EXAMENSARBETE. Premenopausala kvinnors upplevelser efter hysterektomioperation. En litteraturstudie. Teija Arkivuo, Dominique Lennertz

2004:31 HV EXAMENSARBETE Premenopausala kvinnors upplevelser efter hysterektomioperation En litteraturstudie Teija Arkivuo, Dominique Lennertz Hälsovetenskapliga utbildningar Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2004:31 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--04/31--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad Premenopausal women s experience after hysterectomy Premenopausala kvinnors upplevelser efter hysterektomioperation - en litteraturstudie Teija Arkivuo Dominique Lennertz Examensarbete (Omvårdnad C, 51-60 p) Höstterminen 2003 Termin 6 Sjuksköterskeprogrammet 120 p Handledare: Inger Lindberg

2 Premenopausala kvinnors upplevelser efter hysterektomioperation - en litteraturstudie Teija Arkivuo Dominique Lennertz Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Att genomgå hysterektomioperation kan för många kvinnor leda till olika upplevelser. Syftet med studien var att beskriva premenopausala kvinnors upplevelser efter hysterektomioperation. I denna litteraturstudie analyserades 20 vetenskapliga artiklar med manifest kvalitativ innehållsanalys, vilket resulterade fem kategorier: Att känna befrielse och få bättre livskvalitet, att ha fortsatta eller nya besvär, att sakna menstruationen och förmågan att föda barn, att få sämre sexliv och parrelation samt att ha behov av stöd och kunskap. Information om de förändringar som uppstår efter operationen är den viktigaste omvårdnads- interventionen för dessa kvinnor. PLISSITmodellen är ett användbart verktyg vid diskussionen om sexualitet och samlevnad. Det är viktigt att även mannen deltar i diskussionen. Nyckelord: premenopausal, hysterektomi, upplevelse, omvårdnad, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie, befrielse, livskvalitet, besvär, saknad, sexliv, parrelation, kunskap, stöd.

3 Vid hysterektomi förlorar kvinnan en kroppsdel, vilket kan jämföras med en amputation. Förlust av en kroppsdel kan få olika psykologiska konsekvenser som förändringar av den egna kroppsupplevelsen eller hur man upplever att andra ser på en. Det kan även medföra förändringar i kroppsfunktionen eller i både kroppsupplevelsen och kroppsfunktionen. En ensidig mastektomi har som exempel ingen större påverkan på kroppsfunktionen för en kvinna, men medför ofta att hennes kroppsuppfattning undergrävs. Det finns det likheter mellan att förlora en kroppsdel och att genom död förlora en närstående både i sättet att reagera och i att bearbeta sorgen. I båda fallen upplevs en förlust, antingen av en betydelsefull person eller kroppsfunktion och/eller kroppsupplevelsen (Maguire & Murray Parkes, 1998). Trots att de flesta gynekologiska besvär inte är livshotande tyder en studie av Rannestad, Eikeland, Helland och Qvarnström (2000) på att godartade gynekologiska besvär har en tydlig negativ effekt på kvinnors upplevelse av hälsa och funktion. Kvinnorna beskrev att bäckensmärtor påverkade dem mer än andra typer av smärta, ju mer smärta, desto sämre livskvalitet. Gynekologiska sjukdomar och bröstcancer kunde förändra eller ta bort fysiska och psykologiska symboler för kvinnlighet, vilket ibland resulterade till känslan av minskad sexualitet (Phillips, 2000). I en studie av Butcher (1999) uttryckte kvinnorna att förlust av lusten till sexuell aktivitet var den vanligaste sexuella dysfunktion och den svåraste att uppleva. Efter hysterektomi upphör menstruationen eftersom livmodern opereras bort. I en studie av Lee (2002) beskrev kvinnor menstruationens betydelse i deras liv. En del kvinnor kände att menstruationen var renande, ökade känslan av energi och aktivitet samt höjde känslan av sexualitet och njutbarhet. Flertalet kvinnor upplevde sin menstruationscykel som en del av livet och den var för dem tecken på kvinnlighet, fruktsamhet och moderskap. Regelbunden menstruationscykel upplevdes som ett bevis på god hälsa och höjde självkänslan. Andra kvinnor hade negativa upplevelser av menstruationen såsom smärtor, ångest, depression och premenstruella besvär. De upplevde att de luktade, var äckliga, feta och smutsiga och kände sig mindre attraktiva och oälskade. Tiden under menstruationen kändes som en plåga, besvärlig och obekväm (Lee, 2002). Blödningarna kunde upplevas som ohanterbara, påverkade det dagliga livet och självkänslan och därmed även personliga relationer (Vigod & Stewart, 2002).

