CRISIS RESPONE LAB Department of Applied IT, Gothenburg University & Chalmers

Transkript

1 1 Telemedicin och mobilitet Rapport om tekniktester och fältförsök av video för telemedicinsk kommunikation Fredrik Bergstrand - 11 april 2014 CRISIS RESPONE LAB Department of Applied IT, Gothenburg University & Chalmers

2 2 Innehåll Inledning... 3 Bakgrund... 4 Studiedesign och datainsamling... 5 Teknikförsök Skövde... 5 Fältförsök Uddevalla... 5 Övrig datainsamling... 5 Teknikinventering och teknikförsök Skövde... 6 Delmål 1-4G-nätet som bärare för videokonferenssamtal... 6 Delmål 2-4G via ambulansen... 7 Delmål 3 - Den bärbara enheten... 8 Delmål 4 - Videokvalitet Sammanfattning av tekniktester Fältförsök Uddevalla Användningen i stort Kommunicera helhet och detalj Teknikens plats i praktiken Patientdeltagande Sköterskan som proxy för läkaren Se, lyssna, känna och mäta Sammanfattning av fältförsöken Rekommendationer Testa tekniken i det tänka brukssituationen Videokonsultationer ersätter inte ett läkarbesök Desto mindre desto bättre Skapa en bild av en tänkt helhet Implementationsstrategier för framtida projekt Litteraturförteckning... 18

3 3 Inledning Rapporten presenterar resultat från teknik- och fältförsök som har genomförts med fokus på att undersöka möjligheterna att använda video för telemedicinsk kommunikation. Tekniktester har genomförts hos SKaS-ambulansen i Skövde och fältförsök har genomförts i samarbete mellan NU-ambulansen, Herrestads Vårdcentral och Rotviksbro äldreboende i Uddevalla. Vid teknikförsöken har personal från ambulansen i Skövde tillsammans med forskare från Göteborgs Universitet genomfört tester av befintliga 4G-nät och bärbara mobila enheter i form av så kallade tablets. Teknikförsökens syfte har varit att undersöka möjligheten att använda befintlig tillgänglig teknik för telemedicin via videokonferens över 4G-nätet. Resultaten av testerna har även lagt grunden för tekniken som har används vid senare fältförsök. Fältförsöken har genomförts vid Herrestads Vårdcentral och Rotviksbro äldreboende under verkliga förhållanden vid den senare delen av Syftet med dessa fältförsök har varit att undersöka egenskaper i användningen av tekniken inom en etablerad praktik. Rapporten beskriver resultaten från tekniktesterna, lärdomar från fältförsöken samt reflektioner och rekommendationer gällande ett möjligt framtida användande av bärbar teknik för telemedicin i relaterade arbetspraktiker. Underlaget för rapporten har samlats in genom ett aktivt deltagande vid teknikförsöken samt från deltagande observationer och intervjuer vid fältförsöken. Utifrån det insamlade underlaget har en analys kring teknikens lämplighet genomförts. En analys kring egenskaperna av användningen vid de skarpa fältförsöken har även genomförts. Utifrån denna analys presenteras specifika egenskaper att ta i beaktning vid fortsatta studier, utveckling och verksamhetsförsök. Projektet har visat att det finns goda möjligheter att använda befintlig tillgänglig teknik för videobaserad telemedicinsk kommunikation, dock kan resultatet skilja stort skillnader beroende av valet av teknik samt formen för användning. Testerna har visat att en hårdvara med god bildoch kamerakvalitet, ett lätthanterligt format samt ett användargränssnitt anpassat för mobilt bruk kan möjliggöra videosamtal i varierande miljöer med tillräckligt god kvalitet för att göra vissa former av medicinska bedömningar. Fältförsöken har bekräftat dessa resultat samt gett ett underlag för att bättre förstå användningen av tekniken i en etablerad praktik. Användningen av en tablet hos patienten möjliggör en interaktion mellan vårdgivare och vårdtagare där värdefull information kan kommuniceras samtidigt som vårdtagaren får nya möjligheter att vara delaktig och interagera med sin vårdgivare. Videosamtalet blir här ett värdefullt komplement till den existerande praktiken med telefonkonsultationer.

4 4 Bakgrund Projektet som redovisas i denna rapport har två huvudsakliga syften. Projektets första syfte har varit att ta fram en mobil teknisk plattform för telemedicinsk videokommunikation i hög kvalitet. Det andra syftet har varit att skapa kunskap kring egenskaper om användningen av denna teknik. Bara för att det finns en teknisk lösning på ett problem eller en utmaning så behöver det inte betyda att tekniken hanterar utmaningen på ett adekvat vis i den praktiska tillämpningen. Det är därför av stor vikt att skapa en förståelse för den praktiska situationen och designa en teknikanvändning som stödjer etablerade praktiker och inte kommer på tvärs med arbetet så som det ser ut idag. Syftet med video för telemedicinsk kommunikation är att skapa ett delat virtuellt rum där deltagare har gemensamma visuella referenser att basera ett samtal på. Tidigare studier av kollaborativt arbete på distans har visat på stora fördelar i kommunikationens och arbetets effektivitet om deltagarna kan se objektet man arbetar med (Kraut, Fussell & Siegel, 2003). Detta är att jämföra med samtal enbart baserade på tal, även om det mest effektiva är alla deltagare befinner sig på samma plats (Fussel, Setlock & Kraut, 2003). Studier har även visat att det finns en problematik i att effektivt sätt kommunicera vårdrelaterad information via video på grund av begränsningen av bland annat en statisk vinkel (Maurin, 2013). En föreslagen lösning är att använda 3D-teknik där betraktaren själv kan välja vinkel (Maurin, 2013), en annan är att använda flera kameror för att få olika perspektiv (Gaver et al, 1993). Arbetet som har studerats i detta projekt är mycket mobilt och bedrivs både på äldreboende och i patienters egna hem. Tekniken bör därför vara så lätthanterlig och minimal som möjligt. Ny teknik kräver ofta ett nytt utrymme i sammanhanget och detta skapar en utmaning. Utrymme definieras här dels fysiskt via den plats tekniken tar i sin användning, dels praktiskt på grund av den plats och utrymme den tar i förhållande till jämförande etablerade praktiker, samt mentalt då tekniken kräver en förståelse för dess möjliga nytta och användning. Videotekniken innebär då även en förändring av etablerade praktiker. Det finns en spänning i att förändra en etablerad praktik från att sätta fokus på en patient lokalt och dess behov där och då, till att agera i förlängning till en annan vårdgivare. Denna spänning skapas delvis från införandet av ny teknik och moment, samt på grund av den behovssituationen som skapas mellan användaren och tekniken (Samuelsson & Berner, 2013). Som beskrivet tidigare har alltså projektet två syften. Det ena är att ta fram lämplig teknik som möjliggör videokonsultationer, och det andra är att skapa en bättre förståelse för denna typ av teknikanvändning i praktiken.

