Årsrapport Stressrehabilitering. Patientverksamhet. Stressrehabilitering. Norrlands universitetssjukhus Umeå Telefon

Transkript

1 Årsrapport 2016 Stressrehabilitering Patientverksamhet Stressrehabilitering Norrlands universitetssjukhus Umeå Telefon

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Resultat... 7 Tre år efter avslut Framtid Referenser Bilaga Stressrehabiliteringens årsrapport för patientverksamhet Webbplats: Utgiven av Arbets- och beteendemedicinskt centrum Norrlands universitetssjukhus Umeå Katarina Steinholtz, avdelningschef, katarina.steinholtz@vll.se, Evamarie Pesonen, kommunikatör, evamarie.pesonen@vll.se, Ulla Hjalmarsson, verksamhetsutvecklare, ulla.hjalmarsson@vll.se, Jens Wahlström, verksamhetschef, jens.wahlstrom@vll.se, Umeå Sida 2 av 12

3 Välkommen till stressrehabiliteringens årsrapport för 2016! Den vänder sig till dig som vill veta mer om vår kliniska verksamhet: vilka patienter vi behandlar, om vår rehabiliteringsmodell och de resultat den ger. Sammanfattning Vårt uppdrag Vi bedömer, behandlar och rehabiliterar personer med stressrelaterad psykisk ohälsa, framför allt utmattningssyndrom, med syfte att återställa bästa möjliga hälsa, funktion och arbetsförmåga. Stressrehab i korthet Stressrehabiliteringen, i dagligt tal kallad stressrehab, är en avdelning inom universitetssjukvårdsenheten Arbets- och beteendemedicinskt centrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Vi är en specialistenhet och fungerar som en resurs för primärvård, företagshälsovård och sjukhusvård. Verksamheten startade 2002 som ett forskningsprojekt. År 2006 blev Västerbottens läns landsting delfinansiär och sedan 2013 är stressrehab helt landstingsfinansierad. Sedan starten har ungefär patienter bedömts hos oss och har genomgått vårt rehabiliteringsprogram. På stressrehab arbetar läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter, rehabkoordinatorer och medicinska sekreterare. Rehabiliteringen är multimodal 1 och pågår under cirka åtta till tio månader. Patienterna följs upp under och efter rehabiliteringen från bedömningssamtalen innan rehabiliteringen startar till tre år efter avslutad rehabilitering. Hälsoekonomiska beräkningar har visat att behandlingen är kostnadseffektiv både ur ett patient- och samhällsperspektiv. 2 Patientnära forskning och utvecklingsarbete bedrivs i samarbete med Umeå universitet (bilaga 1). Resultat 2016 Remissinflödet till stressrehab fortsätter att öka - under 2016 ökade det med 40 procent jämfört med De flesta (90 procent) som remitteras är sjukskrivna. Tre fjärdedelar (74 procent) av patienterna får besökstid inom två månader och nästan alla (97 procent) startar den multimodala rehabiliteringen (MMR) inom 60 dagar från beslutsdatum. Urvalet i den här årsrapportens resultatdel är de patienter som har genomfört och avslutat sin multimodala rehabilitering under 2015 och följts upp 2016, ett år efter avslutad rehabilitering. De självskattningsformulär som patienterna fyller i visar att de mår avsevärt bättre ett år efter avslutad rehabilitering. De har en lägre grad av utmattning, ångest, depression, trötthet och stressbeteende. Sömnproblemen minskar eller försvinner helt, minnes- och koncentrationsförmågan förbättras och andelen helt arbetsföra ökar från 10 procent till 49 procent. Patienterna skattar en stor tillfredställelse med rehabiliteringsprogrammet och 96 procent uppger att de har fått ganska mycket eller väldigt mycket hjälp för att må bättre. För kontroll av hur det går för patienterna på längre sikt har resultat sammanställts för de patienter som har följts upp tre år efter avslutad rehabilitering. Den sammanställningen visar att sjukskrivningarna fortsätter att minska och att patienternas skattade utmattning avtar allt mer, även tre år efter avslutad rehabilitering. 1 Multimodal rehabilitering är en rehabiliteringsmetod med ett team bestående av flera professioner som planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definieras tillsammans med patienten. 2 Se PDF Hälsoekonomisk utvärdering av klinisk verksamhet vid stressrehabilitering, 2014, på Sida 3 av 12

