Cancer - tidiga tecken och utredningar. Hans Thulesius Allmänläkare, docent i allmänmedicin Växjö/Malmö

Transkript

1 Cancer - tidiga tecken och utredningar Hans Thulesius Allmänläkare, docent i allmänmedicin Växjö/Malmö

2 Mitt intresse för cancer började på 1970-talet Som hypokondrisk läkarson Projektarbete i samhällsmedicin avhandling Att balansera i cancervården

3 Fallet min mamma Född syskon. Far dog i pankreascancer 75 år. Bror gallvägscancer 71 år. Brorsdotter bröstcancer 31 år, tvillingsysterson tarmcancer 42 år bröstcancer, 9 mm, screeningupptäckt, tårtbitsopererad cancerceller i gallblåsa. Sommar 2009 trött + smärta hö sida höft? 18/ subfebril, antibiotika för UVI 1 vecka senare på sjukhus. CRP 300. Stor levertumor. Smärtsam biopsi. Lungmetastaser. Dog 3/3 efter 36 dagar på sjukhus. Värdefull sista tid med mamma på sjukhuset

4 Kristina

5 Cancerkalkylen Att upptäcka cancer - en utmaning för varje sjuksköterska!!

6 Att leta efter en nål i en höstack? Att urskilja de få patienter med symtom orsakade av cancer bland alla man möter eller pratar med varje år. Många patienter har oro för allvarlig sjukdom som cancer

7 Detta kräver: Lyhördhet för patientens symtom och signaler Stäms av mot vårdens resurser i varje situation. Man kan inte alltid utreda alla signaler och symtom Reflektion i en helhetskalkyl en cancerkalkyl!

8 Tidig diagnos - varför? Chans till bot är högre Små tumörer ger mindre aggressiv behandling Viktigt hos patienter med symtom, psykologiska problem av fördröjd diagnos för patienter och anhöriga. De flesta cancrar hittas inte gm screening = vi måste upptäcka symtomgivande cancer

9 Tidig diagnos - problem - Screening av symtomfria ökar ej livslängd eller livskvalitet - Indolenta (ofarliga) cancrar och obotliga cancrar upptäcks ofta - Överdiagnostik och överbehandling - koloskopi inte ofarligt - strålning mot bröst kan ge hjärtsjukdom - psykologiska problem av att bli cancerpatient (kan leda till självmord)

10 Att tänka cancer med Cancerkalkylen: Patientkunskap + kunskap om egenskaper + sjukdomar med ökad risk för cancer Undvik diagnosfällor. Känna till vanliga cancersymtom, röda flaggor

11 1. Data om enskilda patienter + cancerkunskap Personliga egenskaper, tidigare el nuvarande sjukdomar = ökad risk för cancer Blir ledtrådar när de kombineras med symtomdata: Ålder, rökning, tidigare cancer, högt alkoholintag, ärftlighet, stor kroppsstorlek, fetma, tidig mens /sen menopaus, många sexualpartners, låg socioekonomisk klass, arbetare exponerad för damm/kemikalier, HIV, ulcerös kolit, hepatit, hypertoni, diabetes, atrofisk gastrit, gallbesvär, immunosuppressiv behandling, Downs syndrom, sarkoidos etc.

12 2. Undvik diagnosfällor Negativa resultat utesluter inte cancer (labprover, rtg och kliniska us) Positiva test/fynd/ röda flaggor måste följas upp. Diagnos av en vanlig sjukdom utesluter inte cancer man kan ha två saker samtidigt. Ökad cancerförekomst med stigande ålder utesluter inte cancer hos yngre personer

13 2. Undvik diagnosfällor Tidigare skada behöver inte förklara nya symtom Enklaste förklaringen av symtom är inte alltid rätt Vaga symptom blir mindre vaga med en bra anamnes: Tidsförlopp, läge, intensitet, progress OCH patientkunskap!

14 3. Kunskap om cancersymtom och cancervarningssignaler Vilka symtom är cancersymtom? Hur hög är sannolikheten för att ett visst symtom hos en viss patient är cancer?

15 3. Kunskap om cancersymtom och cancervarningssignaler Cancerriskbedömningsverktyg (RATs) Från fall-kontrollstudier med cancerrisker för enstaka symtom eller i kombination Används av engelska och danska allmänläkare. Ger varningsflaggor orange/röd

16 Risk Assessment Tools for cancer Risk Assessment Tools (RATs) riskbedömningsverktyg Fall-kontroll-studier I UK med 5-6 kontroller per cancerfall Prof Willie Hamilton är huvudperson. Han föreläser om RATs över hela världen trots sin dövhet!

