Rapport från klientbesök

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi Rapport från klientbesök Andersson, Anna Larsson, Lars Aktivitet och delaktighet, delkurs 1 16,5 högskolepoäng AT x/xx Kursansvarig: NN

Fastställa ett utförandesammanhang där klienten är i centrum Miljödimensionen Karl bor ensam i en lägenhet med 3 rum och kök. Lägenheten ligger på 10:e våningen och har hiss. Karl har flyttat sitt kontor från arbetsplatsen till hemmet. Han har sin dator och sina pärmar i köket. Pärmarna är placerade på bordet och på golvet. I badrummet finns en duschbräda på badkaret samt stödhandtag att hålla i vid toaletten. Samtliga trösklar i lägenhet är borttagna. Rolldimensionen Karl är frånskild och har en dotter boende i samma stad. Han har ett stort socialt nätverk bestående av arbetskollegor, grannar, vänner och närstående. Karl är socialt aktiv och är intresserad av att läsa och hålla sig uppdaterad i vad som händer i omvärlden. Han tycker om att bjuda hem bekanta på middag samt bedriver aktiv korrespondens med tidigare arbetskollegor och vänner runt om i världen. Karl är delvis aktiv i sitt yrke som., men håller på att avsluta sina projekt. Motivationsdimensionen Karl har efter sin stroke haft målet klara av så mycket som möjligt själv. Efter stroken hade Karl uppfattningen om att bli helt återställd, men har nu fått insikt om att detta kanske inte är möjligt. Karl är trots detta fast besluten av att göra det bästa av situationen och acceptera att vissa aktiviteter inte går att utföra på samma sätt som tidigare. Karl vill kunna använda sin dator för att skriva mejl och arbeta. Han har en positiv inställning till träning och tränar tre dagar i veckan på dagrehab samt hemma. Karl motiveras till att träna då han märker att det ger resultat. Uppgiftsdimensionen Karl jobbade som professor fram tills han insjuknade i sin stroke. I nuläget jobbar han i lite skala hemifrån. Han tränar aktivt för att återfå kroppsfunktion, bland annat trappträning, sjukgymnastik för benet, samt handträning på dagrehab. Andra uppgifter som är viktig för Karl är att bjuda vänner på middag.

Kulturella dimensionen Karl är högutbildad och har en umgängeskrets som inkluderar personer från olika delar av världen. När de umgås brukar de ofta gå på restaurang eller träffas hemma hos någon för att äta och dricka gott. Sociala dimensionen Karl har nära kontakt med sin dotter och hennes tre barn, men vill klara sig utan dotterns hjälp eftersom han inte vill belasta henne. Han har god kontakt med grannarna, vänner och tidigare arbetskamrater. Det sociala nätverket är viktigt för Karl. Utöver detta har Karl även en bra relation med vårdpersonalen. Institutionella dimensionen Karl har god ekonomi för att klara vardagen. Han är beviljad hemtjänst och en plats på dagrehab, något han utnyttjar och är nöjd med. Kroppsfunktionsdimensionen Karl fick en hjärnblödning 20xx. Till en början hade Karl afasi och minnessvårigheter, men i dagsläget är han återställd ifrån dessa. Höger kroppshalva är försvagad och han har ökad muskeltonus framförallt i höger arm och hand, men börjar återfå funktion. Han saknar stabilitet i höger fot och använder en stödskena för detta. Tidsdimensionen En typisk dag för Karl: sjukgymnastik i sängen, går på toa samt borstar tänderna. Därefter kommer hemtjänsten och assisterar honom när han tillagar sin frukost, 3 dagar i veckan hjälper de honom att duscha. Lunchen lagar han själv och vid middagstid kommer hemtjänsten för att assistera honom vid matlagningen. Tre dagar i veckan är Karl på dagrehab under förmiddagen. Utöver detta ägnar sig Karl åt att jobba, läsa, lösa sudoku eller spendera tid med vänner.

