Behandling av kol i stabil fas

Transkript

1 Behandling av kol i stabil fas Senast uppdaterad: Behandling av tobaksberoende Detta avsnitt är ett komplement till Handledning för läkare och annan sjukvårdspersonal - Vägen till ett rökfritt liv som finns med som länkning Varför vi bör arbeta med att förebygga tobaksskador Tobaksrökning är, med få undantag själva grundorsaken till KOL hos de flesta av patienterna. Många patienter med KOL är fortfarande rökare. Att sluta röka är då den viktigaste åtgärden och den enda, förutom oxygenbehandling vid svår hypoxi, som påvisats gynnsamt påverka prognosen. Läkare och sjukvårdspersonal har stort förtroende som rådgivare i hälsofrågor och är inte minst viktiga förebilder. Att samtala/rådgiva om tobak är en av sjukvårdens mest kostnadseffektiva behandlingar, detta gäller inte minst vid KOL. Att engagera sig i förebyggande insatser mot tobak i samhället, särskilt bland barn och ungdomar, är att delta i en process som på sikt ger möjlighet att sänka prevalensen av KOL till en tiondel av dagens Att möta den rökande KOL-patienten Vid behandling av KOL-patienter bör alltid tobaksanamnes tas, tidigare och aktuella rökvanor dokumenteras och, särskilt om patienten är rökare, orsakssambandet med sjukdomen klarläggas. Informationen bör däremot inte ges på ett moraliserande vis. Vid rådgivning kring livsstilsfrågor är en god och förtroendefull kontakt en grundförutsättning. Öppna frågor och dialogform är att föredra. Samtalet inriktas på att öka kunskapsnivån, dvs få patienten att inse vilken avgörande betydelse rökstoppet har för den framtida hälsan. Patienten behöver konkret och tydlig information om vilka skador som rökningen gett och vilka följderna blir om han eller hon inte slutar. Många kan pga. bristande kunskaper tro att det är lönlöst för mig att sluta Viktigt är också att försöka stärka patientens självförtroende vad gäller möjligheterna att lyckas. Praktiska tips om beteendeförändringar, lämpligen kompletterade med skriftlig information ökar patientens möjligheter att sluta röka. Den redan rökfria(e) KOL-patienten bör självfallet uppmuntras och berömmas Öppna frågor kan öppna vägen! Ibland kan vår ambition att informera om risker och att övertyga om vad som är bäst, skjuta över målet. Man bör inte diskutera åtgärder som känns allt för fjärran från vad patienten finner möjligt. Att diskutera praktiska detaljer om rökstopp med en patient som i nuläget ser detta som en omöjlighet, väcker lätt ett tyst eller öppet motstånd, i värsta fall kan det kanske vara kontraproduktivt. Om vi inte är lyhörda för vad mottagaren vet och känner, är risken stor att vi "tar över" och den det gäller avskärmar sig. Ett så kallat patientcentrerat förhållningssätt med öppna frågor kan lära oss att pejla in var patienten befinner sig vad gäller motivation och kunskaper, t ex vad vet du om tobak och dess effekt på lungorna eller vad känner Du till om KOL och rökning. Inte sällan visar sig patienten vara ordentligt påläst redan och slipper höra något som kanske annars uppfattas som en välkänd predikan. I stället tar 1 / 16

2 patienten upp egna argument, får höra sig själv formulera riskerna vilket ofta leder in i en diskussion om fördelarna med rökstopp. I andra fall är kunskaperna hos patienten bristfälliga. Även då är det en klok regel att fråga patienten om han /hon önskar mer information så patienten slipper känna sig överkörd. (Säger patienten, i detta läge, nej tack! - är han/hon knappast särskilt mottaglig!) En öppen fråga för att försöka förstå patientens synsätt kan vara mer givande, t ex - Vad betyder rökningen för dig? - Vad upplever du som positivt med rökningen? Frågan kan ge ökad förståelse för patientens svårigheter. Rökningen kanske är det enda sällskapet, min möjlighet att koppla av etc. Många gånger ger det även en möjlighet att fortsätta samtalet om hälsoeffekter, t ex genom frågan: ser du några negativa sidor med rökningen? Rökslutarstödet konsten att mobilisera patientens egna resurser Rökslutarkarriären kan enligt ovan ses som en process. I gynnsamma fall kan man redan efter första försöket falla ut som rökfri. Men återfall är vanliga och leder ofta till nya försök. Prochaska och DiClementes modell handlar i princip om vilken beredskap eller motivation till förändring som patienten har. Vilka faktorer påverkar denna benägenhet till förändring? Rollnick m. fl. har i boken >Health Behaviour Change> utvecklat en teori och strategi kring detta. Författarna menar att det är två faktorer som i hög grad inverkar. 1. Hur viktig för individen är beteendeförändringen? En person som tror att ödet styr livet och som inte tror på larmrapporter (om t ex tobak), uppfattar sannolikt beteendeförändringen (att sluta röka) som mindre viktig. Motivationen att ändra beteendet blir därigenom låg. 2. Hur stor tilltro har individen till sin förmåga att ändra på beteendet. Har man gjort tiotals försök att sluta röka och misslyckats sjunker självförtroendet. Forskning har visat att upp till sex seriösa försök ger råg i ryggen, men att självförtroendet härefter börjar dala. Det blir lätt att uppfatta beteendeförändringen som omöjlig även om man inser att den är viktig. Det brukar vara värdefullt att känna till hur patienten ser på dessa faktorer Två enkla frågor Två frågor kan hjälpa till att få ett grepp om detta och de kan formuleras t ex så här: Jag skulle vilja ställa två frågor som kanske kan hjälpa mig att förstå din situation bättre: 1. Hur viktigt känns det för dig att sluta röka - Säg att du graderar på en skala från 0 till tio där 0 är oviktigt och 10 är mycket viktigt. 2. Säg att du skulle bestämma dig för att sluta röka - Hur bedömer du i så fall dina möjligheter att lyckas? 0 att du är chanslös och 10 att du är helt säker på att lyckas. Dessa frågor ger dig möjlighet att se hur patienten ser på rökstoppet. En patient med KOL anger inte sällan mycket hög poäng vad gäller vikten av att sluta men låga poäng i fråga två. Han/hon behöver framför allt stärkas i sitt självförtroende vad gäller förmågan att sluta röka. Diskussionen kan gå över till hur man gör - vilken hjälp som finns att få, nya behandlingsmöjligheter, att motverka abstinensproblem, läkemedelsbehandling etc. En låg poäng i fråga 1 gör det lämpligt att diskussionen inriktas mer kring kunskaper om hälsoeffekter, t ex om samband mellan rökning och KOL. Om bägge poängen ligger ganska lågt är det vanligen mest 2 / 16

