Förstudierapport Stöd för rätt sjukskrivning

Transkript

1 Stöd för rätt sjukskrivning ett samverkansprojekt mellan Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Landsting Förstudierapport Stöd för rätt sjukskrivning

2 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 2 av 56 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Möjligt att utveckla bedömningsstöd enligt projektidén Två lösningsförslag för bedömningsstödet Förslag till fortsatt arbete: utredning och piloter Inledning Nuläge sjukskrivningarna ökar och blir längre Pågående arbete inom sjukskrivnings- och sjukförsäkringsområdet Projektidé ett gemensamt, individanpassat stöd till flera aktörer Bakgrund och projektfakta Uppdrag: Utred förutsättningarna för bedömningsstödet Förstudiens upplägg och deltagare Förstudiens omfattning och avgränsningar Termen bedömningsstöd Olika typer av beslutsstöd Resultat Effektmål baserade på gemensamt arbete Systematisk litteraturöversikt, vetenskaplig litteratur Litteraturöversikt, svenska rapporter Omvärldsanalys Prediktion av fortsatt sjukfrånvaro Utveckling av prediktiva modeller Information om insatser och deras effekt Användarbehov och användarnytta Författningsanalys Övergripande arkitektur och informationskällor Slutsats: Det går att utveckla ett bedömningsstöd Slutsatserna mer i detalj Bedömningsstödet är en viktig pusselbit Nyttor och risker med bedömningsstödet Lösningsförslag för bedömningsstödet Åtkomst till data - en grundförutsättning Lösningsförslag A: Försäkringskassan tar ett helhetsansvar Lösningsförslag B: En annan organisation ansvarar för bedömningsstödet Projektgruppens rekommendation Projektgruppens förslag på fortsatt arbete Prototyp- och pilotarbete Utveckling av vissa komponenter Fortsatta utredningar Kommunikation, förändringsledning och samverkan... 49

3 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 3 av 56 7 Ordlista Förkortningar Termer och definitioner Beställare, styrgrupp, projektgrupp, vetenskaplig referensgrupp Beställare Operativ styrgrupp Projektgrupp Vetenskaplig referensgrupp Bilaga Titel Delområde 1. Mål och mätning Mål och mätning 2. Systematisk litteraturöversikt, vetenskaplig litteratur inklusive Biblioteksbilaga Kunskapsanalys 3. Litteraturöversikt svenska rapporter Kunskapsanalys 4. Omvärldsanalys Omvärldsanalys 5. Prediktion av fortsatt sjukfrånvaro bland personer sjukskrivna i depressiv episod respektive i artros Konceptutredning 6. Utveckling av prediktiva modeller Konceptutredning 7. Användarbehov och användarnytta Konceptutredning 8. Författningsanalys, behandling av personuppgifter i bedömningsstödet Konceptutredning 9. Övergripande arkitektur och informationskällor Konceptutredning

4 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 4 av 56 1 Sammanfattning Försäkringskassans prognoser visar att sjukskrivningarna ökar både i omfattning och längd. Sjukskrivning är en viktig del av vård och behandling, men forskning visar också att långvariga sjukskrivningar kan leda till sämre hälsa, ekonomi och relationer. Idén bakom projektet Stöd för rätt sjukskrivning (SRS) är att förbättra för alla inblandade i sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen, inklusive individen själv. Ett gemensamt IT-baserat bedömningsstöd ska kunna bidra med ett samlat kunskapsunderlag för att läkare ska kunna utfärda läkarintyg med större träffsäkerhet samt hjälpa hälso- och sjukvården och Försäkringskassan att identifiera individer som har behov av specifika eller samordnade insatser. Bedömningsstödet kan också i en framtid användas som ett stöd för arbetsgivare och av individen själv för att kunna ta en aktiv del i sin egen rehabilitering. Förstudien som beskrivs i denna rapport har utrett förutsättningarna för att skapa ett sådant samlat bedömningsstöd för olika aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Huvudsyftet har varit att undersöka möjligheten att bättre utnyttja kunskap om prognosfaktorer som påverkar sjukskrivningens omfattning. Utifrån denna kunskap kan mer träffsäkra prediktioner ges om sjukskrivningslängd och omfattning för en enskild individ. 1.1 Möjligt att utveckla bedömningsstöd enligt projektidén Sammantaget visar förstudiens resultat att det finns stora möjligheter att sammanställa och följa upp kunskap om hela sjukskrivningsprocessen, främst utifrån hälso- och sjukvårdens och Försäkringskassans befintliga dokumentation kring alla individer som blir sjukskrivna och som begär eller beviljas ersättning. Det finns kunskap om vilka faktorer som har betydelse för utfallet av en sjukskrivning. Men för att kunskapen ska leda till tydliga samband och kunna tillämpas av läkare, handläggare och individer, krävs att data som idag finns separat i olika aktörers interna system samlas, kvalitetssäkras och används för att generera praktiskt användbar kunskap. Förstudiens resultat har lett till följande slutsatser: Det går att utveckla ett bedömningsstöd som utifrån statistik och relevanta prognosfaktorer ger en individuell prediktion av sjukskrivningslängd och omfattning samt därefter bidra till en tidig identifiering av individer som har behov av specifika eller samordnade insatser. Läkare inom hälso- och sjukvården och handläggare på Försäkringskassan efterfrågar ett bättre stöd för att göra individuella bedömningar, och de betonar nyttan av ett gemensamt kunskapsunderlag som sträcker sig över de organisatoriska gränserna. Det är viktigt att ett sådant stöd och gemensamt kunskapsunderlag introduceras och används på rätt sätt och i rätt syfte. Se mer i avsnittet Risker.

