EXAMENSARBETE. Anna-Karin Bäck, Anna Nelson. Hälsovetenskapliga utbildningar. Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi

Transkript

1 2003:021 HV EXAMENSARBETE Arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta Anna-Karin Bäck, Anna Nelson Hälsovetenskapliga utbildningar Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi 2003:021 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--03/021--SE

2 Bäck, A-K., & Nelson, A. Arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta Examensarbete 10 poäng, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2003 Abstrakt Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. Den undersökta gruppen bestod av sex arbetsterapeuter med 3-27 års erfarenhet av att arbeta på en smärtenhet i Sverige. Arbetsterapeuterna intervjuades med utgångspunkt i ett klientfall då de känt sig kompetenta som arbetsterapeut. Intervjuutskrifterna analyserades sedan utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Analysen utmynnade i fyra kategorier: samarbete med patienten är en förutsättning för ett gott resultat ; patientens aktivitetssituation behöver medvetandegöras ; patienten behöver lära sig leva med sin smärta och en komplex situation kräver samverkan mellan olika aktörer. Resultatet indikerar att man som arbetsterapeut ska arbeta klientcentrerat. Målsättningen med arbetsterapeutiska interventioner bör vara att hjälpa patienten att finna aktiviteter som fungerar och att uppnå en lämplig aktivitetsnivå. Det är även mycket viktigt med ett fungerande samarbete med andra aktörer för att kunna möta dessa patienters komplexa situation. Nyckelord: långvarig smärta, arbetsterapi, aktivitet, narrativt resonemang

3 2 Att långvarig smärta är ett stort problem i vårt samhälle har visats i ett flertal studier (Brown, 2002; Müllersdorf, 2002; Müllersdorf & Söderback, 2000b). Det framkommer att var fjärde svensk lever med långvarig smärta, där smärtan väsentligt påverkar deras möjligheter att utföra dagliga aktiviteter (Müllersdorf & Söderback, 2000b). Dessa personer har stort behov av att få hjälp med framförallt att fördela tiden mellan olika aktiviteter och vila samt att utföra sina aktiviteter på ett bättre sätt (Müllersdorf, 2002). Inga nationella riktlinjer finns gällande arbetsterapeutiska interventioner för personer med långvarig smärta. Därför finns ett behov av att utvärdera och dokumentera arbetsterapeutiska interventioner inom detta område vilket även konstateras av Müllersdorf och Söderback (2002). Den här studien kommer därför att inrikta sig mot att återge arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. Eftersom långvarig smärta medför stora problem när det gäller en persons aktiviteter är det av vikt att förklara vilken betydelse aktivitet har för människan. Inom arbetsterapi (CAOT, 1997; Kielhofner, 2002) beskrivs aktivitet som viktig för vår hälsa och vårt välbefinnande. Människans aktivitet ses som ett dynamiskt samspel mellan individ, aktivitet och den miljö där aktiviteten äger rum. Vidare menar Kielhofner (2002) att aktiviteter ger oss mening i livet, en identitet, de skapar vanor och mönster för vårt utförande samt tillför oss roller. Aktivitet beskrivs innefatta olika områden och Kielhofner (1997) använder indelningen aktiviteter i det dagliga livet, fritid och arbete. Han betonar också vikten av att det finns en balans mellan dessa tre områden i en individs liv och menar att det mänskliga behovet av aktivitet både har en biologisk och en psykologisk grund. Aktivitet beskrivs således i arbetsterapi som komplext genom att aktivitetsutförandet är ett resultat av en dynamisk interaktion mellan individ, aktivitet och miljö. Innan ytterligare beskrivningar följer om hur långvarig smärta påverkar en persons aktiviteter är det nödvändigt att förklara hur begreppet långvarig smärta definieras i den aktuella studien. Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (Merskey, 1994), som en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv eftersom varje individ utgår från sina personliga

4 3 erfarenheter av skada tidigare i livet. Müllersdorf och Söderback (2002) definierar långvarig smärta som konstant smärta med varaktighet i mer än tre månader. De menar att personer med återkommande smärta, det vill säga smärta mer än en gång i månaden, i mer än 24 timmar per gång, har likvärdig problematik som de med konstant smärta. I den aktuella studien kommer därför begreppet långvarig smärta att omfatta både konstant och återkommande smärta. Litteraturen visar att långvarig smärta är något som i stor utsträckning påverkar livet och aktiviteterna hos den som drabbas. Enligt Holm, Rogers och Birge James (1998) påverkas aktivitetsutförandet negativt av smärta, vare sig smärtan uppkommer under eller efter en aktivitet. En studie visar att de mest frekvent förekommande problemen i aktivitet hos personer som lever med långvarig smärta är obalans i tidsfördelningen mellan vila, arbete och fritid, utförande av ansträngande aktiviteter samt spänningar och stress som påverkar aktivitetsutförandet (Müllersdorf, 2002). Även andra aktivitetsområden påverkas i stor utsträckning. En tredjedel av de personer som lever med långvarig smärta har svårigheter att utföra personlig vård, en femtedel har svårigheter att utföra övriga dagliga aktiviteter och en mycket stor del av de personer som lever med långvarig smärta befinner sig i riskzonen för att inte kunna utföra ett avlönat arbete (Müllersdorf & Söderback, 2000a). Dessa studier tyder på att smärta inte bara påverkar personers aktiviteter och aktivitetsutförande utan även hur personer fördelar sin tid mellan dagliga aktiviteter. Arbetsterapeuter har en betydelsefull roll i rehabilitering av personer med långvarig smärta eftersom dessa personer har omfattande problem med sina dagliga aktiviteter. Personer med långvarig smärta är en patientgrupp som enligt Socialstyrelsen (1994:4) kräver mycket resurser av sjukvården och som tidigare konstateras saknas riktlinjer för arbetsterapeutiska interventioner inom smärthantering (Müllersdorf & Söderback, 2002). I litteraturen finns få beskrivningar av arbetsterapeutens arbete inom smärtrehabilitering. Den begränsade vägledning som finns ger endast några allmänna beskrivningar av vad arbetsterapeuter kan göra för personer med långvarig smärta. Ett exempel är Holm, Rogers, och Birge James (1998) som anser att arbetsterapeuten ska hjälpa personer att föra samman framgångsrika smärthanteringsstrategier med utförandet av aktiviteter i dagliga livet. Målet med detta är att minimera smärtan under aktiviteter och öka utförandet av själva

