Därför behöver vi ett nationellt kvalitetsregister för blod!

Transkript

1 Därför behöver vi ett nationellt kvalitetsregister för blod! Gösta Berlin Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Universitetssjukhuset, Linköping Equalis användarmöte transfusionsmedicin

2

3 Transfusion therapy is thought to represent the single greatest achievment in medical care throughout history Transfusion therapy has saved over one billion lives worldwide since the middle of the 20th century

4 Treatments used in transfusion medicine are among the most widely used in clinical practice, - but are among the least well studied

5 Blodtransfusion är viktigt och ofta nödvändigt - men glöm inte Allogen transfusion = Transplantation

6 Lång erfarenhet av blodtransfusioner - men vet vi när vi ska transfundera och när vi kan/ska undvika transfusion?

7 N N N N N Number of erythrocyte transfusions per 1000 inhabitants in 2008

8 Erytrocyter per 1000 inv I Europa har blodanvändning minskat ytterligare under 2014

9

10

11

12 Stora skillnader i frekvens blodtransfusion mellan olika länder, regioner och sjukhus - orsak? Skillnader i typ av sjukvård? Skillnader i möjlighet att transfundera? Skillnader i vetande / tyckande? Skillnader i tradition / praxis? Svaga skäl till dessa stora skillnader!!!

13 Nationellt kvalitetsregister Blod från givare till patient Syfte: att ge ett rikstäckande stöd för rationell användning av blodtransfusioner vid olika sjukdomstillstånd och därmed skapa förutsättningar för likvärdig transfusionsbehandling över hela landet

14 1. Blodgivare god kunskap / kontroll över givarens lämplighet att lämna blod, men - hur mår givaren? - hur följs järnstatus? - följsamhet avseende järnsubstitution och utveckling av RLS? - biverkningar vid tappning? - omhändertagande av givaren?

15 2. Blodkomponenter god kontroll av framställning / kvalitet på blodkomponenter, men - hur påverkar givarens ålder och kön blodkomponentens kvalitet och egenskaper? - hur påverkar ålder/förvaringstid? blodkomponentens egenskaper?

16 3. Transfusion till patient dåliga kunskaper, evidensbaserade riktlinjer saknas i stort - transfusionsindikation? - diagnos, åtgärd / operativt ingrepp? - transfusionskomplikation (BIS)? - klinisk effekt av transfusion? - antal vårddagar / överlevnad?

17 Patient blood management - evidensbaserad transfusionsterapi för optimerad patientvård Nationellt blodregister Behövs båda delarna?

18 How I use clinical decision support (CDS) to improve red blood cell utilization L.T. Goodnough et al, Transfusion 2016 RBC-tx Hb< 70 om stabil patient (<80 om thoraxkirurgi eller hjärtsjukdom) Ordinera 1 enhet RBC i taget (undantag fordrar speciell beställning) Minskning RBC-tx 42% ( ) 18,3 -> 10,7 per 100 patientdagar Signifikant minskad dödlighet (beroende på minskad RBC-tx eller annat?) Fordrar utbildning och uppföljning!

19 Problem / utmaningar: - förankring transfusionsmedicin men ffa vårdande kliniker - datamässig samordning - återkoppling av resultat: transfusionskommittéer, kliniska ronder, specialistföreningar, regionala/nationella och internationella möten - påvisa nyttan - underlag för kunskapsbaserade riktlinjer - ekonomi

20 Förstudier 2016: genomgång av RBC-transfusioner till 87 ortopedpatienter vid US Linköping - hög ålder (50% > 80 år; 2/3 kvinnor) - frakturer genomgång av transfusioner (RBC och trc) till 27 hematologpatienter vid US Linköping, - maligna sjukdomar (myelom, leukemier)

21 Styrgrupp: Registerhållare: Rut Norda, Uppsala Gösta Berlin, Linköping Agneta Wikman, Stockholm Folke Knutson, Uppsala P-O Forsberg, Karlstad Beatrice Diedrich, Stockholm/SweBa Nicholas Holthius, Blekinge Lennart Jönsson, Karlstad (monitorerare/ssk)

22 TACK!

23 Rekommendationer kring granulocyttransfusion Equalis användarmöte transfusionsmedicin Gösta Berlin Klinisk Immunologi & Transfusionsmedicin Universitetssjukhuset, Linköping

24

25

26 Neutrofila granulocyter, funktion Kemotaxis Fagocytos Bactericid effekt ( killing )

27 Granulocyter har således en viktig funktion i infektionsbekämpning! Vi transfunderar erytrocyter vid brist på syrebärande celler Vi transfunderar trombocyter vid brist på hemostatiska celler Varför inte granulocyttransfusion vid brist på infektionsbekämpande celler?