5 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 5 av 56 Det finns ett behov av samlad kunskap om olika insatsers effekter på sjukskrivningslängd och återgång i arbete, för att bedömningsstödet ska kunna rekommendera rätt insats i enskilda fall men också för att sådan kunskap skapar en samsyn mellan olika aktörer i sjukskrivningsprocessen. Denna kunskap saknas idag i stor utsträckning. Ett kodverk för försäkringsmedicinska insatser behöver därför utarbetas och strukturerad data om dessa insatser behöver sedan samlas in. Den tekniska utredningen visar att det är möjligt att utveckla ett bedömningsstöd i enlighet med projektidén. Den tekniska lösningen bygger på utveckling av prediktiva modeller som predicerar sjukskrivningens omfattning. Modellerna baseras på analyser av stora mängder data från bland annat Försäkringskassan. Bedömningsstödet kommer därför att vara beroende av återkommande uppdateringar av data från bland annat Försäkringskassan. Det är viktigt att de prediktiva modellerna bygger på starka prognosfaktorer och data av hög kvalitet och att modellerna återkommande valideras. Se mer i avsnittet Risker. Författningsanalysen och Försäkringskassans myndighetsuppdrag talar för att Försäkringskassan är den organisation som till synes är mest lämpad som personuppgiftsansvarig för bedömningsstödets alla komponenter. Andra aktörer kan dock bistå Försäkringskassan med utveckling, förvaltning och drift av utvalda komponenter, då i rollen som personuppgiftsbiträde. I ett omvärldsperspektiv kommer bedömningsstödet att bli unikt tack vare ett antal samverkande faktorer: det finns ett heltäckande befolkningsunderlag i det nationella sjukförsäkringssystemet, Sverige har en väl utbyggd och relativt enhetlig ITinfrastruktur i hälso- och sjukvården, användarna har hög IT-mognad och det finns en stor bredd av analyserbara prognosfaktorer i Försäkringskassans system. Bedömningsstödet ska också vara lärande; varje registrerad bedömning kommer att påverka och uppdatera det statistiska underlaget för framtida bedömningar så att nya rön och ny praxis direkt blir tillgängliga för användarna. 1.2 Två lösningsförslag för bedömningsstödet Ett nytt bedömningsstöd som ska användas av flera aktörer i olika organisationer kräver en genomtänkt och juridiskt fungerande lösning för IT-arkitektur och förvaltningsansvar. Förstudien ger här två huvudsakliga lösningsförslag. Det första innebär att Försäkringskassan tar ett helhetsansvar för bedömningsstödet, inklusive utveckling, drift och förvaltning, baserat på myndighetens personuppgiftsansvar. Det andra innebär att en annan organisation ansvarar för utveckling, drift och förvaltning av utvalda komponenter i bedömningsstödet i rollen som personuppgiftsbiträde åt Försäkringskassan. Ansvarsfrågan är avgörande på sikt. Projektgruppen föreslår därför fortsatt arbete i ytterligare en etapp med organisationsgemensamma prototyp- och pilottester innan ansvariga behöver ta ett beslut om långsiktigt ansvar.

6 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 6 av Förslag till fortsatt arbete: utredning och piloter Förstudiens förslag är att projektet nu arbetar vidare med fördjupade utredningar parallellt med en prototyp- och pilotfas där förstudiens teoretiska resultat omsätts och testas i praktiken. Bland annat behövs fortsatta utredningar om vilka prognosfaktorer som har mest påverkan på sjukskrivningars omfattning, återgång i arbete, förebyggande av sjukskrivning och främjandet av arbetsförmåga och om vilka insatser som ger mest effekt, men också om tänkbara tekniska lösningar för bedömningsstöd för att förebygga sjukskrivning. Användarintervjuer bör också genomföras med fler aktörer, inklusive patienter. Projektgruppen föreslår att utveckling av prototyper sker för stegvis testning och utvärdering av bedömningsstödet i pilotdrift. Detta arbete förutsätter deltagande av viktiga aktörer som Försäkringskassan, hälso- och sjukvårdens verksamheter, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Det är viktigt att utvecklingen av bedömningsstödet görs iterativt tillsammans med företrädare för användarmålgrupperna. Inom varje iteration måste noggranna utvärderingar göras för att säkerställa användarnyttan och den tekniska lösningen samt validera de prediktiva modellerna.

7 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 7 av 56 2 Inledning 2.1 Nuläge sjukskrivningarna ökar och blir längre Sjukskrivningarna har ökat under de senaste åren och ökningen fortsätter, enligt Försäkringskassans prognoser, även om de fortfarande kan anses ligga på en relativt låg nivå. Fler blir sjukskrivna och sjukskrivningarna blir också längre, Sjukfrånvaron ökar i alla yrken, men mest bland kvinnor och framförallt i psykiska diagnoser Problem från individnivå till samhällsnivå Aktuell forskning visar att långvariga sjukskrivningar kan medföra allvarliga risker för den som blir sjukskriven. Forskargruppen Sjukfrånvaro, hälsa och livsvillkor på Karolinska Institutet har visat på risk för att individer drabbas av depression, försämrade arbetsmöjligheter, försämrad ekonomi och försämrade relationer vid långvariga sjukskrivningar. En av de mest allvarliga riskerna är en fördubblad självmordsrisk hos unga vuxna med aktivitetsersättning, en form av sjukpension som kan ges till personer mellan 19 och 30 år. Statens kostnader för sjukpenning beräknas i år bli 10 miljarder högre än för bara tre år sedan, och Försäkringskassan uppger i sin prognos för de kommande fyra åren att utgifterna för sjukpenning och rehabilitering fortsätter att öka i samma takt. Det är viktigt att varje bedömning är rätt så att individen får en optimal sjukskrivningstid utifrån sitt behov. För likväl som en lång sjukskrivning kan innebära en risk för individens möjlighet till återgång i arbetet kan det även finnas en risk med en för kort sjukskrivning Svårt att bedöma vad som är rätt längd och rätt insats för varje individ Under året har den parlamentariska socialförsäkringsutredningen, (SOU 2015:21) 1, bland annat beskrivit vilka de största problemen idag är inom området bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa. Utredningen menar att några av de centrala punkterna är att alltför många sjukfall blir långvariga utan att tillräckliga utredningar och insatser har genomförts och att det saknas samlad kunskap om vilka insatser som görs, när och för vem de bör sättas in och om vilka effekter de ger. Utifrån detta förslås en rad reformer, bland annat att ett bedömningsstöd ska tas fram som kan användas för mer individanpassade bedömningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En läkare som ska bedöma om en person behöver sjukskrivas grundar sin bedömning på en dialog med patienten, sin egen kunskap och erfarenhet samt vägledningar som finns inom området. Den mest använda vägledningen är Socialstyrelsens försäkringsmedicinska 1