4 Menorragi är en av huvudorsakerna till hysterektomi bland fertila kvinnor (Lahteenmaki, 1998). Övriga tillstånd då hysterektomi kan anses som ett behandlingsalternativ är missbildningar i livmoderhalsen, endometrios, onormal blödning från livmodern, leiomyoma, bäckensmärtor och sammanväxningar, dysmenorrhea, kronisk icke-cyklisk bäckensmärta, endometrial hyperplasia, bäckenförslappning samt livmoder-, livmoderhals- och äggstockscancer (Hagenfeldt, Brorsson & Bernstein, 1995, s. 11). Numera är hysterektomi, efter kejsarsnitt, den näst vanligast förekommande gynekologiska operationen bland kvinnor i reproduktiv ålder (Hagenfeldt et al., 1995, s. 12; Kaunitz, 2002). I Sverige gjordes 1991 totalt 8507 hysterektomier, vilket är 195 av 100 000 kvinnor (Hagenfeldt et al., 1995, s. 12). Hysterektomi är tre gånger vanligare i USA än i Sverige och två gånger vanligare i Danmark, Finland och flera andra europeiska länder och internationellt sett har Sverige låg frekvens av hysterektomi (Hagenfeldt et al., 1995, s. 13). Hur hysterektomin påverkar äggstockarnas funktion för premenopausala kvinnor diskuteras, och det förväntas inte att kvinnorna kommer i tidigare klimakterium eftersom de har äggstockarna kvar (Chalmers, 1996). Enligt en studie av Lalos och Lalos, 1990, fann man att ett betydande antal kvinnor upplevde klimakteriska besvär tidigare än ickehysterektomerade. Maguire och Murray Parkes (1998) menar att alla människor som genomgår en operation eller annan behandling som leder till förlust av en kroppsdel eller kroppsfunktion bör tillfrågas hur de upplever förlusten. I studien framkom att ingen av kvinnorna som genomgått mastektomi, hade direkt tillfrågats hur de påverkades av operationen. Det är viktigt att fråga patienterna hur de känner sig, hur vardagslivet påverkas och även om relationer och sexualitet. Enligt Lindberg och Nolan (2001) uttryckte kvinnor ett behov av stöd inför sitt val om att genomgå en hysterektomi. Enligt författarna börjar kvinnans beslutsprocess när hon erkänner sina onormala kroppsförändringar eller besvärliga symtom. Det är därför viktigt att kvinnan före hysterektomin får kunskaper om vad som händer tiden efter en hysterektomi (Ibid.). Sjuksköterskan, som oftast har mest kontakt med kvinnorna, bör därför ha kunska-

5 per om hur kvinnor kan uppleva hysterektomi och hur den kan påverka hennes dagliga liv och relationer. Med dessa kunskaper har sjuksköterskan möjlighet att ge kvinnorna och deras närstående den information och det stöd de behöver för att göra sitt val. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva premenopausala kvinnors upplevelser efter en hysterektomioperation. Metod Litteratursökning Genom databaserna CINAHL, Medline, SweMed+, PsycInfo och Findarticles söktes internationella vetenskapliga artiklar. Sökning har även gjorts i artiklarnas referenslistor. Som sökord användes: experience of, feelings of, hysterectomy och premenopausal samt nursing. Av ca 60 artiklar motsvarade 20 vårt syfte (Tabell 1). Analys Innehållsanalys är en systematisk och objektiv forskningsmetod som man kan använda sig av för att dra giltiga slutsatser utifrån muntlig, synlig eller skriven information och för att sedan kunna beskriva och kvantifiera vissa specifika fenomen. I den latenta innehållsanalysen fokuserar man på den underliggande meningen i texten, medan den manifesta innehållsanalysen endast beskriver de tydliga, ytliga eller uppenbara komponenterna i diskussionen (Downe-Wamboldt, 1992). Den manifesta innehållsanalysen är mer objektiv, medan den latenta innehållsanalysen har högre validitet, då man tar hänsyn till det underliggande budskapet i kommunikationen (Catanzaro, 1988, s. 439). Då den här metoden fokuserar på mänsklig kommunikation passar den utmärkt till forskning inom omvårdnad och vid utbildning av sjuksköterskor och andra hjälpande professioner (Downe-Wamboldt, 1992). Innehållsanalys är den minst tolkande av de kvalitativa analysmetoderna, då forskaren inte har mandat att återge textens innehåll på annat sätt än den ursprungliga (Sandelowski, 2000). Burnard (1991) beskriver en metod i 14 steg för kategorisering och kodning av intervjumaterial. Genom att använda sig av den metoden förblir innehållet nära det ursprungliga ma-

6 terialet, men ändå överskådligt och tillgängligt för läsaren. Målet är att skapa ett detaljerat och systematiskt protokoll av de teman och uttryck som förekommit i intervjuerna. I den här studien utgick vi från Burnards analysmetod med en manifest ansats. För att få en känsla av helheten lästes texterna först igenom i sin helhet. Därefter lästes texterna med målsättningen att identifiera de textenheter som motsvarade syftet. Textenheterna översattes, kondenserades, sorterades och kodades till passande teman. Utskrifterna lästes igenom igen och en första kategorisering gjordes där alla aspekter av innehållet framkom. För att reducera antalet kategorier granskades kategorierna igen och de med liknande innehåll sammanfördes till bredare kategorier. De slutliga kategorierna granskades av undersökarna oberoende av varandra för att säkra validiteten. Därefter följde nya diskussioner och revideringar. Textenheterna lästes igenom igen och jämfördes med originaltexten, kategorierna justerades igen, kodades, klipptes ut, sammanfördes och klistrades in under respektive huvudkategori. Målet var att skapa ett detaljerat och systematiskt protokoll av de upplevelser som framkommit i texterna.

