Bra mottagning En studie i hur Hudkliniken i Malmö kan förbättra tillgängligheten

Författare: Maria Olsson 790823-3229 KY Hälso- och sjukvårdsadministration 80 p Lernia AB, Malmö Examensarbete 2006-05-24 Handledare: Elizabet Tomulevska Bra mottagning En studie i hur Hudkliniken i Malmö kan förbättra tillgängligheten

Sammanfattning Landstinget i Jönköpings län utvecklade 1999 projektet Bra mottagning för att förbättra tillgängligheten inom vården. Bra mottagning är en modell som innebär att kliniker driver ett förändringsarbete. Enligt modellen gäller det att identifiera problem med hjälp av mätningar. Efter mätningarna testas olika förändringar med syftet att förbättra tillgängligheten. Hudkliniken i Malmö upplevde att tillgängligheten var bristfällig. De beslutade våren 2006 att delta i Bra mottagning. Jag blev tillfrågad av klinikassistenten på Hudkliniken om jag ville delta i projektet. Jag ville undersöka ämnet vidare då den bristande tillgängligheten berör oss alla som patienter och valde att skriva mitt examensarbete om detta. Syftet har bl.a. varit att undersöka vilka förändringar som är vanligt förekommande hos andra kliniker och att komma med förslag på förändringar som Hudkliniken kan testa. Genom att studera fyra andra kliniker som deltagit i projektet har jag lyft fram olika förändringar som Hudkliniken kan införa för att förbättra tillgängligheten. Detta har jag gjort med material från bl.a. Sveriges kommuner och landsting, Region Skåne och diskussioner med projektgruppen. Vanligt förekommande förändringar är bl.a. att patienter som står på väntelista kontaktas för att kontrollera om vårdbehovet finns kvar. Ansvaret för vården läggs ofta över på patienterna genom att de själva får kontakta kliniken om de är i behov av ett återbesök. Vanligt är också att patienten får större möjlighet att lämna återbud via t.ex. utökade telefontider eller e-mail. För att förändringsarbetet ska lyckas krävs mycket tid, stöd och förtroende från kliniken. Det gäller att mätningarna görs kontinuerligt och att olika förändringar testas för att hitta nya rutiner som passar just den egna kliniken. Abstract In 1999, the county council in Jönköping developed the project Bra mottagning to improve the accessibility of the health care. Bra mottagning is a model that implies that clinics work with changes. According to the model, you have to identify problems by means of measurements. After the measurements, you test different changes with the aim to improve the accessibility. The department of dermatology in Malmö experienced that their accessibility was insufficient. Therefore, they decided in the spring of 2006 to participate in Bra mottagning. The clinic assistant at the department of dermatology asked me if I wanted to participate in the project. Due to the fact that insufficient accessibility affect us all as patients I wanted to examine the subject further and chose to write my examination paper about it. The purpose has been to examine the most frequently occurred changes at other clinics and to suggest changes that the department of dermatology can test. By studying four other clinics that have participated in the project, I have brought out changes that the department of dermatology can introduce to improve their accessibility. I have used information from among others Sveriges kommuner och landsting, Region Skåne and discussions with the project team. Common changes are for example to contact patients on the waiting to control whether or not they still need care. The patients also have to contact the clinic themselves if they need a new 1

appointment. By that, you put the responsibility on the patient. It is also frequent to increase the telephone hours or introduce e-mail so that the patients can cancel their appointments more easily. It takes a lot of time from the participants as well as support and confidence from the clinic to succeed whit the project. You need to measure continuously and try different changes to be able to find new routines that are suitable for your own clinic. 2

Förord Detta är ett examensarbete som ingår i utbildningen Hälso- och sjukvårdsadministration 80 poäng på Lernia i Malmö. Arbetet är på 10 poäng och redovisas i form av opponering. Arbetet startade 2006-03-27 och avslutades 2006-05-24. Jag har under perioden haft Elizabet Tomulevska på Hudkliniken i Malmö som handledare. Jag vill tacka henne för att hon gav mig idén om och chansen att skriva detta arbete. 3

Innehållsförteckning Sammanfattning...1 Abstract...1 Förord...3 Innehållsförteckning...4 1. Inledning...5 1.1. Bakgrund...5 1.2. Syfte och Frågeställning...6 1.3. Avgränsningar...6 2. Metod...7 3. Analys...9 3.1. Bra mottagning...9 3.1.1. Tillgänglighet...9 3.1.2. Hur arbetar man med Bra mottagning...10 3.1.3. Genombrottsmodellen...11 3.1.4. Arbetsgången...12 3.2. Arbetet med Bra mottagning på Hudkliniken i Malmö...12 3.3. Problem och förändringar hos andra kliniker och vårdcentraler...16 3.3.1. Förändringar...17 3.3.2. Hudmottagningen Visby lasarett...18 3.3.3. Gynekologiska mottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala...19 3.3.4. Kärlkliniken i Malmö...20 3.3.5. Hudkliniken Centralsjukhuset Kristianstad...20 4. Resultat...22 5. Slutsats...23 6. Källor...25 4