4 Inledning Optimal åtgärd Till stressrehab kommer patienterna efter remiss från läkare, från annan vårdpersonal eller genom egen vårdbegäran. Om remissvillkoren 3 är uppfyllda erbjuds patienten två bedömningssamtal, ett hos läkare och ett hos psykolog. Utifrån de samtalen bedömer sedan ett behandlingsteam på stressrehab vilka rehabiliteringsinsatser som kan vara lämpliga för den enskilde patienten. Stressrehabs multimodala rehabilitering kan då vara ett alternativ eller så bedöms andra insatser utanför stressrehab vara mer optimala. Flera yrken bidrar Den multimodala rehabiliteringen pågår åtta till tio månader och startar vanligtvis med en informationsträff. Behandlingsteamet består av läkare, gruppbehandlare (psykolog/psykoterapeut), sjukgymnast/fysioterapeut och rehabkoordinator. Tillsammans med patienten planerar och samordnar de olika professionerna åtgärder för att nå uppsatta mål. I stressrehabs multimodala rehabilitering ingår kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp, arbetsrehabilitering, läkarbesök och motiverande samtal kring fysisk aktivitet. Efter avslutad rehabilitering träffas samtalsgruppen för uppföljning vid tre tillfällen efter tre, sex och tolv månader. Tidsperspektiv och insatser från remiss till avslutad rehabilitering och uppföljning illusteraras på sidan 6. Tillbaka till arbete Tidigt i rehabiliteringen startar insatser på patientens arbetsplats. Sedan 2014 använder stressrehab en strukturerad modell för arbetsrehabilitering till alla patienter som har en anställning. Modellen kallas ADA+ (Arbetsplatsdialog för arbetsåtergång), och den främjar dialog mellan arbetsgivare och anställd och syftar till att underlätta återgång till arbete. Med stöd av rehabkoordinator förs dialog mellan den sjukskrivne och arbetsgivaren för att kartlägga förändringsbehov, finna konstruktiva lösningar och planera för återgång till arbetet. För patienter utan anställning initieras möte med arbetsförmedlingen och Försäkringskassan tidigt under den multimodala rehabiliteringen, för att hitta en arbetsträningsplats. Under året har även en KBT-grupp startat i Skellefteå, så att patienterna får stöd i sin arbetsrehabilitering och i sina samtal med arbetsgivaren på plats i Skellefteå. Anhöriga deltar Utmattningssyndrom är ett tillstånd som inte bara drabbar individen själv utan även hela familjen, närstående och ofta under en längre tid. Därför bjuds anhöriga in till en träff, som också kan fungera preventivt för de anhöriga. Under 2016 var 244 personer med på anhörigträffarna. Följs upp i fyra år Alla patienter fyller i självskattningsformulär i samband med bedömningssamtalen. Frågorna avser grad av utmattning, ångest/depression, trötthet, stressbeteende och minne/koncentration. Även hälsorelaterad livskvalitet efterfrågas liksom livsstil, inkluderande fysisk aktivitet och sömnbesvär, samt sjukskrivning och tillfredsställelse med rehabiliteringsprogrammet. De patienter som genomgår stressrehabs multimodala rehabilitering får individuell återkoppling och följs upp via nya självskattningsformulär i samband med att rehabiliteringen avslutas och ett år efter avslutad rehabilitering. Sista uppföljningen sker tre år efter avslutad rehabilitering och då endast via självskattningsformulär. 3 För information om vad en remiss till stressrehab bör innehålla, se under För vårdgivare, Behandlingsstöd och riktlinjer, Remittentinformation och Stressrehabilitering. Sida 4 av 12

