Projekt undvikbar sjukhusvård

Transkript

1 Projekt undvikbar sjukhusvård Slutrapport för delprojekt screening av skörhet hos äldre på akutmottagningen Carina Andersson

2 Innehållsförteckning 1. INLEDNING 3 2. BAKGRUND 3 3. PROJEKTETS UPPLÄGG OCH GENOMFÖRANDE 3 4. UTVÄRDERING ANTAL ÅTERINSKRIVNINGAR INOM 30 DAGAR ANTAL OCH ANDEL PATIENTER SOM SCREENATS FÖR SKÖRHET VECKODAGAR DE SKÖRA ÄLDRE BESÖKER AKUTMOTTAGNINGEN TID PÅ DYGNET DE SKÖRA ÄLDRE BESÖKER AKUTMOTTAGNINGEN ANDEL AV DE SKÖRA ÄLDRE SOM SKRIVS IN OCH DERAS DIAGNOSER VID FÖRSTA TRIAGERINGEN ANDEL AV DE SKÖRA ÄLDRE SOM ÅTERGÅR TILL HEMMET OCH DERAS DIAGNOSER VID FÖRSTA TRIAGERINGEN ANDEL AV DE SKÖRA ÄLDRE SOM BEHÖVER UPPFÖLNING AV PRIMÄRVÅRDEN RESPEKTIVE FRÅN KOMMUNEN ANALYS OCH SLUTSATSER ERFARENHETER AV GENOMFÖRANDE FÖRSLAG PÅ ÅTGÄRDER SLUTORD REFERENSER 16 2

3 1. Inledning SIMBA (Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale) fick 2013 ta del av statliga stimulansmedel för att starta projekt kring undvikbar slutenvård innefattande två delprojekt på Kungälvs sjukhus. Delprojekt ett, screening av skörhet hos äldre på akutmottagningen samt delprojekt två, förstärkt hemgång på två geriatriska avdelningar. Detta är slutrapporten med resultatet för delprojekt screening av skörhet hos äldre på akutmottagningen. 2. Bakgrund I regeringens överenskommelse med SKL om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, läggs stor vikt vid att minska inskrivningar av äldre på sjukhus, när vården istället kan ges i öppna former. Västra Götalandsregionen har fått stimulansbidrag för att titta närmare på hur man gemensamt kan hitta vägar för att undvika onödiga inskrivningar. Inom ramen för de medel SIMBA hade möjlighet att avropa tog SIMBA s samordningsgrupp, efter förslag från en arbetsgrupp bestående av SIMBA s ledningskraftteam kompletterat med strategiska ledningspersoner från respektive kommun, beslut om att fokusera på ovanstående pilotprojekt. 3. Projektets upplägg och genomförande Målet för projektet var att reducera risken för återinskrivningar genom att identifiera skörhet hos äldre och i ett tidigt skede erbjuda vård och stöd på rätt nivå. Projektets styrgrupp arbetade fram riktlinjer för projektet där äldrekoordinatorns, kommunala biståndsenhetens och vårdcentralens olika uppdrag och ansvar beskrevs. Information om projektet gick ut till samtliga ansvariga i SIMBA-området innan projektet startade. För projektets genomförande tillsattes en sjukskötseka på heltid som fick sin placering på akutmottagningen och fick befattningen äldrekoordinator. Äldrekoordinatorn arbetade dagtid alla vardagar. Innan själva arbetet med screening startade upp informerade äldrekoordinatorn sjuksköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare på akutmottagning om projektet. Äldrekoordinatorn följde också, under de tre första dagarna, en sjuksköterska på akutmottagningen för att få insyn i hur arbetet på akutmottagningen fungerade. Vid projektstarten, fanns det projektmedel till och med men under projektets gång anslogs medel för att fortsätta projektet till och med För att patienten skulle kunna ingå i projektet skulle vissa kriterier uppfyllas. 3