Utveckla terapeutiska relationer/samarbetsrelationer Vi tog kontakt med Karl för att bestämma tid för ett möte. När vi kommer hem till honom första gången börjar vi med att presentera oss och fråga Karl om han tidigare har haft kontakt med en arbetsterapeut. I mötet med Karl vill vi jobba efter ett klientcentrerat arbetssätt, vilket innebär att vi utgår från klientens perspektiv och tar tillvara på klientens erfarenheter och kunskaper (Fisher, Nyman, 2007). Vi tycker det är viktigt att Karl redan från början känner att vi lyssnar till vad han har att säga och att vi är där för att hjälpa honom utifrån hans egna önskemål och behov(förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, 2005). Vi ber Karl berätta om hur hans nuvarande livssituation ser ut. Karl berättar ingående om dagen han insjuknat i sin stroke, vi låter Karl berätta om detta eftersom det verkar viktigt för honom att dela med sig av den händelsen. Vi visar att vi lyssnar på Karl genom att ha ögonkontakt med honom och ge positiv respons på det han säger. Vi vill ge honom tid att berätta sin historia för oss och visar att vi är intresserade av det han har att säga. Under samtalet frågar vi även om hur en dag ser ut i hans liv för närvarande. För att klargöra att vi förstått honom rätt ställer vi sedan följdfrågor så missförstånd inte uppstår (Hägg, Kuoppa, 1997). För att få ett bra samarbete försöker vi att delvis låta Karl prata fritt, samt styra samtalet mot det vi vill veta. Vi använder oss av de 10 dimensionerna för att sammanställa den data vi fått in under vårt första möte med Karl (Fisher, Nyman, 2007). Identifiera och prioritera självskattade styrkor och svagheter med utförande av meningsfulla uppgifter Självskattning av nuvarande aktiviteter Karl berättar att han i nuläget har stöd av hemtjänst vid personlig hygien, inköp, städning och tillagning av middagen. Karl anser sig klara dessa aktiviteter självständigt, men vill ha hjälp av hemtjänst för att det inte ska ta för mycket tid av dagen. Han känner sig nöjd med denna lösning, eftersom han då har tid till att utöva aktiviteter han prioriterar.

Karl berättar för oss att han tycker det är svårt att använda datorn eftersom han bara använder en hand. Han betonar även att användandet av datorn på detta sätt blir tidsineffektivt. Karl beskriver även för oss att det är svårt att hantera pärmar. Han betonar att problematiken med pärmarna ligger i att det är tungt att lyfta dem från golvet, samt att sätta in och ta ut papper ur pärmen utan att papperna faller ut. Prioriterade aktiviteter Hantera pärmar Arbete vid dator Observera klientens utförande av en uppgift och genomför utförandeanalys Tillsammans med Karl kommer vi överens om att observera de två uppgifterna som Karl prioriterar högst. Vi använder oss utav verben AMPS (Fisher, 2009) och utgår ifrån de motoriska färdigheterna och processfärdigheterna. Vi antecknar de målinriktade handlingarna Karl utför. Vi är under hela observationen passiva, för att på så sätt få en naturlig bild över hur Karl utför aktiviteterna. Definiera och beskriv handlingar av utförandet som klienten gör och inte gör effektivt Hanterar pärmar Karl låser upp däcken på rullstolen och backar ut (flyttar) och vrider rullstolen till höger. Han sträcker (böjer, sträcker) sig efter en pärm från golvet och placerar den i sitt knä (lyfter, greppar). Med pärmen placerad i knäet manövrar han rullstolen med höger hand så han återigen sitter framför bordet (transporterar). Sista biten förflyttar han sig närmare bordet genom att ta tag med vänster hand i bordskanten (placerar, sträcker, greppar) så han sitter nära intill bordet. Karl placerar pärmen nära sig (organiserar). Han öppnar pärmen med vänster hand (greppar) samtidigt som han böjer sig framåt för att lägga höger arm på pärmens högra sida som motvikt