5 Antal Antal Många fler patienter Remissinflödet till stressrehab fortsätter att öka, och bara från 2015 till 2016 har antalet inkommande remisser ökat med 38 procent (se stapeldiagram nedan). Sett under en femårsperiod från och med 2012 till och med 2016 har remissinflödet ökat med 189 procent! Från hela länet Tydligast är remissökningen från Skellefteåområdet (Malå, Norsjö, Skellefteå) där 117 procent fler remisser har kommit in jämfört med Från Lyckseleområdet är remissökningen 51 procent, och från Umeå och dess kranskommuner är ökningen 26 procent (se cirkeldiagram). Inkommande remisser 619 Remisser från olika länsdelar % 18% 72% Umeåområdet Lyckseleområdet Skellefteåområdet År 27 grupper i KBT Under 2016 startade stressrehab 27 stycken KBT-grupper med åtta patienter per grupp, vilket är fem fler (23 procent) KBT-grupper vid en jämförelse med 2015 (se stapeldiagram nedan). Under den senaste femårsperioden har antalet startade KBT-grupper per år ökat med 145 procent! Antal startade grupper i KBT Flest från primärvården Sett till olika vårdgivare kommer flest remisser från primärvård (80 procent) men även från företagshälsovården (14 procent) ses en ökning. Startar inom 60 dagar Av de 392 patienter som bedömdes på stressrehab under 2016 fick 74 procent sitt första läkar- eller teambesök inom 60 dagar från remissdatum. Nästan alla (97 procent) påbörjade den multimodala rehabiliteringen inom 60 dagar efter bedömning År Sida 5 av 12

6 Stressrehabilitering bedömning och multimodal rehabilitering 2016 Fysisk aktivitet på recept Sida 6 av 12 Reviderad

7 Resultat I den här årsrapporten redovisas vad självskattningsformulären visar före och efter rehabilitering. Urvalet är de 146 patienter som avslutade sin multimodala rehabilitering under 2015 och som 2016 var aktuella för uppföljning ett år efter avslutad rehabilitering. Resultaten rapporteras för dem som har lämnat in sina självskattningsformulär i samband med bedömning, avslutad rehabilitering och ett år efter avslutad rehabilitering. Bortfallet varierar mellan 13 till 18 individer (tio procent) i de olika redovisningarna av resultat. Det kan bero på att formulären inte har lämnats in eller besvarats ofullständigt. Resultaten beskrivs med medel- och medianvärden, andel och antal. Nedanstående tabell är en demografisk beskrivning av de 146 patienterna innan den multimodala rehabiliteringen startade. Demografiska variabler Fördelning Medelålder (min - max) Kön Utbildningsnivå högskola/universitet eftergymnasial utbildning gymnasium grundskola Yrkeskategori arbete som kräver teoretisk specialkompetens arbete som kräver kortare högskoleutbildning service-, omsorgs- och försäljningsarbete ledningsarbete kontors- och kundservicearbete arbete inom jordbruk, trädgård, skogsbruk, fiske arbete inom bygg- och tillverkning process - maskinoperatörer, transportarbete arbete utan särskilt krav på yrkesutbildning och övrigt Civilstånd gift/sammanboende ensamboende/särbo Barn egna barn barn som bor hemma 44 (22-62) år Kvinnor: 84 % Män: 16 % 65 % 15 % 19 % 1 % 31 % 29 % 18 % 10 % 6 % 0 % 1 % 3 % 1 % 79 % 21 % 90 % 73 % Arbetslös på heltid 3 % Sjukskrivningstyp sjukskriven helt sjukskriven inte sjukskriven Sjukperiodens längd (för dem som var sjukskrivna innan start av MMR, n = 131) medelvärde medianvärde (min - max) Demografisk beskrivning av patienterna innan start av MMR (n = 146). 90 % 49 % 10 % 7 mån 5 mån (0,5-89 mån) Sida 7 av 12

