjuksköterskor som ansåg att kvinnor skulle uppleva rutinfrågor som positivt trodde att frågorna skulle göra att kvinnorna skulle känna sig sedda och våga berätta och att de kvinnor som blivit utsatta för våld skulle vara mer positiva till att bli tillfrågade jämfört med de som inte utsatts för våld. De sjuksköterskor som trodde att kvinnorna skulle uppleva rutinfrågor negativt tyckte att det kunde vara känsliga frågor att ta upp och att det då skulle vara mest känsligt för de kvinnor som inte hade utsatts för våld. Skillnader mellan öppen- och slutenvård Följsamhet till riktlinjer En jämförelse mellan öppen- och slutenvård gjordes med avseende på om sjuksköterskorna frågade sina kvinnliga patienter om de någon gång utsatts för våld i en nära relation. Det visade sig att det inte fanns några skillnader mellan öppen- och slutenvården. Vidare jämfördes öppen- och slutenvården avseende vilka åtgärder som vidtogs när det uppdagades att en kvinna utsatts för våld. Resultatet presenteras i tabell 3. 19

20 Tabell 3. Åtgärder då det uppdagas att en kvinna utsatts för våld (n=49). Öppenvård (n=14) n(%) Slutenvård (n=35) n(%) p-värde Talar med kvinnan i enrum (n=40) 0,081 Alltid/Ofta 8(80) 29(97) Ibland 1(10) 1(3) Sällan/Aldrig 1(10) 0(0) Anlitar tolk vid behov (n=38) 0,237 Alltid/Ofta 6(67) 24(83) Ibland 1(11) 4(14) Sällan/Aldrig 2(22) 1(3) Uppmuntrar till polisanmälan (n=38) 0,577 Alltid/Ofta 9(100) 28(97) Ibland 0(0) 1(3) Sällan/Aldrig 0(0) 0(0) Erbjuder kontakt med 0,590 kvinnofridsmottagning (n=40) Alltid/Ofta 9(100) 30(97) Ibland 0(0) 1(3) Sällan/Aldrig 0(0) 0(0) Dokumenterar i patientjournal (n=36) 0,445 Alltid/Ofta 6(75) 24(86) Ibland 1(13) 3(11) Sällan/Aldrig 1(13) 1(4) (Mann Whitney U-test) Inga skillnader fanns mellan öppen- och slutenvården med avseende på vad sjuksköterskorna vidtog för åtgärder när det uppdagades att en kvinna utsatts för våld. Hinder för att fråga om våld I tabell 4 visas de faktorer som kunde hindra sjuksköterskorna från att fråga kvinnliga patienter om våld. I bearbetningen av dessa data gjordes en uppdelning mellan öppen- och slutenvård, där akutmottagning A och B räknades till slutenvården och akutmottagning C och D räknades till öppenvården. Sjuksköterskorna hade möjlighet att välja fler svarsalternativ. 20

21 Tabell 4. Sjuksköterskors hinder för att fråga om våld (n=49) Öppenvård (n=14) Slutenvård (n=35) p-värde n(%) n(%) Tidsbrist 3(21) 12(34) 0,502ᵃ Anhörig närvarande 7(50) 19(54) 0,786 Ansåg det ej relevant 7(50) 17(49) 0,928 Ansåg sig ha för lite kunskap 2(14) 4(11) 1,000ᵃ Annan personal utförde ankomstsamtalet 9(64) 10(29) 0,020* *p<0,05, ᵃFisher s exact test Det fanns en signifikant skillnad mellan öppen- och slutenvården gällande hindret annan personal utförde ankomstsamtalet. Det var vanligare att detta utgjorde ett hinder för sjuksköterskorna inom öppenvården (p=0,020, Pearson Chi-Square=5,373). Inställning till att rutinmässigt fråga om våld Jämförelser gjordes mellan öppen- och slutenvården avseende sjuksköterskornas inställning till att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter om våld och hur sjuksköterskorna trodde att kvinnliga patienter skulle uppleva att bli tillfrågade om våld. Resultatet presenteras i tabell 5. Tabell 5. Inställning till att rutinmässigt fråga om våld (n=49). Rutinmässigt fråga om våld (n=49) Hur kvinnor skulle uppleva att bli tillfrågad om våld (n=48) (Mann Whitney U-test) Öppenvård (n=14) n(%) Positivt Varken eller Negativt Positivt Varken eller Slutenvård (n=35) n(%) Negativt p-värde 4(28) 5(36) 5(36) 22(63) 4(11) 9(26) 0,081 5(38) 4(31) 4(31) 21(60) 8(23) 6(17) 0,174 Vid jämförelsen kunde inga skillnader påvisas mellan öppen- och slutenvård. Skillnader mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor Följsamhet till riktlinjer I jämförelsen mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor avseende om de frågade sina kvinnliga patienter om de någon gång utsatts för våld i en nära relation visade det sig att det inte fanns några skillnader mellan de kvinnliga och de manliga sjuksköterskorna. Vidare 21

