Smärtbehandling i livets slutskede

Transkript

1 Smärtbehandling i livets slutskede

2 Socialstyrelsen klassificerar fr.o.m. år 2001 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en kunskapsöversikt. Det innebär att rapporten baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Kunskapsöversikter skall bl.a. kunna ge stöd för en kunskapsbaserad vård och behandling, metodutveckling och annat förbättringsarbete, stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning och/eller stimulera till effektivt resursutnyttjande. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN Artikelnr Omslag: Cecilia Westergård Sättning: Guy Bruno Tryck: LTAB, Linköpings Tryckeri AB, februari 2001

3 Förord Socialstyrelsen utfärdade 1979 en kungörelse om medikamentell smärtbehandling i terminalvård. Man kunde redan då konstatera att svårt sjuka patienter inte alltid fick tillfredsställande smärtlindring, och den påtagliga restriktiviteten i förskrivning av s.k. narkotiska analgetika bedömdes kunna vara orsakad av det ökande narkotikamissbruket. Kungörelsen följdes upp 1989 med Socialstyrelsens Allmänna råd om smärtbehandling i livets slutskede. I dessa föreslogs att begreppet narkotiska analgetika borde undvikas i rent medicinska sammanhang, eftersom det är alltför laddat och leder tankarna till ett missbruk och narkomani. Så sent som 1998 bedömdes dock s.k. opiofobi (rädsla att ordinera läkemedel som innehåller opioider) alltjämt vara vanlig i läkarkåren. Socialstyrelsens Allmänna råd från 1989 innehöll en beskrivning av problemet smärta och dess omfattning samt en redogörelse för smärtans fenomenologi (hur smärta uppstår och yttrar sig) och riktlinjer för hur den skall analyseras och hur resultaten av analysen bör påverka den fortsatta behandlingen. Vidare belystes psykosociala och vårdsociala aspekter av behandling av svår smärta och olika behandlingsmetoder presenterades. Vid denna tidpunkt hade WHO uttalat att cancersmärta var ett högprioriterat men samtidigt försummat område, eftersom de väletablerade behandlingsmetoder som fanns inte utnyttjades. Man hade bland annat inte i tillräcklig grad uppmärksammat att svår smärta i livets slutskede är mycket vanligt även vid flera andra sjukdomsdiagnoser än cancer. Smärta och smärtbehandling har fått allt större uppmärksamhet under senare år, vilket bland annat resulterat i att Socialstyrelsen 1994 gjorde en större utredning om behandling av långvarig smärta, som sammanställdes i en SoS-rapport (1994:4). I anslutning till detta arbete rekommenderades inrättande av en påbyggnadsspecialitet i smärtlindring, vilket formellt beslöts Det har också bildats en specialistförening (Sveriges Läkares Algologiska Förening, SLAF), som nu har cirka 300 medlemmar representerande olika specialiteter. Intresseföreningar inom smärtområdet finns också för sjuksköterskor, sjukgymnaster, beteendevetare och arbetsterapeuter. Det ökande intresset för palliativ medicin, där smärtbehandling är ett viktigt inslag, har lett till att en professur tillkommit i denna specialitet.

4 De allmänna råden om smärtbehandling i livets slutskede har varit efterfrågade, vilket tyder på att det i vården finns ett behov av samlad kunskap inom området. De ersätts med denna aktualiserade och utvidgade kunskapsöversikt, samtidigt som de allmänna råden från Socialstyrelsen (1989:1) upphör att gälla. Som experter, under docent Staffan Arnérs ledning, har docent Christina Bolund, professor emeritus Björn Meyerson, överläkare Gunnar Eckerdal och professor Thomas Hedner medverkat. Legitimerade sjuksköterskan Barbro Carleson har bidragit med kunskaper inom omvårdnadsområdet och Lars Johansson vid Socialstyrelsens enhet för medicinteknik med avsnitten om medicinteknik. Socialstyrelsens representant i arbetet och ansvarig för det slutliga manuskriptets utformning har varit medicinalrådet Mats Ribacke. Bo Lindblom Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen

5 Innehåll Ordförklaringar 6 Sammanfattning 7 Smärta i livets slutskede ett problem inom många diagnosgrupper 9 Vad är smärta? 11 Smärtanalys 12 Differentiering av långvarig smärta 13 Hur görs en smärtanalys i praktiken? 13 Opioidtest 16 Vanliga smärttillstånd i livets slutskede 18 Cancerrelaterad smärta Neurogen smärta Andra vanliga smärttillstånd i livets slutskede 22 Idiopatisk smärta 24 Smärta och demens 24 Psykosociala aspekter på smärta i livets slutskede 27 Etiska aspekter på smärta i livets slutskede 30 Smärtbehandlingsmetoder 31 Omvårdnad 31 Farmakologisk behandling 33 Perifert verkande analgetika (icke-opioider) 34 Centralt verkande analgetika (opioider) 35 Vanliga missuppfattningar om opioider 38 Farmakologisk behandling av neurogen smärta 39 Farmakologisk behandling av smärta övriga preparat 40 Praktisk farmakologisk behandling 42 Alternativ läkemedelsadministration 48 Analgetikabehandling med infusionspump Medicinteknik Medicinteknik i hemsjukvård 50 Spinal smärtbehandling 53 Topikal smärtbehandling 55 Specifika icke-farmakologiska behandlingsmetoder 56 Nervblockader 56 Nervstimulering 57 Smärtkirurgi 58 Förutsättningar för god smärtvård 62 Smärtspecialist 63 Vårdprogram 64 Multiprofessionella team 64 Litteratur 66

6 Ordförklaringar allodyni = smärta orsakad av en normalt icke smärtsam retning anabolism = (vävnads)uppbyggnad motsats: katabolism = (vävnads)nedbrytning analgesi = avsaknad av smärta som svar på en normalt smärtsam retning dermatom = hudsegment degeneration(-iva) = försämring, nedbrytning dysestesi = en obehaglig/ störd/ abnorm, spontan eller stimulusutlöst upplevelse entrapment(syndrom) = smärta p.g.a. lokalt tryck på perifer nerv från omgivande vävnad hyperalgesi = ökat svar på en normalt smärtsam retning hyperestesi = ökad känslighet oavsett retningstyp hypoalgesi = reducerad smärtupplevelse vid normalt smärtsam retning hypoestesi = reducerad känslighet oavsett retningstyp endogen = uppkommen av inre orsaker intermittenta = med mellanrum återkommande intratekal = innanför hjärnhinnorna konfusion = förvirring, grumlat medvetande lancinerande (smärtor) = blixtsnabba, skärande myotom = muskelområde som innerveras av en spinalnerv NMDA = (N-metyl-D-aspartat)-receptorer nociception = smärtupplevelse vid vävnads- eller cellskada per os/peroralt = via munnen rektalt = (här) via tarmen sensitisering = smärtsinnesförstärkning spinal = hör samman med ryggmärgen (el. ryggraden) SSF = Svensk sjuksköterskeförening topikal = lokal transdermal(t) = genom huden VAS = visuell analogskala viscera = inre organ; inälva 6