(sträcker). När han ska stänga pärmen (manipulerar) gör han det med vänster hand (koordinerar), varpå vissa papper åker ur läge. Efter observationen sammanställer vi vad vi sett Karl göra och särskiljer det effektiva från det ineffektiva i hans görande. Vi väljer sedan ut det vi tycker är väsentligt och delar in det i kluster; Kluster 1: Organiserar, flyttar, placerar. Karl organiserar aktivitetens delmoment på ett logiskt sätt. Han förflyttar sig effektivt och placerar rullstolen och föremål på ett sätt som underlättar utförandet. Kluster 2: Greppar, lyfter, transporterar. När Karl ska hämta en pärm greppar och lyfter han den endast med vänster hand, uttrycker själv att detta sker med en viss ansträngning, utförandet blir ineffektivt. Kluster 3: Hanterar, koordinerar, manipulerar. Vid öppning och stängning av pärmen sker det med en ineffektiv metod. Karl böjer sig framåt för att hålla emot pärmen med sin högra hand när han stänger den. Arbete vid dator Karl placerar rullstolen framför köksbordet, där hans laptop är placerad. Han använder sin vänstra hand för att få sin laptop närmare sig (placerar, flyttar). Han startar datorn med sin vänstra hand. Karl använder datorns tangentbord endast med vänster hand (koordinerar). När han exempelvis ska trycka ett dubbelkommando gör han det genom att använda vänster hand och med en penna i munnen (stäcker, böjer). Under hela aktiviteten har Karl sin högra arm vilandes i knät. Kluster 1: placerar, flyttar. Karl placerar datorn en bit ifrån sig, vilket resulterar i att han endast når med vänster hand. Kluster 2: sträcker, böjer, koordinerar Karl använder en penna i munnen och böjer sig framåt för att trycka dubbelkommandon, istället för att använda sin högra hand. När Karl skriver använder han endast sin vänstra hand. Utförandet sker med en uttalad ineffektivitet. Globalt utgångsläge hantera pärmar När Karl hantera pärmar sker förflyttningar och organiseringen av uppgiften effektivt.

Vad gäller utförande av moment som kräver arbete med båda händerna sker det med en uttalad ineffektivitet och med en lätt ansträngning. Karl uttrycker att detta är det största hindret för honom. Specifikt utgångsläge hanterar pärmar När Karl ska lyfta en pärm från golvet till skrivbordet använder han vänster hand. Han säger själv att detta sker med lätt ansträngning. När Karl ska hantera pärmen gör han det med uttalad ineffektivitet i de moment som kräver båda händerna. När han ska öppna eller stänga pärmen böjer han sig framåt med överkroppen för att nå pärmen med sin högra arm. I moment där Karl ska greppa med båda händerna gör han det endast med vänster hand, vilket leder till att utförandet bli fumligt och papperna åker lätt ur pärmen. Globalt utgångsläge arbete vid dator När Karl ska skriva på sin dator sker det ineffektivt. När han skriver använder han endast vänster hand, vilket är tidskrävande för honom. Karl använder sig av alternativa metoder för att kompensera för sin högra hand. Specifikt utgångsläge arbete vid dator När Karl ska skriva på sin dator sker detta med uttalad ineffektivitet. Han placerar datorn på ett avstånd som gör att han når den med vänster hand. Under hela aktiviteten har han höger arm vilandes i sitt knä. När han ska använda tangentbordet gör han det endast med vänster hand, vilket är tidskrävande. När Karl till exempel ska trycka dubbelkommandon kompenserar han för sin högerarm genom att använda en penna i munnen. Utförandet blir lätt fumligt. Klargör och uttolka anledning Hantera pärmar När vi skrivit vårt utgångsläge funderar vi över vad som hindrar Karl att utföra aktiviteten. Efter att ha gått igenom de 10 dimensionerna står det klart att miljö- och kroppsdimensionen utgör det största hindret för Karl. Vad gäller miljön är arbetsytan ogynnsamt utformad. Pärmarna är placerade på golvet, vilket gör det svårt för Karl att