3 fruktbart att diskutera vikten av rökstopp i första hand. Förslagsvis tar man upp varför patienten befinner sig på den uppgivna nivån och inte på en annan lägre nivå. Vid relativt låga poäng t ex om patienten anger en 3:a vad gäller betydelse kan man gärna säga - jaha, en 3:a - men inte en 1:a eller 2:a. Detta gör att patienten lättare tar upp de skäl han/hon trots allt ser till förändring snarare än hindren. Det finns ingen kokbok som reglerar vilka repliker en viss poäng bör resultera i. Man bör framför allt se det som en metod att förstå patientens situation och öppna upp till en diskussion om beteendeförändring. En del patienter svarar inte med siffror utan säger kanske - Det är mycket viktigt, ganska viktigt etc vilket fyller precis samma funktion för den fortsatta diskussionen. Siffrorna får inte bli ett självändamål, ibland är det bättre att avstå detta moment. Man får inte fastna i en sifferexercis - utan en genuin nyfikenhet/önskan att bättre förstå patienten är ledstjärnan. Poäng ska inte uppfattas som statiska, de kan röra sig upp och ner från ena gången till den andra, kanske även under samtalets gång beroende på hur frågorna ställs etc. Av avgörande betydelse vid diskussioner om beteendeförändring är att en god kontakt etableras. Här har man att spela med ett artigt bemötande men ännu viktigare blir ofta ögonkontakt, kroppsspråk, tonfall dvs. icke verbal kommunikation, särskilt kanske under de första sekunderna. Under samtalets gång kan en ironisk kommentar, ett alltför hurtfriskt råd göra att kontakten försämras, man får jobba upp den igen etc. Vilken metod passar bäst för att nå olika typer av människor? Kräver den manliga industriarbetaren något annat än den unga akademikerkvinnan? Någon speciell strategi för olika grupper är svår att finna men yngre, välutbildade och individer från högre socialgrupp är allra mest positiva till ett patientcentrerat förhållningssätt. Rökare är också generellt mer positiva till sistnämnda. Ibland har patienten låga poäng för både vikt (fråga 1) och självförtroende (fråga 2). Kort sagt är patienten knappast beredd att ändra sitt beteende. I detta läge rekommenderas inte någon lång diskussion om rökning utan det är bättre att förmedla till patienten att du och teamet finns tillhands den dag patienten vill tackla rökfrågan. Erbjud gärna återbesök för fortsatt diskussion. Ett vänligt icke konfronterande brev några veckor efter ett samtal om rökning kan ha värde, gärna med en infogad fråga om patienten önskar rökslutarstöd Avvänjning kan bedrivas på olika nivåer Nivå 1: Det korta symtomrelaterade samtalet (2-3 min) om tobak för att pejla beroendets art och ev. tankar på att sluta är den mest kostnadseffektiva åtgärden i vården överhud taget ( kr /vunnet levnadsår, Evidens A). Fungerar bäst för rökare som röker e än från cigaretterna och rökaren samtidigt undgår >4000 andra mer eller mindre skadliga ämnen. Dosen bör individualiseras. Buproprion Buproprions verkningsmekanism är ofullständigt känd men substansen verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Rökaren kan fortsätta att röka under de första sju till tio behandlingsdagarna till dess rätt blodkoncentration nås och kan därefter sluta tvärt. Inledningsvis ges 150 mg/dygn under sex dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre kan behandlas med lägre doser (150 mg/d). Rekommenderad behandlingsperiod är sju till nio veckor. Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för nikotinläkemedel, men förutsätter stöd att sluta röka. Till vanliga (>1/100) biverkningarna hör exantem och allergiska reaktioner, feber, muntorrhet, CNS-symtom såsom insomnia, huvudvärk, yrsel, oro, ångest och depression. Insomnia kan förhindras 3 / 16

