Smittskyddsenheten Årsrapport 2012 Smittskyddsenhetens årsrapport över anmälningspliktiga sjukdomar 2013-05-13 Landstinget i Östergötland Smittskyddsenheten Landstinget i Östergötland Telefon växel 010 103 0000 Fax 010 103 7380 Smittskyddsenheten S:t Larsgatan 49 B 581 91 Linköping
Innehållsförteckning 1. Introduktion... 4 2. Anmälningar till Smittskyddsenheten... 5 3. Paragrafärenden och utredningar... 6 4. Anmälningspliktiga sjukdomar... 7 A.Infektioner i CNS (Centrala nervsystemet)... 7 TBE (Tick Born Encephalitis)... 7 Viral meningoencefalit (utom TBE)... 8 B.Tarmsmittor... 9 Campylobacter... 9 EHEC (Enterohemorragisk E. coli)... 10 Entamöba histolytica... 10 Giardia... 11 Hepatit A... 11 Salmonella... 11 Shigella... 13 Paratyfoid... 14 Yersinia... 14 Vibrioinfektion (exklusive kolera)... 14 C.Invasiva infektioner... 14 GAS (Betahemolyserande grupp A streptokocker)... 14 Haemophilus influenzae (invasiv)... 15 Meningokockinfektion (invasiv infektion)... 15 Pneumokockinfektion (invasiv)... 16 D. MRB (Multiresistenta bakterier)... 16 ESBL... 16 ESBLcarba... 20 Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA)... 21 Vancomycinresistenta enterokocker (VRE)... 26 E.Blodsmittor... 26 Hepatit B... 26 Hepatit C... 30 Hiv (humant immunbristvirus)... 32 F.Infektioner i Luftvägarna... 34 Influensa... 34 2
Kikhosta... 35 Legionella... 36 Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP)... 36 Tuberkulos... 40 G.Sexuellt överförbara sjukdomar (STI)... 46 Gonorré... 46 Klamydia... 46 Syfilis (lues)... 49 H.Övriga... 49 Brucellos... 49 Denguefeber... 49 Echinokockinfektion... 50 Harpest (Tularemi)... 50 Listeriainfektion... 50 Påssjuka (parotit)... 51 Malaria... 51 I.Övriga infektioner (inga fall rapporterade under 2012)... 52 3
1. Introduktion Smittskyddet i Östergötland redovisar här en sammanställning över Smittskyddslagens (2004:168) anmälningspliktiga sjukdomar som har rapporterats inom länet under 2012. Smittskyddet i Sverige är reglerat i Smittskyddslagen (2004:168). Nationellt verksamma myndigheter är Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet (Smi). Varje län är skyldigt att ha en smittskyddsläkarfunktion som bedriver det lokala smittskyddet utifrån nationella riktlinjer. Smittskyddets mål är enligt Smittskyddslagen (2004:168) 1 kap. 1 att samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddet måste således få kännedom om existerande infektioner tillhörande Smittskyddslagen. Detta sker genom att definierade anmälningspliktiga sjukdomar anmäls i det nationella datasystemet SmiNet. Systemet ägs gemensamt av Smi och de 21 smittskyddsläkarfunktionerna i Sverige. Såväl den diagnostiserande laboratorieläkaren (Laboratorieanmälan) som den kliniska läkaren (Klinisk anmälan) som ordinerat aktuell provtagning är skyldiga att anmäla i SmiNet. När en anmälan görs i SmiNet i Östergötland ser både smittskyddsläkarfunktionen i Östergötland och Smi denna anmälan. Smi ser dessutom alla anmälningar från övriga 20 län, vilket inte smittskyddet i Östergötland gör. För att kunna uppnå smittskyddets mål samarbetar Smittskyddsenheten i Östergötland med flera instanser. Till dessa hör t.ex. Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, vården i Östergötland (landstingsägd/privatägd) inkl. vårdhygien, Migrationsverket, kommunala verksamheter (sociala, barnomsorg, skola, miljö- och hälsokontor), Länsstyrelsen (veterinärer), Arbetsförmedlingen, media, övriga smittskyddsenheter i Sverige, Polismyndigheten och Rättsväsendet. 4
2. Anmälningar till Smittskyddsenheten Den kliniska anmälan skall skrivas och skickas till smittskyddsenheten snarast (senast 24 timmar) efter att en anmälningspliktig infektion är diagnostiserad. Den läkare som ordinerat provtagningen (vars namn finns på remissen till laboratoriet) är den som är ansvarig för att göra detta. Överenskommelse med kollega kan göras om att densamme skriver och skickar in den kliniska anmälan i stället. Ställda frågor på den kliniska anmälan skall i möjligaste mån besvaras och fyllas i. Vissa diagnoser har centraliserad handläggning/smittspårning, t.ex. hiv och klamydia. Patienter med hiv skall skyndsamt remitteras till infektionskliniken medan patienter med klamydia kan remitteras till hudkliniken (STI) för smittspårning. Den läkare som har diagnostiserat infektionen skriver och skickar in den kliniska anmälan till smittskyddsenheten. Det är då viktigt att läkaren talar om för smittskyddet vilka åtgärder som är vidtagna, t.ex. vilka förhållningsregler är givna samt att patienten är remitterad till annan klinik för smittspårning och ev. vidare omhändertagande. Mottagande läkare skriver ofta en kompletterande klinisk anmälan till smittskyddsenheten för att så många frågor som möjligt skall bli så bra besvarade som möjligt. Det nationella smittskyddet är helt beroende av de uppgifter som lämnas av de enskilda läkarna i den Kliniska anmälan och Laboratorieanmälan. Utifrån dessa uppgifter sker bl.a. rekommendationer inom fältet. När patienter med kroniska sjukdomar, t.ex. hepatit och hiv, byter behandlande läkare mellan enheter i landstinget ska en ny klinisk anmälan göras. Antalet fall i SmiNet (dvs. oftast klinisk anmälan och laboratorieanmälan för en person med en specifik diagnos bildar ett fall i SmiNet) var 2012 (2 709 st.). År 2011 (2 985 st.) och år 2010 (2 821 st.). Under år 2012 har 7 626 st. anmälningar (2011, 7673 st.)(kliniska respektive laboratorium) inkommit till Smittskyddsenheten. Av antalet kliniska anmälningar, 2 608 st. (2011, 2 887 st.) har 87,8 % (2011, 85,7 %) anmälts via webben. Den procentuella andelen elektroniska anmälningar har legat på ungefär samma nivå under de senaste fem åren. Kliniska anmälningar ska i möjligaste mån skickas in via webben i framtiden. Om vi får en anmälan via papper överförs uppgifterna av oss manuellt till SmiNet vilket kan leda till överföringsfel. Om behov finns för information/utbildning eller om en klinik behöver kod (lösenord) för elektronisk anmälan går det bra att höra av sig till smittskyddsenheten. Det är bra om t.ex. sekreterare/administratör har klinikkoden så att den är lättillgänglig för alla som är skyldiga att skriva anmälan. 5