7 Sammanfattning Smärta är mycket vanligt vid svåra sjukdomstillstånd i livets slutskede. Det är viktigt att alltid ta reda på om patienten har ont, och i så fall ta reda på om smärtan har sitt ursprung i vävnadsskada (nociceptiv smärta) och/ eller om den har sitt ursprung i en störning i nervsystemet, perifert eller centralt (neurogen smärta). Läkare och sjuksköterskor måste tillsammans med patienter och anhöriga skapa en god kvalitetsstandard utifrån en modern syn på kvalitetssäkring, vilket bl.a. innebär utvärdering av gällande rutiner och en ständig strävan att förbättra vårdkvaliteten. Den onödiga smärtan (den som är behandlingsbar) är och förblir en oacceptabel avvikelse. För personal vid alla typer av sjukvårdsinrättningar utgör de svårt sjuka patienterna en utmaning, och många av dessa har smärta. Framgångsrik behandling ställer krav på stor flexibilitet i den medicinska planeringen och på förmåga att samtidigt ta ställning till medicinska, etiska, sociala och psykologiska problem. Då arbetssituationen är psykiskt påfrestande krävs kontinuerlig vidareutbildning, tvärfackligt kunskapsutbyte och handledning. Det innebär att konferenser, avdelningssamtal och handledningsmöten är en nödvändig stomme i arbetet. De egna resurserna i form av kunskap och erfarenhet är ofta otillräckliga och det krävs därför en prestigelös öppenhet inför att söka stöd och sakkunskap utifrån. Därvid kan konsultläkare och sjuksköterskor med särskild erfarenhet av smärtbehandling tillföra kunskaper till de olika specialiteterna. Handledare i form av psykolog, psykiater, kurator eller präst kan med jämna mellanrum erbjuda ett forum för gemensam problemlösning, eftertanke, summering och utveckling. God smärtvård är ett signum på gott medicinskt ledarskap och åtstadkoms genom att ta reda på om patienten har ont och vilken betydelse smärtan har analysera smärtans innehåll och bakgrund ta hänsyn till patientens individuella behov vid val av läkemedel och doser, dosintervall eller annan behandling informera patient och anhöriga i centrala frågor, t. ex. de missuppfattningar som förekommer kring smärtbehandling med morfingruppens läkemedel kontinuerligt följa upp behandlingen ge ett känslomässigt stöd till patienten och de anhöriga utnyttja kompletterande smärtexpertis vid behov 7

8 Dagens patienter har som regel bättre kunskaper om biologi och medicin än tidigare generationer. Ny lagstiftning befäster den enskildes rätt till information och medbestämmande, och detta ställer stora krav på läkare och sjukvårdspersonal när det gäller att ge information och att göra det möjligt för patienten att delta aktivt i planering och genomförande av behandlingen. Man bör dock vara uppmärksam på att alla patienter inte lika lätt tar till sig information, att kulturella skillnader och generationsklyftor kan försvåra kommunikationen, och att det finns ett stort behov av öppenhet och förståelse för individuella behov och önskemål. Det finns också krafter som verkar i motsatt riktning. Under starka hot och i utsatta situationer kan det vara en tillgång och en nödvändighet för patienten att gå in i regression och beroende. Vi behöver kunna möta patienter som tillfälligt förlorar sin vuxenhet och erbjuda dem vikarierande trygghet genom vår kunskap och auktoritet. I diagnostiken av smärttillstånd och i utvärderingen av smärtbehandling behöver vi kunna nå den vuxna sidan av patienten och underlätta för henne/honom att återta sin kompetens och en aktivare roll. I dagens och i morgondagens sjukvård är familjen eller patientens närstående allt viktigare, som resurser i vården och som berörda och i behov av stöd och information. Deras observationer och synpunkter är värdefulla och skall vägas in, men avstämning och beslut får inte ske över huvudet på den sjuka. En ändamålsenlig organisation av den palliativa vården är grunden för den kunskap, kontinuitet, flexibilitet och individuella uppmärksamhet som i sin tur är grunden för god smärtbehandling. Framtidens palliativa vård innehåller sannolikt ett större utbud av olika samverkande vårdformer, som ger patienterna fler valmöjligheter. De snabbt skiftande behoven av medicinska insatser för god smärtlindring under framskridande sjukdom, i nya miljöer, medför ständiga krav på anpassning och flexibilitet. 8

9 Smärta i livets slutskede ett problem inom många diagnosgrupper Palliativ medicinsk verksamhet, dvs. vård av svårt sjuka människor för vilka kurativ insatser inte längre är möjliga, har framför allt vuxit fram inom diagnosområdet cancer, men omfattar även ett stort antal andra diagnosgrupper såsom reumatologi, kardiologi, kärlkirurgi, njurmedicin, neurologi och pediatrik. Flera reumatologiska systemsjukdomar är ofta förknippade med svår smärta, och inom området neurologi är t.ex. stroke och MS inte sällan förenade med mycket svårbehandlad smärta. Nya studier visar att förekomst av smärta vid dessa tillstånd hittills varit underskattad. Vid uttalad perifer ischemi som följd av olika kärlsjukdomar kan amputation bli nödvändigt, och detta kan ge upphov till obehagliga fantomsensationer och smärta. För många av dessa grupper av patienter kan vårdprogram för smärtbehandling bidra till bättre smärtlindring. Inom cancersjukvården, där de mest extrema smärttillstånden förekommer, bedöms omkring 10 procent (av de patienter som varje år avlider i cancer) lida av svår smärta som lindras dåligt av analgetika, även adekvata doser av opioider. De flesta av dessa patienter kan behandlas framgångsrikt med läkemedelsadministration epiduralt eller intratekalt (i anslutning till ryggmärgsrum respektive hjärnhinnor) eller neurokirurgi, men tillgången på sådana behandlingsmetoder är ofta begränsad. Med bättre tillgång på nödvändiga resurser borde även dessa patienter kunna erbjudas effektiv smärtlindring inom såväl primärvården som på sjukhus. Ett europeiskt konsensusdokument avseende sådan mer avancerad och invasiv anestesiologisk och neurokirurgisk smärtbehandling har nyligen publicerats. I Socialstyrelsens utredning 1994 om behandling av långvarig smärta ställdes krav på att alla delar av sjukvården skall vara ansvariga för behandling av alla former av cancerrelaterad smärta, samt att en rikstäckande uppbyggnad av tumörsmärtenheter måste komma till stånd. Sådana enheter kan vara kopplade till palliativa vårdenheter på sjukhus. Tillkomsten av påbyggnadsspecialiteten smärtlindring har inneburit större möjligheter att bygga ut multidisciplinärt organiserade smärtkli- 9