5 4 aktiviteten eller att öka antalet aktiviteter. Ett annat exempel är Strong (1996) som betonar att arbetsterapeutens huvudsakliga uppgift i arbetet med dessa personer är att främja individens förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Vidare menar hon att detta arbete till exempel kan innefatta att använda tekniker för att hjälpa personen att få tillbaka värdefulla aktiviteter, att ge utbildning i korrekta arbetsställningar och att ge personer råd och stöd. Som synes är detta mer enstaka exempel än konkreta beskrivningar av arbetsterapeutiska interventioner. Något som arbetsterapeuter kan ta stöd av för att främja aktivitet hos personer med aktivitetsproblem är olika arbetsterapeutiska modeller. En modell som bygger på antagandet att aktivitet är nödvändigt för människans hälsa är Model of Human Occupation (MoHO), som har varit under utveckling sedan 1980-talet (Kielhofner, 2002). Den beskriver människans aktivitetsutförande som en dynamisk interaktion mellan individ, aktivitet och miljö. I modellen betraktas aktivitet i den miljö där den äger rum. Strong (1996) menar att den här modellen är användbar för att guida praktiker i deras arbete med personer med långvarig smärta. Det som hon lyfter fram är att MoHO erbjuder förståelse för vilka förmågor och svårigheter som kan finnas hos en person samt att den erbjuder flera användbara instrument. Den ger även en vägledning för arbetsterapeuter i arbetet med att hjälpa personer att öka sitt aktivitetsutförande. För att kunna hjälpa personer med långvarig smärta med deras aktivitetsproblem är det viktigt att arbetsterapeuter har en förståelse för smärtbedömning och smärthantering. Strong, Tooth och Unruh (1999) menar att den här förståelsen saknas hos nyutexaminerade arbetsterapeuter. De beskriver också att nyblivna arbetsterapeuter upplever stora svårigheter med att hjälpa klienter att hitta mer effektiva sätt att handskas med sin smärta. I en annan studie hade arbetsterapeutstudenter efter genomgången utbildning tillräckliga kunskaper om smärtfysiologi men bristande kunskap om bedömnings- och behandlingsstrategier, psykosociala faktorer och farmakologi (Rochman, 1998). För att kunna möta sina klienters behov behöver en arbetsterapeut vara kompetent genom att ha kunskap omkring arbetsterapeutiska åtgärder inom sitt specifika arbetsområde (Peloquin, 1998). Gahnström-Strandqvist (2000) menar att kompetens är något som uppnås genom praktiskt arbete. En kompetent praktiker har förmåga att kunna påverka ny kunskap. Först när du är kompetent inom ett område kan du utvärdera din kunskap i

6 5 relation till allmän praxis (Alsop, 2001). Sålunda kan det sägas att arbetsterapeuten behöver specifik kunskap inom smärtrehabilitering för att det ska vara möjligt för dem att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. Den här studien riktar sig mot att få fram arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet. Ett sätt att uppnå detta är att låta personen berätta om sina erfarenheter. Mattingly (1998) benämner detta som narrativt resonemang eftersom det handlar om att tänka i berättande form. Hon menar att genom att söka ett narrativt resonemang i kliniska interventioner framträder andra, djupare beskrivningar än vad som framkommer genom ett biomedicinskt resonemang. Genom det narrativa tänkandet framträder aspekter som innebörden av sjukdomen, behandlingens plats i personens sjukdomsbild och meningen med livet och hur den förändras på grund av en allvarlig sjukdom. Vidare menar hon att arbetsterapiprocessen uppmanar arbetsterapeuter att resonera på ett narrativt sätt för att kunna planera sitt praktiska arbete med enskilda personer. Arbetsterapeuter behöver kunna se personerna i en större helhet och i ett tidsperspektiv. Det handlar om att arbetsterapeuterna ska se hur personens situation ser ut nu och hur den kan tänkas se ut någon gång i framtiden. Utifrån detta är det tydligt att arbetsterapeuter är vana att föra ett narrativt resonemang. Det narrativa resonemanget har inom arbetsterapeutisk forskning visat sig vara en metod som gör det möjligt att få en god förståelse för intervjupersonernas kunskap och erfarenheter (Ghanström-Strandqvist, Tham, Josephsson & Borell, 2000) och en narrativ form gör det möjligt för intervjupersonerna både att beskriva sina erfarenheter samt att sätta in dem i ett större sammanhang (Peolsson, Hydén & Sätterlund-Larsson, 2000). Eftersom narrativt resonemang har visat sig vara användbart för att fånga erfarenheter kommer författarna i den aktuella studien att använda sig av detta. För att möjliggöra att studien ska resultera i så bred kunskap som möjligt har författarna valt att vända sig till arbetsterapeuter som arbetar uteslutande med personer med långvarig smärta. Som sammanfattning visar litteraturen att var fjärde svensk lever med långvarig smärta och eftersom smärta påverkar människans aktivitetssituation har arbetsterapeuter mycket att erbjuda dessa personer. Det saknas vetenskaplig dokumentation av arbetsterapeutiska interventioner inom detta område, vilket

7 6 innebär ett problem eftersom det finns ett behov av att veta hur arbetsterapeuter ska kunna främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. Syftet med studien är således att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. METOD Design Utifrån syftet att återge arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta valdes en kvalitativ metod för datainsamling och analys. Materialet erhölls genom kvalitativa intervjuer (Kvale, 1997) samt har analyserats genom innehållsanalys som inspirerats av Burnard (1991). Undersökningsgrupp Undersökningsgruppen har valts ut för att kunna svara mot studiens syfte. Urvalet har skett genom ändamålsenligt urval utifrån Patton (1990), det vill säga genom att kriterier satts upp som varje deltagare skulle uppfylla. Inklusionskriterierna för att delta i denna studie var: Legitimerad arbetsterapeut, Arbetar heltid med klienter med långvarig smärta sedan minst ett år tillbaka, Arbetar på smärtenhet på något sjukhus i Sverige. Urvalet gjordes till viss del med hjälp av en yrkesverksam arbetsterapeut på en smärtenhet. Ytterligare deltagare hittades genom förslag på lämpliga arbetsterapeuter från andra deltagare. Sex arbetsterapeuter, alla kvinnor, med mellan 3 och 27 års erfarenhet av att arbeta med personer med långvarig smärta deltog i studien. Samtliga arbetade på en smärtenhet på ett sjukhus någonstans i Sverige. Två av arbetsterapeuterna arbetade på samma smärtenhet.