7 Tabell 1 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=20) Författare, år Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Bernhard, (1992) Kvalitativ 63 premenopausala kvinnor Semistrukturerad djupintervju. Förbättrad hälsa /sexliv. Befrielse av födelsekontroll /mens. Nya besvär: depression, ångest, sömnbesvär, yrsel, urinbesvär, klimakteriebesvär Fult ärr. Kvinnlighet. Samlagssmärta. Carlson, Miller & Fowler, (1994) 418 kvinnor i åldern 25-50. Intervjuer, frågeformulär. Nya besvär som smärtor, trötthet, viktuppgång, ångest, klimakteriebesvär, förstoppning, urinbesvär, brist på sexlusten, negativ kvinnlighetskänsla. Dabrosin & Nilsson, (1990) 200 premenopausala kvinnor. Enkät med få korta frågor och fria kommentarer. Befrielse / kvarvarande besvär. Bättre blodvärden. Nya besvär; klimakteriebesvär, viktuppgång, depression, smärta Sexualitet/relation. Kvinnlighet Brist på information Elson, (2000) Kvalitativ 44 kvinnor opererade i genomsnitt i 40 årsåldern Elson, (2002) Kvalitativ 40 premenopausala kvinnor Semistrukturerade djupintervjuer. Öppna och semistrukturerade intervjuer. Att inte känna sig som hel kvinna / att fortfarande vara samma kvinna Befrielse / saknad av menstruationen. Att slippa mensskydd, smärta, blödning. Att ha känslan av menscykeln kvar. Ferroni & Deebla, (1996) 107 kvinnor mellan 30-50 års ålder (medel 39) Frågeformulär med 55 frågor. Sexualitet, relation, befrielse av mensen /graviditetsrisken, livmodern och kvinnligheten, fult ärr.

8 Tabell 1 (forts.) Översikt över artiklar ingående i analysen (n=20) Författare, år Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Helström, (1994) Kvalitativ 104 kvinnor under 45 år Intervjuer med semistrukturerade och ostrukturerade öppna frågor. Befrielse av smärta / blödning / preventivmedel. Fertilitet Förändrad sexualitet. Relationer. Dålig info. Fult ärr, viktuppgång. Rädsla för sex. Fertilitet. Helström, Lundberg, Sörbom & Bäckström (1993) 104 kvinnor under 45 år Intervjuguide Förändrad sexualitet. Helström, Weiner, Sörbom & Bäckström, (1994) 104 premenopausala kvinnor, medel 41 år. Semistrukturerad intervju. Psykiska åkommor, befrielse från smärta/ menstruation, förändrad sexualitet. Hillis, Marchbanks & Peterson, (1995) 308 kvinnor i åldern 15-44 år. Standardiserad intervju. Befrielse av, fortsatt eller ökad smärta. Kinnick & Leners (1995) Kvalitativ 30 kvinnor, varav 25 premenopausala Frågeformulär Ökad livskvalitet. Kjerulff & Langenberg (1995) 1205 kvinnor i varierande ålder Intervjuer Trötthet. Lambden, Bellamy, Ogburn-Russell, Kasberg Preece, Moore, Pepin, Croop & Culbert (1996) 178 kvinnor - medelålder 40 år Frågeformulär Sexualitet förbättrades, mindre depression, ökad hälsoupplevelse. Nathorst-Böös, Fuchs & von Schoultz, (1992) 678 kvinnor under 55 år, medel 40 Semistrukturerad intervju med tjugo frågor. Fördelar: ingen smärta, blödning, preventivmedel. Bättre sexliv, blodvärde. Må bättre. Nackdelar; klimakteriebesvär, fult ärr, urinproblem, viktuppgång.

9 Tabell 1 (forts.) Översikt över artiklar ingående i analysen (n=20) Författare, år Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Rannestad, Eikeland, Helland & Qvarnström (2001) 111 kvinnor med en medelålder på 45,2 år Frågeformulär Ökning av generell hälsa efter hysterektomin. Rhodes, Kjerulff, Langenberg & Guzinski, (1999) 1101 kvinnor i åldern 35-49 år. Prospektiv studie. Förbättrad sexualitet. Tay & Bromwich (1998) 228 premenopausala kvinnor Frågeformulär, telefonintervjuer Smärta, symtomfrihet, förbättrad hälsa. Wade, Pletsch, Morgan & Menting, (2000) Kvalitativ 102 kvinnor, medelålder 43 år. Intervju med tre öppna frågor. Brist på information / stöd, fertilitet och kvinnlighet. Befrielse av besvär. Weber, Walters, Schover, Church & Piedmonte (1999) 43 kvinnor, medelålder 45 år Frågeformulär Viktuppgång, befrielse av smärta / blödning/ graviditetsrisk, fertilitet, sexualitet, bättre hälsa. Williams & Clark, (2000) Kvalitativ 38 kvinnor med medelålder 48. Semistrukturerad intervjuguide. Individuella och gruppintervjuer. Befrielse från smärta / blödning/ graviditetsrisk/ cancerrädsla. Förbättrad sexliv Familjens stöd viktig Brist på kunskap. Fertilitet, oro för sex. Depression

10 Resultat Analysen av artiklarna resulterade i fem kategorier (tab.2) som beskrivs i nedanstående text med citat från originalkällor. Tabell 2. Översikt av kategorierna (n=5) Kategorier Att känna befrielse och få bättre livskvalitet. Att ha fortsatta eller nya besvär. Att sakna menstruationen och förmågan att föda barn. Att få sämre sexliv och parrelation. Att ha behov av kunskap och stöd. Att känna befrielse och få bättre livskvalitet I flera studier beskrev kvinnorna att de upplevde befrielse från smärta efter hysterektomin (Dabrosin & Nilsson, 1990; Elson, 2002; Ferroni & Deeble, 1996; Helström et al., 1994; Helström, 1994; Hillis, Marchbanks & Peterson, 1995; Wade, Pletsch, Morgan & Menting, 2000; Weber et al., 1999; Williams & Clark, 2000). Några kvinnor uppgav att det var härligt när de slapp smärta och kramper varje månad (Elson, 2002). Flera kvinnor upplevde frihet när de blev av med menstruationen som följd av operationen (Elson, 2002; Ferroni & Deeble, 1996; Helström et al., 1994; Helström, 1994; Nathorst- Böös et al., 1992; Weber et al., 1999). De saknade aldrig sin menstruation (Bernhard, 1992; Elson, 2002) och kände sig inte mindre som en kvinna utan den (Elson, 2002). Att inte behöva mensskydd (Elson, 2002; Helström, 1994) och behöva tänka på var man hittar toaletten (Helström, 1994) upplevdes också som en befrielse av några kvinnor. En kvinna berättade att hon hade hatat menstruationen och var lycklig för att slippa ha premenstruella besvär (Elson, 2002). Kvinnorna kände sig inte mindre kvinnliga efter operationen (Elson, 2000;. Weber et al., 1999) utan upplevde sig som samma kvinna som innan (Bernhard, 1992). Livmodern upp-