1. Inledning Vården får idag ofta kritik för att tillgängligheten är dålig. Det är svårt att få en besökstid och att komma fram på telefon. Vänteslistorna är ofta långa och likaså telefonköerna. Många kanske uppfattar situationen som olösbar då den enda tänkbara lösningen på problemen är att man får mer resurser i form av pengar. Då sjukvården får en viss summa pengar varje år så finns det ofta inte mer pengar att tillgå än de som redan tilldelats. Problemet med dålig tillgänglighet kan dock lösas på andra sätt. Det handlar inte alltid om att få mer resurser utan snarare om att omfördela de resurser man redan har. Landstinget i Jönköpings län upplevde att de hade problem med tillgängligheten inom vården. Därför utvecklade de i slutet på 90-talet konceptet Bra mottagning som grundar sig på en idé av läkaren Mark Murray och Institute for Healthcare Improvement i USA. Konceptet försvenskades av utvecklingsenheten Qulturum i landstinget i Jönköpings län. Modellen har spridit sig till Sveriges övriga regioner och landsting och över 300 vårdcentraler och mottagningar i Sverige har deltagit i projektet och förändringsarbetet 1. Bra mottagning är ett projekt som innebär att kliniker och mottagningar driver ett förändringsarbete. Projektet pågår under ca 1 års tid. Under denna tid erbjuds handledda så kallade lärande seminarier (LS) och klinikerna får kontinuerligt arbeta med förändringsarbetet på hemmaplan med hjälp från handledarna. Enligt modellen gäller det att identifiera vilka problem kliniken har genom att göra olika mätningar. Utifrån dessa prövar de sedan olika förändringar som kan förbättra tillgängligheten. Det kan handla om att förändra scheman, omfördela arbetet, ändra informationen till patienterna eller att öka telefontiderna. Många av alla de som deltagit i Bra mottagning upplever efter projektet klara förbättringar med tillgängligheten. Problemet med tillgängligheten hos kliniker påverkar i stor utsträckning patienterna. De får inte vård när de som mest behöver det. Detta problem bör man komma tillrätta med. Att vården fungerar är viktigt för oss alla då det berör oss alla som patienter någon gång under livet. Det är i detta avseende intressant att studera hur tillgängligheten kan förbättras och vad som kan förändras för att patienterna ska kunna få en tid när de är i behov av en. Jag blev tillfrågad av klinikassistenten på min arbetsplats Hudkliniken i Malmö om jag ville delta i deras arbete med Bra mottagning. Då den bristande tillgängigheten är något som berör oss alla ville jag undersöka ämnet vidare och bestämde mig för att skriva mitt examensarbete om hur tillgängligheten kan förbättras. 1.1. Bakgrund Problemet med dålig tillgänglighet upplevs av många vårdinrättningar, så även på Hudkliniken på universitetssjukhuset MAS i Malmö. Hudkliniken bestämde sig för att börja arbeta med projektet Bra mottagning för att förbättra sin tillgänglighet. Detta skedde i samband med införandet av vårdgarantin. Enligt vårdgarantin ska ett besök till specialiserad vård ske inom 90 dagar. Hudkliniken startade arbetet i januari 2006. Projektets slutdatum är i slutet av september. I projektet ingår förutom Hudkliniken nio andra team under denna period. 1 Bra mottagning fokuserar på tillgänglighet och vårdmiljö I www.skane.se/templates/page.aspx?id=93788, s 1. 5

Hudkliniken upplever att tillgängligheten brister och att väntetiderna är långa och likaså väntelistan. De upplever även att många lämnar återbud och uteblir från planerade besök. De vill komma tillrätta med dessa problem och därför började de arbeta med Bra mottagning. Jag har valt att undersöka vilka förändringar som kan införas i det pågående arbetet med Bra mottagning för att förbättra tillgängligheten på Hudkliniken. 1.2. Syfte och Frågeställning Syftet med mitt arbete är att med hjälp av att studera vad andra kliniker har gjort för förändringar, undersöka vilka förändringar Hudkliniken i Malmö kan göra för att förbättra tillgängligheten. Syftet är att komma med förslag på förändringar som Hudkliniken kan införa. För att komma fram till förslag på förändringar kommer jag bl.a. beskriva hur andra klinikers har gjort. Syftet är vidare att: Beskriva vad Bra mottagning är, beskriva hur nuläget på kliniken ser ut, vilka problem de har idag och hur klinikens arbete med Bra mottagning sett ut hittills Utifrån detta har jag valt frågeställningarna: Vilka förändringar är vanligt förekommande hos andra kliniker som arbetat med modellen Bra mottagning? Vilka förändringar kan Hudkliniken i Malmö göra med hjälp av Bra mottagning för att förbättra tillgängligheten? 1.3. Avgränsningar Jag har valt att skriva om fyra andra kliniker. Det hade gett större underlag om man tittade på fler kliniker men av tids- och utrymmesskäl blev det bara fyra. Jag kommer inte att urvärdera huruvida projektet Bra mottagning är bra eller dåligt. Min koncentration ligger på att studera förändringar som har fungerat för andra kliniker. Jag kommer inte att skriva om slutresultatet av Hudklinikens deltagande i Bra mottagning då projektet fortgår efter denna uppsats är färdig. Rubriken Arbetet med Bra mottagning på Hudkliniken i Malmö är således baserad på deras arbete från januari till mitten av maj. 6

2. Metod Genom att studera vilka problem Hudkliniken har och hur andra kliniker har löst liknande problem med hjälp av projektet Bra mottagning, kommer jag lyfta fram förslag på åtgärder som kliniken kan införa för att öka tillgängligheten. Jag har gjort en fallstudie där jag fokuserat på fyra andra vårdenheter som tidigare deltagit i Bra mottagning. På det sättet har jag fått underlag till vilka förändringar som är vanligt förekommande och som fungerat tidigare. Jag har valt att studera Hudmottagningen på Visby lasarett, Kärlkliniken i Malmö, Gynekologiska mottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Hudkliniken vid Centralsjukhuset Kristianstad. De tre förstnämnda klinikerna har vunnit ett pris för att de förbättrat sin tillgänglighet. Tävlingen de deltog i utlystes av Sveriges kommuner och landsting år 2005. Meningen var att det skulle stimulera landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten inom vården. Tävlingen var en del av förberedelserna inför genomförandet av vårdgarantin. Vinnarna i tävlingen belönades med 25 000 kronor. Av denna anledning har jag valt att studera just dessa då deras arbete med tillgänglighet har gett ett bra resultat och deras förändringar har fungerat. Hudkliniken i Kristianstad valde jag av den anledning att det är en hudklinik likt den som jag själv behandlar. Därför bör det finnas en del likheter, vilket kan ge ett bra underlag till vilka förändringar Hudkliniken i Malmö kan genomföra för att förbättra sin tillgänglighet. Under skrivandet av uppsatsen har jag arbetat som läkarsekreterare på Hudkliniken i Malmö. Jag blev tillfrågad om jag ville delta i projektgruppen för Bra mottagning. Projektet hade då redan startat innan jag började mitt deltagande. Mitt arbete med projektet och uppsatsen började med att vi hade diskussioner i gruppen om vilka mätningar som skulle utföras. Snart därefter åkte vi på ett LS på internat. Där diskuterades mycket och vi formulerade under dessa två dagar mål och mätningar. Efter avslutandet av mitt skrivande kommer gruppen åka på ytterligare två internat, varav dessa då inte är en del av metoden för denna uppsats. Min roll i gruppen har varit dubbel. Jag har dels varit deltagare och försökt komma med synpunkter och idéer dels observerat och lyssnat för att samla fakta och underlag till denna uppsats. Detta betyder att viss fakta och information i uppsatsen kommer från gruppdiskussioner som skett antingen på internat eller på arbetsplatsen. En stor del av tiden har även gått ut på att sammanställa de mätningar som utförts och föra in dem i den så kallade balansräknaren så att statistiken för klinikens nuläge blivit överskådlig. Jag har inte utfört några direkta intervjuer, då jag inte ansett detta vara en lämplig metod för det jag ville göra, men jag har ställt vissa frågor till klinikassistenten på Hudkliniken som kommit upp under tiden. Främst har det handlat om hur situationen på kliniken ser ut i nuläget. Dessa frågor har uppkommit fortlöpande under tiden för mitt skrivande. Jag har inte funnit några böcker skrivna om Bra mottagning. Det mesta av materialet har jag funnit på Internet och då framförallt från Region Skåne och Sveriges kommuner och landsting. Jag har även använt mig av litteratur från Qulturum som är Bra mottagnings egen sida. Qulturum är en del av landstinget i Jönköpings län och det är dem som startade projektet Bra mottagning. Detta innebär att jag inte har använt någon direkt utomstående information som varit direkt kritisk mot projektet Bra mottagning. Min intention har dock inte varit att utvärdera projektets bra och dåliga sidor, varför jag anser att sådan litteratur inte varit nödvändig för mig. 7