8 7 Datainsamling Datainsamlingen har skett genom öppna kvalitativa intervjuer. Kvale (1997) menar att en kvalitativ öppen intervju möjliggör för deltagarna att beskriva sina erfarenheter. Intervjun utgick ifrån en övergripande frågeställning där arbetsterapeuterna ombads berätta om ett klientfall där de känt sig kompetent som arbetsterapeut. För att kunna förbereda sig inför intervjun fick arbetsterapeuterna ta del av den övergripande frågeställningen i förväg. Den övergripande frågeställningen följdes upp med följdfrågor utifrån det arbetsterapeuterna berättade, för att få fram deras erfarenheter kring att främja aktivitet. Författarna uppmuntrade deras berättande genom att säga till exempel Berätta mer om och Kan du utveckla. Procedur Telefonkontakt togs med arbetsterapeut på smärtenhet för hjälp med genomförandet av urvalet. Efter att namn på tre tänkbara arbetsterapeuter på smärtenheter erhållits skickades brev till dessa med förfrågan om att delta i studien (Bilaga 1). Brevet innehöll information om studiens syfte, att deltagandet var frivilligt, samt att de utlovades konfidentialitet, det vill säga att inga personer skulle kunna identifieras i det färdiga arbetet. Ungefär en vecka efter att arbetsterapeuterna erhållit brevet kontaktades dessa av författarna per telefon och om de samtyckte till att delta bokades tid för intervju. En av de tre valde att delta i studien. Namn på ytterligare möjliga arbetsterapeuter erhölls genom de arbetsterapeuter författarna talat med. Dessa fick i sin tur ett brev om förfrågan att delta i studien. Totalt skickas 16 brev ut innan sex arbetsterapeuter samtyckt till att delta. Det stora bortfallet berodde till största delen på att de tillfrågade arbetsterapeuterna höll på med egna studier och omorganisation på deras arbetsplatser, vilket gjorde att de kände att de inte hade möjlighet att delta. Intervjuerna genomfördes av författarna tillsammans antingen på arbetsterapeuternas arbetsplats eller per telefon om nödvändigt på grund av avståndsskäl. Samtliga arbetsterapeuter tillfrågades om det gick bra att författarna återkom med kompletterande frågor eller klargöranden vid behov, vilket de samtyckte till. Detta bedömdes dock inte vara nödvändigt. Intervjuerna tog i genomsnitt 40 minuter att genomföra och samtliga intervjuer spelades in på band.

9 8 Efter att intervjuerna genomförts skrevs bandinspelningarna ut ordagrant. Därefter avidentifierades materialet så att ingen arbetsterapeut skulle kunna kännas igen. Analys av data Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med inspiration av Burnards (1991) metodik med målet att få fram trovärdiga och uttömmande kategorier. Det specifika tillvägagångssättet beskrivs nedan. Analysen inleddes med att de tankar och känslor som författarna fått av intervjun antecknades direkt efter varje intervjutillfälle. För att få en förståelse för textmaterialet och en uppfattning om dess omfattning läste författarna upprepade gånger igenom texten. Meningsbärande ord och meningar skrevs ner och formulerades till koder av författarna var för sig för att täcka in alla aspekter i texten som svarade mot studiens syfte. Koderna diskuterades sedan och författarna fann att de koder de funnit stämde väl överens mellan författarna. I varje intervju för sig sammanfördes sedan koderna till större kategorier för att få en bild av varje arbetsterapeuts erfarenheter av att främja aktivitet. I början av analysarbetet kodade författarna och handledaren en intervju var för sig och jämförde sedan de kategorier som de funnit. Överensstämmelsen var god. I kategoriseringsprocessen valde författarna att vända sig till en av arbetsterapeuterna i studien som bekräftade att de kategorier som erhölls genom analysen av hennes intervju stämde väl överens med hennes berättelse. Genom att föra samman samtliga kategorier som funnits i de sex intervjuerna fick författarna fram ett förslag på temporära kategorier. Därefter jämfördes kategorierna med det ursprungliga textmaterialet. Eftersom detta visade att kategorierna till viss del överlappade varandra justerades dessa och utmynnade i fyra slutgiltiga kategorier som allt textmaterial kunde sorteras in under. Kategorierna redovisas i resultatet av studien. Etiska överväganden Arbetsterapeuterna informerades om studiens syfte samt om att deras medverkan var frivillig och att de hade rätt att avbryta sin medverkan när som helst utan att motivera varför. De utlovades konfidentialitet, det vill säga att ingen individ skulle kunna kännas igen i det färdiga materialet. Denna information gavs vid tre tillfällen skriftligt i brevet, muntligt vid bokning av tid för intervjun samt muntligt innan intervjun påbörjades. Genom att delta i intervjun kunde arbetsterapeuterna komma att

10 9 känna ett visst obehag då de kunde få tankar omkring sin egen kompetens. Genom att berätta om sitt arbete kanske de skulle finna brister i sitt arbetssätt som de inte tänkt på tidigare. Författarna bedömde dock att riskerna för att detta skulle inträffa var små eftersom intervjuerna fokuserade på ett klientfall där arbetsterapeuterna känt sig kompetenta. Dessutom ansåg författarna att yrkesverksamma arbetsterapeuter bör vara vana vid att föra ett kliniskt resonemang kring sina klienter. En vinst med studien är att den kan bidra till ökad kunskap hos yrkesverksamma arbetsterapeuter och studenter om hur aktivitet kan främjas för personer med långvarig smärta. Efter att författarna övervägt den negativa aspekten med att delta och vinsten med studien fann de att vinsten övervägde och att studien därför borde genomföras. RESULTAT Analysen av materialet resulterade i fyra kategorier som alla beskriver arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta: samarbete med patienten är en förutsättning för ett gott resultat; patientens aktivitetssituation behöver medvetandegöras; patienten behöver lära sig leva med sin smärta och en komplex situation kräver samverkan mellan olika aktörer. I resultatet kommer benämningen person att ersättas med patient då detta genomgående har använts av arbetsterapeuterna vid berättandet. Arbetsterapeuterna beskriver hur de på olika sätt arbetar för att kunna främja aktivitet hos patienter med långvarig smärta genom att vara en handledare, att vara ett stöd och att tro på patienten. De menar att rehabiliteringen är en process som måste inledas med att medvetandegöra patientens svårigheter för att sedan kunna hitta nya aktivitetsmönster och förbättra patientens aktivitetssituation. I arbetet är relationen mellan patienten och arbetsterapeuten en viktig del och det är nödvändigt att patienten själv är aktiv för att en förändring ska kunna ske. Arbetsterapeuternas erfarenheter visar att smärtpatientens situation är komplex och för att främja aktivitet är det därför nödvändigt med samverkan mellan olika aktörer, både inom och utanför landstinget. Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av de fyra kategorierna.