3. Paragrafärenden och utredningar När ett smittskyddsärende inte fungerar (t.ex. en person som i egenskap av uppgiven kontakt vid smittspårning kallats till undersökning men inte inställt sig (3 kap. 6 SmL)) skall ansvarig vårdgivare anmäla detta till smittskyddsenheten. Detta görs genom att använda blankett Anmälan till Smittskyddsläkare enligt Smittskyddslagen (2004:168). Hos smittskyddsenheten skapas då ett s.k. paragrafärende. Smittskyddsenhetens uppgift, som myndighet, blir då att få aktuell patient att medverka enligt smittskyddslagen. Smittskyddet kan driva ärendet ända till Förvaltningsrätten, med en dom som följd, och aktuell person hämtas av polis för provtagning. Smittskyddsenheten avslutar respektive avskriver inkomna paragrafärenden efter insats. Under året har sammanlagt 535 st. paragrafärenden handlagts. Gonorré (7), hepatit B (12), hepatit C (7), hiv (8), klamydia (489), MRSA (2), och tuberkulos (10). Tabell 1. Antal paragrafärenden 2010-2012 Paragrafärenden 2010 2011 2012 Gonorré 4 3 7 Hepatit B 5 18 12 Hepatit C 1 6 7 Hiv 13 11 8 Klamydia 475 517 489 MRSA 0 0 2 Tuberkulos 9 7 10 Totalt antal paragrafärenden 507 562 535 Om en patient med en definierad infektion enligt smittskyddslagen byter behandlande läkare (exempelvis i samband med att personen flyttar till annat län) skall ansvarig läkare anmäla detta till smittskyddsläkaren på blankett Anmälan till smittskyddsläkaren om byte av behandlade läkare enligt 3 kap 3 smittskyddslagen (2004:168). Utredningsärenden är mer omfattande än ett enskilt patientärende. De kan hantera exempelvis smittspårning på förskola eller samarbete med Miljö och hälsokontor angående salmonella. Ibland skapas ett utredningsärende utifrån misstanken om en specifik diagnos. Under året har sammanlagt 67 st. (jämför 2011, 34 st.) utredningsärenden registrerats. Campylobacter (1), coronavirus (1), difteri (1), EHEC (4), ESBL (2), giardia (4), gonorré (1), hepatit B (5), hepatit C (1), hiv (1), klamydia (1), legionella (3), leptospiros (1), MRSA (17), mässling (1), mjältbrand (1), pseudomonas aeroginosa (1), påssjuka (1), Q-feber (1), röda hund (1), salmonella (7), vattkoppor (1), tuberkulos (5), övriga (3). 6
4. Anmälningspliktiga sjukdomar A. Infektioner i CNS (Centrala nervsystemet) TBE (Tick Born Encephalitis) Under 2012 anmäldes åtta TBE-fall i Östergötland varav ett fall troligen smittades i Stockholms skärgård. Ytterligare två fall smittades i regionen (Norrköpingstrakten) men anmäldes till smittskyddsenheter i andra län, fallen finns därmed inte med på kartan. 2011 rapporterades 18 fall varav fem uppgavs vara smittade utanför länet. Fallen 2012 var jämt fördelade mellan könen, den yngsta var 14 år och den äldsta 84 år. Det första TBE-fallet för året smittades i början av maj och det sista i mitten av september. En av de smittade var vaccinerad mot TBE, dock endast med två doser och hade dessutom nedsatt immunförsvar. Enligt statistik från Smi var incidensen för TBE i Östergötland 2,1/100000 invånare. För Sörmland som hade högst incidens i Sverige 2012 var siffran18,3/100000 invånare. TBE i Östergötland = Sannolik smittort 2012 = Sannolik smittort 2010-2011 Vättern 1. Östgötakusten 7
Viral meningoencefalit (utom TBE) CMV (cytomegalovirus) kan ge upphov till meningoencefalit och dessa patienter är ofta immunsupprimerade. Under året har inget fall rapporterats. Enterovirus i likvor har diagnostiserats i 16 fall. Medelåldern var 30 år och medianåldern 31 år. Den kliniska bilden kan variera från lätt sjukdomspåverkan till en mer allvarlig sjukdomsbild. De flesta fallen brukar inträffa under sensommaren. Sverige deltar i ett världsomfattande program som strävar mot att utrota sjukdomen polio, som också orsakas av ett enterovirus. Varje år måste Sverige analysera minst 150 st. parade prover (likvor och feces) för att verkligen bevisa att Sverige är poliofritt. Detta är också skälet till att man från laboratoriet begär in ett kompletterande faecesprov från patienter med enterovirusinfektion i CNS (vilket ju också skrivs ut på remissvaret). Det är viktigt att patientansvariga läkare deltar i detta övervakningsarbete och strävar efter att proverna skickas in till laboratoriet när så efterfrågas. Herpes simplex typ 1 meningoencefalit diagnostiserades i tre fall under året. Dessa patienter hade betydande symtom och sjukhusvårdades. De flesta patienter blir helt återställda men ett fåtal fall får långdragna besvär med t.ex. uttalad trötthet, minnesstörningar och personlighetsförändring. Herpes simplex typ 2 kan ge upphov till en meningoencefalit, som i jämförelse med typ 1 brukar vara betydligt mildare. Denna infektion är anmäld sex gånger men antalet fall är sannolikt betydligt större med tanke på att sjukdomen ofta inte blir diagnostiserad. Humant herpes virus typ 6 (HHV-6, erythema subitum, tredagarsfeber) är en ganska vanlig sjukdom hos späda och små barn över hela världen och finns bara hos människan. Insjuknandet är akut med snabbt stigande temperatur och febern når ofta över 40 C. Ibland har barnen lätta luftvägssymtom. När febern efter två till tre dygn sjunker, i regel ganska plötsligt, uppträder ofta ett blekrött, småfläckigt utslag som främst sitter på bålen. Utslaget brukar försvinna inom något dygn. I sällsynta fall uppträder HHV-6 i likvor hos redan svårt sjuka patienter. Under året inträffade det i ett fall. Varicella-zoster virus i likvor påvisades hos fyra patienter under året. Majoriteten av patienter med bältros har vid lumbalpunktion tecken på en meningeal irritation, där dock kliniska tecken från CNS ofta saknas. 8
B. Tarmsmittor Figur 1 Campylobacter Antalet rapporterade fall av campylobacter var 257. Detta är en betydande minskning jämfört med 2010 (343 fall) och 2011 (322 fall). Incidensen i Östergötland var 60,0/100 000 invånare medan Sverige som helhet hade en incidens på 83,0/100000. Risken att bli smittad i Sverige var som vanligt störst under sommarmånaderna (se figur 2) Av de 106 som ansåg sig vara smittade i Sverige anmäldes 61 under perioden juni till augusti och hela 34 personer bara under juli månad. En knapp majoritet (59 %) smittades utomlands. 2011 var andelen utlandssmittade 65 %. De tre vanligaste länderna vid utlandssmitta var Thailand (34), Turkiet (25) och Spanien (21). Flest fall sågs i åldersgruppen 20-24 år. Totalt smittades något fler män (54 %) än kvinnor (46 %). Smittskyddsinstitutet har tillsammans med Jordbruksverket, Socialstyrelsen, SVA och Livsmedelsverket nyligen publicerat ett nationellt strategidokument som syftar till att ta fram åtgärder för att minska incidensen av personer smittade i Sverige med campylobakter. Se länk: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-1-12. Campylobacterinfektion är den vanligaste bakteriella mag-tarminfektionen i Sverige och orsakar samhället stora kostnader varje år. 9
Antal fall Figur 2 Campylobacter i Östergötland 2012 Anmälda per månad samt inhemsk/utländsk smitta 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sverige Utland Uppgift saknas Månad EHEC (Enterohemorragisk E. coli) Under året har 16 fall av EHEC anmälts vilket var något färre jämfört med 2011 (23 fall) och 2010 (20 fall). Av dessa fall var sex (38 %) smittade i Sverige. De importerade fallen kom från Turkiet (4), Egypten (2), Thailand (1), Mexiko (1), Ukraina (1) och Spanien (1). Åldersmässigt fördelade sig fallen mellan 1-74 år. Tre av fallen var barn i åldrarna 1-6 år och medianåldern var 31 år. Två av fallen behövde sjukhusvårdas men lyckligtvis drabbades inget av fallen av allvarliga komplikationer i form av HUS (Hemolytiskt uremiskt syndrom). I samband med att ett barn i förskoleåldern insjuknade i EHEC höll smittskyddsenheten i en utredning avseende smittspridning på barnets förskola. Läs mer under Utbrott och händelser 2012. Ingen smittspridning på förskolan kunde påvisas utan det rörde sig sannolikt om smittspridning inom samma familj. I ett av fallen där Sverige angavs som smittland hade personen sannolikt smittats av sin partner som nyligen varit på resa till Turkiet. Ursprungliga smittkällan har inte kunnat fastställas i något av de inhemska fallen. Entamöba histolytica 2004 ändrades smittskyddslagen och istället för amöbainfektion blev enbart Entamöba histolytica en anmälningspliktig sjukdom (ej längre Entamöba dispar). Laboratoriet i Östergötland skickar alla Entamöba histolytica/dispar till Smi för typning 2011. Detta gör det svårt att jämföra antal fall 2011 och 2012 med antal fall åren innan. 2012 rapporterades tre fall av Entamöba histolytica, samma antal fall som 2011. Alla tre har blivit smittade utomlands (Turkiet (2) och Uganda (1)). Samtliga har sökt vård p.g.a. symtom. 10
