Implementering av screening för våld på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar

GÖTEBORGS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN Implementering av screening för våld på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar Helen Jutvik Examensarbete 30hp Psykologprogrammet Vårterminen 2010 Handledare: Anders Broberg

Implementering av screening för våld på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar Helen Jutvik Syftet med arbetet var att undersöka tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningars implementering av en screening, där mammors utsatthet för våld av en nuvarande eller före detta partner undersöktes, samt resultaten av denna. Vad som försvårat och underlättat implementeringen har undersökts samt en hypotes om att andelen mammor som tillfrågades skulle öka med implementeringens effektivitet. Till grund för arbetet har legat dels kvantitativt datamaterial insamlat från mottagningarna samt intervjuer med datainsamlare och kontaktpersoner på mottagningarna. Resultatet visar att 23 % av de barn, på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar, som undersökts, kommer ifrån hem där mamman uppger att hon utsatts våld. Etiska frågor, bristande förankring, hög arbetsbelastning och stress beskrevs som svårigheter medan erfarenhet, struktur, återkoppling, regelbundenhet och hjälpmedel upplevts som underlättande faktorer. Resultaten pekar även på att andelen mammor som tillfrågats om de varit utsatta för våld samvarierar med bedömningen av implementeringens effektivitet på respektive mottagning. We owe our children the most vulnerable citizens in any society a life free from violence and fear. In order to ensure this, we must be tireless in our efforts not only to attain peace, justice and prosperity for countries, but also for communities and members of the same family. Nelson Mandela, (World report on violence and health). Definition av våld I en rapport från Socialstyrelsen (2009) definieras våld som, fysiskt våld, hot och sexuellt våld. Vidare fastslås att våld mot kvinnor med barn är en kränkning av både kvinnans och barnets mänskliga rättigheter och en brottslig handling. Våld mot kvinnor definieras av FN som varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet. Per Isdal, psykolog inom ATV (Alternativ till våld) som är en stiftelse inriktad på forskning, undervisning och behandling för våld i nära relationer, menar att våld i familjen snarare är ett tillstånd än en handling (Isdal, 2001). Våldet är sällan en isolerad händelse utan ett mönster av olika dominerande och förtryckande former av beteende, där det fysiska våldet bara är en liten del av helhetsbilden. Det är viktigt att förstå att barn observerar och påverkas av hela våldsmönstret. Den som utövar våldet ser det ofta som en enskild händelse som är avslutad när våldsepisoden är över medan det för den som utsätts eller blir vittne till våldet kvarstår som ett starkt minne och en ständigt överhängande risk. 2

Påverkan av våld När man talar om barn som bevittnat våld kan man få en felaktig bild av en utanförstående betraktare som ser något hända, vilket i detta fall blir missvisande (Socialstyrelsen, 2005). Att bevittna våld kan ha en vidare innebörd än att se, och innefatta även att höra och förstå att våld pågår, till exempel genom att avläsa det på stämningar och registrera konsekvenser i form av skador och känslouttryck. Christensen (refererad till i Weinehall, 1997) menar att barn förstår vad som pågår genom att de hör ljud från våld, hot och kränkningar i intilliggande rum och de ser blåmärken och andra synliga skador på mammans kropp. Hon menar vidare att barnen även uppfattar de känslomässiga konsekvenserna av våldet i form av rädsla och smärta. Det är omöjligt för barnet att inta en position av utanförstående betraktare inför en händelse som är en del av dess egen livsmiljö. Barnet är snarare ett deltagande vittne i en situation som de på något sätt måste förhålla sig till. Att leva, som de här barnen gör, i en situation som de varken kan förstå, förutsäga eller ha minsta kontroll över leder till en form av existentiell ångest (Weinehall 1997). Barnets fokus, energi och uppmärksamhet riktas mot att söka efter tecken på möjligt våld och att observera och läsa av andras känslor och reaktioner. Van der Kolk, Crozier och Hopper (refererad till i Geffner, Griffin, & Lewis, 2008) beskriver hur hjärnan växlar om från att vara informationsprocessande till en mer överlevnadsorienterad, reaktiv alarmberedskap när barnet konfronteras med fara. Limbiska systemet blir kroniskt aktiverat medan prefrontalcortex blir underaktiverat vilket påverkar beteende, koncentration, inlärning och minnesfunktion. Senare forskning har alltmer uppmärksammat de effekter som exponering för våld har på barns hjärnor (Beers & DeBellis, 2002) och visat att det kan bidra till diffusa förändringar i centrala nervsystemet, som en förminskning av corpus callosum samt dysfunktion i mediala prefrontalcortex. Geffner, Griffin och Lewis (2008) pekar på hur traumatiska och stressande barndomsupplevelser samvarierar med sociala, känslomässiga och kognitiva försämringar som i sin tur leder till en ökad risk för ohälsosamma beteenden, våld, sjukdom och för tidig död. Barn som bevittnat våld i hemmet har ofta symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSS) (Janson & Almqvist, 2000). Janson och Almqvist beskriver att barn redan i 2-3 årsåldern kan få så starka minnen av trauman att de kan minnas och berätta om dem och hos spädbarn tycks det kunna skapa kroppsliga (beteendemässiga) minnen. Holden, Geffner och Jouriles (1998) menar att 25-75 % av de barn som blir vittne till våld i familjen utvecklar allvarliga beteendeproblem och att det finns grund att anta att 40 % av dessa utvecklar beteendeeproblem på en klinisk nivå, en signifikant högre siffra jämfört med kontrollgrupper där 10 % utvecklar beteendeproblem på klinisk nivå. I en studie som genomfördes på kvinnojourer i Göteborg visade det sig att 70 %, av de barn som vistades där med sina mödrar, uppvisade psykiatriska problem av en sådan karaktär att de krävde fortsatt utredning (Almqvist, Broberg, 2004). Utifrån dessa siffror kan man anta att ett stort antal barn som bevittnat våld i familjen kan vara i behov av insatser från BUP. Betänkas bör dock i dessa sammanhang, att 55-65% av barn, som bevittnar våld mot mamma, inte utvecklar allvarliga problem och Hughes et al. (2001) beskriver friskfaktorer samt den motståndskraft och återhämtningsförmåga som man också finner hos barn. Våld mot mödrar innebär även våld mot barn (Holden, Geffner & Jouriles, 1998). När någon angriper och skadar den som ett barn knyter an till så skadar personen även barnet. Om det dessutom är barnets far som utövar våldet förvärras upplevelsen för barnet ytterligare. Det förekommer givetvis även våld mot män i relationer och mellan 3