22 jämfördes kvinnliga och manliga sjuksköterskor avseende åtgärder när det uppdagas att en kvinna utsatts för våld. Resultatet presenteras i tabell 6. Tabell 6. Åtgärder då det uppdagas att en kvinna utsatts för våld (n=49). Kvinnliga (n=45) n(%) Manliga (n=4) n(%) p-värde Talar med kvinnan i enrum (n=40) 0,613 Alltid/Ofta 34(92) 3(100) Ibland 2(5) 0(0) Sällan/Aldrig 1(3) 0(0) Anlitar tolk vid behov (n=38) 0,675 Alltid/Ofta 28(80) 2(67) Ibland 4(11) 1(33) Sällan/Aldrig 3(9) 0(0) Uppmuntrar till polisanmälan (n=38) 0,770 Alltid/Ofta 34(97) 3(100) Ibland 1(3) 0(0) Sällan/Aldrig 0(0) 0(0) Erbjuder kontakt med 0,776 kvinnofridsmottagning (n=40) Alltid/Ofta 36(97) 3(100) Ibland 1(3) 0(0) Sällan/Aldrig 0(0) 0(0) Dokumenterar i patientjournal (n=36) 0,427 Alltid/Ofta 27(82) 3(100) Ibland 4(12) 0(0) Sällan/Aldrig 2(6) 0(0) (Mann Whitney U-test) Inga signifikant skillnader fanns mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor avseende åtgärder när det uppdagas att en kvinna utsätts för våld. Hinder för att fråga om våld I tabell 7 visas de skillnader som fanns mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor avseende det som hindrade dem att fråga sina kvinnliga patienter om de utsatts för våld. Sjuksköterskorna kunde ange flera svarsalternativ. 22

23 Tabell 7. Sjuksköterskors hinder för att fråga om våld (n=49) Kvinnliga (n=45) n(%) Manliga (n=4) n(%) p-värde Tidsbrist 11(24) 4(100) 0,006*ᵃ Anhörig närvarande 23(51) 3(75) 0,612ᵃ Ansåg det ej relevant 23(51) 1(25) 0,609ᵃ Ansåg sig ha för lite kunskap 6(13) 0(0) 1,000ᵃ Annan personal utförde ankomstsamtalet 18(40) 1(25) 1,000ᵃ *p<0,05, ᵃFisher s exact test Den signifikanta skillnad som fanns var att manliga sjuksköterskor i större utsträckning uppgav att tidsbrist var en faktor som hindrade dem från att fråga om våld (p=0,002, Pearson Chi-Square=9,873). Inställning till att rutinmässigt fråga om våld I tabell 8 visas sjuksköterskornas inställning till att rutinmässigt fråga kvinnliga patienter om våld och hur sjuksköterskorna trodde att kvinnliga patienter skulle uppleva det att bli 0tillfrågade om våld. Tabell 8. Inställning till att rutinmässigt fråga om våld (n=49). Rutinmässigt fråga om våld (n=49) Hur kvinnor skulle uppleva att bli tillfrågad om våld (n=48) (Mann Whitney U-test) Kvinnliga (n=45) n(%) Manliga (n=4) n(%) p-värde Positivt Varken eller Negativt Positivt Varken eller Negativt 22(49) 9(20) 14(31) 4(100) 0(0) 0(0) 0,064 23(52) 11(25) 10(23) 3(75) 1(25) 0(0) 0,302 Vid jämförelsen kunde inga signifikanta skillnader påvisas mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor. 23