8 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 8 av 56 beslutsstöd, FMB 2, som består av två delar. Den ena är övergripande principer för sjukskrivning, den andra rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser. FMB används som vägledning för frågor som läkare, Försäkringskassans handläggare och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar. 2.2 Pågående arbete inom sjukskrivnings- och sjukförsäkringsområdet Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har sedan 2006 haft överenskommelser som syftar till att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess samt att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan, den så kallade sjukskrivningsmiljarden 3. Inom ramen för sjukskrivningsmiljarden pågår flera aktiviteter och projekt. Bland annat är Försäkringskassan, SKL och Socialstyrelsen involverade i ett omfattande arbete som syftar till en enklare och effektivare sjukskrivningsprocess, via projekten Intygstjänster och IFV, för ett utökat elektroniskt informationsutbyte. Vid Försäkringskassan sker även ett internt utvecklingsarbete med ökad digitalisering, differentierat intygande, ett ramverk för bedömning av risk och ett mobiliseringsinitiativ för att förebygga sjukfrånvaro. SKL har också en annan överenskommelse med Socialdepartementet sedan 2008, rehabiliteringsgarantin 4. Syftet är att stödja personer med ångest, depression, stress eller en långvarig diffus smärta i axlar nacke och rygg att återgå i arbete eller att förebygga en sjukskrivning Projekten ovan är några exempel på det stora utvecklingsarbete som sker över hela landet inom sjukskrivningsområdet. Det behövs en långvarig kunskapsuppbyggnad för att få en tydligare bild av vilka prognosfaktorer och insatser som är avgörande för individers behov av sjukskrivning. Ett bedömningsstöd för rätt sjukskrivning har potential att bli en viktig komponent i detta utvecklingsarbete eftersom stödet kan ge kunskapsbaserade och individspecifika prediktioner. 2.3 Projektidé ett gemensamt, individanpassat stöd till flera aktörer SRS projektidé är att skapa ett bedömningsstöd som kan erbjuda individanpassade bedömningsunderlag och som används av aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Bedömningsstödet ska vara flexibelt och gå att bygga ut med fler komponenter, som exempelvis stöd för att även kunna undvika och förebygga sjukskrivning. Under förstudien har huvudsyftet varit att bättre utnyttja kunskap om prognosfaktorer som 2 utsstod

9 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 9 av 56 påverkar sjukskrivningen. På samma sätt kan kunskap om effekterna av olika insatser användas. Bedömningsstödet ska också fungera som ett pedagogiskt stöd i mötet med individen och öka samsyn och samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. För individens del handlar det om att få bättre kunskap om hur en sjukskrivning kan vara en del av vård och behandling men att den också kan innebära risker. Individens delaktighet är i linje med Patientlagen 5 som trädde i kraft 1 juli 2015 och som ställer krav på att patienter ska kunna förstå sina alternativ och vara delaktiga i sin vård. På sikt kan även information från individen själv, som individens skattningar av hälsa och arbetsmiljö, vara en möjlig källa som bedömningsstödet använder. 2.4 Bakgrund och projektfakta Under 2013 fördes diskussioner mellan ett antal aktörer om behovet av att utreda möjligheter med ett statistikbaserat bedömningsstöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I diskussionerna medverkade bland andra Försäkringskassan, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Sveriges läkarförbund, Region Skåne, Landstinget Sörmland, Stockholms läns landsting, Karolinska institutet, Uppsala universitet, AFA Försäkring, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering SBU, och Vinnova. Intresset var stort då samtliga bedömde att både behov och möjliga nyttor var stora. Projektet startade i januari 2014, efter att ha erhållit ett initialt ekonomiskt stöd från Vinnova, med en projektfinansiering från Socialdepartementet genom överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, sjukskrivningsmiljarden. Försäkringskassan och SKL ansvarar gemensamt för projektet. Socialstyrelsen och andra intressenter är representerade i projektets styrgrupper och referensgrupper. Projektets utredningsarbete påbörjades i mars Arbetet har delredovisats till Regeringskansliet den 30 oktober 2014 och slutredovisning sker i samband med denna förstudierapport i oktober Därefter fattas beslut om eventuella fortsatta etapper. 2.5 Uppdrag: Utred förutsättningarna för bedömningsstödet Uppdraget för förstudien har varit att utreda förutsättningarna för projektidén. Bedömningsstödet har utretts utifrån följande identifierade behov: Behov av en individbaserad prediktion av sjukskrivningen, så att längd och omfattning i högre grad anpassas efter individens förutsättningar och behov. Behov av tidig identifiering av individer som har behov av specifika eller samordnade insatser, liksom de som inte har sådana behov. 5

10 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 10 av 56 Behov av kunskap om vilka insatser som kan öka möjlighet till återgång i arbete, och i vilka situationer. Behov av ett pedagogiskt stöd i dialogen med individen Behov av en ökad samverkan och samsyn mellan olika aktörer. Behov av att bedömningsstödet kan inhämta information från andra kunskapskällor, som till exempel Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, men även byggas ut med fler komponenter som exempelvis kan ge stöd för att förebygga sjukskrivning. 2.6 Förstudiens upplägg och deltagare För att få en heltäckande utredning och en gedigen grund för fortsatt arbete har förstudien indelats i följande delprojekt: Målarbetet har tagit fram förslag på övergripande gemensamma nationella mål för sjukskrivningsområdet. Baserad på dessa nationella mål har effektmål för projektet formulerats. Effektmålen anges projektets långsiktiga färdriktning och genom målarbetets överordnade ansats säkerställs att effektmålen ligger i linje med den nationella målbilden. Kunskapsanalysen har sammanställt vetenskaplig och annan relevant och aktuell kunskap om prognosfaktorer för sjukskrivning och insatser verksamma vid sjukskrivning. Kunskapen om vilka prognosfaktorer som är viktiga vid sjukskrivning kan sedan implementeras i bedömningsstödet för att öka rekommendationens kvalitet. Omvärldsanalysen har inventerat liknande bedömningsstöd i världen för att se om det finns relevant kunskap att dra lärdom av i det fortsatta utrednings- och utvecklingsarbetet. Konceptutredningen har utrett verksamhetsmässiga, tekniska och juridiska förutsättningar för att utveckla bedömningsstödet och därmed varit det centrala delprojektet. Det innebär att övriga delprojekt har levererat viktiga underlag till konceptutredningens arbete. Utöver dessa delprojekt har projektövergripande arbete som styrning, ledning, uppföljning, kommunikation och kvalitetssäkring bedrivits. Förstudiearbetet har utgått från följande strategier som bedömts som viktiga för ett gott resultat: Ett aktivt användardeltagande genom bland annat referensgrupper och användarintervjuer för att förankra projektidén och fånga behov och krav. En god samverkan mellan beställarna SKL och Försäkringskassan och med andra berörda aktörer. Ett utredningsarbete som vilar på vetenskaplig grund. En aktiv ambition att samverka med andra initiativ inom området. Etablerade och vedertagna metoder för projekt- och utredningsarbete.