partners av samma kön men det övervägande allvarliga och systematiska våldet är mäns våld mot kvinnor (World report on violence and health, 2002). Våld i familjen är en företeelse som är tabubelagd och innefattar både skuld- som skamkänslor vilket leder till en tystnad såväl inom familjen som utåt och lämnar barnet ensamt med sin upplevelse. Weinehall (1997) menar att barn som växer upp i familjer där det förekommer våld är negligerade, att samhället och vuxenvärlden känner till problemet men väljer att blunda för det. Medan våldet blir dolt för omvärlden så blir det för många barn det centrum som livet kretsar kring. Holden och medarbetare (1998) kallar barnen som bevittnar våld i hemmet för glömda, icke erkända, dolda och tysta offer, och han menar att dessa barn är i riskzonen för en lång rad av emotionella och beteendemässiga problem som ångest, depression, låg självkänsla, försämrade skolprestationer, lägre social kompetens, olydnad, mardrömmar och somatiska besvär. De problem och svårigheter som uppkommer hos barn, till följd av våld mellan föräldrar, kan ses utifrån flera kompletterande perspektiv (Geffner, Spurling Igelman & Zellner, 2003). Social inlärningsteori pekar till exempel på hur barn i dessa familjer lär sig dysfunktionella sätt att hantera konflikter, de rollmodeller som föräldrarna utgör lärs in och kan återupprepas i kamratrelationer och senare även i intima relationer. Men våld behöver inte ovillkorligen leda till upprepat våld och Weinehall (1997) beskriver studier där man visat att det som lärs in/socialt ärvs är en sårbarhet för att provocera våld, tolerera våld, välja aggressiva partners för äktenskap eller misslyckas med att införliva kompensatoriska strategier. Det systemteoretiska perspektivet illustrerar hur den dysfunktionella och maladaptiva relationen mellan förälder och barn påverkar och begränsar barnens möjligheter och resultat. Föräldrarnas bristande förmåga att förstå och svara an till barnet bidrar till ytterligare svårighet för detta att hantera situationen (Barnett et al. 1997). Om fara hotar aktiveras barnets anknytningsbeteende och det söker sig till föräldern för att få skydd och hjälp att reglera sin oro och rädsla (Almqvist & Broberg, 2004). När ett barns förälder utsätts för hot och våld av sin partner innebär det att det är föräldrarnas beteende som skrämmer och att tryggheten inte finns att få hos dem. Inte bara den våldsamma föräldern skrämmer utan även den utsatta förälderns rädsla signalerar fara till barnet och anknytningsbeteendet fortsätter att vara aktiverat trots föräldrarnas närhet. Ur ett utvecklingsteoretiskt perspektiv har man beskrivit hur barns utveckling i olika åldrar påverkas av att bevittna våld (Geffner et al, 2003; Weinehall, 1997). Hos spädbarn kan möjligheten att knyta an till modern bli avbruten på grund av att moderns stress och rädsla försvårar för henne att svara an på barnets behov med lyhördhet och värme (Almqvist & Broberg, 2004). Även spädbarnets rutiner för mat och sömn kan rubbas. Förskolebarn får ofta somatiska symtom, som huvudvärk, magont, sängvätning och sömnproblem, de yngre skolbarnen kan få skolproblem, svårigheter att relatera till andra samt skapa och bibehålla relationer. Hos tonåringen syns ofta svårigheter i skolan, skolk eller avhopp, de kan gå in i destruktiva kärleksrelationer och de är också i riskzonen för missbruk. Barn som bevittnat våld uppvisar mer beteendeproblem och lägre social kompetens än barn som inte bevittnat våld i hemmet (Holden et al. 1998). Prevalens Barn som exponeras för våld har identifierats som ett såväl psykiskt, socialt som allmänt hälsoproblem (Geffner, Griffin, & Lewis, 2008). I USA har våld i barns liv ansetts som det främsta folkhälsoproblemet sen en tid tillbaka (Graham-Bermann, & 4

Edleson, 2001) och Janson och Almqvist refererar i Läkartidningen (2000) till två brittiska barnläkare som i British Medical Journal skriver att våld i familjen troligen spolierar livet för fler människor än alla genetiska sjukdomar sammantaget. Graham-Bermann och Edleson (2001) uppskattar att 12 % av kvinnor i USA utsatts för våld av sin partner under loppet av ett år samt att 25 % av detta våld kan klassas som särskilt brutalt. Socialstyrelsen (2002) beskriver, i en rapport, en svensk undersökning om våldserfarenheter hos 7000 kvinnor. I studien uppgav en femtedel av kvinnorna i åldrarna 18-24 år att de varit utsatta för våld under det senaste året. Vad gäller våld under graviditet så visade undersökningen att 16 procent av kvinnorna hade utsatts för fysiskt våld av sin före detta partner och 3 procent av sin nuvarande partner. Uppskattningar av hur många kvinnor i Sverige som utsätts för våld i nära relationer skiljer sig åt, men försiktiga sådana ligger på 40 000-50 000, medan andra, till exempel Barnmisshandelskommitén bedömer att det rör sig mellan 100 000 och 200 000 (Almqvist & Broberg, 2005). En stor andel av dessa kvinnor är mammor, vilket innebär att även barnen drabbas. I Statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållanden år 2004-2005 uppgav ca 10 % av ensamstående småbarnsmammor att de utsatts för någon form av våld eller hot i bostaden under en ettårsperiod jämfört med sammanboende kvinnor med barn där 1 % uppgav att de utsatts för våld (SCB, 2007). Att siffran är högre för ensamstående kvinnor med barn än för sammanboende kan ha sin förklaring i att kvinnor inte vill vidstå att de utsätts för våld medan detta pågår, av risk för ökat våld eller av skuld och skam över att inte ha kunnat skydda sitt barn (Hedtjärn, Hultman & Broberg, 2009). Internationella studier visar att barn varit närvarande då mamman utsatts för våld i 71-87 % av våldsepisoderna (Barnett et al., 1997) och i de familjer där våld sker mellan föräldrarna utsätts även barnen för direkt våld i 50 % av fallen. Även då barn inte är direkt närvarande då våldet utövas så är de ändå ofta medvetna om vad som hänt. I Sverige beräknas 10 % av barn ha upplevt vuxnas våld i familjen minst en gång och 5 % beräknas ha upplevt våld ofta (SOU, 2001, refererad till i Socialstyrelsen, 2002). Vikten av att screena för våld i nära relationer Trots att bevittnandet av våld kan skapa allvarliga problem hos barn så är det först under de senare 10 åren som problemet har börjat uppmärksammas (Janson & Almqvist 2000). Dock finns det väldigt få studier gjorda om förekomsten av familjevåld hos patienter på BUP, vilket gör detta till en angelägen fråga att undersöka vidare. Två internationella studier har gjorts, men dessa har varit begränsade till pojkar med beteendeproblem, och förekomsten av våld har i dessa populationer beräknats till knappt 50 % (Stewart, deblois, Meardon, & Cummings, 1980; McDonald, Jouriles, Norwood, Ware, & Ezell, 2000). Bland barn och ungdomar som kommer till BUP har det vid tidigare uppskattningar, på BUP Gamlestaden i Göteborg och BUP Bågen i Stockholm, beräknats att det i 6, respektive 4 %, av ärendena finns kännedom om våld i familjen (Hedtjärn, Hultman & Broberg, 2009). År 2007 gjordes en pilotstudie på BUP Gamlestaden i Göteborg och frågan om våld i familjen infördes då som en del i anamnesen på alla nybesök. När frågan om våld ställdes som en del av anamnesen svarade 21 % ja vilket är mer än en tredubbling av antalet ärenden mot då frågan endast ställs vid misstanke om våld. I 30 % av nybesöken tillfrågades inte patienterna, och om 5