11 levdes inte ha annan funktion än reproduktion (Ferroni & Deeble, 1996) och förlusten av fertilitet upplevdes inte som ett problem (Helström, 1994). I studier av Ferroni och Deeble, 1996; Weber, Walters, Schover, Curch och Piedmonte, 1999; Williams och Clark, 2000, beskrev kvinnor att de upplevde befrielse från graviditetsrisk och att inte behöva preventivmedel längre som fördelar med hysterektomin (Bernhard, 1992; Nathorst-Böös, Fuchs & von Schoultz, 1992). Det var en viktig faktor för personligt välmående för kvinnorna efter operationen att inte behöva tänka på preventivmedel. Kvinnor beskrev även sexlivet som bättre än förut eftersom det inte fanns risk för graviditet (Helström, 1994). Flera studier visade också att kvinnorna upplevde ett bättre sexliv (Bernhard, 1992; Dabrosin & Nilsson, 1990; Helström, 1994; Helström, Lundberg, Sörbom & Bäckström, 1993; Helström, Weiner, Sörbom & Bäckström, 1994; Lambden et al., 1996; Nathorst-Böös et al., 1992) för att de var befriade från menssmärta (Helström et al., 1993). Sexlivet upplevdes som mer avslappnande (Helström, 1994), lusten och orgasmupplevelsen ökade (Helström, 1994; Rhodes, Kjerulff, Langenberg & Guzinski, 1999) och det förbättrade sexlivet påverkade parrelationen positivt (Ferroni & Deeble, 1996; Rhodes, Kjerulff, Langenberg & Guzinski, 1999; Williams & Clark, 2000). Man blev mer fri och experimentell och kom närmare varandra (Helström, 1994). En kvinna beskrev att hennes man blev glad eftersom livet de senaste 2-3 åren före hysterektomin hade varit ganska oangenäma (Williams & Clark, 2000) och några andra var nöjda p.g.a. partners positiva kommentarer om deras kropp (Ferroni & Deeble, 1996). I studier av Bernhard, 1992; Lambden et al., 1996; Rannestad et al., 2001; Tay & Bromwich, 1998; och Weber et al., 1999, framkom det att kvinnornas upplevelse av hälsa ökade efter hysterektomin. Vissa kvinnor upplevde att de fick bättre livskvalitet efter operationen eftersom hysterektomin avlägsnade de fysiska problem som de upplevt, vilket gjorde stor skillnad i deras liv (Kinnick & Leners, 1995). Att bli botad från ett långvarigt osynligt handikapp genom hysterektomin gav för vissa kvinnor förmånliga effekter i det sociala och familjelivet (Nathorst-Böös et al., 1992). Flera kvinnor kände sig friskare och starkare när deras blodvärden förbättrades (Dabrosin & Nilsson, 1990; Nathorst-Böös et al., 1992). En kvinna ångrade att hon väntade fem år

12 innan hon beslöt att genomgå operationen eftersom hon nu upplevde att hon hade förlorat fem år av god hälsa (Ferroni & Deeble, 1996). En annan kvinna beskrev det som om att en rullgardin hade gått upp efter hysterektomin. Hon kunde arbeta med krävande professionella projekt utan problem (Helström, 1994). Även kvinnornas allmänna självkänsla blev förbättrad (Bernhard, 1992). En kvinna uppgav att operationen var det bästa hon gjort och att hon rekommenderar detta till alla som har problem (Dabrosin & Nilsson, 1990). En kvinna beskrev att hon mådde fantastiskt och hade fått sitt liv tillbaka utan att ge någonting i utbyte (Elson, 2002). Några kvinnor upplevde sig mindre deprimerade efter operationen (Helström, 1994; Kinnick & Leners, 1995; Lambden et al., 1996). Som en fördel med operationen framkom även befrielse från rädsla och oro för cancertumörer (Nathorst-Böös et al., 1992; Williams & Clark, 2000). "One year after the operation her sexlife was much better for several reasons. First, she did not need to think about bleeding and the risk of pain during intercourse. Feelings of arousal and orgasm were more intense, and it was easier to reach orgasm" (Helström: 1994, s. 227). "I m like my old self, like I used to be years ago, and I feel great" (Bernhard: 1992, s. 288). "Den bästa operation jag gjort. När blodvärdet gick upp blev jag som en annan människa" (Dabrosin & Nilsson: 1990, s. 2957). Att ha fortsatta eller nya besvär Det fanns kvinnor som hade fortsatta (Dabrosin & Nilsson, 1990; Hillis et al., 1995) eller ökade smärtor efter operationen (Hillis et al., 1995). En del kvinnor beskrev smärta i buken eller bäckenet som nytt besvär efter operationen (Carlson, Miller & Fowler, 1994; Dabrosin & Nilsson, 1990; Tay & Bromwich, 1998).