11 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 11 av Organisation och deltagare Utredningsarbetet har utförts av en arbetsgrupp med bred kompetens och med stor samlad erfarenhet av nationella e-hälsoprojekt. Delar av utredningsarbetet har utförts av och med forskare och utredare från Karolinska Institutet, Lunds Universitet och Universitetet i Linköping. Projektet har letts av en operativ styrgrupp och en strategisk samverkansgrupp. Den strategiska samverkansgruppen hanterar gemensamma strategiska frågor inom ramen för samarbetet med sjukskrivningsmiljarden och består av representanter från SKL, Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Den operativa styrgruppen har varit involverad i projektets praktiska genomförande och ansvarat för att bland annat motta och godkänna projektets resultat och fatta beslut om fortsättning av projektet vid definierade beslutspunkter. Den operativa styrgruppen har bestått av representanter från SKL, Försäkringskassan, Socialstyrelsen och från tre landsting; Stockholms läns landsting, SLL, Region Skåne och Västra Götalandsregionen, VGR. I kapitel 8 anges medlemmar i projektgruppen och projektets operativa styrgrupp Externa referens- och arbetsgrupper Under förstudiearbetet har kunskap och synpunkter inhämtats från tre olika externa referensoch arbetsgrupper, med olika syften och uppgifter. Vetenskaplig referensgrupp Den vetenskapliga referensgruppens uppgift har varit att säkerställa ett relevant vetenskapligt arbetssätt i projektarbetet. Gruppens har bestått av åtta personer med representanter från Landstinget Sörmland, Försäkringskassan, Lunds universitet, Karolinska Institutet och Sveriges läkarförbund. I avsnitt 8.4 anges medlemmarna i vetenskapliga referensgruppen. Arbetsgruppen för målarbetet Målarbetet gjordes till stor del av en arbetsgrupp under ett tiotal workshops. Vid mötena deltog representanter från andra projekt och aktiviteter inom sjukskrivningsområdet, på nationell eller lokal nivå. Syftet med arbetsgruppen var främst att etablera samverkan mellan projekten, inhämta information om de olika projektens målformuleringar och att påbörja arbetet med en gemensam nationell målbild. Referensgruppen inom sjukskrivningsområdet SKL och Försäkringskassans gemensamma referensgrupp inom sjukskrivningsområdet har träffats två gånger under projekttiden. Referensgruppens representanter kommer från de organisationer som verkar inom sjukskrivningsområdet och är en kunskapsresurs för projekten samtidigt som det ger deltagande organisationer en direkt kanal att påverka genomförandet av utvecklingsarbetet med värdefulla synpunkter. Referensgruppen granskar och kommenterar projektens delresultat och slutresultat med fokus på det funktionella innehållet och kvaliteten samt på användningen i den egna verksamheten.

12 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 12 av Förstudiens omfattning och avgränsningar Förstudiens omfattning Förstudien omfattar utredning av ett statistikbaserat bedömningsstöd som: är till för användargrupperna läkare, handläggare på Försäkringskassan och annan hälso- och sjukvårdspersonal som exempelvis rehabkoordinatorer ska användas när en läkare gjort bedömningen att aktuell patient behöver sjukskrivas ger en individbaserad prediktion av sjukskrivningen, så att längd och omfattning i högre grad anpassas efter individens förutsättningar och behov ger en tidig identifiering av individer som har behov av specifika eller samordnade insatser, liksom de som inte har sådana behov är utbyggbart så att det på sikt även kan inkludera andra prediktiva modeller och kunskapskällor, bedömningsstödet kan då i en framtid även ge stöd inför en sjukskrivning, eller för att förebygga sjukskrivning då det inte är motiverat Förstudiens avgränsningar Förstudien har på grund av tidsprioriteringar haft följande avgränsningar och har inte utrett: andra tänkbara användare av bedömningsstödet, exempelvis arbetsgivare och företagshälsovård, ett bedömningsstöd för att förebygga sjukskrivning. 2.8 Termen bedömningsstöd I projektets inledande skede använde SRS-projektet termen beslutsstöd för det planerade systemet. Det är en benämning som baseras på internationell terminologi. I kliniska sammanhang skulle ett sådant system som SRS-projektet utreder kallas kliniskt beslutsstöd. Definitionen av kliniskt beslutsstöd är datorstött system som baserat på kunskapsstöd aktivt kan ge patientspecifika råd och rekommendationer kring prevention, prognos, diagnostik, behandling och uppföljning för läkare, annan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter 6. Under förstudien har projektet dock valt att byta benämning och i stället kalla systemet för bedömningsstöd. Bytet till bedömningsstöd beror dels på att systemet inte bara kommer att användas i kliniska sammanhang, dels på att det under förstudien visat sig att termen beslut missförstås av vissa intressenter. Inom förvaltningsrätten är ett beslut ett formellt ställningstagande eller ett avgörande från en myndighet. Försäkringskassan fattar just sådana beslut om utbetalning av ersättning. Det är inte fråga om sådana beslut när bedömningar görs om sjukskrivningslängd eller rehabiliteringsinsatser, och det är den senare 6 Se artikeln Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp i den komplexa vården, Läkartidningen. 2014;111:C3HT