lyfta dem med endast vänster arm. Pärmarna har även för mycket papper och det blir svårt för Karl att hantera dem med en hand, när han öppnar pärmen åker papperna ur läge. Hans tonusökning i höger arm leder till att höger arm blir näst intill obrukbar. Karl har pga. detta svårt att utföra uppgifter som kräver styrka och finmotorik ifrån bägge händerna, t.ex. hantera tangentbordet och pärmar. Arbete vid datorn Även vid denna aktivitet anser vi att miljö- och kroppsdimensionen utgör det största hindret för Karl. Karl har datorn för långt ifrån sig för att kunna använda sin högra hand i skrivandet. Hans tonusökning i höger arm gör att han inte kan sträcka ut armen, samt koordinera fingerrörelserna. En bidragande faktor till tonusökningen är att Karl inte har något armstöd att vila sin högra arm på. Målformulering Hantera pärmar Karl ska kunna lyfta och förflytta pärmar utan ansträngning. Han ska kunna sätta in och ta ut papper ur pärmarna effektivt genom att använda även höger hand. Målet ska vara uppnått inom 8 veckor. Delmål 1: Karl ska kunna lyfta och förflytta pärmarna utan ansträngning efter 2 veckor. Delmål 2: Karl ska med vägledning av arbetsterapeut använda sin högra hand när han hanterar pärmar, efter 5 veckor. Delmål 3: Karl ska självständigt tillämpa den nya tekniken vid hantering av pärmar. Karl får endast vägledning av arbetsterapeuten om han behöver det, efter 8 veckor. Arbete vid dator Karl ska med en effektiv metod använda sin dator. Han ska kunna tillämpa en arbetsställning som minskar tonusen i armen så att han kan inkludera sin högra hand i skrivandet. Det ska vara uppnått efter 15 veckor. Delmål 1: Med hjälp av muntlig vägledning ska Karl kunna inta en bra arbetsställning som minskar tonusökningen i höger sida, efter 3 veckor.

Delmål 2: Karl ska använda pekfingret på höger hand för att trycka på mellanslag, utan att flytta handen i sidled. Med stöd av instruktionsblad ska han självständigt inta en bra sittposition, efter 8 veckor. Delmål 3: Karl ska använda pekfinger och långfinger på höger hand för att trycka på tangenterna på tangentbordets högra sida, efter 12 veckor. Välj val av modell för interventionen I båda aktiviteterna har vi valt att jobba efter den kompensatoriska modellen och aktivitetsträningsmodellen enligt OTIPM (Fisher, 2009) för att Karl ska uppnå sina mål. Dessa modeller är mest relevanta för Karls situation. Planera och genomför anpassade aktiviteter för att kompensera för nedsatt aktivitetsförmåga I en studie framkom att ett klientcentrerat arbetsätt bidrar till en mer framgångsrik rehabilitering för patienten. Patienterna hade bättre möjlighet att uppnå mål och kände sig mer involverade och förmögna till att hantera vardagliga aktiviteter efter rehabiliteringen (Kristensen, Persson, Nygren, Boll, Matzen, 2011 ). Hantera Pärmar Den fysiska miljön utgör ett hinder för Karl, därför börjar vi med att anpassa den efter Karls förutsättningar. Eftersom han uttrycker en upplevd ansträngning när han ska lyfta pärmar väljer vi att strukturera om hans arbetsyta. Pärmarna ligger i nuläget på golvet och därför vill vi installera en hylla intill arbetsbordet. Detta skulle underlätta för Karl då pärmarna är närmare till hands, och därmed inte behöver lyftas en lång sträcka. Efter detta väljer vi att gå vidare genom att tillsammans med Karl omorganisera papperna i pärmarna. Vi vill minska antalet papper i varje pärm så att dessa blir lättare att hantera, det vill säga lyfta, öppna och stänga. På så sätt undviker Karl att papperna åker ur pärmen när han öppnar den. Denna åtgärd genomförs omedelbart och vi låter Karl vara delaktig och ha möjlighet att påverka beslut.