11 10 Samarbete med patienten är en förutsättning för ett gott resultat Utifrån analysen handlar den här kategorin om vikten av att bygga upp en god relation mellan arbetsterapeuten och patienten, för att sedan kunna stötta patienten genom processen av att förändra sin aktivitetssituation. För att detta ska kunna genomföras är det nödvändigt att patienten är motiverad och intar en aktiv roll i rehabiliteringen. Eftersom många av patienterna har skickats runt i sjukvårdssystemet med en upplevelse av att inte ha blivit trodda, är det viktigaste i mötet med patienten att bekräfta att man som arbetsterapeut tror på patientens upplevelse av smärta. En arbetsterapeut uttryckte sig på följande sätt: Att lita på det de säger. Där patienten säger att de har ont, där har de ont. De har en upplevelse av ont, och det kan jag aldrig i livet gå emot. Jag får verkligen tro på dem, lita på dem, försöka ta reda på vad det är för problem som är värst. Kan jag göra något för dem, eller kan vi göra något tillsammans. Utifrån arbetsterapeuternas beskrivningar framträder att samarbetet med patienten är beroende av två grundläggande delar. Den första delen handlar om arbetsterapeutens förhållningssätt till patienten och den andra handlar om patientens roll i rehabiliteringen. Arbetsterapeuterna beskriver hur de på ett medvetet sätt använder sig själva och fungerar som en handledare för patienten. De ser sig som en resursperson som ska förmedla sina kunskaper till patienten samtidigt som de ska fungera som ett stöd och ge trygghet. Det viktigaste, enligt arbetsterapeuterna, är att tror på och lyssna till hur patienterna upplever sin situation. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att många av de patienter de möter har blivit misstrodda och har skickats runt i sjukvården utan att bli hjälpta. När de till slut kommer till en smärtenhet är det därför extra viktigt att försöka skapa en bra relation med patienten. Det gäller att bygga upp ett förtroende, att respektera och vara lyhörd för var patienten befinner sig i den process som de går igenom under rehabiliteringen. Arbetsterapeuterna betonar vikten av att hela tiden känna av hur mycket de ska styra behandlingen och hur mycket som kan släppas till patienterna att hantera själva. Med detta menas att det hela handlar om en process där arbetsterapeuterna med tiden försöker överföra mer och mer av kontrollen till

12 11 patienten. Vidare menar arbetsterapeuterna att det är viktigt att alltid utgå från patientens önskemål om att klara av sina aktiviteter och inte det arbetsterapeuten anser är nödvändigt. Samtidigt menar arbetsterapeuterna att de har ett ansvar att bedöma hur realistiska önskemålen är och sedan samtala med patienten omkring detta. Deras erfarenheter är att patienterna har svårt att överblicka sin situation. En annan sak som flera arbetsterapeuter beskriver är vikten av en rak och ärlig kommunikation och att vara tydlig med att förklara sitt tankesätt så att patienten förstår varför arbetsterapeuterna resonerar som de gör. Den andra delen som arbetsterapeuterna starkt betonar är att patienten måste vara motiverad och villig till förändring. De beskriver det rent av som ett kriterium för att en förändring ska vara möjlig. Patienten måste vara aktiv själv för att kunna komma vidare i sin rehabilitering. Arbetsterapeuterna upplever att patientens mentala styrka och förmåga att ta till sig behandling har stor betydelse för resultatet av rehabiliteringen. Enligt arbetsterapeuterna beror det här på att många patienter har ett motstånd till förändring och att de inte är mentalt beredda att ta till sig den behandling som erbjuds. De arbetar för att patienten istället ska se och ta till sig förändringarna som en möjlighet. Det gäller att hjälpa patienten att se och ta tillvara sina möjligheter för att de inte ska bli mer begränsade än nödvändigt. Sammanfattningsvis kan sägas att det som arbetsterapeuterna genomgående har betonat är vikten av att skapa en god relation med patienten. De uppnår detta genom att vara lyhörd för, tro på och bekräfta patienten. Det är även viktigt att patienten är motiverad och aktiv själv i rehabiliteringen och att det finns en god kommunikation mellan patient och arbetsterapeut så att de arbetar mot samma mål. Patientens aktivitetssituation behöver medvetandegöras I den här kategorin visar analysen vikten av att göra patienterna medvetna om hur deras aktivitetssituation ser ut, hur smärtan påverkar deras aktiviteter och hur aktiviteterna påverkar deras smärta. Det handlar om att arbeta mot att patienten ska se samband mellan utförande och de besvär de har. En av arbetsterapeuterna uttrycker sig så här:

13 12 Hur ser en dag ut egentligen? Hur gör du egentligen? Vad finns det för samband med hur du gör och hur du mår? Om vi tittar på som din dag ser ut och hur du handhar dig själv under da n, vad finns det för samband med det och de besvär som du har? Det är många gånger de inte ser samband eller kanske inte behov av att göra saker och ting på ett annorlunda sätt eller behov av att lämna vissa saker. En viktig aspekt som framkommer i citatet är att innan patienten kan börja jobba med att förändra sin situation måste han eller hon bli medveten om sina svårigheter. Detta är något som alla arbetsterapeuter beskriver på olika sätt. Deras erfarenheter är att de patienter de möter saknar kunskap om sin kropp, hur mycket de klarar av att utföra och hur smärtan egentligen begränsar dem. En rehabiliteringsperiod inleds med att arbetsterapeuterna försöker klargöra vilka svårigheter patienten har, en probleminventering, för att sedan kunna arbeta vidare med svårigheterna i rehabiliteringen. Det handlar om att göra en kartläggning för att veta vad man som arbetsterapeut ska inrikta sig på. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att de här patienterna oftast har problem i många aktiviteter, inom personlig vård, boende, arbete och fritid och att det därför är nödvändigt att det görs en grundlig genomgång av patientens aktivitetssituation. Detta gör arbetsterapeuterna genom att använda sig av olika instrument. Meningen med det är att få patienten att börja fundera omkring sin situation och hur den egentligen ser ut. Utifrån arbetsterapeuternas beskrivningar verkar COPM (Canadian Occupational Performance Model) vara det vanligast förekommande bedömningsinstrumentet. Enligt dem är det ett mycket lämpligt instrument att använda för den här patientgruppen, bland annat för att prioriteringarna blir utifrån vad patienten tycker är viktigast. Instrumentet är även bra för att försöka få en heltäckande bild av aktivitetssituationen och hur patienten upplever att han eller hon klarar av den. Olika typer av självskattningsformulär förekommer också i deras beskrivningar, som till exempel 50 dagliga aktiviteter och NPS (Norling, Pettersson, Selander) intressechecklista. Förutom att använda sig av instrument menar arbetsterapeuterna att det också är bra att göra bedömningar i aktivitet för att få en klarare bild av patientens smärtproblematik och hur den påverkar patientens aktiviteter. Det är bra för patienterna att få prova själv för att se vad de klarar och inte klarar. Något arbetsterapeuterna använder är bedömningsmetoden Valpar (Valpar Components Work Samples), där de ser hur

14 13 patienten klarar att utsätta sig för en viss typ av belastning. Det är alltså viktigt att få fram både en subjektiv och en objektiv bild av patientens aktivitetssituation. För att medvetandegöra patientens aktivitetssituation använder arbetsterapeuterna sig också av olika metoder och tekniker. En sak som flera nämner är arbetsteknikträning som syftar till att gå igenom vilka eller var problemen finns och vad personen har för resurser, det vill säga vilka aktiviteter som går bra och vilka som inte går bra att utföra. Arbetsterapeuterna använder sig av EMG(elektromyografisk)-biofeedback och videofilmning för att göra patienterna medvetna om hur de jobbar med kroppen och vad patienterna gör som leder till att de får ont. Arbetsterapeuterna videofilmar aktiviteter som patienterna är vana att utföra. De tittar sedan tillsammans med patienten på filmen och resonerar om aktivitetsutförandet. Genom videofilmen framträder ett tydligt mönster av hur patienten arbetar, vilket tempo patienten arbetar i, pauser, arbetsrörelser, över huvud taget hur medveten patienten är om sin kropp. Det som framträder som viktigt i deras berättelser är att patienterna ser samband mellan deras aktivitetsutförande och de besvär de får. Ett annat sätt kan vara att använda timer för att få patienten att tänka efter hur han eller hon mår efter att ha gjort något en viss tid. Några av arbetsterapeuterna använder sig av dagsplanering för att medvetandegöra patientens aktivitetssituation. Där får patienterna beskriva hur de använt ett dygn tidigare och hur de skulle vilja använda dygnets timmar i framtiden. De uppmanar även patienterna att föra dagbok över vilka aktiviteter de utför varje dag. Detta kan sedan användas till att kunna gå tillbaka och titta om det är någon särskild aktivitet som orsakar patientens smärta eller om det framträder något särskilt aktivitetsmönster före eller under de dagar han eller hon har mer ont. Motiveringen till att göra en dagsplaneringen eller skriva dagboksanteckningarna är enligt arbetsterapeuterna att patienterna behöver få vetskap om sin aktivitetssituation. En sak som arbetsterapeuterna har erfarenhet av är att deras patienter många gånger inte tycker att de gör någonting alls. Dessa anteckningar är även bra att använda som diskussionsunderlag när arbetsterapeuterna resonerar med sina patienter runt hur patienten ska kunna förändra sin situation. En erfarenhet som arbetsterapeuterna delar är att det är värdefullt att föra samman patienter med liknande problem i en grupp i arbetet med att medvetandegöra deras svårigheter. De menar att det ofta är lättare för patienterna att se hur andra gör än att se hur de gör själva.

15 14 Sammanfattningsvis beskriver arbetsterapeuterna olika metoder och tekniker de använder i sitt kliniska arbete för att göra patienten medveten om sin situation, både vad gäller aktivitetsutförande och fördelning av tid mellan aktivitet och vila. Det handlar om att de tillsammans med patienten tar reda på hur, var och när smärtan begränsar patienten. Patienten behöver lära sig leva med sin smärta Utifrån analysen kommer den här kategorin att handla om att det är en lång process innan patienten kan förbättra sin aktivitetssituation och att det handlar om att jobba över lång tid. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att det hela tiden handlar om att prova sig fram för att hitta aktiviteter som fungerar för varje patient. För att kunna främja aktivitet använder arbetsterapeuterna olika metoder så att patienten kan finna sätt att klara av sina aktiviteter med en lämplig aktivitetsnivå. En arbetsterapeut säger så här: Den här kvinnan ökade på sikt sin aktivitetsnivå genom att anpassa sig efter den [sin situation] just nu, att hon var begränsad, på grund av de här besvären. Men hon försökte anpassa aktivitetsnivån, hitta ett arbetssätt som passade henne. För att patienten ska kunna förändra sin aktivitetssituation trycker arbetsterapeuterna på att patienten måste lära känna sin kropp och ta hänsyn till dess begränsningar samt lära sig att lyssna på kroppens signaler. Det gäller att de lär sig känna igen varningstecken på smärta och följa dem, att de ska känna när något är fel och inte bara fortsätta som vanligt. Det som arbetsterapeuterna erfarit under sitt kliniska arbete är att det finns patienter som gör som de alltid gjort tidigare och som inte kan tänka sig att göra på något annat sätt. Det finns även patienter som inte gör något alls på grund av rädsla för att det ska göra ont; de avstår hellre från aktiviteter. Det handlar om att patienterna behöver hitta en fungerande aktivitetsnivå. För att patienterna ska hitta sin aktivitetsnivå använder arbetsterapeuterna sig av EMGbiofeedback och videofilmning. Genom att använda sig av EMG-biofeedback i en aktivitet kan patienterna lära sig hur de ska arbeta med kroppen. Utifrån det kan de lära sig att planera sin tillvaro efter hur situationen ser ut. Efter att patienterna har

