Bilaga 4. Verksamhetsanalys

Transkript

1 Stöd för rätt sjukskrivning ett samverkansprojekt mellan Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Landsting Bilaga 4 Rapport Stöd för rätt sjukskrivning 2016 Verksamhetsanalys Maria Ekendahl Tomas Gunnarsson Peter Hernfalk Rikard Lövström

2 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 2 av 34 Innehållsförteckning Innehållsförteckning Inledning Sammanfattning Syfte med verksamhetsanalysen Omfattning och avgränsningar Metod Iterativt arbetssätt Behovsanalys Kartläggning av aktiviteter per aktör Utvärdering Teknisk prototyputveckling Analys Resultat och slutsatser Utvärderingens innehåll Individuell prediktion av sjukskrivningslängd Nationell statistik om tidigare sjukskrivningar Förslag på insatser för återgång i arbete Avsnitt från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB Analys: Nyttor med ett bedömningsstöd Inledning Möjlighet att tidigt identifiera patienter med risk för lång sjukskrivning Stöd för att välja rätt insatser för återgång i arbete Ökad enhetlighet i bedömningar Stöd för bättre dialog om sjukskrivning som en del av vård och behandling Analys: Risker med ett bedömningsstöd Analys: Uppgifter om och från patienten efterfrågas... 23

3 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 3 av Inledning Tidigare sjukskrivningar Position i rehabkedjan Patientrapportering och självskattning Analys: Viktigt att tänka på vid utformning av stöd Transparens i prediktions- och riskfaktorer Tydlig koppling mellan risk och insatser Möjlighet att dela information med patienten Användarnära utveckling och integration i befintliga gränssnitt Diskussion Många nyttor och hanterbara risker Viktiga användargrupper Koppling till FMB och Socialstyrelsen Insatsförslag Risksignaler... 33

4 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 4 av 34 1 Inledning Försäkringskassans prognoser visar att sjukskrivningarna ökar både i omfattning och i längd. Sjukskrivning är en viktig del av vård och behandling, men forskning visar också att långvariga sjukskrivningar kan leda till sämre hälsa, ekonomi och relationer. Idén bakom projektet Stöd för rätt sjukskrivning, SRS, är att förbättra för alla inblandade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, inklusive individen själv. Ett gemensamt IT-baserat bedömningsstöd kan bidra med ett samlat kunskapsunderlag för att läkare ska kunna utfärda läkarintyg med större träffsäkerhet samt hjälpa hälso- och sjukvården att identifiera individer som har behov av specifika eller samordnade insatser. I framtiden skulle bedömningsstödet också kunna användas som ett stöd för arbetsgivare och av individen själv för att kunna ta en aktiv del i sin egen rehabilitering. Förutsättningarna för att skapa ett bedömningsstöd utreddes i en förstudie Slutsatserna var att det både ur ett juridiskt och tekniskt perspektiv är möjligt att utveckla ett bedömningsstöd och att läkare inom hälso- och sjukvården efterfrågar ett bättre stöd för att göra individuella bedömningar. Under 2016 har projektet genomfört ytterligare utredningsarbete inom tre områden: Juridiska förutsättningar förslag om ansvar och roller för bedömningsstödet avseende personuppgifter samt ansvar för utveckling, drift och förvaltning. Kostnads- och nyttoanalys identifiera och jämföra kostnader med nyttor ur både ett kort- och långsiktigt samhällsekonomiskt perspektiv för ett bedömningsstöd infört i hälso- och sjukvården. Verksamhetsanalys användarbehov och prototyptester, etisk analys, utredning om insatser för återgång i arbete, insatsförteckning och fördjupad utredning om prediktiva modeller. Projektet har finansierats via Socialdepartementet genom överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. SKL har ansvarat för projektet och har tillsammans med Försäkringskassan utgjort projektets styrgrupp. Utredningsarbetet påbörjades i januari 2016 och slutredovisades till Socialdepartementet i oktober Utredningsarbetet har utförts av en arbetsgrupp med bred kompetens och med stor samlad erfarenhet av nationella e-hälsoprojekt. Delar av utredningsarbetet har utförts av och med forskare och biostatistiker från Karolinska Institutet. Denna delrapport redovisar endast en del av projektets arbete. Huvudrapport med en sammanfattning av hela projektets resultat samt övriga delrapporter går att få genom att kontakta cecilia.alfven@skl.se. Mer information om projektet Stöd för rätt sjukskrivning finns på SKL:s webbplats: vningstod.5229.html

5 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 5 av 34 2 Sammanfattning Området verksamhetsanalys har detaljerat, konkretiserat och gjort en första utvärdering av hur bedömningsstödet kan motsvara användarnas behov. Analysen omfattar i första hand användargrupperna sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer. Under arbetet har skisser och prototyper utvecklats och utvärderats av användare, i möjligaste mån på plats i deras vardagliga miljö. Utvärderingen visade att bedömningsstödet uppskattas i sin helhet och att de olika delarna kompletterar varandra. Mest uppskattat var insatsförslagen, följt av sjukskrivningshistorik. Visuella risksignaler ansågs ha ett större värde än prediktioner om sjukskrivningslängd uttryckt i dagar eller i procent. Risksignalen utgår från prediktionens beräknade sjukskrivningslängd. Om längden överstiger en definierad gräns, exempelvis från FMB, sätts signalen till förhöjd risk eller starkt förhöjd risk för lång sjukskrivning. Användarna önskade också ha med information från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) som ett komplement till bedömningsstödets risksignal. Slutsatsen från verksamhetsanalysen är att det är möjligt att tillgodose användarnas behov av ett mer individuellt anpassat och mer detaljerat bedömningsstöd än vad de har tillgång till idag. I ett första steg kan funktionalitet utökas i Ineras befintliga intygstjänster, som det elektroniska läkarintyget och Rehabstödet och basera dem på uppgifter i de elektroniska läkarintyg som lagras i Intygstjänsten. Eftersom förslag på möjliga insatser är en väsentlig del av användarnas behov behöver sådana förslag tas fram samtidigt som tidiga prediktionsmodeller utvecklas för de mest prioriterade diagnoserna. 3 Syfte med verksamhetsanalysen Syftet med delprojektet har varit att utveckla en prototyp och att med hjälp av den genomföra en verksamhetsnära utvärdering av möjligt innehåll i ett bedömningsstöd för sjukskrivning. Utvärderingen har gjorts av sjukskrivande läkare och rehabkoordinatorer, de användargrupper inom hälso- och sjukvården som i första hand skulle kunna ha nytta av ett bedömningsstöd. Rehabkoordinatorer är en relativt ny funktion inom hälso- och sjukvården som inte är införd på alla vårdenheter, och som ibland har andra benämningar, exempelvis sjukskrivningskoordinatorer. 3.1 Omfattning och avgränsningar Utvärderingen har handlat om användares upplevelse av tänkt innehåll i ett bedömningsstöd och av grundläggande funktionalitet. En färdig designlösning har inte utvärderats eftersom innehållet i bedömningsstödet är tänkt att kunna integreras i olika slags användargränssnitt, exempelvis i journalsystem. De användargrupper som omfattats av projektet är sjukskrivande läkare, främst i primärvård, samt rehabkoordinatorer. Det finns ett flertal etiska aspekter på innehåll och användning av ett bedömningsstöd, vilket prototyputvecklingen har tagit hänsyn till. Några etiska aspekter beskrivs i denna rapport, men en mer fullständig beskrivning finns i bilagan Etisk analys. På samma sätt

