Rapport 2016 Stöd för rätt sjukskrivning

Transkript

1 Stöd för rätt sjukskrivning ett samverkansprojekt mellan Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Landsting Rapport 2016 Stöd för rätt sjukskrivning

2 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 2 av 80 Förord Projektet Stöd för rätt sjukskrivning (SRS) har sedan 2014 ingått i överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Projektidén är att skapa ett IT-baserat bedömningsstöd för att med större träffsäkerhet och tidigare än idag kunna identifiera individer med ökad risk för längre sjukskrivning och med behov av särskilda eller samordnade insatser, för att öka möjligheten till återgång i arbete. Bedömningsstödet är tänkt att kunna användas av olika aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. SKL och Försäkringskassan hade under ett gemensamt ansvar för projektet. En förstudie genomfördes som visade att det är möjligt att utveckla ett bedömningsstöd i enlighet med projektidén. Regeringen och SKL bedömde i överenskommelsen 2016 att ansvarsfördelningen mellan, och uppdrag till, berörda aktörer behöver klarläggas innan utvecklingen av ett bedömningsstöd påbörjas. I årets överenskommelse beskrivs uppdraget enligt följande: SKL får använda högst 5 miljoner kronor för att tillsammans med Försäkringskassan och i tillämpliga delar Socialstyrelsen vidta de insatser som bedöms nödvändiga för att utarbeta ett förslag om hur ansvaret för utveckling, drift och förvaltning av bedömningsstödet kan utformas. De juridiska konsekvenserna av förslaget ska redovisas, liksom kostnads-, nytto- och verksamhetsanalyser. Under våren 2016 förtydligade Försäkringskassan att bedömningsstödet inte primärt skulle användas av Försäkringskassans handläggare och att Försäkringskassan behövde prioritera andra insatser för att klara sitt uppdrag under Styrgruppen beslutade då, i dialog med Socialdepartementet och utifrån bedömningen att det ryms inom överenskommelsens beslut, att begränsa projektets inriktning under 2016 till att enbart omfatta ett bedömningsstöd för hälso- och sjukvården och som inte utvecklas, drivs eller förvaltas av Försäkringskassan. Försäkringskassan har dock ingått i styr- och referensgrupp men i övrigt inte deltagit i projektets arbete. Resultatet av årets arbete redovisas gemensamt av SKL och Försäkringskassan till Socialdepartementet den 5 oktober Redovisningen består av denna rapport inklusive bilagor, samt Försäkringskassans och SKL:s ställningstagande till projektets rekommendation till fortsatt arbete, då särskilt till förslagen till ansvarsfördelning. Försäkringskassans ställningstagande till SRS rapport 2016, se bilaga 8. SKL:s bedömning av SRS-projektets förslag, se bilaga 9.

3 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 3 av 80 Innehållsförteckning Bilageförteckning... 4 Revisionshistorik... 4 Figurförteckning Sammanfattning Varför ett stöd för bedömning vid sjukskrivning? Stöd för hälso- och sjukvården ett första steg Resultat från årets utredning Utredningen bekräftar behovet och pekar på samhällsvinster Rekommendation till fortsatt arbete Inledning Nuläge sjukskrivningarna ökar och blir längre Ett effektivt bedömningsstöd inom sjukskrivningsområdet Uppdrag och genomförande Resultat Bedömningsstödet Ansvar för bedömningsstödet Verksamhetsanalys Prediktiva modeller Etiska aspekter centrala för ett bedömningsstöd Insatsförteckning och insatsförslag behövs Kostnads- och nyttoanalys Slutsatser och rekommendationer Bedömningsstödet fyller ett behov, ger samhällsnytta och är möjligt att realisera Rekommendation till fortsatt arbete Ordlista Förkortningar Termer och definitioner Bilaga Beställare och projektägare Styrgrupp Projektgrupp... 80

4 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 4 av 80 Bilageförteckning Bilaga nr Titel 1. Deltagare i styrgrupp och projektgrupp 2. SRS Juridiska förutsättningar SRS Kostnads- och nyttoanalys 2016 med bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys 2016 med bilagor 5. SRS Prediktionsmodeller för sjukskrivningsduration SRS Etisk analys SRS Insatsförteckning 2016 med bilaga 8. Försäkringskassans ställningstagande till SRS rapport SKL:s bedömning av SRS-projektets förslag Revisionshistorik Version Datum Kommentar Version lämnad till Socialdepartementet. Figurförteckning Figur 1 Bedömningsstödets övergripande arkitektur... 7 Figur 2 Bedömningsstödets övergripande arkitektur Figur 3 Övergripande ansvar för bedömningsstödet Figur 4 Ansvar för bedömningsstödets kunskapsdatabas och SRS-tjänst Figur 5 Gemensamt typfall - den svårbedömda patienten Figur 6 Typiska aktiviteter i processen Figur 7 Samlad bild - Rehabkoordinatorns aktiviteter Figur 8 Prototyp - bedömningsstöd i Webcert Figur 9 Prototyp - bedömningsstöd i Rehabstöd Figur 10 Prototyp - exempel på innehåll i bedömningsstödet Figur 11 Prototyp - patientens sjukskrivningshistorik Figur 12 Prototyp - prediktion sjukskrivningslängd Figur 13 Prototyp - risksignal Figur 14 Prototyp - information om insatser Figur 15 Prototyp - insatsförslag Figur 16 Skiss - Rehabstöd med mer information Figur 17 Exempel på hur prediktion kan visas i bedömningsstödet Figur 18 Förväntade effekter av ett bedömningsstöd på kort och lång sikt Figur 19 De fyra olika utvecklings- och utredningsområdena och hur de förhåller sig till varandra

5 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 5 av Sammanfattning I denna rapport redovisas utredningen om ett IT-baserat bedömningsstöd för hälso- och sjukvården i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Arbetet har utförts inom regeringens och SKL:s överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocess och är en fortsättning på den gemensamma förstudie 1 som SKL och Försäkringskassan genomförde under Utredningens slutsatser är att bedömningsstödet har möjlighet att skapa både individ- och samhällsnytta, fyller ett behov hos användare inom hälso- och sjukvården, är möjligt att realisera och understödjer visionen för nationell e-hälsa. Konkreta förslag på ansvar för utveckling, drift och förvaltning av bedömningsstödet har tagits fram med utgångspunkt i juridiska förutsättningar. Resultatet bekräftar och förstärker slutsatserna från 2015-års förstudie, som under året kompletterats med mer praktiska kunskaper om användarnas behov. Sammantaget understryker årets arbete värdet av att påbörja utvecklingen av ett bedömningsstöd, med början inom hälso- och sjukvården. 1.1 Varför ett stöd för bedömning vid sjukskrivning? Sjukskrivningarna har under de senaste åren ökat både i omfattning och längd, det visar aktuell statistik från Försäkringskassan. Sjukfrånvaron ökar i alla yrken, men mest bland kvinnor och framförallt i psykiatriska diagnoser. Sjukskrivning är en viktig del av vård och behandling, samtidigt visar forskning att långvariga sjukskrivningar kan leda till sämre hälsa, ekonomi och relationer för individen. En tredjedel av läkarna uppger att de upplever att sjukskrivningsärenden är problematiska att handlägga, det visar Karolinska Institutets enkätstudie med sjukskrivande läkare 2. De situationer som flest läkare upplevde som problematiska var att bedöma arbetsförmåga och att göra en långsiktig prognos av arbetsförmågan. Särskilt problematiskt upplevdes det att bedöma arbetsförmåga för arbetslösa patienter samt att hantera längre sjukskrivningar. En tredjedel av läkarna upplever också sjukskrivningsärenden som ett arbetsmiljöproblem i det egna arbetet. Sjukfrånvaron kostar det svenska samhället stora pengar varje år. Enligt uppgift från Försäkringskassan i juni kostade enbart sjukförsäkringen i Sverige 87 miljarder kronor förra året, och prognosen är stigande 4. Mycket talar därför för att det finns ett stort värde av effektiva beslutsstöd och avancerad dataanalys för att förbättra bedömningarna och processerna för olika professioner i hälso- och sjukvården. Detta framhålls även i rapporten Värdet av digital teknik i den svenska vården 5. 1 Förstudie Stöd för rätt sjukskrivning, SKL och Försäkringskassan, september Rapport: Läkares arbete med sjukskrivning. Karolinska Institutet, oktober Rapport: Socialförsäkringen i siffror Försäkringskassan, juni Försäkringskassan, pressmeddelande , Försäkringskassan spår fortsatt ökade utgifter för sjukförsäkringen 5 Rapport: Värdet av digital teknik i den svenska vården. McKinsey, juni 2016.

6 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 6 av Stöd för hälso- och sjukvården ett första steg Projektidén bakom Stöd för rätt sjukskrivning (SRS) är att förbättra för alla inblandade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, inklusive individen själv, genom att skapa ett databaserat bedömningsstöd som kan användas av alla aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Bedömningsstödet ska kunna bidra med ett samlat, individbaserat kunskapsunderlag så att läkarens bedömning inför eller under en sjukskrivning kan ske med större träffsäkerhet än idag. Stödet ska också stödja hälso- och sjukvården att tidigt identifiera individer som har behov av specifika eller samordnade insatser, som kan förkorta eller helt undvika en individs sjukskrivning. Tanken är även att bedömningsstödet i framtiden skulle kunna användas av andra aktörer, såsom individens arbetsgivare och Arbetsförmedlingen och av individen själv som då får möjlighet att ta en aktiv del i den egna rehabiliteringen. Under genomförde projektet en förstudie där förutsättningarna för ett sådant för flera aktörer gemensamt bedömningsstöd undersöktes. Redan under förstudien sågs emellertid ett stöd riktat till hälso- och sjukvården i första hand till sjukskrivande läkare och till rehabkoordinatorer som ett rimligt första steg i en kommande utveckling. Under 2016 beslutades att begränsa årets utredning till att omfatta ett bedömningsstöd för hälso- och sjukvården Ansvar, användarbehov och nytta årets fokus Projektets mål för 2016 har varit att: utarbeta förslag om hur ansvaret för utveckling, drift och förvaltning av olika delar av ett bedömningsstöd för hälso- och sjukvården skulle kunna utformas, utreda de juridiska konsekvenserna av förslaget, utreda kostnads-, nytto- och verksamhetsaspekter för bedömningsstödet. Viktiga frågor för årets utredning har varit: Vad tycker de tänkta användarna, det vill säga sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer, om de initiala förslagen på utformning av ett bedömningsstöd (i form av en prototyp)? Vad skulle utveckling, införande, drift och förvaltning av ett bedömningsstöd kosta, och vilken nytta kan uppnås ur ett samhällsekonomiskt perspektiv? Hur skulle ansvaret för utveckling, drift och förvaltning av olika delar i bedömningsstödet och personuppgiftsansvaret kunna utformas? Vilka roller behövs? Vilken eller vilka organisationer kan komma i fråga för detta ansvar respektive dessa roller? Vilka juridiska möjligheter finns för att dela information digitalt över organisationsgränser? Vilka viktiga etiska aspekter finns med ett bedömningsstöd? Hur kan de hanteras inför och under utvecklingen av ett bedömningsstöd?

