Toxiska gaser. Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

Transkript

1 Toxiska gaser Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

2 Brandgaser

3 Brandgaser Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism Sot Allt brännbart Mekanisk obstruktion Koldioxid Allt brännbart Kvävning Organiska syror Nästan allt brännbart Retande/frätande Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Retande/frätande Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Retande/frätande Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Retande/frätande Kolmonoxid Allt brännbart Hb kan ej bära syrgas Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Cellandningen hämmas

4 Brandgasens beståndsdelar 1. Kvävande gaser 2. Kolmonoxid 3. Cyanid 4. Retande gaser

5 Brandgasens beståndsdelar 1: Kvävande gaser

6 Kvävande gaser Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = KVÄVNING Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

7 Lake Nyos 1986

8 Lake Nyos 1986

9 Everest: Atmosfärstryck: 32kPa Syrgastryck: 6,7 kpa Källa: FAA (Federal Aviation Administration) AC No A ft

10 Källa: FAA (Federal Aviation Administration) AC No A M Atmosfärstryck: 26,5kPa Syrgastryck: 5,6 kpa ft

11 Kvävande gaser: åtgärd = O2

12 Brandgasens beståndsdelar 2: Kolmonoxid

13 Kolmonoxid Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism: Hb kan ej bära syrgas Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

14 Europa Gaswagen

15 Storbritannien Falanagan & Rooney. Recording acute poisoning deaths. Forenic Sci Int 2002;128:3-19

16 Kolmonoxidinnehåll

17 Kolmonoxidinnehåll

18 Kolmonoxid: skademekanismer Binder kraftfullt till Hb & myoglobin hindrar syrgastransport Funktionell anemi CO-Hb = O 2 x 250 CO-myo = O 2 x 60

19 Kolmonoxid: skademekanismer Patienten ej cyanotisk! Vanlig pulsoximeter skiljer ej på oxi-hb och CO-HB! COHb = specifik analys (ofta med i blodgaskittet)

20 COHb-värden Normalt < 2 % Hemolytisk anemi 2-4% Rökare 5-9 % Värden > 3% hos icke-rökare talar för exponering! Kemikalier\Kolmonoxid

21 COHb-värden och symtom

22 COHb-värden och symtom Hampson: Myth busting in carbon monoxide poisoning

23 Kolmonixidförgiftning: symtom Symtom och skador även kopplade till exponeringstid! Weaver: Carbon monoxide poisoning NEJM 2009;360:

24 Kolmonixidförgiftning: symtom 250 patienter COHb 5-28% 20% med myokardskada (TnI ) COHb ej högre! Exponeringstid > 2h signifikant ökad risk GCS - mycket vanligare vid hjärtskada (70% vs 22%) Emerg Med J 2014;31:210-15

25 Kolmonixidförgiftning: symtom Neurologiska Huvudvärk, illamående, yrsel, ataxi, medvetslöshet, kramper Kardiopulmonella Takykardi, takypné, bröstsmärta, ischemiska EKGförändingar Övrigt Metabol acidos (laktat måttlig stegring)

26 CO Mer än funktionell anemi NO Blodtrycksfall Arytmier Fria radikaler CO Cirkulationsrubbning Cellskador Inflammation

27 Kolmonoxidförgiftning Sena symtom Kan debutera dagar- flera veckor efter exponeringen Neuropsykiatriska symtom (huvudvärk, minnesdefekter, afasi, ataxi, parkinsonism, desorientering, inkontinens etc) Överdödlighet i hjärtsjukdom Ökad demensrisk Oklart hur vanligt (15-40% av pat med signifikant exponering?) Weaver: Carbon monoxide poisoning NEJM 2009;360: Henry et al. Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006;295(4): Wong et al. Increased long-term risk of dementia in patients with carbon monoxide poisoning. Medicine (Baltimore) 2016;95(3):e2549

28 Kolmonoxidförgiftning Behandling T ½ CO = 4-6 timmar i rumsluft T ½ CO = 1 timme med FiO2 100% T ½ CO = 20 minuter med HBO Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;229;1603-8

29 Kolmonoxidförgiftning Behandling Patienter med kort exponering +inga/obetydliga symtom (lätt huvudvärk) + COHb < 5 behöver ej behandlas Övriga: 100 % O 2 Behandlingsslut: Pat symtomfri OCH COHb < 5% (vanligen ca 6 timmar)