Jag har för att kunna svara på min frågeställning valt att undersöka hur andra kliniker som deltagit i projektet gjort. Genom att studera de förändringar som de har gjort har jag fått bakgrund och fakta om vilka förändringar Hudkliniken skulle kunna göra för att lyckas. Jag har även använt mig av mer allmän information om vilka förändringar och problem som är vanligt förekommande hos andra kliniker som deltagit i förändringsarbetet. Denna information kommer från utvärderingar och analyser som gjorts av ett antal vårdcentraler som tidigare deltagit i Bra mottagning. En del av informationen har jag fått i och med att jag själv deltar i projektet. Under LS har jag fått informationsmaterial som handlar om hur man arbetar med att förbättra tillgängligheten. Informationen om Hudklinikens nuläge kommer från gruppdiskussioner och mätningar som jag sammanställt med hjälp av verktyg (balansräknare) från Internetsidan Reflex. Där kan man hitta information om projektet Bra mottagning och där får de olika deltagande teamen lägga in sina olika mätningar och rapporter. 8

3. Analys 3.1. Bra mottagning Bra mottagning är ett projekt med syftet att öka tillgängligheten inom sjukvården. Bra mottagning startade i Sverige 1999 i landstinget i Jönköpings Län. Detta för att hantera problemet med tillgängligheten inom vården som upplevdes där. Projektet är uppbyggt så att det ger verktyg till att förbättra tillgängligheten. Grunden i Bra mottagning är att arbetet ska utgå från den egna kliniken. Det finns inga rätta svar utan modellerna som tillhandahålls ska appliceras på de problem som är specifika för den egna kliniken. Arbetet måste utgå från den egna klinikens problem och lösningarna likaså. Vissa lösningar kanske passar på en klinik men inte på en annan. Syftet med Bra mottagning är att förbättra tillgängligheten för patienterna och att arbeta i team bestående av olika professioner så att allas kunskap tas tillvara. Det syftar även till att skapa en trivsam arbetsplats för medarbetarna. Visionen är att förändra det gamla som inte fungerar tillfredsställande och att skapa en morgondag där patienter kan få tid samma dag, där patienten själv är delaktig och där arbetsklimatet är glädjefyllt. 2 3.1.1. Tillgänglighet Syftet med Bra mottagning är att förbättra tillgängligheten på mottagningar och kliniker. Det första steget för att göra detta är att inse att saker inte fungerar i nuläget och att det finns andra sätt att arbeta på. Avancerad tillgänglighet innebär att patienter ska ha möjlighet att få en tid till mottagningen inom tre dagar till Primärvården och 14 dagar till specialistvård. För att nå avancerad tillgänglighet gäller det att ändra invanda tankemönster. Genom att försöka undvika arbete som inte skapar värde för patienten och genom att ta tillvara på medarbetarnas kompetens kan man nå bra resultat. Viktigt är att låta patienten själv ta ansvar för sin egen vård. Det finns idag många bevis på att det går att åstadkomma avancerad tillgänglighet genom målmedvetenhet, noggrann planering, uppföljning och hårt arbete. Det finns tre olika modeller som berör tillgänglighet. Den traditionella modellen innebär kortfattat att man gör förra månadens arbete idag. Kännetecken för denna modell är att alla tider är fullbokade, man har långa väntetider, man skjuter arbetet framåt i tiden, övertidsarbete och stressad personal. Carve out modellen kännetecknas av fullbokade besökstider, dålig kontroll över arbetsbelastningen, man vinner kapacitet genom att arbeta längre och hårdare. Man gör bara delar av dagens arbete idag. Den tredje modellen är den som bör eftersträvas, avancerad tillgänglighet. God tillgänglighet kan endast erbjudas om kapacitet och efterfrågan är i balans och om dagens arbete görs idag. Avancerad tillgänglighet kännetecknas av att man inom sjukhus bara har två besökstyper, man har kontroll över arbetsbelastningen, det finns ingen väntelista, ombokningar minskar och personal och patienter är nöjda. Studier har visat att ett ökat genomflöde av patienter inte nödvändigtvis behöver betyda att vårdbehovet ökar. En patient som vet att den får träffa en läkare när den behöver har inget behov av att boka upp sig på en tid för säkerhets skull. Om en patient inte får träffa en läkare vid ett besök kommer denna troligen tillbaka inom kort för att göra detta. Om man tar hand om dagens arbete idag och låter patienter få en tid samma dag så minskar uteblivna besök, ombokningar och andra administrativa uppgifter. Bra mottagning är ett projekt som hjälper till på vägen mot att nå avancerad tillgänglighet. 3 2 Strindhall, Pettersson, Andreasson, Henriks, 2003. När tiden inte räcker till. Qulturum, s 8. 3 Ibid, s 6. 9