4 genom att kvällsdosen tas tidigare (dock >8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln. Risken för krampanfall har i ett oselekterat patientmaterial rapporterats ligga i storleksordningen 1/1000. Anamnes på kramper, större skalltrauma, bulemi-anorexi eller samtidig behandling med andra läkemedel som sänker kramptröskeln utgör kontraindikation. Även om utsättningssymtom inte förväntas kan gradvis nedtrappning ändå övervägas. Vid utebliven effekt efter sju veckors behandling bör behandlingen avslutas Nationella resurser för rökavvänjning Sluta-Röka-Linjen är en kostnadsfri resurs för enskilda rökare och för vården. För att hitta lokala rökavvänjare i olika delar av Sverige-ring För utbildning : För tobaksinformation: och Sammanfattning Rökstopp är den viktigaste åtgärden vid KOL och näst viktigast är att förhindra återfall i rökning Det finns effektiva, evidensbaserade metoder för att hjälpa rökare att sluta och förbli rökfria. Hit hör motiverande och åtefallsförebyggande stöd samt läkemedel. Enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift. Optimal evidensbaserad behandling av patienter med KOL förutsätter en genomtänkt organisation för rökslutarstöd. 7.2 Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL Detta avsnitt är under omarbetning och för att stämma överens med läkemedelsverkets nya rekommendationer om farmakologisk behandling av KOL. Vi hänvisar under tiden till Läkemedelsverkets publikation, Nedre luftvägsinfektioner vid KOL och Kronisk Bronkit Etiologi Samhällsförvärvad pneumoni vid KOL uppvisar samma etiologiska panorama som hos befolkningen i allmänhet, dvs vanligast är Streptococcus pneumoniae följt av Mycoplasma pneumoniae och, under influensasäsong, influenza A. Det finns uppgifter som tyder på att okapslade Haemophilus influenzae kan vara vanligare som orsak till pneumoni vid KOL men om detta gäller generellt är oklart. Akuta exacerbationer vid kronisk bronkit beräknas vara orsakade av infektion i ca 2/3 av fallen, varav bakterier svarar för ungefär hälften vardera (GOLD B). Haemophilus influenzae är vanligast förekommande, men även Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis isoleras ofta från nedre luftvägar vid akut exacerbation. Behandling skall i första hand riktas mot dessa tre bakterieslag. Hos patienter med kronisk bronkit som samtidigt har mycket avancerad KOL förekommer ibland kolonisation och exacerbation med gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas aeruginosa. Sputumodling kan ge upplysning om etiologin men är överflödig i okomplicerade fall. En okomplicerad exacerbation ger normalt ej förhöjt CRP. Kraftigt förhöjt CRP (>100 mg/l) talar för pneumoni eller annan invasiv infektion Utredning av infektionsbenägenhet 4 / 16

5 KOL-patienter med täta (> 4 per år) infektioner och de med upprepade lunginflammationer bör utredas med tanke på humoral immundefekt med bedömning av IgA och IgG subklasser. Talrika infektioner skall även föranleda misstanke om bronkiectasier. Diagnosen kan verifieras med hjälp av datortomografi av thorax med högupplösande teknik, s.k. HRCT. Möjligheten av andra sjukdomar med ökad slemproduktion och infektionsproblem som t ex cystisk fibros och ciliedyskinetisk sjukdom skall även has i åtanke Infektionsprofylax Årlig profylax mot influenza De årligen återkommande epidemierna med influenza A och B är förenade med svår morbiditet och betydande mortalitet hos patienter med KOL. Årlig profylaktisk vaccination med influenzavaccin rekommenderas därför till alla med KOL. Postexpositionsprofylax på sjukhus mot influenza KOL-patienter med misstänkt eller säkerställd influenza som läggs in på sjukhus bör isoleras (eget rum). Om isolering inte är praktiskt möjlig bör profylaktisk behandling med zanamivir av medpatienter som tillhör riskgrupperna övervägas. Inhalationen bör övervakas. Virologisk diagnostik på indexfallet rekommenderas alltid. OBS! Zanamivir är ej godkänt på profylaxindikation men har i studier visat en skyddseffekt vid postexpositionsprofylax på %. Ovaccinerade patienter bör erbjudas vaccination. Profylax mot pneumokockinfektion Det 23-valenta pneumokockvaccinet (Pneumovax ) ger ett ca 70% skydd mot invasiv pneumokockinfektion men har i en aktuell svensk studie inte visats skilja sig från placebo som profylax mot pneumoni i allmänhet eller pneumokock-pneumoni. Skyddseffekten mot akut exacerbation kan inte förväntas vara bättre. Däremot visar stora kohortstudier att pneumokockvaccination reducerar behovet av sjukhusvård och mortalitet hos kroniskt lungsjuka. Av detta skäl och då invasiv pneumokocksjukdom har hög mortalitet hos kroniskt lungsjuka rekommenderas ändå vaccination. Vaccinet ges som en dos och vaccinationen bör upprepas efter ca 5 år. För ytterligare information om infektioner, infektionsbehandling och profylax se nivå 3 Infektion vid KOL och Kronisk bronkit. 7.4 Osteoporos Definition och förekomst Osteoporos definieras som ett tillstånd med minskad benvävnad och förändringar i benvävnadens arkitektur ledande till nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk. Manifest osteoporos anses föreligga då bentätheten är mer än 2.5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna av samma kön samt att det föreligger en eller flera frakturer beroende på osteoporos. Osteoporosfrakturer är vanligast i kotor, höfter, överarmar, handleder och bäcken. Risken för benskörhetsfrakturer har två-trefaldigats i Skandinavien sedan 1950-talet. Skandinaviska kvinnor har den högsta risken i världen för höftfraktur och den högsta risken i Europa för kotfraktur. Sedan 1950-talet har andelen rökande kvinnor ökat samtidigt som den dagliga fysiska aktiviteten minskat. Med ökad ålder sjunker D-vitaminnivåerna och D-vitaminbrist hos äldre är en viktig orsak till nedsatt benkvalitet. Dessutom sjunker njurfunktionen vilket leder till sekundär hyperparathyreoidism med ökad benomsättning. 5 / 16