24 DISKUSSION Det som tydligast framgick var att få sjuksköterskor tillfrågade kvinnliga patienter om våldsutsatthet. De frågade främst vid misstanke om våld och denna misstanke uppstod vid uppenbara skador. Dock var de bättre på att följa riktlinjerna när det väl uppdagats att en kvinna utsatts för våld. Det som främst hindrade dem från att fråga var att en anhörig var närvarande eller att de inte ansåg det vara relevant till kontaktorsaken, då kontaktorsaken inte var tydligt relaterad till fysiskt våld. Det framkom att män i större utsträckning uppgav tidsbrist som en faktor som hindrade dem från att fråga om våld och inom öppenvården uppgavs det i högre utsträckning att annan personal utförde ankomstsamtalet. Ungefär hälften av sjuksköterskorna saknade utbildning gällande våldsutsatta kvinnor. Hälften uppgav att de var positivt inställda till screening och även att de trodde att kvinnorna inte skulle uppfatta det som negativt att bli tillfrågade om våld. Resultatdiskussion Endast en sjuksköterska tillfrågade alla sina kvinnliga patienter om våldsutsatthet, framkom det att riktlinjerna inte följdes med avseende på detta. Enligt de riktlinjer som NCK har utarbeta ska alla kvinnliga patienter tillfrågas om våldsutsatthet oavsett kontaktorsak (Landstinget i Uppsala län, 2010). En stor del av sjuksköterskorna uppgav att de endast frågade om våldsutsatthet när det förelåg misstanke och det framkom att många av sjuksköterskorna endast hade misstanke om våld då kvinnan hade uppenbara skador. Riktlinjerna säger att vårdpersonal skall vara uppmärksam på sena effekter av våldet och studier har visat att kvinnor som utsätts för våld på längre sikt även får andra hälsoproblem såsom kroniska smärtor, mag-tarmproblem, gynekologiska sjukdomar samt posttraumatisk stress (Lindblom et al., 2010; Samelius et al., 2007). Sjuksköterskorna verkade inte vara medvetna om våldets långsiktiga effekter. Det visade sig även att de sjuksköterskorna som hade fått utbildning på området också frågade om våld i större utsträckning. Enligt Häggblom och medarbetare (2005) var brist på utbildning en faktor som gjorde att sjuksköterskorna inte kunde bemöta våldsutsatta kvinnor på ett adekvat sätt. Lindblom och medarbetare (2010) menar att det är särskilt viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal på en akutmottagning har tillräckliga kunskaper för att kunna identifiera och omhänderta våldsutsatta kvinnor. Det är därför tydligt att utbildning är av värde för att frågan om våld skall ställas. 24