7 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 7 av Beskrivning av bedömningsstödets delar Projektets arbete har resulterat i en övergripande arkitektur för bedömningsstödet. Bilden nedan visar bedömningsstödets uppbyggnad och används även för att beskriva projektets förslag på roll- och ansvarsfördelningen för utveckling, drift och förvaltning samt personuppgiftsansvaret för bedömningsstödet. Figur 1 Bedömningsstödets övergripande arkitektur Den yttre rektangeln ramar in de delar som tillsammans skapar bedömningsstödet. Bedömningsstödets två delar: 1. SRS kunskapsdatabas innehåller individdata från flera olika informationskällor, huvudsakligen från Försäkringskassan men även från vårdgivare och Socialstyrelsen. Den innehåller även ett analysverktyg (färdig produkt) för utveckling och kvalitetssäkring av prediktiva modeller. 2. En operativ SRS-tjänst som anropas av användarnas verksamhetssystem för presentation av bedömningsunderlag (bland annat risksignaler, statistik och insatsförslag). I SRS-tjänsten finns en uppsättning prediktiva modeller implementerade, en per diagnos. SRS-tjänsten kan integreras i en eller flera av hälsooch sjukvårdens befintliga verksamhetssystem. Informationskällor är anslutna till kunskapsdatabasen och till SRS-tjänsten (se avsnitt Informationskällor).

8 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 8 av Resultat från årets utredning Resultatet av årets utredning redovisas i sin helhet i kapitel 3. Nedan följer en sammanfattning av resultatet från projektets huvudområden: ansvar, roller och juridiska förutsättningar verksamhetsanalys inklusive prototyp, användarutvärderingar och etisk analys insatsförteckning kostnads- och nyttoanalys Ansvar för utveckling, drift och förvaltning och personuppgiftsansvar I ansvarsutredningen har förslag tagits fram om hur ansvaret för utveckling, drift och förvaltning samt personuppgiftsansvaret kan utformas i bedömningsstödet. Även juridiska konsekvenser av förslagen har belysts. En mer utförlig beskrivning av resultatet finns i avsnitt 3.2 Ansvar för bedömningsstödet. Övergripande ansvar för bedömningsstödet Ansvarsutredningen pekar på SKL som bäst lämpad att ta det övergripande förvaltningsansvaret för ett bedömningsstöd vars användare är personal inom hälso- och sjukvården. Bedömningsstödet kan förvaltas på liknande sätt som SKL idag ansvarar för tjänsten SSBTEK, Sammansatt Bastjänst Ekonomiskt Bistånd 6. Eventuellt kan även Socialstyrelsen vara lämplig för det övergripande förvaltningsansvaret. Detta behöver diskuteras vidare. I förvaltningsansvaret ryms drift, support, teknisk och innehållsmässig förvaltning, vidareutveckling, användarråd och lösning för finansiering. Det praktiska arbetet med utveckling och drift av hela eller delar av bedömningsstödet kan utföras av en eller flera underleverantörer på uppdrag av SKL. Det kan ske genom upphandling eller myndighetssamverkan och regleras i avtal. Ansvaret för SRS-tjänsten Utredningen visar att SKL är bäst lämpad att ansvara för utveckling, drift och förvaltning av SRS-tjänsten. Denna tjänst ska integreras i befintliga verksamhetssystem i hälso- och sjukvården, exempelvis Ineras Webcert (för utfärdande av elektroniska läkarintyg) och Ineras Rehabstöd. Det praktiska arbetet med utveckling och drift av SRS-tjänsten kan utföras av en underleverantör på uppdrag av SKL, till exempel Inera. Ansvaret för SRS kunskapsdatabas Utredningen visar att Försäkringskassan är bäst lämpad att ansvara för utveckling, drift och förvaltning av SRS kunskapsdatabas. Försäkringskassan har både lagstöd för 6 tek.2998.html

9 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 9 av 80 personuppgiftshanteringen för detta ändamål och merparten av de data som behövs för bedömningsstödets första versioner. I ansvaret ingår att vidareutveckla och förbättra prediktiva modeller för bland annat sjukskrivningars längd och omfattning. Försäkringskassan har dessutom nödvändig specialistkompetens inom dataanalys och modellering på enheten för urvalsanalys, avdelningen för gemensamma försäkringsfrågor. Rättsutredningen visar att även Socialstyrelsen kan ansvara för kunskapsdatabasen. Då krävs emellertid en ny registerförfattning. Försäkringskassan föreslås vara personuppgiftsansvarig Rättsutredningen har undersökt om en annan myndighet, utöver Försäkringskassan, kan vara personuppgiftsansvarig för bedömningsstödet. De myndigheter som utvärderats är E- hälsomyndigheten, ett landsting, Socialstyrelsen eller en ny statlig myndighet (se Tabell 3). Bedömningen från projektets förstudie 2015 kvarstår dock; Försäkringskassan är i nuläget juridiskt sett bäst lämpad genom sitt lagstöd för behandling av personuppgifter för de olika ändamål som kan bli aktuella för ett bedömningsstöd. Utöver lagstödet finns också andra skäl, Försäkringskassan är ansvarig myndighet för handläggning av förmåner enligt socialförsäkringen och ansvarig för samordning av rehabiliteringsinsatser på individnivå. Försäkringskassan har också tillgång till merparten av relevant information som behövs i bedömningsstödet (se Tabell 1). Försäkringskassan kan välja att delegera personuppgiftsansvaret till driftsleverantör(er) som då tar rollen som personuppgiftsbiträde Verksamhetsanalys Området verksamhetsanalys har detaljerat, konkretiserat och gjort en första utvärdering av hur bedömningsstödet kan motsvara användarnas behov. Verksamhetsanalysen presenteras i sin helhet i bilaga 4 SRS Verksamhetsanalys. Analysen omfattar i första hand användargrupperna sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer. Under arbetet har skisser och prototyper utvecklats och utvärderats av användare, i möjligaste mån på plats i deras vardagliga miljö. Utvärderingen visade att bedömningsstödet uppskattas i sin helhet och att de olika delarna kompletterar varandra. Mest uppskattat var insatsförslagen, följt av sjukskrivningshistorik. Visuella risksignaler ansågs ha ett större värde än prediktioner om sjukskrivningslängd uttryckt i dagar eller i procent. Risksignalen utgår från prediktionens beräknade sjukskrivningslängd. Om längden överstiger en definierad gräns sätts signalen till förhöjd risk eller starkt förhöjd risk för lång sjukskrivning. Användarna önskade också ha med information från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) som ett komplement till bedömningsstödets risksignal. En etisk analys har genomförts under ledning av Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik vid Linköpings Universitet. Analysen visar bland annat att ett bedömningsstöd kan leda till ökad jämlikhet och rättvisa, förutsatt att det används på ett likvärdigt sätt inom hälso- och sjukvården. Ett bedömningsstöd kan också stärka individens autonomi, tack vare att det minskar subjektiviteten och osäkerheten i bedömningarna. Uppgifter om en individs

10 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 10 av 80 hälsa anses som integritetskänsliga uppgifter enligt svensk lagstiftning. För att minska integritetsrisker är det därför viktigt att säkerställa att insamling av potentiellt känsliga uppgifter sker i öppen dialog med individen via informerat samtycke. Slutsatsen från verksamhetsanalysen är att det är möjligt att tillgodose användarnas behov av ett mer individuellt anpassat och mer detaljerat bedömningsstöd än vad de har tillgång till idag. I ett första steg kan funktionalitet utökas i Ineras befintliga intygstjänster, som det elektroniska läkarintyget och Rehabstödet och basera dem på uppgifter i de elektroniska läkarintyg som lagras i Intygstjänsten. Eftersom förslag på möjliga insatser är en väsentlig del av användarnas behov behöver sådana förslag tas fram samtidigt som tidiga prediktionsmodeller utvecklas för de mest prioriterade diagnoserna Insatsförteckningen Utredningen om insatsförteckningen har undersökt förutsättningarna för att skapa en förteckning av åtgärder (här kallat insatser) som är relevanta att ha information om i en individs sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Genom att ta fram en uppsättning insatser som är gemensamt definierade av olika aktörer är det möjligt att höja kvaliteten i processen genom att möjliggöra uppföljning, förbättra kommunikationen mellan olika aktörer och öka kunskapen om hur olika insatser påverkar en individs arbetsförmåga. Exempel på insatser inom området är arbetsträning, konflikthantering och arbetsresor, liksom mer medicinska insatser som kognitiv beteendeterapi. Utredningen har sammanställt en förteckning över 54 insatser med syfte att främja återgång i arbete och som involverar minst två aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. För varje insats har en definition om insatsens innebörd utarbetats, för att skapa en enhetlig förståelse mellan olika aktörer. Arbetet är baserat på beskrivningar och definitioner från en rad olika skriftliga källor samt utifrån dialog med sakkunniga från olika aktörer. Återstående arbete är att genomföra en formell remissomgång samt att förse insatserna med koder när förteckningen anses vara stabil. Insatsförteckningen är tänkt att på sikt kunna användas vid framtagandet av förslag på insatser utifrån olika diagnoser och situationer, något som användarna särskilt önskat att bedömningsstödet ska innehålla Kostnads- och nyttoanalys Kostnads- och nyttoanalysen har identifierat och jämfört kostnader med nyttor när bedömningsstödet är infört och används i hälso- och sjukvården. Analysen har gjorts framför allt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv och utförts av Lars Bernfort, hälsoekonom vid avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys vid Linköpings universitet. Kostnads- och nyttoanalysen presenteras i sin helhet i bilaga 3 SRS Kostnads- och nyttoanalys. Kostnads- och nyttoanalysen utgår från förutsättningen att bedömningsstödet förväntas bidra till att individen i högre grad får rätt sjukskrivning vad gäller omfattning och längd och i

11 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 11 av 80 förhållande till nedsatt arbetsförmåga. Något som i sin tur leder till att individen snabbare kan återgå i arbete eller stanna kvar i arbete genom att få rätt insatser för rehabilitering och förbättring av arbetsförmågan, i rätt tid under sjukskrivningen. Varje person som långvarigt står utanför arbetsmarknaden en resursförlust för samhället motsvarande kronor per år. Den största delen av denna kostnad utgörs av produktionsförluster. Bedömningsstödet kan därmed bidra positivt både för enskilda individer och för samhället. För att ge en uppfattning om den kalkylerade samhällsnyttan av bedömningsstödet har två olika diagnoser undersökts (underbensfraktur respektive utmattningssyndrom). Bedömningsstödet väntas då, baserat på försiktiga antaganden, ge kostnadsbesparingar på 54 miljoner respektive 98 miljoner kronor per år tack vare tidiga insatser och därmed kortare sjukskrivningslängder. Sjukskrivningarna kostar det svenska samhället cirka 90 miljarder kronor per år. Även med ett försiktigt antagande om bedömningsstödets påverkan på sjukskrivningarna blir de samhällsekonomiska vinsterna stora. Kan sjukfrånvaron minskas med någon procent innebär det en samhällelig resursbesparing på närmare 1 miljard kronor per år. Detta ska jämföras med kostnaden för att utveckla och införa bedömningsstödet som beräknas till mellan 60 och 80 miljoner kronor under tre år. Sammanfattningsvis överstiger den kalkylerade nyttan med bedömningsstödet vida kostnaden. 1.4 Utredningen bekräftar behovet och pekar på samhällsvinster Projektets slutsatser kan sammanfattas i följande punkter: Det finns en stor potential för samhällsvinster i form av besparingar med ett mer individanpassat, omfattande och effektivt bedömningsstöd för sjukskrivingar. Redan en enkel, första version av stödet kan ge stora effekter. Stödet kan bidra till att individen i högre grad får rätt sjukskrivning vad gäller omfattning och längd vilket i sin tur leder till att individen snabbare kan återgå i arbete. Det finns ett stort behov av ett mer individanpassat, omfattande och effektivt bedömningsstöd för användare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, i första hand för sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer. Ett förslag finns på hur bedömningsstödet stegvis ska kunna realiseras och förvaltas. Förslaget baseras på projektets utredningar om ansvarsfrågan och juridiska konsekvenser, tekniska lösningar, verksamhetsanalys med användartester och etisk analys. Sverige har unika förutsättningar för att kunna utveckla ett statistikbaserat bedömningsstöd för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det finns heltäckande populationsdata, avancerad forskning inom området, en generellt sett hög digital mognadsgrad samt erfarenhet av beslutsstöd i hälso- och sjukvården, som FMB. Bedömningsstödet understödjer även regeringens och SKL:s vision om nationell e-hälsa 2025 och flera områden i regeringens Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro.