6 KOL-patienter löper stor risk att drabbas av osteoporos och frakturer. I en undersökning hade nästan alla kvinnor och 70 % av män med KOL och FEV1 mindre än 50 % pred, osteopeni eller osteoporos. I en annan undersökning var frekvensen något lägre men bentäthetsmätning i kombination med röntgen av kotpelaren avslöjade många fall av tidigare odiagnosticerad och obehandlad osteopros. Vid KOL förekommer alla kända riskfaktorer för osteoporos såsom peroral kortisonbehandling, kronisk inflammation, tobaksrökning, låg kroppsvikt, malnutrition, inaktivitet, hög ålder och nedsatt kalciumintag. Malnutrition framstår vid KOL som den allvarligaste riskfaktorn. En kortisondos motsvarande 7,5 mg prednisolon per dag under en längre tid fördubblar risken för höftfraktur och nära tredubblar risken för kotfraktur. Grundsjukdomen med kronisk inflammation och peroral kortisonbehandling gör att flertalet av dessa patienter har sekundär osteoporos. Långvarig behandling med inhalationssteroider, särskilt i hög dos, framstår också som en riskfaktor Diagnostik Identifiera riskfaktorer Peroral steroidbehandling, tidigare frakturer, malnutrition, låg kroppsvikt, hög ålder, tobaksrökning, låg fysisk aktivitet och hypogonadism är påvisade riskfaktorer för osteoporos. Preliminära data indikerar ökad förekomst av hypogonadism hos män med KOL, speciellt vid samtidig peroral steroidbehandling. Utredning av hypogonadism med bestämning av testosteron i blod är indicerat endast om patienten har påtagliga kliniska symptom. Hereditet Om modern haft höftfraktur föreligger fördubblad risk för höftfraktur hos döttrarna. Kontrollera därför frakturförekomst (höftfraktur, uttalad kyfos) hos modern. Manifest osteoporos hos endera föräldern betraktas som riskfaktor. Kostanamnes Enkel kostanamnes avseende kalcium: 1 glas mjölk eller yoghurt ger 150 mg. 1 skiva ost ger 40 mg. Addera 1/3 av denna summa för tillförsel via annan föda. Det dagliga intaget av kalcium mg. Den övre gränsen gäller vid hög ålder eller förekomst av osteoporos. Längdanamnes samt längd- och viktkontroll. BMI Kroppslängd skall mätas årligen vid KOL. Kliniska indikatorer på osteoporos är genomgången lågenergifraktur eller kyfosutveckling med längdminskning mer än 3 cm från längd vid 25 års ålder hos en person som är under 70 år eller mer än 5 cm hos en person som är över 70 år. Vikt och BMI bör registreras vid varje återbesök. BMI (body mass index) = Vikt (kg)/(längd(m))2. Bentäthetsmätning och röntgen Bentäthetsmätning bör göras hos alla patienter med Malnutrition ( BMI FEV1 Peroral kortisonbehandling och eller Hereditet ( förälder med höftfraktur eller uttalad kyfos). Stor längdförlust efter 25 års ålder Har lågenergifrakturer påvisats i denna grupp av patienter behövs inte bentäthetsmätning för att ställa diagnosen osteoporos men kan vara motiverad för att följa behandlingsresultat. Hjärt-lungröntgen bilder 6 / 16

7 bör granskas för att upptäcka kotkompressioner. Röntgen av kotpelare kan vara motiverad vid tveksamhet efter granskning av hjärt-lungröntgen eller hos patienter med oförklarad längdförlust. Laboratorieundersökningar Hb, SR, Kalcium, S-kreatinin, alkaliska fosfataser bestäms rutinmässigt vid osteoporosmisstanke. Eventuellt bestäms även PTH och TSH. Laboratorieundersökningarna syftar till att utesluta andra vanliga former av sekundär osteoporos. Myelom och metastaser av bröst och prostatacancer bör uteslutas liksom allvarliga rubbningar i kalciumhomeostasen. Hos äldre kan parathormon ange om det föreligger en rubbning i kalciumhomeostasen som behöver behandlas Profylax med D-vitamin och kalktillskott Indikationer Alla patienter med kontinuerlig peroral steroidbehandling. Kvinnor med KOL och ålder >50-år, och män med KOL och ålder >65 år om en eller flera riskfaktorer föreligger. Alla KOL-patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Genomförande Säkra dygnsbehov av kalcium och D-vitamin. Lägg till Kalciumtabletter till ovanstående kostmål. D-vitamin 800 IU dagligen Profylax med hormonsubstitution Indikationerr Postmenopausala kvinnor med KOL bör erbjudas östrogen/gestagen som osteoporosprofylax endast vid samtidigt behov av substitutionsterapi vid östrogenbristsymtom. Konsultera gynekolog vid behov. Behandling med SERM (se nedan) kan övervägas. Observera att SERM ger samma ökning av trombosrisk som östrogenbehandling. Män med påtagliga kliniska symptom på hypogonadism bör remitteras till endokrinolog. För närvarande finns ej underlag för behandlingsrekommendationer vid sänkta testosteronnivåer utan kliniska symtom. Genomförande Se under behandling av osteoporos Nivå Profylax med bisfosfonater Peroral steroidbehandling i höga doser. Peroral steroidbehandling med lägre doser där bentäthetsmätning i ländrygg och höft visat 1.0 SD T-score eller lägre jft med unga vuxna. Peroral steroidbehandling och tidigare påvisad lågenergifraktur. 7 / 16