8 Utmattning (SMBQ) Gränsvärde (p = poäng) Klinisk utmattning: 4 p Före start Vid avslut Tre år efter avslut 5,5 4,0 3,8 Depression (HAD) Normal nivå: 0-7 p 9,0 5,1 4,8 Ångest (HAD) Normal nivå: 0-7 p 11,4 7,2 7,0 Stressbeteende (vardagslivets stress) Ohälsosamt beteende: 23 p 34,3 20,1 19,9 Mår mycket bättre Patienterna är avsevärt förbättrade när rehabiliteringen avslutas och förbättringen kvarstår ett år efter avslutad rehabilitering (se tabell ovan). Medelvärdet för depression och ångest sjunker till normala nivåer, och medelvärdet för stressbeteende förbättras till under gränsvärdet 23 poäng, vilket indikerar mindre ohälsosamt beteende. Graden av utmattning förbättras från i medeltal höga nivåer (5,5 poäng) till gränsvärdet för klinisk utmattning (4 poäng). I faktarutan under beskrivs kort de självskattningsformulär vi använder för att kunna mäta förändringar i patienternas mående. Utmattning mäts med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire, SMBQ, (1, 2, 3). Ett högre medelvärde motsvarar en högre grad av utmattning. Referensvärdet som är mer än eller lika med fyra poäng används ofta kliniskt som en gräns för utmattning (4). Depression och ångest mäts med Hospital Anxiety and depression Scale, HAD (5), 0-21 poäng. Upp till sju poäng indikerar normaltillstånd, 8-10 poäng milt tillstånd, poäng måttligt tillstånd och från 15 poäng svårt tillstånd. Stressbeteende mäts med Vardagslivets stress (6), 0-60 poäng. Skattning som innebär mer än 23 poäng för kvinnor och mer än 20 poäng för män brukar anges som gränsvärde för ett ohälsosamt beteende. Ökat minne och fokus Problem med minne och koncentration mäts genom att patienten får svara på frågan Har du under senaste tre månaderna besvärats av Minne- och koncentrationsproblem 70% 32% Före start Vid avslut Ett år efter avslut 26% Andel med kraftiga eller uttalade problem Andel patienter som skattar sina minnes- och koncentrationsproblem som kraftiga eller uttalade vid bedömningssamtal, avslutad rehabilitering och ett år efter avslutad rehabilitering (n=122). minnes- eller koncentrationsproblem? Svarsalternativen är nej, obetydliga, lätta, måttliga, kraftiga och uttalade. Andelen patienter som uppger att de har kraftiga eller uttalade minnes- och koncentrationsproblem minskar från 70 procent före rehabilitering till 26 procent ett år efter avslutad rehabilitering (se stapeldiagram). Minskade sömnproblem Sömnbesvär är vanligt vid utmattnings- och stressproblematik, och stressrehab använder numera Insomnia Severity Index, ISI, för att mäta patienternas grad av sömnproblem. Det visar att andelen patienter som har en god sömn ökar från 12 procent vid bedömningssamtal till 43 procent i samband med att rehabiliteringen avslutas, och andelen som har medelsvåra till svåra sömnproblem mer än halveras under samma tidsperiod. Sida 8 av 12

9 Medelvärden Färre sjukskrivna Vid bedömningssamtalen före rehabilitering är 90 procent av 127 patienter sjukskrivna i någon grad på grund av nedsatt arbetsförmåga. Tio procent är alltså inte sjukskrivna alls (se tabell). Sjukskrivningen kan innebära att den enskilde patienten har sjukpenning, rehabiliteringsersättning, aktivitetsersättning eller sjukersättning på hel- eller deltid. Ett år efter avslutad rehabilitering är det så många som 49 procent som inte är sjukskrivna alls. allt inom psykiska dimensioner men även fysiska dimensioner, vilket kvarstår ett år efter avslutad rehabilitering (se stapeldiagram). Nöjda patienter När rehabiliteringen avslutas anser 96 procent att de har fått ganska mycket eller väldigt mycket hjälp för att må bättre och 67 procent tycker att de har fått ganska mycket eller väldigt mycket hjälp för att återgå i arbete eller behålla sin arbetsförmåga. Sjukskrivningsgrad Före start Vid avslut Ett år efter avslut 100 % 48 % 25 % 17 % 75 % 10 % 13 % 6 % 50 % 25 % 20 % 15 % 25 % 6 % 25 % 13 % 0 % 10 % 17 % 49 % Andel patienter som är sjukskrivna på heltid, deltid eller inte alls före start, vid avslutad rehab och ett år efter avslutad rehab (n = 127). De som får aktivitetsstöd, ålders- eller avtalspension ingår inte (37 personer). Ökad hälsa och livskvalitet Patienternas hälsorelaterade livskvalitet innan rehabiliteringen startar visar på skattningar långt under normalbefolkningen i de flesta dimensioner. Efter rehabiliteringen skattar patienterna förbättrad hälsa framför Hälsorelaterad livskvalitet med SF 36 PF RP BP GH VT SF RE MH Dimensioner PF: fysisk funktion RP: rollfunktion-fysisk BP: kroppslig smärta GH: allmän hälsoupplevelse VT: vitalitet SF: social funktion RE: rollfunktion-emotionell MH: psykiskt välbefinnande Bas 1 år 2 år Normalbefolkning år Sida 9 av 12

