Internationella riktlinjer för behandling av kemisk lungskada. Linda Elfsmark

Transkript

1 Internationella riktlinjer för behandling av kemisk lungskada Linda Elfsmark

2 Syfte Att jämföra internationella riktlinjer för medicinsk behandling av kemiskt inducerad lungskada efter inhalation av retande gaser Kartlägga kunskapsläget kring medicinska behandlingar av akut lungskada efter exponering för toxiska kemikalier

3 Metoder Urval av länder Val av kemikalier Öppna källor Nationella medicinska riktlinjer giftinformationscentraler samarbetande myndigheter personlig kommunikation Pubmed/MEDLINE Cochrane Library central register

4 Länder NORGE FINLAND USA SVERIGE ENGLAND HOLLAND DANMARK TYSKLAND

5 Metoder Urval av länder Val av kemikalier Öppna källor Nationella medicinska riktlinjer giftinformationscentraler samarbetande myndigheter personlig kommunikation Pubmed/MEDLINE Cochrane Library central register

6 Retande gaser - symptom Laryngospasm Bronkospasm Hosta Blodiga upphostningar Försämrad syresättning Andnöd Allmänpåverkan Toxiskt lungödem Symptom kan vara fördröjda

7 Retande gaser - patofysiologi Retande gas Ex. svaveldioxid, klorgas och ammoniak Luftväg Lungepitel Inflammation Exudat Epitelcellsskador Ödem Blodkärl Blödningar

8 Akut lungskada/ards Definition av Akut Lungskada och Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Snabbt sjukdomsförlopp Bilaterala exudat (ödem och inflammation) Ödem orsakat av förändrad permeabilitet (ej hjärtsvikt) Syrebrist (hypoxi) ALI: PaO 2 /FiO ARDS: PaO 2 /FiO 2 <200

9 Medicinsk behandling - Sverige Andnöd/syrebrist Syrgas Obstruktivietet Korttidsverkande Långtidsverkande salbutamol/terbutalin (β 2 -gonist) ipratropium (antikolinergika) teofyllin (andningscentrum) Lungödem CPAP alt PEEP

10 Medicinsk behandling - Sverige Infektionsrisk Antibiotika Slemhinneskada(inflammation)/lungödem Kortikosteroider (inhalation) Budesonide/Beclometason 400µg/dos 10 inhalationer 4-5 inhalationer upprepas 1-2 gånger under 60 minuter 4-5 inhalationer ytterligare 2-3 gånger under 24 timmar

11 Internationell jämförelse Luftrörsvidgande behandling Rekommenderas i alla länder Norge: salbutamol (korttidsverkande) ipratropium (långtidsverkande) Identifiering av riskgrupper Kompletterande information i några länder Egenskaper hos kemikalierna, sanering och detektion Stora skillnader i förskrivning av kortikosteroider

12 Kortikosteroidbehandling Country Corticosteroid endorsement (Y/N) Sweden Y Inhalation Budesonide or beclomethasone Administration route Pharmaceutical drug Doses (adults) 400 µg/dose x10 +5 inhalations 5 times during 24 h Denmark Y Inhalation Budesonide or beclomethasone 400 µg/dose x inhalations 4 times during 24 h Norway Y Inhalation/ Intravenous Budesonide 400 µg/dose x10 +5 inhalations 5 times during 24 h Finland Y Inhalation/ Intravenous Methylprednisolone Budesonide or beclomethasone (fluticasone) mg x µg/dose x 3 inhalations (500 mg/dose x 1 inhalation) 4 times a day for four days Methylprednisolone mg x 4 The United Y Oral Methylprednisolone 40 mg/day for five days Kingdom Germany Y Inhalation?? The Netherlands N The United States N - - -