13 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 13 av 56 typen av bedömningar som ska stödjas av det bedömningsstöd som SRS-projektet utreder. Det kan dock finnas en risk för sammanblandning när samma ord används i båda sammanhangen. En annan svårighet med termen beslutsstöd är att den inom sjukskrivningsarbetet i svensk hälso- och sjukvård och vid Försäkringskassan är redan används av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, som introducerades FMB kallas ofta beslutsstödet när sjukskrivning diskuteras. När SRS-projektet använt termen beslutsstöd om det system som planeras, har det ibland missuppfattats som att projektet gör något som redan finns. Det bör noteras att FMB enligt definitionen av kliniskt beslutsstöd egentligen inte är att betrakta som ett beslutsstöd, även om det ger användaren stöd för beslut. Med andra ord råder en begreppsförvirring som projektet behöver förhålla sig till. Ytterligare en svårighet i terminologin är de associationer som termen beslutsstöd och de rekommendationer som nämns i definitionen av kliniskt beslutsstöd ibland ger upphov till. Det har visat sig att de av vissa uppfattas som att systemet skulle producera beslut och alltså ta över rollen som bedömare eller beslutsfattare. Så är naturligtvis inte tanken med något kliniskt beslutsstöd, oavsett vad det kallas, men SRS-projektet vill ändå understryka vikten av den professionella bedömningen genom att använda en mer försiktig terminologi. 2.9 Olika typer av beslutsstöd Beslutsstöd bidrar generellt till mer konsekvent beslutsfattande genom att ge användare, exempelvis läkare och handläggare, möjlighet att ta del av samlad erfarenhet. Det finns olika beslutsstöd och skattningsverktyg som idag används inom hälso- och sjukvården. Bedömningsstödet som utreds i förstudien skiljer sig från dessa verktyg främst genom sin möjlighet att göra prediktioner baserade på stora mängder data om tidigare sjukskrivningar och att snabbt kunna anpassa sig till förändrade förhållanden och ny kunskap. Alla beslutsstöd är kunskapsbaserade. De baseras dock på kunskap på i huvudsak två olika sätt: antingen är den kunskap som beslutsstödet baseras på formell och formulerad expertkunskap (expertsystem), eller så handlar det om kunskap byggd på faktiska tidigare fall och de regelbundenheter som går att hitta i dessa (statistiska system med prediktiva modeller). Det tänkta bedömningsstöd som utvärderats inom förstudien är i detta första steg endast statistikbaserat, men kan i framtiden komma att utvidgas även med delar som är expertsystem Exempel på expertsystem Expertsystem presenterar formulerad kunskap i regelform som tagits fram av experter inom området. Reglerna formuleras efter principen: om vissa observationer verkar vara sanna så gör vi något visst. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, innehåller rekommendationer för sjukskrivning vid specifika diagnoser som formulerats av experter. Ett exempel på resultatet är följande text:

14 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 14 av 56 Figur 1. Ett av råden i försäkringsmedicinskt beslutsstöd, FMB. Fördelar med expertsystem: exakt och ofta begriplig kunskap tydliga hypoteser hög precision högt förklaringsvärde Nackdelar med expertsystem: inte alltid kännedom om faktiskt, statistiskt utfall resurskrävande att underhålla experters tid är en flaskhals hanterar sällan analogi och snarlikhet hanterar inte avvikande eller felaktig data Exempel på statistiska system med prediktiva modeller Beslutsstöd som bygger på statistiska beräkningar av tidigare data fungerar genom att en aktuell situation jämförs med tidigare kända situationer. Om den aktuella situationen är tillräckligt lik några av de tidigare situationerna kan prediktiva modeller förutsäga ett resultat för den aktuella situationen, det vill säga göra en prediktion. Systemet kan väga ihop en stor mängd, var för sig mindre viktiga data och tillämpa olika regler i form av matematiska samband. Systemet kan påföras ny aktuell data vilket gör systemet anpassar sig till förändrade sakförhållanden och ny kunskap. Fördelar med statistiska system: hög täckning eller kan användas inom stora områden lärande, analogi och snarlikhetsresonemang är inbyggt robusta även om viss data är avvikande eller felaktig lätta att justera när ny kunskap kommer Nackdelar med statistiska system: kräver mycket data

15 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 15 av 56 lågt förklaringsvärde i form av utskriven text kräver väl modellerade och testade variabler om inte aktuell data påförs kan kunskapen blir föråldrad risk för svårtolkade resultat om data är brusiga

16 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 16 av 56 3 Resultat I detta kapitel sammanfattas resultaten från de olika delområdena. Flera delområden har dock ett mer omfattande resultat och kan läsas i sin helhet i medföljande bilagor. I bilagorna redovisas också delområdets syfte och de metoder som använts för arbetet inom varje område. Delprojekt Mål och mätning redovisas i avsnitt: 3.1 Effektmål baserade på gemensamt arbete, samt i bilaga 1 Delprojekt Kunskapsanalys redovisas i avsnitten: 3.2 Systematisk litteraturöversikt, vetenskaplig litteratur, samt i bilaga Litteraturöversikt, svenska rapporter samt i bilaga 3 Delprojekt Omvärldsanalys redovisas i avsnitt: 3.4 Omvärldsanalys, samt i bilaga 4 Delprojekt Konceptutredning redovisas i avsnitten: 3.5 Prediktion av fortsatt sjukfrånvaro, samt i bilaga Utveckling av prediktiva modeller, samt i bilaga Information om insatser och deras effekt 3.8 Användarbehov och användarnytta, samt i bilaga Författningsanalys, samt i bilaga Övergripande arkitektur och informationskällor, samt i bilaga Effektmål baserade på gemensamt arbete Ett projekts effektmål svarar på frågan varför projektet genomförs och anger projektets långsiktiga färdriktning. SRS-projektets effektmål har formulerats på följande sätt: Hälso- och sjukvårdens och Försäkringskassans bedömningar om en eventuell sjukskrivning och rekommenderade insatser för förbättrad arbetsförmåga blir mer träffsäkra utifrån kunskap om olika faktorers påverkan på sjukskrivningens omfattning och längd och individens förutsättningar, förmågor och egen delaktighet. Utifrån projektets effektmål har projektet också formulerat tre mål för själva bedömningsstödet. Dessa är utgångspunkten för allt kommande arbete i projektet. Förstudiens slutsatser redovisas också utifrån dessa mål. Bedömningsstödet ska: 1. Bidra till individanpassade och kunskapsbaserade bedömningar genom prediktion av en sjukskrivnings längd och omfattning samt därefter bidra till en tidig identifiering av vilka individer som har behov av specifika eller samordnade insatser. 2. Bidra med kunskap om insatser som visat sig effektiva för olika grupper. 3. Fungera som ett pedagogiskt stöd i dialogen med individen, liksom ett stöd för ökad samverkan och samsyn mellan olika aktörer i processen.

