Koagulation och Antikoagulantia Apotekarprogrammet ht 2015 Michael Winder Sektionen för farmakologi Göteborgs universitet
Definitioner Koagulation: Antikoagulantia:
Blodproppar Trombos = Embolus =
Hemostas - blodstillning Hemostas sker ständigt i kroppen Behövs när skador uppkommer i kroppen Behövs för att man inte ska förblöda Störningar i hemostasen kan leda till: Ökad proppbildning Ökad blödning Både ökad blödning och ökad proppbildning
Trombocyten =Blodplätt Bildas från megakaryocyten i benmärgen Saknar cellkärna Innehåller ämnen som leder till aktivering av koagulationskaskaden Lever i ca 10 dagar
Koagulationsprocessen i bild
Koagulationsprocessen 1 1) Skada på kärlväggen tissue factor frisätts 2) Trombocyter ansamlas vid skadan och täpper igen hålet instabil trombocytplugg + Kärlet drar ihop sig kring kärlskadan + Koagulationsfaktorer aktiveras fibrin bildas
Koagulationsprocessen 2 3) Trombocyter + fibrin drar sig samman och bildar en stabil struktur 4) Kärlväggskadan kan repareras 5) Fibrinolys (fibrinet spjälkas) 6) Ev. invasion av fibroblaster
What causes blood to coagulate?
Ökad proppbildning APC-resistens Mutation i faktor V Leder till att protein C inte kan inaktivera faktor V Leder till ökad proppbildning Heterozygot form (15-20 % av svenska befolkningen): 5-10 ggr ökad risk för venös trombos Homozygot form (0,2 % av den svenska befolkningen): 50-100 ggr ökad risk för venös trombos
Ökad blödning Hemofili A (brist på FVIII): klassisk blödarsjuka (80 %) Hemofili B (brist på FIX; 20 %) Hemofili C (brist på FXI; ovanlig) von Willebrands sjukdom (brist på vwf; ovanlig) Vitamin K-brist Trombocytopeni (brist på trombocyter)
Vem behandlas med antikoagulantia? Efter hjärtinfarkt Förmaksflimmer Djup ventrombos Lungembolism Hjärninfarkt Hjärtklaffproteser Operationer (främst postop.) Olika koagulationsrubbningar
Djup ventrombos Djup ventrombos (DVT) drabbar 15-20.000 personer/år i Sverige Proppen sitter ofta i vaden eller i låret Delar av proppen kan slitas loss och en bit av proppen kan förflyttas i den venösa blodströmmen (emboli) Den allvarligaste risken är att den fastnar i lungan (lungemboli)
Lungemboli 4000 diagnosticeras varje år i Sverige 1000 dör (stort mörkertal) DVT och lungemboli kan bero på koagulationsdefekter (exv APCresistens)
Antikoagulantia Varför ska man kunna detta? Uppskattningsvis medicinerar 5-10 % av befolkningen med trombosförebyggande medel Många äldre står på dessa mediciner efter olika sjukdomar de drabbats av Viktigt att veta ur interaktionssynpunkt
Hemostasen styrs av: 1) kärlväggens endotelceller 2) trombocyter 3) blodflöde 4) koagulationsfaktorer i blodet
2. 3. 4. 1.
1. Hämning av trombocyternas aggregation - Acetylsalicylsyra (lågdos) Säljs som bl a Trombyl COX-hämmare Leder till bl a hämning av TXA 2 vilket leder till minskad trombocytaggregation och minskad vasokonstriktion
Acetylsalicylsyra Hur kan det ge någon positiv effekt?
ASA-indikationer och biverkningar Indikationer: Profylax mot hjärtinfarkt Angina pectoris (kärlkramp) Efter cerebrovaskulär sjukdom Biverkningar: Ökad blödningsbenägenhet Dyspepsi (besvär från magtrakten) Astma
ADP-receptor antagonister Säljs bl.a. som Plavix eller Brilique Försämrar trombocyternas aggregation Indikationer: liknande ASA, men 2:a handsprep.
2. 3. 4. 1.
2. Antivitamin K-medel Warfarin, Waran Hämmar syntes av vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (protrombin, FVII, FIX och FX) Ger defekta koagulationsfaktorer som inte kan interagera med trombocytytan Effekten kommer efter 4-5 dagar
Warfarin Lång halveringstid (36 h) 95-99 % proteinbundet Många interaktioner Passerar BBB och placenta
Warfarin-indikationer Akut ventrombos Lungemboli Ventrombosprofylax Kroniskt förmaksflimmer Hjärtinfarkt Stroke
Warfarin-biverkningar Blödningar Ska inte ges till gravida (risk för blödningar och missbildningar hos foster) Antidot: K-vitamin (Konakion Novum)
2. 3. 4. 1.
3. Hämning av koagulationsfaktorer - Heparin och lågmolekylärt heparin Förstärker effekten av Antitrombin III Antitrombin III hämmar trombin, FIX, FX, FXI och FXII Antitrombin III binder trombin irreversibelt och båda inaktiveras Hindrar trombosen/embolin att bygga på sig
Heparin Heparin administreras ffa intravenöst via infusion Passerar inte BBB eller placenta
Indikationer Behandling av icke-akut trombos och lungemboli = där trombolytisk eller kirurgisk behandling ej är nödvändig/möjlig Trombos- och lungemboliprofylax postop., preop. och vid kirurgiska ingrepp
Lågmolekylärt heparin (LMWH) (Fragmin, Innohep ) Fördelar: kan tas subkutant av patienten själv, och effekten har längre duration Används många gånger i samband med DVT/lungemboli tills warfarin har fått sin effekt
NOAC - Selektiva koagulationsfaktorhämmare Finns ett flertal t.ex Pradaxa (dabigatran) trombin Xarelto (rivaroxaban) Faktor Xa Eliquis (apixaban) Faktor Xa Egenskaper jmf med Waran: Lika god effekt Lägre risk för hjärnblödning, ökade GI-biverkningar Inga antidoter men det är på gång Dyrare lm, billigare vård 2015: förstahandspreparat för de som ej kan/bör medicineras med Waran, i övrigt 2:a-handsprep
Biverkningar Blödningar (ffa hjärnblödning) GI-biverkningar Överkänslighetsreaktioner Osteoporos (heparin)
2. 3. 4. 1.
4. Stimulering av fibrinolysen- Trombolytika Används endast vid akuta tillstånd Löser upp proppen genom att stimulera fibrinolysen Ex: Alteplas (Actilyse ) Indikationer: Hjärtinfarkt, färsk venös och arteriell trombos, lungemboli, stroke?
Biverkningar Blödningar ffa hjärnblödning Överkänslighetsreaktioner