man räknar med att förekomsten här låg på 10 %, som för barn i allmänhet, skulle mottagningens korrekta siffra landa på 17 %. Resultatet från pilotstudien på BUP Gamlestaden indikerar att problematiken med våld i familjen kan vara svår att upptäcka om frågan inte ställs explicit och stärker antagandet om att det finns ett stort mörkertal. Det framkom även att det för behandlarna kan vara både svårt och känsligt att fråga om detta ämne. För att man på ett bra sätt ska kunna upptäcka och hjälpa de barn som bevittnat våld i familjen krävs insikt om problemets osynlighet, samt bra redskap och rutiner för att upptäcka det. Detta stämmer väl överens med en studie som gjordes på barnmorske- och ungdomsmottagningar vilka under en period prövade screening för våld som metod (Socialstyrelsen, 2002). En erfarenhet från denna studie var att det inte gick att intuitivt veta eller på annat sätt gissa vilka kvinnor som varit utsatta för våld. Även här framkom betydelsen av att frågan om våld ställs direkt vilket många av kvinnorna upplevde underlättade för dem att våga prata om våld och kränkningar. I denna studie på ett femtiotal barnmorske- och ungdomsmottagningar har kvinnor rutinmässigt tillfrågats om våldsutsatthet. Inledningsvis var 21 % av personalen på ungdomsmottagningarna och 12 % på barnmorskemottagningarna tveksamma, inför att fråga om våld i relationen, på grund av oro för kvinnornas reaktioner, tidsbrist samt att de trodde uppgiften skulle bli krävande. Tveksamheten hade efter ett halvår minskat med över 50 %. Erfarenheterna från detta projekt visar att osäkerhet och tidsbrist har varit hinder för screeningen och omvänt har utbildning, tid och möjlighet för reflektion varit underlättande faktorer. Av de tillfrågade kvinnorna var 90 % respektive 93 % positiva till att frågor om våld ställs i samband med besöket, endast 1 % var negativ till att bli tillfrågade och övriga var varken positiva eller negativa till screeningen. Såväl personal som tillfrågade kvinnor ansåg det viktigt med direkta frågor för att skapa en större öppenhet och möjliggöra stöd och hjälp. Taket, Wathen och MacMillan (2004) beskriver studier, som undersökt kvinnors inställning till att bli frågade om förekomst av familjevåld, där det visat sig att när kvinnor väl blivit tillfrågade så ser de vanligtvis positivt på det. Detta gäller såväl de kvinnor som varit utsatta för våld som de som inte varit utsatta, och endast en liten del känner sig obekväm med frågan eller motsätter sig den. Frågan om screening är dock kontroversiell, i USA förespråkas screening av stora medicinska organisationer medan U.S. Preventive Service Task Force säger att det finns otillräcklig evidens för att rekommendera antingen för eller emot (Klevens & Saltzman, 2009). Liknande diskussioner inom den amerikanska sjukvården beskrivs av Taket, Wathen, & MacMillan, (2004) där man ifrågasätter om det är rättfärdigt att lägga tid på något som ännu inte bevisats vara förtjänstfullt och vidare utvärderingar efterfrågas. I Sverige finns en debatt kring, om det är av godo eller inte, att screena för våld inom mödravården (Rådestad, Rubertsson, & Hildingsson, 2008). Författarna menar att de tänkbara fördelarna som förhindrat fortsatt våld, förhindrade fortsatta utredningar kring symtom som egentligen beror på våld i relationen och medvetandegörning av problemet står mot tänkbara nackdelar som kränkning av integriteten, en ökning av våldets frekvens och brutalitet, ett undvikande av mödrahälsovården, partnerns delaktighet störs, minskat förtroende samt att tid läggs på mindre angelägna frågor. I Socialstyrelsens undersökning (2002), på barnmorske- och ungdomsmottagningar, var personalens upplevelse av screeningen att det var en angelägen uppgift som de tänkte fortsätta med men att tidspressen hade ökat och det var svårt att få tiden att räcka till. Screeningen innebar inte bara en ny arbetsuppgift utan också ett nytt kunskapsområde vilket ibland väckte en osäkerhet kring den egna kompetensen och samtal, reflektion, avlastning, och handledning upplevdes vara viktiga förutsättningar för att kunna möta 6