6 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 6 av 34 berörs området Insatsförteckning och området Prediktionsmodeller, som båda har egna bilagor. 4 Metod 4.1 Iterativt arbetssätt Projektgruppen har arbetat iterativt med syfte att löpande kunna inhämta användarsynpunkter och utifrån dem kunna göra täta justeringar av resultatet. Definierade och begränsade delmängder har utvecklats under avgränsade tidsperioder om tre veckor, sprintar. Inom varje sprint har ett antal utvärderingar utförts, och prototypen har löpande utvecklats efter och inför varje genomförd utvärderingsomgång. 4.2 Behovsanalys Inledningsvis gjordes en fördjupad behovsanalys. Den utgick ifrån kunskap om användarbehov som inhämtats under en tidigare förstudieperiod då patienter, läkare, rehabkoordinatorer och handläggare vid Försäkringskassan intervjuades. Behoven från förstudien detaljerades i detta projekt med hjälp av ytterligare intervjuer med användare och ledde fram till en första hypotes om vilket innehåll användarna efterfrågar från ett bedömningsstöd. Bidragande till behovsanalysen var också projektets analysgrupp, bestående av tre läkare, två rehabkoordinatorer och en representant från Försäkringskassan. Behovsanalysen avgränsades under projektperioden från att omfatta förstudiens fyra olika målgrupper till att enbart omfatta användare inom hälso- och sjukvården, med inledande fokus på sjukskrivande läkare i primärvård och därefter på rehabkoordinatorer. 4.3 Kartläggning av aktiviteter per aktör Som ett stöd för att identifiera var i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ett bedömningsstöd kan göra nytta, gjorde projektet en kartläggning av viktiga aktiviteter för de prioriterade användargrupperna läkare och rehabkoordinatorer. Frågeställningen för kartläggningen var hur aktörens process i dagsläget ser ut för att stödja en fiktiv patient med en heltidsanställning som får diagnosen utmattningssyndrom. Inledningsvis gjordes också en kartläggning av patientens process, även om patienter inte var en prioriterad målgrupp för projektet i denna etapp. Kartläggningen användes för att identifiera två olika scenarier där ett bedömningsstöd skulle kunna stödja processen. Dessa två scenarier användes sedan som utgångspunkt för användarutvärderingen. Scenario 1: Stöd för bedömning före intygsskrivande, i form av en fristående sida. Scenario 2: Stöd för bedömning under intygsskrivande, i form av innehåll integrerat i läkarintyget.

7 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 7 av 34 Kartläggningen genomfördes genom ett par workshops med olika deltagare från projektgruppen, analysgruppen och det nätverk för rehabkoordinatorer som är en del av Sveriges Kommuner och Landstings satsning på att utveckla funktionen för koordinering. Resultatet dokumenterades i form av bilder som illustrerar varje aktörs process och aktiviteter. De aktiviteter där ett bedömningsstöd särskilt kan vara till nytta markerades. Ett exempel på kartläggningen för aktören läkare finns på bild 1nedan. Bild 2 visar det fiktiva patientfall som låg till grund för kartläggningen. Bild 1: Kartläggning av aktören läkare. Processen delades in i tre huvudsakliga områden; före, under och efter en patients sjukskrivning. Den heldragna svarta linjen markerar det som uppfattas som ett huvudflöde. Streckade linjer markerar alternativa och parallella flöden. De övergripande aktiviteterna markeras med cirklar. Gula cirklar visar var ett bedömningsstöd främst kan bidra.

8 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 8 av 34 Bild 2. Som utgångspunkt för kartläggningen valdes ett fiktivt patientfall. Avsikten var att välja ett fall som i verkligheten kan upplevas som svårbedömt och därför vara ett bra test på om ett bedömningsstöd kan bidra med nytta. 4.4 Utvärdering Behovsanalysen och kartläggningen gav underlag till inledande skisser som togs fram för att visa på möjligt innehåll i ett bedömningsstöd. Utöver diagnosen utmattningssyndrom, F43.8A, valdes också diagnosen skulder- och axelledsbesvär, M75.4 ut som testdiagnos. F- och M- diagnoser representerar psykiska besvär och besvär med muskler och skelett, två diagnosområden som många sjukskrivs för. Med skisserna som grund inleddes en utvärderingsperiod som sträckte sig över ett par månader. Nya användarintervjuer gjordes och skisserna reviderades efter varje intervju. Efter ett par utvärderingsomgångar omsattes skisserna istället i en klickbar prototyp, som även den reviderades efter varje intervjuomgång. Detta upprepades ett par gånger med olika användare under projektperioden, liksom med projektgruppen, analysgruppen och med huvudprojektets referensgrupp. Totalt har ett 60-tal personer fått ta del av, och lämna synpunkter på, olika versioner av skisser och prototyper.