16 15 lärt sig hur de ska arbeta med kroppen ska de tillämpa detta i arbetsteknikträning. Sedan ska de nya kunskaperna överföras till patienternas dagliga liv. En strategi som arbetsterapeuterna uttryckte som väldigt viktigt för patienterna att lära sig är pausering, det vill säga vikten av att stanna upp och ta en paus under en aktivitet. Balansen mellan vila och aktivitet är väldigt viktig. Det gäller för patienterna att känna när och vilken typ av paus de behöver beroende på vilken aktivitet som utförs, för att de ska kunna använda sig av pausering i sin vardag. Patienterna behöver även kunna sänka sin muskelaktivitet under pausen så att de inte bibehåller muskelspänningen under vila. Arbetsterapeuterna anser att EMGbiofeedback är ett användbart hjälpmedel även här, för att hjälpa patienterna att få kunskap om deras muskelarbete och muskelspänning så att de kan lära sig att slappna av. Arbetsterapeuterna menar att i arbetet med de här patienterna så handlar det för det mesta inte om att patienterna ska bli smärtfria utan att de ska lära sig leva med sin smärta. Patienterna behöver kunna hantera sin smärta på ett annat sätt än tidigare. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att patienterna måste inse att de inte längre kan göra allt på samma sätt som de gjort tidigare, innan de fick sin smärtproblematik. Det arbetsterapeuterna beskriver som nödvändigt är att hjälpa patienterna att få en handlingsberedskap för att klara av sina dagliga aktiviteter. Med detta menas att patienterna behöver få fram aktiviteter som fungerar, finna nya sätt att utföra aktiviteter på och arbeta fram en aktivitetsnivå som de klarar av. Det kan handla om allt från att delvis ändra ett sätt att utföra en aktivitet till att de måste tänka om helt, att hitta helt nya aktiviteter. Aktiviteterna ska vara så att de fungerar trots smärtan och de ska kännas bra för patienten. Arbetsterapeuterna beskriver att de arbetar med ergonomiundervisning och arbetsteknikträning för att lära in nya arbetsrörelser och arbetsmönster. Det är viktigt att patienterna lär sig hur de kan arbeta med kroppen på ett skonsammare arbetssätt för att sedan kunna använda sig av detta i deras reella miljö. Det som arbetsterapeuterna erfar är att förändringsarbetet kan underlättas av att patienterna sätts samman i grupp. I och med att patienterna har mycket gemensamt får de en nära kontakt och delar med sig av sina erfarenheter till varandra.

17 16 Som sammanfattning av arbetsterapeuternas beskrivningar i denna kategori handlar det om att förändra beteenden hos patienten för att kunna främja deras aktiviteter. Patienterna har naturligtvis kvar sin smärta, men de behöver kunna kontrollera den bättre. Det viktiga är att patienterna hittar lämpliga aktiviteter i för dem en lämplig aktivitetsnivå för att klara av sitt dagliga liv. Det hela handlar om att de behöver lära sig leva med sin smärta. En komplex situation kräver samverkan mellan olika aktörer I den här kategorin visar analysen att samverkan med andra aktörer är nödvändigt för att kunna främja aktivitet hos smärtpatienter. Arbetsterapeuterna betonar att det alltid är tack vare hela teambehandlingen som goda resultat kan uppnås. En av arbetsterapeuterna uttrycker det på följande sätt: Jag kan aldrig säga någonting att det är just på grund av arbetsterapi som det blir ett bra fall, utan det är tillsammans som vi har lyckats, mer eller mindre. I alla arbetsterapeuters berättelser framkommer det att teamarbete är en förutsättning för att kunna hjälpa patienter med långvarig smärta. De här patienternas situation är komplex då de har problem inom många olika områden. Det kan handla om allt från personlig vård till ekonomi. Arbetsterapeuterna upplever att det är nödvändigt att medlemmarna i ett team hjälps åt och att de har ett gott samarbete för att lyckas hjälpa patienten på bästa sätt. Det handlar om att komplettera varandra. Arbetsterapeuterna betonar vikten av att se till behovet hos varje patient och utifrån det avgöra vilka kompetenser som bör ta huvuddelen av behandlingen. Detta kan då medföra att arbetsterapeuten kan behöva stå tillbaka även om han eller hon har mer att ge i behandlingen, om det är så att andra kompetenser kan möta behovet på ett bättre sätt. Som en av arbetsterapeuterna beskrev det: Det är ju inte för min skull patienterna är här. Utifrån arbetsterapeuternas beskrivningar är de vanligaste yrkesgrupperna i teamen sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, läkare, kurator och arbetsterapeut. I deras beskrivningar finns även andra aktörer såsom försäkringskassa, arbetsförmedling och

18 17 arbetsgivare. Dessa kommer oftast in i slutet av behandlingsperioden, när det är dags att utvärdera behandlingen och planera vad som ska hända framöver. Som sammanfattning beskrev arbetsterapeuterna i denna kategori hur ett samarbete mellan olika aktörer är nödvändigt för att kunna främja aktivitet hos patienter med långvarig smärta. De menar att smärtpatientens situation är komplex och att samverkan därför är en förutsättning för att kunna möta de problem som finns. DISKUSSION Syftet med den här studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. Resultaten visar på olika delar som är särskilt betydelsefulla när det gäller arbetet med dessa personer. I diskussionen kommer begreppet patient att bytas tillbaka till person samt till klient när diskussionen handlar om klientcentrerat arbete. Det som genomgående framkommer som viktigt i arbetsterapeuternas berättelser är att det är nödvändigt att bygga upp en god relation mellan arbetsterapeut och klient. Personer med långvarig smärta har ett behov att bli trodda, att någon lyssnar och att någon visar att de tror på den upplevda smärtan. De poängterar att det handlar om att skapa ett förtroende, för att det ska vara möjligt att påbörja en lyckad rehabiliteringsprocess och kunna främja aktivitet. Det här stämmer väl överens med det som i arbetsterapilitteratur benämns klientcentrerat arbetssätt (CAOT, 1997; Law, 1998). Enligt CAOT (1997) har arbetsterapeuter ett arbetssätt där de visar respekt för sina klienter, involverar klienten i beslutsfattande och på andra sätt möter klientens behov samt tar hänsyn till klientens uppfattning och kunskap. En viktig aspekt i det klientcentrerade arbetssättet är det som arbetsterapeuterna i den aktuella studien beskriver om att klienten måste lära sig att leva med sin situation och få en handlingsberedskap för att själv kunna klara av att lösa sina problem. Liknande har även bekräftats i en studie av Brown (2002). Law (1998) menar att det är alltid klienten som har bäst information om sin egen situation och att arbetsterapeuten därför ska arbeta för att klienten själv ska komma fram till och ta till sig lösningar på