8 Genomförande Se under behandling av osteoporos Nivå Behandling vid osteoporos Allmänna riktlinjer för aktiv behandling Aktiv behandling för osteoporos är indicerad vid bentäthet under 2.5 SD T-score eller efter genomgången fraktur och bentäthet under 2.0 SD. Vid peroral steroidbehandling är behandling indicerad vid bentäthet under 2.0 SD. Bäst effekt med läkemedelsbehandling mot kommande frakturer ses hos personer med tidigare genomgången fraktur och uttalad sänkning av bentätheten. Bisfosfonater är förstahandsmedel, särskilt vid peroral kortisonbehandling. SERM (EvistaR) är ett bra alternativ för kvinnor som ej tål bisfosfonater, särskilt vid hög risk för bröstcancer. SERM är ej dokumenterat vid kortisoninducerad osteoporos. Alla patienter med osteoporos bör substitueras med kalcium och D-vitamin. Till de biologiskt allra äldsta rekommenderas behandling med enbart kalcium och D-vitamin samt fallskyddsbyxor till patienter med frekventa fall. D-vitamin och kalciumtillskott Alla patienter med osteoporos skall behandlas med kalcium och D-vitamin (se profylax). Monoterapi med kalcium och D vitamin minskar rrisken för frakturer hos 80-åringar och äldre. Hos yngre patienter saknas evidens för att använda enbart kalcium och D-vitamin. Bisfosfonater Bisfosfonater är förstahandsmedel vid manifest osteoporos hos både män och kvinnor. Alendronat (FosamaxR) och risendronat (OptinateR) är de bäst dokumenterade läkemedlen och har visat god effekt på både bentäthet och frakturrisk. Behandling med alendronat (Fosamax R) 10 mg dagligen har visat minskad risk för kotfrakturer samt för frakturer i höft och handled. Risendronat (Optinate R) 5 mg dagligen har visat minskad risk för kotfrakturer samt höftfrakturer. Det finns även studier som talar för att läkemedlen har effekt på benmassa och kotkompressioner hos män. Båda medlen har visat effekt även på kortisoninducerad osteoporos. Dokumentationen för etidronate (Didronate R) är ej tillfredsställande. Bisfosfonat har en låg resorptionsnivå (Optinate R och Fosamax R finns som veckotablett vilket rekommenderas. SERM (selective estrogen receptor modulator) SERM är ett bra alternativ för kvinnor som ej tolererar bisfosfonater, särskilt vid hög risk för bröstcancer. SERM har liknande verkningsmekanism som östrogen men ger inga blödningar i livmodern. Trombosrisken vid behandling med SERM är samma som vid östrogenbehandling. SERM ges ej tillsammans med östrogen. SERM är ej dokumenterat vid kortisoninducerad osteoporors. Strontiumralenat Strontiumralenat (ProtelosR) stimulerar nybildning av ben och hämmar dessutom benresorptionen. Strontiuralenat är ett alternativ för patienter som ej tolererar bisfosfonater. Observera förhöjd risk för tromboembolism. 8 / 16

9 Östrogen Östrogen kan förebygga benförlust och minska risken för frakturer. Dock saknas kontrollerade studier av fraktureffekt vid östrogenbehandling av kvinnor med hög risk för osteoporosfrakturer. Risken för biverkningar med långtidsbehandling med östrogen gör att behandling med östrogen mot osteoporos ej rekommenderas idag. Parathormon Parathormon (ForsteoR) är ett alternativ för patienter med mycket svår osteoporos. Behandlingen ges som subkutana injektioner under maximalt 18 månader. I de flesta landsting får parathormon förskrivas endast av särskilt anvisade specialister. 7.5 Patientutbildning Kännedom om sjukdomen KOL är låg i befolkningen. Sjukdomens natur, allvar, orsaker och följder är inte väl kända. Både patienter och anhöriga är därför i behov av information. Information kan ges successivt av läkare och sköterskor i samband med patientkontakter. På enheter som behandlar större ental patienter med KOL kan det vara av värde att organisera informationen i form av KOL-skolor. Informationen kan ges individuellt eller i grupp. Helst bör kanske detta kombineras. Gruppmöten med andra KOL-sjuka kan vara positivt. Det finns emellertid också behov av individuell undervisning och rådgivning. KOL patienter är ofta äldre. De har visats ha nedsatta minnesfunktioner. Upprepningar och ett lågt tempo har därför betydelse i informationsverksamheten. Studier av informationsverksamhet vid KOL har inte visat övertygande effekter (evidensnivå 4) men informationsverksamhet rekommenderas ändå. Information om rökningens centrala roll är givetvis nödvändig. Informationen kan beröra följande punkter: Rökningens avgörande roll Lunganatomi och fysiologi Vad händer när man utvecklar KOL Medicineringskunskap Kostrådgivning Råd om fysisk aktivitet Råd om infektionsprofylax Enkla ergonomiska råd Information om inkontinens 7.6 Sjukgymnastiska åtgärder Andningsteknik KOL-patienten upplever successivt ökade andningsproblem. Till en början främst vid fysisk ansträngning, men i ett senare stadium av sjukdomen, även i vila. I syfte att underlätta patientens andning kan olika andningstekniker tränas, t ex sluten läppandning. En andningsteknik som avlastar andningsmuskulaturen och minskar energiåtgången bidrar till en effektivare andning. Att behärska en god teknik har också en stor psykologisk betydelse för patienten såsom att uppleva kontroll och trygghet i en situation med svår dyspné. Andningsteknikträning bör ske såväl i vila 9 / 16