4 Inklusionskriterier: Samtliga patienter över 65 år i eget boende som söker för somatiska symtom och är bosatt inom SIMBAS kommuner, det vill säga Kungälv, Ale, Stenungsund och Tjörn. Exklusionkriterier: Patienter som har en vårdbegäran, bor i särskilt boende eller kommer via remiss från primärvården. Efter samtycke från patienten har skörhet screenats genom ett screeningsinstrument. Screeningsinstrumentet består av följande fem påståenden där patienten svarar ja eller nej: 1. Jag upplever att jag har nedsatt ork och nedsatt allmäntillstånd. Jag blir slut av en kort promenad på cirka femton till tjugo minuter, 2. Jag har känt mig allmänt trött de senaste tre månaderna 3. Jag ramlar ofta eller tror att jag ska ramla 4. Jag behöver hjälp att göra mina inköp. (ta mig tillaffären, plocka varor, betala, bära hem) 5. Jag har sökt akutmottagningen tre eller flera gånger det senaste året. 6. Jag har sökt min vårdcentral under de senaste sex månaderna. (om ja, hur många gånger) Screening har skett dygnets alla timmar och veckans alla dagar. Patienten har antingen svarat på frågorna själv, med anhörigas hjälp, med hjälp av personal på akutmottagningen eller med hjälp av äldrekoordinatorn. Om patienten svarat Ja på mer än två av påståendena i screeningsinstrumentet har de bedömts som sköra och erbjudits ett bedömningssamtal. Bedömningssamtalet har genomförts av äldrekoordinatorn och utgått ifrån ett evidensbaserat och validerat instrument, AG nyckelfrågor enligt SBAR SITUATION: Vad är problemet, anledning till kontakt/symtom, sökmönster. BAKGRUND: Socialt nätverk, boendeform, ensamboende/sammanboende, trappor/hiss, närstående, någon i sin närhet som kan kontaktas vid behov, HT, HSV, larm AKTUELLT TILLSTÅND: Aktivitet/funktionsstatus, kognitiv förmåga, aktuella hjälpmedel REKOMMENDATION: Sammanfattning, identifiera omvårdnadsproblem, kommande behov, patientens förväntningar och önskemål Frågor kring läkemedelshantering har också tagits upp och då främst med fokus på om patienten sköter läkemedelshanteringen själv eller inte och om patienten har någon form av hjälpmedel för hanteringen av sina läkemedel ex Apodos eller dosett. I mån av tid har bedömningssamtalen skett på akutmottagningen i samband med besöket. De patienter som sökt på tider då äldrekoordinatorn inte varit i tjänst eller där bedömningssamtalet inte hunnits med i samband med besöket, har i efterhand blivit kontaktade på telefon av äldrekoordinatorn och då erbjudits ett bedömningssamtal. Alla patienter som screenats för skörhet har dock inte blivit kontaktade i efterhand på grund av att det inte funnits tid till detta. De patienter som screenats för skörhet och blivit inlagda har fallit ifrån fortsatt deltagande i projektet och därmed inte fått bedömningssamtal i efterhand. Avdelningen har dock meddelats resultatet av screeningen genom dokumentation i patientjournalen. 4

5 I de fall där bedömningssamtal gjorts på akutmottagningen och patienten sen lagts in så har resultatet av screeningen samt bedömningssamtalet dokumenterats som ett ankomstsamtal i patientens journal och avdelningen har på så vis fått kännedom om situationen och kunnat ta vid för vidare planering. För de patienter som screenats för skörhet och som återgått till hemmet efter besöket på akutmottagningen har olika åtgärder vidtagits i de fall där det framkommit risker eller behov. Till exempel har kontakt tagits med biståndshandläggare, vårdcentral eller hemsjukvård. Råd, stöd och rekommendationer har också getts. Kontakter med andra vårdaktörer har främst skett via KLARA (som är Västra Götalands IT-tjänst för samordnad vårdplanering) men i vissa fall även per telefon. Under projektets gång upptäcktes att påstående sex Jag har sökt min vårdcentral under de senaste sex månaderna i formuläret ofta blev missvisande gällande bedömning av skörhet och svaret på den frågan räknades därför bort vid bedömningen efter någon månad. Anledningen var att flertalet patienter hade sökt på vårdcentralen sista halvåret av olika anledningar ex provtagningar, sjukgymnast eller andra planerade besök som inte på något vis gjorde att patienten kunde bedömas som skör när man sen gjorde ett bedömningssamtal. 4. Utvärdering Enligt riktlinjerna för projektet skulle utvärdering med underliggande analys baseras på följande: Andel återinskrivningar inom 30 dagar på Kungälvs sjukhus Antal och andel patienter som screenats för skörhet Veckodag och tid på dygnet de sköra äldre besöker akutmottagningen Andel av de sköra patienterna som skrivs in och orsaken till inskrivningen Andel av de sköra patienterna som går åter till hemmet och orsaken till hemgång Andel av de sköra patienterna som behöver uppföljning av primärvården Andel av de sköra patienterna som behöver uppföljning av kommunen 4.1 Det går inte att se någon tydlig minskning av återinskrivningar inom 30 dagar på Kungälvs sjukhus under den tiden projektet pågått. 5