Giardia Under 2012 anmäldes 46 fall vilket är samma antal som 2011 (figur 1). Fördelningen män/kvinnor var jämn. Liksom tidigare år påvisades flest fall i åldersgruppen 0-9 år. Orsak till provtagning var i de flesta fall utredning av sjukdomssymtom (55 %) följt av hälsoundersökning av nyanlända migranter (23 %). Vid hälsoundersökning av nyanlända i Östergötland rekommenderas provtagning av gardiainfektion (cystor och maskägg) på alla barn upp till sex år och på övriga åldrar endast vid symtom. Sverige har uppgivits som smittland i sex av fallen vilket var fler än tidigare år (1-3 fall de senaste fyra åren). Fyra av dessa sex var kopplade till samma smittspårningsärende med utgångspunkt från en förskola (se ytterligare beskrivning under rubriken Utbrott och händelser 2012, ett axplock. Ytterligare en smittspårning på förskola har genomförts där inga sekundärfall upptäcktes. Majoriteten av fallen smittades utanför Europa. De vanligaste länderna var Indien och Etiopien, föregående år var det Indien och Somalia. Majoriteten av fallen sökte vård på grund av mag-, tarmsymtom efter utlandssemester. Dessa fall rapporterades spritt i länet framför allt från olika vårdcentraler. På en arrangerad semesterresa till Etiopien insjuknade sju av 11 resenärer (fem fall var boende i Östergötland). Enskilt flest fall rapporterades från Medicinsk Mottagning för Nyanlända följt av Barn-, och ungdomskliniken i Norrköping. Hepatit A Fyra fall av hepatit A har anmälts under året vilket är i nivå med hur det varit de senaste åren. Tre av personerna var barn i åldrarna 3-8 år. Alla uppges ha blivit smittade utomlands, två i Irak, en i Pakistan och en i Frankrike. Två av barnen var syskon där det ena barnet insjuknade med symtom och syskonet var symtomfri smittbärare. Salmonella Trend, kön, ålder Totalt anmäldes 149 fall 2012 vilket inte var någon stor förändring i jämförelse med de tre senaste åren. Fördelningen män och kvinnor var jämn. Incidensen var 34,3/100 000 invånare vilket var något lägre än i Sverige i sin helhet (figur 3). Salmonella förekom i alla åldersgrupper. 11
Figur 3 Figur 4 Smittland Av samtliga fall 2012 var 76 % (115 st.) smittade utomlands. De senaste 5 åren har andelen utlandssmittade legat mellan 72-85 % (figur 5). Thailand och Turkiet har dominerat dessa år. Tredje i topp varierar något år från år mellan Egypten, Spanien och Grekland. Nationellt har man sett att antalet utlandssmittade minskat sedan i början av 2000-talet och en förklaring kan vara en förbättrad livsmedelshygien, främst i de sydliga europaländerna. Tar man också hänsyn till att utlandsresor genom åren har ökat så blir minskningen allt tydligare. 12
Figur 5 Typningar De inhemska fallens isolat skickas till Smi för typning (ett och annat utländskt fall typas också) och av 2012 års 34 inhemska fall skickades 30 isolat för typning. Den vanligaste serotypen var S. Monofasisk Typhimurium med 8 fall tätt följd av S. Typhimurium med 7 fall. S. Monofasisk Typhimurium är en ny salmonellatyp som har ökat i både Sverige och internationellt. Smi rapporterade i februari 2012 att det nu är den tredje vanligast typen i Sverige efter klassisk Typhimurium och Enteritidis. Smi har sedan ca ett år tillbaka börjat med ny typningsmetod MLVA (Multi Locus VNTR Analysis). MLVA är en typningsmetod som används i utbrottsutredningar, smittspårning och epidemiologisk övervakning. Om det är samma MLVA-profil kan man lättare identifiera kluster och eventuella fall som kan ha smittats av samma smittkälla. I november påvisades ett fall i Östergötland med S. Monofasisk Typhimurium, samma MLVA-profil som ett 30-tal andra personer i Sverige. Smi:s utbrottsutredning pekar på att det var färdig salladsblandning i påse. Smi påpekar att det är viktigt att alltid skölja sallad och råa grönsaker noga innan de äts. För att undvika smittspridning är det även viktigt att alltid tvätta händerna såväl efter toalettbesök som före matlagning. http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2013/sallad-kan-ha-orsakatsalmonellautbrott/ Shigella Under 2012 anmäldes fyra fall av shigellainfektion. Ett av fallen var ett barn, fyra år gammalt. En person blev smittad i Sverige, de andra tre smittades utomlands. Två av fallen tillhör samma familj och insjuknade under resa till Kap Verde och en person smittades i Egypten. 13
Vid typning visade sig det inhemska fallet vara S. flexneri och av de utländska var två S. flexneri och en S. Sonnei. Dessa två arter är de vanligast förekommande, både i Sverige och utomlands. Shigellainfektion är en livsmedelsburen smitta som lätt sprids på grund av den låga smittdosen. Människan är dock den enda reservoaren av betydelse. God livsmedelshygien och personlig hygien är viktig för att förhindra smittspridning. Paratyfoid Ett fall av paratyfoid är anmält under året. Paratyfoid och tyfoidfeber orsakas av salmonellaarter som kan ge allvarligare sjukdomsförlopp än vanlig salmonellainfektion. Majoriteten av fallen smittas utomland, i vårt fall Sri Lanka. Vanligaste smittvägen är via kontaminerat vatten eller livsmedel. Yersinia Åtta fall av yersinia har anmälts i Östergötland under året (figur 1). Majoriteten (6 fall) var smittade i Sverige. Hur dessa blev smittade har inte kunnat klarläggas. Åldersmässigt fördelade sig fallen mellan 1-45 år. De flesta (5 fall) var barn under 8 år och fyra av dessa var i åldern 0-2 år. Vibrioinfektion (exklusive kolera) Under året har två fall med vibrioinfektion (exklusive kolera) anmälts i Östergötland. Båda var män, 31 och 77 år gamla. I det ena fallet rörde det sig om en sårinfektion och sannolik smitta genom bad i Medelhavet. Typning visade vibrioarten Vibrio harveyi. I det andra fallet hade personen en mag-, tarminfektion och smittland var Ukraina i samband med fotbolls-em. Här visade typningen en icke toxinbildande Vibrio Cholerae serotyp icke O1/O139. C. Invasiva infektioner GAS (Betahemolyserande grupp A streptokocker) Allvarliga infektioner (nekrotiserande fasciit och toxic shock syndrome TSS) orsakade av betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS) ökar ovanligt mycket i Sverige sedan 2012. Denna trend har vi inte sett i Östergötland. För utförligare beskrivning av den aktuella situationen läs artikeln http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=20443 På grund av detta har den kliniska anmälan ändrats. Den behandlande läkaren ska nu även fylla i klinisk manifestation med alternativen nekrotiserande fasciit, TSS eller annan klinisk manifestation. Under 2012 anmäldes totalt 24 fall, en incidens på 5,6/100 000 invånare, vilket är den högsta i länet sedan GAS blev anmälningspliktig 2004. Inget av fallen diagnostiserades som nekrotiserande fasciit eller TSS, smittskyddsenheten har bedömt fallen som annan klinisk 14