12 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 12 av Rekommendation till fortsatt arbete Slutsatserna är att bedömningsstödet har potential att ge samhällsnytta, fyller ett behov hos användare inom hälso- och sjukvården, är möjligt att realisera och understödjer visionen för nationell e-hälsa. Resultatet bekräftar och förstärker slutsatserna från 2015-års förstudierapport 7. Flera viktiga intressenter har genom prototypen fått en förståelse för bedömningsstödet och ser nyttan med stödet i arbetet med sjukskrivningar. Förväntningarna är stora och de efterfrågar en snar realisering av bedömningsstödet. Projektets rekommendation är därför att påbörja utvecklingen av en första version av SRStjänsten så att kortsiktiga nyttor snabbt kan realiseras. Parallellt med denna utveckling kan vissa avgörande och mer tidskrävande uppgifter utredas och lösas för att på sikt möjliggöra ett fullt utvecklat bedömningsstöd. Sådana uppgifter är exempelvis etablering av SRS kunskapsdatabas, åtkomst till viktiga data, behov av författningsändringar och utveckling av prediktiva modeller för förebyggande av sjukskrivning (modeller för sannolikheten att bli sjukskriven i samband med ett läkarbesök givet att patienten då inte redan var sjukskriven). För perioden rekommenderar projektet att arbete utförs inom fyra områden som kan utföras parallellt och relativt oberoende av varandra. A. Utveckling av SRS-tjänsten, version 1. B. Utredning och utveckling av SRS kunskapsdatabas, version 1. C. Utredning om tillgängliggörande av specifika uppgifter från Försäkringskassan. D. Färdigställa och införa insatsförteckning och insatsförslag. Olika organisationer deltar i genomförandet av respektive område. Rekommendationen är att SKL övergripande samordnar alla fyra områden, och därmed verkar för ett framtida fullt utvecklat bedömningsstöd. Eventuellt kan även Socialstyrelsen vara lämplig för det övergripande samordningsansvaret. Detta behöver då utredas vidare A. Utveckling av SRS-tjänsten, version 1 Syftet med detta område är att utveckla en första version av SRS-tjänsten och att utvärdera den i piloter på vårdenheter. Denna första version av tjänsten gör det möjligt att tidig identifiera individer med risk för lång sjukskrivning, ge förslag på insatser, presentera nationell statistik (över ordinerad sjukskrivning) och FMB-information samt vara ett stöd för dialog med patienten. Användare är läkare och rehabkoordinatorer som använder SRStjänsten integrerad i befintliga verksamhetssystem (Ineras tjänster Webcert respektive Rehabstöd). Arbetet omfattar utveckling av SRS-tjänstens första grundläggande funktioner inklusive en eller flera piloter. SRS-tjänsten fungerar i denna version oberoende av SRS kunskapsdatabas och data från Försäkringskassans informationskällor. Enkla prediktiva modeller med ett fåtal 7 Förstudie Stöd för rätt sjukskrivning, SKL och Försäkringskassan, september 2015.

13 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 13 av 80 prognosfaktorer (diagnos, kön, ålder) kommer att användas för att ge information om risk för lång sjukskrivning. SKL och Inera föreslås att genomföra arbetet B. Utredning och utveckling av SRS kunskapsdatabas, version 1 Syftet med detta område är att utveckla SRS kunskapsdatabas. Ett första steg är att Försäkringskassan och Socialstyrelsen utreder myndigheternas förutsättningar, behov och nyttor med att långsiktigt ansvara för utveckling och förvaltning av kunskapsdatabasen. Kunskapsdatabasen är tänkt att innehålla data från Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån, SCB, och andra rikstäckande register och kommer att möjliggöra utveckling, förbättring och vidareutveckling av prediktiva modeller för tillämpning inom sjukskrivningsområdet. Databasen har även flera andra möjliga användningsområden, exempelvis för forskning och utveckling samt transparenta jämförelser och löpande uppföljning av sjukskrivningsmönster. 8 Användare är i första hand SRS-tjänsten, men också andra tjänster inom sjukskrivningsområdet samt analytiker C. Utredning om tillgängliggörande av specifika uppgifter från Försäkringskassan Syftet är att utreda hur specifika uppgifter från Försäkringskassan kan göras tillgängliga för att förbättra statistik, uppföljning, prediktion och bedömningsunderlag inom sjukskrivning. Användare av uppgifterna är SRS-tjänsten och SRS kunskapsdatabas med dess användare läkare, rehabkoordinatorer, hälso- och sjukvårdspersonal med uppföljningsansvar inom sjukskrivningsområdet, analytiker och forskare. Projektet föreslår en utredning avseende juridiska, tekniska, verksamhetsmässiga och etiska förutsättningar för tillgängliggörande av följande uppgifter: åtkomst till individuell sjukskrivningshistorik, diagnos i stället för diagnosgrupp. Då dessa uppgifter finns hos Försäkringskassan föreslås myndigheten genomföra denna utredning D. Färdigställa och införa insatsförteckning och insatsförslag Syftet med detta område är att färdigställa förteckningen över insatser inom det försäkringsmedicinska området. Förteckningen innehåller termer, definitioner, kommentarer, hierarkier och kodverk över rehabiliteringsinsatser. Den möjliggör uppföljning och jämförelser, samt ökar samsyn och samverkan mellan aktörer inom processen. 8

14 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 14 av 80 Insatsförteckningen är en central komponent i bedömningsstödet men kan även användas fristående av olika aktörer. Användare är i första hand läkare och rehabkoordinatorer samt verksamhetsansvariga och andra professioner verksamma inom sjukskrivningsområdet. Efterhand kan fler användare tillkomma som exempelvis Arbetsförmedlingen, arbetsgivare och Försäkringskassan. Idag saknas samlad kunskap om vilka insatser som möjliggör tidigare återgång i arbete eller att sjukskrivning helt kan undvikas. Därför föreslås etablering av en medicinsk redaktion som sammanställer denna kunskap och paketerar insatsförslagen så att de blir åtkomliga för läkare och rehabkoordinatorer i SRS-tjänsten och andra relevanta IT-system. Arbetena med insatsförteckning och insatsförslag föreslås drivas av Socialstyrelsen eller SKL/Inera. Flera organisationer behöver dock medverka i arbetena.

15 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 15 av Inledning 2.1 Nuläge sjukskrivningarna ökar och blir längre Sedan 2010 har sjukskrivningarna i Sverige ökat med 75 procent. Enligt Försäkringskassans prognoser kommer ökningen att fortsätta. Fler blir idag sjukskrivna och sjukskrivningarna blir också längre. Sjukfrånvaron ökar i alla yrken och hos både kvinnor och män, ökningen är fortfarande högst bland kvinnor och framförallt i psykiatriska diagnoser 9. Statens kostnader för sjukpenning beräknas bli 10 miljarder högre i år än för bara tre år sedan 10 och regeringens prognos för de kommande åren är att utgifterna för sjukpenning och rehabilitering fortsätter att öka Långvarig sjukskrivning kan medföra risker för den enskilde Aktuell forskning visar att långvariga sjukskrivningar kan medföra allvarliga risker som kan leda till sämre hälsa, ekonomi och relationer för den som blir sjukskriven. Karolinska Institutets forskargrupp Sjukfrånvaro, hälsa och livsvillkor 12 har visat att det finns risk för att individer drabbas av depression, försämrade arbetsmöjligheter, försämrad ekonomi och försämrade relationer vid långvariga sjukskrivningar. En av de mest allvarliga riskerna är en fördubblad självmordsrisk hos unga vuxna med aktivitetsersättning (en form av sjukpension som kan ges till personer mellan 19 och 30 år). Det är därför viktigt att varje bedömning är rätt, så att individen får en optimal sjukskrivning både gällande längd och omfattning, att rätt insats ordineras utifrån individens behov men också att i förekommande fall kunna förebygga sjukskrivning Svåra bedömningar vid sjukskrivning En läkare som ska avgöra om en person behöver sjukskrivas grundar vanligen beslutet på en dialog med patienten, en medicinsk bedömning, sin egen kunskap och erfarenhet från det försäkringsmedicinska området samt de vägledningar som finns inom området. Idag finns inga tydliga rekommendationer för när en sjukskrivande läkare bör signalera ett behov av samordnade insatser till Försäkringskassan för att minska risken för att en sjukskrivning blir längre än förväntat. Kunskap och erfarenhet av arbete med patienters sjukskrivning och försäkringsmedicin kan idag variera stort mellan olika läkare och även bland dafe6ad/korta_analyser_2016_2.pdf?MOD=AJPERES 10 Rapport: Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budgetåren , Dnr , Försäkringskassan november Regeringens budgetproposition för 2017: ekonomisk-trygghet-vid-sjukdom-och-funktionsnedsattning 12

16 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 16 av 80 Försäkringskassans handläggare som tar emot läkarnas bedömningar och fattar beslut om sjukpenning. Den mest använda vägledningen är Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, som består av två delar, dels övergripande principer för sjukskrivning dels rekommendationer vid bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser. FMB används vanligen av läkare, rehabkoordinatorer, Försäkringskassans handläggare och andra aktörer vid frågor som kan uppstå i samband med sjukskrivningar. I rapporten Sjukfrånvarons utveckling anser Försäkringskassan att för att kunna bryta uppgången i sjukfrånvaron måste hälso- och sjukvården fokusera på sjukskrivningarnas roll i vård och behandling och betona betydelsen av en restriktiv hållning i sjukskrivningssituationen. Samtidigt uppger en tredjedel av läkarna att de upplever att sjukskrivningsärenden är problematiska att handlägga, något som Karolinska Institutets enkätstudie med sjukskrivande läkare visar 14. De situationer som flest läkare upplevde som problematiska var att bedöma arbetsförmåga och att göra en långsiktig prognos av arbetsförmågan. Särskilt problematiskt upplevdes det att bedöma arbetsförmåga för arbetslösa patienter samt att hantera längre sjukskrivningar. En tredjedel av läkarna upplever också sjukskrivningsärenden som ett arbetsmiljöproblem i det egna arbetet. Behovet av försäkringsmedicinsk kompetensutveckling respektive instrument och mallar för bedömning av arbetsförmåga är fortsatt stort, och en större andel av läkarna önskar handledning och kontakt med försäkringsmedicinsk kompetens. Även i 2015 års parlamentariska socialförsäkringsutredning (SOU 2015:21) 15 beskrevs bland annat att de största problemen inom området bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa att alltför många sjukfall blir långvariga utan att tillräckliga utredningar och insatser har genomförts. Det saknas även samlad kunskap om vilka insatser som görs, när och för vem de bör sättas in och vilka effekter de ger. Det är alltså viktigt att tidigt identifiera de patienter som löper risk för längre sjukskrivning och att föreslå verksamma insatser för dem. Utifrån detta förslår utredningen en rad reformer, bland annat att ett bedömningsstöd ska tas fram som kan användas för mer individanpassade bedömningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Sammantaget finns det ett stort behov av ett mer individanpassat, omfattande och effektivt bedömningsstöd inom sjukskrivningsområdet. Ett generellt behov av fler bedömningsstöd inom hälso- och sjukvården framhålls även i rapporten Värdet av digital teknik i den svenska vården Socialförsäkringsrapport 2016:7 Sjukfrånvarons utveckling Försäkringskassan juni Rapport: Läkares arbete med sjukskrivning. Karolinska Institutet, oktober Slutbetänkande Mer trygghet och bättre försäkring, SOU 2015:21 16 Rapport: Värdet av digital teknik i den svenska vården. McKinsey, juni 2016.