10 niker. Det pågår en utveckling mot utökade rehabiliteringsinsatser och palliativmedicinskt orienterad kvalitetssäkring. På senare år har Svenska Läkaresällskapets medicinska kvalitetsråd presenterat ett förslag till kvalitetsstandard för behandling av smärta vid tumörsjukdom. Svensk Sjuksköterskeförening (SSF) har utvecklat riktlinjer för omvårdnad av patienter med cancerrelaterad smärta, där förslag till kvalitetsuppföljning inom områdena smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling ingår. Den onödiga smärtan, dvs. smärta som i princip är möjlig att behandla men inte blir tillräckligt behandlad, är att betrakta som en avvikelse i vården. Det gäller behandlingsbar smärta också vid andra sjukdomar än cancer, och innebär att smärtbehandling skall beaktas särskilt och ingå som en naturlig del i den totala vården i livets slutskede. Långvarig smärta har en direkt skadlig inverkan på organismen, och detta gäller i särskilt hög grad patienter vars allmäntillstånd är nedsatt på grund av en pågående sjukdomsprocess som inte längre kan behandlas effektivt. Långvariga och smärtande stimuli kan ge upphov till en kaskadeffekt, som kan innebära reflektorisk muskelkontraktion, försämrad genomblödning, störd lungfunktion, ökad metabolism och syrekonsumtion, som i sin tur medför ökad belastning på vitala funktioner. Inskränkt rörlighet och immobilisering till följd av smärta kan leda till osteoporos, muskelhypotrofi, ökad trombosbenägenhet och ett allmänt katabolt tillstånd. Omvänt kan en effektiv behandling av smärtan främja anabolism, som i sig kan ha allmänt gynnsamma effekter. Även om dessa förhållanden i teorin sedan länge är väl kända har de hittills inte beaktats i tillräcklig grad i praktisk sjukvård. En annan, ur praktisk synvinkel mycket viktig, konsekvens av svår, långvarig smärta är att den förefaller kunna sensitisera akuta, nociceptiva signaler, dvs. upplevelsen av tillkommande smärtsamma stimuli är abnormt ökad. Detta fenomen, som är en allmän klinisk erfarenhet, är otillräckligt dokumenterad i litteraturen och har inte heller blivit föremål för systematiska studier. I klinisk verksamhet har naturligtvis en ökad smärtkänslighet stor betydelse och medför ett ökat behov av analgetisk behandling i samband med smärtsamma procedurer som omläggning av sår, mindre kirurgiska ingrepp, kateterinsättningar etc. Graden av smärtsensitisering är mycket varierande, vilket medför att behovet av smärtstillande medel vid smärtsamma procedurer kan variera mycket mellan olika individer. Olika typer av smärtskattning, med särskilt angivande av (för patienten) maximalt acceptabla smärtnivåer, bör därför vara rutin även vid denna typ av akuta smärtor. 10

11 Vad är smärta? Den internationella föreningen för smärtstudier 1 har definierat smärta som en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Med denna formulering definieras således smärta som en subjektiv upplevelse. Vi tolkar den normalt som tecken på vävnadsskada, ett faktum som överensstämmer väl med förhållandet att en smärtupplevelse normalt endast kan utlösas genom retning av de receptorer som aktiveras av vävnadsskadande (nociceptiva) stimuli. Smärta tolkas alltså som en varningssignal om hotande kroppsskada eller sjukdom. Modern smärtforskning har emellertid visat att redan en minimal men upprepad aktivering i de nociceptiva nervbanorna kan utlösa kvardröjande smärta, och att signalförmedlingen från dessa delar av nervsystemet både kan undertryckas och förstärkas i betydande grad. Smärta är således en komplex psykofysiologisk sinnesupplevelse som innehåller såväl en sensorisk som en emotionell komponent. Det är inte meningsfullt att skapa vattentäta skott mellan strategier för behandling av akut smärta och långvarig smärta (uttrycket kronisk bör utgå). En cancersjukdom eller en svår kärlsjukdom med ischemi kan ha identiskt samma smärtgenererande mekanismer som akut smärta. Skillnaden är att effekten av nociceptiva stimuli kvarstår längre, vilket således speglar en bestående sensitisering av hela smärtsinnet, något som präglar smärtbilden och får stora konsekvenser för behandlingen. 1 The International Association for the Study of Pain, IASP 11

12 Smärtanalys Målsättningen med smärtanalys är att försöka fastställa en smärtdiagnos, dvs. smärtans natur och om möjligt dess patofysiologiska ursprung. En första, grov smärtklassifikation är avsedd att identifiera de olika huvudtyperna av smärta: nociceptiv, neurogen (neuropatisk), idiopatisk och psykogen smärta. Varje sådan huvudtyp innehåller emellertid ett stort antal olika undergrupper som representerar väsensskilda patofysiologiska mekanismer. Man bör också söka göra en sammanfattande värdering av vad som är mest relevant för det totala lidandet. Nedanstående schema kan användas för en första klassifikation av smärtan. Nociceptiv (vävnadsskadesmärta) Neurogen perifer Neurogen central Sympatikusunderhållen (se s. 17) Idiopatisk (okänd genes) Psykogen Figur 1. Schema för smärtanalys. Sammanfattande värdering efter ingående smärttyper. Rangordna från 1 till 3 det som är mest relevant för den aktuella patienten. 12

13 Differentiering av långvarig smärta Smärta är ju en subjektiv upplevelse, och endast i undantagsfall kan man göra en säker smärtdiagnos på basen av objektiva kriterier i form av exempelvis biokemiska abnormiteter, elektrofysiologiskt påvisbara avvikelser, specifika beteendestörningar etc. Smärtanalysen måste därför i väsentlig grad baseras på patientens beskrivning vid en väl strukturerad intervju. I vissa fall kan en smärtdiagnos ställas med kännedom om den bakomliggande sjukdomen, tillsammans med en förhållandevis enkel klinisk bedside-undersökning. Det är emellertid inte ovanligt att även vid sådana till synes lättdiagnostiserade tillstånd finna flera samexisterande smärtkomponenter, som har olika patofysiologiskt ursprung och följaktligen kräver en sammansatt, skräddarsydd, behandling. Som exempel kan nämnas ischemisk smärta vid perifer cirkulationsrubbning, som kan kompliceras av en neurogen smärtkomponent och dessutom en ytlig sårsmärta, som accentueras kraftigt vid exempelvis omläggningar. Det kan inte nog betonas att en smärtanalys, som är till för att definiera och diagnostisera smärtan eller olika smärtkomponenter, är en absolut nödvändig förutsättning för en framgångsrik behandling. Det finns en allmän missuppfattning att kravet på smärtanalys huvudsakligen gäller för långvarig smärta hos patienter med normal överlevnad, och att smärta hos patienter med avancerad sjukdom och begränsad överlevnad kan behandlas mer ensartat och enligt enkla, förutbestämda rutiner. Så är inte fallet, utan varje form av långvarig smärta, närhelst den uppträder under hela levnadscykeln, måste diagnostiseras för att behandlingen skall vara framgångsrik. Ett bra exempel är s.k. cancersmärta som såväl i klinisk praxis som i internationell litteratur ofta betraktas som en ensartad typ av smärta. Så är naturligtvis inte fallet, utan malign (elakartad) sjukdom kan i själva verket vara förenad med alla de typer av smärta som finns hos patienter med andra medicinska tillstånd. I en relativt ny enkätundersökning om cancerrelaterade smärtor visade det sig att endast omkring hälften av alla behandlande läkare gjorde en smärtanalys rutinmässigt som grundval för utformningen av smärtbehandling. Detta är naturligtvis mycket otillfredsställande. Hur görs en smärtanalys i praktiken? Med hjälp av anamnes, noggrann smärtbeskrivning (ofta med hjälp av frågeformulär), smärtteckning, kliniska fynd, neurologisk undersökning inklusive prövning av hudsensibilitet, och i enstaka fall resultaten från neurofysiologiska undersökningar, går det nästan alltid att bilda sig en 13