5 5 Studiedesign och datainsamling Arbetet har främst genomförts genom två olika delprojekt. Det ena projektet fokuserade på att ta fram och testa en teknisk plattform av mobil användning för videokonsultationer och det andra fokuserade på att skapa kunskap kring användningen av denna teknik i en etableras praktik. Teknikförsöken genomfördes vid SKaS-ambulanen i Skövde och fältförsöken genomfördes i samarbete mellan Herrestads Vårdcentral, Rotviksbros äldreboende och med tekniskt stöd från NU-ambulansen i Uddevalla. Teknikförsök Skövde Datainsamlingen vid teknikförsöken i Skövde skedde genom ett aktivt deltagande från alla parter. Under testerna deltog en representant från ambulansverksamheten, en ansvarig för teknikutvecklingen vid ambulansen, en representant från leverantörsidan, samt en forskare från Göteborgs Universitet. Vid testerna undersöktes fyra delmål. Det första målet var att undersöka möjligheten och egenskaperna av att använda 4G-nätet för videokonferenser, det andra delmålet bestod i att undersöka möjligheterna och egenskaperna att ansluta till en videokonferens över 4G via ett trådlöst nätverk som tillhandagavs av en specialutrustad ambulans. Det tredje målet var att undersöka användningen och egenskaperna hos olika typer av bärbara enheter. Variationen sträckte sig här från specialanpassade ruggade tablets till små och enkla ipads. Det sista målet var att göra en kvalitativ bedömning av videokvaliteten som de olika enheterna kunde leverera. Det insamlade materialet utgjorde i sin helhet ett underlag för en kvalitativ och holistisk bedömning av teknikens lämplighet i praktiken. Materialet samlades in via fältanteckningar och sammanställdes i en fristående rapport. Fältförsök Uddevalla Data från fältförsöken vid Rotviksbro äldreboende och Herrestads Vårdcentral samlades in via deltagande observation, informella intervjuer samt uppföljande formella intervjuer. Vid de deltagande observationerna fördes fältanteckningar och diskussioner spelades in digitalt. Till en begränsad mängd användes även fotografier för att fånga egenskaper av brukssituationen. Då inga videokonferenser spelades in förde distriktsläkaren istället en dagbok för att dokumentera de olika fallen. Totalt användes video för att kommunicera med fem olika patienter. Fyra av dessa patienter var boende på Rotviksbro och en patient var boende i sitt eget hem. Övrig datainsamling Deltagande observationer gjordes i en tidig fas hos NU-Ambulansen. Syftet med detta skapa en bättre förståelse för arbetet, praktiken och kommunikationen relaterad till den pre-hospitala vården. Deltagande observationer samt informella intervjuer genomfördes även vid Uddevalla sjukhus på den medicinska äldrevårdsavdelningen (MÄVA) med fokus på inskrivningsarbetet och inskrivningssköterskans arbetsupplägg. Då vårdplaneringen på avdelningen idag använder videokonferens för att underlätta för familjer och kommuner på annan ort att delta i överläggningarna intervjuades även utskrivningssköterskan kring denna praktik. Ett antal besök på Rotviksbro äldreboende samt på Herrestads vårdcentral genomfördes även för att bekanta sig med verksamheten.

6 6 Teknikinventering och teknikförsök Skövde 4G bygger på tekniken LTE (Long Term Evolution) och är byggt för att kunna hantera snabb dataöverföring. Näten hanterar bara IP-trafik, inte röstsamtal. Svenska 4G-nät använder idag två olika frekvenser, 800Mhz och 2600Mhz. 800-bandet används för glesbygd där avståndet mellan mast och mobil enhet är stort, och då med avkall på dataöverföringshastigheten bandet möjliggör högre hastigheter men kortare räckvidd och används i tätbebyggda områden där avståndet mellan mast och mobil enhet är mindre. Kombinationen av dessa två nät möjliggör en stor täckning och höga hastigheter, även i glesbebyggda områden. Då många bärbara enheter idag har möjlighet att ansluta till 4G-nätet antingen på egen hand, eller via vidarebefordring över WiFi, ses 4G nätet idag som en god kandidat som bärare för telemedicinsk videokommunikation tack vare dess höga dataöverföringshastighet och täckning. Syftet och upplägget för testerna har varit att kontrollera hastigheten och tillgängligheten av 4Gnäten, möjligheten att använda en specialutrustad ambulans som en 4G-hotspot för enheter som inte kan ansluta till nätet på egen hand, samt att hitta en bärbar enhet som fungerar väl för telemedicinsk videokommunikation både praktiskt och med tillräckligt god videokvalitet. Delmål 1-4G-nätet som bärare för videokonferenssamtal Praktiska testar av olika svenska operatörers 4G-nät visade på en god förmåga att bruka tekniken för videokonferenssamtal. Den höga dataöverföringshastigheten (se figur 1) tillsammans med den stora täckningen (se figur 2) gör att videokonferenssamtal kan genomföras även om täckningen är begränsad. Teknik GSM/GPRS (2.5G) GSM/EDGE (2.75G) UMTS (3G) HSPA (3.5G) LTE (4G) CDMA Rev B (Net1) ADSL ADSL2+ Fiber Figur 1. Dataöverföringshastighet via olika bärare. Praktisk max hastighet nedström 50 kbit/s 200 kbit/s 380 kbit/s 5 Mbit/s 50 Mbit/s 5 Mbit/s 1 Mbit/s 3 Mbit/s 10+ Mbit/s Försöken har visat att möjligheten att använda 4G nätet är god, även om täckningen inte är 100% (se figur 2). Möjligheten finns även att använda flera nätverk parallellt för att öka täckningen robustheten.

