Infektioner under graviditet

Transkript

1 Infektioner under graviditet Karin Pettersson, överläkare obstetrik, patientflödeschef komplicerad graviditet och förlossning Karolinska Universitetssjukhuset Effekter av infektion under graviditet Spontanabort, intrauterin fosterdöd Sepsis Prematurbörd Kongenitala missbildningar Akut sjukdom eller död i neonatalperioden Skador- uppenbara vid födelsen - uppträder senare Kongenital smitta Diagnostik Serologi inkl aviditet PCR (amnion, blod, urin, placenta mm) (Immunhistokemi, virusisolering) Odling Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen! 1

2 Intrauterin Intrapartum Postpartum Transmissionsvägar - transplacentär - uppåtstigande infektion - kontakt med infekterat genitalt sekret, blod, faeces - amning - blodtransfusion - nosokomial Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B (chlamydia och TBC) GBS Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda 20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt Transmission till barnet ffa vid partus Neonatal GBS-infektion Framför allt pneumoni o/e sepsis Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim Streptokocksepsis 1/1000 Pneumoni 0.5/1000 Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda 2

3 Ökad risk för GBS-infektion vid Prematuritet (<37 gravveckor) Långvarig vattenavgång (>18 timmar) Maternell feber under partus (> 38 ) Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet Strategier för att minska neonatala GBSinfektioner Behandling vid UVI under graviditet PC intrapartalt till riskgrupper Screening Sepsis under och efter graviditet 3

4 Sepsis -definition SEPSIS = infektion med tecken på kraftig allmän inflammation Minst 2 av: - tackykardi (HF>90) - tackypné (AF >20) - onormalt antal vita blodkroppar (LPK >12 el. <4) - onormal temperatur (temp >38 el. <36 ) SVÅR SEPSIS = SEPSIS med: - hypotension (SBT<90) och/eller - hypoperfusion (laktat > 4 mmol/l) och/eller - sviktande organfunktioner SEPTISK CHOCK= -fortsatt hypotension (SBT<90) och endera -hypoperfusion eller -sviktande organfunktion trots vätskebolus Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013 Sepsis = farligt! Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling 4

5 Sepsis- varierande symtombild kräkningar och diarréer muskel- och ledvärk buksmärtor + IUFD (eller minskade fosterrörelser) nedsatt urinproduktion svår oförklarad smärta nekrotiserande fasciit hud: erytem/exantem, marmorerad, septiska embolier, petechier produktiv hosta medvetandesänkning septiska embolier som kan likna trombos Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013 Sepsis- riskfaktorer gravida och postpartum Diabetes Immunosupression (även gravida) Anemi, särskilt sickle cell Obesitas GAS-infektion i familjen Cerklage Långvarig vattenavgång Tidigare GBS i anamnesen Ref: Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), BJOG 2011, 118 (Suppl. 1), Misstänkt svår sepsis -akuta åtgärder Andning-Cirkulation-Antibiotika Syrgas 1000 ml Ringer-Acetat inom 30 min I v antibiotika inom en timme (blododling x2 först) Lab-Diures Prover: blodgas, blod/el/leverstatus, CRP, APTT, PK, P-glukos, urinsticka KAD med timdiures Diagnostik-Multidisciplinärt Samråd med narkos, infektion etc!! Relevanta odlingar men får inte fördröja antibiotika Överväg radiologisk diagnostik för att finna fokus 5

6 Vanliga fallgropar vid bedömning av sepsispatienter Otillräcklig anamnes Andningsfrekvens - viktig tidig indikator! Sepsis kan vara feberfri! Diarré och kräkningar - misstolkas lätt som gastroenterit Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga Nytillkommen konfusion/mental påverkan kan misstolkas Ref: Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram Sepsis 2013 Sepsis- förlossning Förlossning kan övervägas om det gynnar kvinnan, barnet eller båda. Beslut om tidpunkt och förlossningssätt skall tas av senior obstetriker, om möjligt i samråd med kvinnan. Om kvinnan är instabil ökar förlossning både maternell och fetal mortalitet, såvida inte infektionsfokus är intrauterint. Ref: RCOG Guidelines 2012 Bacterial Sepsis in Pregnancy Sepsis- Observera Antibiotikaval Piperacillin/Tazocin4g/0.5g x 4 iv Gentamicin skott 3-6 mg/kg iv och dygn uppdelat på 2 administreringstillfällen ypotoni+ ökad andningsfrekvens+ sjunkande satur Tänk på att sepsisi innebär risk för Lungödem vid massiv vätsketillförsel Atonisk blödning post partum Multiorgansvikt akut njursvikt, leversvikt, DIC med tromboser/blödningar 6

7 Svenska maternella dödsfall i infektioner Tb-meningit v 37 Pyelit hos kvinna med BMI 38 och diabetes v 33 Pneumoni hos kvinna med i v missbruk v 36 Bukabscesser 2 v efter appendektomi hos kvinna med BMI 52 i v 28 Chorioamnionit med IUFD v 31 Genital sepsis 7 dagar post partum (Sinustrombos + endometrit 11 dagar post partum) Back to basics! HIV under graviditet och förlossning Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa abortmottagningar. 80% är kända, 20% upptäcks i screening Majoriteten är utlandsfödda Fullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år 7