13 Känslor som uppkom för vissa kvinnor efter operationen var depression (Bernhard, 1992; Dabrosin & Nilsson, 1990; Wade et al., 2000; Williams & Clark, 2000), ångest (Bernhard, 1992; Carlson et al., 1994) och humörsvängningar (Helström et al., 1994; Wade et al., 2000). En kvinna, som upplevde en period av depression, skyllde det på postoperativa komplikationer och lång tillfriskningstid (Williams & Clark, 2000). I studien av Bernhard, (1992) beskrev kvinnor irritation, ensamhet och tomhet som nya upplevelser efter hysterektomin. Ett fåtal kvinnor hamnade i personlig kris (Helström et al., 1994). Vissa kvinnor fick sömnproblem (Bernhard, 1992; Helström et al., 1994) eller upplevde trötthet (Kjerulff & Langenberg, 1995). Viktuppgång var en negativ upplevelse för flera kvinnor (Dabrosin & Nilsson, 1990, Helström, 1994, Nathorst-Böös et al., 1992, Weber et al., 1999) liksom urineringsproblem (Bernhard, 1992; Nathorst-Böös et al., 1992; Carlson et al., 1994) och förstoppning (Carlson et al., 1994). Även yrsel var ett nytt problem efter operationen (Bernhard, 1992). Många kvinnor var besvikna på fult ärr (Bernhard, 1992; Ferroni & Deeble, 1996; Helström, 1994; Nathorst-Böös et al., 1992). Efter hysterektomin upplevde några kvinnor klimakteriebesvär (Dabrosin och Nilsson, (1990) som blodvallningar (Bernhard, 1992; Nathorst-Böös et al., 1992; Carlson et al., 1994), torrhet i slidan (Dabrosin och Nilsson, 1990; Nathorst-Böös et al., 1992;) och nattliga svettningar (Bernhard, 1992). "The prevalence of psychiatric complaints such as personal crisis, mood disturbance or sleeping problems during the year after hysterectomy was 25%" (Helström et al.,: 1994, s. 578). "Eighteen women reported at least sometime having "hot flashes" and 13 reported at least sometimes having " night sweats" (Bernhard: 1992, s. 289). Att sakna menstruationen och förmågan att föda barn Det fanns kvinnor som saknade menstruationen som en del av livet. De upplevde att de hade förlorat gemenskap med andra kvinnor samt känslan av periodicitet i livet. En kvinna beskrev att hon var ledsen över att inte ha menstruationen speciellt när hennes dotter fick

14 mens och hon inte kunde dela upplevelsen med sin dotter. Några kvinnor upplevde fortfarande känslan av menscykeln, trots att de inte menstruerade (Elson, 2002). Få kvinnor saknade sin livmoder, men några tänkte ibland på ett litet barn (Dabrosin & Nilsson, 1990; Helström, 1994). Några kvinnor kände sorg och förlust när de förlorat förmågan att få barn (Helström, 1994; Wade et al., 2000; Weber et al., 1999; Williams & Clark, 2000). Det fanns också kvinnor som inte upplevde sig som en hel kvinna efter att livmodern, en del av kroppen, opererats bort (Dabrosin & Nilsson, 1990; Elson, 2000; Ferroni & Deeble, 1996). Några hade negativ känsla om sig själva som kvinna (Carlson et al., 1994). En kvinna beskrev att hon kände sig emotionellt sämre eftersom förlust av livmodern påverkade hennes känsla av kvinnlighet, fastän hon mådde bättre fysiskt (Ferroni & Deeble, 1996). "One of these felt emotionally worse because the loss of uterus had affected her sense of womanhood" (Ferroni & Deeble: 1996, s. 46). Att få sämre sexliv och parrelation I några av studierna (Carlson, Miller & Fowler, 1994; Bernhard, 1992; Dabrosin & Nilsson, 1990; Helström et al., 1993; Helström, 1994; Nathorst-Böös et al., 1992) berättade kvinnor att de upplevde att fått försämrat sexliv. Kvinnor kände minskad lust, fick sämre orgasmupplevelser och kände sig mindre attraktiva efter operationen. En kvinna berättade att sexliv och orgasm kändes mer spänt och hon fick det svårare att bli upphetsad. Kvinnan beskrev också att relationen till partnern blivit mindre varm än tidigare. Några andra kvinnor i samma studie beskrev också att partnerrelationen hade blivit sämre efter operationen beroende exempelvis på partnerns brist på intresse (Helström, 1994) eller när partnern tappat lusten (Dabrosin & Nilsson, 1990; Williams & Clark, 2000). I en studie uppger kvinnor dåligt resultat av operationen på grund av mannens negativa kommentarer om kvinnans kropp (Ferroni & Deeble, 1996). Ett fåtal kvinnor kände oro och rädsla för sex

15 eftersom samlag kunde orsaka smärtor (Bernhard, 1992; Helström, 1994; Williams & Clark, 2000). " had experienced reduced frequency of sexual intercourse and the partner relationship had become poorer " (Helström: 1994, s. 228). Att ha behov av stöd och kunskap Kvinnor i studier av Dabrosin & Nilsson, 1990; Helström, 1994; Wade et al., 2000; Williams & Clark, 2000, upplevde att de hade fått för lite information om operationen och de eventuella förändringarna av sexuella känslor och samlivet efter operationen (Dabrosin & Nilsson, 1990). Kvinnor hade önskemål om att få ett större emotionellt stöd (Dabrosin & Nilsson, 1990; Helström, 1994). Flera kvinnor tyckte att sjukvården saknade struktur för att förse med emotionellt stöd (Wade et al., 2000) och en möjlighet att diskutera (Williams & Clark, 2000). Kvinnor upplevde att familjens stöd var viktigt och framför allt då mannens. Upplevelsen efter hysterektomin betraktades som mer positiv om deras familjer var inkluderade (Williams & Clark, 2000). En del kvinnor berättade också att deras män saknade kunskap relaterat till hysterektomioperationen och kvinnans kropp. De saknade program som skulle ge hälsoinformation för att utbilda männen om kvinnors hälsa, speciellt för att förmedla noggrann information om kvinnors reproduktiva system och sexualitet relaterat till hysterektomin (Williams & Clark, 2000). "Informationen är dålig beträffande eventuella förändringar av sexuella känslor och av samlivet efter operationen" (Dabrosin & Nilsson: 1990, s. 2956). "The women also viewed the experience more positively if their families were included" (Williams & Clark: 2000, s. 19).