19 18 sina problem i aktivitetsutförandet. Härigenom förvärvar klienterna förmågor som gör det möjligt för dem att även lösa kommande problem som kan uppstå när de ska utföra dagliga aktiviteter. Detta kan jämföras med resultaten i den aktuella studien, där det framkommer att det är viktigt att ge klienterna en handlingsberedskap för att kunna hantera sin situation som den ser ut och som den kan komma att se ut i framtiden. För att det här ska vara möjligt menar arbetsterapeuterna att klienten själv bör medverka aktivt under rehabiliteringen. Målet att få klienten bli mer och mer aktiv underlättas av att medvetet föra över kontrollen från arbetsterapeut till klient. Denna förändring av kontroll uppstår när klienten själv börjar kunna identifiera svårigheter i sina aktiviteter och deltar aktivt i att ta beslut angående vad de arbetsterapeutiska interventionerna ska fokusera på. Liknande resultat framkommer i en studie av Law (1998). Utifrån det som arbetsterapeuterna beskriver omkring klientcentrerat arbetssätt väcks en fundering i vilken utsträckning det är möjligt att arbeta på det sättet i vår hälso- och sjukvård. Författarna ställer sig frågan om man redan i primärvården skulle ge personerna lite mer tid och ge dem möjlighet att hitta lösningar själv, kommer de då behöva mindre hjälp och mindre vård i framtiden? En annan viktig del som framkommer i resultatet när det gäller att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta är att arbetsterapeuter behöver arbeta för att personerna ska bli medvetna om sin smärtproblematik och hur den står i relation till deras aktivitetssituation. Det arbetsterapeuterna inriktar sig mot är att personerna ska lära sig hantera smärtan och sin aktivitetssituation snarare än att de ska bli fri från smärtan. Dessa resultat stämmer överens med vad som framkommit i en studie av Peolsson, Hydén och Sätterlund Larsson (2000). En fråga som väcks utifrån detta är vad det kan innebära för en person att bli medveten om sina svårigheter och hur detta kan påverka den fortsatta rehabiliteringen. Kanske blir det en negativ upplevelse när personen inser vilka svårigheter han eller hon egentligen har. Kan insikten leda till känslor som påverkar personen negativt och därmed försvårar rehabiliteringen? Det kan även tänkas bli en positiv upplevelse. Personen kan få bekräftelse på att han eller hon verkligen har problem och det kan även göra att personen ser att han eller hon klarar av mer än vad som förväntas. Att man som arbetsterapeut måste beakta sättet man medvetandegör personen på beskrivs i en studie av Katz, Fleming, Keren, Lightbody och Hartman Maeir (2002).

20 19 I den aktuella studien framkom det utifrån arbetsterapeuternas berättelser även en annan väldigt viktig aspekt i det klientcentrerade arbetet med att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta. Detta är att personen själv måste vara motiverad och villig att förändra sin situation. Detta bekräftas av Hagedorn (1995) som menar att arbetsterapi inte är något som kan ges till en passiv mottagare som inte ger någon respons. Hon menar att ju mer personen är motiverad till att ta en aktiv roll i rehabiliteringen desto bättre blir slutresultatet. För att det ska vara möjligt att främja aktivitet hos personer med långvarig smärta är det nödvändigt med samverkan mellan olika aktörer. Detta framkommer tydligt i den aktuella studiens resultat. Teamarbete är mycket viktigt och det är värt att lyfta fram att det handlar om att de olika yrkesgrupperna ska komplettera varandra. Det är personens behov som ska vara i fokus och det kan innebära att vissa yrkesgrupper kan behöva stå tillbaka för att andra kan bemöta behovet bättre. En fundering som väckts hos författarna är om det verkligen är så att personens behov står i fokus. I vilken utsträckning resonerar kliniker på det viset och finns resurserna för att detta ska vara möjligt i hälso- och sjukvården? Ett resultat i studien är att för att kunna möta dessa personers behov i den komplexa situation de befinner sig i är teamarbete en förutsättning. Finns det möjligheter till att arbeta i team på de enheter som möter personer med långvarig smärta, till exempel i primärvården som dessa personer kommer i kontakt med i första hand? Resultatet om betydelsen av teamarbete stärks av en rapport av Socialstyrelsen (SoS-rapport 1993:10) och en studie av Molyneux (2001). En annan del av detta är samverkan med aktörer utanför vården. Arbetsterapeuterna i den aktuella studien beskriver vikten av ett samarbete med försäkringskassa, arbetsförmedling och arbetsgivare, framför allt i slutet av en rehabiliteringsperiod. Även detta beskrivs av Socialstyrelsen (SoS-rapport 1993:10) där det framgår att det måste finnas väl utarbetade rutiner för detta samarbete och att det är viktigt att fastlägga vem som har huvudansvaret för den enskildes rehabilitering i olika skeden. Fynden i den här studien visar på en rad erfarenheter som kan vara till hjälp för arbetsterapeuter som arbetar med personer med långvarig smärta. En viktig sak i detta är att arbetsterapeuter har mycket att erbjuda när det gäller att främja aktivitet

21 20 hos dessa personer och arbetsterapeuter bör därför se till att få en möjlighet att träffa och hjälpa personer som lever med långvarig smärta. Det är önskvärt om fortsatt forskning omkring hur detta ska kunna tillämpas mer i sjukvården, utanför de specifika smärtenheterna. Det vore även intressant att forska kring upplevelser hos personer med långvarig smärta, där arbetsterapeuten har lyckats främja deras aktiviteter. METODDISKUSSION En sak att notera i den här studien är antalet personer i undersökningsgruppen. Detta gör att det inte går att generalisera resultaten i kvantitativ bemärkelse. Det var dock inte syftet med denna kvalitativa studie då författarna var ute efter kvalitet och inte generaliserbarhet. Genom att använda snöbollsprincipen uppnåddes ett ändamålsenligt urval (Patton, 1990). Det är värt att notera det stora bortfallet i urvalsförfarandet. Dock anser författarna att det inte berodde på frågeställningen då de huvudsakliga anledningarna till bortfallet var egna studier hos arbetsterapeuterna samt olika typer av omorganisation. En aspekt att nämna kring den slutgiltiga gruppen är att två arbetsterapeuter kom från samma smärtenhet. Detta kan ha påverkat omfattningen av erhållna erfarenheter då dessa två kan antas ha ett liknande arbetssätt. En begränsning i intervjuförfarandet var att författarna inte har så stor vana i att ställa frågor. Detta kan ha medfört att vissa aspekter i arbetsterapeuternas berättelser inte följdes upp fullt ut. En annan aspekt som kan ha påverkat resultatet är att författarna endast träffat arbetsterapeuterna vid ett tillfälle och att en andra intervju kunde ha medfört ett än mer omfattande resultat. Ytterligare en aspekt som kan ha påverkat resultatet är att vissa av intervjuerna genomfördes per telefon av praktiska skäl. Detta kan ha gett en annan karaktär på svaren jämfört med när intervjun genomfördes på arbetsterapeutens arbetsplats.