manifestation. De vanligaste diagnoserna var pneumoni (5), sårinfektion/abscess (5), erysipelas (4), sepsis (4) och septisk artrit/osteomyelit/protesinfektion (3). Mer än hälften (13) anmäldes under sommarhalvåret maj-augusti. Dessa anmälningar var jämnt fördelade över länet. Fyra i västra, fyra i centrala och fem i östra länsdelen, något samband mellan dem har inte kunnat fastställas. Av de rapporterade fallen 2012 var 13 män och 11 kvinnor. Mer än hälften var yngre än 60 år vilket gav en lägre medianålder, 53 år (spridning 0-88), än för de 3 tidigare åren (67, 74 och 65 år). Majoriteten av fallen (19) hade riskfaktorer eller predisponerande sjukdom. I den yngre gruppen, personer yngre än 40 år, insjuknade fem tidigare friska personer i en invasiv infektion. Totalt avled fyra i anslutning till sin sepsis, två kvinnor i hög ålder (serotyp T1 och B3264) och två män i mitten av livet (serotyp T6 och B3264). Av dessa hade den ena en riskfaktor. Den andra avled plötsligt, dödsorsaken angavs vara virussepsis. Tjugoen av fallen typades, vanligast var T1 (7) och B3264 (5). Enligt Smi har serotypen T1 tidigare visats ge allvarliga GAS-infektioner i högre utsträckning än andra typer. Haemophilus influenzae (invasiv) Under 2012 har tretton invasiva fall av haemophilus influenzae anmälts, sju män och sex kvinnor. Det är ovanligt många fall, nästan en fördubbling av antalet mot 2011, vilket är en incidens på 3,0/100 000 invånare. Den högsta incidensen i Östergötland sedan den allmänna anmälningsplikten infördes 2004. Mer än hälften (9) anmäldes under sommarhalvåret majaugusti, tre från centrala länsdelen och sex från östra länsdelen. Majoriteten av fallen (10) var över 50 år, multisjuka eller immunsupprimerade. Medianåldern var 69 år och fyra, samtliga över 60 år, avled i anslutning till infektionen (Serotyper NTII (1), NTIII (2), NTV (1)). Alla fall typas sedan 2007 och 2012 års isolat typades till NT (8), b (2), e (1) och f (2). Samma typningsmönster har förekommet under de senaste fyra åren. Tre av fallen under 2012 var under tjugo år och är födda efter att Hib infördes i barnvaccinationsprogrammet 1992. Endast en av dessa hade en typ b infektion, vilket vaccinet skyddar mot. Barnet med serotyp b var frisk sedan tidigare och hade vaccinerats med 3 doser vaccin mot Haemophilus influenzae och insjuknade tre veckor efter den tredje dosen i en invasiv infektion. Ansvarig epidemiolog på Smi bedömde detta som ett vaccinationsgenombrott vilket sker hos cirka 1-2 personer per år i Sverige. Meningokockinfektion (invasiv infektion) Totalt sex fall av invasiv meningokockinfektion har anmälts under 2012 vilket är en ökning jämfört med 2011 (3 fall) och 2010 (2 fall). Åldersmässigt fördelade sig fallen mellan 17-86 år och tre av de sex personerna var tonåringar. I tre av fallen har meningokocker odlats fram från blod. I två av fallen påvisades meningokocker i likvor och i ett fall påvisades meningokocker i en thyroideaabscess (varansamling i sköldkörteln) med hjälp av PCR-teknik. Fynd av meningokocker i thyroidea är ovanligt, men enligt ansvarig bakteriolog finns fallbeskrivningar i litteraturen att Neisseria Meningitidis kan orsaka just thyroideaabscess. I ett av fallen från 2012 avled personen till följd av meningokockinfektionen. De vanligaste serogrupperna av Neisseria Meningitidis är A, B, C, Y och W-135. Typning av de östgötska fallen har visat serogrupp B (2 fall), serogrupp Y (2 fall) och serogrupp W-135 (1 fall). För ett fall saknades uppgift om serogrupp. Vi har inte sett något epidemiologiskt samband mellan fallen. 15
Pneumokockinfektion (invasiv) Under året har 49 fall av invasiv pneumokockinfektion anmälts, 30 kvinnor och 19 män. Det är framför allt äldre vuxna som drabbats. Medianåldern bland fallen var 67 år och den enda personen under 20 år var en tidigare frisk 12-årig flicka. Sedan 2009 ingår pneumokockvaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet som erbjuds barn på barnavårdscentraler (BVC). Eftersom vaccin endast skyddar mot en del av totalt 93 pneumokocktyper är serotypning en viktig del i uppföljningen av vaccinationseffekten. År 2012 hade 42 av 49 S. pneumoniae-isolat skickats för typning. De vanligaste serotyperna var 22F (6 fall), 3 (5 fall) och 33F (5 fall). Eftersom vi inte har uppgifter om vilka serotyper som förekommit i Östergötland tidigare har vi ingenting att jämföra med men nationellt ser man en ökad andel av serotyper som inte ingår i vaccinerna, framför allt typ 22F, i alla åldrar. Patienter som varit drabbade av en pneumokocksepsis bör erbjudas vaccination. D. MRB (Multiresistenta bakterier) Figur 6 ESBL ESBL (extended spectrum beta-lactamase) är en grupp enzymer som bryter ned antibiotika i betalaktamgruppen (t.ex. penicilliner och cefalosporiner) och gör dessa verkningslösa. Bakterier med ESBL är dessutom ofta resistenta mot andra antibiotikagrupper som kinoloner och aminoglykosider. ESBL-producerande tarmbakterier är anmälningspliktiga för de 16
mikrobiologiska laboratorierna sedan februari 2007 och sedan dess har antalet fall ökat för varje år. I Östergötland anmäldes 248 nya fall 2012 jämfört med 193 fall föregående år (se figur 7). Figur 7 Som tidigare år påvisades ESBL oftare hos kvinnor än hos män och var vanligare i de högre åldersgrupperna (se figur 8). Figur 8 17
E.coli är den vanligaste bakteriearten som producerar ESBL och 2012 stod den för 85 % av anmälningarna, därefter Klebsiella pneumoniae med 8 % (se figur 9). Figur 9 ESBL återfanns som tidigare år främst i urinprover. Under 2012 anmäldes 18 patienter med invasiv ESBL-infektion, en ökning jämfört med 2011 då 13 fall anmäldes. Av de 18 fallen var 11 nya fall för 2012, medan 7 fall hade ett känt ESBL-bärarskap sedan tidigare år (se figurer 10 och 11). 18
Antal fall/år Figur 10 ESBL i Östergötland 2012 Fördelning av odlingsmaterial (nya fall) 14 11 9 6 6 1 1 1 Urin Sekret (annat) Sår Blod 16 Feces Annat Rectumprov 183 Vaginalsekret Urethraprov Sputum Figur 11 ESBL i blododlingar 2007-2012 Totalt antal fall/år 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18 13 13 9 5 4 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År 19
ESBL-typ Den 1 januari 2010 utvidgades definitionen för ESBL till, att utöver den klassiska (ESBL A ), även innefatta plasmid-medierade Amp C-enzym (ESBL M ) och karbapenemaser (ESBL CARBA ), se tabell 2 nedan. Den dominerande ESBL-typen är ESBL A, så även i Östergötland 2012 (figur 12). Tabell 2. Definition av ESBL Smi och STRAMA 2010 Implementering av en ny ESBL-definition Figur 12 ESBL i Östergötland 2012 Fördelning av typer ESBL A ESBL M Uppgiften saknas ESBLcarba 8% 3% 1% 88% ESBLcarba Sedan mars 2012 är ESBLcarba (ESBL-producerande tarmbakterier som även utvecklat resistens mot karbapenemer) anmälnings- och smittspårningspliktig. ESBLcarba är ett snabbt växande problem för sjukvården över hela världen då inga nya antibiotika med effekt på dessa bakterier är att vänta de närmaste åren. För att minska risken för smittspridning är det viktigt att fråga alla som kommer i kontakt med vården om de nyligen vistats utomlands så att relevanta odlingar tas (Smi). 20