17 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 17 av Pågående arbete inom sjukskrivnings- och sjukförsäkringsområdet Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har sedan 2006 ingått överenskommelser för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 17. Målet är att få patienten tillbaka till arbete eller att helt förebygga en sjukskrivning. Goda resultat från tidigare överenskommelser Flera områden i överenskommelsen har framgångsrikt förbättrat sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, bland annat införande av elektroniska läkarintyg, kompetensutveckling inom försäkringsmedicin, samt införandet av en ny plattform för internetbaserat stöd och behandling. Sedan 2014 har staten och SKL även satsat på att utveckla en funktion för koordinering i hälso- och sjukvården med syfte att stärka samverkan kring individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Betydelsen av koordineringsfunktionen har lyfts fram i flera studier som visar att funktionen har positiva effekter på patientens rehabilitering, för läkares och andra medarbetares arbete med sjukskrivning och rehabilitering, samt för samverkan med externa parter 18. När Stockholms läns landsting i våras utvärderade sin modell för rehabiliteringskoordinering 19 framkom att de patienter som fått stöd av en koordinator minskat sin sjukskrivning med över 30 procent. Pågående utveckling av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd En del av 2016-års överenskommelse är att den nya digitala lösningen för Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, ska införas i landstingens journalsystem eller Webcert, som används för att skriva läkarintyg. Lösningen gör att FMB visas direkt i det elektroniska intyget när läkaren fyller koden för individens diagnos. Läkaren får relevant information när den behövs och hen behöver inte leta efter den på Socialstyrelsens webbsida. Under året har Socialstyrelsen uppdaterat FMB-rekommendationer för sjutton diagnoser inom psykiskt ohälsa. De närmaste åren kommer Socialstyrelsen även att se över hela innehållet i FMB, det vill säga övriga diagnoser och den generella delen. Regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro Sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor är ett prioriterat område för regeringen. Hösten 2015 presenterade socialdepartementet Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro som bland annat har som mål att få ner sjukskrivningstalet 20 till högst 9,0 dagar vid utgången av Regeringen pekar ut sju områden som behöver utvecklas och där förebyggande 17 Om Överenskommelsen mellan regeringen och SKL Litteraturstudie: Hälso- och sjukvårdens funktion för koordinering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, SKL juni Rapport: Ökad arbetsförmåga genom modell med rehabiliteringskoordinator. SLL och HealthNavigator, mars Mer om Försäkringskassans definitioner av olika ohälsomått.

18 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 18 av 80 åtgärder, insatser under sjukfallet och stöd tillbaka till jobb behövs för att öka hälsan och bryta den negativa utvecklingen. De sju områdena är: 1. Ökad jämställdhet. 2. Bättre arbetsmiljö. 3. Bättre möjligheter att tillvarata människors arbetsförmåga. 4. Rehabilitering, anpassning och omställning. 5. Primärvårdens verksamhet behöver i högre grad anpassas för personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta. 6. Ökad kunskap om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen. 7. Bättre möjligheter för unga med funktionsnedsättning eller sjukdom att komma i arbete. Pågående arbete inom Sveriges Kommuner och Landsting SKL genomför i år ett områdesövergripande projekt för att ta fram lösningar för att minska sjukskrivningarna och stödja återgången i arbete. Projektet Färre sjukskrivna genomförs i samverkan mellan flera avdelningar och har både arbetsgivar- och verksamhetsperspektiv. En del i detta arbete är att genomföra de åtgärder som SKL tillsammans med parterna inom kommun- och landstingssektorn tagit fram i en gemensam Avsiktsförklaringen med åtgärder för friskare arbetsplatser 21. Avsiktsförklaringen lämnades in augusti 2016 till regeringen som svar till lagförslaget om Hälsoväxling. Regeringen drog senare tillbaka sitt lagförslag. Avsiktsförklaringen omfattar 25 konkreta åtgärder inom nio olika områden Digitaliseringen och ny nationell vision för e-hälsa Digitaliseringen i Sverige har under de senaste decennierna varit snabb och haft stor betydelse för samhällsutvecklingen. SKL har en ledande och samordnande roll i arbetet med e-hälsa och digitalisering tillsammans med kommuner, landsting, regioner, Inera AB och i nära samverkan med flera andra aktörer. SKL arbetar bland annat med att initiera och medverka i utvecklingsprojekt, bevaka kommuners, landstings och regioners intressen och skapa opinion, samt ge råd, ta fram vägledningar och skapa forum för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling. I sitt arbete med e-hälsa strävar SKL efter att förbättra människors hälsa, delaktighet och självständighet och att bidra till goda arbetsförhållanden för personal i vård och omsorg. I mars 2016 tog regeringen och SKL:s styrelse beslut om en ny vision för e-hälsa inom vård och omsorg som berör både hälso- och sjukvården och socialtjänstens olika delar. Visionen utgår ifrån att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter för att både underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd, och att utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i 21 SKL nyhet 19/8-2016: platser.9754.html

19 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 19 av 80 samhällslivet. För att visionen ska kunna uppnås är det viktigt att medarbetare har en digital arbetsmiljö som möjliggör hög kvalitet och stöder de processer medarbetare verkar i. För att nå visionen behöver arbete ske inom följande insatsområden: E-tjänster för tillgänglighet och medbestämmande: stödja, engagera, motivera och underlätta för individer. Användbar och tillgänglig information: beslutsstöd till personal från olika register som struktureras och görs tillgänglig för fler målgrupper än idag (så kallad Big Data). Kunskapsstyrning, innovation och lärande: förbättrat underlag för forskning, uppföljning och beslutsfattande. Teknisk infrastruktur: grundförutsättningen för att säkert och effektivt dela information som samlats in från olika register. Informationsstruktur, terminologi och standarder: grundförutsättningen för strukturerad och entydig information. Lagar och regelverk: regelverk som kombinerar integritet med säkerhet och effektivitet. 2.2 Ett effektivt bedömningsstöd inom sjukskrivningsområdet Idén bakom SRS-projektet är att skapa ett gemensamt bedömningsstöd som kan prediktera sjukskrivningslängd utifrån kända prognosfaktorer som medicinska, individspecifika och sociala faktorer. På så sätt ökar läkarens och andra aktörers möjligheter att tidigt identifiera de patienter som är i behov av samordnade och specifika insatser, och de som med stor sannolikhet har en mer tidsbestämd sjukskrivning. Bedömningsstödet ska även kunna rekommendera vilka insatser som ger minskat behov av sjukskrivning och ökad sannolikhet för återgång i arbete. Analys och uppföljning av vilka insatser som är effektiva kan ge ett systematiskt lärande över verksamma insatser, som i förlängningen kan ge ett minskat behov av sjukskrivning och ökad sannolikhet för återgång i arbete men även eventuellt förebygga en sjukskrivning. Idén att utveckla ett statistikbaserat bedömningsstöd för att bättre kunna värdera kända prognosfaktorer för lång sjukskrivning är inte ny 22. Däremot har man inte tidigare haft målsättningen att utveckla ett stöd för bedömning av behov av sjukskrivning och rekommendation och utvärdering av insatser inom hela sjukskrivningsprocessen, med inblandade aktörer från hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, arbetsgivare, företagshälsovård med flera. Bedömningsstödet är tänkt att i framtiden också kunna användas som ett stöd för andra aktörer, till exempel arbetsgivare, och av individen själv som ska kunna ta en aktiv del i sin 22 Försäkringskassan har genomfört två projekt med prognosverktyg, se rapporterna Analyserar 2006:4, prognosverktyget, Försäkringskassan och Utvärdering av prognosverktyget, Socialförsäkringsrapport 2011:14.

20 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 20 av 80 egen rehabilitering. Individens delaktighet är i linje dels med Patientlagen 23 som ställer krav på att patienter ska kunna förstå sina alternativ och vara delaktiga i sin vård. Även den nationella visionen för e-hälsa belyser både individens delaktighet och verksamheternas behov Olika typer av beslutsstöd Beslutsstöd bidrar generellt till mer konsekvent beslutsfattande genom att ge användare, exempelvis läkare och handläggare, möjlighet att ta del av samlad kunskap. Alla beslutsstöd är kunskapsbaserade men de baseras på kunskap på i huvudsak två olika sätt: 1. Expertsystem baseras på formell och formulerad expertkunskap som tagits fram av experter inom området och kunskapen presenteras i regelform. Ett exempel är Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, som innehåller rekommendationer för sjukskrivning vid specifika diagnoser som formulerats av experter. 2. Statistiska system med prediktiva modeller baseras på kunskap byggd på faktiska, tidigare fall och de regelbundenheter som går att hitta i dessa. De fungerar genom att en aktuell situation jämförs med tidigare kända situationer. Om den aktuella situationen är tillräckligt lik några av de tidigare situationerna kan prediktiva modeller förutsäga ett resultat för den aktuella situationen, det vill säga göra en prediktion. Systemet kan väga ihop en stor mängd, var för sig mindre viktiga data och tillämpa olika regler i form av matematiska samband. Systemet kan påföras ny aktuell data vilket gör systemet anpassar sig till förändrade sakförhållanden och ny kunskap. Flera samhällsområden använder prediktiva modeller för att försöka förutsäga ett resultat baserat på tidigare utfall, till exempel vid väderprognoser och förslag i sökmotorer Begreppet beslutsstöd vs bedömningsstöd Beslutsstöd är en benämning som baseras på internationell terminologi. I kliniska sammanhang skulle ett system som SRS-projektet utreder kallas kliniskt beslutsstöd, där definitionen är datorstött system som baserat på kunskapsstöd som aktivt kan ge patientspecifika råd och rekommendationer kring prevention, prognos, diagnostik, behandling och uppföljning för läkare, annan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter 24. Projektet har istället valt att använda termen bedömningsstöd. Det beror dels på att systemet inte bara kommer att användas i kliniska sammanhang, dels på att termen beslut kan missförstås av vissa intressenter. Inom förvaltningsrätten är ett beslut ett formellt ställningstagande eller ett avgörande från en myndighet och Försäkringskassan fattar just sådana beslut om utbetalning av ersättning. Det är dock inte fråga om sådana beslut när Se artikeln Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp i den komplexa vården. Läkartidningen, 2014;111:C3HT