kvinnorna på ett bra sätt. En erfarenhet av screeningen var att den hade bidragit till nya insikter och att arbetet kändes mer meningsfullt. Personalen upplevde att screeningen hade ökat medvetenheten om våld och de tyckte att de hade blivit mer observanta på problematiken. De uppgav även att det fanns ett motstånd mot att fråga, av risk att få ett jakande svar, på grund av tidsbrist och känslomässig beredskap. I de riktlinjer, för BUP, som givits ut av Stockholms Läns Landsting (2009, 3.3) beskrivs att, I varje ny kontakt, oavsett frågeställning, bör frågor om våld/övergrepp i familjen, förekomst av missbruk, psykisk ohälsa och andra allvarliga påfrestningar undersökas. För att underlätta möjligheten att berätta bör varje familjemedlem bemötas i ett individuellt samtal. Det finns ett flertal instrument för att screena för våld i familjen (Rabin et al., 2009) och dessa skiljer sig åt i antal frågor och utförande. WAST (Woman abuse screening tool) och AAS(Abuse Assesment Screene) är instrument som inkluderar fysiskt, känslomässigt och sexuellt våld såväl som hot och rädsla. AAS, är dock det enda screeningverktygt som specifikt tar upp frågan om våld under graviditet och kan därför vara ett viktigt redskap inom mödravården. HITS (Hurt, Insult, Threaten and Scream) inkluderar frågor om fysiskt våld, känslomässigt våld och hot men tar inte upp sexuella övergrepp. PVS (Partner violence screen), som är det instrument som använts i detta arbetes studie, är något smalare och frågar enbart om fysiskt våld och känsla av trygghet. Skillnaden mellan instrumenten och det faktum att endast ett fåtal studier gjorts inom hälso- och sjukvårdsområdet gör att det kan vara svårt att dra definitiva slutsatser kring effektiviteten av screening för våld inom hälso- och sjukvården och Rabin et al. (2009) kommer i sin översiktsstudie fram till att alla screeningarna behöver fortsatt reliabilitets- och validitetstestning. Det finns en brist på konsensus om en lämplig gemensam standard att jämföra screeningarna mot, vilket begränsar möjligheten att sammanställa data från olika studier och jämföra värdet av olika screeninginstrument. Implementeringsforskning Ordet implementera förklaras i Svenska Akademins ordlista som förverkliga och genomföra. När det gäller begreppet implementeringsforskning verkar det inte finnas någon gemensamt vedertagen definition men Rubenstein och Pugh (2006) föreslår en definition som bland annat beskriver att implementeringsforskningen består av vetenskapliga undersökningar som syftar till att stödja evidensbaserade, effektiva metoders väg, inom hälso- och sjukvård, från klinisk kunskap till rutinmässig användning. Hösten 2006 anordnades en tankesmedja av the Institute on Violence, Abuse and Trauma där 28 experter från olika relevanta områden deltog, med avsikt att identifiera de nödvändiga strategiska åtgärder som krävs för att positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd inom forskning, utbildning och praktisk verksamhet (Geffner, Griffin, & Lewis, 2008). Under tankesmedjan framkom att man, för att nå varaktig förändring behöver överbrygga de glapp som finns mellan olika områden i fråga om barn och våld, exempelvis det glapp som finns mellan forskning och klinisk verksamhet. Bland de problem som identifierades fanns bristen på allmän medvetenhet om problemet, att de som möter problematiken ofta inte är uppdaterade inom den senaste forskningen samt att man ofta förbiser den påverkan som våldet kan ha på riktigt unga barn. Vidare togs upp att det ännu inte finns något åtagande att utveckla 7

evidensbaserad praktik inom området, att det inte finns någon eller väldigt liten utvärdering av de interventioner som används samt att screeningverktyg inte är tillgängliga inom all praktik och att behandlare inte lägger någon tonvikt på att screena. Att det inte finns någon gemensam standardiserad definition för barn som exponeras för våld är ytterligare en faktor som försvårar såväl kommunikation som forskning i frågan. Tankesmedjan kom bland annat fram till att standards för användning av evidensbaserad praktik inom området bör definieras, med viss flexibilitet, och att kliniker bör få hjälp utifrån för att kunna implementera dem effektivt i sin organisation. Det framkom också att det är viktigt att främja en mer konsekvent screening och att förmedla en bättre kunskap om en formaliserad sådan samt att barns exponering för våld behöver ses som ett allmänt hälsoproblem. I likhet med barn som exponeras för våld så är implementering av evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvården ett område som först på senare tid har uppmärksammats och börjat beforskas (Proctor, Landsverk, Aarons, Chambers, Glisson & Mittman, 2008). Forskning inom området visar att implementeringen har en betydande roll för utfallet när det gäller att introducera nya rutiner inom vården (Durlak & DuPre, 2008). I en litteraturöversikt över implementeringsforskning mellan år 1976 och 2006 visade en majoritet av studierna att en högre nivå av implementering, d.v.s. tillgång till och uppfyllelse av för implementeringen viktiga kriterier, leder till ett bättre utfall. Man fann ett antal faktorer som påverkar implementeringens effektivitet, exempelvis organisationens struktur, personalens kompetens, upplevt behov, arbetsklimat, ledarskap och handledning. Durlak och DuPre (2008) menar att utvecklandet av effektiva interventioner endast är första steget i att förbättra människors levnadsförhållanden och att nästa steg, som innebär att överföra dem till praktisk verksamhet, är en lång och komplicerad process på flera nivåer. En specifik svårighet för organisationer inom välfärdssektorn handlar om att nyheten som ska introduceras ofta inte är en produkt, som i sig är verkningsfull, utan en intervention där utfallet är direkt beroende av behandlarens förmåga att utföra den (Fixen, Blase, Naoom & Wallace, 2009). En konsekvens av detta är att, för att förstå ett resultat behöver man betrakta det i relation till hur implementeringen gått till. För att kunna utvärdera en intervention rättvist krävs att den ursprungliga idén inte förändras i sin grundläggande struktur, men samtidigt måste man inse att en viss flexibilitet behöver finnas för att interventionen ska kunna anpassas till den specifika verksamheten. Fixen och medarbetare (2009) har i sin studie funnit några kärnkomponenter som är grundläggande för att en effektiv implementering ska komma till stånd: urval av personal, utbildning och fortbildning, löpande handledning och samråd, utvärdering, rapporter och feedback samt organisatoriska förutsättningar. Urval av personal handlar om att ha ett arbetslag som är kvalificerat för de uppgifter som ska utföras och utbildning och fortbildning om arbetslagets behov av att få kunskap kring det aktuella området, lära sig hur den nya rutinen ska användas samt få möjlighet till övning och feedback. Löpande handledning och samråd, handlar om processen från inlärning till befäst kunskap och skicklighet i arbetet och utvärdering pekar på vikten av uppföljningar och utvärderingar för fortsatt förbättring i arbetet. Rapporter och feedback handlar om att informera om uppföljningar och resultat i syfte att bibehålla rutinen oförändrad över tid. Organisatoriska förutsättningar beskriver den struktur, kultur och det arbetsklimat som behövs för att personalen ska kunna göra ett bra jobb och organisationen i systemet handlar om organisationens externa kontakter för att möjliggöra de finansiella, organisatoriska och mänskliga resurser som behövs för 8