I Östergötland har tre fall av ESBLcarba anmälts under 2012. Samtliga upptäcktes genom screeningprogram för multiresistenta bakterier inför sjukhusvård i Sverige. Alla hade vårdats på sjukhus utomlands strax före hemkomsten. Aktuella smittländer var Thailand, Syrien och Filippinerna. Typning av bakterierna visade E. coli. ESBLcarba klassas inte som allmänfarlig sjukdom. Patienterna har därför inte informationsplikt och har inte skyldighet att följa några förhållningsregler. Däremot uppmanas patienterna att informera sjukvården om tidigare bärarskap inför eventuell antibiotikabehandling. På smittskyddsenhetens hemsida finns nu nationella smittskyddsblad både om ESBL och om ESBLcarba. Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) Trend. ålder och Kön Under 2012 rapporterades 62 MRSA fall i Östergötland, vilket är något färre än 2011 (71 fall). I aktuell rapport redovisas nyupptäckta fall som påvisas i Östergötland. Incidensen i Östergötland (14,3/100 000 invånare) är lägre än riksgenomsnittet (21,9/100 000 invånare). Totalt antal nyupptäckta fall i Sverige 2012 var 2 097. Den vanligaste smittvägen var så kallad samhällsförvärvad smitta, det vill säga smitta som inte är relaterad till vård och omsorg. Sedan MRSA-utbrottet i Östergötland 2005 (rosa del av stapel i figur 13) har antalet kända fall av smittade inom vård och omsorg minskat, de senaste 5 åren rapporterades 3-8 fall/år. För att minska smittspridningen inom vård och omsorg är den viktigaste åtgärden konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner. 21
Figur 13 Det var något fler män (37 fall) än kvinnor (25 fall), fördelningen har växlat mellan åren. Flest fall påvisades i åldersgruppen 0-9 år, vilket överensstämmer med tidigare år (figur 14). Medelåldern 2012 var 37 år. 22
Figur 14 Orsak till undersökning 2012 påvisades fler MRSA-fall vid utredning av sjukdomssymtom än via screeningprogram eller smittspårning kring redan kända fall (oftast familjemedlemmar) (figur 15). Av de 13 fall som upptäcktes i screeningprogram under 2012 var två adoptivbarn, sex utländska gäst-/hyrläkare, fem hade vårdats utomlands någon gång det senaste halvåret. Figur 15 23
Smittvägar Som tidigare nämnts dominerade den så kallade samhällsförvärvade smittan (49 fall 2012). Arton av de 49 fall som definierades som samhällsförvärvad smitta var kopplade till smittspridning inom familjer och då framför allt småbarnsfamiljer. Totalt anmäldes tio fall som sannolikt smittade inom sjukvård. Nio av dessa fall var sannolikt smittade inom sjukvård utomlands. I Östergötland finns screeningprogram för MRB (Vårdhygiens hemsida) och enligt dessa ska patienter som söker vård i Östergötland (sjukhus eller poliklinisk) kontrolleras för bärarskap av MRB om de under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats på vårdinrättning/polikliniskt utanför Sverige (sjukhus, sjukhem, vårdhem, rehabiliteringsanläggning, vårdcentral etc.) http://lisa.lio.se/pages/59815/screenodlingar%20mrb.pdf Ett fall är troligt smittad på sjukhus i Östergötland. Hur smittspridningen gått till i detta fall är oklart och vid smittspårning på aktuella kliniker påvisades inga fler fall. 2012 anmäldes tre fall som sannolikt smittade inom vård och omsorg utanför sjukhus, Dessa fall kopplas till sannolik smittspridning på två olika vårdcentraler i centrala respektive östra länsdelen. Smittland och geografisk fördelning i Östergötland Drygt hälften (35 fall) anmäldes som sannolikt smittade i Sverige. I åtta av dessa fall hade även ett eller flera andra länder uppgivits som möjligt smittland. I de 27 fall som anmäldes troligt smittade utomlands var även Sverige angivet som möjligt smittland i 5 fall. De vanligaste smittländerna efter Sverige var Filippinerna och Irak, vilket även var de vanligaste länderna i den nationella statistiken som Smi presenterade 2011. Flest fall påvisades i centrala länsdelen (figur 16). Figur 16 24
Odlingar Antal MRSA-odlingar varierade under årets månader. Variationen beror till stor del på om det pågår någon smittspårning, framför allt runt någon patient med omfattande vårdkontakter. I år (2012) var antalet odlingar högst i april och augusti. I figur 17 visas odlingsfrekvensen per år, vilken steg kraftigt under utbrottet år 2005-2006. Figur 17 Spa-typer och PVL-toxin Under 2012 typades 61 av 62 fall varav 31 st var PVL-positiva och 30 PVL-negativa. PVLtoxin produceras av vissa MRSA-stammar och orsakar oftare djupa infektioner i form av bölder. Det förekom 34 olika spa-typer. De vanligaste spa-typerna sedan 2008-2012 är t002, t008, t019, t044 och t437. Dessa spa-typer var också någon av de tio vanligaste spa-typerna nationellt de senaste fem åren. Under utbrottet 2005 var det t149 (SE01-9) och t032 (SE02-17) som var de vanligaste spa-typerna. t149 har inte förekommit de senaste fem åren i Östergötland. t032 har förekommit sparsamt. Invasiva isolat I år rapporterades inga invasiva MRSA-isolat (fynd i blod eller likvor) i Östergötland. Sedan 2006 har det rapporterats 1-2 invasiva isolat/år. I det europeiska nätverket för resistensövervakning, EARS-Net, rapporterades år 2011 från Sverige totalt 3118 blododlingar med Staphylococcus aureus. 25 av dessa var MRSA, vilket utgjorde 0,8 procent. Därmed är Sverige fortfarande ett av få länder i Europa som har den lägsta nivån av invasiva MRSA isolat. 25
Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) Under 2012 rapporterades en patient med VRE i Östergötland. Patienten kom direkt från vård utomlands till infektionskliniken på US och isolerades enligt riktlinjer och provtogs enligt screeningprogram för MRB. Patienten hade under vårdtiden ett flertal riskfaktorer bl.a. pleuradränage och KAD. Ingen smittspridning konstaterades. Den epidemiologiska typningen av fallet i Östergötland visade att stammen hade ett unikt PFGE-mönster (= EfmA unik) i jämförelse med samtliga E. faecium med vana-gen som finns i Smi:s databas (n=190). De senaste tio åren har det i Östergötland bara varit 1-2 fall per år och ingen smittspridning i vården har påvisats. I Sverige, med början 2007, har flera sjukvårdsrelaterade utbrott orsakat en kraftig ökning av VRE på flera håll i landet. De största utbrotten har orsakats av Enterococcus faecium med resistens av vanb-typ. Smi har, pga. de konsekvenser som på sikt en permanent ökning av VRE innebär (fler svårbehandlade infektioner med ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader) tillsammans med Föreningen för medicinsk mikrobiologi och smittskyddsexperter tagit fram ett kunskapsunderlag med rekommendationer till vårdinrättningar och sjukhus för att minimera smittspridning av VRE. http://www.smittskyddsinstitutet.se/presstjanst/pressmeddelanden-ochpressinbjudningar/2011/sa-vill-smi-minimera-smittspridning-av-vre-/ Tabell 3. Antal VRE fall per år 2003-2012 i Östergötland. År 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Antal fall 1 2 0 2 0 0 0 1 2 1 E. Blodsmittor Hepatit B Totalt anmäldes 45 fall av hepatit B under 2012 (figur 18), en incidens på 10,4/100 000 invånare, vilket låg lägre i jämförelse med hela landet som hade en incidens på 16,3. Under den senaste tioårsperioden har incidensen i Östergötland legat lägre (spridning 9,1 23,9) än riksgenomsnittet (spridning 12,6-20,8) med undantag för 2003 då den största ökningen av antalet fall i Sverige inträffade i Östergötland. Kronisk hepatit B Majoriteten, 39 st. hade en kronisk form av infektionen vid tidpunkten för upptäckt, varav 24 var män och 15 var kvinnor. Medianåldern för alla kroniska fall, oberoende av kön, var 31 år (spridning 16-84). Trettiofyra fall (87 %) smittades utomlands. Gruppen utgjordes av utlandsfödda som smittats före immigration till Sverige. Uppgift om smittväg för personer smittade utomlands saknades i 29 fall (74 %), den vanligaste (5) uppgivna smittvägen var mor till barn smitta i samband med graviditet och förlossning. Två syskon provtogs i vuxen ålder i en smittspårning och bedömdes smittade i Sverige av mor i samband med graviditet/förlossning, se utförligare beskrivning under rubriken Utbrott och händelser 2012, ett axplock. I tre fall saknades information om smittland. 26
Akut hepatit B Sex av fallen hade en akut form av infektionen vid tidpunkten för upptäckt, varav fem var män och en var kvinna. Medianåldern för alla akuta fall var 34 år (spridning 16-71). Fem fall smittades i Sverige och fyra personer var födda i Sverige. Hälften var smittade via heterosexuella kontakter, en via intravenöst missbruk och två via vårdrelaterade kontakter som patient (en i Asien och en i Sverige). Omständigheterna runt personen som smittats i vården i Sverige beskrivs utförligare under rubriken Utbrott och händelser 2012, ett axplock. En person av de akuta fallen vaccinerades mot hepatit B som barn i hemlandet, oklart hur många doser, och insjuknade i en akut hepatit cirka femton år efter vaccinationen. Övriga (5) var inte vaccinerade. En person av de fem som inte var vaccinerad ingår i de riskgrupper, i v missbrukare, som Socialstyrelsen rekommenderar att sjukvården ska vaccinera. Se i dokumentet Rekommendationer för profylax mot Hepatit B. http://www.socialstyrelsen.se/sidor/simplesearchpage.aspx?q=rekommendationer+f%c3%b 6r+profylax+mot+hepatit+B&defqe=hidden%3ameta%3asiteseeker.archived%3aarchived&uaid=59E9C94DB6931747F9850A913D9679BD %3a3139322E3136382E3234352E36%3a5246722006766394675. Av de övriga ovaccinerade har två ungdomar föräldrar som kommer från länder med medelhög risk att smittas av hepatit B. De föddes i Sverige några år innan barnvaccinationsprogrammet ändrades 1996, då gruppen barn till föräldrar som kommer från länder med medelhög till hög risk att smittas av hepatit B började vaccineras. Trend och Analys Antalet anmälda fall speglar hur väl vårt smittskyddsförebyggande arbete fungerar i länet, dvs. huruvida vi når riskgrupperna med screening, lättillgänglig provtagning, rådgivning och vaccination. Av figur 18 framgår att antalet fall nu är stabilt, 40-45 fall/år. Tidigare utbrott, i länet, bland intravenösa missbrukare 2002-2004 genererade fler fall. Under utbrottets höjdpunkt 2003 anmäldes 99 fall i Östergötland varav 40 personer hade en akut hepatit B. Trettioåtta av dessa bedömdes smittade i Sverige och huvuddelen, 27, sannolikt smittades via i v missbruk. Under utbrottet ökade även antalet fall med sexuell smitta (8) där majoriteten var kvinnor, se figur 19. Antalet akuta fall i Östergötland har sakta stigit under de senaste fyra åren men inte kommit upp i nivå som vid utbrottsåren (2 fall 2009, 4 fall 2010, 5 fall 2011 och 6 fall 2012). Under samma år var den sexuella smittvägen (7) vanligare förekommande än i v missbruk (5). Att antalet fall bland i v missbrukare minskar kan bero på immunitetsläget i gruppen. Detta kan bero på att de har en genomgången hepatit B med en naturlig immunitet och/eller att enheter inom sjukvård och kriminalvård som kommer i kontakt med gruppen erbjuder och vaccinerar mot hepatit B. Antalet akuta fall i Sverige 2012 är inte redovisad i figur 18 pga. att antalet inte publicerats än på Smi. 27
Figur 18 Figur 19 Akuta och kroniska hepatit B fall (anmälda i Östergötland) som är smittade i Sverige under åren 2009-2012 28
I gruppen anmälda fall i Östergötland med diagnosen hepatit B som är smittade i Sverige sedan 2009 tillhörde 18 av 19 personer riskgrupper. Fyra av fallens (två syskonpar) mödrar kommer från länder med medelhög förekomst av hepatit B. Barnen föddes innan Socialstyrelsen publicerade författningen SOSFS 2004:13 om Infektionsscreening av gravida 2005-02-01 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2004-13/. I författningen står att vårdgivaren ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv och syfilis. En av mödrarna screenades positiv i samband med sin tredje graviditet och i den efterföljande smittspårningen provtogs de två äldre barnen som visade att båda hade en aktiv hepatit B. Barnen tillhör riskgruppen som ska erbjudas vaccination eftersom de är födda efter att hepatit B vaccination infördes i barnvaccinationsprogrammet 1996. I den andra familjen provtogs de två barnen i vuxen ålder i en smittspårning och även de skulle ha erbjudits vaccination p.g.a. att de har vuxit upp med kronisk hepatit B bärare i familjen. Övriga 14 personer tillhörde också en riskgrupp enligt Socialstyrelsens definitioner; intravenösa narkotikamissbrukare (6), sexualpartner till person med akut eller kronisk hepatit B (2), familjemedlemmar i familj med känd kronisk hepatit B (1) och barn till föräldrar från länder med medelhög förekomst av hepatit B (5, alla födda innan vaccinationen infördes i barnvaccinationsprogrammet). Den inhemska spridningen av hepatit B i länet har legat mellan tre till sju fall per år sedan 2009. Under 2012 har en omfattande smittspårning gjorts i östra länsdelen och därför var antalet anmälda fall som smittats i Sverige så många som sju, av vilka fyra ingick i samma smittspårningskedja, se figur 20. Figur 20 29