6 4.2 Antal och andel patienter som screenats för skörhet Av totalt 4678 sökande patienter äldre än 65 år har 2719 stycken (58 procent) fallit inom ramen för inklusions kriterierna och därmed tillhört gruppen projektpatienter. Utav dessa projektpatienter har 1498 stycken (55 procent) screenats och av dessa har 902 stycken (60 procent) bedömts vara sköra. 356 patienter som screenats för skörhet har sen återgått direkt till hemmet från akutmottagningen. Anledningen till att inte alla patienterna inom ramen för inklusionskriterierna har screenats har berott på följande: Bortglömt Bortprioriterat Patienten har inte velat delta (endast ett fåtal) Patienten har varit för sjuk för att orka svara Direktinläggningar Antalet patienter som screenats har varierat mellan olika veckodagar och olika tider på dygnet. Dagtid, vardagar mellan klockan har ca procent av de sökande äldre än 65 år screenats. Nattetid mellan klockan och på helgerna har ett mindre antal patienter äldre än 65 år screenats. Andelen screenade patienter för dygnets alla timmar och veckans alla dagar utslaget på hela perioden blir därför 55 procent. 6

7 4.3 Besök fördelat på veckodagar Det är ingen större skillnad när det gäller vilka dagar de sköra äldre söker på akutmottagningen. Det bör dock noteras att eftersom man under projekttiden screenat ett mindre antal patienter på helgerna jämfört med vardagarna så kan statistiken vara något missvisande. 7

8 4.4 Tider då sköra äldre besöker akutmottagningen Statistiken visar att sköra äldre oftast söker akutmottagningen mellan klockan och då främst tiden mellan klockan , Viktigt att väga in är att det också har screenats flest patienter denna tid på dygnet så därför kan statistiken kan vara något missvisande. Det är dock så att om man tittar generellt när personer äldre än 65 år söker på akutmottagningen så är det cirka mellan klockan Endast ett mindre antal i denna åldersgrupp, cirka 14 procent söker akutmottagningen mellan klockan

9 4.5 Andel av de sköra patienterna som skrivs in och deras diagnoser vid första triageringen 60 procent av de sköra äldre patienterna som söker akutmottagningen skrivs in på sjukhuset. Äldrekoordinatorns uppfattning är att de flesta patienter skrivs in på medicinska grunder för att man helt enkelt behöver sjukhusvård. En del patienter läggs dock in på grund av att personalen helt enkelt inte känner att de kan skicka hem patienten igen om man inte kan säkerställa att patienten får hjälp när den kommer hem. Det kan både handla om helt nya insatser eller utökning av insatser som kommunen ger. Det händer ibland att patienten läggs in för vårdplanering för att det helt enkelt kan vara enklare än att skicka hem patienten. Ofta handlar det om patienter med smärta av något slag, exempelvis i rygg eller extremiteter och som nu har svårt att klara sig hemma. Generellt exempel: Patient som kommer in på grund av ryggsmärtor som kommit utan något trauma. Patienten röntgas och det visar sig att det inte finns några skelettskador. Patienten borde kunna återgå till hemmet med ordination på smärtstillande läkemedel men patienten säger att han har mycket svårt att ta sig i och ur sin säng på grund av smärtan, han har svårt att klara sina toalettbesök, han kan inte gå till affären och handla med mera. Har heller inga anhöriga som kan hämta ut den smärtstillande medicinen på flera dagar. Ska dessa patienter gå hem tryggt och säkert och framförallt känna sig trygga så behöver man på akutmottagningen kunna säga att någon (från kommun och/eller primärvård) 9

10 kommer att höra av sig och planera för insatser som kan komma att behövas hemma. Man behöver också kunna säga när de förväntas höra av sig för att patienten ska kunna känna sig trygg. Exempel på inläggning som kanske kunde undvikits: En sjuttionio årig patient som normalt går till vårdcentralen tre gånger i veckan och lägger om sitt bensår. Patienten har hjälp från hemtjänsten en gång om dagen. Patienten söker på akutmottagningen för att han, för cirka en vecka sedan, vridit till i höften och fick smärtor i höften i samband med det. Smärtorna har under veckan bara blivit värre och värre. Patienten röntgas och det visar inga skelettskador. Patienten uppger att han nu har svårt att klara sig själv hemma. Han har svårt att röra sig och det är jobbigt att komma ur sängen på morgonen på grund av smärtan. Han bor ensam. Han läggs in för vårdplanering och smärtlindring. Koordinatorns bedömning i detta fall är att patienten borde kunnat återgå till hemmet om man relativt direkt kunnat erbjuda utökade insatser från hemtjänsten och att sjuksköterska från vårdcentralen kunnat göra omläggning i hemmet samt följa upp att smärtlindringen fungerade optimalt. 4.6 Andelen av de sköra patienterna som återgår till hemmet och deras diagnoser vid första triageringen 10