14 uppfattning om vilken typ av smärta patienten lider av, och dess bakomliggande patofysiologi. Olika ursprung ger smärtor med olika kliniska karakteristiska. Dessa är vidare beroende av om den smärtgenererande processen är lokaliserad i somatisk, visceral eller nervös vävnad. Det är särskilt betydelsefullt att identifiera smärtans tidsmönster, dvs. om den är kontinuerlig, intermittent (genombrottssmärta) eller har ett cykliskt förlopp med varierande intensitet. En särskild och från terapeutisk synpunkt viktig form av smärta är s.k. genombrottssmärta. Därmed avses smärta som uppträder intermittent, ofta plötsligt och i samband med rörelser eller belastning. Typiskt exempel är intensiv smärta från ofixerad patologisk fraktur som vid vila är väl kontrollerad med farmakoterapi. Tabell 1. Schema för detaljerad smärtanalys. Smärttyper Ursprung Vanliga kliniska karakteristika Somatiska kontinuerlig Skelett, fascia, muskler, senor, leder, hud. Vällokaliserad, konstant. Refererad smärta. Ibland radierande. intermittent Skelett, fascia, muskler, senor, leder, hud. Aktivitetsrelation, muskelspasm. Visceral kontinuerlig Viss visceral vävnad, organkapslar, Djup, svårlokaliserad. Autonoma och mesenterium. somatiska reflexer. Refererad smärta. intermittent Intestinal obstruktion, urogenital spasm. Spontant intervallmönster. Hög intensitet. Sällan aktivitetsrelaterad. Refererad smärta. Neurogen kontinuerlig Perifera och/eller centrala nervsystemet. Utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution. Känselförändringar (t.ex. allodyni, dysestesi). intermittent Perifera och/eller centrala nervsystemet. Paroxysmalt lancinerande smärta. Ibland stimulusoberoende. Den samlade effekten av skadliga stimuli med selektiv aktivering av smärtreceptorer vid neurogen smärta är en funktion av individens smärttolerans, som i sin tur är kopplad till affektiva faktorer som ångest och depression samt upplevelse av livshot. Smärtimpulserna engagerar stora delar av hjärnan och projektionen till hjärnbark och frontallober ger underlag för kognitiv (insikts-) bearbetning och smärtminne. Från thalamus finns också ett impulsflöde till limbiska systemet. Detta utgör grunden för den emotionella komponent som smärta i alla former alltid innehåller, i större eller mindre utsträckning. 14

15 I smärtanalysen ingår också en värdering av de olika smärtkomponenternas intensitet i olika situationer med hjälp av t.ex. visuell analogskala eller frågeformulär, värdering av smärtans konsekvenser för dagliga aktiviteter och sömn, samt effekter av prövade farmaka. Kunskap om patientens psykosociala, emotionella, kognitiva, sociala och existentiella situation är också avgörande för en lyckad smärtbehandling. Det kan vara nästan omöjligt att genomföra en framgångsrik smärtbehandling om patienten upplever brister i trygghet, omvårdnad eller kontakt, eller har en manifest depression. I den dialog som utgör smärtanalysens grund måste en bedömning av psykologiska faktorer alltid ingå. Öppna frågor som berätta om dina smärtor eller beskriv vad du tänker när du känner smärtorna hjälper ofta patienten och bedömaren att identifiera psykogena smärtkomponenter och sätta in dem i sitt sammanhang. Samtal i vårdlaget och med de närstående är ofta nödvändigt för att den psykogena smärtkomponenten skall kunna bedömas och värderas på ett korrekt sätt. All smärta kan inte behandlas till smärtfrihet, men målsättningen måste ändå vara att hjälpa patienten åter till ett fungerande och värdigt liv, oavsett om smärtan kan elimineras eller ej. Vid klart organiska smärttillstånd styrs dock valet av smärtbehandling helt av smärtanalysen. Vid cancerrelaterad smärta SMÄRTANALYS Nociceptiv smärta Neurogen smärta Strålbehandling Cytostatikabehandling m.m. Farmakologisk behandling med tricykliska antidepressiva eller antiepileptika. Sensorisk stimulering (TENS eller liknande) Steroider om tryck på nervvävnad Blockad Kontinuerlig farmakologisk smärtprofylax med analgetika och kompletterande läkemedel Kirurgi Neurokirurgi Spinal administration Epidural/intratekal tillförsel, även inkluderande t.ex. lokalanestetika och Klonidin Figur 2. Flödesschema för smärtanalys och smärtbehandling. 15

16 Opioidtest På senare år har ett flertal olika typer av s.k. farmakologiska smärttest utvecklats och kommit till allmänt bruk. Även om resultatet av sådana tester kan ge värdefull information om smärtans natur, finns samtidigt en övertro på dess diagnostiska värde. Det bör framhållas att en smärtdiagnos aldrig uteslutande kan baseras på resultatet av ett sådant test. Däremot kan testet vara av avgörande betydelse för valet av farmaka för den fortsatta behandlingen. Den djurexperimentella forskningen har bidragit till kunskap om de mekanismer som leder till att vissa typer av smärtor är opioidresistenta i varierande grad. Som exempel kan nämnas att experimentell nervskada på råtta ger upphov till uppreglering av cholecystokinin, som fungerar som en endogen opioidantagonist. Vidare kan smärta från nervskada, men också patologiska processer som inflammation och ischemi, ge upphov till uppreglering av NMDA-receptorer, involverade i förstärkningsfenomen, smärtminne, smärtsinnesprägling etc., vilket i kliniken kan medföra relativ opioidresistens. Skador på perifera nervsystemet, särskilt vid mer omfattande deafferentering (frånkoppling av tillförande nervbanor), orsakar en relativ förlust av opioidreceptorer i ryggmärgens bakhorn, och minskningen av receptorer kan uppgå till cirka 50 procent. Detta medför naturligtvis en relativt minskad möjlighet till analgetisk effekt av opioider, vilket inte alltid låter sig kompenseras av stegrad dos. Det finns idag en mycket omfattande erfarenhet av resultat av opioidtest vid neuropatiska smärttillstånd. En varierande dos-effektrelation hos opioider beror främst på arten av bakomliggande patofysiologiska mekanismer vid olika nociceptiva och neuropatiska smärttillstånd, vilket schematiskt sammanfattas i nedanstående diagram. Smärtforskningen är för närvarande inriktad mot att finna medel och metoder för att gynnsamt kunna motverka opioidresistens. 16