28 Svårigheter granulocyttransfusion Kort halveringstid - ca 10 h Normalt omsätts 250% / dygn = celler Ökad omsättning vid infektion Endast ca 10% av granulocyter cirkulerar normalt Svårt separera från andra blodceller Hög dos erfordras för effekt (>10-15x10 9 ) Täta (dagliga) transfusioner

29 R.Moog/Transfusion and Apheresis Science 31 (2004)

30 Framställning av granulocytkonc Cellseparator fordras Sedimentation av RBC för att förbättra separationen och öka utbytet Stimulera givaren med steroider +/- G-CSF (granulocyt-stimulerande faktor) Strålning pga risk för GvHD ABO- och (helst) Rh-kompatibiltet

31

32 Öka utbytet vid granulocytaferes Sedimentation av röda blodkroppar - HES alt. dextran Stimulering av givare - steroider: tabl. Prednisolon 60 mg 12 h innan alt. inj. 100 mg hydrokortison min innan - inj. G-CSF 5 (-10) ug/kg ca 12 h innan

33 Utbyte granulocytaferes Utbyte: - ingen stimulering ca. 5 x steroider x G-CSF x steroider + G-CSF x 10 9 I flera studier anges samband dos effekt Längre överlevnad granulocyter efter G-CSF OBS! Granulocytkoncentrat innehåller även fulldos trombocyter

34 Lagring av granulocytkoncentrat? Transfundera så snart som möjligt efter framställning! Om lagring nödvändig rumstemperatur utan vaggning i upp till 24 h - flera undersökningar visat välbevarad kemotaxis och fagocytos/ killing, andra visat försämrad funktion

35 Vem kan vara granulocytgivare? Anhörig/vän eller blodgivare? Varierar mellan länder Vilka fördelar / nackdelar finns med olika givare?

36 Blodgivare Rätt att utsätta frisk blodgivare för mediciner? Hur välja ut lämpliga givare? Hur informera givarna? Hur följa upp givarna? Snabb tillgång till givare Tillgång till givare om anhörig saknas

37 Anhörig / vän Utsätts för press att ställa upp Riskbeteende kan döljas Större risk för tekniska problem vid aferes än om van blod/trombocytgivare Risk för immunisering inför ev. transplantation

38 Biverkningar steroider Upprymdhet / eufori Oro Sömnsvårigheter Uppmärksamhet diabetes, ulcus

39 Biverkningar av G-CSF Vanligt: Influensaliknande symtom med övergående lätt feber och muskel/ledsmärtor (givaren får med sig Panodil att ta v.b.) Ovanligt: Buksmärtor och/eller mjältförstoring (endast beskrivet för stamcellsgivare som får flera ggr högre dos G-CSF)

40 Biverkningar patient / mottagare Feber, frossa Lungsymtom (samband amfotericin B lungsymtom???) Överkänslighet mot sedimentationsmedium Graft-vs-host-disease (GvHD) strålning av granulocytkoncentrat HLA-immunisering ABO- och (helst) Rh-kompatibilitet

41 Indikationer granulocyttransfusion Allvarlig infektion / sepsis, helst odlingsverifierad (bakterier / svamp) Ingen effekt av adekvat antibiotika under >24-48 h Uttalad neutropeni (<0,5 x 10 9 / L) men förväntad stegring av antalet granulocyter inom nära framtid Grav granulocytdysfunktion + allvarlig infektion Neonatal sepsis? Profylax???

42 Erfarenheter innan G-CSF 34 rapporter: antal pats pos effekt Bakteriell sepis % Sepsis, ospecifik 39 46% Pneumoni, ospecifik 11 64% Invasiv svampinfektion 77 36% Lokala infektioner 47 83% Ospecifik feber 85 75%

43 Erfarenheter innan G-CSF, forts. 7 kontrollerade studier /7 studier randomiserade 2/7 kontrollgrupp om kontraind.transfusion 3/7 klart pos effekt (59% beh.gr. vs 31% kontroll; 76% vs 26%; 59% vs 15%) 2/7 pos effekt i subgrupper 2/7 ingen påvisbar pos effekt