arbetet. De olika komponenterna påverkar varandra på ett komplext sätt och kan även till viss del kompensera för varandra. Fixen och medarbetare (2009) beskriver implementeringsprocessen som sex ickelinjära steg; utforskning, installering, initial implementering, fullständig implementering, innovation och hållbarhet. Eftersom organisationer är dynamiska till sin natur så kommer de steg i implementeringen som för tillfället behövs för att hålla denna på rätt spår, att variera, samverka och återkomma i takt med förändringar inom organisationen. Som framkommit är barn som exponerats för våld ett stort allmänt hälsoproblem på flera nivåer, det har tidigare inte uppmärksammats i tillräckligt hög grad och det finns väldigt lite forskning gjord på förekomsten av familjevåld hos dem som söker vård på Barn och ungdomspsykiatriska mottagningar. Detta innebär att den forskning som nu pågår, kring screening för våld och utvärderingar av behandlingsinsatser, är av stort intresse och såväl angelägen som värdefull. För att kunna komma fram till så verklighetsnära och korrekta resultat som möjligt är det då också av vikt att se på dessa i relation till implementeringsprocessen. Syfte Detta arbete syftar till att se på resultaten av den screening för våld mot mödrar som gjorts på tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar, undersöka vad som försvårat respektive underlättat arbetsprocessen på mottagningarna, samt söka förstå relationen mellan resultat och implementering. Att det enbart är våld mot mammor som undersöks har sin grund i att forskningsprojektet, som arbetet är en del av, bygger på ett uppdrag från Socialstyrelsen kring just denna målgrupp. Frågeställningarna som undersökts är således: Hur stor andel av mammorna, till de barn som söker BUP, uppger att de utsatts för våld av en nuvarande eller före detta partner? Finns det någon skillnad i andel mammor som uppgett att de utsatts för våld sett i relation till barnens ålder, kön, boende- eller vårdnadssituation? Vilka faktorer har underlättat implementeringen av PVS på mottagningarna? Vilka faktorer har försvårat implementeringen av PVS på mottagningarna? Samvarierar andelen mammor som tillfrågats om de varit utsatta för våld med bedömningen av implementeringens effektivitet på respektive mottagning? Metod USBKF. Arbetet har skrivits inom ramen för ett pågående forskningsprojekt USBKF - utvärdering av stödinsatser för barn som bevittnat allvarliga konflikter i familjen. Detta forskningsprojekt kom till på uppdrag av Socialstyrelsen med syfte att utvärdera metoder och arbetssätt inom socialtjänstanknutna verksamheter för barn som bevittnat våld. För att identifiera och inkludera mammor och barn 3-13 år till forskningen har, bland ett flertal andra, tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar deltagit och 9

under cirka ett års tid screenat sina nybesök för våld i familjen. Förutom screeningen för våld som består av tre frågor har mottagningarna även fyllt i ett basdatablad för nybesöken med information om barnets ålder, kön, vårdnads- och boendesituation samt utslag på screeningen. Forskningsprojektets första kontakt med mottagningarna skedde under våren 2008, screeningen påbörjades under senhösten 2008 på två av mottagningarna och på den tredje, under senvåren 2009. Insamlingen av basdatablad, som skett efter hand, var bestämd att avslutas i mars 2010, men några försenade basdatablad inkom också i april. Resultaten från denna datainsamling är en del av det material som ligger till grund för föreliggande arbete. Övrig datainsamling utgörs av intervjuer med datainsamlare samt mottagningarnas kontaktpersoner med forskningsprojektet (se nedan). Informanter Tre Barn och Ungdomspsykiatriska mottagningar, belägna i en mellanstor stad och två stora svenska städer, har under cirka ett års tid screenat sina nybesök för våld. Intervjuer gjorda med kontaktpersoner på dessa mottagningar ligger till grund för den huvudsakliga delen av det kvalitativa arbetet. Kontaktpersonerna, en socionom och två psykologer som alla var arbetande kliniker, hade till uppgift att fungera som mellanhand mellan USBKF och mottagningens personal. Inför intervjuerna med kontaktpersonerna kontaktades USBKF:s tre datainsamlare, en socionom och två psykologer, som haft kontakt med mottagningarna i form av introduktion, information samt insamling av data. Datainsamlarna intervjuades med hjälp av halvstrukturerade intervjuer, kring sin upplevelse av mottagningarnas implementering av screeningen. Detta gjordes i syfte att få information kring just den verksamheten och om det funnits några speciella omständigheter eller områden som kunde vara av vikt att fråga vidare om. Till viss del utgör även dessa intervjuer grund för den kvalitativa delen av arbetet. Instrument Intervjuguide. En halvstrukturerad intervjuguide användes vid intervjuerna med datainsamlare och kontaktpersoner (se bilaga 1, 2). Intervjuguiderna har varierat något mellan mottagningarna beroende på vad som framkommit i intervjun med respektive datainsamlare, de har även i viss mån förändrats efter hand som arbetet fortskridit och nya frågor uppkommit. Frågorna handlade om samarbetet mellan forskningsprojekt och mottagning, återkoppling, kontaktpersonens roll, svårigheter och underlättande faktorer, mottagningens inställning till screening samt praktiskt genomförande. Exempel på frågor var; Hur har ni upplevt samarbetet med datainsamlare och projektet? ; Tycker du att ni har fått den återkoppling och kontakt som ni behövt och önskat? ; Hur har du upplevt det att vara den som står mitt emellan projektet och personalen? ; Vad upplever du har underlättat arbetet och vad har ni stött på för svårigheter under arbetets gång? ; Det finns många olika ingångar till BUP och många olika uppdrag, upplever du att uppdragets art påverkar om screening känns relevant eller inte att göra? På vilket sätt? samt Hur har ni, rent praktiskt, gått till väga när ni har screenat på er mottagning? 10