17 Smärtstillande effekt (%) Nociceptiv Neuropatisk Okontrollerbara biverkningar Morfindos Figur 3. Dos-effektsamband för opioider vid olika smärtmekanismer. Även om opioidtestet har relativt begränsad diagnostisk tillförlitlighet, är det av värde för att bedöma om en viss smärta är opioidkänslig eller ej, och som underlag för fortsatt behandling. Det bör dock betonas att även ett test som gjorts med dubbel-blind-teknik med positivt svar för placebo (icke-verksam behandling) likväl inte utesluter att opioider kan ha en äkta analgetisk effekt. Tolkningen av utfallet av ett opioidtest kan alltså erbjuda svårigheter, varför det finns skäl att vända sig till en smärtspecialist för råd, dels om hur man skall gå tillväga rent praktiskt när man gör en opioidtest, och dels hur resultatet skall tolkas. 17

18 Vanliga smärttillstånd i livets slutskede Cancerrelaterad smärta Erfarenheten visar att många cancerpatienter får adekvat smärtbedömning och effektiv behandling alltför sent. Eftersom cancer kan förekomma i alla typer av vävnad bör man i första hand söka säkerställa smärtans organursprung och med ledning av kända karakteristiska för olika smärttyper identifiera den som somatisk, visceral eller neurogen. Emellertid kan enkel, rutinmässig behandlingsstrategi misslyckas på grund av att det finns flera samexisterande smärtkomponenter. Nedanstående felsökningschema kan ge vägledning till hur utredningen skall bedrivas om resultatet av den behandling som prövats är otillfredsställande. Problem? Otillräcklig smärtlindring Komplett smärthämning, men för kort duration Dos? Dosintervall? Preparatval? Icke tumörberoende Strålskada Deafferentering Samexisterande akut-kronisk smärta Dålig smärthämning Smärtgenes? Biverkningar Övergående? Behandlingsbara? Tumörberoende Ytlig Djup Somatisk Visceral Neurogen Kan åtgärdas! Analgetikaterapi ofta otillräcklig Smärttyp? Kontinuerlig Somatisk Visceral Neurogen Intermittent Rörelse, belastningskorrelerad Visceral Neurogen Psykologisk social interaktion? Figur 4. Felsökningsschema vid analgetika-resistens. 18

19 Genombrottssmärta För att identifiera smärtgenombrott, som är ett vanligt och svårbemästrat problem under utvecklingen av en cancersjukdom, bör varje smärttyp således indelas i kontinuerlig respektive intermittent smärta. Det är de intermittenta smärtgenombrotten som kanske oftast leder till efterfrågan på smärtspecialist eller speciella behandlingstekniker, t.ex. patientkontrollerad tillförsel av analgetika (PCA), eventuellt med användande av infusionspump. Ibland kan radikalt ändrade rutiner för peroral behandling vara nödvändiga, särskilt när depåpreparat har visat otillräcklig effekt. Genombrottssmärtor från viscera är ofta opioidresistenta, och ofta av spastisk karaktär med ett spontant intervallmönster och extremt hög smärtintensitet. Vid dessa tillstånd kan NSAID-preparat vara verksamma, liksom spasmolytiska och antikolinergt verkande medel, såsom Spasmofen, Papaverin, Dilaudid-Atropin etc. Vid de neurogena genombrottssmärtorna föreligger ofta ett paroxysmalt lancinerande inslag som inte nödvändigtvis är relaterat till rörelse och kroppsläge. Utöver den behandling av neurogen smärta som består av tricykliska antidepressiva, antiepileptika och steroider, bör man också rutinmässigt pröva sensorisk stimulering (TENS), eller i svåra fall neurokirurgisk behandling. Även nervblockader kan vara indicerade vid denna typ av smärta, och nya tekniker har utvecklats som möjliggör en mer kontinuerlig blockad med kateter och infusionspumpteknik. Neurogen smärta Med neurogen smärta menas smärta som beror på skada eller dysfunktion i nervsystemet, och om sådana patologiska förändringar blir bestående brukar man tala om neuropatisk smärta som då vanligen är förenad med mer uttalade neurologiska symptom. Skillnaden mellan de bägge begreppen är dock något flytande. Man brukar skilja mellan perifer och central neurogen smärta, som i sin tur kan grupperas i pre- och postganglionär respektive spinal och supraspinal. Vår förståelse av hur neurogen smärta uppstår och underhålls har fördjupats på senare år och den djurexperimentella forskningen har klarlagt ett flertal olika patofysiologiska mekanismer som är av central betydelse även för våra möjligheter att behandla sådan smärta. Som exempel kan nämnas förekomsten av ektopisk pulsgeneration i en skadad perifer nerv och genomgripande plasticitetsförändringar i ryggmärgens bakhorn, i form av förändrad excitabilitet och disinhibition av descenderande kontrollsystem. Sådana förändringar såväl perifert som centralt är kopplade till stora förändringar av 19