9 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 9 av 34 Utvärderingen med läkare genomfördes individuellt på plats vid respektive användares verksamhet, oftast en vård- eller hälsocentral. Efter en kort muntlig introduktion till projektidén fick deltagarna titta på skisser eller klicka sig igenom en prototyp utifrån de två olika scenarierna innan eller under intygsskrivande. Behovsanalys och utvärdering omfattade sjutton läkare, främst inom primärvård, från Jönköping, Västra Götaland, Sörmland, Uppsala och Stockholm med en yrkeserfarenhet på mellan 3 och 30 år. Eftersom målgruppen rehabkoordinatorer tillkom senare under projektperioden var det av tidsskäl inte möjligt att intervjua representanter för denna grupp individuellt. Istället genomfördes en workshop med 15 deltagare för att göra en kartläggning av viktiga aktiviteter, och därefter har prototypen och speciellt framtagna konceptskisser för rehabkoordinatorer stämts av vid två telefonmöten med ett par deltagare per möte. Ett par olika utvärderingstillfällen i grupp genomfördes också med projektets analysgrupp. Dessutom genomfördes ett utvärderingstillfälle med projektets referensgrupp. Bilderna nedan är exempel på hur underlaget sett ut vid olika utvärderingstillfällen, från tidigt till senare i processen. Bild 3: I ett tidigt skede av utvärderingen formulerades olika delar av det innehåll som ett bedömningsstöd kan bidra med för att låta användare utvärdera nyttan av ett sådant innehåll. Här syns tre exempel på innehåll som utvärderades; insatsförslag, nationell statistik och

10 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 10 av 34 individuell prediktion presenterad i form av sannolikhet i procent för sjukskrivningslängd i förhållande till regelverket. Bild 4: Så småningom flyttades visst innehåll från de utvärderade skisserna in i en klickbar prototyp för fortsatt utvärdering. Här visas en del av prototypen som illustrerar hur läkaren, vid ifyllnad av det elektroniska läkarintyget, kan ta del av innehåll från ett bedömningsstöd utan att behöva lämna intygsformuläret.

11 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 11 av 34 Bild 5: Visst innehåll utvecklades inte i prototypform utan istället i form av mer genomarbetade konceptskisser som förtydligar innehåll och funktioner men som inte har en färdig design och form. I detta fall visas en konceptskiss på hur Ineras nationella tjänst Rehabstöd skulle kunna utvecklas med innehåll från bedömningsstödet. Skissen användes för utvärdering av konceptet med rehabkoordinatorer. 4.5 Teknisk prototyputveckling För att åskådliggöra prototypen i ett verklighetsnära sammanhang valdes Ineras nationella tjänst för elektroniska läkarintyg, Webcert, som platshållare för bedömningsstödet. Syftet är att åskådliggöra hur innehållet kan visas upp i en redan befintlig tjänst, exempelvis i ett journalsystem. Fokus för prototypen var att fungera som ett klickbart stöd under utvärderingen, vilket ledde till en prioritering av användarupplevelse, inte främst av teknisk lösning. Prototypens kodkvalitet fungerar för användarscenarierna, men koden är inte optimerad för förvaltning och vidareutveckling. Prototypen består av ungefär 3000 rader kod och har följande beståndsdelar: HTML-sidor med exempelinnehåll, kombinerat med skärmdumpar från Webcert. Styling av utseende i CSS-klasser. Funktionalitet implementerad med hjälp av javascript.

12 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 12 av 34 I prototypen ingår en fingerad prediktionstjänst som tillhandahåller FMB-data Insatsinformation Rendering av graf med nationell statistik Prediktionsfunktionalitet. 4.6 Analys Projektet har haft stor hjälp av en analysgrupp med verksamhetsrepresentanter som löpande analyserat och diskuterat projektets resultat utifrån sina respektive verksamhetsperspektiv. Arbetet har förlagts till månadsvisa möten mellan februari och september. Vid två tillfällen har särskilt fokus legat på deltagande i den etiska analys som projektet har genomfört och som redovisas i en separat bilaga. Deltagare i analysgruppen har varit: Karin Axelsson, fysioterapeut och rehabkoordinator, Stockholms läns landsting. Anna-Sophia von Celsing, ortoped, Sörmlands läns landsting. Johanna Hellberg, allmänläkare, Uppsala läns landsting. Gert Lindänger, Försäkringsmedicinsk medicinsk rådgivare, Försäkringskassan. Lena Lundman, fysioterapeut och rehabkoordinator, Stockholms läns landsting. David Svaninger, allmänläkare, Västra Götalandsregionen. Utöver analysgruppen har projektets referensgrupp bidragit med kompletterande analys och utvärdering vid ett referensgruppsmöte. 5 Resultat och slutsatser 5.1 Utvärderingens innehåll Det innehåll som utvärderades i prototypen var av fyra olika slag: 1. Individuell prediktion av sjukskrivningslängd. 2. Nationell statistik om tidigare sjukskrivningar. 3. Förslag på insatser för återgång i arbete. 4. Avsnitt från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB. Utvärderingen visade att dessa innehållstyper uppskattades som en helhet av användarna, och att de förstärkte varandra. Insatsförslagen var mest uppskattade, följt av statistik och prediktion, och användarna uppskattade att FMB var en integrerad del i stödet. Utvärderingen utgick ifrån två olika scenarier. Det första utspelas när användaren ännu inte är säker på om sjukskrivning behövs utan mer förutsättningslöst utreder behovet. Det andra scenariot utspelas när en läkare fyller i det elektroniska läkarintyget som ska skickas till

13 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 13 av 34 Försäkringskassan. I detta fall har läkaren redan fattat ett beslut om sjukskrivning, men kan ha detaljfrågor om lämplig längd eller insatser. De två bilderna nedan visar exempel från den senaste prototypversionen på hur dessa olika scenarier kan stödjas. Bild 6: En tidig version av en sida i prototypen där användaren, med hjälp av patientens personuppgifter och diagnos, får ta del av ett första innehåll av bedömningsstödet. Användaren kan i detta skede överväga sjukskrivning som en del av lämplig vård och behandling och få ett tidigt stöd för att upprätta en rehabiliteringsplan och överväga insatser som kan stödja återgång i arbete. Länkarna Visa mer information leder till att sidan fälls ut och att mer detaljerad information visas.