PVS. Instrumentet som använts vid screeningen för våld är ett av forskningsgruppen översatt och bearbetat, internationellt screeninginstrument avseende familjevåld, PVS (partner violence screening) (bilaga 3) som består av tre frågor: 1. Har du blivit slagen, sparkad, knuffad eller skadad på något annat sätt under de senaste åren? Ja, under de senaste 12 månaderna Ja, under de senaste tre åren Nej Om du blivit skadad av någon under de senaste tre åren, vem var det som skadade dig? 12 mån En person som jag har ett förhållande med 12 mån 3 år En person från ett tidigare förhållande 12 mån 3 år Någon annan 3 år 2. Känner du dig trygg i ditt förhållande? Ja Nej Har inget förhållande för närvarande 3. Finns det en person från ett tidigare förhållande som gör sådant som får dig att känna dig otrygg för närvarande? Ja Nej Basdatablad. Basdatabladet är utformat för att samla information om den screenade patienten, och är tänkt att fyllas i av respektive behandlare vid nybesöken. Den information som efterfrågas är patientens ålder, kön, vårdnads- och boendesituation. På blanketten efterfrågas även utslag på screeningen samt om mamman kan tänka sig att bli kontaktad av forskningsprojektet för ytterligare information om studien (bilaga 4). Tillvägagångssätt Intervjuerna bokades in och genomfördes, först med forskningsprojektets datainsamlare och därefter med berörd mottagnings kontaktperson. Intervjuguiden skickades ut i förväg till informanterna, utom i ett fall där informanten inte önskade detta. Information från intervjuerna med datainsamlare ledde fram till en viss variation i respektive mottagnings intervjuguide, då verksamheterna till viss del haft olika förutsättningar och struktur. Intervjumaterialet transkriberades efter hand som arbetet 11

pågick och i samband med detta uppkom ett par nya frågor som lades till i efterföljande intervjuguider. Av praktiska skäl intervjuades alla informanter på telefon, utom två som intervjuades på plats. Intervjuerna tog mellan 30 och 60 min. Alla informanter informerades om syftet med intervjun, att det i uppsatsen inte kommer att namnges, varken personer eller mottagningar, samt att de kommer att få ta del av arbetet innan det slutgiltigt trycks för att undvika missförstånd eller felaktiga uppgifter. Möjlighet att återkomma till informanterna i efterhand, med ytterligare frågor, har funnits men inte utnyttjats. Intervjuerna bandades och materialet transkriberades därefter ordagrant och tematiserades i Atlas. Kvalitativa analyser. Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ ansats med hjälp av det datorbaserade programmet Atlas.ti version 6.1.11. Den analysmetod som användes var huvudsakligen meningskategorisering (Kvale, 1997) viket innebär att intervjumaterialet tematiseras utifrån i förväg valda kategorier som ämnar belysa arbetets frågeställningar. Exempel på arbetets i förväg bestämda kategorier var: underlättande och försvårande faktorer, återkoppling, förankring, delaktighet samt inställning till screening. Utöver de i förväg bestämda kategorierna växte även några fram ad hoc under arbetets gång, till exempel kategorierna stabilitet/förändring samt trohet/flexibilitet. Kvantitativa analyser. Insamling av det kvantitativa materialet (basdatabladen) har gjorts efter hand, inom ramen för forskningsprojektet USBKF, och avslutades i april 2010. Sammanlagt samlades 635 basdatablad in från de tre Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningarna som deltog i projektet. Bland basdatabladen, vilka innefattar uppgifter om kön, ålder, boende- samt vårdnadssituation, fanns en del blad som saknade vissa uppgifter samt andra blad som inte var korrekt ifyllda och därför inte kunnat användas. De aktuella barnen har i analysarbetet delats upp i 4 ålderskategorier: 3-4 år, 5-7 år, 8-10 år samt 11-13 år. Att åldersspannet sträcker sig mellan 3-13 år grundas på att studien USBKF innefattar barn i just dessa åldrar och orsaken till att den första kategorin endast sträcker sig över två år är att de yngsta förskolebarnen är väldigt olika företrädda inom BUP vilket gör att det finns anledning att särredovisa dem. Vad gäller vårdnadsförhållanden är dessa uppdelade i: gemensam vårdnad, modern som ensam vårdnadshavare, fadern som ensam vårdnadshavare samt annan vårdnad vilket kan innebär någon form av omhändertagande. Boendeförhållanden delades upp i: mamma, pappa och barn boende tillsammans, växelvis boende, barnet bor hos enbart modern, barnet bor hos enbart fadern samt annat boende vilket innebär fosterhemsplacering eller boende på någon form av institution. Datamaterialet har bearbetats i SPSS version 18 och analyserats med hjälp av korstabeller och chi-två test, med tvåsidig prövning, utifrån en signifikansnivå på 0,05%. Bortfallsanalys. Det finns tre olika sorters bortfall i den kvantitativa studien. Bortfall då basdatablad överhuvudtaget inte fyllts i vid nybesök, bortfall då basdatablad fyllts i men på ett ofullständigt sätt samt bortfall då basdatablad fyllts i men mamman inte tillfrågats om våld. Den första bortfallsgruppen där basdatablad överhuvudtaget inte fyllts i har beräknats utifrån det totala antal nybesök som mottagningarna haft under 2008, vilket var cirka 2000. Då studien enbart inkluderat barn mellan 3 och 13 år har en 12

uppskattning över antal nybesök, inom detta åldersspann, gjorts till cirka 1600, en siffra som grundar sig på en uppskattning av att cirka 20 % av patienterna är under 3 eller över 13 år (A. Broberg, personlig kommunikation, 21 maj 2010). Det beräknade bortfallet av basdatablad blir då 965 stycken, att jämföra med antalet insamlade basdatablad som var 635 stycken, vilket ger ett bortfall på 60 %. De enskilda mottagningarnas bortfall har utifrån detta antagande legat på mellan 54 % och 64 %. Det bortfall som grundar sig på att basdatablad fyllts i på ett ofullständigt sätt skiljer sig åt mellan de undersökta kategorierna och antal valida basdatablad redovisas därför under respektive kategoris analys. I de fall där basdatablad fyllts i men mamman inte tillfrågats om förekomst av våld, beräknas till bortfallet till 16,9 % (97stycken). 13