13 Kortikosteroidbehandling Argument för och emot Direkt vs indirekt akut lungskada Faktorer som påverkar behandlingsrespons Bakomliggande orsak till ARDS? Infektion Muskelsvaghet Komplikationer Återfall av ALI/ARDS Modifierad fr. Meduri et al Kortikosteroidbehandling Tajming Dosering Varaktighet

14 Graniteville utfall 6-10 Januari 2005 Klorgasskadade Antal döda 9 Sjukhusbesök 597 Sjukhusvistelse 71 (12%) Intensivvård 25 (4%) Andningspåverkan 71 (100%) ALI 12 ARDS 29 Modifierad från Van Sickle et al. 2009

15 Graniteville Medicinsk behandling Medicinering 1 Syrgas 96 2 Β 2 -agonist 93 3 Kortikosteroid (i.v.) 90 4 Ipratropium (antikolinergika) 71 5 Kortikosteroid (oral) 46 6 Antibiotika 41 7 Kortikosteroid (inhalation) 29 8 Bikarbonat (i.v.) 11 9 Bikarbonat (inhalation) 3 Andel behandlade (%) Modifierad från Van Sickle et al.2009

16 Slutsatser Rekommendationerna i stort väldigt enhetliga Störst skillnader i förskrivning av kortikosteroider Nordiska länderna och Tyskland: inhalation Norge, Finland och England: systemisk behandling USA och Nederländerna: avråder Behandlande läkare avgör slutligen hur riktlinjerna följs

17 Nya behandlingsstrategier Behandling Verkningsmekanism Kliniskprövning Djurstudier Låg tidal volym Skonsammare + Partial liquid ventilation (PLV) High frequency oscillation/high PEEP Restriktiv vätskebalans Kvävedioxid (inhalation) Prostacyclin Exogena surfaktanter Minska compliance, förbättra syresättningen Förbättrad syresättning +? Minska ödem, förbättrad syresättning Förbättrad syresättning genom vasodilation Förbättrad syresättning genom vasodilation Förbättra syresättning genom minskad ytspänning - + +? - + +? + +? (spretiga resultat olika sammansättningar) +? = fortsatta studier krävs

18 Nya behandlingsstrategier Behandling Verkningsmekanism Kliniskprövning Djurstudier N-acetyl cystein Antioxidant - (sepsis) + Superoxide dismutase Antioxidant +? ++ Natriumbikarbonat Ibuprofen Minska klorgasskada genom ökad buffringskapacitet Minskar prostaglandinsyntesen, dämpa inflammationen och ödem +? +? (cystisk fibros) + (fosgen,sepsis ALI/ARDS)? = fortsatta studier krävs

19 Nya behandlingsstrategier Behandling Verkningsmekanism Kliniskprövning Djurstudier Anti-trombin (rekombinant) Aktiverat protein C (rekombinant) Metylxantiner (pentoxifylline, aminofylline) Justera balansen koagulation/fibrinolys, minskad inflammation Justera balansen koagulation/fibrinolys, minskad inflammation Luftrörsvidgande och inflammationsdämpande genom inhibition av fosfodiesteras +? (ej i kombination m heparin) +? (lunginflammation) +? (neonatal sepsis, ARDS metastaserande cancer) (fosgen,sepsis ALI) + ödem (kombination m COX2- inhibitor/dexa metason)? = fortsatta studier krävs

20 Frågor som kvarstår. Hur behandlas kemisk lungskada bäst? Hur generaliserbar är den medicinska behandlingen? Hur kan riktlinjerna implementeras ännu bättre?

21 Tack till Jonas Höijer Christian Haga Gitte Felding Michael Eddleston Caroline McGrory Andreas Schaper Tiina Santonen Giftinformationscentralen, Stockholm, Sverige Giftinformasjonen, Oslo, Norge Beredskabsstyrelsen - Kemisk beredskab, Köpenhamn, Denmark National Poison Information Service, Edinburg, UK GIZ-Nord Poisons center, Goettingen, Germany Finnish Institute of Occupational Health, Helsingfors, Finland