Effekter av infektion under graviditet. Infektioner under graviditet. Diagnostik. Transmissionsvägar

Transkript

1 Infektioner under graviditet Kurs i högriskobstetrik Karin Pettersson, överläkare obstetrik Karolinska Universitetssjukhuset Effekter av infektion under graviditet Spontanabort, intrauterin fosterdöd Prematurbörd Kongenitala missbildningar Akut sjukdom eller död i neonatalperioden Skador- uppenbara vid födelsen - uppträder senare Asymtomatisk infektion Diagnostik Serologi inkl aviditet PCR Immunhistokemi, virusisolering Odling Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen! Transmissionsvägar Intrauterin - transplacentär - uppåtstigande infektion Intrapartum - kontakt med infekterat genitalt sekret, blod, faeces Postpartum - amning - blodtransfusion - nosokomial Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B Vissa chlamydia och TBC 1

2 GBS Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda 20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt Transmission till barnet ffa vid partus Neonatal GBS-infektion Framför allt pneumoni o/e sepsis Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim Streptokocksepsis 1/1000 Pneumoni 0.5/1000 Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda Ökad risk för GBS-infektion vid Prematuritet (<37 gravveckor) Långvarig vattenavgång (>18 timmar) Maternell feber under partus (> 38 ) Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet Strategier för att minska neonatala GBSinfektioner Behandling vid UVI under graviditet PC intrapartalt till riskgrupper Screening 2

3 Infektion och prematuritet Prematuritet Förlossning före v 37+0 Incidens 5 6 % av alla förlossningar (Sverige) Prematuritet är den vanligaste orsaken till perinatal morbiditet och mortalitet 75% av all perinatal mortalitet Infektion - orsaken till 30-40% av PTB U.Urealyticum Mycoplasma hominis Fusobakterier E.Coli, St.Aureus, anaeroba stavar N.gonorrhoeae GBS Chlamydia trachomatis Bakteriell vaginos Maternell periodontit Intrauterin infektion spridningsvägar Uppåtstigande från vagina och cervix Hematogen spridning via placenta Retrograd spridning från cavum peritonei till uterus (via äggledarna) I samband med invasiva procedurer 3

4 Antibiotika vid prematura värkar Vid prematura värkar utan vattenavgång: Motstridiga resultat om det kan förlänga graviditeten Inga positiva effekter på kort eller lång sikt för barnet är visade Allt fler i Sverige ger intrapartal bensyl-pc vid alla prematurförlossningar med spontan start och Piperacillin/tazocin vid infektionstecken. Antibiotika vid PPROM (Cochrane) Antiobiotika efter PPROM är associerat med en förlängning av graviditet och en reduktion av allvarlig neonatal morbiditet. Studierna stöder rutinanvändning av antibiotika vid PPROM. Valet av vilket antibiotika som bör väljas är fortfarande inte helt klart pga få studier. Utifrån dagens tillgängliga evidens förefaller erytromycin vara det bästa alternativet. Dos T Erytromycin 250 mgx4x10 Ifrågasatt 2010 pga brist på bättre outcome på lång sikt Patientfall 3-para med 3 vag förlossn, 1 i Etiopien 1995 samt 2 i Huddinge 2006 (induktion pga oligo och IUGR) och HIV neg vid inskrivn MVC förra grav Nu gravid v 10+1 enl SM. HIV positiv i screeningen. Fått info av MVC-läkare idag på fm. Kommer med sin barnmorska till I66 idag tills m maken. Båda mycket chockade och ledsna. Kan inte tro på att provet är rätt. Samtal. Patientfall fortsättn Tar konfirmerande serologi på pat inkl CD4 och HIV-RNA. Tar HIV-serologi på maken. Pat+ make kommer åter till infmott imorgon Konfirmerande HIV-prov positivt, även maken samt yngsta barnet HIV-positivt. Pat insättes på antivirala läkemedel. Svarar bra på behandlingen och är därför planerad för vag förlossning. Planeras för induktion pga tidigare mkt snabb förlossning. 4

5 HIV-RNA och CD 4 Förlossning Ffd huv fix i bing. Cx bib 2 cm, öppen 3-4 cm. Induktion med amniotomi Ej skalp eller laktat. Pat fortsätter med sina vanliga HIV-mediciner efter partus. Amningsnedläggning med Dostinex. Retrovir till barnet enl PM. Normal vaginal förlossning v Pojke med full apgar. Provtagning 3 dgr: HIV RNA < 20 kop/ml, HIV DNA PCR neg 6 veckor: HIV RNA < 30 kop/ml, HIV DNA PCR neg 3 månader: HIV RNA < 20 kop/ml Välmående och växer bra HIV- Mor-barn överföring Transmission intrauterint, under förlossning och via amning Transmissionsrisk utan profylax % om inte amning % om amning Ökad risk Hög virusmängd Lågt CD4-cellstal Långvarig vattenavgång Förtidsbörd Mor-barn överföring svarar för > 90 % av pediatrisk HIV globalt Hur stor är risken att barnet blir smittat om mamma är HIV-infekterad? Afrika (obehandlad) % Sverige % Sverige % Sverige <0,5 % 5