Resultat Sammanställning av mottagningarnas screening för våld (basdatabladen). Resultaten inleds med en översikt av de deltagande barnens kön och åldersfördelning (tabell 1). Därefter redovisas det bortfall som har sin grund i att man inte screenat, men där basdatablad fyllts i (figur 1 & 2) samt detta bortfalls fördelning på kön, ålder, boende- och vårdnadssituation. Den kvantitativa resultatdelen fortsätter därefter med en redovisning av de faktiska utslaget, då icke screenade räknats bort (figur 3, 4, 5, 6, 7 & 8) och avslutningsvis redovisas det kvalitativa materialet där mottagningarnas upplevelse av implementeringen beskrivs. Tabell 1. Barnens ålders- och könsfördelning Flickor Pojkar Totalt Antal % av fl % av ål Antal % av po % av ål Antal % totalt 3-4 år 13 7,0 29,5 31 8,3 70,5 44 7,9 % 5-7 år 43 23,2 27,7 112 30,0 72,3 155 27,8 % 8-10 år 60 32,4 32,8 123 33,0 67,2 183 32,8 % 11-13 år 69 37,3 39,2 107 28,7 60,8 176 31,5 % Totalt 185 100 % 33,2 % 373 100 % 66,8 558 100 % Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar relaterad till ålder, i varje åldersgrupp dominerade pojkarna med ungefär 2/3 mot 1/3 flickor. Bortfall i form av icke screenade Av totalt 573 ifyllda basdatablad var det 16,9 % (97 st.) där mammorna inte tillfrågats om de varit utsatta för våld. 14

Figur 1. Totalt utslag på PVS Sett till de enskilda mottagningarnas screening så fanns det en signifikant skillnad mellan mottagningarna då andelen icke screenade var medräknade. Den signifikanta skillnaden bestod i att mottagning 3 hade 34,8 % icke screenade nybesök jämfört med mottagning 1 och 2 där man hade 22,9 % respektive 3,3 % nybesök som inte screenats (χ 2 4df =77,70 p <,05). Figur 2. Utslag av PVS per verksamhet Kön. Vad gäller kön så fanns det endast en obetydlig skillnad mellan pojkar och flickor i fråga om vilka mammor som inte screenats. Resultatet visade att 17,6 % av flickornas och 16,2 % av pojkarnas mammor inte tillfrågades om förekomst av våld. Ålder. Det fanns en signifikant skillnad mellan åldersgrupperna där mammorna till de yngsta barnen (3-4 år) screenats i betydligt mindre utsträckning än övriga (χ 2 3df = 22,53 p <,05). 41,3 % av mammorna till de yngre barnen hade inte tillfrågats om våld jämfört med 13,9 %, 13 % och 17,4 % i de övriga ålderskategorierna. Vårdnadssituation. Vad gäller de icke screenade i relation till vårdnadssituation så är det i de fall där fadern har vårdnaden om barnet eller annan vårdnad föreligger som man i högre utsträckning inte har screenat. I 30 % respektive 33,3 % av dessa fall har inte screening gjorts jämfört med i 15,6 % och 16,1 % av fallen vid gemensam vårdnad och då modern har ensam vårdnad. 15

Boendesituation. I förhållande till boendesituation så var det vanligast att man inte screenade då barnet bodde hos fadern. I 40 % av dessa fall screenade man inte jämfört med övriga grupper (gemensamt, växelvis, enbart modern & annat boende) där siffrorna över icke screenade låg på 18,8 %, 7 %, 11,2 % och 22,5 %. Faktiskt utslag Totalt. När icke screenade räknats bort återstod 476 valida basdatablad. Resultatet av dessa visade att 23,3 % av de tillfrågade mammorna hade svarat ja på någon av screeningfrågorna. Figur 3. Faktiskt utslag på PVS Per verksamhet. Den signifikanta skillnad som fanns mellan mottagningarna då icke screenade var medräknade försvann då dessa exkluderades och endast det faktiska utslaget räknades (χ 2 2df =2,90 p >,05). De enskilda mottagningarnas faktiska utslag, på hur många mammor som uppgett att de varit utsatta för våld, var 17,5 %, 24 % och 27 %. 16

Figur 4. Faktiskt utslag på PVS per verksamhet Kön. Till underlag för undersökningen, om utslag på PVS relaterat till kön, låg 468 basdatablad. Resultatet visade att 22,1 % av flickornas och 24,5 % av pojkarnas mammor uppgett att de varit utsatta för våld. Det fanns således ingen signifikant skillnad relaterad till barnets kön vad gäller utslaget på screeningen (χ 2 1df =,34 p >,05). Figur 5. Faktiskt utslag på PVS relaterat till kön 17

Ålder. Det fanns en skillnad mellan mottagningarna vad gäller patienternas åldersfördelning, där mottagning 3 hade signifikant fler yngre barn (3-4 år) än de övriga mottagningarna (χ 2 6df = 44 p <,05) samt färre patienter i åldersgruppen 11-13 år. Dock förelåg ingen signifikant skillnad mellan olika ålderskategorier, vad gäller förekomst av våld mot mamman. Figur 6. Faktiskt utslag på PVS relaterat till ålder Underlaget till det åldersrelaterade utslaget på PVS grundar sig på 476 basdatablad. Resultatet visade att det hos 37 % (N=10) av barnen 3-4 år, 22,8 % (N=31) av barnen 5-7 år, 19,9 % (N=32) av barnen 8-10 år samt 26,3 % (N=40) av barnen 11-13 år förekommit våld i familjen. En två-sidig prövning gjordes med resultatet att ingen signifikant skillnad förelåg, mellan olika ålderskategorier, vad gäller förekomst av våld mot mamman (χ 2 3df = 4,59 p >,05). Vårdnadssituation. Resultatet av utslag på PVS relaterat till vårdnadssituationen grundar sig på 494 basdatablad. Det fanns en högre andel utslag bland familjer där modern hade ensam vårdnad, 39,3 %, jämfört med 19,6 % vid gemensam vårdnad och 15,4 % vid annan vårdnad eller då fadern hade ensam vårdnad. De två senare kategorierna slogs samman då det endast var 7 respektive 6 stycken i grupperna. Resultatet visar på en signifikant skillnad mellan grupperna (χ 2 2df = 15,58 p <,05) men då den förväntade frekvensen i 1 cell (16,7 %) hade ett värde < 5 krävs undersökning av större grupper för att man med säkerhet ska kunna fastställa signifikans. 18

Figur 7. Faktiskt utslag på PVS relaterat till vårdnadssituation Boendesituation. Resultatet som grundar sig på 482 valida basdatablad visade att det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller boendesituation och utslag på PVS (χ 2 3df = 48,21 p <,05). Högst andel utslag, 37,3 %, återfanns då barnet bodde med enbart modern att jämföra med 7,7 % vid boende med båda föräldrarna och 23,8 % vid växelvis boende. Grupperna där barnet hade annat boende eller bodde med enbart fadern slogs ihop på grund av att det blev för låg förväntad frekvens i en cell och behöver vidare studier med större grupper för att man med säkerhet ska kunna säga något om dessa. 19