10 som under ansträngning Sekreteliminering Många KOL-patienter har problem med hypersekretion och sekretstagnation. Hypersekretion medför ofta hosta, bronkospasm, hyperreaktivitet och risk för luftvägsinfektioner. En ansträngande hosta kan öka dyspnén, påverka nutritionen negativt samt leda till inkontinensproblem hos kvinnor. Vid en exacerbation ökar hypersekretionen ytterligare och hos patienter som är kraftigt allmänpåverkade är risken för sekretstagnation stor. I syfte att eliminera sekret kan host-hufftekniker, andningstekniker och andningsövningar användas. Fysisk aktivitet som påverkar ventilationsdistributionen kan också ha effekt. Inhalationsbehandling (dosinhalator/nebulisator) kan ibland leda till att patienten lättare får upp sekret. Då problemen kan se mycket olika ut hos den enskilde patienten är det viktigt att finna behandlingsalternativ som passar respektive patient. Behandlingen bör följas upp och vid behov ändras Fysisk träning KOL-patienterna uppvisar ofta fysiska begränsningar i det dagliga livet. Både en försämrad lungfunktion och en perifer muskelsvaghet kan bidra till den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Patienter med KOL bör stimuleras till fysisk träning eftersom det finns en god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet och förbättrad livskvalitet samt en minskning av dyspnén. Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former och bör omfatta aerob träning (= konditionsträning) och/eller styrketräning (uthållighetsstyrka) samt rörlighetsträning. Patienter med lindrig sjukdom kan träna både på en låg och en hög intensitetsnivå, medan de med en svårare form av sjukdomen bör börja träna på en låg intensitetsnivå. I samband med träning är det viktigt att patienterna lär sig med vilken intensitet de kan träna och samtidigt behålla en god syrgasmättnad (saturation). En del patienter kan behöva få hjälp med att våga träna på en hög intensitetsnivå (våga bli andfådda) medan andra skall lära sig att minska intensiteten i träningen. Patienterna behöver få råd om att vara så fysiskt aktiva som möjligt i det dagliga livet, exempelvis att ta promenader och gå i trappor. Tips om att ofta ta pauser i samband med aktivitet skall ges Avspänningsträning KOL-patientens ökade andningsarbete och oro för att inte få luft kan leda till ogynnsamma muskelspänningar i framför allt thorax, nacke och skuldror. Detta påverkar andningen negativt och kan på sikt leda till smärtor och stelhet. I syfte att kunna reglera spänningsgraden i muskulaturen bör KOL-patienten få lära sig avspänning. Positioner där patienten får stöd för sin accessoriska andningsmuskulatur minskar spänningsgraden och underlättar andningsarbetet. En god viloställning för många patienter är att sitta eller stå med stöd för armarna Bäckenbottenträning Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till inkontinensproblem. Att använda 10 / 16

11 huffing i stället för vanlig hostteknik avlastar bäckenbotten. Patienten behöver lära sig knipövningar, dvs att träna såväl uthållighetsstyrka som maximal styrka för bäckenbottenmuskulaturen. Patienten kan också remitteras vidare till inkontinensmottagning/uroterapeut. Genom läkare kan patienten även få råd om medicin eller ev operation Utbildning individuellt eller i grupp Patientutbildningen syftar till att ge patienten tillräcklig kunskap för att klara sin egenvård, dvs en bättre förståelse för hur sjukdomen påverkar det dagliga livet samt en ökad kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmetoder. KOL-patienten ska lära sig att se möjligheterna inte hindren! Patientutbildning är en process och bör pågå under en längre tid. Den bör utgå från patientens behov, ske i teamsamverkan och företrädesvis i grupp. I teamet kan förutom sjukgymnast ingå läkare, sjuksköterska, kurator, dietist, psykolog och arbetsterapeut. Sjukgymnasten är ofta kursledare tillsammans med någon annan från teamet. För ytterligare information se Nivå 3 Sjukgymnastiska åtgärder 7.7 Arbetsterapi Aktivitetsproblem och resurser Den arbetsterapeutiska insatsen anpassas individuellt. Man måste inventera patientens aktivitets- och funktionsnedsättning och övriga problem, men också de fysiska resurser som ändå står till buds. Dessutom skall behandlingen anpassas till patientens livssituation, intressen och aktivitetsmönster i det dagliga livet. Aktivitetsnedsättning exempel nedsatt förmåga att klara ADL-personlig vård, speciellt dusch och påklädning. nedsatt förmåga att klara boendeaktiviteter t.ex. bädda, laga mat, dammsuga, tvätta och handla svårigheter att upprätthålla normal dygnsrytm och koncentrationsförmåga nedsatt förmåga att klara fritidsaktiviteter nedsatt förmåga att klara sitt arbete Funktionsnedsättning exempel Trötthet Andningspåverkan nedsatt muskelstyrka aptitlöshet/viktminskning nedsatt koncentration och minne Övriga aktivitetsproblem krisreaktion, ångest, bitterhet och oro okunskap bland anhöriga och hemtjänst om sjukdomens inverkan Resurser De flesta patienter har god rörlighet i armar och ben och kan förflytta sig själva, åtminstone kortare sträckor. Många har också själva lagt upp strategier och rutiner. En stor del av patienterna är pensionärer vilket innebär att de har mer tid till förfogande för att kunna dela upp sina aktiviteter under dagen. 11 / 16