25 Sjuksköterskorna som arbetar på akutmottagningarna i Uppsala län möter enligt deras egen uppfattning i genomsnitt 3120 kvinnliga patienter under ett år. Av dessa tillfrågas endast 6-12 om de någon gång utsatts för våld, vilket innebär att mindre än en procent av alla kvinnliga patienter tillfrågas om våld. Det bekräftar tidigare studier (Bradley et al., 2002) där det framkommer att endast en liten del (12 %) (n=651) av de kvinnor som rapporterat att de utsatts för våld fått frågor om våldsutsatthet när de kontaktade sjukvården samt att endast hälften av all vårdpersonal frågat minst en kvinnlig patient om våldsutsatthet de senaste tre månaderna (Lawoko et al., 2011). När det kom till de konkreta åtgärder som sjuksköterskorna utförde när det uppdagats att en kvinna utsatts för våld framkom det att de i stor utsträckning följde de riktlinjer som finns. Trots sjuksköterskornas bristande följsamhet till riktlinjerna gällande att upptäcka våldsutsatta kvinnor så var följsamheten hög beträffande de åtgärder som vidtogs när det uppdagades att en kvinna utsatts för våld. När det gällde dokumentation var följsamheten dock något lägre. En del uppgav att anledningen att de inte dokumenterade händelsen var för att de ansåg att det var läkarens ansvar. Även om läkaren har det yttersta ansvaret att dokumentera händelsen har sjuksköterskan en skyldighet att dokumentera det som framkommer då hon träffar patienten (Landstinget i Uppsala län, 2010). En anledning till att en del av riktlinjerna inte följdes i någon större utsträckning kan bero på att endast drygt hälften av sjuksköterskorna kände till att det fanns en handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor på den akutmottagning där de arbetade. Det visade sig även att de som hade fått utbildning i större utsträckning kände till handlingsplanen än de som inte hade fått utbildning. Återigen visar det att sjuksköterskor behöver utbildning för att sjuksköterskor veta hur våldsatta kvinnor ska omhändertas på ett adekvat sätt. Det är anmärkningsvärt att bara hälften av sjuksköterskorna hade fått utbildning på området trots att NCK, som är knutet till Akademiska sjukhuset, ligger i Uppsala län. De faktorer som nämndes som främsta skäl till att frågor om våld inte ställdes var tidsbrist, att anhöriga var närvarande, att det inte ansågs relevant och att annan sjukvårdspersonal utförde ankomstsamtalet. I studien av Stenson och medarbetare (2005) framkommer det i likhet med denna studie att tidsbrist och närvaro av mannen eller annan anhörig var betydande faktorer. Många sjuksköterskor ansåg inte att det var relevant att fråga om våld när en kvinna sökte vård för sådant som inte var direkt relaterat till våld. Återigen visar detta att sjuksköterskorna inte följer riktlinjerna som säger att alla kvinnliga patienter skall tillfrågas oavsett 25

26 kontaktorsak. Vid jämförelse mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor visade det sig att samtliga manliga sjuksköterskor hindrades från att fråga sina kvinnliga patienter om våld på grund av tidsbrist, medan det var en fjärdedel av de kvinnliga sjuksköterskorna som hindrades av tidsbrist. Då endast fyra manliga sjuksköterskor deltog i studien är det svårt att dra några slutsatser av vad det skulle kunna bero på. Inom öppenvården var det vanligare att annan sjukvårdspersonal utförde ankomstsamtalet vilket därmed hindrade sjuksköterskorna från att fråga om våld. Det visade sig att hälften av sjuksköterskorna som deltog i studien inte hade fått någon form av utbildning avseende våldsutsatta kvinnor/våld i nära relationer. Vilket kan vara en förklaring till att en stor majoritet av sjuksköterskorna inte frågade alla sina kvinnliga patienter om de blivit utsatta för våld. En tidigare studie har visat att kvinnliga sjuksköterskor var mer benägna att informera om våld i nära relation än sina manliga kollegor (Bair-Merritt, Mollen, Yau & Fein, 2006). Det som framkommit vid jämförelser gjorda i denna studie var att manliga sjuksköterskor i högre utsträckning uppgav tidsbrist som ett hinder för att fråga om våld. Det fanns inget som tydde på att manliga sjuksköterskor skulle vara mindre benägna att beröra ämnet kring våldsutsatta kvinnor. På frågan om hur sjuksköterskorna oftast hade fått reda på att en kvinnlig patient blivit utsatt för våld var det många som svarade att kvinnan berättade självmant. Det som var intressant var dock att en tredjedel av sjuksköterskorna svarade att kvinnan berättade när frågor om våld ställdes. Detta visar att det i många fall krävs att frågor om våld ställs för att en våldsutsatt kvinna ska berätta om sin utsatthet, vilket även Morrison och medarbetare (2000) kommer fram till i sin studie. En stor del av sjuksköterskorna uppgav att de trodde att några kvinnor skulle berätta om sin våldutsatthet trots att de inte fått någon fråga om det. En liten del trodde att inga kvinnor skulle berätta om de inte fick frågan. Det var dock motsägelsefullt då de flesta sjuksköterskor ansåg att det var positivt att rutinmässigt fråga kvinnor om våldsutsatthet. Det framkom även att mer än hälften av sjuksköterskorna ställde indirekta frågor när de frågade om våld. Studier har visat att fler våldsutsatta kvinnor identifieras om en enkel och direkt fråga om våld ställs (Morrison et al., 2000). Det är därför tydligt att sjuksköterskorna i denna studie inte har vetskap om hur frågan våld bör ställas på bästa sätt. 26