16 Diskussion Syftet med studien var att beskriva premenopausala kvinnors upplevelser efter hysterektomioperation. I resultatet framkom att många kvinnor kände befrielse och fick en bättre livskvalitet, att vissa hade fortsatta eller fick nya besvär, att en del saknade menstruationen och förmågan att föda barn, att sexlivet och parrelationen försämrades för vissa kvinnor, samt att många hade behov av stöd och kunskap. Det cirkulerar många myter och missuppfattningar kring hysterektomioperationer, såsom att kvinnorna blir mer maskulina eller att det sexuella samlivet därmed är till ända, som kan orsaka grundlösa rädslor för kvinnor. Forskning har visat att den sexuella aktiviteten ökar i vissa fall, då plågsamma smärtor eller blödningar har upphört (Walsgrove, 2001). Många kvinnor upplevde sig som friskare och starkare efter operationen och fick en bättre livskvalitet. Schaffer och Word (2002) skriver att hysterektomi fortfarande är en nyttig operation trots farmakologiska behandlingar mot blödningar. Hysterektomi är den enda definitiva boten mot onormala livmodersblödningar och det förbättrar livskvaliteten för många kvinnor. En studie som genomfördes två år efter hysterektomioperationen visade att ca 96 % av hysterektomerade kvinnor hade blivit helt eller nästan helt av med problemen de hade före operationen. Ca 94 % av kvinnorna uppgav att resultatet var bättre eller som de hade förväntat sig och ca 83 % rapporterade att de hade bättre hälsa nu än före operationen. 96 % rapporterade att de var glada att de hade gjort operationen och trodde att de hade valt rätt behandling mot sina besvär. 95 % av kvinnorna i studien skulle ta samma beslut igen. En möjlig förklaring till detta är att operationen tycks lösa fler problem än den orsakar (Kjerulff, Rhodes, Langenberg & Harvey, 2000). Tidsintervallet mellan beslutet och operationen samt orsaken till hysterektomin påverkade också hur kvinnan upplevde hysterektomin (Lalinec-Michaud, Engelsmann & Marino, 1988). 24 månader efter hysterektomin hade bara 8 % av kvinnorna samma intensitet i sina besvär som de hade haft innan operationen. Även stämningsläget, den fysiska konditionen, den sociala funktionen och upplevelsen av hälsa förbättrades märkbart (Sharts-Hopko, 2001). I studien framkom att kvinnorna upplevde ett förändrat sexliv, vilket påverkade deras upplevelse av livskvalitet. Eftersom sex är en viktig del av både relationen och sättet vi uppfat-

17 tar oss själva på som människor påverkar det upplevelsen av kvalité i livet (Katz, 2003). Hur hysterektomioperationen påverkade kvinnans sexualitet avgjordes av både fysiska och psykiska faktorer. Faktorer som kultur, tro och utbildning samt kvinnans syn på livmoderns roll kunde påverka deras reaktioner (Sloan, 1978). Nyare studier (Thakar, Manyonda, Stanton, Clarkson & Robinson, 1997) fokuserar på möjligheten att även de anatomiska förändringarna, som hysterektomioperationen medför, kan påverka sexualiteten. Kvinnor uppgav i en studie av Richter, McKeown, Corwin, Rheaume och Fraser (2000) att de upplevde att männen var rädda för att sex inte skulle vara bra för kvinnan efter operationen och att hon skulle komma att bli mindre kvinnlig. De fann även att en del män inte upplevde kvinnan som hel efter operationen eftersom hon inte kan föda barn längre. I en studie av Bernhard (1992) beskrev män sin syn på hysterektomi och på de kvinnor som genomfört operationen. Männen medgav negativa psykiska, sociala och sexuella effekter av hysterektomin för kvinnan, men de tyckte inte att operationen påverkade deras relation. De flesta männen trodde att kvinnans sexualitet minskade efter hysterektomin, vilket skulle leda till negativa effekter på mannens upplevelse av samlag. En del kvinnor i den här studien upplevde fortsatta eller fick nya problem eller besvär. En litteraturstudie bekräftade en betydande ökning av urininkontinens bland kvinnor som genomgått hysterektomi, jämfört med kvinnor som inte genomgått operationen (Milsom, Ekelund, Molander, Arvidsson & Arskoug, 1993). Likaså hade kvinnorna glesare tarmtömning och de sökte oftare professionell hjälp för obstipation (Taylor & Smith, 1989). I en studie om kvinnors uppfattning och upplevelse av klimakteriet uppgav en grupp kvinnor som, genomgått hysterektomi, brist på pålitlig och tillgänglig information om menopaus (Fox-Young, Sheehan, O`Connor & DelMar, 1995). En studie om kvinnors kunskap om klimakteriebesvär visade att premenopausalt hysterektomerade kvinnor hade sämre kunskap om fysiska och emotionella förändringarna som är förknippade med menopaus, än kvinnor som kommit i klimakteriet "normalt". Detta kunde bero på att de inte upplevt förändringarna i menstruationen som är utmärkande för klimakteriet (Fox-Young, Sheehan, O Connor, Cragg & DelMar, 1999). Trots att hysterektomi kan vara en positiv upplevelse för många kvinnor, bör man vara medveten om att kvinnor kan uppleva livmodern som hjärtat för sin kvinnlighet och kan ha