12 7.7.2 Behandlingsmål Hjälpa patienten att: prioritera och planera sina aktiviteter bli medveten om rätt andnings- och arbetsteknik klara ADL-personlig vård tillfredsställande få en tillfredsställande boende- fritids- och arbetssituation hantera sin rädsla och oro öka kunskapen hos anhöriga och hemtjänstpersonal om sjukdomen och hur den enskilde personen påverkas Behandlingsmetoder, åtgärder och genomförande Information och samtal om hur sjukdomen påverkar aktivitet och vikten av att prioritera Muntlig och skriftlig information om energibesparande aktiviteter (se nivå 3) Bedömning och träning i ADL-personlig vård (se nivå 3) Bedömning och träning i ADL-boende (se nivå 3) Hembesök och eventuell bostadsanpassning (se nivå 3) Utprovning av hjälpmedel (se nivå 3) Gruppaktivitet Muntlig och skriftlig information till hemtjänst och anhöriga Arbetsplatsbesök Utvärdering Pulsoximetri före, under och efter aktivitet Självskattning på VAS-skala före, under och efter aktivitet ADL-bedömning Regelbunden planering och utvärdering tillsammans med patient och team Arbetsmaterial för arbetsterapeuter I nivå tre återfinns 2 arbetsterapiprogram som kan utnyttjas av arbetsterapeuter vid behandling av KOL patienter. För ett omfattande arbetsterapiprogram se Nivå 3 Arbetsterapigropgram SU. För ett kortfattat arbetsterapiprogram se Nivå 3 Arbetsterapiprogram Oskarshamn. 7.8 Viktkontroller och kostbehandling Övervikt Ett mindre antal av patienter med KOL drabbas av övervikt, men det är först vid BMI>30 kg/m2, som viktreduktion är aktuell, såvida patienten inte också har annan sjukdom, som kräver viktreduktion. Vid långtidsuppföljning av KOL-patienter hade gruppen med BMI mellan kg/m2 bäst prognos för sin sjukdom. Kraftig övervikt (BMI>30) reducerar lungfunktionen och är därmed särskilt olämpligt vid nedsatt andningsfunktion. Patienterna har också en ökad risk att utveckla sömnapné och andra överviktsrelaterade sjukdomar. 12 / 16

13 Kraftigt överviktiga patienter med KOL, BMI>30, bör få nutritionsbehandling av dietist för att påverka sin övervikt och sina matvanor. Det är viktigt att kombinera viktreducerande behandling med personligt anpassad fysisk träning för att bevara patienternas muskelmassa, som annars kan minska vid viktreduktion. Se även avsnitt om multidisciplinär rehabilitering. Se Nivå 3 Multidiciplinär rehabilitering Undervikt Ofrivillig viktförlust är vanlig vid KOL och kan starta tidigt i sjukdomsförloppet. Redan hos patientgrupper som har en halverad lungfunktion förekommer undervikt och malnutritionsutveckling. Undervikt vid KOL är ett allvarligt symtom, som är förbundet med depressivitet och sänkt livskvalitet, infektionskänslighet, nedsatt muskelstyrka, osteoporos, ökat vårdbehov och minskad överlevnad. Det finns flera orsaker till att patienter med KOL förlorar vikt. Vanliga orsaker är ökad energiförbrukning i vila och under aktivitet, infektionsskov, för lågt energiintag i relation till energibehov och problem i samband med födointag samt aptitförändring. Det är viktigt att tidigt upptäcka en begynnande malnutritionsutveckling. Det är lättare att förebygga malnutrition än att häva den. Bedömning av nutritionsstatus bör omfatta värdering av vikt i förhållande till längd (BMI), viktminskning, dvs. viktförlust i %/tidsenhet (Se Nivå 3 KOL och nutrition punkt 4) och aptitförändring. BMI = vikt i kg/(längd i m) 2 Gränsen för undervikt anses vara BMI Se nivå 3 KOL och nutrition punkt 5 för ett screening-formulär för utvärdering av nutritionsstatus Behandling av KOL patienter med undervikt. All kostbehandling bör vara anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar. När patientens vikt- och aptitanamnes indicerar nutritionsproblem bör dietist kopplas in för individuellt anpassad kostbehandling. (Se utvärdering av nutritionsstatus Nivå 3 KOL och nutrition punkt 5). En energi- och proteinrik kost kan utgöra basen i kostbehandlingen, men energiinnehållet behöver anpassas till aktuellt behov. Energi- och proteinrika mellanmål behövs som komplement till huvudmålen, eftersom energi- och näringsbehovet bäst kan tillgodoses då. Ett fungerande alternativ till mellanmål kan utgöras av kosttillägg (livsmedel för särskilda näringsändamål, SÄRNÄR). Patientens behov av energi- och näring måste styra valet av preparat, om behandlingen ska ha avsedd effekt. Eftersom patienter med KOL ofta har uttalade problem med kosthållningen, speciellt i samband med försämringsskov, och sjukdomen ger ökade krav på energi- och näringstäthet i kosten bör behandlingen ges av dietist. För mer omfattande information om KOL och nutrition se Nivå 3 KOL och nutrition 7.9 Psykosocial rådgivning vid KOL Prevalensen psykosociala störningar vid KOL är hög, inkluderande bl.a ångest, depression och rädsla 13 / 16