11 40 procent av de äldre som screenats för skörhet återgår till hemmet från akutmottagningen. Ett flertal av dessa patienter har sökt för någon form av extremitets smärta eller trauma av något slag. Dessa patienter har inte alltid velat ha någon hjälp i hemmet men även om det varit så, så har äldrekoordinatorn kunnat informera om var och hur man söker om insatser från kommunen, lämnat kontaktuppgifter till biståndshandläggare eller lämnat informationsfolder till aktuell kommun. Äldrekoordinatorn har även i ett flertal fall kunnat lämna kontaktuppgifter till aktuell rehab mottagning så att patienten själv kunnat ringa och haft en dialog kring behov av hjälpmedel. 4.7 Uppföljning av kommun och primärvård Totalt har 180 bedömningssamtal genomförts med patienter som återgått till hemmet från akutmottagningen. I 13 procent av fallen har patienten behövt eller önskat uppföljning av primärvården och i 12 procent av fallen har patienten behövt eller önska uppföljning av kommunen. I dessa siffror ingår endast de fall där äldrekoordinatorn skickat meddelande via KLARA för uppföljning. I minst lika många fall har äldrekoordinatorn lämnat kontaktuppgifter till patienten som sen valt att ringa sin vårdcentral eller kommun själv för uppföljning av besöket på akutmottagningen. När äldrekoordinatorn kontaktat patienter efter besöket på akutmottagningen så har i princip alla varit positiva till detta. De har ofta haft frågor efter besöket. De har ibland inte uppfattat allt som sagt och de vet inte vart de ska vända sig om det inte blir bättre. Om primärvården får kännedom om de sköra äldres besök på akutmottagningen och sen kontaktar patienten efter några dagar och följer upp eventuella nyinsatta åtgärder så är äldrekoordinatorns uppfattning att man kan minska en del av återbesöken på akutmottagningen. Några patienter som kommit tillbaka har berättat att de kontaktat sin vårdcentral efter sitt besök på akuten men att vårdcentralen då inte riktigt vetat vad de ska göra eftersom de inte fått något meddelande från sjukhuset. Patienterna får ibland själva vara budbärare till vårdcentralen gällande vad som sagt på sjukhuset och kan då inte alltid förklara vad som ska göras eller vad som var tänkt från sjukhusets sida. För att underlätta i kommunikationen och för att säkerställa att de sköra äldres besök på akutmottagningen följs upp på ett korrekt sätt så bör anteckningen från patientens besök på akutmottagningen alltid skickas till patientens vårdcentral. 11