7 7 Figur 2. Täckning i Västra Götaland av 4G från a) Tele2, b) Telia och c) Telenor Täckningen och hastigheten testades även genom praktiska försök och med hjälp av verktyg för att mäta hastigheten för mottagning och sändning av data. Testerna visade att hastigheten varierar mellan 10 och 30 Mbit i stadsområden och mellan 5 och 10 Mbit på landsbygden. Sammanfattning Testerna visar att 4G-näten bör klara av att hantera videokonferenssamtal i hög kvalitet då videoströmmen kräver som mest mellan 1 till 3Mbit uppströms beroende på vilken typ av videokomprimering och upplösning som används. Delmål 2-4G via ambulansen För att möjliggöra nätåtkomst samt för att förstärka signalen från 4G-nätet har en ambulans i Skövde utrustats med teknik för att ansluta till ett eller flera 4G-nätverk och sedan dela denna anslutning vidare via ett b/g nätverk. Denna konfiguration gör det möjligt för både utrustning i ambulansen samt mobila enheter att ansluta till externa nätverk och Internet. Försöken med att ansluta via ambulansen genomfördes genom att använda videokonferens från ett antal olika typer av enheter under olika förhållanden vid olika platser. Försök genomfördes även att kommunicera via videokonferens under färd. Testplats 1, I det fria Vid testplats 1 som är en parkeringsficka utmed en trafikled genomfördes ett första försök att använda nätverket utanför tätbebyggt område. Intill trafikleden går ett järnvägsspår med högspänningsledningar och ca 60 meter från platsen gick kraftledningar. Testet visade att nätverket gick att ansluta till, men att kontakten till ambulansens trådlösa nätverk snabbt blev dålig då man rörde sig från fordonet. Testet visade att nätverket fungerade samt att störningselement så som högspänningsledningar kan orsaka problem. Testplats 2, Gruvgatan Skövde Test nummer två utfördes vid ambulansstationen på Gruvgatan i Skövde. Vid denna plats fanns inga uppenbara störningselement. Under testet kunde en bärbar enhet ansluta till samt medverka i en videokonferens upp till 65 meter från fordonet vid fri sikt. Vid försök att ansluta till nätverket inifrån en byggnad med ambulansen parkerad utanför reducerades snabbt

8 8 signalstyrkan. Testet visade att nätverket gick att använda på ett väsentligt avstånd från fordonet vid fri sikt, men även att det finns begränsningar om nätverket skall användas i en byggnad eller på större avstånd. Testplats 3, Skulltorp Vid tester på informationsplatsen i Skulltorp upprepades tester med att bege sig längre från fordonet, delvis med byggnader som blockerade sikten mot bilen. Testet visade återigen att nätverket var tillgängligt och användbart för videokonferens på över 60 meters avstånd. Under testet gjordes även försök med externa headsets för att se hur detta påverka ljudbilden. Överlag försämrades ljudet då headseten saknade brusreducering. ipaden som användes vid testet har aktiv reducering av brus och bakgrundsljud vilket innebär att mänskligt tal filtreras ut från den totala ljudbilden och ger ett tydligare ljud för samtal. Under färd, Centrala Skövde - Skulltorp - Skövde Nätverket testades även under en längre färd med föränderliga omständigheter. Under testet undersöktes även egenskaperna att filma i ambulansen och under skumpiga förhållanden. Testet visade att nätverket fungerade i stor utsträckning och enbart under en mycket kort stund upplevdes det som att kvaliteten i samtalet försämrades. Testet visade att nätverket även var tillgängligt under färd vid normala hastigheter, men med risken för att passera igenom områden med sämre eller ingen täckning. Sammanfattning Användningen 4G över ambulansen egna WiFi-nät fungerade tillfredställande under färd samt upp till 60 meter från fordonet när inga störningskällor fanns närvarande. För anslutning till 4Gnätet på avstånd större än 60 meter från fordonet eller när användningen sker i en byggnad är rekommendationen att använda enheter som har möjlighet att ansluta till 4g-nätet på egen hand. Delmål 3 - Den bärbara enheten Syftet med testerna för delmål 3 var att hitta en bärbar hårvaruplattform som svarade mot både tekniska och praktiska krav för användningen vid videokonferenssamtal. Panasonic FZ-G1 Skärm: x1200 Processor: Intel Core 1.9Ghz RAM: 4GB Grafikkort:? Nätverk: a/b/g/n, Bluetooth 4.0 Främre kamera: 720 webcam Bakre kamera: 3MP med LED belysning Vikt: 1.13 kg Övrigt: Låg upptagning på mikrofon, integrerat 4G som tillval Bärbar dator i ruggat tablet-format som kör Windows 8. Stöt och fuktsäker med skärm som även klarar direkt solljus. Enheten levererade video i högst kvalitet men med stort avkall på batteritiden. Det högupplösta användargränssnittet och avsaknaden pekvänliga applikationer försvårade även användningen. Mikrofon och högtalare upplevdes som begränsade i upptagningsförmåga och volym. Enheten är även relativt tung att bära på.