18 svårt att acceptera förlusten (Moreira, 2000). I litteraturstudien framkom det att upplevelsen av kvinnligheten kunde förändras. Etniska och kulturella skillnader avgjorde hur kvinnor såg på sina problem, vilka personer kvinnorna kunde tala med för att få stöd och hur villiga kvinnorna var att tala om problemen (Galavotti & Richter, 2000). Även kvinnors uppfattning om hur män ser på kvinnor som genomgått hysterektomi präglades av deras kultur och sociala bakgrund. En del kvinnor hade uppfattningen om att de genom att operera bort livmodern, riskerade att förlora sina män då de inte längre kunde föda barn. Det kunde leda till att kvinnorna inte ville att deras män skulle få veta att de genomfört ingreppet (Williams & Clarks, 2000). Om kvinnan hade hemmavarande barn och kunde uppleva moderskap hade betydelse för upplevelsen av kvinnlighet efter hysterektomin, troligtvis för att hon då ännu hade kvar den traditionellt feminina rollen som mor (Kav-Venaki & Zakham, 1983). Studien visar att det finns ett stort behov av kunskaper inför en hysterektomioperation. Kvinnorna önskade sig också mer emotionellt stöd och möjlighet att diskutera med vårdpersonalen. Enligt Sharts-Hopko (2001) visste en femtedel av kvinnorna som opererats, trots en relativt hög utbildningsgrad, inte om deras äggstockar tagits bort vid hysterektomin. Kvinnor hade ofta, före hysterektomin, brist på kunskap om anatomin och fysiologin om det reproduktiva systemet. Det verkar självklart att sjuksköterska och läkare skulle förse kvinnorna med information om dessa ämnen, men så är inte fallet (Drummond & Field, 1984). Sjuksköterskor verkade vara motvilliga att fråga om kvinnors sexualitet eftersom de kände sig besvärade och ansåg sig inte att vara tränade att tala om dessa problem (Merrill & Thornby, 1990). Vissa sjuksköterskor kände att frågor om sexualitet var ett intrång i kvinnans privatliv och påstod att de inte känner till omvårdnadsinterventioner för att identifiera problem i sexualitet (MacElveen-Hoehn, 1985). Många kvinnor föredrog att en sjuksköterska försåg dem med information om postoperativ sexualitet eftersom de hellre pratade med en kvinna än en man. Detta reflekterar det typiska tankemönstret att sjuksköterskor är kvinnor och läkare män (Bachmann, 1990). Enligt en studie av Bernhard, Harris och Caroline (1997) kunde det vara svårt för vissa par att kommunicera om kvinnans hysterektomi och det kunde bli en källa till konflikter. Beslutet om hysterektomin var en större händelse för kvinnan och få män var aktiva i beslutet

19 om operationen. Efter beslutet fick kvinnorna dock stöd av sina män. Männen tyckte att beslutet var hennes eller mellan henne och doktorn, men de försökte vara stödjande. Båda tyckte att symtomen var extremt plågsamma för dem bägge, fast männen visste att symtomen påverkade kvinnan mer än honom själv och de väntade på att kvinnan skulle bli fri från sina besvär. Många par tycktes tro att hysterektomin inte är något att diskutera om, det måste göras och det är inte nödvändigt att prata om det. Andra par kunde vara rädda för konsekvenserna av hysterektomin, vilket förhindrade kommunikationen. Några par kommunicerade inte om hysterektomin helt enkelt för att de inte hade kunskap eller "språk" för att diskutera det. Människor kan inte diskutera om sådant de inte förstår och många, både män och kvinnor, saknar kunskap om hysterektomi. Om mannen inte förstår förväntar han sig att kvinnan berättar för honom, men om inte kvinnan förstår detta kan de inte inleda diskussion (Bernhard, Harris & Caroline, 1997). Den viktigaste omvårdnadsinterventionen är att informera och stödja kvinnorna och deras familjer samt att ge dem möjlighet att diskutera möjliga förändringar efter ingreppet. Det är viktigt att både kvinnan och hennes partner är väl informerade inför hysterektomin och får veta exakt vilken typ av operation som är planerad samt hur det påverkar hennes kropp och sexualitet (Moreira, 2000). När människor är nervösa, som många är inför en operation, ökar behovet av information. De glömmer mycket vad som sagts om deras tillstånd och behandling. Då är det viktigt med skriftlig information som bör ges före sjukhusinläggning. Information om fysiska sidoeffekter, som kan finnas upp till ett år efter operationen, gör att kvinnan är mindre orolig för symtomen om och när de uppstår (Scriven & Tucker, 1997). Många kvinnor med annan etnisk bakgrund än majoritetsbefolkningen i det nya hemlandet, ansåg det vara svårt att förstå och minnas nya termer, begrepp och diagnoser. De behövde en lugn, avstressad miljö där hälsovårdspersonalen tog sig tid att förklara och lyssna till dem. De önskade också information på sitt hemspråk för att lättare kunna tala med sin familj och vänner om problemen (Mingo, Herman & Jasperse, 2000). Även Henshaws studie (2001) tyder på att kvinnorna upplever att de inte fått tillräcklig information. Där framkommer även att kvinnor ur olika samhällsklasser har olika förväntningar på den information som ges, samt intog olika patientroller. Kvinnor med arbetarbakgrund intog en passi-