Figur 8. Faktiskt utslag på PVS relaterat till boendesituation De enskilda mottagningarna skilde sig något åt vad gäller screenade patienters boendesituation, då en av mottagningarna (mottagning 1) hade betydligt färre antal barn som bor tillsammans med båda föräldrarna, än övriga mottagningar. Sammanställning av kvalitativa data (intervjuer). Nedan redovisas den kvalitativa analys som bygger på intervjuer med datainsamlare i projektet USBKF samt kontaktpersoner på de tre, i detta projekt deltagande, Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningarna. Materialet syftar till att beskriva personalens upplevelse av att screena för våld samt de svårigheter och underlättande faktorer som erfarits under implementeringen av PVS. Under analysen av materialet framkom tre övergripande teman och till dessa kopplade underteman (tabell 4). Tabell 2 Översikt av huvudteman och underteman Tema Underteman 1. Underlättande faktorer 1.1 Återkoppling, feedback 1.2 Hjälpmedel 1.3 Regelbundenhet 1.4 Struktur 1.5 Erfarenhet 2. Svårigheter 2.1 Etiska frågor 2.2 Organisatoriska förändringar 2.3 Arbetsbelastning/tidsbrist 2.4 Bristande struktur 2.5 Bristande motivation 2.6 Kontaktpersonens roll 2.7 Anledningar att inte screena 3. Förutsättningar 3.1 Ledningens inställning 3.2 Personalens inställning 3.3 Förankring 3.4 Arbetsbelastning 20

3.5 Stabilitet/förändringar 3.6 Bibehållande av ursprungsintervention flexibilitet 1. Underlättande faktorer 1.1 Återkoppling, feedback. Mottagningarna beskriver feedback som en viktig faktor för att hålla frågan levande och skapa motivation. En mottagning beskrev att de fick lokala regelbundna nyhetsbrev där datainsamlaren redogjorde för hur arbetet fortskred samt tipsade om intressant läsning inom området, vilket upplevdes som en positiv faktor. Det har varit en bra kontakt med [datainsamlaren], hon har varit väldigt bra på att ge feedback och ställa bra svar på frågor i kring detta, när folk har haft lite, du vet, varit lite frågande och så, så tycker jag att hon har varit väldigt bra på att möta upp så att det har blivit, ja, det har varit positivt. Hon är engagerad och bra. På en mottagning återkopplade man, vid ett tillfälle, personligen till behandlarna vad gäller inlämnade basdatablad. Detta tillsammans med en allmän diskussion om screening, vid samma tillfälle, upplevdes vara insatser som förde arbetet framåt. 1.2 Hjälpmedel. För att underlätta arbetet med screeningen använde sig mottagningarna av olika hjälpmedel. Datainsamlare och personal på en av mottagningarna tog i samråd fram en, för deras verksamhet anpassad, lathund. Denna beskrev konkret tillvägagångssättet vid screening och bidrog till en tydlig och fungerande struktur. Man lade även in en påminnelse i journalsystemet när det var ärenden som skulle screenas, och i team där man inte använde sig av elektroniska journaler gav sekreterarna en påminnelse i mappen. hade vi också utformat en lathund kan man säga, som var väldigt anpassad till deras verksamhet, där det till exempel stod / / och hur man gör i varje team då, var man har basdatabladen, och att när man har ett nybesök i åldersgruppen 3-13 år så ska man ta med ett basdatablad och ett screeningformulär o.s.v. När det visade sig att det var lätt att glömma bort det här så ordnade [namn] så att sekreterarna la fram, när man delade ut remisserna i teamen, i remissgrupperna, då hade sekreterarna lagt in i själva mappen en påminnelse att här, här är det åldersgruppen si och så och här ska ni screena / / så väldigt mkt har fokuserat på rutiner att komma ihåg och underlätta och så. 1.3 Regelbundenhet. En av mottagningarna beskrev att de höll frågan vid liv genom att regelbundet följa upp screeningen på arbetsplatsträffarna varannan månad. Samma mottagning har även haft en regelbunden personlig kontakt med projektets 21

datainsamlare vid upphämtningen av basdatablad, vilket upplevts som positivt. De övriga mottagningarna har, av olika anledningar, haft en mer oregelbunden återkoppling, såväl med projektet som internt. I början togs det även upp på konferenser där de flesta deltog men efter hand har det kommit mer i skymundan och då förutsatts att allt fortsätter som det ska. En av kontaktpersonerna uttrycker tankar om att en mer regelbunden kontakt med projektets datainsamlare, samt en struktur för detta, skulle kunna hjälpt till att driva arbetet framåt. kanske att man skulle haft någon mer regelbunden kontakt egentligen, både för att driva på mig och för att driva på de andra, och kanske någon mer plan för hur ofta de skulle komma. 1.4 Struktur. Återkommande beskrevs svårigheten i att förändra invanda rutiner, och på två av mottagningarna hade man skapat en tydlig struktur för att underlätta screeningförfarandet. Påminnelser i journalsystemet, utdelning av screeningformulär och basdatablad i samband med remissutdelning samt uppföljningar ingick i strukturen, vilket upplevdes vara en hjälp för behandlarna till att komma ihåg den nya rutinen. Trots dessa förberedelser beskrevs svårigheter med att komma ihåg screeningen. Vi har försökt att ha gjort en rutin av det där för att man ska komma ihåg med påminnelse i vårt journalsystem, att det står OBS screening, men det har varit att de har tyckt att det ibland är svårt att komma ihåg ändå. Då det visade sig att frågan om våld kan vara såväl svår att ställa som lätt att glömma bort under nybesöket beskrev en informant betydelsen av att ha ett faktiskt frågeformulär. Jag tror att det underlättar att ha ett frågeformulär, jag tror att det underlättar att ha något att hänvisa till, att det är en rutin som vi alltid gör, snarare än att förlita sig till att behandlare skall göra det. 1.5 Erfarenhet. På en av mottagningarna hade man tidigare, muntligt, screenat för våld och på en annan mottagning fanns sedan en tid en kompetensgrupp kring våld. Tidigare erfarenheter av att screena samt personal som är insatt i frågan upplevs bidra till en ökad medvetenhet samt lägga grund för en större kontinuitet i arbetet. Då mottagningen även tidigare screenat för våld i en annan studie fanns det en vana och rutin kring frågan och den fanns med hos en del behandlare som en naturlig del i anamnesen. De flesta hade uppfattningen att det var bra att ställa frågan om våld. 22