3.1.2. Hur arbetar man med Bra mottagning Arbetet med Bra mottagning ser i stort ut som följer: Problemformulering Målformulering Mätningar Förändringskunskap, bli av med gamla sanningar Analys, tester, lära av andra Engagera alla på enheten Dokumentera, utvärdera Arbetet utgår helt från enhetens egna förutsättningar med egna mätningsresultat som underlag för förändringsarbetet. Förändringarna kan därför se olika ut på olika enheter. 4 Man arbetar i team som består av medarbetare från olika professioner från samma klinik eller vårdenhet. Hela projektet består av flera olika grupper med medarbetare från olika delar av landet. Grupperna får hjälp med arbetet genom att åka på så kallade lärande seminarier (LS) där alla grupper träffas och lyssnar på föreläsningar med handledare från projektet. Under LS får grupperna diskutera och arbeta vidare med Bra mottagning och det sker även utbyte grupperna emellan. Under projektets gång anordnas fyra lärande seminarier. Arbete med att öka tillgängligheten sker i steg. Det första som ska göras är att identifiera vilka problem verksamheten har, sedan ska mätningar göras som kartlägger hur det ser ut på kliniken idag. Genom att mäta kan man se vilka förutsättningar kliniken har och var det brister. Mätningarna görs vanligtvis under en tvåveckorsperiod. På så sätt får man veta vad man ska förändra. Det är viktigt att sätta upp tydliga mål för vad kliniken vill uppnå. När detta är gjort ska kliniken börja testa de förändringar som ska göras. Det är då viktigt att man mäter kontinuerligt för att se om förändringarna leder till förbättringar. En av förutsättningarna för att lyckas med att öka tillgängligheten är att skapa en balans mellan efterfrågan och kapacitet. Arbetet måste då börja med mätningar av kapacitet och efterfrågan. För att mäta efterfrågan så skiljer man på intern och extern efterfrågan. Extern efterfrågan är patienter som själva hör av sig och bokar tiden själv. Det är även inkommande remisser. Intern efterfrågan är återbesök och remittering som sker inom kliniken, t.ex. en läkare som skickar patienten till en annan vårdgivare inom samma klinik. För att täcka upp efterfrågan gäller det att kapaciteten stämmer överens med efterfrågan. När man mäter kapaciteten så mäter man antal vårdgivare och antal timmar de arbetar, antal planerade besökstider per vårdgivare och vilka olika besökstyper varje vårdgivare har. Här kan man även dela upp det i planerad kapacitet och verklig kapacitet där den verkliga kapaciteten är utfallet, vilket inte alltid är detsamma som planerad kapacitet. Kanske blir inte dagen som man tänkt sig genom återbud och annat. Mätningarna förs sedan in i en balansräknare där balansen mellan efterfrågan och kapacitet kan utläsas. Fler mätningar kan föras in i balansräknaren t.ex. antal hänvisningar till andra vårdgivare, antal hänvisningar som görs för att patienten vänt sig till fel vårdgivare, antal patienter som står på väntelista respektive bevakning. Dessa mätningar ska göras initialt för att kliniken ska veta hur nuläget ser ut så att förändringar ska kunna göras. Det är sedan viktigt att göra kontinuerliga mätningar så att man 4 Förbättringsarbete med inriktning på tillgänglighet Bra mottagning. Utvecklingscentrum. I www.skane.se/utvecklingscentrum, s 1. 10

kan se om förändringarna leder till något. En av mätningarna kallas för tredje tillgängliga besökstid (T3). Denna mätning visar mottagningens möjlighet att erbjuda patienter en besökstid. Mätningen innebär att man räknar den tredje tiden som är ledig och som kan erbjudas en patient. Man räknar alltså antal kalenderdagar till den tredje bokningsbara tiden. Anledningen till att man inte mäter den första och andra tiden är för att den tredje tiden bättre hanterar variationer i form av uteblivna patienter. Denna mätning bör göras kontinuerligt en dag i veckan, gärna samma dag, tills målet är uppnått. Därefter räcker det att mäta en gång i månaden. Det finns många olika mätningar som kan göras kontinuerligt. Andra exempel på mätningar är telefontillgänglighet, antal patienter på väntelista och hur länge patienterna får vänta på ett besök. 5 När det gäller att sätta mål för arbetet är det viktigt att de är välformulerade och förankrade hos alla som är inblandade. Målen bidrar till att alla inom verksamheten har en samsyn om vad det är man vill uppnå. Om målen är SMARTA, d.v.s. specifika, mätbara, accepterade, realistiska och tidsatta så stimuleras alla att försöka nå dem och alla strävar då mot samma håll. Målen formuleras gemensamt av arbetsgruppen, de ska svara på vad det är man vill uppnå. Med tydliga mål är det också lättare för arbetsgruppen att förmedla vad som ska göras till de medarbetare som inte är direkt involverade i projektet men som ändå påverkas av förändringsarbetet. Målen kan vara övergripande och sedan brytas ner i mindre delmål. 6 3.1.3. Genombrottsmodellen Arbetet med Bra mottagning grundar sig på en metod som kallas genombrottsmodellen. Modellen utvecklades av statistikern Tom Nolan och läkaren Donald Berwick. Modellen syftar till att skapa kontinuitet och struktur i verksamheters förbättringsarbete. Arbetet struktureras upp enligt LS varvat med eget arbete på hemmaplan. Under seminarierna planeras och analyseras det och under perioderna mellan finns det möjlighet att pröva olika förändringar i verksamheten. Arbetet i genombrottsmodellen sker i tvärprofessionella team, deltagandet i teamet bör vara frivilligt och baseras på intresse. Teamen ska sätta gemensamma mål som de sedan ska förankra hemma på arbetsplatsen med stöd från ledarskapet. En viktig del i genombrottsmodellen är det så kallade PGSA-hjulet som står för planera-göra-studeraagera. PGSA-hjulet är ett sätt att pröva förändringar för att se om dessa leder till de förbättringar man vill uppnå. I planeringsfasen börjar man med att teamet sätter upp gemensamma mål för förbättringsarbetet, vad vill vi uppnå? Hur ska det mätas? Hur ska testerna genomföras? Vem gör vad, var och när? Detta är frågor som teamet bör finna svar på gemensamt så att alla blir delaktiga och är införstådda med vad som ska göras. I görafasen genomförs de planerade förändringarna och effekten av dessa mäts. Mätningarna registreras och utgör underlag för analysen. I studeringsfasen studeras, analyseras och tolkas den data som samlats in. Här utvärderas om förändringarna som gjorts har lett till förbättringar. Kanske måste man här gå tillbaka till planeringsfasen och ändra något och kanske göra om vissa mätningar. Man får testa sig fram till en förändring som verkligen ger en förbättring. I agerafasen dras slutsatser av testerna, behöver man testa i större skala? Vilka nya förändringar bör göras med resultaten från görafasen som bakgrund? 7 5 Strindhall, Pettersson, Andreasson, Henriks, 2003. När tiden inte räcker till. Qulturum, s 11-23. 6 Ibid, s 16. 7 Ibid, s 25. 11