17 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 17 av Målen bygger på ett gemensamt arbete inom sjukskrivningsmiljarden Med två projektägande organisationer och många andra intressenter inblandade i arbetet har det varit viktigt för SRS-projektet att lägga tid och kraft på att enas runt tydliga effektmål. En central utgångspunkt har varit att säkerställa att SRS-projektets effektmål är i linje med andra nationella målformuleringar inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet. Projektet genomförde därför tidigt en inventering av målformuleringar hos viktiga aktörer och stora projekt inom nationell e-hälsa. Resultatet visade att målbilden spretade och att det var vanligt att målen endast uttrycktes med numeriska mått, exempelvis att sjuktalen ska vara på samma nivå som i övriga EU. Detta ledde till att projektet tog initiativ till ett gemensamt målarbete inom sjukskrivningsoch rehabiliteringsområdet. En arbetsgrupp bildades, där såväl SKL som Försäkringskassan var representerade som organisationer, och dessutom deltog företrädare för olika nationella projekt och initiativ inom ramen för sjukskrivningsmiljarden och även utanför den specifika satsningen. Arbetsgruppen genomförde ett antal workshops där gemensamma mål för arbetet med sjukskrivning och rehabilitering diskuterades. Hela detta arbete beskrivs närmare i bilaga 1. Huvudresultat från detta arbete är: En målkarta som på ett övergripande plan visar gemensamma mål och visioner med arbete med sjukskrivning och rehabilitering. En organisations- och projektövergripande enighet om att Socialstyrelsens mål för god vård kan omformuleras till mål för god sjukskrivning och rehabilitering och användas som mål för alla insatser inom området. Det gemensamma målarbetets ambition har varit att enas om en gemensam vision och att förebygga dubbelarbete; varje projekt och initiativ ska inte behöva börja med övergripande mål och visioner utan kan hädanefter utgå från den gemensamma målkartan för att hitta sin ingång till mål och mätning. Tanken har också varit att målkartan skulle bli en förenande kraft i det gemensamma arbetet. För SRS-projektets del har den gemensamma målkartan och i synnerhet de sex målen för god sjukskrivning och rehabilitering : individbaserad, jämlik, säker, i rimlig tid, kunskapsbaserad och ändamålsenlig samt effektiv, varit en bra struktur och utgångspunkt för arbetet med interna effektmål och indikatorer Målkartan visar gemensamma visioner och mål De mål som den gemensamma arbetsgruppen utarbetat presenteras i denna översiktliga målkarta (se Figur 2).

18 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 18 av 56 Figur 2. Gemensam målkarta för området sjukskrivning och rehabilitering. Målkartan startar med övergripande visioner (till vänster), som konkretiseras steg för steg (åt höger) i ett varför-hur- perspektiv. Bland det mest väsentliga i kartan var att aktörerna var överens om att alla insatser inom sjukskrivning och rehabilitering kan följa gemensamma principer. Arbetsgruppen har där landat i övertygelsen om att de mål som Socialstyrelsen sedan flera år använder som mål för god vård är överförbara även till mål för insatser inom detta område. Målen för insatser inom sjukskrivning och rehabilitering mål för god sjukskrivning och rehabilitering har därför baserats på målen för god vård. Observera att målkartans övre nivåer (det vill säga nivåerna till vänster) nu efter en tids vila sannolikt bör utvecklas mer i samverkan mellan de organisationer och projekt som deltog. Bland annat har SRS-projektet konstaterat att kopplingen mellan nivå två och nivå tre i kartan behöver utvecklas. I tidigare versioner av kartan fanns många fler nivåer med, och projektet skulle gärna se ett vidare arbete baserat på dessa versioner Mätbara indikatorer ska identifieras Med indikatorer går det att mäta om effektmålen är på väg att uppfyllas. Indikatorerna ska användas för att utvärdera bedömningsstödets effektivitet, validitet, implementering och användbarhet. Planen är att indikatorer ska identifieras och specificeras inför genomförande

19 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 19 av 56 av pilottester av bedömningsstödet. Indikatorerna kommer att finjusteras eller kompletteras i samband med tester hos framtida användare. 3.2 Systematisk litteraturöversikt, vetenskaplig litteratur Syftet med den preliminära systematiska litteraturöversikten har varit att göra en sammanställning av faktorer som i vetenskaplig litteratur identifierats som kopplade till sjukskrivning, nedsatt arbetsförmåga eller försenad återgång i arbete. Kunskapen om vilka prognosfaktorer som är viktiga vid sjukskrivning kan sedan implementeras i bedömningsstödet för att öka rekommendationens kvalitet. För att inom en begränsad tidsperiod få en så heltäckande kunskapssammanställning som möjligt har litteraturöversikten gjorts i två steg. I ett första steg har en sammanställning gjorts baserad på vetenskapliga systematiska översikter och litteraturöversikter. Alla inkluderade studier är efter peer-review publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter, utöver detta har ingen kvalitetsgranskning av studierna gjorts. Projektet planerar att genomföra en fördjupad litteraturöversikt av utvalda originalartiklar från sökning på prognosfaktorer för sjukskrivning för att kunna göra en tydligare viktning av relevanta prognosfaktorer för sjukskrivning som sedan i det vidare arbetet kan ligga till grund för utvecklingen av prediktiva modeller. Dessutom ska en sammanställning göras av insatser/interventioner som har effekt på sjukskrivningslängd eller tidigare återgång i arbete. Nedan följer en beskrivning av resultatet från den initiala litteraturöversikten över vetenskaplig litteratur. Läs hela delrapporten i bilaga Förstudien baseras på ett mindre urval ur ett stort underlag Den systematiska litteratursökningen utgår från vetenskapliga artiklar publicerade mellan 2002 och 2014 med koppling till sjukskrivning och någon av diagnosgrupperna cancer, psykisk ohälsa respektive rörelseorganens sjukdomar. Den första övergripande sökningen i medicinska och andra forskningsdatabaser 7 gav över träffar. Därefter gjordes ett antal kompletterande sökningar. Som underlag för förstudien har ett första urval gjorts i form av 12 artiklar för cancer, 13 artiklar för psykisk ohälsa och 28 artiklar för rörelseorganens sjukdomar. Urvalet har gjorts systematiskt baserat på HTA-metodik med två oberoende granskare. De artiklar som inkluderats har i huvudsak varit systematiska litteraturgenomgångar, i syfte att få en bred bild av förekommande prognosfaktorer Prognosfaktorer kopplade till cancer Avgörande för graden av återgång i arbete var typ av cancer och hur långtgående stadium av sjukdomen man haft. Att ha genomgått cytostatikabehandling, genomgripande kirurgi eller 7 PubMed, Embase, PsycInfo, Cochrane Library, CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature/ omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi), Scopus, Web of Science, Amed (Allied & Complimentary Medicine/alternativ medicin, sjukgymnastik, arbetsterapi, rehabilitering, palliativ vård) och Business Source Complete)