21 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 21 av 80 bedömningar görs om sjukskrivningslängd eller rehabiliteringsinsatser, och det är den senare typen av bedömningar som ska stödjas av SRS bedömningsstöd. En annan svårighet med termen beslutsstöd är att den redan används inom sjukskrivningsarbetet av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB. Ytterligare en svårighet är de associationer som termen beslutsstöd och de rekommendationer som nämns i definitionen av kliniskt beslutsstöd ibland ger upphov till. Vissa uppfattar det som att systemet skulle producera beslut och alltså ta över rollen som bedömare eller beslutsfattare. Så är naturligtvis inte tanken med något kliniskt beslutsstöd, oavsett vad det kallas, men SRS-projektet vill ändå understryka vikten av den professionella bedömningen genom att använda en mer försiktig terminologi Omvärldsanalys visar på goda förutsättningar i Sverige En omvärldsanalys 25 har genomförts som visar att ett bedömningsstöd enligt SRS projektidé är en bra och framsynt lösning för att effektivisera sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Analysen konstaterar att Sverige har kommit långt i ett europeiskt perspektiv när det gäller ansatsen och viljan till stöd i arbetsprocesserna genom digitalisering och e-hälsolösningar. Sverige har också unika förutsättningar för att kunna utveckla ett beslutsstöd för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, bland annat genom: en generellt sett en hög digital mognadsgrad, erfarenhet av bedömningsstöd i hälso- och sjukvården (bland annat Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, FMB), unikt heltäckande populationsdata, avancerad forskning inom området, en ambition från staten och sjukvårdshuvudmännen att satsa på stöd för hälso- och sjukvården. I omvärldsanalysen har användandet av kliniska beslutsstöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i Europa kartlagts, utredningen har utgått från EUMASS 26 och dess 21 medlemsländer. Kartläggningen visar att EUMASS-länderna kommit olika långt i utvecklingen av stöd för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Endast ett fåtal länder utöver Sverige har någon form av stöd för sjukskrivande läkare och andra ingående aktörer, och då endast som analoga eller pappersbaserade guidelines. Några länder har dock bra datamängder eller enklare stödfunktioner av något slag. 2.3 Uppdrag och genomförande 2016 Under 2013 fördes diskussioner mellan ett antal aktörer om behovet av ett mer omfattande bedömningsstöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I diskussionerna medverkade 25 SRS Omvärldsanalys European Union of Medicine in Assurance and Social Security, ett EU-organ för försäkringsmedicin.

22 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 22 av 80 bland andra Försäkringskassan, SKL och Sveriges läkarförbund. Intresset var stort då samtliga aktörer bedömde att både behov och möjliga nyttor var stora. En förstudie startades i början av 2014 med målet att utreda förutsättningarna för ett sådant samlat bedömningsstöd. Försäkringskassan och SKL ansvarade gemensamt för denna förstudie och arbetet finansierades av Socialdepartementet genom regeringens och SKL:s överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Förstudien avslutades i oktober och årets utredningar är en fördjupning av tidigare arbete Förstudien Förstudien kom fram till att läkare inom hälso- och sjukvården har ett faktiskt behov av och efterfrågar ett bättre stöd för att göra individuella bedömningar vid en sjukskrivning. De betonade också nyttan av ett gemensamt kunskapsunderlag för de ingående aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I förstudien konstaterades också att det är möjligt att utveckla ett bedömningsstöd som utifrån statistik och relevanta prognosfaktorer ger en individuell prediktion av sjukskrivningslängd och omfattning. Det bidrar i sin tur till en tidig identifiering av individer som har behov av specifika eller samordnade insatser. Den juridiska utredningen pekade på att Försäkringskassan är den organisation som till synes är mest lämpad som personuppgiftsansvarig för bedömningsstödet. Andra aktörer kan dock bistå Försäkringskassan med utveckling, förvaltning och drift av utvalda komponenter, då i rollen som personuppgiftsbiträde. Förstudien visade också att det finns ett behov av samlad kunskap om olika rehabiliteringsinsatsers effekter på sjukskrivningslängd och återgång i arbete, för att bedömningsstödet ska kunna rekommendera förslag på eventuella rehabiliteringsinsatser i enskilda fall. För att få kunskap om verksamma insatser behöver ett kodverk för rehabiliteringsinsatser definieras, utvecklas och börja användas Projektets uppdrag 2016 I SKL:s och regeringens överenskommelse En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess konstateras att ett bedömningsstöd som ska användas av hälso- och sjukvården och andra aktörer, som myndigheter och arbetsgivare, behöver en juridiskt och organisatoriskt fungerande lösning för utveckling, drift och förvaltning. Projektets uppdrag för 2016 är att fördjupa och förtydliga utredningen om ansvarsfördelningen mellan berörda aktörer, inklusive juridiska konsekvenser. Utöver det ska kostnads-, nytto- och verksamhetsaspekter utredas. SKL och Försäkringskassan ska redovisa resultatet till Socialdepartementet senast 3 oktober Förstudie Stöd för rätt sjukskrivning, SKL och Försäkringskassan, september 2015.

23 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 23 av 80 Viktiga frågor för årets utredning har varit: Vilka roller och ansvar behövs för utveckling, drift och förvaltning av ett bedömningsstöd inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet? Vilken eller vilka organisationer är lämpliga att ta dessa roller och ansvar? Vem/vilka organisationer bör vara personuppgiftsansvariga och personuppgiftsbiträde för behandlingen av personuppgifterna i bedömningsstödet? Vilka är de juridiska förutsättningar för att dela information digitalt över organisationsgränser? Vad tycker sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer om den förenklade prototypen av ett bedömningsstöd? Vad skulle utveckling, införande, drift och förvaltning av ett bedömningsstöd kosta? Vilken nytta bedöms bedömningsstödet göra ur ett samhällsekonomiskt perspektiv? Vilka viktiga etiska aspekter finns med ett bedömningsstöd? Hur kan de hanteras inför och under utvecklingen av ett bedömningsstöd? Genomförande och organisation För att svara upp mot uppdraget har projektets arbete genomförts projektform med tre delprojekt: Ansvar för bedömningsstödet inklusive rättsutredning Verksamhetsanalys Kostnads- och nyttoanalys Projektgruppen har i stort varit densamma som under förstudien. Gruppen har en bred kompetens och stor samlad erfarenhet av nationella e-hälsoprojekt och sjukskrivningsområdet. Delar av utredningsarbetet har utförts av två forskargrupper vid Karolinska Institutet, under ledning av professor Kristina Alexanderson (Sektionen för försäkringsmedicin) och professor Matteo Bottai (Enheten för biostatistik). Projektet har också anlitat två medarbetare från Linköpings universitet: hälsoekonom Lars Bernfort (Avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys) har upprättat en kostnads- och nyttoanalys. Den etiska analysen har genomförts under ledning av Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik. Projektet har letts av en styrgrupp och en strategisk samverkansgrupp. Den strategiska samverkansgruppen hanterar gemensamma strategiska frågor, bland annat inom ramen för överenskommelsen, och består av representanter från SKL, Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Styrgruppen har varit involverad i projektets praktiska genomförande och har bestått av representanter från SKL och Försäkringskassan. SKL har dessutom rollen som beställare och projektägare. Medlemmar i styrgrupp och projektgrupp redovisas i bilaga 1. Under utredningsarbetet har kunskap och synpunkter inhämtats från tre externa referens- och arbetsgrupper; en analysgrupp med verksamhetsexperter, en referensgrupp med deltagare från

24 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 24 av 80 hälso- och sjukvården och sjukförsäkringsområdet, samt SKL:s nationella referensgrupp för utveckling av arbetet med rehabkoordinering.

25 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 25 av Resultat I detta kapitel sammanfattas projektets viktigaste resultat. En mer omfattande och detaljerad beskrivning av projektets utredningsområden kan läsas i medföljande bilagor. Där redovisas respektive syfte, metoder som använts samt resultat för varje område. Bilagorna är: SRS Juridiska förutsättningar 2016, bilaga 2 SRS Kostnads- och nyttoanalys 2016, bilaga 3 SRS Verksamhetsanalys 2016 (med bilagor), bilaga 4 SRS Prediktionsmodeller för sjukskrivningsduration 2016, bilaga 5 SRS Etisk analys 2016, bilaga 6 SRS Insatsförteckning 2016 (med bilaga), bilaga Bedömningsstödet Detta avsnitt beskriver den övergripande arkitekturen för bedömningsstödet och de ingående delarna. Beskrivningen åskådliggör bedömningsstödets uppbyggnad men behövs även för att beskriva roll- och ansvarsfördelningen för utveckling, drift och förvaltning samt personuppgiftsansvaret. Bilden nedan visar bedömningsstödets ingående delar. Figur 2 Bedömningsstödets övergripande arkitektur Den yttre rektangeln ramar in de delar som tillsammans skapar bedömningsstödet.

26 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 26 av 80 De olika delarna i bedömningsstödet: 1. SRS kunskapsdatabas med individdata från flera olika informationskällor, huvudsakligen från Försäkringskassan men även från vårdgivare och Socialstyrelsen. Kunskapsdatabasen kan även användas för andra syften utöver bedömningsstödet, exempelvis för att ge kunskap inför revidering av FMB-rekommendationer, för trendanalyser och för forskning och utveckling inom sjukförsäkringsområdet Analysverktyg (färdig produkt) för utveckling och kvalitetssäkring av prediktiva modeller 3. En operativ SRS-tjänst som anropas av användarnas verksamhetssystem för presentation av bedömningsunderlag (bland annat risksignaler, statistik och insatsförslag). I SRS-tjänsten finns en uppsättning prediktiva modeller implementerade, en per diagnos. 4. Prediktiva modeller som utvecklas genom modellering av data från kunskapsdatabasen. När de har tillräcklig kvalitet beslutas om implementering av modellerna i SRS-tjänsten. 5. Integration med informationskällor som är anslutna till kunskapsdatabasen och till SRS-tjänsten. Data används för utveckling av de prediktiva modellerna och för att komplettera bedömningsunderlag med ytterligare relevant information. SRS-tjänsten kan integreras i en eller flera av hälso- och sjukvårdens befintliga verksamhetssystem. För användargruppen läkare kan SRS-tjänsten användas vid intygsskrivandet om den integreras i ett journalsystem eller i den nationella tjänsten Webcert, som är en tjänst för att skapa elektroniska läkarintyg. För rehabkoordinatorer kan SRStjänsten exempelvis integreras i den nationella tjänsten Rehabstöd 29, som används för att koordinera rehabiliteringsinsatser för sjukskrivna patienter, eller i lokala verksamhetssystem. SRS-tjänsten kan i en framtid anpassas och integreras i andra aktörers verksamhetssystem, exempelvis Försäkringskassans ärendehanteringssystem (ÄHS) Utveckling av bedömningsstödet Utvecklingen av bedömningsstödet bedöms vara relativt okomplicerat ur ett tekniskt perspektiv. SRS kunskapsdatabas består huvudsakligen av en databas för lagring av information, integration med informationskällor samt ett analysverktyg (färdig produkt). Integrationen kan göras relativt enkelt då import av data sker vid definierade tidpunkter och ställer därför inga krav på tillgänglighet eller särskild teknisk lösning. Lagring av data 28 Se regeringens uppdrag till Försäkringskassan och Socialstyrelsen, Uppdrag om ökad kunskap om sjukskrivningspraxis Rehabstöd är ett stöd för rehabkoordinator eller läkare att koordinera rehabiliteringsinsatser för sjukskrivna patienter. Informationen hämtas från de elektroniska läkarintygen.