6 HIV under graviditet och förlossning HIV under graviditet och förlossning Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa abortmottagningar. 80% är kända, 20% upptäcks i screening Majoriteten är utlandsfödda Fullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år Information på MVC av barnmorska + läkare Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+ infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker Centraliserad verksamhet Alla har mediciner mot HIV Rond varannan vecka Alla har en avisering i F-mappen HIV under graviditet och förlossning Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 150 kopior/ml och inga obstetriska risker. Barnet ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inte Om planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka sista trimestern Om kvinnan har HIV RNA > 150 kopior/ml inför förlossningen görs sectio (Viramune och Retrovir till mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3 läkemedel Herpes simplexinfektion 6

7 Herpes genitalis Seroprevalens bland gravida (Stockholm ) HSV1 70% HSV % Hög andel utan typiska symtom Herpes simplex under graviditet Högre recidivrisk (?) Transmission;90% intrapartal Transmission under förlossningen; primär infektion 30-50% recidiv 1-2% Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1: Neonatal herpes: hur ska vi förebygga och behandla? 7

8 Neonatal herpes Prevalens 1: : Sverige 1: Symtom neonatalt: disseminerad form CNS encephalit/meningit hud CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2 42 behandlade barn ; 4 döda och 23 neurologiskt handikapp 28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 neurologiskt skadade Ingen eller atypisk herpes-anamnes Vid misstanke på genital herpes 1. Är det herpes? Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR 2. Primär eller sekundär infektion? Serologi (jämför med inskrivningsprovet!) Prevention av neonatal herpes Förlossningssätt Indikation sectio: 1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen. 2. Primärinfektion efter v 35 Antiviral profylax/behandling 1. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista månader eller om primärinfektion under graviditet. 2. Primärinfektion 3. Sjuk mamma Var aktiv med att ta PCR i vagina i oklara fall. Undvik skalp i oklara fall. Uppföljning barnet Cytomegalovirus Ofta asymtomatisk Transmission med risk för skada hela graviditeten Primärinfektion- hög transmission (30-40 %) Sekundärinfektion- låg transmission 0,2-2% reinfektion med ny stam reaktivering av latent CMV-infektion 8

9 Kongenital CMV 0,2-2,2 % av alla levande födda Mikrocephali, cerebral pares, mental retardation, sensorineural dövhet, pneumonit, hepatosplenomegali, icterus, trombocyotopen purpura, Symptomatisk kongenital CMV % symptomatiska vid födelsen Hög risk för sequelae Kongenital CMV - long-term sequelae Asymptomatisk kongenital CMV Pass et al Birmingham, Alabama USA Sensorineural hörselnedsättning > 50 % bilateralt > 30 % Mikrocephali, kramper eller pares 50 % Chorioretinit 14 % Mortalitet 6 % 5-15 % utvecklar sequelae Hörselnedsättning vanligast, upptäcks ofta under andra levnadsåret (även många år senare) 9

10 Diagnos Serologi PCR Hygien Immunoglobulin Antivirala läkemedel Profylax och behandling Zikavirus Isolerades redan 1947 Zikavirus Tillhör samma familj (flavivirus) som denguefeber, gula febern, japansk encefalit, Nilfeber och Tick borne encephalitis (TBE) Sprids via myggor, blod, sex Under 7-10 dagar efter insjuknandet kan Zika virus detekteras i blod och/eller urin med hjälp av polymerase chain reaction (PCR) Efter detta tidsrum används serologi för diagnostik, detta är dock en betydligt mer ospecifik metod då korsreaktion mot andra flavivirus kan ske 10

11 Zikavirus Förebyggande behandling; täckande klädsel, myggnät och myggmedel under vistelse i utsatta områden, undvika resa, sexråd Inget vaccin eller behandling Fosterskador; mikrocephali, påverkan på synnerven, hörselnedsättning, IUGR, IUFD Handläggning; Serologi, PCR amnion, ultraljud Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området. Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex - med kvinna som kan bli gravid under hela vistelsen i område med zikavirussmitta under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området - med kvinna som är gravid under hela graviditeten Zikaprevention på ett globalt plan Socioekonomiskt svaga områden, högst risk Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%) Olika tillgång till antikonception inkl dagen efter-piller/spiral Olika tillgång till abort Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor) Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras? Minskat BPD (-2SD? -3SD?) Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar Corpus callosumavvikelser 11

12 Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc MikrocephaliMicrMMiMikMi Tillväxthämning Felställning i leder (arthrogryposis) Avvikande fostervattenmängd Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar Fetal död Carvalho et al. Associated ultrasonographic findings in fetuses with microcephaly because of suspected Zika virus (ZIKV) infection during pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016 Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar 12

13 Arthrogryposis Men. Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller ultraljud Frågor senaste halvåret Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd? Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver? Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien? Några andra infektioner med påverkan på graviditet/förlossning tex Parvovirus Toxoplasmos Listeria Enterovirus Hepatit Varicellae TBC 13

14 INFPREG Tack för uppmärksamheten! Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet Info till sjukvårdspersonal och patienter Frågor&svar Lista med experter Glömt lösenordet?? 14