Barns behov och föräldrars omsorgsförmåga. Vi kan alla göra skillnad, Västerås 2012 Kjerstin Almqvist Specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut, Professor i medicinsk psykologi Karlstads Universitet
Varför är det så skadligt för barns psykiska hälsa att utsättas för våld i föräldrarnas nära relation? Hur reagerar barn som utsatts för våld i nära relationer? Vad kan vi göra för att hjälpa barn som utsatts för våld i nära relationer och vad vet vi om effekterna av olika insatser?
Anknytning En biologisk disposition Anknytningsbeteende signaler (gråt, skrik, leende, blicksökande) Samspel mor barn (implicita minnen av kroppsliga upplevelser med föräldrarna, känslor av lust och olust) Inre arbetsmodeller Ett etablerat anknytningsmönster en viktig del av personligheten
Olika anknytningsmönster Trygg anknytning (60-70%) Inget alarmerande nyfiket utforskande Alarm anknytningen aktiveras närhet till anknytningsperson anknytningen slås av. Otrygg, men organiserad anknytning (ca 20%) - Undvikande: Föräldern reagerar negativt på närhet självtröstande, inget behov av närhet till föräldern för att reglera rädsla/ångest/oro - Ambivalent: Samspelet oförutsägbart. Styrs inte av barnets signaler. Barnet trappar upp signalerna. Desorganiserad anknytning (ca 10%) Det går inte att identifiera en organiserad anknytning barnet kan inte använda föräldern som trygg bas och har inte något sätt att reglera ångest- Innebär att oro lätt eskalerar till utbrott.
Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.
Omsorgssystemet föräldraaspekten i samspelet Föräldrars reaktioner på barnets anknytningssignaler omsorgssystemet triggas. Föräldrars strategier när barn är rädda Den omnipotenta illusionen Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet hos barnet och känslan av förmåga att skydda hos föräldern
Våld i nära relationer - var finns barnen? (Almqvist & Broberg, 2004) 95% hade vid minst ett tillfälle befunnit sig i lägenheten när mamma misshandlades. 77% hade vid minst ett tillfälle varit i samma rum när mamma misshandlades. 45% hade vid minst ett tillfälle varit i direkt fysisk kontakt med en eller båda föräldrarna när mamma misshandlades. Motsvarande siffror eller högre i internationella studier; 81 % i samma rum (Fantuzzo & Fusco, 2007) 82 % ögonvittnen (Graham-Bermann, m. fl., 2007)
Våld i nära relationer barnens utsatthet I familjer med våld i nära relationer utsätts barnen ofta för direkt våld. I svenska studier: >62 % av barnen hade själva utsatts för misshandel av pappan (Almqvist & Broberg, 2004: Broberg m. fl., 2011). En fjärdedel av barnen hade utsatts för grovt och upprepat övervåld, (Almqvist & Broberg, 2004). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %), och det är vanligast att misshandeln har pågått under barnets hela uppväxt (70 %) (Broberg m. fl., 2011). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %) (Broberg m. fl., 2011). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna (Broberg m. fl., 2011).
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.
Våld i nära relationer barnens situation i ett anknytningsperspektiv Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar barnets anknytningssystem. Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck. Anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat. Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd eller skrämmande), barnet får inte skydd och utvecklar ingen grundläggande tillit. Barnet utvecklar andra strategier för att hantera rädsla.
Den utsatta förälderns dilemma Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda barnet för våld och fara. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta barnet. Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga och upplever att de inte kan påverka sina barn. Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska ha umgänge med den våldförövande föräldern. Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede förälderns får svårt att lugna barnet.
Desorganiserad anknytning När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning 1. aggressiv rädd variant Barnen litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Barnen kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma
Kontrollerande anknytning - 2. tvångsmässigt omvårdande variant Barnens enda sätt att få egna behov av närhet tillfredställda är att övergå till att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrarna som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga.
Kontrollerande anknytning 3. tvångsmässigt foglig variant Barnen undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem annars Barnen anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) Barnen vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga
Våld i nära relationer symtom hos barnen Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005). Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och att en stor andel av barnen (40 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald & Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Våld i nära relationer symtom hos barnen (SDQ) (n=295). (Broberg m. fl., 2011)
Våld i nära relationer symtom hos barnen Rädsla: Överdrivet föräldraberoende 83% Rädd att vara ensam 65% Lättskrämdhet 63% Oro 61% Rädsla för förövaren 56% Mörkrädsla 46% Aggressiv benägenhet Lätt för att bli arg 81% Slår andra 57% Lyssnar ej på tillsägelser 65% Fixering vid våld/skräck Pratar mycket om monster eller andra skrämmande saker 57% Starkt intresse för våld/skräck 41% Höjd spänningsnivå Rastlöshet 63% Vaknar nattetid 59% Koncentrationssvårigheter 41% Smärtproblematik/somatisering 50% (Almqvist & Broberg, 2004)
Faktorer som påverkar utgången när barn utsätts för våld och fara Barnets individuella egenskaper - ålder - kön - sårbarhet/motståndskraft - anknytningsmönster Föräldrarnas möjlighet att vara en psykologisk sköld - tillgänglighet - omsorgsförmåga Omgivningens stöd - öppet våld eller dolt - samhällets beredskap - tillgängliga resurser Typ av våld och fara - naturkatastrof, olycka eller mänsklig avsikt, - grad av exponering (närhet, egen fara, enstaka eller upprepat våld) - relationen till förövaren
Varför berättar inte barn hur dom har det och ber om hjälp? 1. Barn berättar inte om våldet hemma för dom har lärt sig att det är något man inte pratar om. 2. Om barn försöker berätta om våldet hemma händer det ofta att vuxna inte tror på dom. 3. Barn berättar inte om våldet hemma för dom har inte ord eller begrepp som de kan använda för att prata om det. 4. Barn berättar inte om våldet hemma för deras kognitiva utveckling gör att de har svårt att förstå vad som händer och att det inte beror på att dom har gjort något fel. 5. Barn är helt beroende av sina föräldrar och de törs inte göra något som kan innebära att föräldrarna inte längre tar hand om dom och skyddar dom.