14 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 14 av 34 Bild 7: Bild från prototypen som visar hur stödet kan bidra med information integrerat i ett annat gränssnitt, i det här fallet det elektroniska intyget. Användaren är här i färd med att fylla i intyget och får tillgång till stöd som en integrerad del, utan att behöva lämna intygsformuläret. Länken Läs mer leder till den fristående sida som visades i bild Individuell prediktion av sjukskrivningslängd Vid utvärderingen fick användarna ta del av olika sätt att presentera en individuell prediktion på. Prototypen utgick från en fingerad prediktionsmodell med fingerade personuppgifter, och med en fingerad hämtning av uppgift om tidigare sjukskrivning från Försäkringskassan, med hjälp av patientens samtycke. Diagnoserna som användes vid utvärderingen var utmattningssyndrom, F43.8A, och skulder- och axelledsbesvär, M75.4. Ett sätt att presentera en prediktion på är i form av sannolikhet för lång sjukskrivning, uttryckt i procent. Ett annat sätt är att ange ett troligt intervall av dagar. Ytterligare ett sätt är att, visuellt eller med ord, signalera risk för lång sjukskrivning. Utvärderingen visade att de flesta användare föredrog det senare, en signal.

15 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 15 av 34 Bild 8: Bilden visar ett par olika sätt att visa en individuell prediktion på. Övre högra delen visar det sätt som flest användare uppskattade; en risksignal. Nedre vänstra delen visar ett kompletterade sätt; att på en graf över tidigare sjukskrivningar markera den aktuella patientens prediktion i form av ett visuellt intervall. Nedre högra delen förmedlar intervallet uttryckt i utskrivna dagar Nationell statistik om tidigare sjukskrivningar I prototypen presenterades en graf som visade fingerad, men realistisk, statistik om tidigare sjukskrivningslängder i den aktuella diagnosen, på befolkningsnivå. Den typen av statistik finns hos Försäkringskassan men är i dagsläget inte lättåtkomlig för läkare i sjukskrivningssituationen. Användarna uppskattade att få tillgång till informationen som en av flera delar i ett bedömningsstöd. Nyttan beskrevs främst som ett sätt att få en snabb helhetsbild av en diagnos, att kunna upptäcka och reflektera över stora variationer i längd och att ha ett underlag för dialog med patienten. Flera användare kommenterade dock risken för att tidigare statistik ofrivilligt kan leda till en felaktig föreställning om hur man bör sjukskriva och minska graden av självständigt tänkande, särskilt i en stressad situation. Det är därför viktigt att utforma ett bedömningsstöd så att det inte bara visar hur sjukskrivningsmönster har sett ut tidigare utan även ger rekommendationer om hur det borde se ut. Ett exempel på hur grafen kan se ut finns i bild 8, ovan Förslag på insatser för återgång i arbete

16 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 16 av 34 Prototypen presenterade fingerade, men realistiska, förslag på lämpliga insatser för att hjälpa en patient med en viss diagnos och viss prediktion åter i arbete. Insatserna formulerades med fokus på arbetsinriktade insatser, inte på grundläggande vård och behandling av diagnosen som läkare har andra riktlinjer och stödsystem för. Förutsättningen vid utvärderingen var att patienten innan diagnosen arbetade heltid. Det är känt att arbetslöshet i sig är en faktor som ökar risken för lång sjukskrivning, vilket gör att insatsförslag för en arbetslös patient delvis behöver se annorlunda ut än för en patient med ett arbete, även om vissa insatser sammanfaller. Insatsförslagen behöver därför vara anpassade efter individens behov och prognosfaktorer i möjligaste mån. I prototypen var de av tidsskäl enbart anpassade efter faktorerna diagnos och heltidsanställning. De var dessutom uppdelade i tidiga och sena insatser för att kunna användas vid olika tidpunkter i en sjukskrivningsprocess. Detta uppskattades av användarna som också uppskattade dispositionen av förslagen i form av kortfattade punktlistor med möjlighet till fördjupning. En av läkarna i utvärderingen använde uttrycket less is more för att summera hur han, och andra användare vill ha informationen presenterad på skärmen i en stressig vardag. En rehabkoordinator föreslog möjligheten att också kunna göra lokala tillägg till insatsförslagen, en yta för exempelvis rehabkoordinatorn att informera läkare och andra i vårdteamet om lokala insatsresurser. Bild 9: Exempel på hur insatser kan visas upp i kortformat vid intygsskrivandet. Observera att insatsförslagen inte har genomgått medicinsk expertgranskning utan är preliminära förslag vars syfte är att utvärdera nyttan av den här typen av innehåll.

17 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 17 av 34 Bild 10: Exempel på hur insatser kan visas upp fördelat på tid och i form av både korta och mer fördjupande texter. Observera att insatsförslagen inte har genomgått medicinsk expertgranskning utan är preliminära förslag vars syfte är att utvärdera nyttan av den här typen av innehåll Avsnitt från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB En insikt från den tidigare förstudien var att läkare vill undvika att behöva leta fram expertrekommendationer från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, på en separat webbsida, vilket de behöver göra i dagsläget. Det pågår ett arbete med att integrera information från FMB i journalsystemens intygsfunktioner och i Ineras nationella intygstjänst Webcert, men detta var inte implementerat hos de användare där utvärderingen genomfördes. I prototypen visades därför delmängder av FMB:s information för en viss diagnos tillsammans med projektets tillförda information som prediktion, statistik och insatsförslag. Användaren kunde också gå vidare direkt till hela diagnostexten i FMB via en länk. Detta uppskattades av användarna. Vissa uttryckte att de relativt sällan tar del av FMB:s information i sitt dagliga arbete eftersom de upplever den som känd och inte så ofta uppdaterad. Alla ansåg att expertrekommendationer är relevanta som en integrerad del av ett bedömningsstöd, men att det nuvarande presentationsformatet av FMB skulle kunna förbättras.