30 Syrgashalt i luft = 21% Flöde 1-5 l/min Flöde 5-10 l/min Flöde l/min FiO % FiO % FiO % CPAP FiO 2 100%

31 Hyperbar oxygen (HBO) behandling? T ½ CO = 4-6 timmar i rumsluft T ½ CO = 1 timme med FiO2 100% T ½ CO = 20 minuter med HBO Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;229;1603-8

32 HBO? Common sense = vid svår CO-förgiftning är HBO bra 1. FiO 2 100% x 3 Atm återställd oxygenering (O 2 löst i serum) 2. Förkortad halveringstid ( T ½ :15-30 minuter) COHb 40% COHb < 5% på en tryckning (100 min)

33 Hyperbar oxygen (HBO) behandling Medvetslöshet i anslutning till exponeringen Varaktig organpåverkan: neurologisk påverkan / myokardischemi / cirkulatorisk instabilitet eller acidos. Förhöjda COHb-värden (>25%) eller långvarig exponering förstärker indikationen. Vid graviditet ges behandling på vidare indikationer. HBO bör ges snarast men kan övervägas upp till 24 timmar efter exposition. Svensk förening för anestesi och intensivvårds (SFAIs) riktlinjer för HBO

34 Hyperbar oxygen (HBO) behandling COHb 40% COHb < 5% efter 6 timmars behandling med normobarisk FiO 2 100%. Om HBO inte kan startas inom 6 timmar = VÄLDIGT TVEKSAMT HBO får aldrig ha högre prioritet än tillförsel av 100% O 2, kontroll av luftväg & cirkulation mm. I Sverige finns tryckkammare i Stockholm, Göteborg, Kalmar och Uddevalla. Användandet av HBO = konsensus saknas 1. 1 Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane

35 Chen et al. Carbon monoxide exposures in New York City following hurricane Sandy in Clin Tox 2013;51: Oavsiktlig CO-förgiftning Orkanen Sandy: 437 fall av COförgiftning 2v efter Tidigare år, samma period 29 fall Kolmonoxis = färglös, luktlös, icke-retande gas. Symtomen diffusa, influensaliknande Sandy 29/

36 Oavsiktlig CO-förgiftning CO-dödsfall i Europa: 20% eldsvådor 40% självmord 40% oavsiktliga exponeringar Braubach et al. Mortality associated with exposure to carbon monoxide in WHO European member states.

37 De gasoldrivna värmeaggregatens Förbränning av Propan CO vid dålig ventilation Fritidshus, husvagnar, båtar etc. Misstänk CO vid kollektiv huvudvärk vintertid! förbannelse Zorblalar N, Yesilaras M, Aksay E. Carbon monoxide poisoning in patients presenting to the emergency department with a headache in winter months. Emerg Med J 2014;21:e66-70

38 Vattenpipa Fall 1: COHb 21% Fall 2: COHb 32% Läkartidningen 2011;108:

39 Brandgasens beståndsdelar 3: Vätecyanid

40 Cyanid: Jonestown 1978

41 Cyanid blockerar elektrontransprortkedjan Cellandningen upphör

42 Vätecyanid Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = Cellandningen stoppas Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid plast (PVC, melamin), mattor &möbelstoppning (polyester), ull, silke,

43 Epidemiologi Ovanligt med höga cyanidnivåer i samband med brand? Rökdykare med detektorer bara 10% detekterar CN Flera studier 10% av de som dör av rökskador har CN i blod Dock: Göteborgsbranden med 63 dödsfall nästan alla hade cyanid i blodet, 75% dödlig nivå.

44 BRANDRÖK- Indicier på cyanidförgiftning Brand i slutet utrymme: cyanväte lättare än luft Pyrande brand Sot i näsa och mun Kemikalier\Brandrök

45 BRANDRÖK- Indicier på cyanidförgiftning Symtom inträder SNABBT! Oro medvetslöshet, cirkulationskollaps Patienten är ej cyanotsik ( körsbärsröd ). SpO 2 + SaO 2 = normalt. Hög centralvenös saturation pga minskad syrgasextraktion S-laktat kraftigt förhöjt! Laktat stiger pga ackumulering av pyruvat laktacidos typ 2 Laktat > 8-10 har hög sensitivitet & specificitet! Akutanalys av cyanid saknas (laktat surrogat) Kemikalier\Brandrök

