Så kan olika vårdnivåer samverka om levnadsvanor

Transkript

1 Så kan olika vårdnivåer samverka om levnadsvanor En inspirationsskrift SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 1

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se Foto omslag Bildarkivet, sid 5 Sofie Westling, sid 6 Scandinav bildbyrå, sid 7 Bildarkivet Personerna på bilderna har ingen koppling till innehållet 2 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR

3 Process för samverkan mellan vårdnivåer Hälso- och sjukvården behöver förstärka arbetet med förebyggande åtgärder och fokusera mer på patienternas levnadsvanor. Därigenom skulle man minska risken för försämring och följdsjukdomar, och förbättra behandlingsresultaten. Arbetet med levnadsvanor kan ske på alla vårdnivåer och av olika verksamheter. Många patienter i den kommunala hälso- och sjukvården får även vårdinsatser från vårdcentraler och i den öppna respektive slutna specialiserade vården. De har också ofta insatser från socialtjänsten. Det finns därmed en stor risk för att varje vårdnivå utgår ifrån att någon annan tar ansvaret för att stödja patienterna att ändra levnadsvanor. Det är därför viktigt att identifiera varje vårdgivares möjligheter och ansvar i relation till patienten. I det här materialet presenteras en process som kan vara till hjälp för att nå en bättre samverkan mellan olika vårdnivåer. Processen är avsedd att kunna användas av personer på ledningsnivå inom olika vårdverksamheter för att säkerställa att patienterna får en god och säker vård. Processen för samverkan har tagits fram av Socialstyrelsen i samarbete med Region Kronoberg och Lessebo kommun. Identifiera behov av samverkan För att utveckla samverkan behövs en beskrivning av den verksamhet som avses och en analys av behovet av samverkan. Beskrivningen behöver göras i två steg: en beskrivning av nuläget och en beskrivning av hur en framtida verksamhet bör vara utformad enligt verksamhetsföreträdarnas uppfattning. Flera dimensioner i denna beskrivning ger en djupare förståelse av verksamheten. Dessa dimensioner är oftast följande: Vad verksamheten är till för, vad man ska uppnå (målanalys). Vilka centrala/bärande kunskapselement som finns och används inom verksamheten (entitets- eller begreppsanalys). Hur man arbetar/agerar på mest effektiva sätt för att uppnå uppställda mål inom verksamheten (process- och arbetsflödesanalys). Vilka som är verksamhetens direkta och indirekta intressenter och vilka mål som kan kopplas till dessa. Intressenter kan t.ex. vara beställare, utförare, resursallokerare, medarbetare (intressentanalys). SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 3

4 Vilka roller som finns i verksamheten, dess ansvar samt vilket informationsbehov som dessa har i sitt agerande (analys av informationsbehov). Hur information struktureras i verksamheten (analys av informationsstruktur). Resultatet av analysarbetet beskrivs oftast i form av en processmodell.* Process för samverkan Första steget i arbetet är att identifiera mellan vilka funktioner som samverkan behöver förstärkas. Bjud in representanter från identifierade funktioner till en inledande workshop där ni tillsammans identifierar berörda patientgrupper. I vårt exempel bjöd Socialstyrelsen tillsammans med Region Kronoberg in till två workshopar. Deltagare i workshoparna var representanter från: kommunens hälso- och sjukvård och omsorg primärvården den somatiska specialistvården hälso- och sjukvården/utvecklingsenheten avdelningen för folkhälsa och social utveckling. Utgångspunkten för arbetet med att ta fram samverkansmodellen var en informationsspecifikation för arbetet med levnadsvanor som Socialstyrelsen tidigare tagit fram I det följande presenteras En beskrivning av arbetsgången i de två workshoparna. En beskrivning av hur samverkansmodellen kan användas utifrån ett patientfall. Aktivitetsstegen illustrerade i en flödeskarta. En schematisk översikt över aktivitetsstegen med angivna roller/funktioner. Bilaga: Beskrivning av notationssätt för arbetsflöden. Processen beskrivs ur ett samverkansperspektiv. * För ytterligare beskrivningar av verksamhets- och informationsbehovsanalys, se till exempel: Nationell Informationsstruktur för vård och omsorg Modeller med beskrivningar 4 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR

5 Workshop 1 Introduktion av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder samt den generella processmodellen för stöd för att förändra levnadsvanor. Presentation av deltagande funktioners arbete med levnadsvanor. Diskussion om vilka patientgrupper och levnadsvanor som är relevanta att fokusera på i workshopen. Utifrån det görs avgränsningar för de processer som ska vara med. Arbeta tillsammans fram ett scenario för ett patientfall för att tydliggöra behov av stöd för att ändra levnadsvanor och behov av samverkan mellan olika vårdnivåer och i vissa fall omsorgen. Ta fram processer för valda patientgrupper och levnadsvanor utifrån ovanstående patientfall. Exempel på hur arbetet i workshop 1 kan gå till beskrivs längre ned i texten. SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 5

6 Bodil, 74 år multisjuk med bland annat diabetes Boende i Lessebo, har hemsjukvård Rökare med dåliga matvanor Har bensår som nu förvärrats Röster från workshop 1: Ett scenario av detta slag kommer att behöva involvera många personer/kompetenser Uppdraget för den kommunala hälso- och sjukvården behöver tydliggöras Det behövs tydliga rutiner i alla steg i processen Arbete efter workshop 1 Dokumentera resultat från workshop 1. Ta fram förslag till process kring samverkan. 6 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR

7 Workshop 2 Introduktion med återblick och tankar från workshop 1. Genomgång och diskussion kring framtaget förslag på en samverkansmodell som utgår från aktuellt patientfall. Diskusera förutsättningar för att implementera processen i respektive organisation. Behöver processen anpassas eller justeras för att underlätta implementering Ta fram en implementeringsplan Sammanfattning av dagen. Bosse 84 år Boende Skruv Har hjärtsvikt Är överviktig Röster från workshop 2: Vad börjar man lämpligast med och hur fångar man upp övriga levnadsvanefrågor? Vem ställer frågan om fast vårdkontakt? Det behövs sannolikt göras en del tester avseende muskelstyrka, fettprocent, vätska etc. Vem gör detta? SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 7

8 Exempel på arbete med samverkan utifrån ett patientfall Under den första workshopen tog deltagarna tillsammans fram ett scenario utifrån ett patientfall. Scenariot var utgångspunkt för en diskussion om samverkan som ett verktyg för att ta fram en gemensam planering av åtgärder. Patienten Bodil, 74 år, har flera kroniska sjukdomar, bland annat diabetes. Hennes sjukdomar kräver att hon har regelbunden kontakt med flera olika vårdgivare på olika vårdnivåer, till exempel öppenvårdsmottagningar, vårdcentralen och hemsjukvården. Bodil besöker även akutvården några gånger per år. Bodil lever ensam i en lägenhet på andra våningen i ett hyreshus utan hiss i Lessebo kommun. Eftersom hon är ensam behöver hon även stöd i hemmet från hemtjänsten i form av städning, hjälp på med kompressionsstrumpor samt inköp. Bodil har dåliga matvanor, delvis som en följd av att hon har svårt att stå. Hon blir yr och får ont i benen. Bodil röker. Hennes levnadsvanor har försämrat hennes hälsotillstånd och bland annat lett till bensår. Starthändelse Bodils bensår har blivit värre, trots behandling. Distriktssköterskan Maria, som är patientansvarig. (PAS) för Bodil, får information via vårdkommunikationen av hemtjänstpersonalen om att Bodils bensår blivit försämrat. De har noterat detta då när de varit hos henne för att hjälpa till med kompressionsstrumporna. Maria bokar då in ett akut hembesök hos Bodil för en bedömning samt omläggning. Utreda Maria gör en första bedömning av sårets utveckling och utredning av Bodils hälsotillstånd. Bensåren har blivit fler och värre och även Bodils allmänna hälsotillstånd har försämrats. Bodil berättar om sina ökade svårigheter med att stå och gå, att hon inte har någon aptit och att bensåren gör ont på natten. Anledningen till att Bodils situation försämrats kan vara flera. Maria och Bodil pratar om vad hon skulle kunna behöva framöver för att få en bättre situation. Maria ber om lov att få lyfta Bodils situation på nästa Teammöte tillsammans med övriga involverade aktörer inom kommunen, samt att få prata med Bodils läkare på vårdcentralen, ett så kallat samtycke. Samtycket noteras i Bodils journal. Maria undersöker även vad Bodil själv skulle vilja förändra i sin situation, samt informerar om vad hon skulle kunna få för hjälp och stöd för att kunna förändra de levnadsvanor som är viktigast för henne. 8 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR

9 Bedöma behov av åtgärder samt planera åtgärder Maria noterar Bodils situation och dokumenterar in den i vårdkommunikationen till hemtjänstpersonalen. Hon sätter upp Bodil på nästa teammöte. På teammötet medverkar enhetschef, omvårdnadspersonal, handläggare, rehab samt sjuksköterskor. På teammötet går de igenom Bodils nuvarande situation och pratar tillsammans om vad varje teammedlem kan bidra med för att underlätta för Bodil. Åtgärderna dokumenteras ner i en genomförandeplan för socialtjänsten. Bodil får en skriftlig kopia på planen. Samtliga medlemmar presenterar sina specifika förslag till Bodil på hur de skulle kunna stödja Bodils i arbetet med att förbättra sina levnadsvanor. Maria sätter även upp Bodil på nästa läkarkonsult som är planerad. I Lessebo kommun samt Region Kronoberg använder man sig av samma dokumentationssystem varför Maria även lägger ett så kallat Messenger till Bodils patientansvariga läkare så att denna ska vara informerad om aktuellt läge innan läkarkonsulten och kunna vidta eventuella förberedande åtgärder. På läkarkonsulten pratar Maria med Bodils patientansvariga läkare, (PAL) om vad de behöver göra för medicinska åtgärder, samt övriga insatser som kan bli aktuella utifrån Vårdcentralens samt specialistvårdens sida. Bodils läkare och Maria gör ett hembesök hos Bodil där de tillsammans presenterar de alternativ som Bodil har att ta ställning till. Bodil ställer sig positiv till att försöka förändra sina levnadsvanor och accepterar de erbjudanden hon får. Maria dokumenterar in de planerade åtgärderna i en Vårdplan vilket Bodil får en skriftlig kopia på. Bodils patientansvariga läkare samordnar de insatser som Region Kronoberg ska ta ansvar för. Viktigt att fråga om samtycke Innan teamet kan sammankallas behöver Maria informera Bodil om vilka kompetenser teamet består av och vilka uppgifter som alla i teamet behöver få ta del av för att kunna anpassa sina insatser till hennes speciella förutsättningar och situation. All vård och behandling är frivillig. Om Bodil upplever att alltför känslig information kommer att lämnas ut till personer som är obekanta eller som är bekanta för henne, kan hon komma att uppleva det som obehagligt. Bodil ska ges tillfälle till att säga nej till erbjudandet. Hon behöver därför informeras om sina val och möjligheter innan insatserna påbörjas. Bodils godkännande kan ges muntligt och noteras i journalen så att godkännandet blir spårbart om Bodil senare skulle ifrågasätta att viss information har lämnats ut. Ett annat sätt, som kan ge Bodil större möjligheter att förstå vad erbjudandet kommer att innebära, är att ha ett färdigtryckt dokument med all information. SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 9