9 9 Panasonic Toughpad H2 Skärm: 10.1, 1024x768 Processor: Intel Core i5 RAM: 4 GB Grafikkort:? Nätverk: a/b/g/n Främre kamera: Saknas Bakre kamera: 3MP med LED belysning Vikt: 1.5kg Övrigt: Låg upptagning på mikrofon och saknar högtalare, kan beställas med integrerat 4G Toughpad H2 är likt G1 an byggt i ett ruggat utförande och designad för fältarbete. Enhetens enda kamera klarade att levererade video i hög kvalitet. Avsaknaden av en främre kamera omöjliggör en dialog ansikte-mot-ansikte samt att avsaknaden av högtalare gör att användningen kräver ett headset. Apple ipad Mini (2012) Skärm: 7.9 1,024x768 Processor: Dual Core A5 RAM: 2 GB Nätverk: a/g/g/n, Bluetooth 4.0 Främre kamera: 1.2MP,720p video Bakre kamera: 5MP, 1080 video Vikt: 310 gram Övrigt: 4G fungerar ej i Sverige ipad Mini är en mycket liten tablet och får plats i en större ficka. Enhetens kameror har inte lika hög upplösning som andra enheter men levererade ändå bland de bättre bilderna. Upplösningen vid videokonferenssamtal är idag begränsad till 480x360 pixlar. Användargränssnittet och applikationerna är anpassat för mobilt bruk och användningen upplevdes som smidig. Batteritiden är ca 10 timmar. En fördel med enheten är att det finns många tillbehör som till exempel stativ, fästen och bordsställ till den. Apple ipad 4 (2013) Skärm: x1536 Processor: Dual Core A6X RAM: 1GB Nätverk: a/g/g/n, Bluetooth 4.0 Främre kamera: 1.2MP,720p video Bakre kamera: 5MP, 1080 video Vikt: 669 gram Övrigt: 4G fungerar ej i Sverige Lik ipad mini i utförandet men med större skärm och vikt. Även liknande kvalitet på kamerorna. Större skärm vilket ger mer arbetsyta men även svårare att stoppa undan. Apple ipad 2 (2011) Skärm: x768 Processor: Dual Core A5 RAM: 1GB Nätverk: a/g/g/n, Bluetooth 4.0 Främre kamera: 1.2MP,720p video Bakre kamera: 5MP, 1080 video Vikt: 669 gram Övrigt: 4G fungerar ej i Sverige Liknande ipad 4 men två generationer tidigare. Tabletens skärm och kameror har lägre kvalitet jämfört med senare versioner. Samsung Galaxy S4 (2013) Skärm: x1920 Processor: Quad-core 1.6 GHz Cortex-A15 RAM: 2GB Nätverk: a/g/g/n, Bluetooth 4.0, GSM, HSPDA, LTE Främre kamera: 2 megapixels 1080p Bakre kamera: 13 megapixels 1080p Full HD Video 30fps Vikt: 130 gram Övrigt: Saknar I skrivande stund stöd för Jabber Video Android telefon från Samsung med på pappret bästa kamerorna. Likt andra telefoner ett användargränssnitt anpassat för en mobil användning. Applikationsutbudet är inte lika stort för Android och bland annat saknas stöd för Cisco Jabber. Trots bäst specifikation levererar telefonen bland de sämsta bilderna i tester av videokonferens.

10 10 Sammanfattning Panasonics G1 och H2 levererade bäst bild bland de testade enheterna. På grund av den stora vikten, bristfälliga högtalare och mikrofoner, ett ibland svåranvända gränssnitt, samt avsaknaden av främre kamera på H2an kan dessa enheter inte rekommenderas. Samsung S4 är ett litet alternativ med en skärm på 5 tum och en kamera på 13 megapixel, dessvärre finns det en avsaknad av applikationer samt att kameran levererade sämst bild av enheterna som testades. Apples ipad Mini och ipad 4 levererade bra bild, har ett stort applikationsstöd samt ett stort utbud av tillbehör. ipad 2 har liknande egenskaper men inte lika bra bildegenskaper. För fortsatta tester rekommenderas ipad 4 eller ipad Mini beroende på kraven av skärmstorlek. Delmål 4 - Videokvalitet Bildkvaliteten bedömdes kvalitativt av medicinskt tränade personal med målet att bedöma vilken enhet som kunde leverera video av tillräckligt god kvalitet. Upplösningen på videon spelade en roll i bedömningen, men det visade sig även att kamerans kvalitet hade en stor påverkan på den upplevda kvaliteten. Både Panasonic G1 och H2 klarade att leverera bäst videokvalitet tack vare att den fulla desktop-versionen av videokonferensmjukvaran tillät en uppström i 720p (1280x720 pixlar) med 30 bilder per sekund. Detta kan av en mycket skarp bild. Panasonic H2 klarade även att fokusera på ett mycket nära avstånd vilket ansågs nyttigt för att bland annat kunna diagnostisera hudåkommor. Alla versioner av ipad levererade en lägre uppström på 360p (480x360 pixlar) och som mest 15 bilder per sekund. Denna brist kompenseras dock för genom en hög kvalitet på kamerans optiska element samt mjukvaran som hanterar bilden. Resultatet blir en inte lika högupplöst bild, men dock med stor skärpa och detaljrikedom vilket möjliggör användningen för en medicinsk bedömning, även på hudåkommor. Galaxy S4 levererade tekniskt sätt lika bra video som Apple-produkterna men bildkvaliteten upplevdes vara många gånger sämre och inte god nog för att kunna stödja en medicinsk bedömning. Testerna visade att enheter som tillåter en högupplöst videoström många gånger levererar en bättre bild men även att en lägre upplöst bild från en optiskt bättre kamera kan ge en skarp och detaljrik bild. Sammanfattning av tekniktester Vad tekniktesterna visade var att 4G-nätet idag är en god kandidat som bärare för telemedicinsk videokommunikation, samt att det är möjligt att tillgängliggöra denna nätåtkomst till en stor mängd enheter via ett privat trådlöst nätverk i och runt en specialutrustad ambulans. Testerna visade även att mindre och enklare bärbara enheter många gånger är att föredra för arbete i fält jämfört med större och ibland mer svåranvända specialbyggda enheter anpassade för fältarbete. Testerna visade att senare versioner av Apples ipad kan i många dall leverera en tillräckligt god videokvalitet för en medicinsk bedömning. Rekommendationen från tekniktesterna är att försök fortsätter i 4G-nätet samt med en senare variant av ipad som handhållen enhet.