46 Vätecyanid - diagnos Medvetslöshet/uttalad medvetandepåverkan efter brand bör föranleda behandling Sot i luftvägarna förstärker indikationen Laktat >8-10 förstärker indikationen

47 Anseeuw et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a european expert consensus Eur J Emerg Med 2013;20:2-9

48 Anseeuw et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus Eur J Emerg Med 2013;20:2-9

49 BRANDRÖK- antidotbehandling Behandlingen ges så snart som möjligt, helst redan på skadeplatsen! 100 % oxygen ges till alla brandrökskadade Medvetandepåverkan (RLS 2 eller lägre) + sot i andningsvägarna. Laktacidos > 10 mmol/l 1:a hand: hydroxokobalamin 5 g löst i 100 ml sterilt vatten som infusion under 15 min 2:a hand: natriumtiosulfat (150 mg/ml) 100 ml iv under 5-10 min Kemikalier\Brandrök

50 Cyanokit = hydroxykobalamin Hydroxokobalamin + cyanid = vitamin B SEK / 5g

51 Cyanokit = hydroxykobalamin Få biverkningar Kroppsvätskor färgas röda (i flera dygn) Kan påverka labprover som analyseras med optiska metoder (COHb, laktat mm)

52 Natriumtiosulfat Rhodanes = enzym som neutraliserar genom att sätta på en svavelatom på cyanid tiocyanat Natriumtiosulfat = svaveldonator Rhodanes finns ffa i leverns mitokondrier, inte i hjärnans! 2:a handsval vid symtomatisk HCNförgiftning Sylvester & Sander. Immunohistochemical localization of rhodanese. Histochemical Journal 1990;22:

53 Brandgasens beståndsdelar 4: Retande Gaser

54 Retande gaser: Bhopal 1984

55 Retande gaser: Bhopal 1984

56 Retande gaser Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = Korrosiv skada på luftvägar/lungor Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

57

58 Retande gaser: SYMTOM Symtom uppstår för att gaserna är frätande (syra/alkali) och/eller bildar fria radikaler Vattenlösliga retande gaser (de flesta) ger tidiga och tydliga symtom (ögon/näsa/övre luftvägar)

59 Retande gaser: SYMTOM Ögon/Näsa/Hud: Sveda, smärta, tårflöde, rinnsnuva. Eventuellt hornhinne-, slemhinne- och hudskador Luftvägar: Lindriga: Sveda i mun, svalg och bröst. Salivation, hostretning Allvarliga: Intensiv hosta, hemoptys. Dyspné. Laryngospasm, bronkospasm. Toxiskt lungödem.

60 Retande gaser: Behandling Vila - Oxygen - Skölj ögon och mun vid behov Bronkdilaterare inhalation Kortikosteroider inhalation Assisterad / kontrollerad ventilation (CPAP/PEEP)

61 Retande gaser: Behandling KORTIKOSTEROIDER Budenosid inhalationsvätska för nebulisator: 0,5 mg/ml Dosering: 4 ampuller à 2 ml via nebulisator. (Barn 2 ampuller) Vid svåra symtom: ge halva initialdosen x 2-3 under de närmaste timmarna + ytterligare 2-3 ggr första dygnet Evidens: Anekdotisk + djurstudier. De Lange DW, Meulenbelt J: Do corticosteroids have a role in preventing or reducing acute toxic lung injury caused by inhalation of chemical agents. Clinical Toxicology 2011;49:61-71

62 Retande gaser: SYMTOM Symtom uppstår för att gaserna är frätande (syra/alkali) och/eller bildar fria radikaler Vattenlösliga retande gaser (de flesta) ger tidiga och tydliga symtom (ögon/näsa/övre luftvägar) Dåligt vattenlösliga retande gaser (fosgen, nitrösa gaser, ozon) kan ge smygande skada djupt i luftvägarna (toxisk ALI/ARDS)

63 Den gasoldrivna ismaskinens Förbränning av Propan nitrösa gaser vid hög värme + syrgas Få retande symtom men risk för sen ALI/ARDS - latens 12-24(-48 )h Ismaskiner på dåligt ventilerade hockeyrinkar årliga fall förbannelse