27 De flesta sjuksköterskorna trodde att kvinnliga patienter upplevde det som positivt att bli tillfrågade om våld. De ansåg att rutinfrågor skulle göra att kvinnor som utsatts för våld skulle känna sig sedda och våga berätta och att de kvinnor som blivit utsatta för våld skulle vara mer positiva till att bli tillfrågade jämfört med de som inte blivit utsatta för våld. En del av sjuksköterskorna trodde dock att många kvinnor skulle uppleva det som negativt att bli tillfrågade om våldsutsatthet. De ansåg att det kan vara för känsliga frågor att ta upp och att det då skulle vara mest känsligt för de kvinnor som inte hade blivit utsatta för våld. Studier har tydligt visat att kvinnliga patienter till mycket stor del inte har något emot att bli tillfrågade om våldsutsatthet (Bacchus et al., 2002; Stenson et al., 2001).. Det har även framkommit att det inte är någon större skillnad avseende inställning mellan kvinnor som utsatts för våld och de som inte utsatts för våld (Stenson et al., 2001). Metoddiskussion Att använda sig av ett bekvämlighetsurval ansågs vara bra då de flesta sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningarna kunde inkluderas i studien. Trots detta var svarsfrekvensen låg, endast 49 av 110 sjuksköterskor svarade på enkäten (45 %). Det framkom även av avdelningscheferna att många av sjuksköterskorna uppgivit att de var trötta på att delta i enkätundersökningar. Detta gör att resultatet inte är generaliserbart. I jämförelsen mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor var antalet manliga sjuksköterskor endast fyra stycken. Detta gör också att resultatet inte är helt tillförlitligt vid jämförelse. Åldersfördelning var inte helt jämn. Inom öppenvården var medelåldern högre än inom slutenvården. Detta kan ha gjort att resultatet som framkom vid jämförelsen mellan öppen- och slutenvård hade med deltagarnas ålder att göra. De manliga sjuksköterskorna arbetade uteslutande inom slutenvården och det kan ha påverkat resultatet vid jämförelsen mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Det var en jämn fördelning mellan de sjuksköterskor som hade en specialistutbildning och de som var grundutbildade. Då ingen pilotstudie genomfördes kunde inte enkätfrågornas reliabilitet och validitet säkerställas. Vid dataanalysen framkom det att en del av frågorna saknade validitet, då de inte var formulerade så att den information som eftersöktes framkom. På vissa frågor i enkäten där endast ett svarsalternativ skulle anges, angavs flera. Det kunde tydligare ha framgått att endast ett svarsalternativ skulle fyllas i. En del av frågorna var även otydliga och det framgick av svaren att frågan hade missförståtts. Ett exempel var då de gavs möjlighet att ge exempel på hur de ställde frågan om våld till kvinnliga patienter. Här eftersöktes konkreta exempel på 27

28 frågor men det uppfattades av vissa studiedeltagare att de skulle ge exempel på generella frågor eller i vilken miljö frågan ställdes. Enkäterna skulle kunna ha varit ute på mottagningarna under en lägre period än fyra veckor för att få en högre svarsfrekvens. Vidare studier skulle vara av värde för att bättre förstå varför följsamheten till riktlinjerna gällande våldsutsatta kvinnor är bristfällig så att åtgärder skulle kunna vidtas för att minska dessa brister. Slutsats Sjuksköterskorna på akutmottagningarna följde inte de riktlinjer som fanns i någon större utsträckning. Troligtvis skulle mer utbildning öka följsamhet till riktlinjerna och bidra till att våldsutsatta kvinnor bemöts och handläggs på ett mer adekvat sätt. 28