Barnkonventionens tre P n Participation: Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som gäller avgörande förhållanden för dem själva. Protection: Barn har rätt att få skydd för olika faror och påfrestningar som de inte kan förväntas klara av. Provision: Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel vård och behandling
Vad behövs för att säkra delaktighet och skydd? Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera förälder och barn enskilt i samband med utredningar Rutiner för att fråga om våld i familjen Kartläggning av barnens utsatthet när förälder visat sig vara utsatt för våld Riskbedömningar när våld har förekommit t. ex. vilken risk löper barnet och mamman för hot och våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd Barns rätt till behandling och stöd när de påverkats negativt av våld i föräldrarelationen behöver stärkas. Det ska räcka med att en vårdnadshavare begär stöd för barnet för att detta ska erbjudas. Anpassade insatser riktade till alla barn som upplevt att en förälder utsatts för våld av sin partner (t. ex. Trappan, Utväg, Kid s Club eller Bojen). Specialiserade insatser för barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas inom barn- och ungdomspsykiatrin (t. ex. TF-CBT, CPP, andra barnpsykoterapier.
Insatser för våldsutsatta barn viktiga tema Att säkra att barnet får nödvändig omsorg Att säkra att barnet får nödvändigt skydd Normalisering av barnets reaktioner, kunskap om reaktionsmönster för barnet själv och för föräldrarna Att dela hela berättelsen med andra (behandlaren, föräldrar, andra barn) Att lära ut självhjälpstekniker och handlingsplaner. Att utforska minnen, känslor och fantasier. Att bearbeta känslor av hat, hämnd, skuld och skam. Identifiera barn med komplexa trauman och tillhörande behov av mer omfattande behandlingsinsatser. Fokuserade interventioner för posttraumatisk stress, särskilt återupprepande symtom.
Principer för behandling vad hjälper när man utsatts för våld eller fara? Trygghet, säkerhet och rutiner (t. ex. skolgång, närvaro på arbetet, trygga varaktiga relationer, skyddsaspekter) Kognitiv bearbetning sätta ord på upplevelsen, få tillgång till begrepp som gör att man kan förstå och hantera. Exponering att orka tänka på eller konfronteras med det man utsatts för samtidigt som man har stöd så man känner sig trygg Att dela med andra, bryta ensamheten och upplevelsen att vara annorlunda eller utlämnad. Att minska skammen. Ansvar och skuld vems är ansvaret, och hur förhålla sig till skuldkänslor. Samspel med andra eget ansvar för eget beteende.
Vad visade den nationella utvärderingen om insatsernas effekter på barnens hälsa enligt deras mammor? Barn vars mammor inte hade utsatts för våld under tiden studien pågick förbättrades mer. Barn som deltog i verksamheter med insatser som riktades direkt till barnen (särskilda verksamheter eller BUP) förbättrades mer än barn som fanns i verksamheter utan sådana insatser (socialtjänsten, familjerätten). Pojkar förbättrades mer än vad flickor gjorde. Yngre barn (3-8 år) förbättrades mer än äldre barn (9-13 år)
Symtom på psykisk ohälsa hos baren (SDQ) enligt mammorna. Före och efter insatsen samt efter ett år. (n = 315, LOCF) Andel barn med symtom på klinisk nivå sjönk från 69% till 50%.
Emotionell reaktivitet - Före och efter insatsen samt efter ett år enligt mammorna. (n = 315, LOCF)
Emotionell regleringsfömåga - Före och efter insatsen samt efter ett år enligt mammorna. (n = 315, LOCF)
Barnens symtom på posttraumatisk stress (TSCC-A) Före insatsen och vid uppföljningen efter ett år. Barnens egna uppgifter. (n = 62) T1 T3 70 65 60 * 55 50 45 S. group and individual + p 1,00; * p 0,05; ** p 0,01 *** p 0,001 (t (32) = 3.41, p <.05), Cohens d 0.59