22 21 Enligt Kvale (1997) innebär validitet att det som undersökts överensstämmer med det som var avsett att undersökas. Genom den öppna intervjun kunde arbetsterapeuterna berätta om sina erfarenheter av att främja aktivitet på ett naturligt sätt och deras svar bidrog till ett rikt material som möjliggjorde att studiens syfte kunde uppnås. Det narrativa resonemanget (Mattingly, 1998) medförde att arbetsterapeuterna gav detaljerade berättelser om sina patienter och att de beskrev rehabiliteringen från början till slut utifrån arbetsterapeutens synvinkel. Att de själva valde ut ett lyckat fall där de känt sig kompetenta bidrog till detta. Genom att arbetsterapeuterna fick ta del av frågeställningen i förväg kunde de förbereda sig inför intervjun och därmed lämna genomtänkta svar. Att författarna kodat textmaterialet var för sig bör ha stärkt trovärdigheten (Holloway & Wheeler, 1996) i analysprocessen. Båda författarna var närvarande under intervjuerna för att se att de uppfattat intervjuerna på ett liknande sätt. Intervjuerna spelades även in på band och kunde därmed spelas upp gång på gång. Även detta stärkte trovärdigheten i analysen. Genom att en av arbetsterapeuterna bekräftade de kategorier som framkommit utifrån dennes berättelse bör trovärdigheten stärkts ytterligare. Att författarna diskuterat de framväxande kategorierna med sin handledare bör också ha stärkt trovärdigheten.

23 22 TILLKÄNNAGIVANDEN Vi vill tacka alla de arbetsterapeuter som ställt upp med sin värdefulla kunskap och som gjort studien möjlig. Vi vill även rikta ett stort tack till vår huvudhandledare Anneli Nyman för goda råd samt stöd och uppmuntran under arbetets gång. Ett stort tack riktas även till Agneta Öhrvall för välbehövd hjälp och uppmuntran i slutförandet av examensarbetet.

24 23 REFERENSER Alsop, A. (2001). Competence unfurled: Developing portfolio practice. Occupational Therapy International, 8, Brown, C.A. (2002). Occupational therapists beliefs regarding treatment options for people with chronic pain. British Journal of Occupational Therapy, 65, Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, Canadian Association of Occupational Therapists. (1997). Enabling occupation: an occupational therapy perspective. Ottawa, ON: CAOT Publications ACE. Ghanström-Strandqvist, K., Tham, K., Josephsson, S., & Borell, L. (2000). Actions of competence in Occupational Therapy Practice. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 7, Hagedorn, R. (1995). Occupational therapy: perspectives and processes. New York: Churchill Livingstone. Holloway, I., & Wheeler, S. (1996). Qualitative research for nurses. Oxford: Blackwell Science Ltd. Holm, M.B., Rogers, J.C., & Birge James, A. (1998). Treatment of activities of daily living. In M.E. Neistadt & E. Blesedell Crepeau (Eds.), Willard & Spackman s occupational therapy (9 th ed.) (pp ). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Katz, N., Fleming, J., Keren, N., Lightbody, S., & Hartman Maeir, A. (2002). Unawareness and/or denial of disability: implications for occupational therapy intervention. Canadian Journal of Occupational Therapy, 69, Kielhofner, G. (1997). Conceptual foundations of occupational therapy (2 nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company. Kielhofner, G. (2002). Model of human occupation: theory and application (3 rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Law, M. (1998). Client-centered occupational therapy. Thorofare: SLACK Incorporated. Mattingly, C. (1998). Healing dramas and clinical plots: the narrative structure of experience. Cambridge: Cambridge University Press.

25 24 Merskey, H. (1994). Pain terms. A current list with definitions and notes on usage. In H. Merskey & N. Bogduk (Eds), Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press. Molyneux, J. (2001). Interprofessional teamworking: what makes teams work well? Journal of Interprofessional Care, 15, Müllersdorf, M. (2002). Needs and problems related to occupational therapy as perceived by adult Swedes with long-term pain. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 9, Müllersdorf, M., & Söderback, I. (2000a). The actual state of the effects, treatment and incidence of disabling pain in a gender perspective a Swedish study. Disability and Rehabilitation, 22, Müllersdorf, M., & Söderback, I. (2000b). Assessing health care needs: the actual state of self-perceived activity limitation and participation restrictions due to pain in a nationwide Swedish population. International Journal of Rehabilitation Research, 23, Müllersdorf, M., & Söderback, I. (2002). Occupational therapists assessments of adults with long-term pain: the Swedish experience. Occupational Therapy International, 9, Patton, M.Q. (1990). Qualitative evaluation and research methods (2 nd ed). Newbury Park: SAGE Publications. Peloquin, S.M. (1998). The therapeutic relationship. In M.E. Neistadt & E. Blesedell Crepeau (Eds.), Willard & Spackman s occupational therapy (9 th ed.) (pp ). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Peolsson, M., Hydén, L.C., & Sätterlund Larsson, U. (2000). Living with chronic pain: a dynamic learning process. Scandinavian Journal of Occupational Therapy,7, Rochman, D.L. (1998). Students knowledge of pain: A survey of four schools. Occupational Therapy International, 5, Socialstyrelsen. (2001). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. Stockholm: Socialstyrelsen. SoS-rapport 1993:10. Rehabilitering inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Norstedts Tryckeri AB. SoS-rapport 1994:4. Behandling av långvarig smärta. Stockholm: Socialstyrelsen. Strong, J. (1996). Chronic pain: the occupational therapist s perspective. New York: Churchill Livingstone.