12 5. Analys och slutsatser Åldern för att screena patienter för skörhet bör höjas till 75 år eftersom det under projekttiden visat sig att endast cirka 25 procent av patienterna mellan 65 och 75 år bedömts som sköra och då ofta på grund av Ja-svar på de två första påståendena i frågeformuläret, det vill säga o Jag upplever att jag har nedsatt ork och nedsatt allmäntillstånd. Jag blir slut av en kort promenad på cirka femton till tjugo minuter, o Jag har känt mig allmänt trött de senaste tre månaderna Vid bedömningssamtal med dessa patienter så har det i flertalet fall visat sig att dessa patienter klarar sig bra i sin vardag och inte ytterligare är i behov av vare sig vård eller omsorgsinsatser. Under projekttiden har bedömningssamtal genomförts i samband med besöket på akutmottagningen eller efter det att patienten kommit hem. Det bästa har varit om screening och bedömningssamtalet kunnat ske på akutmottagningen i direkt samband med ankomstsamtalet. Man får en helt annan kontakt när man träffas fysiskt och det är lättare att bedöma behov när man ser patienten. Det kan även vara av stor vikt att meddelande till kommun och primärvård skickas så snart som möjligt när patienten lämnar akutmottagningen. Det kan också vara så att man kan behöva ta en kontakt med primärvård eller kommun innan patienten återgår till hemmet för att säkerställa att det ska fungera när patienten kommer åter hem. Kunde man mer frekvent från kommunens sida möta upp behoven av omsorgsinsatser hos äldre som screenats för skörhet relativt omgående så hade ett antal patienter troligen inte behövt läggas in utan kunnat återgå till hemmet från akutmottagningen. Vissa patienter blir idag inlagda för att de känner att de har svårt att klara sig hemma och läggs då in för vårdplanering utan att det egentligen finns någon medicinsk anledning till inläggningen. En äldrekoordinator på akutmottagningen har möjlighet att samordna insatser hos äldre som screenats för skörhet på ett annat sätt än vad övrig personal idag har möjlighet till. Först och främst för att man som äldrekoordinator inte behöver prioritera andra, mer medicinskt krävande patienter men också för att man som äldrekoordinator har en god kunskap om kontaktvägar till kommunen och primärvården och goda kunskaper om deras ansvar och arbetssätt. Det är viktigt att primärvården får kännedom om äldre som screenats för skörhet, som av kommunen får stora omvårdnadsinsatser och har stora omvårdnadsbehov. Under våra uppföljningsmöten under projekttiden, med sjukhus, primärvård och kommun har det framkommit att man i primärvården inte alltid vet att dessa patienter finns. I de fall läkemedel sätts in på akutmottagningen så är det viktigt att primärvården kopplas in för att följa upp att läkemedelsbehandlingen fungerar optimalt. Utifrån samtal som förts med patienter samt granskning av läkaranteckningar i patientjournal så tycks detta inte alltid var fallet. Många patienter har omvårdnadsinsatser och ibland stora sådana, från hemtjänsten i kommunen men har ingen hemsjukvård. Patienten har inget 12

13 specifikt vårdbehov och kan därför inte skrivas in i hemsjukvården. För att kunna skrivas in där så måste det finnas ett uppdrag. Patienten kan dock vara i behov av förebyggande insatser för att ett vårdbehov inte ska uppstå. Patienten kan också vara i behov av tillfällig hjälp med någon sjukvårdande insats eller rådgivning. Vid en del av dessa patienters besök på akutmottagningen har det tydligt visat sig finnas ett glapp mellan omsorgen som kommunen ger och sjukvården som primärvården står för. Patienten kan ha klagat över vissa symtom och omvårdnadspersonalen i hemtjänsten har då hjälpt patienten att ordna transport till sjukhus som första alternativ. Istället borde man utveckla kontaktvägar och rutiner för att hemtjänstpersonalen ska kunna få hjälp, stöd och rådgivning gällande medicinska bedömningar hos primärvården eller hos sjukvårdsrådgivningen så att patienten i vissa fall istället kan få en tid på vårdcentralen eller få hjälp med egenvårds råd. I de fall de finns äldre som screenats för skörhet med stora omvårdnadsbehov men utan kontakt med hemsjukvård är det därför viktigt att det finns kontaktvägar mellan hemtjänsten och primärvården för att kunna hjälpa patienten optimalt. De patienter som går hem från akuten efter läkarbedömning är ofta patienter som sökt på grund av någon form av smärta. Ofta handlar det om patienter med smärta i extremiteter, rygg eller trauma av olika slag. Många av dessa patienter borde kanske inte i första hand sökt på akutmottagningen utan skulle kanske istället sökt på sin vårdcentral som första alternativ. Vid bedömningssamtal med dessa patienter har då frågan ställts vad det beror på att de sökt på akutmottagningen istället för på sin vårdcentral. Svaren har varierat men ett flertal har svarat följande: o Vårdcentralen kunde inte erbjuda tid på flera veckor och då sa de att jag får åka till akuten om jag inte känner att jag kan vänta. o Jag klarade inte att vänta på tiden jag fått på vårdcentralen om ett par veckor. o Jag kände att jag behövde hjälp fort och då åkte jag till akuten. o Jag åkte till akuten eftersom det inte finns någon röntgen på vårdcentralen. o Ett flertal har också sagt att man tror, att man får och att man vill träffa en specialistläkare om man kommer till akutmottagningen. 13