10 Medelvärde Tre år efter avslut De 506 patienter som avslutade sin multimodala rehabilitering fram till år 2013 har vid rapportens sammanställning hunnit med uppföljningen som sker tre år efter avslutad rehabilitering. Av dem svarade 78 procent på frågor om sin sjukskrivning, och 74 procent har registrerade svar om sjukskrivningen i samband med start, avslutning, ett år och tre år efter avslutad rehabilitering. Ännu färre sjukskrivna Andel patienter som är sjukskrivna halvtid eller mer minskar från 77 procent vid bedömningssamtalen till 25 procent tre år efter avslutad rehabilitering (se tabell). veckla insatser för stöd i tidig arbetsåtergång både inom primärvård och företagshälsovård. Sjukskrivningsgrad Före start Vid avslut Ett år efter avslut Framtid Remisserna till stressrehab förväntas fortsätta att öka utifrån ett ökat antal sjukskrivningar i länet. Det medför att en samverkan med primärvård och psykiatri är nödvändig. En arbetsgrupp är initierad och kommer att under 2017 påbörja en kartläggning av patienternas behandlings- och rehabiliteringsbehov. För att möta ökad efterfrågan från Skellefteåområdet startades under hösten 2016 en KBT-grupp på Skellefteå sjukhus. Verksamheten fortsätter under 2017 och ytterligare utökning i Skellefteå utreds vidare. Tre år efter avslut 100 % 50 % 26 % 18 % 14 % 75 % 11 % 17 % 3 % 2 % 50 % 16 % 20 % 13 % 9 % 25 % 6 % 8 % 10 % 6 % 0 % 17 % 30 % 56 % 69 % Andel patienter som är sjukskrivna på heltid, deltid eller inte alls före start, vid avslutad rehab samt ett och tre år efter avslutad rehab (n = 340). De som får aktivitetsstöd, ålders- eller avtalspension ingår inte (37 personer). Utifrån det ökande antalet sjukskrivningar ser vi ett behov av att sprida kunskap och ut- Utmattningen fortsätter avta Utmattning mätt med SMBQ fortsätter att minska även på längre sikt (se stapeldiagram). Tre år efter avslutad rehabilitering ligger medelvärdet under den kliniska gränsen för utmattning som är 4 poäng ,5 Utmattningsgrad Före start Vid avslut Ett år efter avslut Tre år efter avslut 5 4 4,1 3,9 3, Utmattningsgrad Skattning av utmattning med SMBQ (medelvärden) vid bedömningssamtal, vid avslutad rehabilitering samt ett och tre år efter avslutad rehabilitering (n = 307). Den streckade linjen visar klinisk gräns för utmattning. Sida 10 av 12

11 Referenser 1) Kushnir T, Melamed S. The Gulf War and its impact on burnout and well-being of working civilians. Psychol Med 1992; 22: ) Melamed S, Kushnir T, Shirom A. Burnout and risk factors for cardiovascular diseases. Be-hav Med 1992; 18: ) Melamed S, Ugarten U, Shirom A, Kahana L, Lerman Y, Froom P. Chronic burnout,somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res 1999; 46: ) Stenlund T, Slunga Birgander L, Lindahl B, Nilsson L, Ahlgren C. Effects of Qigong in patients with burnout: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2009; 41: ) Zigmond A, Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: ) Claesson M, Slunga Birgander L, Lindahl B, Nasic S, Åström M, Asplund K, et al. Women s hearts - stress management for women with ischemic heart disease. J Cardiopulm Re-habil 2005; 25: ) Beurskens A, Bultmann U, Kant I, Vercoulen J, Bleijenberg G, Swaen G. Fatigue among working people: validity of a questionnaire measure. Occup Environ Med 2000; 57: ) Bültmann U, Beurskens A, de Vries M, Bleijenberg G, Vercoulen J. Measurement of pro-longed fatigue in the working population: determination of a cutoff point for the Checklist In-dividual Strength. J Occup Health Psychol 2000; 5(4): Sida 11 av 12

