Toxiska Gaser. Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

Transkript

1 Toxiska Gaser Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

2 Varning för BOFFNING BOFFA = inhalera butan eller propan i berusningssyfte

3 Varning för BOFFNING Ibland VÄLDIGT unga Ibland epidemiskt Kan ge hjärtstillestånd

4 Varning för BOFFNING Vid akutbesök, VILA + hjärtobs i ngra timmar + Mobilisera sociala myndigheter, skola & polis & stoppa en eventuell epidemi!!

5 Brandgaser

6 Brandgaser Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism Sot Allt brännbart Mekanisk obstruktion Koldioxid Allt brännbart Kvävning Organiska syror Nästan allt brännbart Retande/frätande Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Retande/frätande Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Retande/frätande Retande/frätande Kolmonoxid Allt brännbart Hb kan ej bära syrgas Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Cellandningen hämmas

7 Brandgasens beståndsdelar 1 Kvävande gaser

8 Kvävande gaser Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = KVÄVNING Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

9 Källa: FAA (Federal Aviation Administration) AC No A

10 Kvävande gaser: Lake Nyos 1987

11 Kvävande gaser: Lake Nyos 1987

12 Brandgasens beståndsdelar 2: Kolmonoxid

13 Kolmonoxid Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = Hb kan ej bära syrgas Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

14 Kolmonoxid: Balvano 1944

15 Kolmonoxid: skademekanismer Binder kraftfullt till Hb & myoglobin hindrar syrgastransport hypoxi Patienten ser dock rosig och fin ut! Vanlig pulsoximeter skiljer ej på oxi-hb och CO-HB!

16 Kolmonoxid: skademekanismer CO-Hb = O 2 x 250 CO-myo = O 2 x 60

17 Kolmonoxid: skademekanismer CO hämmad cellandning (mindre än cyanid) CO vasodilatation (NO-liknande mek.) CO endotelskada + inflammation

18 COHb-värden Normalt < 2 % Hemolytisk anemi 2-4% Rökare 5-9 % Höga värden indikerar svår förgiftning, låga utesluter inte förgiftning % - lätt huvudvärk % - bultande huvudvärk, dyspné % - yrsel, konfusion % - medvetslöshet > 60 % - koma, död Kemikalier\Kolmonoxid

19 Kolmonoxidförgiftning Symtom Vanligast: huvudvärk, yrsel, illamående influensaliknande! Symtom beror på hypoxi. Hjärtat och hjärnan mest känsliga! Hjärta: Bröstsmärta. Ischemiska EKG-förändringar (vanligt!), infarktmarkörer. Stunning (LVEF ), arytmier. Hjärna: Konfusion, ataxi, synkope, medvetslöshet, kramper Övrigt: respiratorisk alklalos, metabol acidos. Laktat I svåra fall lungödem Kemikalier\Kolmonoxid

20 Kolmonoxidförgiftning Behandling Patienter med kort, väldefinierad exponering och inga/obetydliga symtom (lätt huvudvärk) behöver ej behandlas Övriga: 100 % syrgas minst 6 tim (CPAP, intubera vid luftvägshinder/medvetslöshet) Behandlingsslut: 6 timmar har gått OCH COHb<5%

21 Kolmonoxidförgiftning Behandling T ½ CO = min i rumsluft T ½ CO = min med FiO2 100% T ½ CO = minuter med HBO Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;229;1603-8

22 Kolmonoxidförgiftning Sena symtom Kan debutera dagar- flera veckor efter exponeringen Ca 10-30% av signifikant CO-exponerade. Störst risk om CO djup medvetslöshet / hypotension / eller efter lång exponering / vid ålder > 36 Neuropsykiatriska symtom (huvudvärk, minnesdefekter, afasi, ataxi, parkinsonism, desorientering, inkontinens etc) Prognos Ca % av patienterna blir symtomfria inom ett år Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;229; Kemikalier\Kolmonoxid

23 Hyperbar oxygen (HBO) behandling Common sense = vid svår CO-förgiftning är HBO bra. T ½ CO = min i rumsluft T ½ CO = min med FiO2 100% T ½ CO = minuter med HBO

24 Hyperbar oxygen (HBO) behandling Common sense = HBO gynnsamt vid svår COförgiftning. 1. FiO 2 100% x 3 Atm återställd oxygenering (O 2 löst i serum) 2. Förkortad halveringstid ( T ½ :15-30 minuter) COHb 40% COHb < 5% på en tryckning (100 min)