Vad är det vi vill uppnå? Hur kommer vi att veta att en förändring är en förbättring? Agera Planera Vilka förändringar resulterar i förbättringar? Studera Göra Källa: www.skane.se 3.1.4. Arbetsgången Arbetsgången ser ut så att fyra lärande seminarier (LS) varvas med eget arbete på hemmaplan. På LS 1 introduceras programmet. Detta ska sätta igång tankar och inspirera teamen till att starta förbättringsarbete inom sin verksamhet. Teamen får påbörja problemidentifieringen. Mellan LS 1 och LS 2 arbetar teamen på hemmaplan med att göra en verksamhetsprofil, de kartlägger kapacitet, efterfrågan, förtydligar sina mål och försöker förankra arbetet hos de övriga medarbetarna inom verksamheten. Under LS 2 presenteras teori och förändringsförslag. Seminariet varvas med grupparbete, erfarenhetsutbyte mellan teamen samt föreläsningar och inspiration från verksamheter som redan genomgått arbetet med Bra mottagning. Under mellanperioden som följer fortsätter förändringsarbetet på hemmaplan, förändringar och tester genomförs enligt PGSA-hjulet, resultaten mäts och följs upp. Under LS 3 varvas teori i avancerad tillgänglighet med grupparbete och även här har man erfarenhetsutbyte mellan teamen. Varje team får visa upp vilka förändringar de gjort och vilka resultat som uppnåtts. Efter LS 3 fortsätter arbetet hemma enligt PGSA-hjulet. Syftet med LS 4 är att teamen ska redovisa vilka förändringar man gjort och vad dessa har lett till. Här får teamen inspiration och idéer från varandra om hur man kan gå vidare med arbetet, här utvärderas hela projektet. Under hela arbetet med Bra mottagning har teamen tillgång till många olika verktyg i form av IT-stöd, formulär och modeller av olika slag. Den kanske mest användbara sidan på Internet är Reflex. Här dokumenterar teamen sina arbeten och information från ledarna läggs ut här. På Reflex man även hitta balansräknaren, modeller och arbetsblad för olika mätningar. 8 3.2. Arbetet med Bra mottagning på Hudkliniken i Malmö Hudkliniken startade arbetet med Bra mottagning i samband med införandet av vårdgarantin i januari 2006. Projektets slutdatum är i slutet av september 2006. I projektet ingår förutom Hudkliniken nio andra team under denna period. Gruppen som representerar Hudkliniken består av två sjuksköterskor, en klinikassistent, en ST-läkare, en chefssekreterare och en läkarsekreterare. 8 Ibid, s 27-28. 12

Innan starten med Bra mottagning hade kliniken ca 6-7 månaders väntetid på inkomna remisser och 2-3 månaders väntetid på återbesök. Målet för kliniken när de startade med arbetet var att få tips och idéer om hur väntetiderna skulle kunna kortas och därmed göra kliniken mer tillgänglig. Kliniken fick i och med införandet av vårdgarantin så kallade vårdgarantipengar för att korta väntetiderna. För dessa pengar anställdes bl.a. en ny läkare och man hade en körevision där mottagningen hade extraöppet och tog emot en hel del patienter. Arbetet med Bra mottagning började med att gruppen från Hudkliniken åkte på LS. Efter LS 1 beslutade gruppen sig för att under vecka 7-8 mäta efterfrågan och kapacitet samt uteblivna besök och återbud på den största mottagningen på kliniken. Denna mottagning kallas allmänmottagningen, M11. Man valde att koncentrera sig på en av mottagningarna i början av arbetet. Tanken var att förändringsarbete med andra mottagningar på kliniken kunde bli aktuella i framtiden när man utvärderat resultaten av arbetet med M11. Efter mätningarna analyserades dessa under LS 2 och man kom då fram till att den interna efterfrågan inte hade mätts på rätt sätt. Det fanns även åsikter om att vissa andra mätningar varit fel utförda. Det höga antalet uteblivna besök förvånade deltagarna och man började fråga sig varför detta var fallet. En anledning kunde vara att mätningarna utfördes under sportlovsveckan och att många patienter då kanske var bortresta och därför struntade i att komma på besöket. Gruppen beslutade sig med detta som bakgrund för att göra om mätningarna under två nya veckor, vecka 14 och 17. De nya mätningarna skulle göras på samma mottagning. Arbetsbladen för mätningarna omformulerades så att det skulle bli lättare för den berörda personalen att fylla i dem. Nya mål formulerades under LS 2 och gruppen kom då fram till att man vill: Minska antalet uteblivna besök Minska antalet återbud. Minska väntetiderna/uppnå vårdgarantin Balans i bemanningen De mätningar som genomfördes under vecka 14 och 17 var: Intern efterfrågan Extern efterfrågan Uteblivna besök Återbud Mottagningskapacitet: planerade tider och det faktiska utfallet Efter LS 2 hade man även kommit fram till en åtgärd för att ta reda på varför patienterna inte kommer till de inplanerade besöken. En av gruppdeltagarna fick i uppgift att ringa upp var femte utebliven patient för att fråga varför de uteblev från besöket och om de blev debiterade. På så sätt hoppades gruppen få svar på var de brister. Kanske förstår patienterna inte hur de själva ska avboka, kallelsen kanske kommit fram för sent eller så är patienten inte i behov av vård längre. Man hoppades att svaren skulle hjälpa till att förstå vilka åtgärder som behövde göras för att minska de uteblivna besöken. Svaren var att de flesta av patienterna hade fått en ny besökstid snart därpå. Slutsatsen av detta var att patienterna antagligen inte blev debiterade och att de flesta fick en återbesökstid som de kanske egentligen inte behövde eftersom de valde att inte komma till vården. 13

När gruppen samlades efter de två nya mätveckorna visade statistiken att mätningarna troligtvis inte hade blivit rätt utförda denna gång heller. Den interna efterfrågan hade bara blivit mätt av ett fåtal läkare. Gruppen beslutade sig för att inte göra om mätningarna utan istället gå vidare och arbeta med de mätningar som var riktiga och som visade ett problem hos kliniken. Antalet återbud och uteblivanden var 25 respektive 19 under tvåveckorsperioden. Detta var för mycket ansåg gruppen och beslutade att koncentrera det fortsatta arbetet på just återbud och uteblivna besök. Antal Merarbete pat. Antal uteblivna besök under mätperioden 19 Antal avbokningar under mätperioden 25 Källa: http://reflex.lj.se Mätningarna visade vidare att antal patienter på väntelistan var ca 1100 varav ca 139 av dessa väntat i mer än tre månader på ett nybesök. Väntetiden för inkommande remisser var nu ca 3-4 månader och på återbesöken var det ingen väntetid alls. Antal patienter som har väntat mer än 3 månader på ett nybesök Mätdatum 2005-06-30 2005-12-31 2006-04-30 Antal 580 patienter 492 patienter 139 patienter patienter Mätningarna visade att den tredje tillgängliga tiden (T3) låg i genomsnitt på 21 dagar. Källa: http://reflex.lj.se Den planerade kapaciteten var 339 tider och utfallet, hur dagen egentligen blev låg på 298 tider. Den externa efterfrågan låg på 258,5 tider. Kliniken hade således ett överskott på kapacitet för den externa efterfrågan. Statistiken var dock missvisande då den interna efterfrågan på tider inte mättes och därmed kunde man inte uttala sig om hur kapaciteten förhöll sig till efterfrågan, vilket visas i balansräkningen nedan. Därför fortsatte arbetet nu istället bl.a. med att försöka komma till rätta med merarbetet d.v.s. de uteblivna besöken och återbuden. 14