20 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 20 av 56 hormonterapi var förknippat med längre tidsfördröjning till arbetsåtergång liksom kvarvarande symptom efter sjukdom och behandling som trötthet ( fatigue ), kognitiva begränsningar och svårigheter med fysiskt tunga uppgifter. Också fysisk och psykisk samsjuklighet var kopplad till längre sjukskrivningar. Manuella yrken och yrken med tunga arbetsuppgifter var förknippat med längre tid till återgång i arbete. Bristande stöd och bristande förståelse från arbetsgivare för de efterverkningar som sjukdom och behandling kan ge beskrevs också i ett par studier som ett hinder för återgång i arbete. Kvinnligt kön, högre ålder och lägre utbildning var förknippat med längre sjukskrivningar och i en studie beskrevs beteenden och livsstilsfaktorer som sömnvanor, kostvanor, motion och rökning också påverka återgång i arbete. I flera studier framhölls att flexibla arbetstider, alternativa arbetsarrangemang och möjlighet till ledighet för att delta i behandling underlättade både att stanna kvar i arbete under sjukdom och att återgå i arbete efter sjukdom för den som drabbats av cancer. Att uppleva stöd från arbetsgivare och kollegor och att själv ha ett stort engagemang i sitt arbete bidrog till snabbare arbetsåtergång. I en studie framhölls också att möjligheter att gå på behandlingar på kvällstid ledde till mindre sjukfrånvaro under tiden för pågående behandling Prognosfaktorer kopplade till psykisk ohälsa Vissa diagnoser för psykisk ohälsa var förknippade med längre sjukskrivningar än andra. Längre sjukdomsperiod, samsjuklighet, mer svårartade symptom, fler tidigare episoder och mindre klinisk förbättring var också kopplat till ökad arbetsoförmåga och längre tid till återgång i arbete, liksom hög psykosocial belastning, arbetsrelaterad stress och lågt beslutsutrymme. Arbetslösa hade lägre grad av återgång i arbete än de med anställning och att återgå i oförändrade arbetsuppgifter var förknippat med högre grad av återkommande sjukskrivning. Högre ålder och kortare utbildning rapporterades som en prognosfaktor för längre sjukskrivning i ett flertal studier medan resultaten för kön kopplad till sjukskrivning för psykisk ohälsa genomgående var motstridiga. Patientens egen uppfattning av sin sjukdom och egna förväntningar på återgång i arbete var kopplat till faktisk återgång i arbete, liksom olika mått på upplevd egenförmåga (self-efficacy). I en studie rapporterades också att högriskbeteenden som rökning, högt alkoholintag och drogberoende var kopplat till en högre risk för att inte återgå i arbete. Också tidigare sjukskrivning var förknippat med lägre grad av återgång i arbete. Mindre trötthet ( fatigue ) och mindre svåra depressionssymptom var förknippat med snabbare återgång i arbete och förändrade arbetsuppgifter och anpassningar av arbetet beskrevs i flera studier ha positiv effekt för återgång i arbete i samband sjukskrivning vid psykisk ohälsa. Stöd från arbetsledning och kollegor och regelbunden kommunikation mellan arbetsplatsen och arbetstagaren eller andra rehabiliteringsaktörer rapporterades också i ett par studier förkorta tiden till arbetsåtergång Prognosfaktorer kopplade till sjukdomar och besvär i rörelseorganen Den största andelen av studierna av rörelseorganens sjukdomar omfattade olika typer av ländryggsbesvär, men även nackbesvär, ledgångsreumatism (Reumatoid artrit, RA), skulder-

21 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 21 av 56 och handproblematik beskrivs. Funktionsnedsättning, som ofta var självskattad, hade en påverkan på arbetsförmåga och/eller återgång i arbete. Utbredd eller svår smärta var förenad med försenad återgång i arbete eller nedsatt arbetsförmåga. Faktorer kopplat till själva behandlingen och tidpunkten för dess insättande, kunde också påverka arbetsförmåga och/eller återgång i arbete. På arbetsplatsen kunde obekväma arbetsställningar, manuellt arbete samt anställningsförhållanden påverka möjligheten att arbeta. Att ha anpassningsmöjligheter och en längre anställning samt vara anställd på större företag var positivt för arbetsförmågan. Vad gäller sociodemografiska faktorer så var kvinnligt kön, högre ålder och lägre utbildningsnivå associerat med nedsatt arbetsförmåga. Tidigare sjukskrivningshistorik samt personlighets- och beteendefaktorer som rädsla och undvikande eller bristande copingstrategier var negativt för att vara i arbete. 3.3 Litteraturöversikt, svenska rapporter Alla viktiga studier inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet är inte publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Därför har projektet också gjort en översikt över andra typer av svenska rapporter inom sjukskrivningsområdet, så kallad grå litteratur. Syftet med översikten har varit att komplettera översikten över publicerad forskning inom området (se avsnitt 3.2). Framför allt kan resultaten av denna översikt användas för att få kunskap om svensk forskning om hur olika faktorer påverkar sjukskrivningslängden. Möjligen kan resultaten även användas för ställningstagande till resultat och evidens för resultat i genomgången av den vita litteraturen. Den litteratur som omfattats är identifierade rapporter och bokkapitel inom sjukfrånvaroområdet som: är skrivna på svenska inte (ännu) genomgått en vetenskaplig tidskrifts referentbedömning redovisar empiriska data om sjukfrånvaro och om vad som påverkar sjukfrånvaro i Sverige efter genomförandet av den så kallade rehabiliteringskedjan den 1 juni 2008 och har bedömts relevanta för sammanhanget. Sammanfattningsvis identifierades 30 sådana relevanta studier. Flertalet av dessa omfattade ett relativt stort antal personer (från 558 personer till hela befolkningen i Sverige) och baseras på registerdata av relativt hög kvalitet. De flesta innehöll också information om diagnoser som vanligen även bedömts av läkare. Ett fokus för flera av studierna var psykiska diagnoser. Nedan följer en beskrivning av resultatet från översikten över denna litteratur. Läs hela delrapporten i bilaga 3.