10 Då kan Bodil vid ett senare tillfälle och i lugn och ro läsa igenom vad som förväntas av henne och vilka uppgifter teamet behöver för att åtgärderna ska lyckas. Det färdigtryckta dokumentet kan innehålla information om: vilka uppgifter som behövs i arbetet varför en samverkan ska ske mellan vilka informationen ska delas vilken information som ska delas Informationen kan läggas som bilaga i patientjournalen tillsammans med noteringen om samtycke i patientjournalen. I anteckningen dokumenteras när informationen ges. I andra fall kan dokumentet också användas för att synliggöra betydelsen av en frivillig överenskommelse för att uppnå gemensamma mål, till exempel genom att den skrivs under både av den som erbjuder insatserna och av den som tar emot insatserna. Genomföra åtgärder När Bodil har gett sitt samtycke träffar hon teamet och tillsammans diskuterar de åtgärder och gör upp en plan. Eftersom Bodils bensår inte läker är alla överens om att en prioriterad åtgärd är att Bodil ska få hjälp med att sluta röka. De beslutade åtgärderna dokumenteras i en plan, till exempel en vårdplan. Till grund för genomförandet av åtgärder ligger den plan som de inblandade gemensamt kommit överens om. Planen har utarbetats i dialog mellan Bodil, hennes patientansvariga sjuksköterska som är distriktssköterskan Maria, och övriga involverade. Vilken vårdnivå som ska genomföra åtgärderna behöver bestämmas och beslutet ska dokumenteras i planen. Följa upp och utvärdera Både Lessebo kommun samt Region Kronoberg har ansvar för att följa upp de insatser som de genomför samt följer upp tillsammans vid läkemedelsgenomgångarna. Resultatet av åtgärderna följs sen upp av Maria, PAS. Analysen av utvärderingsresultatet kan peka på att någon av insatserna som Bodil får behöver förändras. Insatsen kanske behöver ges på ett annat sätt eller med en annan frekvens. Kanske behövs istället en helt annan insats eller ytterligare åtgärder. Maria är ansvarig för att samordna insatserna. Genom att på det här viset planera, genomföra åtgärder, följa upp och utvärdera samt dokumentera varje steg blir det tydligt vad man gör i en verksamhet, varför man gör det samt vad arbetet leder till. Verksamheten bedriver därmed ett systematiskt kvalitetsarbete som inte har någon slutpunkt utan som kontinuerligt fortgår. 10 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR

11 Aktivitetssteg i arbetsflödet En processbeskrivning med fokus på samverkan mellan olika roller brukar benämnas för ett arbetsflöde. Här följer en schematisk översikt över arbetsflödet i samverkansmodellen, med aktiviteter och alternativ. I följande figur ges en mer beskrivande redogörelse, där de olika aktiviteterna är kopplade till roller/funktioner. Fallet Bodil används som exempel. SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 11