25 Hyperbar oxygen (HBO) behandling Indikationer som i det enskilda fallet måste vägas mot riskerna att transportera patienten etc Medvetslöshet i anslutning till exponeringen (ej enbart syncope) Ej övergående organpåverkan: neurologisk påverkan / myokardischemi / cirkulatorisk instabilitet eller acidos. Förhöjda COHb-värden (>25%) och långvarig exponering förstärker indikationen. Vid graviditet ges behandling på vidare indikationer. HBO bör ges snarast men kan övervägas upp till 24 timmar efter exposition. Svensk förening för anestesi och intensivvårds (SFAIs) riktlinjer för HBO

26 Hyperbar oxygen (HBO) behandling Emellertid

27

28 Hyperbar oxygen (HBO) behandling COHb 40% COHb < 5% efter 6 timmars behandling med normobarisk FiO 2 100%. Om HBO inte kan startas inom 6 timmar = VÄLDIGT TVEKSAMT HBO får aldrig ha högre prioritet än tillförsel av 100% O 2, tillförsel av cyanokit, kontroll av luftväg & cirkulation mm. Det saknas evidens för att HBO förebygger utveckling av sena symtom/komplikationer till CO-förgiftning 1. 1 Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev (4):CD00241

29 Kolmonoxidinnehåll Gas CO-innehåll (%) Bilavgaser (med modern kat) 0.25 Cigarettrök (med modernt filter) 2.5 Cigarrök 10 Bilavgaser (förr, utan kat) 10 Stadsgas/lysgas (förr, gjord på kol) 10-40% Brandrök Beror på syrgastillgång

30 Kolmonoxidinnehåll Kolmonoxid i inandningsluft (%) Exponeringstid COHb (%) Klinik 0.01 Oändlig Huvudvärk, illamående mm timmar Kraftig huvudvärk, kognitiva störningar, ataxi 0,3 1 timme 60% Djup medvetslöshet, död >1% 1 minut 80% Djup medvetslöshet, död

31 Vattenpipa Fall 1: COHb 21% Fall 2: COHb 32% Läkartidningen 2011;108:

32 Den gasoldrivna värmeaggregatens Förbränning av Propan CO vid dålig ventilation Fritidshus, husvagnar, båtar etc. Misstänk särskilt vid kollektiv huvudvärk vintertid! förbannelse Zorblalar N, Yesilaras M, Aksay E. Carbon monoxide poisoning in patients presenting to the emergency department with a headache in winter months Emerg Med J 2014;21:e66-70

33 Brandgasens beståndsdelar 3: Vätecyanid

34 Vätecyanid Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = Hb kan ej bära syrgas Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

35 Cyanid: Jonestown 1978

36 Cyanid blockerar elektrontransprortkedjan Cellandningen upphör

37 BRANDRÖK Indicier på cyanidförgiftning Brand i slutet utrymme (cyanväte lättare än luft) Pyrande brand i polyuretan, ull, melamin m.m. Sot i näsa och mun Kemikalier\Brandrök

38 BRANDRÖK Indicier på cyanidförgiftning Symtom inträder SNABBT! Oro medvetslöshet, cirkulationskollaps Patienten är rosig ( körsbärsröd ) & välsaturerad: minskad arterio-venös oxygendifferens S-laktat > 10 mmol/l. Laktat stiger pga ackumulering av pyruvat laktacidos typ 2 Akutanalys av cyanid saknas (laktat surrogat) Kemikalier\Brandrök

39 BRANDRÖK Cyanidförgiftning? Riktlinjer för antidotbehandling Behandlingen ges så snart som möjligt, helst redan på skadeplatsen! 100 % oxygen ges till alla brandrökskadade Medvetandepåverkan (RLS 2 eller lägre) + sot i andningsvägarna. Laktacidos > 10 mmol/l 1:a hand: hydroxokobalamin 5 g löst i 100 ml sterilt vatten som infusion under 15 min 2:a hand: natriumtiosulfat (150 mg/ml) 100 ml iv under 5-10 min Kemikalier\Brandrök

40 Cyanokit = hydroxykobalamin Hydroxokobalamin + cyanid = vitamin B SEK/5g Lab-prover som analyseras med optiska metoder påverkas (CO- Hb, laktat mm) Kroppsvätskor färgas röda (flera dygn)