27 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 27 av 80 kommer att ske efter kvalitetssäkring av data. Analysverktyget är en programvara för datamodellering, till exempel verktyget R 30 som är licensierat som öppen källkod. Även utvecklingen av SRS-tjänsten är relativt okomplicerad. Integration med klienten sker lämpligen via en etablerad integrationsplattform. SRS-tjänstens logik, som i stora drag tar emot anrop från klienter, sammanställer och lämnar ut bedömningsunderlag bör vara relativt enkel att utveckla. Användning av prediktionsmodeller kan åstadkommas på många sätt, antingen med hjälp av standardprodukt eller med egenutvecklad funktion. Integrationerna bör ske via etablerade integrationsplattformar vilket underlättar de tekniska anslutningarna. Slutsatsen är att bedömningsstödet som helhet är fullt möjligt att utveckla och att det ur ett tekniskt perspektiv är relativt enkelt. Utveckling och förvaltning kommer dock att kräva resurser både från den organisation som blir ansvarig för SRS kunskapsdatabas respektive SRS-tjänsten, men också från informationslämnarna. Arbetet med integrationen med informationskällorna bör påbörjas tidigt i utvecklingsarbetet då det innefattar samarbete med informationskällornas förvaltningsorganisationer Informationskällor Uppgifterna som behövs i bedömningsstödet finns hos Försäkringskassan, Statistiska centralbyrån och Socialstyrelsen, liksom hos hälso- och sjukvården. Försäkringskassan har dock merparten av dessa uppgifter samlad i sina databaser och är därför en viktig och naturlig informationslämnare till bedömningsstödet, se Tabell 1 och Tabell 2 nedan. Försäkringskassan är bland annat av denna anledning bäst lämpad för utveckling, drift och förvaltning av SRS kunskapsdatabas, se även avsnitt I den operativa delen av bedömningsstödet, SRS-tjänsten, är hälso- och sjukvården den viktigaste uppgiftslämnaren utöver Försäkringskassan, som har tillgång till uppgifter som hälso- och sjukvården saknar om individens tidigare sjukskrivningshistorik och pågående sjukskrivning. Informationslämnare behöver återkommande överföra data/information elektroniskt till kunskapsdatabasen vid ett fåtal tillfällen per år. Till SRS-tjänsten behöver utlämnande av data/information ske elektroniskt varje gång en användare från hälso- och sjukvården använder bedömningsstödet. Detta kan jämföras med den fråga-svarsfunktion som sker inom tjänsten SSBTEK, Sammansatt Bastjänst Ekonomiskt Bistånd 31, där Försäkringskassan och andra uppgiftslämnare har utvecklat ett tekniskt gränssnitt för att kunna överföra data/information vid anrop btek.2998.html

28 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 28 av 80 Denna överföring av data kräver att varje informationslämnare behöver definiera informatik och innehåll i registren och komma överens med förvaltare av SRS kunskapsdatabas och SRS-tjänst om informationsinnehåll, teknisk lösning och rutiner i överföringarna / meddelandena till kunskapsdatabasen och SRS-tjänsten. Detta arbete kräver resurser med kompetens om de berörda databaserna och deras innehåll, samt utvecklarresurser som kan skapa körbara uttagsrutiner. Om överföring ska ske automatiserat så behövs även kompetens kring teknisk integration för att utveckla eller ansluta till den integrationslösning som väljs. Tabell 1 Informationsmängder som bör ingå i kunskapsdatabasen Kategori Sociodemografisk information Aktuellt sjukskrivningsfall Samsjuklighet Tidigare sjukskrivningar Tidigare och aktuella ersättningar från Försäkringskassan Beslut i sjukpenningärenden Aktuell och historisk SGI och PGI Arbetssökandestatus Sjukskrivningshistorik Sjukskrivande läkare Vårdnivå Län Informationsmängd Kön Ålder Yrke Födelseland Sysselsättning Arbetsgivare Bransch Typ av ersättning Omfattning Huvuddiagnos Tidsutsträckning Sekundära diagnoser Diagnoser Typ av ersättning Omfattning Tidsutsträckning Typ av ersättning Omfattning Tidsutsträckning Sjukpenninggrundande inkomst Pensionsgrundande inkomst Omfattning Tidsutsträckning Make Maka Sambo Specialistkompetens Utbildningsnivå Primärvård/sjukhusvård Län/länsdel Läkarintygsinformation Innehåll i läkarintyg (FK 7263)

29 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 29 av 80 Tabell 2 Informationsmängder som kan presenteras av SRS-tjänsten Kategori Risksignal (om förhöjd risk för lång sjukskrivning/behov av ev. insats) Nationell statistik, per diagnos, konsumerad eller ordinerad Expertrekommendation per diagnos Insatsförslag Informationskälla/ägare Bedömningsstödet Försäkringskassan eller Inera/Statistiktjänsten Socialstyrelsen/FMB Expertredaktion utarbetar Ytterligare information kan presenteras i framtida versioner, se avsnitt Ytterligare innehåll i bedömningsstödet. Övriga informationsägare av intresse Över tid kan bedömningsstödet utökas till att använda flera informationskällor. Nedan listas några informationsägare och några av deras relevanta informationskällor: Inera (Intygstjänstens och Statistiktjänstens databaser) SCB (flera databaser, bland annat Företagens och arbetsställenas dynamik, FAD, och Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier, LISA) Socialstyrelsen (flera databaser, bland annat slutenvårds- och öppenvårdsregister) Hälso- och sjukvården (flera informationskällor, bland annat journalsystem) 3.2 Ansvar för bedömningsstödet Ansvarsutredningen syftar till att utarbeta förslag om hur ansvaret för utveckling, drift och förvaltning av olika delar i bedömningsstödet och personuppgiftsansvaret kan utformas. Juridiska konsekvenser av förslagen ska belysas. Rättsutredningen, som beskriver de rättsliga utgångspunkterna för bedömningsstödet och belyser de juridiska aspekterna i ansvarsfrågan, har gjorts av Manólis Nymark i samråd med Pål Resare, förbundsjurist vid SKL. Rättsavdelningen vid Försäkringskassan genom Johanna Mörnefält delar bedömningarna i rättsutredningen. Hela rättsutredningen medföljer rapporten som bilaga 2 SRS Juridiska förutsättningar 2016.

30 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 30 av 80 Nedan följer en övergripande beskrivning av vad utredningen kommit fram till. Först beskrivs ansvaret för bedömningsstödet avseende utveckling, drift och förvaltning, därefter beskrivs de juridiska aspekterna kring ansvarsfrågan, och då särskilt hanteringen av personuppgifter Ansvar för utveckling, drift och förvaltning Förslaget är att en organisation tar det övergripande förvaltningsansvaret för hela bedömningsstödet och även har det övergripande ansvaret för att vidareutveckla bedömningsstödet. Ansvaret för de ingående delarna, SRS-kunskapsdatabas och SRS-tjänsten, föreslås tas av den organisation som är mest lämpad, både ur ett praktiskt och juridiskt perspektiv. SKL lämplig organisation för att ta övergripande förvaltningsansvar SKL är bäst lämpad att ta övergripande förvaltningsansvar för ett bedömningsstöd vars användare är personal inom hälso- och sjukvården. Bedömningsstödet kan förvaltas på liknande sätt som SKL idag ansvarar för förvaltning av den elektroniska tjänsten SSBTEK, Sammansatt Bastjänst Ekonomiskt Bistånd 32, som används av handläggare vid kommunernas socialnämnder. Eventuellt kan även Socialstyrelsen vara lämplig för det övergripande förvaltningsansvaret. Detta behöver utredas vidare. I förvaltningsansvaret ryms drift, support, teknisk och innehållsmässig förvaltning, vidareutveckling, användarråd och lösning för finansiering. För det praktiska arbetet med utveckling och drift av bedömningsstödet kan ansvarig aktör välja att utse en eller flera underleverantörer som förvaltningsansvarig, det kan ske genom upphandling eller myndighetssamverkan och reglerat i avtal ek.2998.html

31 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 31 av 80 Figur 3 Övergripande ansvar för bedömningsstödet Figur 4 Ansvar för bedömningsstödets kunskapsdatabas och SRS-tjänst

32 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 32 av 80 Ansvaret för SRS-tjänsten Utredningen visar att SKL är bäst lämpad att ansvara för utveckling, drift och förvaltning av SRS-tjänsten. Denna tjänst integreras i befintliga verksamhetssystem i hälso- och sjukvården, exempelvis Ineras Webcert (för utfärdande av elektroniska läkarintyg) och Ineras Rehabstöd. SKL kan ge uppdraget som förvaltningsansvarig åt en underleverantör, till exempel Inera. Ansvaret för SRS kunskapsdatabas Kunskapsdatabasen kommer att bestå av data från framför allt Försäkringskassan, som har lagstöd för personuppgiftshanteringen för detta ändamål. Det gör att Försäkringskassan är mest lämpad att ansvara för utveckling, drift och förvaltning av denna databas. I rollen ingår att vidareutveckla och förbättra prediktiva modeller för bland annat sjukskrivningslängd och omfattning. Nödvändig specialistkompetens inom dataanalys och modellering finns redan idag på Försäkringskassans enhet för urvalsanalys, avdelningen för gemensamma försäkringsfrågor. Om Försäkringskassan av olika skäl inte kan axla ansvaret visar rättsutredningen att även Socialstyrelsen kan ansvara för kunskapsdatabasen. Då krävs emellertid en ny registerförfattning Ansvar för personuppgiftsbehandlingen Bedömningsstödet innehåller känsliga personuppgifter om individers hälsa och situation. Hanteringen av dessa uppgifter måste följa gällande lagar, förordningar och regelverk. Enligt personuppgiftslagen 33 finns det två centrala och ofta använda roller som olika organisationer kan inneha och avtala med varandra om: Rollen personuppgiftsansvarig är normalt den juridiska person eller den myndighet som behandlar personuppgifter i sin verksamhet och som bestämmer vilka uppgifter som ska behandlas och vad de ska användas till 34. Den personuppgiftsansvarige kan överlåta den faktiska behandlingen av personuppgifter men personuppgiftsansvaret kan aldrig överlåtas. Det är alltid den personuppgiftsansvarige som ytterst svarar för att personuppgiftslagen följs och att de registrerade behandlas korrekt. Rollen personuppgiftsbiträde är en osjälvständig juridisk eller fysisk person som på uppdrag av en personuppgiftsansvarig behandlar personuppgifter. Behandlingen innebär den praktiska hanteringen av personuppgifter, exempelvis förvaltning och drift av en elektronisk tjänst. Ett personuppgiftsbiträde finns alltid utanför den personuppgiftsansvariges organisation