17 Positivt prediktiva värden för cancer Ett positivt prediktivt värde (PPV) för cancer = sannolikhet i procent för en viss cancersjukdom när patienten sökt för ett visst symtom/sjukdomstecken

18 Förstoppning Diarre Rektalblödning Viktnedgång Buksmärta Ömhet i buken Avvikande rektalundersökning Anemi, Hb g/l Anemi, Hb < 100 g/l PPV (%) för tjock-ändtarmscancer (kolorektal cancer), engelska män + kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,25% KOLOREKTAL CANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Förstoppning Diarre Rektalblödning Viktnedgång Buksmärta >10 Ömhet i buken PPV för varje cell har endast beräknats för minst 10 fall per cell. För Hb < 100 i kombination med ömhet i buken fanns > 10 fall men inga kontroller för detta riskmarkörpar och bedömdes som en PPV av > 10%. Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

19

20 Cancersatsningen varje dag räknas Under devisen Varje dag räknas vill regeringen minska ledtider i cancervården Främsta verktyget = Standardiserade vårdförlopp (SVF) SVF för 27 cancersjukdomar som införs i Sverige under omraden-processer/cancervard/standardiseradevardforlopp-svf-cancer/

21 Standardiserade vårdförlopp (SVF) På följande sidor sammanfattas SVF för några cancrar. Hur kan SVF användas i Cancerkalkylen?

22 Cancerkalkylen och standardiserade vårdförlopp (SVF) För varje cancer - sammanfattade SVF-texter Misstanke och Välgrundad misstanke För debutsymtom/tecken - PPV värden i %

23 Bröstcancer bakgrund 2016: 7558 nya fall,1391 dog (58 fall hos män,13 dog) åringar - flest nya sjuka 5-års-överlevnad 90%, 10- års-överlevnad drygt 80% lever med bröstcancer, ny, botad eller med återfall. Risk att insjukna i bröstcancer före 75 år = 10% Hälften av nya patienter screening-upptäckta (hälsoundersökning mammografi) En allmänläkare upptäcker ett nytt fall varje/vartannat år

24 Bröstcancer när välgrundad misstanke? + PPV från England = varierar beroende på kvinnans ålder Knuta/knöl i bröst 4,8% - 48% Knuta/knöl i armhålan ändrad kontur på bröst nytillkommet indragen bröstvårta 2,6% - 12% rodnad eller svullnad på hud över bröst utan annan förklaring blodig eller ofärgad sekretion från enstaka mjölkgång 1,2% - 23% ensidigt eksem på bröstvårta sårbildning på bröstvårta eller i anslutning till bröstkörtlar ny ensidig smärta i bröst mer än 4 veckor 0,2% - 2,8% återkallade för klinisk undersökning efter screening fynd vid bilddiagnostik Något av ovan = remiss till bröstenhet för fortsatt utredning

25 PPV (%) för bröstcancer, engelska kvinnor, >40 år BRÖSTCANCER Ålder i år Smärta i bröst PPV för enskilt symtom /riskmarkör Bröstvårtesekretion Bröstvårteindragning Bröstresistans Bröstresistans +smärta i bröstet a > >5 b Figur 1. Bröstresistans + smärta i bröst är PPV när en kvinna har haft både en resistans och smärta i bröstet vid minst ett tillfälle året före indexdatum. a) Bröstvårteindragning rapporterades av 4 fall och 0 kontroller i åldern år. Således kan ingen PPV beräknas, även om PPV sannolikt är högt. b) Bröstresistans + smärta i bröst rapporterades av 8 fall och 0 kontroller Således kan ingen PPV beräknas men med tanke på det relativt stora antalet fall med denna kombination har det uppskattats till > 5%. Walker S, Hyde C, Hamilton W. Risk of breast cancer in symptomatic women in primary care: a case-control study using electronic records. Br J Gen Pract. 2014;64:e788-93

26 Prostatacancer bakgrund 2016: nya fall, 2347 dog Sällsynt före 50 års ålder. Var sjunde man i 75-årsåldern har/har haft prostatacancer. Merparten symtomfria = diagnos pga högt PSA-vä rde. En allmänläkare upptäcker minst ett nytt fall varje år