Prevention WHO rekommenderade redan 1992 att hepatit B-vaccination skulle ingå i de allmänna vaccinationsprogrammen. Detta har ännu inte införts i Sverige pga. den låga förekomsten och låga risken att bli smittad i Sverige i förhållande till kostnaden för allmän vaccination. I stället har Sverige valt att vaccinera vissa riskgrupper, vilka har identifierats av Socialstyrelsen. 1996 vidgades riskgruppen i det allmänna barnvaccinationsprogrammet från att enbart vaccinera barn till mammor med känd aktiv hepatit B till att även gälla barn till föräldrar som härstammar från länder med medelhög till hög förekomst av hepatit B. Det som framkommer till smittskyddsenheten av anmälda hepatit B fall är att alla i de identifierade riskgrupperna inte nås med vaccination och att även personer som inte tillhör riskgrupperna insjuknar med hepatit B. Socialstyrelsen har länge utrett frågan om allmän vaccination. From. årsskiftet 2012/2013 är det regeringen istället för Socialstyrelsen som bestämmer vilka vaccinationer som ska ingå i det nationella vaccinationsprogrammet. Under 2013 förväntas regeringen fatta beslut om att hepatit B ska erbjudas alla barn vid tre, fem och tolv månaders ålder. Smittskyddsenheten ser stora vinster i att införa hepatit B vaccinationen i det allmänna vaccinationsprogrammet pga. att det är ett effektivt sätt att i en väl fungerande organisation, barnhälsovården, uppnå en god vaccinationstäckning i länet. Hepatit C Sjuttioåtta fall har rapporterats, 62 män och 16 kvinnor. Antalet var lägre än uppgivet i Smi:s statistik (83) pga. att smittskyddsenheten i Östergötland har vetskap om att fem personer haft infektionen sedan tidigare och därför sållat bort dessa i statistiken. Incidensen var 19,3 fall/100 000 invånare, vilket låg lägre än riksgenomsnittet. Incidensen har legat lägre i vårt län jämförelsevis mot landet i övrigt under de senaste tio åren förutom under två år 2003 (29,7) och 2006 (21,7). Spridningen av incidensen under den senaste tio-årsperioden i Östergötland är 15,8 29,7 och i Sverige 20,6 29,0. Fyra personer som var mellan 15-20 år har anmälts med nyupptäckt hepatit C i Östergötland, tre från västra länsdelen och en från centrala länsdelen. För övrigt var 68 % av de anmälda från åldersgruppen 20-39 år. Majoriteten (56) hade en kronisk infektion vid tidpunkten för upptäckt, övriga fall hade akut infektion (15) och utläkt infektion (2) och i fem fall framkom inte vilken typ av infektion personen hade. I 64 % av fallen var den sannolika smittvägen intravenöst missbruk. Sannolikt smittland och födelseland dominerades av Sverige, 55 respektive 50 av 78 fall. Trend och Analys Enligt figur 21 ses en kraftig ökning av antal fall jämfört med året innan, från 55 fall år 2011 till 78 fall 2012. I landet kan man se ett motsatt mönster, en uppgång under 2011 men en svag minskning av antalet fall 2012. Den kraftigaste ökningen av antalet anmälningar i Östergötland kan ses i den östra länsdelen där incidensen ökade från 12,2/100 000 invånare år 2011 till 26,0/100 000 invånare år 2012. Incidensen i den västra länsdelen låg på samma nivå som 2011 17,5 till skillnad mot den centrala länsdelen där incidensen fortsatte att minska från 8,3 (2011) till 4,7 (2012), se figur 22. I den riktigt unga åldersgruppen 10-19 år kan man indirekt se nyrekryteringen till det intravenösa missbruket. Under åren 2009-2012 hade nio fall i denna åldersgrupp anmälts till smittskyddsenheten med smittväg i v missbruk och smittland Sverige. Man räknar med att i v missbrukare smittas av hepatit C inom två år efter injektionsdebut. Detta beror på att det är så hög prevalens med hepatit C bärare i gruppen och så vanligt att de delar sprutor och 30
injektionsverktyg med varandra. Fem av fallen i gruppen 10 19 åringar var bosatta i östra länsdelen och fyra i västra länsdelen varav tre var anmälda under 2012. Fallen diagnostiserades på vårdcentraler, ungdomsmottagningar och STD mottagningar som till synes har en viktig uppgift att även tänka på hepatit vid provtagning. Under 2010-2011 anmäldes en procentuellt högre andel kvinnor jämfört med åren innan. Under 2012 har denna trend brutits, 21 % kvinnor av det totala antalet anmäldes mot 42 % (2011), 31 % (2010) och 27,5 % (2009). Figur 21 31
Figur 22 Prevention Av intresse för kliniker som träffar patienter med nyupptäckt hepatit B, C och hiv där en potentiell smittväg kan vara tatuering och piercing, så har Socialstyrelsen under året publicerat Piercing och tatuering - ett nationellt tillsynsprojekt 2011-2012 Artikelnummer 2012-12-30 http://www.socialstyrelsen.se/sidor/simplesearchpage.aspx?q=piercing%20och%20tatuering &defqe=hidden:-meta:siteseeker.archived:archived. I Östergötlands län har miljö- och hälsoskyddskontoren i Motala och Norrköpings kommun deltagit i projektet. Syftet var att verka för en säkrare piercing och tatuering i landet vad gäller hygien och rengöring för att förhindra smittspridning och för att öka kunskapen hos miljöinspektörerna inom dessa områden. Den ökande populariteten av piercing och tatuering har gjort att nya verksamheter har etablerats. Alla har inte anmält sin verksamhet till Miljö- och hälsoskyddsnämnden i kommunen. Inspektörerna sökte framför allt upp dessa verksamheter. Resultaten har påvisat brister i hygienkunskapen hos piercing- och tatueringsverksamheterna, framför allt om steriliseringsprocessen och egenkontroll. Hiv (humant immunbristvirus) Totalt lever 180 personer, varav sju är barn, med hiv i Östergötland. Under 2012 anmäldes nio nya fall, varav två hade en redan känd diagnos från utlandet (se figur 23). Av de nya fallen var sju kvinnor och två män. Heterosexuell smittväg angavs i åtta av fallen. I ett fall är smittvägen oklar. Majoriteten (7 fall) var hivbärare utan symptom. En person hade en primärinfektion och en person hade AIDS vid diagnos. Medianåldern var 35 år med en spridning mellan 18 och 47 år. 32
Antal fall Samtliga nio fall uppgavs ha blivit smittade utomlands och av dessa var åtta födda utomlands. Thailand angavs som smittland i fem fall. Etiopien, Kongo, Spanien och Libyen i ett fall vardera. Av de nydiagnostiserade fallen upptäcktes två på Medicinsk Mottagning för Nyanlända, två på vårdcentral och ett fall vardera på Infektionsklinik, Kvinnohälsan mödravård och Öronklinik (se figur 24). Det är viktigt att personer som immigrerar till Sverige från länder där hiv är mer vanligt förekommande tidigt efter ankomst till Sverige erbjuds hälsoundersökning som omfattar hiv-test för att möjliggöra snabb diagnos och vidare omhändertagande. Figur 23 Rapporterade fall av hiv i Östergötlands län 2003-2012 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 7 12 19 10 11 16 13 16 16 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År 9 Helena Hedbäck Smittskyddsenheten 33
Figur 24 Rapporterade hivfall i Östergötlands län 2012 Diagnostiserande klinik 1 fall 3 fall 1 fall 2 fall 2 fall Flyktingmedicinsk mottagning Vårdcentral Infektionsklinik Kvinnohälsan mödravård Öronklinik Helena Hedbäck Smittskyddsenheten F. Infektioner i Luftvägarna Influensa En influensasäsong sträcker sig över hösten och nästkommande vår. Under säsongen 2009-2010 vaccinerades 271 000 personer i Östergötland, vilket motsvarade 65 % av befolkningen, specifikt mot Den nya pandemiska influensan A(H1N1) 2009, nu benämnd som influensa A(H1N1)pdm09. Under säsongerna 2011-2012 och 2012-2013 erbjöds säsongsvaccin till traditionella riskgrupper och gravida som ej tidigare vaccinerats mot influensa A(H1N1)pdm09. Detta vaccin var ett traditionellt säsongsinfluensavaccin (två influensa A stammar och en influensa B stam) där influensa A(H1N1)pdm09 ingick som en av A stammarna. Totalt registrerades 39 902 (2011-2012) respektive 42 530 (2012-2013) vaccinationer inom landstinget. Av dessa gavs 34 478 (2011-2012) respektive 36 960 (2012-2013) till åldersgruppen 65 år och äldre, vilket motsvarade ca 41 % (2011-2012) respektive ca 43 % (2012-2013) av gruppen (jämför Sverige 44 %, 2011-2012). Under säsongen 2011-2012 rapporterades endast två laborativt diagnostiserade influensa A(H1N1)pdm09 fall (jämfört med 34, föregående säsong). En av dessa sjukhusvårdades, den andra inte. Hittills under säsongen 2012-2013 har 56 fall diagnostiserats. Av dessa har 38 sjukhusvårdats varav fem vid IVA. Således har antalet fall av influensa A(H1N1)pdm09 denna säsong stigit påtagligt. Ett traditionellt säsongsinfluensavaccin anses generellt ge ett skydd mot sjukdom under 10 34