20 såväl frisättning som reglering av transmittorer och modulatorer i spinalganglier och ryggmärgens bakhorn. Neurogena smärttillstånd är som regel förknippade med förändringar av hudkänseln inom det smärtande området. Förändringar kan ha formen av såväl hypo- som hyperfunktion som i olika grad kan drabba alla känselmodaliteter. Förekomsten av sådana förändringar, inte minst olika former av irritativ känseldysfunktion såsom dysestesi, hyperalgesi eller allodyni är ofta avgörande för diagnosen. En noggrann undersökning av hudkänseln är därför en nödvändig del av smärtanalysen, i vilken även känseln för kyla och värme har betydelse beroende på att temperatursinnet förmedlas i olika typer av smärtfibrer. I vissa fall av neurogen smärta, med eller utan påvisbara tecken på nervskada, finns tecken på dysfunktion hos det sympatiska nervsystemet. Man har därför vid smärttillstånd efter partiell, perifer nervskada infört begreppen sympatikusberoende eller sympatikusoberoende (sympathetically maintained pain SMP, respektive sympathetically independent pain SIP) smärta. På senare år har man emellertid kritiserat denna indelning och även ifrågasatt om huruvida sympatikusdysfunktion i sig kan generera och underhålla ett neurogent smärttillstånd. Det finns skäl att påminna om att skadlig påverkan på nervrot eller perifer nerv kan vara nociceptiv till sin natur, och i engelskspråkig litteratur brukar denna smärta benämnas nerve trunk pain. Man anser att smärtan då uppstår till följd av aktivering av lokala nociceptorer i neurilemmat. I och med att retningen, vanligen lokalt tryck, ger upphov till en bestående skada på nervvävnaden, övergår smärtan till att bli huvudsakligen neurogen. Man har definierat två avgörande kriterier för diagnosen neurogen/ neuropatisk smärta: 1. Smärtans utbredning bör kunna definieras i neuroanatomiska termer, dvs. överensstämma med dermatom, myotom, sklerotom eller utbredningsområdet för perifer nerv. 2. Det bör finnas stationära eller provocerbara symptom på dysfunktion hos nervsystemet. Dessa symptom avser i praktiken huvudsakligen känselrubbningar inom smärtans utbredningsområde som kan definieras och kvantifieras. Endast i undantagsfall har man nytta av elektrofysiologiska undersökningar för att fastställa diagnosen neurogen smärta, och den kliniska bedside-undersökningen tillsammans med anamnes och kännedom om grundsjukdomen är som regel avgörande för smärtdiagnosen. I enstaka fall kan s.k. kvantitativ sensibilitetsundersökning av huden vara indicerad. 20

21 Fantomsmärta Det har rapporterats att cirka 70 procent av alla amputerade patienter har fantomsmärtor en vecka efter operationen. I vissa fall dominerar lokal smärta i stumpen. Fantomsmärtor är alltid svåra att behandla och inte mindre än 40 olika behandlingar har beskrivits. I svåra fall rekommenderas utredning på smärtklinik. I första hand bör tricykliska antidepressiva prövas, och antiepileptika kan i enstaka fall vara av värde, särskilt om smärtan har paroxysmala och/eller lancinerande inslag. Såväl externa som interna stimuli kan påverka fantomsmärtan. Lindrande faktorer kan vara vila, distraktion, rörelse av stumpen, värme, kyla eller protesanvändning. Även perkussions- och vibrationsmassage av stumpen anges kunna lindra. Psykologiska behandlingsmetoder eller akupunktur, avslappning, bio feedback respektive hypnos är ibland verksamma. Behandlingsstrategin vid fantom- och/eller stumpsmärta bör alltid innefatta TENS, och för de svåra fallen ryggmärgsstimulering, som sannolikt är en underutnyttjad behandlingsform (se detta avsnitt). Stroke-relaterad smärta Hjärninfarkter och -blödningar ger upphov till smärta i cirka 8 procent av fallen. Smärtan anses vara en följd av en skada på spino-talamo-kortikala bansystem och är förenad med somatosensorisk dysfunktion. Omkring 90 procent av dessa patienter har således en partiell känselförlust avseende kyla, värme och smärta. Utbredningen av smärta varierar från att omfatta halva kroppen till begränsade delar, t.ex. ansikte, hand eller fot. Känselförändringarna är ofta mer påtagliga i de områden där smärtan är mest intensiv. En särskild form av stroke-relaterad smärta förekommer vid Wallenbergsyndromet, som är en följd av hjärnstamslesion (-skada) och ger korsande smärtsymptom omfattande halva ansiktet och motsatt kroppshalva. Vanligen är smärtan spontan och kontinuerlig utan nämnvärd variation i intensitet, men den förvärras dock ofta av beröring, tryck och belastning. Stroke resulterar ofta i bestående förlamning med eller utan spasticitet, vilket kan ge upphov till lokala smärtor i muskler eller leder. Det är viktigt att skilja ut sådan nociceptiv, och jämförelsevis lättbehandlad, smärta från den genuina stroke-smärtan. Vid behandling av central smärta av supraspinalt ursprung bör man i första hand pröva amitryptilin, som är det enda preparat som det finns tillfredsställande dokumentation om. Eventuell effekt av de nya SSRIpreparaten har ännu inte dokumenterats. Karbamazepin och eventuellt andra antiepileptika kan även vara verksamma. Det finns enstaka, närmast anekdotiska, rapporter om att opioider skulle kunna vara till nytta, 21

22 men det finns goda skäl att anta att det då huvudsakligen rör sig om så kallade affektiva verkningsmekanismer. Det bör dock framhållas att för patienter i livets slutskede kan sådana effekter av opioider för stroke-relaterad smärta, liksom för andra centrala neurogena smärttillstånd, vara av värde, förutsatt att man inte i en sådan situation misstolkar en eventuellt gynnsam allmän påverkan som resultat av en äkta analgetisk effekt. Andra exempel på centralnervösa smärttillstånd som är svårbehandlade och som kan kräva medverkan av smärtklinisk expertis är smärta vid ryggmärgsskada, MS och, i mer sällsynta fall, Parkinsons sjukdom. Tyvärr måste man konstatera att vi alltjämt har mycket begränsade möjligheter att erbjuda effektiv behandling av såväl central som perifer neuropatisk smärta. Generellt gäller att neuropatisk smärta och dess behandling ofta erbjuder så svåra problem att multidisciplinär handläggning är nödvändig. Andra vanliga smärttillstånd i livets slutskede Ischemisk smärta Dominerande symtom vid perifer arteriell insufficiens är claudicatio intermittens och ischemisk vilosmärta. Andra vaskulära sjukdomar med smärta är tromboangitis obliterans (Mb Bürger), akut arteriell ocklusion, entrapmentsyndrom, vasospastiska sjukdomar, akut djup venocklusion och postflebitsyndrom. Claudicatio intermittens är ett uttryck för bristande syretillförsel till muskulaturen under ansträngning, vilket medför funktionsnedsättning. Ischemisk smärta är det nociceptiva svaret på hypoxi, vilken inte bara omfattar muskulatur utan även huden, med därav följande risk för sårbildning. Behandlingen av ischemisk smärta syftar i första hand till att främja den lokala blodförsörjningen till den ischemiska vävnaden. Vid sidan av farmakologisk behandling kan både TENS, akupunktur och inte minst ryggmärgsstimulering förbättra cirkulationen och gynna sårläkningen. Sympatikusblockader har använts i många år som behandling. Även om det finns skäl att i princip avråda från destruktiva (vävnadsförstörande) metoder riktade mot sympatiska nervsystemet, finns det exempel på gynnsamma resultat av neurolytiska sympaticusblockader vid dessa tillstånd dokumenterade. Som exempel kan nämnas en studie omfattande 386 patienter med ischemisk vilosmärta, där sådan blockad ledde till att 49 procent av patienterna fick komplett smärtlindring och 31 procent partiell lindring. Effekten varade inemot sex månader. Den farmakologisk behandlingen omfattar NSAID-preparat och 22