14 associerad till minskad funktionskapacitet. I en studie har prevalensen depression hos patienter med måttlig-svår KOL (mätt med FEV1) uppskattats till närmare 50%! I en annan studie från Göteborg) har man visat att faktorer som nedstämdhet, ångest och gångsträcka har större betydelse för hur KOL-patienten mår än syrgasnivån och lungfunktionsmått. Arbetssituationen, familj- och vardagsliv samt fritidsaktiviteter kan påverkas och leder i många fall till isolering, depression och lättutlöst stress. Den ständiga andnöden, nedsatta fysiska orken, den påtvingade eller självpåtagna isoleringen och den försämrade självbilden (man känner sig misslyckad) skapar psykiska påfrestningar med ökad risk för depression, stress, oro och ångest. Panik utlöst av akut andnöd är vanligt Arbetssituationen KOL-patienten kan med tiden bli alltmer arbetsoförmögen, vilket kan resultera i långa sjukskrivningar, sjukbidrag, omplaceringar och att den naturliga kontakten med arbetskamrater minskar. Försämring av ekonomi och självförtroende kan bli en naturlig följd Familj- och vardagsliv Bristande förståelse från omgivningen för KOL-sjukdomen är inte ovanligt. Sittande och i vila mår KOL-patienten ofta till synes väl. Egna skuldkänslor och upplevelse av oduglighet samt misslyckande är vanligt Fritidsaktiviteter En oförmåga att fortsätta med tidigare intressen som är fysiskt krävande (t.ex promenader med andra, dans, jakt, svampplockning) eller där miljön påverkar andningen kan uppstå. Man drar sig undan olika aktiviteter pga den bristande orken, stresskänsligheten och osäkerheten för hur man ska må. Man känner sig misslyckad. Det blir svårt att överhuvudtaget planera saker och man drar sig undan social samvaro. Patientorganisationer som t.ex Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund har sociala aktiviteter, studiecirklar, resor mm. som är anpassade för patienter med KOL Behandling Vid nydiagnostiserad KOL bör en psykosocial utredning och bedömning göras, där denna just fokuserar på patientens (och ev. anhörigas) upplevelser av sjukdomen, patientens sociala nätverk i form av familj och arbetssituation samt intressen. Anhöriga bör engageras tidigt i behandlingen. Vilken livskvalitet vill patienten själv uppnå och är den möjlig att uppnå, eller måste han/hon få hjälp att acceptera sin nuvarande situation, att den kanske inte blir bättre men att man kan göra det bästa av den? Erfarenheten är att det minsta som görs för KOL-patienten, utöver de vanliga sjukvårds-åtgärderna, ofta möts med stor tacksamhet. Psykosocial rådgivning påverkar vare sig mortalitet eller lungfunktion, men kan ge ökad livskvalitet och bättre förmåga att hantera dyspnén. Ett bra bemötande och en god tillgänglighet skapar trygghet. Psykosocial rådgivning/stöd bör vara en del i ett multidisciplinärt rehabiliterings-omhändertagande. 14 / 16

15 Depression och ångest kan minska som ett resultat av detta. Information och råd kan t.ex ges av kurator/psykolog vid KOL-skolor. Stöd-/krissamtal hos kurator/psykolog. Även om många KOL-patienter klarar sin situation väl så har flera patienter en signifikant känslomässig komponent i sin sjukdom som förhindrar ett lyckosamt resultat vad avser annan intervention och kan därför ha behov av kurators-/psykologkontakt. Erfarenheter av psykologintervention är dock liten. Psykologen/kuratorn kan hjälpa patienten att analysera sina dyspnéupplevelser och att träna in lämpliga förhållningssätt till den ångestskapande dyspnén (t.ex. stresshantering och avslappning). Psykolog- eller kuratorsledda grupper med mera ingående samtalsmetodik kan vara en annan möjlighet. Själva kontakten i sig kan bidra till att bryta den sociala isoleringen, patienten tvingas ut och får då mänsklig kontakt. Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund är en patientförening som har samtalsgrupper, stresshanteringsgrupper och sociala sammankomster som riktar sig till KOL-patienter och deras anhöriga. Psykoterapi och/eller psykofarmaka kan prövas i utvalda fall. Anhörigstöd i grupp eller individuellt kan erbjudas. Anhöriga bör även uppmuntras att delta i t.ex. KOL-skola och läkar-/sköterskebesök för att bl.a. få mer kunskap om sjukdomen. Kuratorn kan bidra med hjälp och råd avseende hemtjänst, färdtjänst, bostadsanpassning, parkeringstillstånd, handikappersättning, förtidspensionering, sjukbidrag mm. I huvudsak är det här kommunen eller Försäkringskassan som ansvarar, men kuratorn kan ge råd, information och även hjälp i kontakten. Ombytta roller i familj eller umgänge, ökat beroende av andra, minskade sociala kontakter, större krav på förhållandet (sambo, make/maka) och sämre samliv kan vara andra följder. Anhöriga blir mer belastade. Isolering förekommer ofta. Resor och semestrar kan försvåras Multidisciplinär KOL rehabilitering Med multidisciplinär rehabilitering vid KOL avses den process som har som målsättning att genom samlade insatser från olika kompetensområden förbättra eller vidmakthålla livskvalitet och den psykiska, sociala och fysiska funktionsförmågan. Medlen för att nå dessa mål är: undervisning fysisk träning andningsteknikträning kostrådgivning farmakologisk optimering 15 / 16

16 Powered by TCPDF ( Behandling av kol i stabil fas arbetsterapi och hjälpmedelsutprovning psykosocialt stöd och rådgivning Till multidisciplinär rehabilitering bör utväljas patienter med behov inom flera av dessa områden. En förutsättning för rehabilitering är att sjukdomen är i stabil fas. Överväg multidisciplinär rehabilitering hos patienter med multipla behov Se vidare under: Behandling av tobaksberoende Nivå 2 punkt 7.1 KOL rehabilitering Nivå 3 Multidisciplinär KOL rehabilitering Patientutbildning Nivå 2 punkt 7.5 Sjukgymnastiska åtgärder Nivå 2 punkt 7.6 Viktkontroll koståtgärder Nivå 2 punkt 7.8 Underhållsmedicinering Nivå 2 punkt 7.2 Arbetsterapi Nivå 2 punkt 7.7 Psykosocial rådgivning Nivå 2 punkt / 16