månader. Bärarsubstansen i influensavaccinet mot influensa A(H1N1)pdm09 (Pandemrix 2009-2010) var utbytt, i jämförelse mot ett traditionellt säsongsinfluensavaccin, i eftersträvan att förlänga skyddseffekten mot sjukdom till förhoppningsvis 2-3 år. Influensastammar, med stor pandemisk spridning, brukar kunna cirkulera 2-3 år. Nuvarande säsong är den tredje efter vaccinationen med Pandemrix 2009-2010. Således är det stigande antalet insjuknade personer ej förvånande då skyddseffekten mot sjukdom i influensa A(H1N1)pdm09 förväntas sjunka över tiden. Av traditionell säsongsinfluensa A respektive influensa B identifierades inga fall 2009-2010, 73 fall (2010-2011), 112 fall (2011-2012) och 178 fall (2012-2013). Majoriteten av patienterna tillhör åldersgruppen 65 år och äldre. Mörkertalet är stort pga sparsam provtagning vid tydliga influensasymptom. Diagnosen ställs ofta via klinisk bedömning och ej via provtagning. Tabell 4. Åldersfördelning influensa A(H1N1)pdm09 och sjukhusvårdade fall Säsong 2009-2010 Säsong 2010-2011 Säsong 2011-2012 Säsong 2012-20130425 0-4 år 15 2 0 1 5-14 år 48 1 0 0 15-39 år 102 16 0 25 40-64 år 46 12 1 23 65 år och äldre 2 3 1 7 Totalt antal anmälda fall 213 34 2 56 Ecmo-vårdade fall 1 0 0 0 Respirator-vårdade fall 3 1 0 0 Övriga IVA-vårdade fall 1 4 0 5 Övriga sjukhusvårdade fall 90 17 1 33 Totalt antal sjukhusvårdade fall 95 22 1 38 Kikhosta Under 2012 anmäldes fem fall av kikhosta. Kikhosta är fortfarande en svår sjukdom för barn under de första levnadsmånaderna. Tre av barnen var födda 2012 och ovaccinerade. De övriga två var äldre, varav en fått 4 doser vaccin. Gemensamt för dessa två patienter var att de hade annan grundsjukdom. Nationellt kan vi se att sjukdomen blir alltmer ovanlig, 2009 (281 fall), 2010 (266 fall), 2011 (177 fall). Sverige har sedan 1996 vaccinerat mot kikhosta vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Sedan 2007 erbjuds en påfyllnadsdos av kikhostevaccin (tillsammans med difteri-tetanuspolio) till alla 5-6-åriga barn. Detta görs för att skydda spädbarn från smitta från äldre syskon med kikhosta. Dessutom är det planerat ytterligare en dos kikhostevaccin tillsammans med difteri- och stelkrampsvaccin vid 14-16 års ålder. 35
Legionella År 2012 anmäldes två fall av legionella, båda var män över 50 år. En person smittades utomlands och den andra personen smittades med största sannolikhet i Östergötland. I det inhemska fallet kontaktades kommunens miljö- och hälsokontor och vattenprover togs både i en offentlig inrättning som mannen vistats i och i mannens hem. Resultatet av proverna kunde inte bekräfta var smittan hade skett. Förutom rökare har män, äldre personer och personer med nedsatt immunförsvar ökad risk att insjukna i legionellainfektion. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) PNSP (penicillin-non-susceptible Streptococcus pneumoniae) skrevs in i smittskyddslagen (SmL 2004:168) som anmälningspliktig sjukdom 1996 för att 2004 uppgraderas till allmänfarlig, och därmed smittspårningspliktig sjukdom. Uppkomsten av PNSP och annan antibiotikaresistens har gynnats av högt antibiotikatryck. Flera insatser har gjorts under årens lopp för att minska spridningen av PNSP och stora förhoppningar har knutits till utveckling av vacciner. Förskolebarn har större risk att drabbas av allvarliga pneumokockinfektioner än äldre barn, framför allt barn under två år eftersom de har sämre förmåga till immunsvar mot kapslade bakterier. Pneumokockvaccin infördes i barnvaccinationsprogrammet 2009, då framför allt för att minska invasiv pneumokockinfektion. Förhoppningen var även att i viss mån se en minskad cirkulation av bärarskap av PNSP. För att hantera resistensproblematik krävs dock flera samverkande insatser som tex. arbete för optimal antibiotikaanvändning, system för att kunna övervaka AMR-utvecklingen (Antimicrobial Resistance), hygienrutiner i vård och omsorg, utbildning och nationell samordning. För att få en nationell likartad handläggning med syfte att minska risken för spridning av PNSP i samhället och särskilt i förskoleverksamhet, sammankallade Socialstyrelsen (SoS) en arbetsgrupp för att ta fram ett kunskapsunderlag vilket publicerades i maj 2012, Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP), http://www.socialstyrelsen.se/sidor/simplesearchpage.aspx?q=pneumokocker+med+nedsatt+ k%c3%a4nslighet&defqe=hidden%3ameta%3asiteseeker.archived%3aarchived&uaid=012e8a4f5b699b5e22d4479eb52e374f %3a3139322E3136382E3234352E36%3a5246722022792947899 När PNSP infördes i SmL gjorde metodosäkerheten vid MIC bestämning (Minimum Inhibitory Concentration) att man valde MIC > 0,5 mg/l. Efter SoS kunskapsgenomgång 2012 har man beslutat att definitionen för PNSP anmälan enligt SmL är MIC>1mg/L. Detta eftersom penicillin aldrig är ett behandlingsalternativ vid MIC över 1 mg/l. PNSP är vanligt förekommande i Europa och världen men i Sverige har dessbättre antal fall med invasiv PNSP-sjukdom inte ökat. I Sverige har sedan 2007 tom 2011 antalet anmälda fall med PNSP med MIC > 0,5 mg/l sjunkit med 53 % och incidensen minskat från 7,3 till 3,3. Det är säkert flera faktorer som bidrar till denna nedgång där införandet av pneumokockvaccinet i barnvaccinationsprogrammet är en orsak. Det har varit stor variation av rapporterade fall och incidens i länen och detta speglar troligen skillnader mellan landstingens provtagningsfrekvens, smittspårningsintensitet och riktade screeningprogram. Detta försvårar nationell analys och jämförelse mellan landstingen. Förhoppningen är att man nu, med nya rekommendationer, kommer få en likartad handläggning i landet. 36
Trend, ålder och kön I Östergötland har vi en något fluktuerande trend bakåt i tiden vilket troligen speglar en del av det ovan beskrivna nationella problemet, dvs. att handläggning för provtagning, smittspårning och screening har varierat under årens lopp. Sedan 2008 har vi dock en nedåtgående trend med en jämn fördelning mellan könen och förekomsten är vanligast bland barn, 0-4 år. 2012 anmäldes sju fall med PNSP, vilket är något lägre än 2011 (10 fall). Under 2012 anmäldes ingen invasiv PNSP, 2011 påvisades tre, 2008-2010 påvisades inga invasiva isolat. Figur 25 2012 var fyra av fallen i åldern 0-4 år, ingen smittspårning på förskola har skett. Ett fall i åldern 75-79 år hade kontakt med förskolebarn och enligt de nya rekommendationerna (figur 26) ska de förskolebarnen som den vuxne varit i kontakt med provtas. Inga ytterligare fall påträffades. 37
Figur 26 Schema vid fynd av pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet. SoS Artikelnr 2012-5-13 38