22 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 22 av Möjligt att påverka sjukfrånvaro, men generella slutsatser går inte att dra På en övergripande nivå framgår att det förefaller möjligt att påverka sjukfrånvarons längd och omfattning på olika sätt, även om såväl storlek som riktning av påverkan varierar mycket. Det är dock svårt att dra några generella slutsatser om vad som påverkar sjukfrånvaron utöver att regeländringar tenderar att ha störst påverkan, se nedan. Det framkom även att en viktig faktor att beakta är vårdpersonalens och Försäkringskassans handläggares kunskaper, färdigheter och förhållningssätt till effekten av olika insatser och andra faktorer. Effekten av övriga faktorer var måttliga och gick delvis i olika riktningar. Svårigheten att dra generella slutsatser beror på att de studier som omfattats har en stor variation vad gäller forskningsfrågor, studieupplägg, inkluderade personer, data, analysmetoder och använda mått. Som exempel kan nämnas att det förekom 59 olika mått på sjukfrånvaro i de 30 studierna, och de flesta användes bara i en studie. Dessutom ingick de flesta studerade faktorer endast i en studie var De studerade faktorerna kan delas in i fyra huvudgrupper De studerade faktorerna fanns på samhällsnivå, inom Försäkringskassan, inom hälso- och sjukvården respektive på individuell nivå. Faktorer som studerats på samhällsnivå var regeländringar såsom införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet, rehabiliteringskedjan och fler karensdagar för egenföretagare. Studier om faktorer inom Försäkringskassan handlade dels om faktorer på högre strukturell nivå, såsom ledning och styrning av jämställdhetsaspekter inom Försäkringskassan, dels om handläggares arbete eller inställning till olika aspekter av sjukskrivningen. Studier om olika faktorer inom hälso- och sjukvården hade dels fokus på olika rehabiliteringsinsatser, dels på hur professionella arbetade med dessa. De rehabiliteringsinsatser som studerats var framför allt de inom rehabiliteringsgarantin eller liknande insatser för personer med lättare psykiska eller muskuloskeletala besvär. Ett flertal faktorer på individnivå inkluderades i analyserna, dels sociodemografiska och ekonomiska, dels faktorer relaterade till sjuklighet och tidigare sjukfrånvaro Några faktorers effekt på sjukskrivningslängd Effekterna av rehabiliteringskedjans införande på sjukfrånvaro studerades i två studier. Båda dessa visade på kortare sjukskrivningstider efter införandet jämfört med före. Effekterna av det försäkringsmedicinska beslutsstödet, FMB, undersöktes i tre studier, som fann att mediansjukskrivningslängderna för många diagnoser minskade i och med införandet av FMB. Minskningen var störst för psykiska diagnoser, och för de fysiska diagnoserna var minskningen större bland de diagnoser som ingick i beslutsstödet än bland dem som inte gjorde det. Tre studier undersökte effekter av kognitiv beteendeterapi, KBT, på sjukfrånvaro. Två av dem fann en minskning i antal bruttodagar per kvartal och år i upp till två år efter behandlingsstart för patienter som inte var sjukskrivna vid behandlingsstart, men de fann

23 Projektgruppen för SRS Förstudierapport Sidan 23 av 56 ingen statistiskt signifikant effekt för de som var sjukskrivna. En studie fann att KBT ledde till ökad sjukfrånvaro bland sjukskrivna patienter med psykiska diagnoser. I fyra studier undersöktes effekter av multimodal rehabilitering, MMR, och där fann de tre som använde kontrollgrupp att sjukfrånvaron var högre för de grupper som fått behandling än för kontrollgrupperna. Det framkom även att rehabiliteringsteamens inställning till hur viktigt det var att patienten återfick hälsa och återgick i arbete har betydelse för i vilken utsträckning patienter återgår i arbete var, liksom om teamen diskuterade evidens på sin arbetsplats. Olika åtgärder för sjukskrivna kan därför sannolikt behöva relateras till inställning och grad av professionalitet bland personal inom hälso- och sjukvård samt Försäkringskassan Få studier under en period med många interventioner Det kanske mest slående i översikten är kanske att antalet publikationer är så lågt under ett antal år då ett mycket stort antal olika förändringar på strukturell nivå har genomförts nationellt och regionalt i Sverige. Det bör dock påpekas att det kan finnas fler publikationer, till exempel rapporter, som inte har kunnat identifieras i denna översikt. Det finns ännu inte en central databas för denna typ av svenska publikationer, vilket innebär att andra olika metoder måste användas för att hitta dem. Ett annat slående fynd är det mycket stora antalet olika mått på sjukfrånvaro som användes, något som avsevärt försvårar jämförelser mellan studier. 3.4 Omvärldsanalys Syftet med omvärldsanalysen har varit att undersöka om det finns kunskaper, erfarenheter och framgångsfaktorer från andra liknande system i världen som går att återanvända i utvecklingen av ett bedömningsstöd för sjukskrivning. Slutsatsen från omvärldsanalysen är att modellen för bedömningsstöd vid sjukskrivning som utvecklats inom SRS-projektet är ett bra och framsynt exempel på utveckling av e- hälsosystem, eftersom den bygger på en infrastruktur för patientinformation som är gemensam för alla sjukvårdsenheter och den utnyttjar integrationsfördelarna med ett heltäckande nationellt sjukförsäkringssystem. Erfarenheter från andra system är dock viktiga att ta med i det vidare arbetet för att bedömningsstödet ska bli en framgång och nå de effektmål projektet formulerat. Omvärldsanalysen har gått igenom närmare system från Europa, Nordamerika, Asien och Australien. Beslutsstödsystem 8 har tillämpats med framgång inom sjukvården främst vid läkemedelsförskrivning och beslutsfattande om preventions- och rehabiliteringsåtgärder. De mest effektiva systemen är sammanbyggda i en gemensam infrastruktur med patientjournaler och laboratoriesystem. Exempel på sådana system som bygger på integrerade beslutstödsmoduler är de som används inom amerikanska privata sjukförsäkringskoncerner 8 Observera att termen beslutsstöd används om dessa system i texterna om omvärldsanalysen. Se resonemang om terminologin i avsnitt 2.6.