11 11 Fältförsök Uddevalla Som del av projektet genomfördes även ett längre fältförsök i en etablerad praktik. Försökets syfte var ett undersöka egenskaper av användningen av video för telemedicinsk kommunikation under realistiska förhållanden. Praktiken som valdes var vården vid ett äldreboende som administreras via en närliggande vårdcentral. Praktiken bygger idag i stort på relationen och kommunikation mellan distriktsläkare på vårdcentralen och kommunsköterskor på boendet. Vården för patientgruppen består idag av läkarbesök samt telefonkonsultationer mellan distriktsläkare och sköterska, eller mellan distriktsläkare och patient. För försöken utrustades en arbetsstation på vårdcentralen med webbkamera, mikrofon samt videokonferensmjukvara. Kommunsköterskan på äldreboendet utrustades med en Apple ipad, ett 4G modem och ett stativ för ipaden. ipaden och modemet var alltid igång och inloggad på videokonferenssystemet. Arbetsstationen på vårdcentralen loggades vid uppstart automatiskt in i videokonferenssystemet. Figur 3. Beskrivande brukarsituation Valet av mobil enhet har utgått från motivationen att skapa en situation och ett teknikanvändande som inte är för mycket i vägen och som är anpassat typen av arbete. Utifrån miljöns förutsättningar samt tekniktesterna i Skövde valdes en ipad 4 ut. Till ipaden användes ett reglerbart ställ som möjliggör för sköterskan att ställa ifrån sig enheten och fortfarande ha skärmen riktat upprätt mot sig själv eller patienten (se figur 3). Då ipaden inte kan användas på svenska 4G-näten användes en liten 4G-puck som delar sin anslutning till ipaden via ett

12 12 trådlöst nätverk. Båda enheterna klarar även att stå i standby-läge under längre perioder vilket minimerar uppstartstiden. Lösningen blev i det här utförandet inte allt för klumpig eller tekniskt krävande och tillåter samtidigt en stor grad av rörlighet och frihet. Trots hållaren är enheten fortfarande bärbar men mycket mer stabil i användningen. Enheten har även en främre kamera för diskussioner ansikte-mot-ansikte samt en bakre kamera för att komma nära och visa detaljer. Användningen i stort Under försöksperioden användes video som komplement till telefonkonsultationen för fem olika patienter. Videokonsultationen är inte tänkt att ersätta läkarbesök utan skapar istället möjligheten för läkaren att få ta del av visuell information som tidigare endast har varit tillgänglig vid fysiska besök. Beslutet att använda video utgår ifrån patientens förutsättningar och tillstånd, samt om informationsutbytet mellan sköterskan och läkaren behöver kompletteras med visuell information. Videosamtalen används alltså som komplement till telefonsamtalet när behovet uppstår. Tekniken har även använts vid bland annat planerade uppföljningar då ett fysiskt besök inte har ansetts nödvändigt. Intervjuerna pekar på att kvaliteten av interaktionen ökar stort när läkaren får möjligheten att både se och prata med sin patient. Videosamtalet initierades alltid genom en initial telefonkontakt där den ena parten stämmer av att den andre har möjlighet och är redo för att delta via video. Videosamtalet startar ofta under detta pågående telefonsamtal. En stor skillnad mellan telefon- och videosamtalet är att fokus flyttar från sköterskan och hennes beskrivning av patienten och dess symptom till att ofta fokusera på dialogen mellan läkaren och patienten. Sköterskans roll blir här framförallt att fylla på med sin professionella bedömning under samtalets gång samt att säkerställa att alla parter kan kommunicera med varandra. Enheten placeras oftast i ett läge där patienten har en god sikt av skärmen. Finns det, eller om det kan skapas, en plats att ställa enheten på föredras detta. Saknas en plats för enheten riskerar sköterskan annars att hamna i en situation där hon får stå statiskt och väl placerad för att hålla enheten framför patienten. Ett problem som har upptäckts i och med att sköterskan blir stående med enheten är att det kan bli tröttsamt och tungt med tiden, samt att bilden kan bli oskarp och suddig på grund av de små skakningarna som uppstår. En skakig och oskarp bild blir ofta ansträngande att titta på för läkaren, samt att många vitalparametrar blir svåra att läsa ut. Under tiden för fältförsöken genomfördes konsultationer med totalt fem patienter. Kommunicera helhet och detalj Att kunna fånga både helhet och detalj visade sig vara en viktig del för att kommunicera patients tillstånd eller symptom. Videokommunikationsutrustning har traditionellt bestått av fasta installationer vilket har gjort det svårt för användarna att skapa de betraktningsvinklar som har krävts för att göra en god bedömning (Maurin, 2013). Förslag på lösningar har bland annat varit 3D-teknik där betraktaren själv kan välja vinkel (Maurin, 2013) samt användningen av flera kameror för att få olika perspektiv (Gaver et al, 1993). I projektet har denna svårighet hanterats genom att den handhållna enheten kunde manövreras dit kameran ger bäst bild och betraktningsvinkel. En negativ aspekt av en lätthanterlig och handhållen lösning är att bildens stabilitet och skärpa ofta försämras när kameran hålls för hand. Ett annat problem relaterat till detta är att personen som filmar inte orkar hålla i kameran i en speciell vinkel under en längre