18 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 18 av 34 Bild 11: Exempel på hur delar av FMB integrerades i bedömningsstödets övriga innehåll. 5.2 Analys: Nyttor med ett bedömningsstöd Inledning En övergripande frågeställning vid utvärderingen av prototypen var vilka nyttor användarna, läkare och rehabkoordinatorer, kunde se för sin egen del med ett bedömningsstöd. De nyttor som framhölls av flertalet var: Möjlighet att tidigt identifiera patienter med risk för lång sjukskrivning. Stöd för att välja rätt insatser för återgång i arbete. Ökad enhetlighet i bedömningar. Stöd för bättre dialog om sjukskrivning som en del av vård och behandling Möjlighet att tidigt identifiera patienter med risk för lång sjukskrivning De intervjuade användarna tog spontant upp tidig identifiering som en nytta de kunde se med ett bedömningsstöd. Ett av de viktigaste, men också svåraste, momenten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är att i rätt tid avgöra vilka patienter som behöver extra stöd för att kunna återgå i arbete, och vilka som inte behöver det. I momentet ligger också att avgöra vilket slags stöd som behövs, exempelvis insatser från hälso- och sjukvården, från arbetsgivaren eller från Försäkringskassan. I vardagen ska en sjukskrivande läkare vanligtvis klara av detta på kort tid, ofta som en avslutande del av ett läkarbesök och med endast

19 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 19 av 34 generella rekommendationer från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, som stöd. Ortopeden Anna-Sophia von Celsing beskriver i sin avhandling från maj 2016 hur hon tillsammans med andra i rehabiliteringsteamet försöker avgöra vilka som har risk för lång sjukskrivning. I studien jämförs en manuell riskbedömning, baserad på teamets samlade erfarenhet och magkänsla, med en statistisk modell. Studien på knappt 1000 patienter visar att den statistiska modellen, baserad på ett par individuella prognosfaktorer utöver diagnosen, ger en bättre precision än magkänslan. Studiens prognosfaktorer valdes ut för att läkaren har tillgång till information om dem tidigt i mötet med en patient. Utöver diagnosen, består de av faktorerna ålder, kön och uppgift om tidigare sjukskrivning. Projektet valde att använda sig av samma urval av prognosfaktorer i utvärderingen av prototypen, plus en faktor om att patienten inte var arbetslös innan sjukskrivningen, information som också kan inhämtas tidigt och enkelt. Utvärderingen syftade inte till att utvärdera nyttan av modellen och dess ingående faktorer i sig, utan fokuserade på nyttan med någon form av statistiskt uträknad prediktion över huvud taget som går längre än enbart diagnos. Parallellt med utvärderingen har forskare vid enheten för biostatistik samt sektionen för försäkringsmedicin vid Karolinska institutet arbetat med att utvärdera hur effektiv en prediktionsmodell kan bli med relativt få faktorer och vad som blir effekten av att addera ytterligare faktorer. Detta beskrivs närmare i delrapporten om prediktiva modeller. Projektets slutsats, efter utvärderingar med användare, är att ett bedömningsstöd som inkluderar en statistiskt baserad prediktiv modell med individuella prognosfaktorer kan stödja tidig identifiering bättre än enbart diagnosbaserade generella expertrekommendationer i kombination med användarnas magkänsla. Utvärderingen visade att användarna föredrar att få en signal om risk i någon form jämför med en prediktion uttryckt i olika antal dagar eller procentsatser. En statistisk beräkning kan visserligen inte fånga in hela den komplexa situation som patienten befinner sig i, men den kan ge en tidig signal om vilka patienter som läkaren, eller rehabkoordinatorn, bör lägga extra tid på.

20 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 20 av 34 Bild 12: Skissen visar hur signal om risk, baserad på en prediktion från bedömningsstödet skulle kunna generera ett stöd för tidig identifiering, i detta fall i form av ett tillägg till den lista som finns i Ineras nationella tjänst Rehabstöd Stöd för att välja rätt insatser för återgång i arbete Det mest efterfrågade innehållet av det som utvärderades i prototypen var det som rörde förslag på insatser som kan stödja patienten i att återgå i arbete och därmed avsluta, eller trappa ned sin sjukskrivning. Prototypen visade förslag på insatser för de två aktuella diagnoserna, utmattningssyndrom samt skulder- och axelledsbesvär. Förslagen var uppdelade i tidiga och senare insatser, och utformade som en kortfattad checklista med möjlighet att läsa en mer fördjupad beskrivning av varje insats vid behov.

21 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 21 av 34 Bild 13: Exempel på hur insatsförslag kan visas i form av en kortfattad checklista som stöd, här som en integrerad del av det elektroniska läkarintyget. Observera att insatsförslagen inte har genomgått medicinsk expertgranskning utan är preliminära förslag vars syfte är att utvärdera nyttan av den här typen av innehåll. Användarnas kommentarer till insatserna var mycket positiva, även om de var medvetna om att de aktuella förslagen tagits fram för en prototyp och inte genomgått någon omfattande faktagranskning. Alla användare ansåg att insatsförslag i ett kortfattat och praktiskt inriktat format behövs, både som stöd för oerfarna läkare eller läkare som stöter på en ny slags patient, men också för mer erfarna läkare som en slags checklista. Flera användare nämnde att det vore bra att kunna kopiera över förslagen till annan dokumentation över insatser som görs för patienten, exempelvis till intyget, journalen eller till olika rehabiliteringsplaner.

22 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 22 av 34 Bild 14: Exempel på hur de kortfattade förslagen kan förmedlas mer utförligt i en utfällbar fördjupningsdel av ett stöd. Observera att insatsförslagen inte har genomgått medicinsk expertgranskning utan är preliminära förslag vars syfte är att utvärdera nyttan av den här typen av innehåll. Det är ännu relativt okänt vilka arbetsinriktade insatser som gör mest nytta för olika individer, och vid vilken tidpunkt de bäst bör sättas in. Insatser görs men följs inte upp på ett strukturerat vis vare sig av hälso- och sjukvården, av Försäkringskassan eller av någon annan myndighet. En samlad uppföljning försvåras av att insatserna berör flera parter och att det saknas en gemensam terminologi med definitioner av vad insatserna innefattar, vem som ordinerar dem, vem som beslutar om dem och vem som genomför dem. På sikt behövs därför en mer systematisk uppföljning av insatsers effekter. Detta beskrivs närmare i bilagan Insatsförteckning Ökad enhetlighet i bedömningar En vanlig kommentar från utvärderingarna var att ett bedömningsstöd bör kunna ge en ökad enhetlighet i läkares bedömning av sjukskrivningsbehov och i intygsskrivandet. Kunskapsstöd används generellt just för detta, för att minska skillnaderna mellan den minst och den mest erfarna yrkespersonen. Erfarenheten efter införandet 2008 av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, FMB, är att både lokala och individuella skillnader har minskat. Det finns skäl att tro att ett ännu mer utvecklat bedömningsstöd kan ha motsvarande effekt även på erfarna läkare som får ny information att förhålla sig till.