Mottagningskapacitet Planerad Utfall Hudmottagning ny 157 140 Hudmottagning åter 134 110 akutmottagning ny 34 33 akutmottagning åter 14 15 Total 339 298 Extern Efterfrågan Antal pat. Antal tider akut tid 29 29,0 akut remiss 25 25,0 inkommande remiss 130 130,0 telefontid 15 7,5 planerade åb 67 67,0 Total 266 258,5 Balansräkning Andel Antal tider Extern efterfrågan 100% 258,5 Intern efterfrågan 0% 0,0 Total efterfrågan 100% 258,5 Plan. Mottagningskap. 131% 339,0 Total 31% 80,5 Källa: http://reflex.lj.se Under det sista mötet innan LS 3 kom man fram till att åtgärder för att minska ner kölistan och kötiden redan var inplanerade. Två dagar under våren har kliniken körevision där personalen arbetar extra för att ta emot så många patienter som möjligt för att bli av med en del av väntelistan. När det gäller problemet med återbud och uteblivande pratade gruppen om att man skulle kunna ändra texten på kallelsen så att den blev mer tydlig. Erfarenheten, som grundades på samtal med patienter, visade att vissa patienter missade sin tid för att de fick en besökstid snabbare än förväntat. På remissbekräftelsen står nämligen hur lång den förväntade väntetiden är och denna är inte alltid konstant, därför hade vissa patienter helt enkelt missat att det kommit en kallelse tidigare än beräknat. Därför funderade man över att uppdatera texten så att väntetiderna blev mer realistiska. Gruppen ville även införa ett avsnitt på kallelsen där det står att man kan e-maila sitt återbud till kliniken. En av deltagarna öppnar e-mailen varje dag men det är än så länge inte många som använder sig av denna möjlighet när de lämnar återbud. Detta sätt att lämna återbud på görs för tillfället på försök på en mottagning som kallas Centrum för sexuell hälsa som tillhör Hudkliniken. Detta försök ska sedan utvärderas innan det eventuellt kan införas på Hudkliniken. På kallelsen bör det förutom de telefonnummer som redan finns, stå att det är möjligt att maila sitt återbud senast 24 timmar innan det inplanerade besöket. För att försöka minska ner återbesöken diskuterades en hel del men enligt läkaren i gruppen förekommer inte så många onödiga återbesök. Läkarna är redan informerade om att de ska vara återhållsamma med detta. Ett förslag på åtgärd som kom fram under mötet var dock att när patienten själv ringer till tidsbeställningen och har besvär och vill ha ett återbesök så ska patienten kopplas till en sjuksköterska istället (idag är det sekreterare som svara i tidsbeställningen). Detta för att sjuksköterskan lättare kan bedöma om patienten verkligen behöver komma på ett återbesök 15

eller inte. På det sättet kanske en stor del av, de dock få, onödiga återbesöken försvinner och fler läkartider frigörs. Om trycket blir för stort hos sjuksköterskorna så får man istället utöka deras telefontider. Vidare har gruppen kommit överens om att det fortsatta arbetet med Bra mottagning är att följa T3-tiderna för att se hur det ligger till med väntetiderna. De ska utnyttja lokalerna bättre och exempelvis boka in patienter som kan vara i behov av operation till operationsrum redan vid första besöket så att ett återbesök inte är nödvändigt. 3.3. Problem och förändringar hos andra kliniker och vårdcentraler Efter en nulägesbeskrivning av 27 vårdcentraler som medverkat i Bra mottagning har det framkommit att merparten av vårdcentralerna har fått ökad tillgänglighet efter projektet och kan nu lättare erbjuda patienter en besökstid. För att möjliggöra detta har många arbetat med att ge vård på rätt vårdnivå genom att använda sig av allas yrkeskompetens. Scheman har ändrats för att bättre möta efterfrågan, det är lättare att komma fram på telefon och väntelistorna är bortarbetade. 9 Många rapporter vittnar om problem och förändringar som är liknande hos de flesta verksamheter som medverkat i Bra mottagning. Carina Westerelve har gjort en analys av vårdcentralers slutrapporter efter Bra mottagning och kommit fram till en mängd likheter i problem och åtgärder vårdcentralerna emellan. Några av de vanligaste problemen som identifierats är: Svårt att komma fram på telefon Stressig arbetsmiljö i tidbokningen Svårt att få besökstider Långa väntetider till planerade besök Långa och inaktuella väntelistor Långa bevakningslistor Ojämn arbetsbelastning Konsekvenserna av dessa problem har varit att tillgängligheten varit dålig och patienterna varit missnöjda och därför låtit sin irritation gå ut över personalen. Personalen har känt sig otillräcklig och ständigt försökt hitta tider att ge till patienterna. Patienterna har när de inte kommit fram på telefon istället kommit in till vårdcentralerna i hopp om att få en tid på plats. Det har resulterat i en överhopning av patienter som velat få en tid vilket gjort personalen stressad och väntetiderna har bara ökat ännu mer. Flera har också haft gemensamma mål med Bra mottagning. Några av dessa är: Ökad tillgänglighet Nyttja hela personalens kompetens Förbättra arbetsmiljön Avveckla väntelistorna Schemaändringar för att kunna bemöta efterfrågan Begränsa bevakningslistorna 9 Westerelve, Carina I. Bra mottagning en nulägesbeskrivning efter 27 vårdcentralers slutrapporter Utvecklingscentrum. Power-point presentation. 16