13 13 tid. För att möjliggöra rörlighet, flexibilitet och även stabilitet användes ett bordsstativ för enheten.den största fördelen med den handhållna enheten är möjligheten och enkelheten att växla mellan helhet och detalj för att förmedla nödvändig information. Helheten är viktig i situationen för att förmedla information gällande allmäntillståndet, men även för att kunna föra en god dialog. Enheten ställdes ofta på en plats så att läkaren kunde se patientens huvud och överkropp. Sköterskan placerade sig då sedan vid sidan om patienten. Saknades en plats att placera enheten ställde sig istället sjuksköterskan på ett lagom avstånd från patienten och höll enheten för hand. Precis som helheten är ett användbart perspektiv för att bedöma allmäntillstånd samt för att föra dialog så är detaljperspektivet viktigt för att bedöma specifika åkommor och symptom. Därför är det alltså även viktigt att ibland kunna komma nära patienten för att genomföra en medicinsk bedömning. Bland patienterna som konsulterades under försöken genomfördes bedömningar av ett hudutslag, en hudåkomma relaterad till sjukdom, samt ett sår hos en diabetiker. En blandning mellan helhet och detalj var även ett exempel när en patient ombads ställa sig upp och röra sig då en bedömning av patientens rörelseförmåga krävdes. En bedömning av allmäntillstånd bestod även den av både helhet och detalj. Bedömningen består av en mängd parametrar, bland annat genom att observera patientens alerthet, ansiktsfärg, andning med mera. En förändring av allmäntillståndet fångades bland annat genom kommentaren: Jag ser att du inte är riktigt lika pigg idag. Patienten i fråga hade träffat läkaren två dagar i sträck på grund av en förändrad sjukdomsbild. Behandlings sattes tidigt in och syftet med konsultationen var att följa upp resultatet. Mätvärden gav inga indikationer på att patienten svarade på behandlingen, men det tydligaste tecknet av patientens förändrade hälsotillstånd var ett tydligt observerbart försämrat allmäntillstånd. Fältförsöken visar att möjligheten att skifta mellan helhet och detalj är en viktig egenskap i konsultationen för att tillgängliggöra både viktig medicinsk information men även för att kunna föra ett bra samtal med patienten. Teknikens plats i praktiken Att introducera avancerad teknik i ett etableras praktik är ofta en utmaning, speciellt om denna praktik grundar sig i användarens mobilitet och rörlighet. Kristofersen och Ljungberg (1999) problematiserade tidigt hur ny mobil teknik både tar, och kräver plats, i en mobil brukssituation jämfört med skrivbordsarbete. Utmaningen grundar sig att användaren 1) är mer fokuserade på andra saker än datorn, 2) arbetar mer fysiskt med ett annat objekt, 3) har sitt visuella fokus mer på arbetsobjektet än på skärmen, samt 4) att användaren är mer mobil och rör sig mer än när man sitter vid ett skrivbord. Alla dessa egenskaper stämmer bra överens med sköterskans arbete ute på äldreboendet och många andra praktiker inom vården. Fokus i användningen är inte enheten eller tekniken i sig utan i samtalet mellan patienten, sköterskan och distriktsläkaren. Om enheten kan ställas på en bra plats underlättas samtalet då alla kan delta på liknande villkor. Under samtalets gång genomförs ofta olika moment och undersökningar. Detta medför även att den fysiska konfigurationen av samtalet måste förändras, bland annat genom att flytta patient, eller flytta enheten för att möjliggöra en annan vy för läkaren. Detta kan bland annat handla om att positionerna patient och enheten för att visa på

14 14 specifika symptom, till exempel ett hudutslag eller ett sår. Vid de tillfällen som handlar om att ge information om specifika symptom, som tex ett hudutslag, hamnar sköterskans uppmärksamhet till stor del på enheten då det krävs att en bra, beskrivande och skarp bild förmedlas. Läkaren och patienten har till största delen av interaktionen fokus på varandra genom skärmen, men sköterskan skiftar mer sitt fokus mellan läkaren på skärmen, den fysiskt närvarande patienten och till tekniken. Användningen av tekniken har i det stora hela fungerat bra, men vissa problem har uppstått, speciellt när samtalets konfiguration har behövts förändras under samtalets gång. Den mobila enhetens bruksegenskaper påverkar här hur användningen kan se ut. Observationerna visade bland annat på en viss problematik att växla mellan den främre och bakre kameran. En beskrivande episod uppstod när en sköterska skulle visa en patients ben och fötter då det fanns en fråga om ifall patienten lagrade på sig vätska. Istället för att byta kamera via skärmen, ställa ifrån sig enheten och arbeta med två händer för att ta av patientens strumpor och sedan visa fötterna vände sköterskan tablet med skärmen mot fötterna och försökte sedan dra ner strumporna med en hand. Försöket upplevdes krångligt och avbröts. Problem uppstod även med en annan patient när kameravinkeln behövde ändras kraftigt, och i den nya vinkeln blev det svårt att få bra ljussättning av patienten. Patientdeltagande Den traditionella praktiken kring telefonkonsultationer bygger på ett samtal mellan två parter, ofta mellan distriktsläkare och sköterska, alternativt mellan läkare och patient. När enbart telefonen används sker ofta interaktionen genom att distriktsläkaren ställer många eller alla sina frågor till kommunsköterskan och utelämnar patienten ur diskussionen. Normalt är att kommunsköterskan då lämnar en redovisning eller rapport gällande patientens tillstånd. Telefonen skapar därmed en dyadisk och exkluderande relation mellan de iblandade parterna i vårdsituationen. Interaktionen under ett videosamtal ser däremot annorlunda ut då alla i rummet blir mer naturligt deltagande i samtalet. Den stora skärmen som gör att alla ser, samt högtalarna som gör att alla hör, är en trolig förklaring för detta. Möjligheten för alla parter att både höra och se varandra medför att patienten blir mer deltagande i konsultationen. Tabletens egenskaper gör att patienten nu flyttas till centrum i diskussionen. Detta anses vara en positiv egenskap då patienten tidigare har varit i periferin under samtalets gång. Ett större deltagande i diskussionen kring sin vårdsituation sägs ge både bättre insyn och inflytande i sin vård. Sköterskan som proxy för läkaren När läkaren befinner sig på distans blir sköterskans roll att samla in den informationen som läkaren behöver situationen. Detta handlar bland annat om att mäta vitalparametrar, men nu även att vidarebefordra visuell information. Vad som skiljer den tidigare praktiken med telefonkonsultationen med videokonsulationen är att sköterskan blir mer av en proxy för läkaren. När patienten blir mer delaktig i samtalet blir sköterskans roll mer en förläning av läkaren genom att bland annat flytta kameran till bästa position samt att stödja läkaren under samtalets gång. Exempel på detta fångades bland annat genom kommentarer från sköterskan som: Jag ställer mig här med plattan, ser du då?,