23 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 23 av Stöd för bättre dialog om sjukskrivning som en del av vård och behandling Alla användare nämnde spontant att de såg nytta med att ha ett bedömningsstöd som går att använda som stöd för en dialog, både med patienten och med andra aktörer inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Ett exempel som nämndes var att visa patienten statistik över sjukskrivningar vid samtal om en rimlig tid för återgång i arbete. Ett annat exempel var att kunna utgå från signal om risk och insatsförslag för att lyfta även känsliga frågor med patienten, exempelvis frågor om hemsituation och riskbruk eller missbruk. Många användare nämnde också att patientens egen syn på arbetsförmåga och behov av insatser är viktiga för prediktionen, vilket olika studier också visar. Ett bedömningsstöd skulle kunna bidra med förslag på frågor som patienten kan besvara och som kan användas som underlag för läkarens bedömning och för patientens egen reflektion. I den omfattande enkät som besvarades av läkare under 2012 ansåg hälften att det som hade störst värde för chansen att förbättra sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen var information till patienten. Rehabkoordinatorer såg en nytta i ett stöd som underlag för diskussion både med kollegor inom vårdteamet, exempelvis som stöd för samtal med behandlande läkare, kurator eller arbetsterapeut, men också för dialog med exempelvis arbetsgivare och Försäkringskassan. En del av verksamhetsanalysen har varit att genomföra gemensamma aktiviteter med Ineras projekt Intygstjänster som bland annat bedriver en förstudie om en så kallad samverkansyta där aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skulle kunna dela information och dokumentation med varandra. Ett bedömningsstöd skulle kunna vara en pusselbit i en sådan samverkansyta. 5.3 Analys: Risker med ett bedömningsstöd Användarna var generellt sett positiva till ett bedömningsstöd för sjukskrivning och rehabilitering, men kunde också se risker med ett sådant. En risk som lyftes var att både generell statistik över tidigare sjukskrivningar och individuella prediktioner riskerar att användas som facit och bli självuppfyllande, särskilt i stressade situationer. Användarna betonade också att ett bedömningsstöd med matematiskt framräknade risksignaler aldrig kommer att kunna täcka in hela den komplexa bild som finns vid en sjukskrivning och som gör att individer blir olika länge sjukskrivna. Ett bedömningsstöd kommer därför inte att kunna vara annat än just ett stöd för en bedömning som omfattar betydligt fler parametrar än vad som ryms i stödet. Ett tydligt exempel på innehåll som bedömningsstödet inte alls adresserat i nuläget, på grund av bristande informationskällor, är stöd för bedömning av arbetsförmåga. Detta är något som ofta efterfrågas av läkare eftersom bedömningen av arbetsförmåga är ett av de mest centrala momenten i intygsskrivandet. Ytterligare en risk som lyftes var att alla läkare kanske inte skulle använda stödet, om det infördes, vilket skulle minska nyttan med mer enhetliga bedömningar. 5.4 Analys: Uppgifter om och från patienten efterfrågas

24 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 24 av Inledning Utöver det innehåll som utvärderades efterfrågade användarna ytterligare innehåll som bedömdes som minst lika viktigt som det som fanns i prototypen. Sammanfattningsvis gäller det innehåll som kan lämnas om och av patienten. Detta slags innehåll bör prioriteras i en eventuell utveckling av ett bedömningsstöd Tidigare sjukskrivningar Framför allt efterfrågades en samlad överblick över patientens tidigare sjukskrivningshistorik. Informationen finns hos Försäkringskassan, men tillgängliggörs inte i dagsläget för hälso- och sjukvården, trots att det skulle underlätta både i intygsskrivandet och i rehabiliteringsarbetet. Flera studier visar att en patients tidigare sjukskrivningar, särskilt i vissa diagnoser och särskilt om perioden varit lång, starkt påverkar risken för lång sjukskrivning även i det aktuella fallet. Av detta skäl utformades prototypen så att läkaren kunde inhämta fiktiv information om patientens tidigare sjukskrivningar med hjälp av samtycke, information som påverkade prediktionsberäkningen. I utvärderingen blev det dock tydligt att användare, både läkare och rehabkoordinatorer, önskar att informationen finns uttryckligen beskriven i bedömningsstödet och inte bara ingår som en dold beräkningsgrund. Exempelbilderna nedan visar två steg prediktionen innan samtycke har inhämtats, och prediktionen efter samtycke, inklusive uppgifter om tidigare sjukskrivning. Bild 15: I övre vänstra hörnet syns information om att samtycke inte är inhämtat men att det går att få uppgifter om patientens sjukskrivningar två år tillbaka i tiden. I nedre vänstra

25 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 25 av 34 hörnet syns patientens individuella prediktion, minus prognosfaktorn tidigare sjukskrivning, markerat som ett vitt fält utplacerat på grafen med nationell statistik. Bild 16: Patientens samtycke har inhämtats och i övre vänstra hörnet visas nu patientens tidigare sjukskrivningar. I nedre vänstra hörnet har prediktionen flyttats genom att den tagit hänsyn till en ny prognosfaktor. Information om patientens tidigare sjukskrivningar skulle kunna hämtas från Ineras Intygstjänst om den inte kan hämtas från Försäkringskassan, men den blir då inte lika komplett och tillförlitlig. I intygen finns bara uppgifter om ordinerad sjukskrivning från den aktuella vårdenheten. I Försäkringskassans system finns dels information om konsumerad sjukskrivning, hur många dagar som patienten faktiskt utnyttjade, dels information om patienten även varit sjukskriven vid en annan vårdenhet. Denna information skulle kunna inhämtas med patientens samtycke Position i rehabkedjan Användarna efterfrågar också information om var patienten befinner sig i förhållande till regelverkets tidsgränser. Tidsgränserna styr när läkaren ska bedöma arbetsförmågan mot patientens tidigare arbetsuppgifter, arbetsplats eller mot hela arbetsmarknaden. Dessa uppgifter måste komma från Försäkringskassan, vars handläggare gör en personlig bedömning om var patienten är i den så kallade rehabkedjan. Det manuella beslutet gör att positionen inte går att räkna ut enbart genom kännedom om antal uttagna dagar i sjukskrivningen. Svårigheter med positionen i rehabkedjan uppstår också när exempelvis en patient varit