27 Prostatacancer - när utreda symtom? + PPV från England >40 år : Tilltagande skelettsmärtor skelettmetastaser utan känd primärtumör allmänna cancersymtom -trötthet, aptitlöshet 0,75% - 2,1% långvarigt blod i sperma (utred även för infektion) vattenkastningsbesva r (IPSS 20 eller kateterbehov) som ökat betydligt senaste året 2,2% - 5% Synligt blod i urinen remitteras enligt SVF för cancer i urinblå sa - 1%-1,6%

28 Prostatacancer när utreda symtomfria män? Handläggning av män utan symtom Symtomfria män som önskar prostatakontroll el PSA-test ska ta del av Socialstyrelsens PSA-broschyr Män (symtomfria) med förväntad livstid <10 år avråds PSA-testning Prostatapalpation kan vara av värde för äldre symtomfria män som är oroliga för prostatacancer. Män <50 år ska upplysas om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att PSA-testning <50 års ålder = för män med ärftlighet för tidig prostatacancer. Män >50 år med >10 års förväntad livstid ska, om de önskar efter information om fördelar + nackdelar med test, erbjudas PSA-test, ev kompletterad med prostatapalpation De som inte tagit del av Socialstyrelsens PSA-broschyr bör inte PSA-testas.

29 Hematuri Viktminskning Nykturi Startbesvär Rektalpalpation: benign förstoring Rektalpalpation: malign förstoring Pollakissuri, trängning PPV (%) för prostatacancer, engelska män >40 år. Bakgrundsrisk 0,35%. PROSTATACANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Hematuri Viktminskning , Nykturi Startbesvär 3.1 Pollakissuri, trängning 4.0 Rektalpalpation: benign förstoring 13 Rektalpalpation: malign förstoring Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

30 Tjock-ändtarmscancer bakgrund 2016: 6893 nya fall, 3202 dog Nästan lika många kvinnor som män Var 20:e person 5% < 50 år vid diagnos. 80% aktuella för botande behandling. En allmänläkare upptäcker ett nytt fall varje/vartannat år

31 Tjock-ändtarmscancer - när misstänka? blod i avföringen anemi (blodbrist) Misstanke ska inom 10 dagar leda till: Sjukhistoria (inflammatorisk tarmsjd? Ärftlighet?) ändtarmspalpation rektoskopi vid anemi även lab utredning för anemi

32 Tjock-ändtarmscancer - när välgrundad misstanke? vid ett eller flera av följande: ändring av annars stabila avföringsvanor i >4 veckor utan annan förklaring hos pat >40 år bilddiagnostik inger misstanke rektoskopi eller rektalpalpation inger misstanke synligt blod i avföringen hos högriskpatient* *HÖGRISKPATIENT har: haft tjock-ändtarmscancer eller ingår i polypuppföljningsprogram haft kolit (ulcerös kolit el mb Crohn) i minst 20 år två förstagradssläktingar med tjock-ändtarmscancer någon släkting med tjock-ändtarmscancer el livmodercancer < 50 år

33 Tjock-ändtarmscancer - när välgrundad misstanke? + PPV från England synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan blödningskälla 2,4% synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots behandling av annan blödningskälla 7% blodbrist som inte förklaras av standardutredning, 0,4%- 9% (ålders och anemiberoende) OBS! Blodförtunnande medicin minskar inte sannolikheten för att blod i avföringen eller anemi kan innebära tjock-ändtarmscancer

34 Förstoppning Diarre Rektalblödning Viktnedgång Buksmärta Ömhet i buken Avvikande rektalundersökning Anemi, Hb g/l Anemi, Hb < 100 g/l PPV (%) för tjock-ändtarmscancer (kolorektal cancer), engelska män + kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,25% KOLOREKTAL CANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Förstoppning Diarre Rektalblödning Viktnedgång Buksmärta >10 Ömhet i buken PPV för varje cell har endast beräknats för minst 10 fall per cell. För Hb < 100 i kombination med ömhet i buken fanns > 10 fall men inga kontroller för detta riskmarkörpar och bedömdes som en PPV av > 10%. Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

35 PPV (%) för tjock-ändtarmscancer hos engelska kvinnor relaterat till hemoglobin-värde Åldersgrupp, Hemoglobinvärde i gram per liter år: Årlig incidens i % per åldersgrupp < > >5* > *41 fall men inga kontroller hade denna kombination, PPV kan därmed inte beräknas men skattas till >5 Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng KK, Marshall T. The importance of anaemia in diagnosing colorectal cancer: a case-control study using electronic primary care records. Br J Cancer Jan 29;98(2):323-7

36 PPV (%) för tjock-ändtarmscancer hos engelska män relaterat till hemoglobin-värde Åldersgrupp, år: >80 Årlig incidens i % per åldersgrupp Hemoglobinvärde i gram per liter < >

37 Lungcancer bakgrund 2016: 3955 nya fall, något fler kvinnor än män (kvinnor röker mer) 3677 dog. Merparten år gamla, ovanligt <40 års ålder Rökning orsakar 9 av 10 fall En allmänläkare upptäcker ett nytt fall vartannat år 15% i tidiga stadier kan opereras och 55 60% av dem botas.