23 opioider. I avancerade fall med amputationshot och svår, akut smärta finns det skäl att överväga patientkontrollerad analgesi med opioid, som i ett lugnare skede kan ersättas med slow release-beredning. Det kan vara av intresse att känna till att vårdprogram för patienter med amputationsrisk inom endokrinologi, ortopedi och kärlkirurgi håller på att utarbetas. Eftersom ischemi sannolikt medför uppreglering av NMDA-receptorsystemen, kan försöksbehandling med ketamin i lågdos vara befogad i extrema fall. I en nyligen publicerad studie med 30 patienter som behandlades med patientkontrollerad intravenös morfintillförsel medförde tillägg av ketamin i lågdos (2,5 mikrogram/kg/minut) väsentligt förbättrad smärtlindring utan att psykotropa biverkningar i form av hallucinationer uppträdde i något fall. Smärta, diabetes och sår Vid diabetes finns det en ökad tendens till bildning av mikrotromber och ytterligare försämrad cirkulation, och därmed stor risk för uppkomst av nekros och gangrän. Lokal infektion är en bidragande orsak till smärta vid dessa tillstånd och infektionsbehandling kan ha en klart smärtlindrande effekt. Många patienter med diabetes har känselstörning i nedre extremiteterna, vilket kan bidra till att sårbildning upptäcks senare än vad som skulle skett vid normal känsel. Det ökar risken för bakteriekolonisation, infektion och senare spridning av infektionen på djupet, som kan leda till utveckling av osteomyelit. Dessa tillstånd kräver därför hög beredskap för antibiotikabehandling. Visceral smärta Visceral smärta är ofta vag och svår att beskriva i sitt tidiga stadium, förlagd till medellinjestrukturer och associerad med markerade neurovegetativa/emotionella uttryck. I senare stadier blir den skarpare och möjlig att beskriva bättre, och förläggs ofta till avlägsna kroppsregioner, s.k. refererad smärta, i form av vad som kallas visceral hyperalgesi. Denna överkänslighet är uttryck för såväl den ursprungliga, viscerala sjukdomsprocessen som påverkan på somatiska vävnader, och den ger upphov till ökad smärtkänslighet i det överförda området. Massivt inflöde av skadliga stimuli mot konvergenta viscero-somatiska neuron ger upphov till central sensitisering, som är den sannolika bakgrunden till överförd hyperalgesi från viscera. Sådan hyperalgesi kan omfatta hud, subkutis och muskler. Visceral hyperalgesi utvecklas vid såväl vanliga smärttillstånd som t.ex. njursten, inflammationer och primär dysmenorré som vid funktionella störningar i de inre organen, t.ex. colon irritabile. Visceral hyperalgesi grundad på upprepad skadlig stimulering är ett relativt vanligt och väldokumenterat fenomen som kan försvåra diagno- 23

24 sen av bakomliggande patologi. I vissa fall kan sådan lokal hyperalgesi vara ett dominerande symtom, särskilt vid inflammatoriska tillstånd (t.ex. i urinblåsan), och det finns därför skäl att i fall av svårdiagnosticerad buksmärta även göra en systematisk undersökning av känseln. Idiopatisk smärta Med idiopatisk smärta avses smärta vars orsak inte kan definieras i neurobiologiska termer. Detta innebär att man vid klinisk undersökning, liksom vid omfattande, även radiologisk, utredning, som regel inte kan påvisa något patologiskt (sjukligt) som förklarar smärttillståndet tillräckligt. Det är typiskt att de kliniska fynden inte står i rimlig proportion till de besvär som patienten uppger. Ofta har patienten en sjukhistoria med objektivt påvisbar patologi, men trots att undersökningarna visar att skadan har läkt ut kvarstår ett svårförklarligt smärttillstånd. Kännetecknande för denna smärta är att den spritt sig utanför vad som motsvarar den ursprungliga smärtlokalen och att den inte sällan har diffus och multifokal utbredning. Patienterna har ofta svårt att ge en adekvat beskrivning av sin smärta och förmedla smärtnivåer och effekten av olika smärtbehandlingar. Det är dock vanligt att patienten anger mycket hög och i det närmaste konstant smärtintensitet som är oberoende av kroppsställning och belastning samt yttre faktorer. En bakomliggande depression är också typiskt. Det är som regel utan effekt att trappa upp behandlingen med analgetika, även morfingruppens läkemedel, som i dessa fall bara ger s.k. affektiv analgesi (mer bedövande än reellt smärtstillande). (Se även avsnittet om opioidtest.) Smärta och demens Demens är ett syndrom som beror på hjärnsjukdom som vanligtvis är av kronisk eller progredierande art och medför störning i högre kortikala funktioner såsom minne, tänkande, orientering, förståelse, räkneförmåga, inlärning, språk och omdöme. De vanligaste demenssjukdomarna medför förlust av vissa hjärnfunktioner samtidigt som andra funktioner kan vara fullt intakta ända till livets slut. Många dementa personer reagerar på smärta med uttryck som avviker från deras tidigare beteenden och som kan vara svåra för omgivningen att förstå. Ett förändrat cerebralt svar på information från periferin via nervbanorna kan leda till antingen minskad eller ökad smärtupplevelse och därvid lika gärna vara en inadekvat som en adekvat reaktion. Det finns anledning att anta att 24

25 smärtupplevelsen i vissa fall kan vara ett uttryck för felaktig nervfunktion i hjärnan på samma sätt som smärtan vid stroke. Dementa drabbas i hög utsträckning av depression som kan ta sig uttryck i smärtupplevelser eller påverka dessa. I omvårdnaden av den dementa människan blir smärtdiagnostiken en viktig men svår komponent i den vardagliga bedömningen av patientens situation och behov. Varje förändring i rörelsemönster, ADL-funktion och emotionella uttryck måste värderas ur smärtperspektiv, och i dialogen inom vårdlaget måste sjuksköterskan alltid lyfta fram denna medicinska aspekt. Vid tveksamhet är det befogat att samråda med patientens läkare för att avgöra om det är befogat med en närmare kroppsundersökning och eventuell röntgenundersökning. I allmänhet är patientens närstående och närmaste kontaktperson i vårdlaget de personer som bäst kan upptäcka och förstå tecken till smärta. Tillsammans med sjuksköterskan bör de dokumentera sina iakttagelser, gärna med smärtteckning och en skattning av smärtans intensitet, med de mått som situationen medger. VAS är sällan användbar i den bedömningen, men kan likväl vara värd att prövas. Smärtan hos dementa personer är ofta relaterad till sådana sjukdomstillstånd som är vanliga hos alla äldre. Det är smärtor vid artros, ischemisk smärta från extremiteter, smärta från sår, smärta efter mjukdelstrauma vid fallolyckor, smärta relaterad till osteoporos och frakturer, smärta på grund av ulcus och förstoppning m.m. Smärtanalys är så långt som möjligt grunden för behandling även för personer med demensjukdom. Vid behandling med läkemedel gäller samma grundprinciper som vid all smärtbehandling. Dementa människor har dock i många fall en ökad benägenhet att drabbas av biverkningar, vilket gör att det är nödvändigt med mycket noggrann utvärdering och dokumentation. Biverkningsprofylax måste ofta sättas in, och behandlingseffekten måste skattas varje dag. Icke-farmakologisk behandling kan ibland vara att föredra och bör prövas. Samverkan med en arbetsterapeut och sjukgymnast är av största vikt för att såväl förebygga som lindra smärta. Fysikaliska metoder som exempelvis massage och vibrationsbehandling kan vara verksamma fastän det vetenskapliga underlaget är svagt. Förbättrad ADL-aktivitet, bättre aptit eller bättre sömn kan tas till intäkt för framgångsrik behandling. All farmakologisk behandling måste omvärderas regelbundet. Försök att upphöra med behandling eller att reducera medicindosen kräver noggrann, dokumenterad utvärdering med jämna intervall. Några dementa blir i livets slut sängbundna stora delar av dygnet. Ibland blir det mycket svårt att tillföra läkemedel per os och det kan vara 25