26 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 26 av 34 sjukskriven i primärvården inför en operation och sedan i direkt anslutning sjukskrivs av en läkare på sjukhuset. Om läkare nummer två inte har kännedom om var patienten befinner sig i rehabkedjan sker sjukskrivningen ibland felaktigt, exempelvis mot tidigare arbetsuppgifter även om det enligt regelverket är dags att bedöma patienten mot hela arbetsmarknaden. För patienten kan det leda till att hen tror sig kunna bli sjukskriven, men sedan nekas ersättning av Försäkringskassan. En viktig orsak till felaktiga intyg, flaskhalsar och problem för patienten är att hälso- och sjukvården inte har tillgång till så grundläggande information som var patienten befinner sig i rehabkedjan som styr regelverket. Bild 17: Konceptskiss som i det gröna fältet visualiserar den så kallade rehabkedjan, dels med regelverkets olika tidsgränser, dels med patientens faktiska position markerad. I det nedre högra hörnet visualiseras ett sätt att även tillföra stödet patientrapportering vilket beskrivs i nästa avsnitt Patientrapportering och självskattning Patientens egen uppfattning om hur lång sjukskrivningen behöver vara och vilka insatser som kan påverka längden bidrar till det faktiska utfallet, även om det inte är patienten som fattar beslut. Det är därför av vikt vid beräkning av risk och planering av insatser att inhämta patientens egen uppfattning. Detta görs idag ofta som en del i samtalet mellan läkare, rehabkoordinator och patient, men informationen har inte kunnat dokumenteras på ett strukturerat sätt och därmed inte heller kunnat utvärderas som utfallsmått. Att inhämta och lagra någon form av självskattningsinformation från patienten när det gäller förväntningar och upplevelser under sjukskrivning och rehabilitering skulle kunna ge ny kunskap och samtidigt

27 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 27 av 34 göra patienten mer involverad och delaktig. Informationen skulle exempelvis kunna lagras och visas upp för patienten själv via invånartjänster som Mina vårdkontakter på 1177.se eller med hjälp av vårdpersonal i journalsystem eller andra IT-verktyg. All information i ett bedömningsstöd, som statistik och insatsförslag, skulle också kunna ingå i informationen till patienter via 1177.se, dels i form av generell sjukskrivningsinformation vid olika diagnoser, dels som individuellt stöd i olika invånartjänster som kräver inloggning. Ett exempel på en sådan tjänst är det pilotprojekt som Kalmar läns landsting bedriver med start hösten 2016, Gemensam process för sjukskrivning. Syftet är att stödja sjukskrivna patienter i att kunna återgå till ett hållbart arbetsliv. Tjänsten innehåller ett par olika moduler med innehåll som exempelvis informerande texter och videofilmer, möjlighet att göra självskattningar och kontaktfunktion till en rehabkoordinator. 5.5 Analys: Viktigt att tänka på vid utformning av stöd Utvärderingen handlade om innehållet i sig och inte om utformningen av prototypen eftersom tanken varit att bedömningsstödets innehåll ska kunna integreras i olika IT-verktyg, beroende på vilka beslut som fattas om en eventuell utvecklingsperiod. Men utvärderingen, liksom den etiska analysen som gjorts under projektperioden, har lyft fram en del frågeställningar som är viktiga att beakta för eventuell kommande utvecklingsprojekt av bedömningsstöd för sjukskrivning och rehabilitering. De är: Transparens i prediktions- och riskfaktorer. Tydlig koppling mellan risk och insatser. Möjlighet att dela information med patienten. Användarnära utveckling och integration i befintliga gränssnitt Transparens i prediktions- och riskfaktorer Ett bedömningsstöd skulle kunna utföra riskbedömningar i bakgrunden och enbart presentera en signal om risk eller en prediktion, utan tydligare förklaring till vad som ligger bakom risken. I ett scenario då ett stort antal prognosfaktorer skulle vägas samman skulle det kunna vara rationellt att överlämna prediktionen åt en algoritm i en dator, på samma sätt som exempelvis en dator kan räkna ut interaktionsrisker mellan olika läkemedel. Utvärderingen och den etiska analysen har dock visat att förtroendet för bedömningsstödet, och därigenom drivkraften i att använda det, är beroende av att informationen är transparent och tydlig för användaren och i förlängningen även för patienten. Att förstå vilka riskfaktorer som finns i det enskilda fallet, vilka som är viktigare än andra och vilka som går eller inte går att påverka blir ett första steg i en rehabiliteringsplan. Ett bedömningsstöd behöver därför kunna presentera de ingående prognosfaktorerna och ge en förklaring till betydelsen av dem, som underlag för bättre förståelse och dialog Tydlig koppling mellan risk och insatser Det mest centrala för läkare, rehabkoordinatorer och patienten själv är vad som kan göras för att patienten ska återfå hela eller delar av sin funktions- och därmed arbetsförmåga. Förslag på