Många har försökt att styra patientflödet för att minska de interna och externa väntetiderna och få ett jämnare flöde och jämnare arbetsbelastning för personalen. Genom att öka telefontillgängligheten och informationen till patienterna blir de upplysta om att de kan ringa för att få sjukvårdsupplysning, receptförnyelse eller tidsbeställning istället för att komma in direkt till vårdcentralen. 10 3.3.1. Förändringar Många har deltagit i Bra mottagning och alla har genomfört förändringar som passat dem och deras verksamhet bäst. Det finns dock vissa förändringar som är mer framträdande än andra och som många har gjort. Den vanligaste förändringen är att städa bevaknings-/väntelista. Här har patienter som inte längre anses vara aktuella strukits från listan. För att veta om de är aktuella eller inte har man i vissa fall kontaktat patienten via telefon eller brev. Man har även omvärderat vilka som behöver kallas för återbesök. Utfallet har blivit att färre patientgrupper kallas färre gånger. Patienter med kroniska sjukdomar kallas fortfarande. Ansvaret för återbesök har istället lagts på patienten. Patienten får själv kontakta kliniken vid behov. Patienten har då blivit mer involverad i sin behandling och fått noggrann information om egenvård. Många har också förändrat schema-/bokningsrutinerna. Den tidigare beskrivna carve-outmetoden har dominerat hos många verksamheter. För att komma tillrätta med problemen har vissa infört begränsningar i bokningen så att man bara kan boka in patienter 2-4 veckor framåt. Det har även gjorts förändringar i när akuta och planerade patienter ska komma. Vissa har bara akuta patienter på morgonen och planerade patienter på eftermiddagen medan andra gjort tvärtom. Många lösningar finns men gemensamt för många är att förändringar har gjorts med bokningssystemet. Det är även vanligt att de olika yrkesgrupperna avlastar varandra med arbetsuppgifter. Sekreterarna har t.ex. tagit över vissa uppgifter som sjuksköterskor tidigare gjort. Många har också förändrat rutinerna när det gäller remisshanteringen. Vanligt är också att man arbetat bort väntelistorna. Detta har varit möjligt genom övertid och extrainsatta resurser i form av fler läkare under en period för att komma ikapp. När förändringar görs på en mottagning så kan det vara svårt att nå ut med information till patienterna. Många har löst detta genom att t.ex. annonsera i tidningar och genom att trycka upp broschyrer. Nya förändringar kan innebära att ny teknik kan vara behjälplig. Införandet av ny teknik har varit vanligt förekommande. Vanligast är att nya telefonsystem har införts som gjort det möjligt att informera patienterna utan att behöva ta personlig kontakt. Utökande av e-mail och fax där patienter kan lämna återbud eller ställa frågor är också vanligt. I och med att förändringar har genomförts så har många upplevt förbättring i tillgängligheten. De vanligaste uppnådda resultaten är ökad tillgänglighet för besök och telefon. De har fått ökat genomflöde på patienter, patienterna och personalen är tillfredsställda och det har blivit en ökad medvetenhet och förändringskompetens. 11 I Carin Westereleves analys av 27 vårdcentralers slutrapporter framkommer det att när tillgång och efterfrågan på besökstider kartlades på vårdcentralerna konstaterades det att tiderna som fanns tillgängliga inte fanns då patienterna efterfrågade dem. Efterfrågan på tider 10 Westerelve, Carina I, 2005. Bra mottagning en analys av 27 vårdcentralers slutrapporter. Kristianstad. Utvecklingscentrum, s 1-2. 11 Sarv, Lina, Sarv, Hans och Carlsson, Jan. Bra mottagning, bättre tillgänglighet i vården. Stockholm. Trygghetsfonden. 3/2002, s 21-23. 17

var störst i början av veckan, framförallt på måndagar. De tillgängliga tiderna var dock inte fler i början på veckan. Problemen löstes genom att öka bemanningen vid dessa toppar och genom att förändra läkarnas scheman. Genom att man arbetade bort väntelistor och minska bevakningarna frigjordes läkartider. Man planerade även in semestrar, ledighet och utbildningsdagar under perioder då patienttrycket inte var så högt. Problemet med telefontillgänglighet löstes på samma sätt. Efter mätningar visade det sig att belastningen i telefon var som högst på förmiddagar mellan 08.00-10.00, speciellt på måndagar. Man satte då in mer resurser under dessa tider genom att öppna fler telefonlinjer. I och med detta sjönk telefonkön, arbetsmiljön blev lugnare och patienterna blev nöjdare. För att bli av med väntelistorna bestämde sig många vårdcentraler för att öka antalet besökstider under en tillfällig period. Andra tog bort sina väntelistor och skickade ut information till patienterna om att de själva fick höra av sig när de var i behov av en ny besökstid. De patienter som sattes upp på bevakningslista var de patienter som bedömdes inte vara kapabla att själva kontakta vårdcentralen för att boka återbesök. Detta ledde till att patienten själv fick bestämma när den ville ha en tid. De administrativa uppgifterna minskade också då mindre tid gick till att bevaka, boka och omboka patienter. Många vårdcentraler har infört akutdoktor, -sjuksköterskor och sekreterare. Detta för att inplanerade aktiviteter inte ska störas. Akutsekreteraren får då skriva akutremisser mm vilket underlättar för vårdpersonalen. Detta har inneburit lugnare arbetsmiljö och de som infört akutsekreterare menar att de övriga sekreterarna fått det lugnare då de kunnat koncentrera sig på sina vanliga uppgifter. Många har arbetat fram gemensamma rutiner för olika aktiviteter som passat just deras arbetsplats. Vanligt är också införandet av en reservplan. Denna kan användas vid oplanerade händelser som ledighet, sjukdom mm. Detta har lett till en större trygghetskänsla för personalen. Om något oplanerat händer så vet de hur de ska agera och vad som ska prioriteras. 12 3.3.2. Hudmottagningen Visby lasarett Gotlands kommun har sedan länge prioriterat arbetet med tillgänglighet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen på Gotland arbetar med modellen Bra mottagning. 13 Hudmottagningen på Visby lasarett är en av sex kliniker som har vunnit pris för bättre tillgänglighet. Sveriges kommuner och landsting utlyste 2005 en tävling för att stimulera landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten inom vården. Tävlingen var en del av förberedelserna inför genomförandet av vårdgarantin. Vinnarna i tävlingen belönades med 25 000 kronor och en av dessa kliniker var alltså Hudmottagningen i Visby. 14 Hudmottagningen på Visby lasarett började sitt förändringsarbete i december 2000. Då låg deras väntetider på 1-2 månader. Deras mål blev att korta väntetiden till en vecka för alla patienter. De beslutade även att tidbokningen bara skulle omfatta 2-4 veckor framåt i tiden, resten skulle hållas blankt. För att nå sina mål skickade mottagningen ut brev till alla personer på väntelistan där de skrev. Du har blivit lovad en tid hos oss i februari och den 12 Westerelve, Carina I, 2005. Bra mottagning en analys av 27 vårdcentralers slutrapporter. Kristianstad. Utvecklingscentrum s, 2-3. 13 Bra mottagning och Bra avdelning. I www.skl.se/artikel.asp?a=7972&c=2774, s 1. 14 Sex kliniker vinner pris för bättre tillgänglighet. I www.skl.se/artikel.asp?c=361&a=1892, s 1. 18