33 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 33 av 80 Två olika ändamål med personuppgiftsbehandlingen i bedömningsstödet Ur ett juridiskt perspektiv kan man dela upp hanteringen av personuppgifter i bedömningsstödet för två ändamål: Ändamål A är att förse SRS kunskapsdatabas med data om sjukskrivningar som kan användas för att utveckla och kvalitetssäkra de prediktiva modeller som är en del av bedömningsstödet. Ändamål B (SRS-tjänsten) är att förse bedömningsstödet med aktuella individspecifika uppgifter, framförallt individens konsumerade sjukskrivning. Denna faktor utgör en viktig information för läkarens bedömning och behövs också för att göra en prediktion av risken för långvarig sjukskrivning. För ändamål A behöver data tillföras kunskapsdatabasen vid ett fåtal tillfällen per år. För ändamål B behöver utlämning av individspecifika uppgifter ske elektroniskt varje gång en läkare, eller annan vårdpersonal, använder bedömningsstödet och efterfrågar uppgifter om den aktuella patienten, med patientens samtycke. Personuppgiftsansvar för bedömningsstödet Rättsutredningen har undersökt om en annan myndighet utöver Försäkringskassan kan bedömas lämplig att ta ett juridiskt ansvar för bedömningsstödet, i första hand med stöd av gällande rätt. Med juridiskt ansvar avses här bland annat ansvar för behandlingen av personuppgifter i bedömningsstödet (personuppgiftsansvar) samt sekretesskydd anpassad för bedömningsstödet. Även andra omständigheter beaktas, till exempel om bedömningsstödet ryms i myndighetens roll och uppdrag. Följande myndigheter har utvärderats: Socialstyrelsen, e-hälsomyndigheten, ett landsting samt en ny statlig myndighet. Resultatet av denna utredning redovisas översiktligt i Tabell 3 Viktiga kriterier för juridiskt ansvar. När det gäller alternativet att bilda en ny myndighet finns det faktorer som talar mot detta. Försäkringskassan bedriver i stor utsträckning analysverksamhet på i princip den typ av data som skulle bli aktuell för bedömningsstödet. För att motivera kostnaden för en ny myndighet krävs att Försäkringskassan gör avkall på motsvarande arbetsuppgifter. Hur det skulle påverka Försäkringskassans verksamhet kan i nuläget inte bedömas. Det går således inte att bedöma värdet av bildandet av en myndighet för bedömningsstödets administration utan en grundligare utredning.

34 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 34 av 80 Tabell 3 Viktiga kriterier för juridiskt ansvar för bedömningsstödet Viktiga kriterier för juridiskt ansvar Myndigheten har lagstöd för personuppgiftsbehandling för ändamålet med bedömningsstödet SRS bedömningsstöd ryms inom myndighetens uppdrag enligt författning Myndigheten står bakom nationella e-tjänster inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Har personuppgiftsbiträde eller agerar i rollen som biträde Myndigheten ansvarar för nationella register Myndigheten producerar officiell statistik Socialstyrelsen Försäkringskassan e-hälsomyndigheten Landsting X X (X)* X (FMB) - X (via Inera) X X X X X X X - X X (X)** - * Socialstyrelsen ansvarar för delar i sjukskrivningsprocessen men huvudparten faller utanför myndighetens ansvarsområde. ** e-hälsomyndigheten producerar inte officiell statistik men nationell läkemedelsstatistik. Tabellen ovan visar att bedömningen från förstudien kvarstår, nämligen att Försäkringskassan i nuläget är juridiskt bäst lämpad som personuppgiftsansvarig genom sitt lagstöd för behandling av personuppgifter för de olika ändamål som kan bli aktuella för bedömningsstödet. Utöver lagstödet finns andra skäl, som att Försäkringskassan är ansvarig myndighet för handläggning av förmåner enligt socialförsäkringen, liksom för samordning av rehabiliteringsinsatser på individnivå. Försäkringskassan har också tillgång till merparten av all relevant information som behövs för bedömningsstödet. Försäkringskassan kan delegera sitt personuppgiftsansvar för SRS-tjänsten till den driftsleverantör som hanterar driften åt SKL och som då tar rollen som personuppgiftsbiträde. Försäkringskassan kan på samma sätt delegera personuppgiftsansvaret för SRS kunskapsdatabas till Socialstyrelsen. För att ta del av hela utredningen, se bilaga 2 SRS juridiska förutsättningar Avtal och finansiering Samverkansavtal behöver upprättas mellan de ingående organisationerna. Bland annat ska uppgiftslämnarna avtala om att löpande förse bedömningsstödet med sina uppgifter. Finansieringen av förvaltning och drift för bedömningsstödet bör delas mellan de parter som på något sätt använder sig av bedömningsstödets ingående delar eller innehåll. En

35 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 35 av 80 finansieringsmodell är under utveckling för SSBTEK, denna modell kan användas som utgångspunkt för framtagande av en finansieringsmodell för bedömningsstödet. 3.3 Verksamhetsanalys Verksamhetsanalysen syftar till att detaljera, konkretisera och göra en första utvärdering av hur ett bedömningsstöd i hälso- och sjukvården kan motsvara användares behov. Analysen omfattar i första hand användargrupperna sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer. I denna del av utredningen var det viktigt att komma nära verkliga tänkta användare av ett bedömningsstöd och att ha en tät kontakt med olika verksamhetsföreträdare. Skisser och prototyper utvecklades och förändrades efter användarnas synpunkter. Utvärderingarna gjordes i möjligaste mån på plats i användarens vardagliga miljö. Verksamhetsanalysen presenteras i sin helhet i bilaga 4 SRS Verksamhetsanalys 2016, med tillhörande bilagor Kartläggningen visar var behoven av stöd finns Både läkare och rehabkoordinatorer utför en mängd olika aktiviteter under en sjukskrivningsprocess där en enskild patient är i centrum. För att ringa in hur ett bedömningsstöd kan bidra till att tidigt identifiera individer med risk för lång sjukskrivning och rekommendera verksamma insatser genomfördes en kartläggning av viktiga aktiviteter för de två rollerna. Utgångspunkten var ett fiktivt patientfall med risk för lång sjukskrivning. Figurerna nedan visar patientfallet och läkarens, respektive rehabkoordinatorns aktiviteter så som de framkom under projektarbetet. Eftersom funktionen rehabkoordinator är ny och bara delvis använd inom hälso- och sjukvården ser processerna något olika ut över landet.

36 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 36 av 80 Figur 5 Gemensamt typfall - den svårbedömda patienten Som utgångspunkt valdes ett fiktivt patientfall som i verkligheten kan upplevas svårbedömt och riskerar att bli långvarigt.

37 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 37 av 80 Figur 6 Typiska aktiviteter i processen Den övre vänstra bilden åskådliggör läkarens aktiviteter i processen med den tänkta patienten har kartlagts, den nedre visar rehabkoordinatorns aktiviteter. Gula cirklar markerar aktiviteter där ett bedömningsstöd kan vara till nytta.

38 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 38 av 80 Figur 7 Samlad bild - Rehabkoordinatorns aktiviteter En mer samlad version av vanliga aktiviteter för rehabkoordinatorer kopplade till en enskild patient. Rehabkoordinatorns kontakter med andra aktörer illustreras med olikfärgade rader som motsvarar läkaren och det lokala vårdteamet, patienten och ibland närstående, arbetsgivare och företagshälsovård då det finns, annars Arbetsförmedlingen eller kommunens socialtjänst, och Försäkringskassan Prototyper och skisser för att samla in synpunkter För att utvärdera upplevd nytta av ett bedömningsstöd, och för att kunna analysera vilket slags innehåll som bäst motsvarar målgruppens behov, tog projektet fram två olika slags underlag, ett för läkare och ett för rehabkoordinatorer. För läkare skapades en klickbar prototyp där bedömningsstödet presenterades som om det vore integrerat i Webcert, en nationell tjänst för hantering elektroniska läkarintyg, som flertalet vårdgivare har möjlighet att använda. Prototypen visar på möjligheten att integrera med ett redan befintligt verktyg i hälso- och sjukvården, något som läkare och andra inom hälso- och sjukvården tidigare uttryckt starka önskemål om. För rehabkoordinatorer togs skisser fram som visade på en möjlig utökning av funktionalitet och innehåll i Ineras tjänst Rehabstöd, som lanserades under våren Syftet var att illustrera hur integration av bedömningsstödets innehåll kan bidra till att tidigt identifiera individer med hög risk för lång sjukskrivning och samtidigt ge rehabkoordinatorerna ett utökat processtöd.

39 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 39 av 80 Figur 8 Prototyp - bedömningsstöd i Webcert Ett exempel på hur ett bedömningsstöd kan förverkligas för användargruppen läkare. Den vänstra delen i bilden visar dagens elektroniska läkarintyg i Webcert. Den mindre pop-uprutan illustrerar hur information från bedömningsstödet kan visas upp vid relevanta moment i intygsskrivandet. Läkaren har i detta fall valt att informationen ska visas.

40 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 40 av 80 Figur 9 Prototyp - bedömningsstöd i Rehabstöd Bilden visar Ineras befintliga tjänst Rehabstöd. En visuell risksignal har dock adderats i kolumnen näst längst till höger. Möjlighet att filtrera på risk har också lagts in bredvid befintliga filterfunktioner. Risksignaler kan genereras av bedömningsstödet och integreras i andra tjänster, som exempelvis denna Utvärderat innehåll i bedömningsstödet Olika typer av bedömningsunderlag har utvärderats för de två användargrupperna läkare och rehabkoordinatorer. 1. Nationell statistik på befolkningsnivå över sjukskrivningslängder per diagnos. 2. Patientens tidigare sjukskrivningshistorik och information om var patienten befinner sig i en pågående sjukskrivning. 3. Prediktion av patientens sjukskrivningslängd, presenterad exempelvis som risksignal. 4. Insatsförslag för återgång i arbete per diagnos. 5. FMB-rekommendationer (från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd). Utvärderingen med användare visade att bedömningsunderlagen uppskattas som en helhet, och att de kompletterar varandra. Mest uppskattat var insatsförslagen, följt av sjukskrivningshistorik på individnivå, och även på befolkningsnivå. Visuella risksignaler (om förhöjd risk för lång sjukskrivning/behov av eventuell insats) ansågs ha ett större värde än prediktioner om sjukskrivningslängd uttryckt i dagar eller i procent. Risksignalen utgår från

41 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 41 av 80 prediktionens beräknade sjukskrivningslängd. Om längden överstiger en definierad gräns, exempelvis från FMB, sätts signalen till förhöjd risk eller starkt förhöjd risk för lång sjukskrivning. Bilden nedan visar ett par olika exempel på det innehåll som beskrivits här och hur det utformats för olika utvärderingstillfällen. Figur 10 Prototyp - exempel på innehåll i bedömningsstödet Olika innehållstyper som utvärderats med användare inom hälso- och sjukvården. Den fyrkantiga pop-up-rutan visar signal om risk i samband med att läkaren fyller i ett elektroniskt läkarintyg. Under signalen visas en delmängd av Socialstyrelsens rekommendationer för den aktuella diagnosen. Längst ned i bilden syns samma risksignal utformad för den lista över en vårdenhets sjukskrivna patienter som finns i Ineras Rehabstöd. Nationell statistik över sjukskrivningslängd per diagnos Framför allt användargruppen läkare uppskattade att se en överblick över hur sjukskrivningslängder i en viss diagnos fördelas i befolkningen. I prototypen utvärderades detta i form av en graf över sjukskrivningslängder per diagnos där antal dagar i ett sjukskrivningsfall visas på x-axeln och procentuell andel av befolkningen på y-axeln. Grafen blir på detta sätt fallande från den första dagen, vilket är dag 15 i sjukskrivningen