28 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 28 av 34 relevanta insatser är därför det kanske viktigaste innehållet i ett bedömningsstöd. Utvärderingen av prototypen visade att flera användare uppskattade detta innehåll mest och förhöll sig lite mer ifrågasättande till nyttan av prediktioner. Risksignaler är däremot något som många användare efterfrågar som ett stöd för att upptäcka och prioritera patienter med särskilt behov av stöd. En lärdom från utvärderingen är därför att en signal om risk bör kopplas tydligt till insatsförslag, helst i en sådan form att användaren kan få stöd i vilken slags insats som kan påverka risken, och hur mycket. Eftersom kunskap om insatsers effekter inte finns i särskilt hög grad ännu kan detta kanske inte realiseras fullt ut i en tidig version av ett bedömningsstöd, men åtminstone i någon form Möjlighet att dela information med patienten Slutsatser från utvärderingen är att användare ser en stor nytta med att kunna dela informationen i bedömningsstödet med patienten. Detta bör påverka utformningen av ett bedömningsstöd, exempelvis genom att texter och grafik utformas på ett sätt som gör dem begripliga även för patienten. På så sätt kan en läkare eller rehabkoordinator använda innehållet för att visa upp för patienten på skärmen, skriva ut, läsa högt ifrån, eller på annat sätt dela med sig av. Ytterligare ett steg är att utforma ett stöd som kan delas mellan olika aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen via behörighetsinloggning, inklusive av patienten själv Användarnära utveckling och integration i befintliga gränssnitt Användarna har vid utvärderingen uttryckt uppskattning för att de så tidigt och detaljerat involverades i utvecklingen av ett bedömningsstöd även om det enbart var en prototyp. Flera beskrev det som ovanligt att bli tillfrågade om sina reella behov istället för att bara serveras en färdig produkt eller ett expertstöd som tagits fram utan involvering av vanliga användare. En rekommendation är att använda liknande arbetsmetoder som projektet använt vid en eventuell utveckling av ett bedömningsstöd, eller vid en vidareutveckling av de stöd och tjänster som redan finns inom det försäkringsmedicinska området. På så sätt ökar också möjligheten för att resurser läggs på de områden och funktioner som ger mest reella effekter för användarna och för att stödet blir använt. Både läkare och rehabkoordinatorer är viktiga primära målgrupper för ett utvecklingsprojekt, men ytterligare roller inom hälso- och sjukvården kan behöva involveras, liksom patienter. En kartläggning behöver göras över vilka IT-verktyg användarna i första hand använder sig av idag för att se om bedömningsstödet kan integreras i dem.

29 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 29 av 34 Bild 18: För att ett bedömningsstöd ska användas av läkare behöver det finnas integrerat i verktyg som läkarna redan använder vid sjukskrivning. Det elektroniska läkarintyget är ett sådant verktyg, som i sin tur ofta är integrerat i vårdgivarens journalsystem. Bilden visar en integration med Ineras nationella intygsapplikation Webcert.

30 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 30 av 34 Bild 19: För den relativt nya yrkesgruppen rehabkoordinatorer finns en nationell tjänst, Ineras Rehabstöd. Konceptskissen visar hur ett bedömningsstöd skulle kunna bidra till utökat innehåll i tjänsten. Projektet har inte haft i uppdrag att kartlägga rehabkoordinatorernas totala behov av IT-stöd, utan fokuserat på innehåll som kan komma från ett bedömningsstöd. 6 Diskussion 6.1 Många nyttor och hanterbara risker Utvärderingen av prototypen och analysen som gjorts med hjälp av projektets analysgrupp, projektets referensgrupp och med stöd av Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik vid Linköpings Universitet, i den etiska delen, visar på ett stort intresse och många upplevda nyttor med ett bedömningsstöd. De risker som har lyfts kan till stora delar hanteras genom val av utformning och en utveckling som görs i nära samverkan med användare. 6.2 Viktiga användargrupper Prioriterade användargrupper är läkare och rehabkoordinatorer, men patienter bör även involveras i en utveckling eftersom stödet kan vara en del i en dialog och ge patienten möjlighet att vara mer aktiv och delaktig i sin sjukskrivning och rehabilitering. Prototypen har utvärderats med läkare i primärvård eftersom de hanterar en stor mängd sjukskrivningar inom flera olika diagnoser. Det finns dock vissa läkargrupper även inom

31 Ekendahl, Gunnarsson, Hernfalk, Lövström Bilaga 4. SRS Verksamhetsanalys Sidan 31 av 34 sjukhusvård som sjukskriver ofta och som kan ha nytta av stödet, exempelvis inom ortopedi, psykiatrisk vård och vid smärtkliniker. Rehabkoordinatorer är en relativt ny roll inom hälso- och sjukvården med ett samordningsuppdrag inom sjukskrivning och rehabilitering. Det pågår både forskningsprojekt och olika initiativ för att förtydliga rollen och beskriva dess effekter. En vetenskaplig utvärdering som pågår i Stockholms läns landsting sedan 2013 har visat att sjukskrivningslängden hos patienter som fått koordinatorsstöd har minskat med sammantaget en månad per patient och år jämfört med patienter utan koordinatorstöd och även att graden av sjukskrivning är lägre och att patientens upplevda livskvalitet är högre. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, driver i år en satsning på koordineringsfunktionen som bland annat innefattar framtagande av en handbok av och för rehabkoordinatorer. Inera har utvecklat tjänsten Rehabstödet där koordinatorer och läkare får tillgång till en samlad lista över sjukskrivna patienter som utgångspunkt för diskussioner om insatser och intygshantering. Ett gemensamt IT-stöd kan vara en effektiv plattform för en ny yrkesroll i hälso- och sjukvården som ska arbeta lokalt men samverka nationellt och utarbeta gemensamma rutiner, samt följa upp effekter. Ett möjligt nästa steg för ett bedömningsstöd skulle kunna vara att Ineras Rehabstöd utvecklas med innehåll och funktionalitet som berörs i denna rapport. I och med att sjukskrivande läkare även har tillgång till stödet skulle denna grupp automatiskt få ett visst stöd av en sådan utveckling, även om målgruppen läkare troligen har mest användning av integrerat innehåll direkt i det elektroniska läkarintyget. Inget hindrar att ett projekt utvecklar båda dessa delar som i grunden består av samma innehåll men presenterat på olika användaranpassade sätt. 6.3 Koppling till FMB och Socialstyrelsen Det innehåll som användarna främst efterfrågar är sådant som inte redan finns i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd, FMB, och som kan ge ett mer detaljerat och verksamhetsnära stöd utöver det rent diagnosbaserade expertstödet. Expertrekommendationerna behövs fortsättningsvis också eftersom de, till skillnad från statistiskt underlag, är normerande. En önskvärd utveckling skulle vara rutiner för samverkan mellan ansvariga för FMB och ansvariga för ett mer användarnära bedömningsstöd när det gäller exempelvis tolkning av statistiskt underlag och kunskapsunderlag för insatsrekommendationer. Socialstyrelsens nätverk med experter skulle exempelvis kunna faktagranska de insatsförslag som beskrivs i nästa avsnitt. 6.4 Insatsförslag Föreslagna, och på sikt även rekommenderade, arbetsinriktade insatser är det innehåll som väckt mest efterfrågan under utvärderingen. Som delprojektet Insatsförteckning visar, saknas samstämmighet och i viss mån även kunskap om vilka insatser, begrepp och definitioner som