12 Bilaga 1 Vetenskapliga publikationer baserade på klinisk patientnära forskning vid Stressrehabilitering, Norrlands universitetssjukhus. 1. Gavelin HM, Boraxbekk CJ, Stenlund T, Järvholm LS, Neely AS. Effects of a Processbased Cognitive Training Intervention for Patients with Stress-related Exhaustion. Stress. 2015;18(5): Sonntag-Öström E,Stenlund T, Nordin M, Lundell Y, Ahlgren C, Fjellman-Wiklund A, Slunga Järvholm L, Dolling A. Nature's effect on my mind. Patients' experiences of na-ture based rehabilitation: a qualitative inquiry. Urban Forestry & Urban Greening. 2015;14(3): Norlund S, Reuterwall C, Höög J, Janlert U, Slunga Järvholm L. Work situation and selfperceived economic situation as predictors of change in burnout--a prospective general population-based cohort study. BMC Public Health. 2015;3;15: Sonntag-Öström, E, Nordin M, Dolling A, Lundell Y, Nilsson L, Slunga Järvholm L. Can rehabilitation in boreal forests help recovery from exhaustion disorder? The randomised clinical trial ForRest. Scandinavian Journal of Forest Research. 2015; 30(8): Sonntag-Öström, E, Nordin M, Lundell Y, Dolling A, Wiklund U, Karlsson M, Carlberg B, Slunga Järvholm L. Restorative effects of visits to urban and forest environments in patients with exhaustion disorder. Urban Forestry & Urban Greening. 2014;13: Norlund S, Fjellman-Wiklund A, Nordin M, Stenlund T, Ahlgren C. Personal Resources and Support When Regaining the Ability to Work, An Interview Study with Exhaustion Disorder Patients. Journal of occupational rehabilitation. 2013;23(2): Stenlund T, Nordin M, Järvholm L S. Effects of rehabilitation programmes for patients on long-term sick leave for burnout: A 3-year follow-up of the REST study. Journal of Reha-bilitation Medicine. 2012;44(8): Sonntag-Öström, E, Nordin M, Slunga Järvholm L, Lundell Y, Brännström R, Dolling A. Can the boreal forest be used for rehabilitation and recovery from stress-related exhaustion? A pilot study. Scandinavian Journal of Forest Research. 2011;26: Norlund S, Reuterwall C, Höög J, Nordin M, Edlund C, Slunga Birgander L. Work related factors and sick leave after rehabilitation in burnout patients: experiences from the RESTproject. Journal of Occupational Rehabilitation. 2011;21(1): Fjellman-Wiklund A, Stenlund T, Steinholtz K, Ahlgren C. Take charge : Pa-tients' experiences during participation in a rehabilitation programme for burnout. Journal of Rehabilitation Medicine. 2010;42: Norlund S, Reuterwall C, Höög J, Lindahl B, Janlert U, Slunga Birgander L. Burnout, working conditions and gender - results from the northern Sweden MONICA Study. BMC Public Health. 2010;10: Stenlund T, Slunga Birgander L, Lindahl B, Nilsson L, Ahlgren C. The effects of Qigong in patients with burnout: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2009;41: Stenlund T Ahlgren C, Lindahl B, Burell G, Steinholtz K, Edlund C, Nilsson L, Knutsson A, Slunga Birgander L. Cognitively-oriented behavioural rehabilitation in com-bination with Qigong for patients on long-term sick leave because of burnout REST a randomized clinical trial. International Journal of Behavioral Medicine 2009;16(3): Stenlund T, Ahlgren C, Lindahl B, Burell G, Knutsson A, Stegmayr B, Slunga Birgander L. Patients with burnout in relation to gender and a general population. Scan-dinavian Journal of Public Health 2007;35: Öhman L, Nordin S, Bergdahl J, Slunga Birgander L, Stigsdotter Neely A. Cogni-tive function in outpatients with perceived chronic stress. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 2007;33: Sida 12 av 12