42 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 42 av 80 om statistikkällan är Försäkringskassan. Eftersom prototypen innehöll två diagnoser med risk för lång sjukskrivning var det vid utvärderingstillfället inte ett problem att inte ha tillgång till statistik från tidigare datum, som första dagen i ett läkarintyg. Detta skulle dock kunna vara till nytta i andra diagnoser. Den nationella statistiktjänsten 35 från Inera visar olika slags statistik över sjukskrivningar där källan är de elektroniska läkarintyg som utfärdas i vården. I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att bedömningen inte får ske enbart med bas i nationell statistik. Detta kan leda till ett system som förstärker sjukskrivningstendenser. Det är därför viktigt att kombinera olika bedömningsunderlag: nationell statistik, en risksignal baserad på prediktion av en uppsättning individfaktor och FMB:s rekommendationer. De sistnämnda grundas i kunskap om behandling och funktionsnedsättningens påverkan på arbetsförmågan. Utvärderingen med användare visade också att de uppskattade presentationen av dessa bedömningsunderlag som en helhet och att underlagen kompletterar varandra. Vid införandet av bedömningsstödet i hälso- och sjukvården är det också viktigt att upplysa användarna om att statistiken kan vara missvisande då man inte kan visa hur många som har diagnosen. Statistiken från Försäkringskassan rymmer inte heller de individer som inte blir sjukskrivna eller de som avslutar sin sjukskrivning inom 14 dagar. I framtida versioner vore det värdefullt om statistiken även kan innehålla (delar av) dessa grupper, genom att använda data från hälso- och sjukvårdens och arbetsgivarnas register. Patientens tidigare sjukskrivningshistorik Sjukskrivningar som föregått den aktuella sjukskrivingsperioden, ett eller ett par år bakåt i tiden och för relevanta diagnoser, är en viktig prognosfaktor för hur den aktuella sjukskrivningen utvecklas. Det visar också vetenskaplig litteratur. I dagsläget har läkare inte enkelt tillgång till denna information. Det finns möjlighet att leta i journalsystemet efter uppgifter, men de är inte samlade och inte heller kompletta eftersom de enbart visar uppgifter från tidigare läkarintyg som journalsystemet ger åtkomst till. Ibland finns uppgifter för den enskilda vårdenheten, ibland för landstinget genom sammanhållen journalföring. Om patienten varit sjukskriven på andra enheter har läkaren inte tillgång till den informationen. 35 Statistiktjänsten gör det möjligt att följa upp och se samlad statistik för den i läkarintygen ordinerade sjukskrivningen. Statistiken baseras på de läkarintyg (FK 7263) som skickas elektroniskt från hälso- och sjukvårdens journalsystem.

43 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 43 av 80 Figur 11 Prototyp - patientens sjukskrivningshistorik I övre vänstra hörnet visas patientens tidigare sjukskrivningar efter att läkaren har markerat att samtycke har inhämtats. I detta exempel påverkar förekomsten av tidigare sjukskrivningar prediktionen vilket leder till en mer markerad risksignal i övre högra hörnet. Utan denna prognosfaktor, exempelvis om patienten inte gett sitt samtycke, skulle risksignalen vara svagare. Prediktion av sjukskrivningslängd Användarna fick ta ställning till flera olika sätt att visa upp prediktion av sjukskrivningslängd, alla möjliga att generera från de prediktiva modeller som utvecklats under projektperioden. Bedömningsstödet kan exempelvis visa upp prediktionen uttryckt som antal predikterade sjukskrivningsdagar för patienten, inom ett visst intervall. Eller uttryckt i form av procentuell risk för sjukskrivning upp till olika tidsgränser, som en månad, tre månader eller den maxgräns för sjukskrivning som rekommenderas i FMB. Den procentuella risken kan också presenteras som sannolikhet för att avsluta sjukskrivningen inom en viss tid. Ytterligare ett sätt är att visa upp prediktionen i form av en visuell risksignal. Risksignalen utgår från prediktionens beräknade sjukskrivningslängd. Om längden överstiger en definierad gräns, exempelvis från FMB, sätts signalen till förhöjd risk eller starkt förhöjd risk för lång sjukskrivning. Användarna tolkade och uppskattade presentationssätten olika, vilket speglar att olika människor tar till sig information på olika sätt. En kombination av flera, kanske valbara,

44 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 44 av 80 presentationer skulle därför kunna vara en lösning när bedömningsstödet utformas. Den visuella risksignalen var den enda presentation som samtliga användare uppskattade och som även fick mest uppskattning av projektets referensgrupp och andra externa parter som bjöds in till att lämna synpunkter på presentationen. De två viktigaste argumenten för risksignal är att den är enkel att tolka och att den inte ger sken av att vara väldigt exakt, vilket lätt blir fallet när prediktionen uttrycks i form av siffror. Figur 12 Prototyp - prediktion sjukskrivningslängd Till höger ett par olika utvärderade exempel på hur prediktionen kan uttryckas i ord och i siffror. Till vänster en visuell presentation av patientens predicerade intervall av dagar utplacerad på en blå kurva som motsvarar tidigare utfall i diagnosen på nationell nivå.

45 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 45 av 80 Figur 13 Prototyp - risksignal Överst till höger ett exempel på hur visuell risksignal kan presenteras. Förslag på insatser för återgång i arbete Båda användargrupperna ser en stor nytta med att få förslag på insatser som är relevanta vid olika tidpunkter i processen, särskilt för vissa diagnoser. De efterfrågar ett mer detaljerat och situationsanpassat innehåll än det som i nuläget finns i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, den diagnosspecifika delen, Projektet tog i utvärderingssyfte fram ett par preliminära förslag på insatser för återgång i arbete som delades upp efter olika skeden i en sjukskrivning och anpassades efter diagnos, samt i viss mån för kön och ålder. De formulerades i två nivåer; en kortfattad checklista, och en mer fördjupad text för den användare som behöver mer stöd. Dessutom visades innehåll från FMB upp i anslutning till insatsförslagen.

46 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 46 av 80 Figur 14 Prototyp - information om insatser Prototypen visar hur stödet kan bidra med insatsinformation integrerat i ett annat gränssnitt, i det här fallet det elektroniska intyget. Användaren fyller i intyget och får tillgång till stöd som en integrerad del, utan att behöva lämna intygsformuläret. Länken Läs mer leder till en sida med mer utförlig information om de olika insatserna.

47 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 47 av 80 Figur 15 Prototyp - insatsförslag Användare uppskattar att insatser som är relevanta tidigt i en sjukskrivning visas separerade från de som är relevanta i ett senare skede. En mer detaljerad utformning av insatsförslag behöver göras i nära samverkan med användare och anpassas efter det verktyg som ska visa upp förslagen. FMB-rekommendationer (från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd) Flera av de läkare som deltog i utvärderingen sade att de relativt sällan söker upp information från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, eftersom det kräver att de går in på en extern webbplats och letar igenom olika nivåer av information för att hitta just det som är aktuellt för den aktuella situationen. 36 De uttryckte också att informationen inte uppdateras så ofta att det är relevant att göra detta regelbundet, utan att de lärt sig innantill vilka rekommendationer om sjukskrivningslängd som beskrivs för vissa diagnoser. En del diagnoser och diagnosgrupper saknar helt rekommendationer. Användarna uppskattade att få delmängder av informationen integrerad i bedömningsstödet så som prototypen utformats, helst med utvald information aktuell för en specifik diagnos. Rekommendation om sjukskrivningslängd samt information om möjliga insatser var delmängder som efterfrågades från FMB. 36 Under 2016 påbörjar landstingen/regionerna integreringen av FMBs rekommendationer för sjukskrivning i hälso- och sjukvårdens journal- och intygssystem.

48 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 48 av Nyttor och risker ur användarnas perspektiv Utvärderingen visade att användarna ser flera nyttor med att få tillgång till ett nationellt bedömningsstöd: Möjlighet att tidigt identifiera individer med risk för lång sjukskrivning och även behov av insatser. Stöd för att föreslå relevanta insatser för att underlätta återgång i arbete. Ökad enhetlighet i bedömningar, oavsett läkarens erfarenhet och bakgrund. Stöd för bättre dialog med patienten om sjukskrivning som en del av vård och behandling. En risk som noterades var att prediktioner baserade på statistiskt utfall kan riskera att leda till att tidigare års sjukskrivningsmönster upprepas utan eftertanke. För att motverka den risken krävs att stödet innehåller mer än enbart prediktioner, exempelvis expertbaserade rekommendationer och stöd för kritisk analys av sjukskrivningsstatistik. Läkare såg också en risk om innehållet i stödet inte implementeras väl i befintliga verksamhetssystem och därigenom skapar frustration hos användare eller inte används alls Ytterligare innehåll i bedömningsstödet Vid utvärderingar med användare och i utredningsarbetet har önskemål och idéer framkommit om ytterligare innehåll och funktioner i bedömningsstödet. Dessa skulle kunna ingå i framtida versioner för att ge användaren ännu bättre stöd för bedömning, exempelvis: Mer individuell prediktion, baserat på fler individuella prognosfaktorer, exempelvis individens sjukskrivningshistorik, samsjuklighet och yrke. Stöd för läkaren att bedöma om patienten helt kan undvika en sjukskrivning och istället rekommendera andra insatser vid behov. Tidslinje som visar vad individen befinner sig i rehabiliteringskedjan Individens sjukskrivningshistorik. Ett patientanpassat innehåll som stöd för dialog och ett patientanpassat gränssnitt som patienten själv kan se via exempelvis 1177 Vårdguidens tjänster. Verktyg för inmatning av individens egen självskattning, exempelvis hur man ser på sin arbetssituation och nedsättning av arbetsförmåga och om arbetets betydelse. Utbyggt stöd för samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Statistiskt framtagna insatsförslag (kräver insatsförteckning, kodverk och införande i system). Bedömningsstödet kan även anpassas för fler användargrupper, exempelvis handläggare vid Försäkringskassan.

49 Projektgruppen för SRS Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Sidan 49 av 80 Figur 16 Skiss - Rehabstöd med mer information En visionär skiss med olika förslag på hur Ineras Rehabstöd skulle kunna utformas med mer information från bedömningsstödet. Skissen innehåller patientens egen självskattade information längst ned i högra hörnet. 3.4 Prediktiva modeller Under projektperioden har en grupp forskare vid sektionen för försäkringsmedicin och enheten för biostatistik vid Karolinska Institutet, KI, arbetat med att ta fram modeller för individuell prediktion av längd på påbörjade sjukskrivningsfall. Uppdraget har utförts för två olika diagnosgrupper som står för stora delar av alla sjukskrivningsärenden; stressrelaterade besvär (F43) samt skulderbesvär (M75). Att modellerna testades på diagnosgrupper istället för på specifika diagnoser, exempelvis utmattningssyndrom (F43.8A) beror på hur sjukskrivningsstatistik levereras från Försäkringskassan (se mer i avsnitt 3.4.2). För träffsäkerheten i de prediktiva modellerna är det avgörande att på sikt få tillgång till statistik över sjukskrivningslängder för varje enskild diagnoskod istället för på gruppnivå. Diagnosen är en avgörande prognosfaktor i sig och behöver viktas olika för olika diagnoser inom en grupp. Hela rapporten presenteras i sin helhet i bilaga 5 SRS Prediktiva modeller 2016.