29 REFERENSER Bacchus, L., Mezey, G. & Bewley, S. (2002). Women's perceptions and experiences of routine enquiry for domestic violence in a maternity service. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 109(1), doi: /j x Berglund, A. & Tönnesen, E. (2010). Varför ska frågan om erfarenhet av våld ställas? I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Björck, A. & Heimer, G. (2008). Hälso- och sjukvårdens ansvar. I G. Heimer & D. Sandberg (Red.). Våldsutsatta kvinnor: -samhällets ansvar. (ss ). Lund: Studentlitteratur. Bradley, F., Smith, M., Long, J. & O'Dowd, T. (2002). Reported frequency of domestic violence: cross sectional survey of women attending general practice. British Medical Journal, 324(7332), 271. doi: /bmj Brottsförebyggande Rådet. (2010). Anmälda brott: slutlig statistik för Stockholm: Brottsförebyggande Rådet. Hämtad 7 november, 2011, från %E4lda%20brott%202010&url=/dynamaster/file_archive/110413/9de28880b3403b44a9b0e8 89fb1aa511/Slutlig%2520anm%25e4lda%2520brott2010.pdf Brottsförebyggande Rådet (Brå). (2008). Brottsutvecklingen i Sverige fram till år Stockholm: Brottsförebyggande Rådet (Brå). Hämtad 5 mars, 2012, från pdf&url=/dynamaster/file_archive/081121/8f40c6556f4fb0fbcb0a2d4af /brottsutveck lingen%255fwebb.pdf Campbell, J., Jones, A.S., Dienemann, J., Kub, J., Schollenberger, J., O'Campo, P., Gielen, A.C. & Wynne, C. (2002). Intimate Partner Violence and Physical Health Consequences. Archives of Internal Medicine, 162(10),

30 Codex. (2011). Forskning som involverar människan. Uppsala: Codex. Hämtad 21 november, 2011, från Coeling, H.V. & Harman, G. (1997). Learning to ask about domestic violence. Womens Health Issues, 7(4), Dearwater, S.R., Coben, J.H., Campbell, J.C., Nah, G., Glass, N., McLoughlin, E. & Bekemeier, B. (1998). Prevalence of intimate partner abuse in women treated at community hospital emergency departments. The Journal of American Medical Associations, 280(5), doi: /jama Edin, K.E. & Högberg, U. (2002). Violence against pregnant women will remain hidden as long as no direct questions are asked. Midwifery, 18(4), Ernst, A.A., Weiss, S.J., Nick, T.G., Casalletto, J. & Garza, A. (2000). Domestic violence in a university emergency department. Southern Medical Journal, 93(2), Friström, M. (2010). Aktuell brottsstatistik om mäns våld mot kvinnor. I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Gutmanis, I., Beynon, C., Tutty, L., Wathen, C.N. & MacMillan, H.L. (2007). Factors influencing identification of and response to intimate partner violence: a survey of physicians and nurses. BioMedCentral Public Health, 7(12). doi: / Häger Glenngård, A., Steen Carlsson, K. & Berglund, A. (2010). Ekonomiska konsekvenser av mäns våld mot kvinnor: en kunskapsöversikt samt kostnadsberäkningar utifrån tre typfall. I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Häggblom, A.M., Hallberg, L.R. & Möller, A.R. (2005). Nurses' attitudes and practices towards abused women. Nursing and Health Sciences, 7(4), doi: /j x 30