41 Rhodanes = enzym som neutraliserar genom: cyanid tiocyanat Rhodanes finns ffa i leverns mitokondrier Natriumtiosulfat = svaveldonator till rhodanes ökad eliminiation 2:a handsval Natriumtiosulfat

42 Brandgasens beståndsdelar 4: Retande gaser

43 Retande gaser Förbränningsprodukt Vad brinner? Skademekanism = Korrosiv skada på luftvägar/lungor Sot Allt brännbart Koldioxid Allt brännbart Organiska syror Nästan allt brännbart Nitrösa gaser Nästan allt brännbart Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg Ammoniak, isocyanater Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Kolmonoxid Allt brännbart Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon

44 Retande gaser: Bhopal 1984

45 Retande gaser: Bhopal 1984

46 Retande gaser: SYMTOM Ögon/Näsa/Hud: Sveda, smärta, tårflöde, rinnsnuva. Eventuellt hornhinne-, slemhinne- och hudskador Luftvägar: Lindriga: Sveda i mun, svalg och bröst. Salivation, hostretning Allvarliga: Intensiv hosta, hemoptys. Dyspné. Laryngospasm, bronkospasm. Toxiskt lungödem.

47 Retande gaser: SYMTOM Symtom uppstår för att gaserna är frätande (syra/alkali) och/eller bildar fria radikaler Vattenlösliga retande gaser (de flesta) ger tidiga och tydliga symtom (ögon/näsa/övre luftvägar) Dåligt vattenlösliga retande gaser (fosgen, nitrösa gaser, ozon) kan ge smygande skada djupt i luftvägarna (toxisk ALI/ARDS)

48 Den gasoldrivna ismaskinens Förbränning av Propan nitrösa gaser vid hög värme + syrgas Få retande symtom men risk för sen ALI/ARDS - latens 12-24(-48 )h Ismaskiner på dåligt ventilerade hockeyrinkar årliga fall förbannelse

49 Den gasoldrivna ismaskinens Förbränning av Propan nitrösa gaser vid hög värme + syrgas Få retande symtom men risk för sen ALI/ARDS - latens 12-24(-48 )h Ismaskiner på dåligt ventilerade hockeyrinkar årliga fall förbannelse

50 Retande gaser Akrolein * Alkali Ammoniak * Fenol Fluorväte * Fosgen * Isocyanater * Klor Klordioxid Kvicksilverånga Nitrösa gaser * Svaveldioxid * Svavelväte Syror * Tårgaser Zinkklorid * kan förekomma i brandrök

51 Retande gaser Akrolein * Alkali * Ammoniak * Fenol * Fluorväte * Fosgen * Isocyanater * Klor * Klordioxid * Kvicksilverånga * Nitrösa gaser * Svaveldioxid * Svavelväte Syror * Tårgaser Zinkklorid * * Industrikemikalier

52 Retande gaser Akrolein * Alkali Ammoniak * Fenol Fluorväte Fosgen Isocyanater Klor * Klordioxid Kvicksilverånga Nitrösa gaser * Svaveldioxid Svavelväte Syror Tårgaser * Zinkklorid * Saker folk kan exponeras för hemma

53 Retande gaser: Behandling Vila - Oxygen - Skölj ögon och mun vid behov Bronkdilaterare inhalation Kortikosteroider inhalation Assisterad / kontrollerad ventilation (CPAP/PEEP) Första hjälpen\inhalation\retande gaser

54 Evidens: Anekdotisk + djurstudier. De Lange DW, Meulenbelt J: Do corticosteroids have a role in preventing or reducing acute toxic lung injury caused by inhalation of chemical agents. Clinical Toxicology 2011;49:61-71 Retande gaser: Behandling KORTIKOSTEROIDER Budenosid inhalationsvätska för nebulisator: 0,5 mg/ml Dosering: 4 ampuller à 2 ml via nebulisator. (Barn 2 ampuller) Vid svåra symtom: ge halva initialdosen x 2-3 under de närmaste timmarna + ytterligare 2-3 ggr första dygnet Ge inhalation med betastimulerare först! Förebygger bronkospasm & ökar perifer spridning av kortikosteroiderna Behandling bör sättas in så tidigt som möjligt. Mål: förebygga inflammatoriskt medierad lungskada.