14 6. Erfarenheter av genomförande Erfarenheter av projektupplägg och genomförandet Projektupplägg o Åldersgränsen på sextiofem år var för lågt satt. Endast ett mindre antal patienter mellan sextiofem och sjuttiofem år bedömdes vara sköra när bedömningssamtalet hade genomförts. o Screeningsmallen ifrågasattes ibland av patienterna och deras anhöriga då de ibland upplevde att det var två frågor i samma fråga, till exempel ramlar du ofta/tror du ska ramla. o Projektets längd var för kort för att kunna avgöra om koordinatorns åtgärder påverkat antalet återinläggningar. o Tanken vid projektets början var att alla som screenats för skörhet skulle få ett bedömningssamtal. Under projektets gång visade det sig dock vara omöjligt att som ensam äldrekoordinator ha bedömningssamtal med alla som screenats för skörhet eftersom det ibland kunde vara upp till tolv patienter att kontakta efter en helg. o Löpande uppföljningsmöten var bra eftersom man då kunde ta upp saker som inte fungerade optimalt och åtgärda detta omgående. o Borde varit någon form av återkoppling/bekräftelse på att ärenden som skickats i KLARA till kommun och primärvård också följdes upp av dessa. Erfarenheter från samverkan med kommun och primärvård och akutmottagningen o Äldre koordinatorns upplevelse var att kommunen och primärvården till en början inte riktigt visste vad projektet handlade om och deras roll i kedjan. Detta ledde till att man ställde sig frågande till de vård och omsorgsmeddelande som äldrekoordinatorn skickade för uppföljning i KLARA och vad man skulle göra med dem. o Personalen på akutmottagningen var mycket positivt inställda till projektet vilket gjorde att många var engagerade och kom med bra idéer för att få det att fungera så bra som möjligt. 7. Förslag på åtgärder Koordinatorns erfarenhet av projektet har lett fram till följande förslag: Anställ en äldrekoordinator på akutmottagningen som kan möta upp äldre med skörhet och samordna insatser runt patienten så de som inte behöver slutenvårdens specifika kompetens inte behöver läggas in utan kan återgå hem. Inför rutinmässig screening av skörhet på alla sökande över sjuttiofem år. Se över om den screeningsmall som används under projekttiden är den bästa eller om det finns anda bättre alternativ. 14

15 Skapa en screeningsmall i patientjournalen där man dokumenterar svaren på screeningen. Den dokumenterade riskbedömningen för skörhet kan då följa patienten och vid en ev. inskrivning kan avdelningen ta vid och bedöma om patienten är i behov av förstärkt utskrivning. Kommun och primärvård bör se över sina möjligheter att på ett tidigare skede än idag, ta emot, ge insatser och följa upp patienter som går hem från akutmottagningen. Utveckla samarbetet mellan primärvården och hemtjänsten i kommunen i de fall där de har gemensamma insatser hos sköra äldre. En äldresjuksköterska på vårdcentralen som finns tillgänglig på telefon för frågor från hemtjänsten kan vara ett alternativ. Utveckla bättre/enklare kontaktvägar mellan hemtjänsten och primärvården. För att primärvården ska få kännedom om sköra äldre så kanske det som rutin ska vara så att när patienten beviljas en viss form och eller/antal timmar bistånd så bör kommunen meddela primärvården för kännedom. Inför som rutin att alltid skicka en kopia på läkaranteckningen från akutmottagningen till patientens vårdcentral. Inför som rutin att primärvården på något sätt, telefon eller hembesök, följer upp sköra äldres besök på akutmottagningen. Inför som rutin att kommunen alltid följer upp sköra äldre som besökt akutmottagningen om de sen tidigare har insatser från kommunen. Inför som rutin att kommunen alltid följer upp nya äldre som screenats för skörhet, som varit på akutmottagningen och där äldrekoordintatorn aviserar behov av uppföljning. Se över möjligheterna att vara mer generös med kriterierna för att bli inskriven i hemsjukvården för sköra äldre. Öka möjligheterna till hembesök av läkare och sjuksköterska från vårdcentralen till äldre med skörhet. Äldre med skörhet som frekvent besöker akutmottagningen bör ha en SIP (samordnad individuell plan). Viktigt att bestämma vem som ska/kan initiera att denna upprättas. 15

16 8. Slutord Det är viktigt att sköra äldre identifieras i ett tidigt skede och att vi då kan erbjuda insatser på rätt vårdnivå. För att detta ska vara möjligt så är det viktigt att samtliga aktörer i vårdkedjan tar ansvar för helheten för de sköra äldre patienterna! Alla aktörer i vårdkedjan är viktiga har lika stor betydelse. Ingen kedja är starkare än den svagaste länken! 9. Referenser 1) Larsen T, Falk H, Bångsbo A. Onödig slutenvård av sköra äldre. En kunskapsöversikt. FoU i väst rapport 3: ) AG nyckelfrågor enligt SBAR: Tillgänglig via: 16