38 Lungcancer - när misstanke? + PPV från England Nya luftvägssymtom (t.ex. hosta eller andnöd) >6 veckor hos rökare eller tidigare rökare >40 års ålder 0,4%-0,9% Bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring 0,8%- 1% Blodig hosta 2,4% - 17% Vid misstanke ska pat remitteras för lungröntgen eller CT thorax

39 Lungcancer - när välgrundad misstanke? Filterfunktion lungröntgen/dt Om lungröntgen el DT (datortomografi) visar cancermisstanke = remiss till utredning enligt standardiserat vårdförlopp Vid DT kan välgrundad misstanke uppstå eller misstanken avskrivas.

40 Lungcancer - när välgrundad misstanke? PPV från England Röntgen ger misstanke om lungcancer Metastas ger misstanke om lungcancer Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen 17%

41 Hosta Trötthet Andnöd Bröstsmärtor Viktminskning Aptitförlust Trombocytos Patologisk spirometri Hemoptys PPV (%) för lungcancer, engelska män +kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,18% LUNGCANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Hosta Trötthet Andnöd > Bröstsmärtor Viktminskning >10 Aptitförlust 3.6 >10 Trombocytos >10 Patologisk spirometri 17 Hemoptys Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

42 Hosta PPV (%) för lungcancer, rökande engelska män + kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,18% Trötthet Andnöd Bröstsmärtor Viktminskning Aptitförlust Trombocytos Patologisk spirometri Hemoptys LUNGCANCER, RÖKARE PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Hosta > Trötthet > Andnöd >10 > Bröstsmärtor >10 >10 Viktminskning 2.7 Aptitförlust 12 Hemoptys Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

43 Urinblåse- och övre urinvägscancer bakgrund 2016: 2119 nya fall (72% män), 793 dog Ovanlig <50 år. Rökningsrelaterad En allmänläkare upptäcker ett nytt fall vartannat år

44 Urinblåse-/övre urinvägscancer när välgrundad misstanke? + PPV från England Remiss samma dag till urologisk klinik utan egen utredning : Synligt blod i urinen (=makroskopisk hematuri) >50 års ålder 2,6% - 6% <50 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen Misstanke om urinblåsecancer vid bilddiagnostik (DT urografi frfa) eller cystoskopi i samband med annan utredning. OBS! bakteriuri eller blodförtunnande medicinering ej minskar sannolikheten för att synligt blod i urinen beror på bakomliggande urinblåsecancer.

45 PPV (%) för urinblåsecancer, engelska män + kvinnor > 60 år Förhöjda infl markörer Förstoppning Förhöjt kreatinin Buksmärtor Leukocytos Urinvägsinfektio n Dysuri Mikroskopisk hematuri Makroskopisk hematuri URINBLÅSECANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Förhöjda infl markörer Förstoppning Förhöjt kreatinin Buksmärtor Leukocytos Urinvägsinfektion Dysuri 6.1 Makroskopisk hematuri Shephard EA, Stapley S, Neal RD, Rose P, Walter FM, Hamilton WT. Clinical features of bladder cancer in primary care. Br J Gen Pract ;62:e Price SJ, Shephard EA, Stapley SA, Barraclough K, Hamilton WT. Non-visible versus visible haematuria and bladder cancer risk: a study of electronic records in primary care. Br J Gen Pract. 2014;64:e584-9

46 Min senaste blåscancerpatient Man född 23. Vital. Bor med hustru i egenbyggd villa. Dotter avled i bröstcancer 52 år gammal. Synligt blod i urinen Opererad genom cystoskopi + cellgift i blåsan 2015 anemi å trötthet, inte mkt smärta pneumoni, viktnedgång och avtackling Dotter undersköterska skötte honom Hembesök en söndagkväll febr Avled natten till måndag efter två små doser morfin sista dygnet

47 Ett förlopp där två processer ingår En process drar utredningen av cancer framåt En process tar hand om patientens behov som kräver åtgärder Standardiserat vårdförlopp i cancervården. Lägesrapport

48

49 Tack för uppmärksamheten!