15 15 Kommenteraren nedan från läkaren visar även hur läkaren ber om specifik visuell information som kräver aktivitet från sköterska: Kan du visa mig hur benet ser ut? Studien visar på att sköterskans roll till viss del förändras på grund av att egenskaperna för samtalet har förändrats. Sköterskan som tidigare främst har rapporterat tidigare insamlad information över telefon blir nu en stödjande funktion för att facilitera ett effektivt möte mellan läkare och patient. Se, lyssna, känna och mäta Video som medium för kommunikation mellan läkare och patient har i flera fall kunnat bidra med mer information än vad som är möjligt via telefon. En utmaning är dock att hantera informationsgapet som skiljer ett fysiskt läkarbesök med en videokonsultation. Vid tillfället för bedömningen ställs en diagnos utifrån patientens kända historik tillsammans med ny information som normalt samlas in genom att bland annat titta, lyssna, känna och mäta patientens värden. Att titta handlar bland annat om att se till hur väl patienten är med i samtalet, vilken färg patienten har i ansiktet, eller hur en svullnad eller ett sår ser ut. Att lyssna handlar bland annat om att lyssna på hjärta eller lungor, samt genom samtal med patienten. Att känna kan bland annat handla om att känna på en svullnad eller en svullnads temperatur, om den till exempel känns varm. Mäta handlar om använda specifika instrument för att få information om sådant som annars är svårt att observera, till exempel blodvärden eller lungkapacitet. En patient med ett möjligen infekterat sår gav även exempel på när lukt kunde vara en parameter. Projektet visade på att när det blev möjligt att se patienten efterfrågades snart andra möjligheter för att samla in och bedöma mer information på egen hand. När möjligheten för att göra den medicinska bedömningen förflyttas från en situation där man utgår från en rapport till en ny situation där bedömningen görs utifrån information som samlats in via egna observationer så efterfrågas snart möjligheten att samla in fler parametrar. Bland annat diskuterades möjligheten att lyssna på patienten på distans via ett Bluetooth stetoskop och även att göra enklare mätningar med ett mobilt lab-kit. Observationerna gällande möjligheten att samla in mer information är möjligen mer ett sidospår i detta projekt, men det säger något om teknikens möjligheter och möjliga framtida utvecklingsspår. Sammanfattning av fältförsöken Fältförsöken på Rotviksbro äldreboende och Herrestads Vårdcentral har genererat en mängd insikter kring potentialen för att använda bärbara enheter och video för telemedicinska konsultationer. Försöken har bland annat visat att videokommunikationen är ett värdefullt komplement till telefonkonsultationer. Med video som bärare för kommunikationen kan mer och värdefull information förmedlas. Bland annat blir patientens allmäntillstånd enklare att tolka på distans, men specifika synliga detaljer gällande patientens tillstånd blir även tillgängliga. Utöver den visuella informationen finns även positiva egenskaper i interaktionen genom bland annat ett större deltagande av patienten. Telefonkonsultationer har tidigare grundat sig i en rapportering

16 16 av sköterskan kan till läkaren, eller genom att läkaren har ställt frågor direkt till patienten. Interaktionen som sker framför skärmen upplevs däremot som mer öppen och att alla kan delta på mer lika villkor. Patienten blir därför även mer involverad i de diskussioner och besluts som tas rörande ens egen vård. Rekommendationer Projektet har visat att det inte är helt okomplicerat att föra in ny teknik i en etablerad praktik. Detta kapitel sammanfattar några av de rekommendationer och lärdomar som inte tidigare har diskuterats i rapporten. Fokus för dessa rekommendationer och lärdomar är för kommande studier och projekt inom området. Testa tekniken i det tänka brukssituationen De initiala teknikförsöken visade att tekniken som ser bäst ut på pappret inte säkert levererar bäst i praktiken. Rekommendationen är därför att inte gå efter tekniska specifikationer utan att utvärdera både alternativ, samt den tänkta tekniken i brukssituationen. Fältförsöken visade även att det kan finnas många praktiska egenskaper och moment i brukssituationen som bör tas i beaktning. Bland dessa uppmärksammades behovet av att ställa ifrån sig enheten, rummets ljussättning och riktningen av ljusets infallsvinkel, samt ett mer utvecklat stöd för funktionshinder som till exempel nedsatt hörsel. I utvärderingen är det alltså viktigt att titta på hur väl kombinationen av hård- och mjukvara stödjer den tilltänka brukssituationen och interaktionen mellan vårdgivare och vårdtagare. Videokonsultationer ersätter inte ett läkarbesök Projektet visar även på vikten att inte se video som en ersättare för fysiska läkarbesök. Däremot kan möjligheten för videokonsultationer komma att justera gränsen för när en konsultation på avstånd kan anses tillräcklig i förhållande till kostnaden för ett fysiskt besök. Kärnan i diskussionen eller avvägningen bör inte bero på vad som är tekniskt möjligt utan på vad som är bäst för patienten. Projektet har visat att videokonsultationen framförallt är ett gott komplement till telefonkonsultationer men som även ökar möjligheten för ett större patientdeltagande. Desto mindre desto bättre Mindre handlar i det här avseendet inte om storleken på skärmen, utan främst om mängden teknik och platsen som tekniken tar i sammanhanget. Under testerna har tablets används då de från grunden är designade för ett mobilt bruk. Mindre betyder i sammanhanget en liten enhet, kort uppstartstid, få saker som kan gå fe, och generellt få instruktioner att hålla reda på. Under försöken har tillbehör så som högtalare, hörlurar, golvstativ och extra belysning diskuterats men valts bort då det blir mer att bära med sig än vad som är praktiskt genomförbart. En tanke om att skapa förutsättningar för att mindre skall kunna gå fel har i fältförsöken gjort teknikens totala storlek många gånger större då man nu använder ett rullbord för att försäkra sig om att det alltid finns en plats i rätt höjd att ställa tableten. Skapa en bild av en tänkt helhet Resultaten visar att video är bara en önskvärd del tekniken för telemedicin. Andra parametrar som hjärt- och lungljud, mätvärden och lab-tester, möjligheten att känna och klämma samt