44 Erfarenheter innan G-CSF, forts. Litet antal patienter i de flesta studierna Varierande antal celler (4-50 x 10 9 ) Varierande typ av infektioner Varierande framställningssätt (filterteknik i flera studier tveksamt) Slutsatser: - ju högre celldos, desto bättre resultat - granulocyt-tx i desperata situationer

45 Erfarenheter med G-CSF +/- steroider Ökning antal celler i granulocytkonc Längre överlevnad av granulocyter God stegring av antal cirkulerande celler God funktion - in vitro tester kemotaxis och fagocytos - celler till infektionshärdar God tolerans givare Ingen ökad biverkningsfrekvens patienterr

46 Klinisk effekt G-CSF +/- steroider > 20 publicerade studier, vanligen litet antal patienter Endast två randomiserade, kontrollerade studier (RCT) 7/16 enbart G-CSF, 9/16 G-CSF + steroider Celldos: 2 (?) 82 x 10 9 Pos effekt: 0 100% (0% = uttalad invasiv svampinfektion hos sammanlagt 13 patienter; 100% = 3/3 svamp resp 4/4 bakterieinfektion)

47 The RING study: Resolving Infection in Neutropenia with Granulocytes Multicenterstudie USA: 236 pats (118 i vardera arm) -> Power 80% att upptäcka skillnader i effekt 50 vs 70% Kemoterapi/SC-tx, odlingsver. infektion bakterie/svamp Stimulering med steroider + G-CSF, >40 x 10 9 celler/transfusion, dagliga tx upp till 42 dgr Uppföljning: andel levande >42 dgr, bot av infektion (+ HLA-imm, biverkn. etc) Start 2008, beräknat slut dec centra

48 Efficacy of transfusion with granulocytes from G-CSF/dexamethasone treated donors in neutropenic patients with infection Price et al: Blood 126: , pats i granulocytarmen, 58 kontroller varav 97 fullföljde 23 fullföljde ej på planerat sätt = 74 pats fullföljde korrekt (några fick ej tx i granulocytarmen, några i kontrollarmen fick tx) Medeldos granulocyter 54.9 x 10 9, medeltal 5 transfusioner Utfall analyserat för såväl 97 som 74 pats 42% vs 43% success rate (97 pats); 49% vs 41% (74 pats) Ingen skillnad vid analys av olika typ av infektioner Om dos >0.6 x 10e9 granulocyter/kg (vilket var avsedd dos; 30% fick lägre dos) bättre effekt för transfusionsgruppen (success rate 59% för högdos vs 15% för lågdos )

49 Cochrane-rapport april 2016: 10 RCT under tiden (endast 2 med G-CSF) Otillräcklig evidens att granulocyttransfusioner påverkar dödlighet vid uttalad neutropeni - samtliga studier dock med svagt bevisvärde Studie för att visa minskad dödlighet 35 -> 30% med 80% power skulle fordra 2784 patienter! Beprövad erfarenhet?

50 Granulocyttransfusion när och hur ska det användas? Uppdrag och förankring Svensk aferesgrupp (SAG) och Svensk-Norska stamcellsnätverket (SNBMTG) Artikel Läkartidningen, sannolikt 2017 Gösta Berlin, Linköping (TM + hematologi) Honar Cherif, Uppsala (hematologi) Folke Knutson, Uppsala (TM) Jonas Mattsson, Stockholm (hematologi Ulla Axdorph Nygell (TM + hematologi)

51 Rekommendationer granulocyttransfusion Granulocyt-tx bör övervägas till patient med uttalad neutropeni (<0,5 x 10e9/l) och allvarlig bakterie- eller svampinfektion som inte svarat på behandling Granulocyt-tx kan också övervägas vid granulocytdysfunktion och allvarlig infektion Granulocyt-tx ska inte ges profylaktiskt till neutropen patient utan infektion Benmärgssvikten skall bedömas vara övergående Både blodgivare och anhörig/vän kan användas som givare

52 Rekommendationer gran-tx, forts. Upprätta en granulocytgivarbank, noggrann info till givare Ge hög celldos (>40 x 10e9 till vuxen pat. / >0,6 x 10e9/kg) Stimulera med steroider + G-CSF Bestråla granulocytkoncentraten Transfundera så snart som möjligt, ges under 1-2 h. Tx dagligen så länge indikationen kvarstår, daglig uppföljning av effekten Givare som stimulerats med G-CSF kan tappas 2 dagar i följd, högst 2 skördeomgångar (jfr stamcellsgivare)

53 Granulocyttransfusion??