26 motiverat att tillföra läkemedel, kontinuerligt eller intermittent, parenteralt (t.ex. genom injektion) eller rektalt. Dosering och administrationssätt måste kunna ändras alltefter förutsättningarna, och för det krävs att läkaren är lätt tillgänglig för beslut. I många fall kan patientens förändrade tillstånd förutses och alternativa åtgärder och doser förberedas. Slentrianmässigt bruk av opioid i fast kombination med antikolinergt läkemedel bör undvikas. Sådan behandling förutsätter att patientens behov av opioid och antikolinergikum är konstant, vilket inte är fallet. Antikolinerga läkemedel kan dessutom utlösa förvirringsillstånd hos äldre med ökad cerebral känslighet. 26

27 Psykosociala aspekter på smärta i livets slutskede Även om smärtan vanligen härrör från kroppsliga strukturer, så är den på många sätt ett psykologiskt fenomen. Upplevelsen påverkas av erfarenheter, förväntningar och föreställningar, av kunskaper, attityder och känslor, och den förmedlas verbalt och genom beteende. Smärtbeteendet påverkas av kulturella faktorer, såväl hos den som uttrycker smärta som hos den som uppfattar och tolkar tecken på smärta. Smärta är en alarmsignal, som betyder hot om kroppsskada och syftar till lämpligt beteende att undvika eller motverka skadan. Ofta är hotet också riktat mot jagets integritet och existens, något som tar sig uttryck i ångest av någon form som drivkraft, som symtom eller oroliga tankar eller som katastrofkänsla eller panik. Kopplingen mellan smärta och ångest är därför stark, och de båda upplevelserna kan vara svåra att särskilja för individen. Upplevelsen av hot kan ofta lindras av smärtlindring med god effekt men kan också påverka effekten av smärtbehandlingen och inställningen till smärtlindring man uppfattar smärtan som en signal som man inte skall döva och strävar efter att behålla sin vaksamhet, ibland till priset av att inte våga sova! När smärtan är långvarig innebär den en kraftig psykisk belastning, som kan upplevas som energiförlust, intrång och kränkning och ibland leda till depression. Upplevelsen av smärta är subjektiv och förmedlas på individens unika sätt. Att behandla smärta kan bara lyckas om man har en grundläggande respekt för individens upplevelse. Smärtbehandlingen ingår i ett komplext skeende där såväl sjukdomens behandling och förlopp som patientens reaktioner ingår. Patientens uppfattning av sin situation och sin smärta bestäms av om han/hon hunnit anpassa sig till osäkerhet och förändring (kris). Patientens reaktioner kan också hänga samman med personlighet och förmåga till psykologisk hantering av problem, utsatthet och förluster (s.k. coping). I samtal med patienter har man som behandlare tillgång till sin intuition och empati och kan ofta förstå och tolka patientens budskap utan stor ansträngning. Med vissa patienter, som reagerar och förhåller sig till språket och verkligheten på ett sätt som andra inte känner igen eller förstår, kan kommunikationen bjuda på stora svårigheter som bidrar till att 27

28 försvåra smärtbehandlingen. Smärtteckning innebär att patienten på en schematisk figur ritar in var smärtan finns, hur stark den är och hur den känns. Utnyttjandet av den tekniken bygger på att patient och behandlare har en gemensam förståelse av språkets nyanser och symbolers betydelse. Även enkla frågeformulär påverkas av språkliga, kulturella och psykologiska olikheter, som gör tolkningen av svaren komplicerad. Det är en spännande utmaning att tillsammans med de patienter som har ett avvikande sätt att uttrycka smärta och uppfatta smärtlindringen bygga upp ett gemensamt språk som är användbart för att klara att behandla hans/hennes smärta. Den symboliska betydelsen av smärta kan variera. Den kan uppfattas som ett tecken på livshot, som man försöker avvärja genom att minimera smärtuttrycken och tacka nej till smärtlindring. Många människor upplever t.ex. morfinbehandling som starkt associerad med döden. De närstående kan också motverka smärtbehandlingen om de uppfattar den som en fara och ett tecken på allvar i situationen. Smärtan och dess behandling kan uppfattas som svaghet, som man inte vill visa för sig själv eller andra. Smärtan kan även uppfattas som en varning som man inte skall döva. Den kan binda all den ångest som sjukdomen och livshotet ger och obehag och rädsla kan kläs i termer av smärta. Många svårigheter i smärtbehandlingen beror på brister i information och psykologisk förberedelse från sjukvårdens sida. Brister i kontinuitet kan göra att viktiga samtal aldrig blir av. Ömsesidig hänsyn, där läkare och patient skonar varandra från obehagliga samtal, kan leda till omskrivningar och undvikande. Det är inte ovanligt att läkare inväntar frågor från patienterna innan de förmedlar insikt om hur allvarlig situationen är, att tiden är begränsad eller att döden är nära förestående. Ibland kan denna insikt förmedlas på ett alltför snabbt och okänsligt sätt, vilket leder till att patienten avvisar och förnekar den. Många läkare har emellertid såväl modet som känsligheten att förmedla svår information på ett klokt och ärligt sätt och de flesta patienter har nytta av och kan hantera rättfram information som förmedlas på ett inkännande sätt. Under korta sjukdomsförlopp är det mycket information och omstörtande budskap som måste ges på kort tid, både till patienten och till de närstående. Det kräver ett flertal samtal och hög beredskap för snabba förändringar. Under långa sjukdomsförlopp kan istället patienter och närstående, liksom även den ansvariga personalen, invaggas i en falsk känsla av trygghet att det alltid kommer att finnas något som kan avvärja döden. Smärtbehandling har sällan ett helt stabilt förlopp, utan det tillkommer faktorer och förändringar under tiden som behandlingen pågår: nya 28