Efter att vi förändrat miljön påbörjar vi aktivitetsträningen för att Karl ska återfå och utveckla sin förmåga. Vi börjar med att visuellt instruera Karl hur han kan effektivisera sitt arbetssätt genom att visa honom olika idéer och metoder för hur han kan öppna samt stänga pärmar. Ett förslag vi ger honom är att i början ta hjälp av klämmor som fäster ihop papperna på ena sidan av pärmen så att dessa inte ska åka ur läge, detta förenklar för Karl att både öppna och stänga pärmen. Därefter graderar vi uppgiften och låter Karl pröva själv samtidigt som vi guidar honom verbalt, detta för att Karl självständigt ska lära sig att lösa uppgiften. Eftersom att Karl är motiverad och positivt inställd till aktivitetsträning lägger vi vårt fokus som terapeut på att vägleda Karl under aktivitetsträningen. När Karl har tagit in den nya metoden låter vi honom utföra den utan vår guidning. Vi finns hela tiden med i fall att Karl känner sig osäker och behöver vägledning. När vi får bekräftelse på att Karl känner sig trygg i aktivitetsutförandet ger vi han i uppgift att på egenhand fortsätta med aktivitetsträningen. Datorarbete För att effektivisera Karls datorarbete, framförallt användandet av tangentbordet, vill vi först anpassa miljön. Vi föreslår att Karl kan använda sig av ett trådlöst tangentbord som gör att Karl kan flytta tangentbordet närmre sig men behålla datorskärmen på lagom avstånd. För att minska spasticiteten som uppkommer vid ansträngning i Karls högerarm vill vi arbeta för en bättre arbetsställning. För att Karl ska kunna vila sin högra hand föreslår vi ett stöd han kan ha handlederna på när han skriver. Vi vill att Karl ska kunna vila sin högra arm mot bordskivan eller armstödet på sin rullstol för att på så sätt minimera ansträngningen i höger axel. Vi ger Karl ett instruktionsblad med bilder på bra sittpositioner. Genom aktivitetsträning kan Karl träna upp sin förmåga att även skriva med höger hand. Till en början graderar vi uppgiften genom att instruera Karl att använda pekfingret på den högra handen för att trycka på mellanslaget på tangentbordet. Vi är med honom under aktivitetsutövandet för att stödja honom i utförandet. Om vi märker att Karl börjar falla tillbaka till den tidigare arbetsställningen ställer vi frågor som får honom att reflektera över hur han sitter. Syftet med detta är att Karl själv ska kunna

reflektera över ex. hur han sitter framför datorn. När vi märker att Karl självständigt kan inta en bra sittposition och använda pekfingret för att trycka på mellanslag graderar vi uppgiften. Vi vill nu att Karl ska inkludera även långfingret när han skriver. Vi är med Karl och uppmuntrar honom att använda fingrarna på höger hand när han skriver. Det är viktigt att inte gå framåt för fort i träningen och ställa för höga krav på Karl eftersom han då kan förlora motivationen. Vi vill lägga nivån på träningen lite utöver hans aktuella prestationsnivå, samtidigt som vi finns med honom som stöd och uppmuntran (Fortmeier, Thanning 1998). Vi motiverar Karl genom att förklara för honom att utförandet till en början kan ta längre tid när han försöker använda sin högra hand, men att det på sikt bidrar till effektivare utförande. Under hela interventionen uppmuntrar vi Karl att även träna på egen hand, t.ex. när han ska skriva ett mejl till en vän eller jobba hemifrån.

Referenser Fisher, A. G. (2009). Occupational therapy intervention process model. A model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins, Colorado, USA: Three Star Press. Fisher, A. G., Nyman, A (2007). OTIPM: En modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. FoU-rapport. Nacka: FSA. Fortmeier,S., Thanning, G.(1998). Sett med patientens ögon. Studentlitteratur. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: FSA. Hägg, K., Kuoppa, S. M. (1997). Professionell vägledning med samtal som redskap. Lund: Studentlitteratur. Kristensen, H. K., Persson, D., Nygren, C., Boll, M., Matzen, P (2011). Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke Rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2011; 18: 11 25

Lärarkommentar på arbetet till studenterna: Jag har läst er rapport och med de tillägg ni gjort är den godkänd och bra. Jag tycker ni har gjort en utmärkt observation och analys som uttrycks i fint formulerade utgångslägen. Vad ni kan bättra på till nästa arbete är hur referenser förs in i den löpande texten. Ni för oftast in referenserna som om författaren står för era tankar. Ex: "För att klargöra att vi förstått honom rätt ställer vi sedan följdfrågor så missförstånd inte uppstår (Hägg & Kuoppa, 1997)." Skriv i stället: Vi ställer sedan följdfrågor därför att det är ett bra sätt enligt Hägg och Kuoppa (1997) att missförstånd inte ska uppstå. Jag hoppas ni kan se skillnaden. Om inte, är ni välkomna och prata med mig. Lycka till med era förehavanden! XX