överenskommelsen gäller fortfarande. Men du kommer inte att få någon kallelse, hör istället av dig när det är dags. Det kommer att finnas lediga tider när du ringer. 15 Mottagningen lämnade alltså över ansvaret på patienterna. De som fortfarande behövde en besökstid hörde av sig och de som inte längre behövde komma på ett besök hörde inte av sig och därmed skapades utrymme för akuta patienter. För att patienterna skulle kunna komma fram på telefon när de väl ringde för att boka en besökstid så var mottagningen tvungen att förbättra tillgängligheten per telefon. Detta löstes genom att mottagningen utökade sina telefontider. De installerade även ett nytt telefonsystem där patienterna kunde boka sina telefontider genom knappval, lämna meddelanden och begära att bli uppringda. De flesta patienterna ville bli uppringda och systemet upplevdes som positivt då de slapp att sitta i telefonkö och de kunde ringa vilken tid på dygnet som helst. Mottagningen ökade även sin tillgänglighet genom att skaffa en mailadress och trycka upp visitkort. De gick även igenom vilken typ av ärenden som kom till mottagningen. Man fann att ett vanligt problem som patienterna sökte för var leverfläckar. Mottagningen bedömde att dessa patienter kunde bedömas och opereras inom primärvården istället. På så sätt minskade inflödet av patienter till mottagningen. För att få bukt med de patienter som fortfarande stod på väntelistan så fick personalen lägga många av sina övriga arbetsuppgifter åt sidan och istället koncentrera sig på att ta hand om dessa väntande patienter. De jobbade mycket hårt med detta i ungefär sex månader. En anledning till varför de lyckades var att mottagningen var relativt liten vilket innebar att all personal deltog i projektet med Bra mottagning. Detta ledde till att alla var motiverade och visste vad som skulle göras. I juni 2001 nådde mottagningen sitt mål med en veckas väntetid. 16 3.3.3. Gynekologiska mottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala Gynekologiska mottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala är även de vinnare av den nationella utmärkelsen som utlystes av Sveriges kommuner och landsting. Innan mottagningen började sitt förändringsarbete år 2001 hade de problem med långa väntetider, stressig arbetsmiljö och missnöjda patienter. Medelväntetiden låg på 16 veckor och mottagningen fick in i snitt 25 remisser per dag. Arbetssituationen var ohållbar och mottagningen började arbeta med projektet Bra mottagning. Projektgruppen enades om att ett mål skulle vara att korta väntetiden till två veckor. Den första åtgärden som vidtogs var att läkarna gick igenom samtliga journaler för patienter som stod i kö. Syftet var att ta reda på om de fortfarande hade behov av vård. Patienterna kontaktades via brev eller telefon. Detta arbete resulterade i att väntelistan reducerades till ungefär hälften. En annan åtgärd som vidtogs var att läkarna på mottagningen erbjöd de remitterande primärvårdsläkarna utbildning inom vissa sjukdomsområden. Det var sjukdomar som många av de remitterade patienterna hade och primärvårdsläkarna ville lära sig mer om dessa så att de därmed skulle slippa remittera patienterna till specialistvården. Man gick även igenom vilka sjukdomsgrupper som primärvården i fortsättningen själva skulle ta hand om. Detta arbete ledde till att remisserna minskade till fyra per dag. 15 Hudmottagning med fingertoppskänsla för tillgänglighet. I www.skl.se/artikel.asp?c=4357&a=20067, s 1. 16 Ibid, s 1-2. 19

Den tidigare schemaplaneringen låg på 10-12 veckor åt gången. Schemat bokades upp så fort nya tider släpptes, därför förändrade mottagningen även detta. Man införde istället en schemaperiod på 2-3 veckor åt gången, vilket gjorde att systemet blev mer flexibelt. Man införde även ett nytt telefonsystem, Tele Q. Detta system innebär att patienten ringer och knappar in sitt telefonnummer och blir sedan uppringd. Patienten slipper således sitta i telefonkö. Detta minskade pressen på dem som arbetar med att svara i telefon. Mottagningen ändrade också rutinerna för återbesök. De lade över ansvaret på patienterna. Istället för att kalla alla patienter till kontroll, som de tidigare gjort, så får de nu själva höra av sig om de har några besvär. Väntetiderna har efter förändringsarbetet sjunkit till en medeltid på ungefär fyra veckor. 17 3.3.4. Kärlkliniken i Malmö Kärlkliniken i Malmö är även de en av vinnarna i den nationella utmärkelsen. Anledningen till detta är att de lyckats minska de långa köerna genom att de med förbättringar kunnat minska inflödet av remisser. Kärlkliniken hade även dem problem med långa väntetider, patienterna fick vänta på en besökstid i 6-12 månader. Våren 2001 anmälde sig kliniken till projektet Bättre flyt i vården, som grundar sig på samma modell som Bra mottagning. Målet för kärlkliniken var att minska väntetiderna till tre månader för alla remitterade patienter. De fick börja med att undersöka vilka klinikens egentliga uppdrag var. En av orsakerna till att kliniken hade så långa väntetider var att de fick in ett stort antal felaktiga remisser. Detta var ett mycket stort problem. För att lösa problemet startade kliniken en dialog med sina remittenter. De började informera de remitterande enheterna om vad deras uppdrag egentligen var. De skickade bl.a. ut informationsbrev där de beskrev vad kliniken hade för uppdrag och vilka patienter de kunde ta emot. De förbättrade även sin hemsida och införde en slags frågelåda på Internet där läkare kunde ställa medicinska frågor till kliniken och även få råd om vilka patienter de kan remittera. Inom kliniken arbetade man mycket med att utforma en mer enhetlig remissbedömning. Man minskade antalet remissbedömare till tre stycken. Remissbedömarna följer nu en checklista för att få en enhetlig bedömning av patienterna. Det viktigaste målet var att minska inflödet av patienter och öka antalet nybesök. En åtgärd som vidtogs för att minska trycket var att erbjuda de patienter som kommer på återbesök en tid till sjuksköterska istället för läkare. Detta frigjorde många läkartider. Kliniken uppmanar nu även sina läkare att vara återhållsamma med återbesöken. Kliniken höll även föreläsning om vissa vanliga sjukdomar dit patienter kunde komma och få råd om egenvård mm. Kliniken kan nu ge patienterna en tid direkt och patienterna är mycket nöjda. 18 3.3.5. Hudkliniken Centralsjukhuset Kristianstad 17 Bättre tillgänglighet gav bättre arbetsmiljö. I www.skl.se/artikel.asp?c=4357&a=21242, s1-2 och Effektivare mottagning alla vinnare. Elisabeth Darj. I www.kvalitetsmassan.se/prod/sk/kvalitetsmassan/dalis2anpassningar.nsf/0/6f8, s 1-3. 18 Dialog med vårdcentralerna nyckeln till framgång. I www.skl.se/artikel.asp?c=4357&a=18187, s 1-3. 20