17 17 andra aspekter kan alla vara viktiga för att göra en bedömning och ställa en diagnos. Detta projekt har enbart fokuserat på videon och interaktionen som skapas mellan vårdgivare och vårdtagare, men det är tydligt att interaktionen snabb begränsas på grund av den lilla mängden parametrar som kan kommuniceras via videon. Rekommendationen är att i ett tidigt skede ta fasta på vilka egenskaper och parametrar som är grundläggande för interaktionen mellan vårdgivare och vårdtagare och se vilka av dessa egenskaper och parametrar som kan översättas och förmedlas vid ett virtuellt möte. Lösningens helhet och skalbarhet är viktig för att stödja användningen och användarens interaktion. Implementationsstrategier för framtida projekt Ett genomgående samtalsämne under projektets gång har varit att video för telemedicin är här för att stanna. En stor utmaning som nu kommer med det fortsatta arbetet är att ta fram en strategi för hur videokommunikation och telemedicin skall implementeras i verksamheten i en större skala. Nedan listas ett antal strategier för hur fortsatta och framtida projekt inom telemedicin och video kommunikation kan drivas och implementeras. Bastjänst: Infrastrukturen och tjänster för bildsamtal och videokonferens finns idag i många av vårdens verksamheter. Likt arbetsgången i projektet är en strategi för framtida projekt att utnyttja denna existerade infrastruktur för att komma igång med videosamtal i flera verksamheter och områden. Kostnaden är relativt låg och många tjänster, bland annat Microsoft Lync, ingår redan som bastjänst inom VGR. De största utmaningarna inom denna strategi är att möjliggöra för den stora massan att använda videosamtal samt att ta fram riktlinjer för hur informationen som skapas skall hanteras. Verktygslåda: Video ses här mer som en del av informationsinsamlingen och kompletteras med annan utrustning. Under det genomförda projektet har bland annat kompletterande utrustning diskuterats för att mäta lungkapacitet, syresättning, puls, blodtryck samt en mobil labenheten för att göra snabbtester för bland annat infektioner. Strategin innebär alltså att ett kit för telemedicin sätts samman. Kitet består då av ett antal utbytbara komponenter som inte har någon specifik form av teknisk koppling. Fokus för strategin är att möjliggöra för sköterskan att leverera mer precis och specifik information till läkaren. Produkt: Strategin bygger på tanken kring en specifikt kravsatt implementation av en telemedicinlösning för en specifik vårdgenre och praktik. Denna strategi är ett vanligt resultat utav snävt avgränsade projekt och studier. Strategin innebär att en specifik produkt kravsätts, designas och implementeras utifrån egenskaperna och behoven av en specifik typ av vård, vårdsituation eller studie. Strategi innebär även ett ökat stöd för att hantera informationen som genereras vid användning. En risk är att projektet generar en lösning som kan vara svår eller kostsam att föra över till andra praktiker, samt att kopplingen mellan valda hård- och mjukvaror blir mycket stark. Plattform: Strategin har en mer teknisk och organisatorisk utgångspunkt och fokuserar på en mer övergripande plattform för e-hälsa och telemedicin. Plattformen är inte specifik för en typ av användning utan fokuserar på att följa standarder och riktlinjer som sedan mer specifika produkter och tjänster kan byggas på. Strategin är mer långsiktig och med målet att skapa en större helhet för e-hälsa och telemedicin. Strategin hanterar även risken att en större mängd mindre projekt skapar en fragmentering inom området.

18 18 Litteraturförteckning Dourish, P., Adler, A., Bellotti, V., & Henderson, A. (1996). Your place or mine? Learning from long-term use of audio-video communication. In Proc.of CSCW 1996, pp Fussell, S. R., Setlock, L. D., & Kraut, R. E. (2003). Effects of head-mounted and scene-oriented video systems on remote collaboration on physical tasks. In Proc.of CHI 2003, ACM Press, pp Gaver, W., Sellen, A., Heath, C., & Luff, P. (1993). One is not enough: Multiple views in a media space. In Proc. of Interchi 1993, ACM Press, pp Kraut, R. E., Fussell, S. R., & Siegel, J. (2003). Visual information as a conversational resource in collaborative physical tasks. Human-computer interaction, 18(1), Kristoffersen, S., & Ljungberg, F. (1999). Making place to make IT work: empirical explorations of HCI for mobile CSCW. In Proc. of GROUP 1999, ACM Press, pp Maurin, H. (2013). Emergency visualized : exploring visual technology for paramedic-physician collaboration in emergency care. Skrifter från Valfrid (v.53). Institutionen Biblioteks- och informationsvetenskap/bibliotekshögskolan Högskolan i Borås Samuelsson, T, and Berner, B. (2013). Swift Transport versus Information Gathering: Telemedicine and New Tensions in the Ambulance Service. Journal of Contemporary Ethnography.