12 Aktivitet/alternativ Roll/funktion Beskrivning Starthändelse: 1. Undersöka och bedöma tillstånd. 2. Medverka i undersökning. Alternativ fortsätta utreda? 3. Uppdrag från Bodil. Alternativ levnadsvanor bör utredas? 4. Kartläggning för bedömning av behov. 5. Inhämta samtycke för samverkan kring levnadsvanor. 6. Ta ställning till fråga om samverkan. PAS (PAS=Patient- ansvarig sjuksköterska i kommunen) Bodil PAS Bodil PAS PAS och Bodil PAS Bodil 7. Teammöte. Team med olika kompetenser Pas får via vårdkommunikation reda på att Bodils bensår blivit försämrat. Pas undersöker och bedömer Bodils bensår efter samtycke till hembesök. Bodil medverkar i undersökningen av bensåret. Port som visar på alternativa vägar, i detta fall beslut om fortsatt/ytterligare kartläggning eller inte. Bodil tar ställning till att PAS fortsätter utreda/ kartlägga. Port som visar på alternativa vägar, i detta fall beslut om huruvida en fördjupad utredning av Bodils levnadsvanor, i förhållande till den kroniska sjukdomen, bör genomföras. Kartlägga tidigare insatser, befintliga vårdkontakter och resurser samt bedöma behov av kompetenser och insatser från HoS och socialtjänsten. Distriktssköterskan inhämtar Bodils acceptans till att initiera en bredare (multiprofessionell) samverkan. Port Bodil tar ställning till förfrågan/erbjudande om en bredare samverkan. Teammöte med aktörer inom kommunen. 8. Läkarkonsult. (En läkarkonsult är när läkaren kommer ut i kommunen och konsulteras angående våra gemensamma patienter) Pas och Pal, Bodil (Patientansvarig läkare- finns på vårdcentralen) Dialog kring lämpliga åtgärder. 9. Erbjuda åtgärder gällande stöd att förändra nuvarande levnadsvanor. 10. Ta ställning till erbjudande om stöd. Alternativ finns acceptans och motivation? 11. Planera och prioritera stöd till förändringsarbete vem gör vad? Vårdcentralen Lessebo, Lessebo kommun Bodil Lessebo kommun Vårdcentralen Lessebo Erbjuda Bodil åtgärder för att stödja henne i att förändra sina levnadsvanor. Bodil tar ställning till erbjudandet om stöd. Port som visar på alternativa vägar, i detta fall om Bodil accepterar erbjudande om stöd eller inte. Teamet och Bodil Val av utförare, plan Vem eller vilka ska genomföra åtgärder. 12 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR

13 Aktivitet/alternativ Roll/funktion Beskrivning 12. Genomföra åtgärd. 13. Utvärdera resultat kvarstår behov av ytterligare åtgärder? Lessebo kommun, Vårdcentralen Lessebo, Bodil Bodil, PAS, PAL, Lessebo kommun Samtliga involverade genomför sina planerade åtgärder som Bodil tackat ja till. Port som visar på alternativa vägar. Kvarstår risk, har Bodil behov av ytterligare åtgärd? SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR 13

14

15 Bilaga. Beskrivning av notationssätt för arbetsflöden (processen beskriven ur ett samverkansperspektiv) Arbetsflödesmodellen i denna rapport följer notationsregler i Business Process Model and Notation, BPMN 2.0. Notation är skriftliga symboler som används för att systematisera och förenkla framställningen av en viss företeelse eller ett sammanhang, helst i form av en gemensamt överenskommen standard eller norm. Ett exempel är notskrift. Namn Dokumentation Flödesmodell Visar vad som görs i verksamhetsområdet, vem som gör det, i vilken ordning samt informationsbehov. Ett arbetsflöde beskriver en rad aktiviteter som är beroende av varandra och som utförs i en viss ordning och av vem. Dokumenteras i både modell och text Syfte: att visa vad som görs, av vem, i vilken ordning det utförs samt de krav på information som ställs i de olika arbetsstegen Innehåll: arbetssteg, ansvarsroller, sekvens, informationsbehov, informationslager Ger underlag för: användningsfall, ansvarsroller, informationsanalys samt funktionella behov. Exempel på arbetsflöde enligt BPMN Starthändelse Aktivitet 1 Port ja Aktivitet 2 Sluthändelse Roll nej Aktivitet 3 meddelande/signal ut Rollsamling Roll 2 Roll 1 meddelande/signal in Aktivitet 4 Aktivitet 5 Sluthändelse Ett arbetsflöde byggs upp av ansvarsroller grå fält, ibland kallat för simbanor (engelska swim-lane) starthändelse grön cirkel sluthändelse röd cirkel aktivitet grön fyrkant port antingen eller aktivitetssekvens pilar meddelandesignaler om aktivitetssekvenser går mellan roller som inte tillhör samma rollsamling port och eller port parallella vägar ut och/eller sammanbinder flera vägar in

16 16 SÅ KAN OLIKA VÅRDNIVÅER SAMVERKA OM LEVNADSVANOR