31 Höglund, A.T. (2010a). Genusperspektiv på att rutinmässigt tillfråga kvinnor om våld i nära relationer. I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Höglund, A.T. (2010b). Etiska aspekter på att rutinmässigt fråga om erfarenheter av våld i nära relationer. I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Landstinget i Uppsala län. (2010). Omhändertagande av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad 3 januari, 2012, från tsatta%20f%c3%b6r%20v%c3%a5ld%20i%20n%c3%a4ra%20relation.pdf Lawoko, S., Sanz, S., Helström, L. & Castrén, M. (2011). Screening for intimate partner violence against women in healthcare Sweden: prevalence and determinants. International Scholarly Research Network Nursing 2011(510692). doi: /2011/ Lindblom, P., Castrén, M. & Kurland, L. (2010). Akutsjukvård och våldsutsatta kvinnor. I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Morrison, L.J., Allan, R. & Grunfeld, A. (2000). Improving the emergency department detection rate of domestic violence using direct questioning. The Journal of Emergency Medicine, 19(2), Nationellt centrum för kvinnofrid. (2012). Information om Nationellt centrum för kvinnofrid. Uppsala: Uppsala universitet. Hämtad 23 april, 2012, från Nordborg, G. (2008). Våld i vardagen. I G. Heimer & D. Sandberg (Red.). Våldsutsatta kvinnor: -samhällets ansvar. (ss ). Lund: Studentlitteratur. Polit, D. F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research generating and assessing evidence for nursing practice. (8 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 31

32 Rönnberg, A.K. & Hammarström, A. (2000). Barriers within the health care system to dealing with sexualized violence: a literature review. Scandinavian Journal of Public Health, 28(3), doi: / Samelius, L., Wijma, B., Wingren, G. & Wijma, K. (2007). Somatization in Abused Women. Journal of Women s Health, 16(6), doi: /jwh SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 7 maj, 2012, från Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 7 maj, 2012, från Stenson, K., Saarinen, H., Heimer, G. & Sidenvall, B. (2001). Women's attitudes to being asked about exposure to violence. Midwifery, 17(1), doi: /midw Stenson, K., Sidenvall, B. & Heimer, G. (2005). Midwives experiences of routine antenatal questioning relating to men s violence against women. Midwifery, 21(4), doi: /j.midw Stolt, E. (2010). Mäns utsatthet för våld I nära relationer motet med hälso- och sjukvården. I A. Berglund (Red.). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. (ss ). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Thompson, R.S., Rivara, F.P., Thompson, D.C., Barlow, W.E., Sugg, N.K., Maiuro, R.D. & Rubanowice, D.M. (2000). Identification and management of domestic violence: a randomized trial. American Journal of Preventive Medicine, 19(4), Woods, S.J., Hall, R.J., Campbell, J.C. & Angott, D.M. (2008). Physical health and posttraumatic stress disorder symptoms in women experiencing intimate partner violence. Journal of Midwifery & Women s Health, 53(6), doi: /j.jmwh

33 Bilaga 1 ENKÄT Enkät om erfarenheter och rutiner vid handläggningen av vården för våldsutsatta kvinnor. 1. Ange din ålder? år 2. Kvinna Man 3. Anställningsform? a) Tillsvidareanställning b) Vikarietjänst c) Timanställning 4. Hur många år har du arbetat som sjuksköterska? år 5. Hur många år har du arbetat som sjuksköterska på den här akutmottagningen? år 6. Har du någon specialistsjuksköterskeutbildning? Ja Nej Om ja, vilken/vilka?

34 7. Frågar du dina kvinnliga patienter om de någon gång utsatts för våld i en nära relation? a) Ja, alla kvinnor. b) Ja, de kvinnor som jag misstänker kan ha blivit utsatta för våld. c) Har det ej som rutin men frågar ibland. d) Nej, jag frågar aldrig. Gå till fråga 11. Eventuell kommentar: 8. I genomsnitt, hur många kvinnliga patienter frågar du om våld i en nära relation under en månad? Cirka st. 9. Vad är det vanligaste sättet som du frågar om våldsutsatthet till en kvinnlig patient? Ge exempel: 10. När det uppdagas att en kvinna är utsatt för våld Hur gör du då? Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig a) Talar du med kvinnan i enrum? b) Anlitar du en auktoriserad tolk vid behov? c) Uppmuntrar du kvinnan att polisanmäla händelsen? d) Erbjuder du kvinnan kontakt med kvinnofridsmottagningen? e) Dokumenterar du detta i patientjournalen? Annat:

35 11. Känner du till om akutmottagningen där du arbetar har någon handlingsplan för hur berörd personal ska ta upp frågan om våld i nära relation? Ja Nej 12. Har du på akutmottagningen möjlighet till etiska diskussioner med kollegor angående handläggningen av våldsutsatta kvinnor? a) Ja, regelbundet. b) Ja, ibland. c) Nej, men jag skulle vilja ha möjligheten. d) Nej, jag känner inget behov av det. 13. Har du fått någon utbildning avseende våldsutsatta kvinnor/våld i nära relationer? Ja Nej Om ja, vad var det för utbildning? 14. I genomsnitt, hur många kvinnliga patienter möter du som sjuksköterska totalt under en vecka? Cirka st. 15. Om du inte alltid frågar dina kvinnliga patienter om de utsatts för våld i en nära relation, vad är det som gör att du inte frågar?

36 16. Finns det något som ibland hindrar dig från att fråga om våld? a) Tidsbrist. b) Kvinnans anhörig/anhöriga är närvarande. c) Jag anser att det ej är relevant. d) Jag anser att jag har för lite kunskap. e) Annan personal utför ankomstsamtalet. f) Annat 17. Uppskattningsvis hur ofta möter du kvinnor på din arbetsplats som du vet har utsatts för våld i nära relation? a) Minst en gång/vecka b) 1-3 gånger/månad c) 4-6 gånger/år d) 1-3 gånger/år e) Mer sällan än en gång/år f) Aldrig 18. Om du har fått reda på att en kvinna utsatts för våld i en nära relation, hur har du oftast fått reda på det? a) Kvinnan berättade när jag frågade. b) Kvinnan berättade själv. c) Någon anhörig till kvinnan berättade. d) Annan personal berättade. e) Annat 19. Hur stor del av de våldsutsatta kvinnorna tror du skulle berätta om sin utsatthet även om du inte frågar? a) De flesta b) Många c) Ganska många d) Några e) Ingen

37 20. Vad anser du om att rutinmässigt fråga alla kvinnliga patienter om våldsutsatthet i nära relationer? a) Positivt b) Ganska positivt c) Varken positivt eller negativt d) Ganska negativt e) Negativt Motivera ditt svar 21. Hur tror du att kvinnliga patienter upplever att bli tillfrågade om våldsutsatthet? a) Positivt b) Ganska positivt c) Varken positivt eller negativt d) Ganska negativt e) Negativt Motivera ditt svar

38 Bilaga 2 INFORMATIONSBREV Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Sjuksköterskeprogrammet 180 hp INFORMATIONSBREV Till Dig som sjuksköterska vid akutmottagning Vi är två studenter på sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet som under vårterminen 2012 skriver C-uppsats i vårdvetenskap. En del av syftet med uppsatsen är att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor på en akutmottagning följer de riktlinjer som finns angående våldsutsatta kvinnor och vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att upptäcka och bemöta dessa kvinnor. Studien genomförs på alla akutmottagningar i Uppsala län och antalet deltagare är cirka 100 sjuksköterskor. För att undersöka detta önskar vi att Du i samband med ett arbetspass fyller i den medföljande enkäten och därefter lägga den i ett kuvert i lådan. Var vänlig fyll i enkäten så noga som möjligt då dina erfarenheter och din kunskap är viktig för att hälso- och sjukvården ska kunna upptäcka och identifiera fler våldsutsatta kvinnor och ge dem ett adekvat omhändertagande. Redovisning av studien sker på gruppnivå så att ingen enskild person kan identifieras. Deltagande i studien är frivilligt, du deltar anonymt och tillstånd om att få genomföra studien har inhämtats från akutmottagningens verksamhetschef. Frågeformuläret tar mellan 5 och 10 minuter att fylla i. Uppsatsen presenteras i form av ett examensarbete som i maj 2012 kommer att publiceras på Med vänliga hälsningar Robin Persson: , robin.persson.2991@student.uu.se Klara Tradefelt: , klara.tradefelt.8762@student.uu.se Handledare: Camilla Norinder: , camilla.norinder@pubcare.uu.se

39 Bilaga 3 HANDLINGSPLAN