8 HIV under graviditet och förlossning Information på MVC av barnmorska eller läkare Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+ infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker Centraliserad verksamhet (Huddinge) Alla har mediciner mot HIV Rond varannan vecka Alla har en förlossningsplanering i Obstetrix (görs i gravv 32) HIV under graviditet och förlossning Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 50 kopior/ml och förlossning > 34 veckor och inga obstetriska risker. Barnet ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inte Om planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka sista trimestern Om kvinnan har HIV RNA > 50 kopior/ml inför förlossningen och/eller föder före v 34 görs sectio (Viramune och Retrovir till mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3 läkemedel HIV- Mor-barn överföring Transmission intrauterint, under förlossning och via amning Transmissionsrisk utan profylax % om inte amning % om amning Ökad risk Hög virusmängd Lågt CD4-cellstal Långvarig vattenavgång Förtidsbörd Mor-barn överföring svarar för > 90 % av pediatrisk HIV globalt 8

9 Hur stor är risken att barnet blir smittat om mamma är HIV-infekterad? Afrika (obehandlad) % Sverige % Sverige % Sverige <0,5 % Herpes simplexinfektion Herpes genitalis Seroprevalens bland gravida (Stockholm ) HSV1 70% HSV % Hög andel utan typiska symtom 9

10 Herpes simplex under graviditet Högre recidivrisk (?) Transmission;90% intrapartal Transmission under förlossningen; primär infektion 30-50% recidiv 1-2% Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1: Neonatal herpes: hur ska vi förebygga och behandla? 10

11 Neonatal herpes Prevalens 1: : Sverige 1: Symtom neonatalt: disseminerad form CNS encephalit/meningit hud CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2 42 behandlade barn ; 4 döda och 23 med svåra neurologiska handikapp 28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 svårt neurologiskt skadade Ingen eller atypisk herpes-anamnes Vid misstanke på genital herpes 1. Är det herpes? Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR 2. Primär eller sekundär infektion? Serologi (jämför med inskrivningsprovet!) Prevention av neonatal herpes Förlossningssätt Indikation sectio: 1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen. 2. Primärinfektion efter v 35 Antiviral profylax/behandling 1. Vid primärinfektion 2. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista månader eller om primärinfektion under graviditet. 3. Sjuk mamma Uppföljning barnet 11

12 Zikavirusinfektion- obstetrisk handläggning Vad vet vi idag? mödrar till ett urval av barn med mikrocefali i Brasilien har haft zikavirusinfektion risken att föda ett barn med mikrocefali var ökad även under zikavirusutbrottet i Polynesien om modern haft zikavirusinfektion (risken skattades till cirka 1 %). zikavirus kan infektera och passera placenta, zikavirus RNA har påvisats i amnionväska samtidigt som hjärnmissbildningar och mikrocefali fanns hos fostret zikavirusgenom har påvisats i hjärnvävnad från foster och barn med mikrocefali, virusantigen har påvisats med immunofluorescens och viruspartiklar med elektronmikroskopi Men det finns många obesvarade frågor kvar Hur stor är överföringsrisken? Skiljer sig överföringsrisken mellan olika delar av graviditeten? Skiljer sig risken för fosterskada vid transmission mellan olika delar av graviditeten? 12

13 Råd till gravid kvinna Undvik att resa till områden med Zikautbrott Om man är gravid och måste resa; Iaktta strikta skyddsåtgärder mot myggstick: täckande klädsel (långa ärmar och långa byxor), sova under myggnät, helst välja boende med luftkonditionering, och använda myggrepellanter som är utprövat ofarliga för gravida. Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området. Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex - med kvinna som kan bli gravid under hela vistelsen i område med zikavirussmitta under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området - med kvinna som är gravid under hela graviditeten Zikaprevention på ett globalt plan Socioekonomiskt svaga områden, högst risk Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%) Olika tillgång till antikonception inkl dagen efter-piller/spiral Olika tillgång till abort 13

14 Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor) Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras? Minskat BPD (-2SD? -3SD?) Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar Corpus callosumavvikelser Tillväxthämning Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc Felställning i leder (arthrogryposis) Avvikande fostervattenmängd Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar Fetal död Carvalho et al. Associated ultrasonographic findings in fetuses with microcephaly because of suspected Zika virus (ZIKV) infection during pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016 MikrocephaliMicrMMiMikMi 14

15 Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar Arthrogryposis 15

16 Men. Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller ultraljud Frågor senaste halvåret Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd? Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver? Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien? Några andra infektioner med påverkan på graviditet/förlossning tex Parvovirus Toxoplasmos Enterovirus Hepatit Varicellae TBC CMV 16

17 INFPREG Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet Info till sjukvårdspersonal och patienter Frågor&svar Lista med experter Glömt lösenordet?? Tack för uppmärksamheten! 17