20 vare patientroll, medan kvinnor ur medelklassen hade en mer aktiv roll och uttryckte behov av mer information. Ingen av grupperna var dock nöjda med den information de fått. PLISSIT-modellen (Permission, Limited Information, Specific Suggestions and Intensive Therapy) är ett användbart verktyg för att stödja sjuksköterskan i samtalet om sexualitet med patienten. Den första nivån (P=Permission) tillåter patienten att tala om sexualitet. I den andra nivån (LI= Limited Information) ges begränsad information skriftligt eller muntligt. Tredje nivån (SS= Specific Suggestions) innebär specifika förslag för patienten och till sist (IT= Intensive Therapy) intensiv terapi med grundliga kunskaper av expertisen (Katz, 2003). Många människor kan uppleva sig hjälpta genom att få tillåtelse att tala om sina problem och få sätta ord på sina svårigheter. Genom att ge enkel och begränsad information om sexualitet skriftligt eller muntligt, kan sjuksköterskan ge kvinnorna god hjälp på de första två nivåerna. Sexualitetet kan påverkas av både fysiska och psykiska faktorer, exempelvis att livmodertappen höjs under sista delen av upphetsningsfasen och öppnas något före och under orgasmfasen. Under orgasmen sker sammandragningar i livmodern och trycket inne i livmoderhålan ökar. Sammandragningarna i livmodern kan ha betydelse för orgasmupplevelsen. Kvinnor som fått livmodern bortopererad anger små subjektiva förändringar i sin sexuella respons och upplevelse. Förlust av något betydelsefullt, exempelvis kroppsdel, organ eller funktionsförmåga, kan utlösa en traumatisk kris. Att genomleva en kris är energikrävande, likaså sexuell aktivitet. Vid livskris kommer många andra viktiga saker i andra hand, exempelvis tillfredställande av sexuella behov (Skansgård, Svendsen, Aanrud & Aars, 1998, s. 115, 139, 164). En make, sammanboende eller kärlekspartner behöver ofta lika mycket information och rådgivning om tillståndet som har förändrat båda parternas liv. Förlust av kroppsdel medgör ofta sorgereaktion hos dem som drabbas. I vilken fas av livet förlusten sker kan ha stor betydelse. För ett par som vill ha barn får det större betydelse om kvinnans livmoder måste avlägsnas, än om samma sak händer ett par som har fått de barn de vill ha. Kvinnan som vill ha barn kanske blir rädd att partnern skall lämna henne (Skansgård et al., 1998, s. 170, 176). PLISSIT-modellen är också bra att använda i grupper för information och rådgivning

21 om hur hysterektomioperationen kan påverka sexliv och parrelationen. Personer med likartade problem kan stödja varandra och dela varandras erfarenheter (Skansgård et al., 1998, s. 165). Kvinnornas upplevelse efter operationen berodde också på hur de blev bemötta och omhändertagna av personalen under sjukhusvistelsen. Whitehill (1996) skriver i sin artikel att man utelämnas helt i vårdpersonalens händer och då måste man få känna trygghet och säkerhet. Enligt Mazmanian (1999) är den holistiska omvårdnaden nyckeln till välmående efter hysterektomin. För att förse kvinnan med den bästa omvårdnaden efter en hysterektomi, måste personalen kunna bemöta både hennes känslomässiga och kliniska behov. Eventuell sorgsenhet och rädsla ska accepteras utan att döma och att erbjuda en förstående kram eller axel att gråta mot. Även anhöriga, som finns där för att stödja kvinnan, ska uppmärksammas. Det emotionella stödet har stor betydelse för tillfrisknandet. Detta gör att patienten känner sig mer än bara ett rumsnummer för personalen. Sjuksköterskans uppgift är att observera, vara lyhörd och ha tid att lyssna för att kunna bemöta kvinnans individuella behov av stöd och omvårdnad. Genom att ta del av studiens resultat kan sjuksköterskor få möjlighet att öka sin kunskap för att bättre kunna bemöta kvinnor som har funderingar om hysterektomioperationer. Sjuksköterskan är mer i kontakt med patienten än läkaren och frågor kan uppkomma både före och efter ingreppet. Många kvinnor kan leva med sina besvär länge på grund av bristande kunskap om hysterektomins fördelar, eftersom det talas så lite om dem. Att kunna informera om skillnaden mellan hysterektomi och oophorektomi för premenopausala kvinnor är också viktigt. Fördelen med studien är att den tillhandahåller kunskaper om både positiva och negativa upplevelser efter hysterektomi. Med ökade kunskaper i ämnet kan sjuksköterskan hjälpa kvinnorna till ett bra beslut och ge dem det stöd och information de är i behov av. En begränsning i studien är att antalet kvalitativa studier är litet, vilket begränsar inifrånperspektivet, men de kvantitativa studierna bekräftar de kvalitativa studiernas resultat om kvinnors upplevelser. Mer kvalitativ forskning behövs inom området för att bredda perspektivet av

22 kvinnors upplevelser. Det vore intressant att även få ta del av männens upplevelser av partnerns hysterektomi. Referenser * Artiklar som ingår i analysen. Bachmann, G. (1990). Psychosexual aspects of hysterectomy. Women s Health International, 1 (1), 41-49. * Bernhard, L. A. (1992). Consequences of hysterectomy in the lives of women. Health Care for Women International, 13, 281-291. Bernhard, L. A. (1992). Men s views about hysterectomies and women who have them. Journal of Nursing Scholarship, 24 (3), 177-181. Bernhard, L. A.., Harris, C. R., & Caroline, H. A. (1997). Partner communication about hysterectomy. Health Care for Women International, 18, 73-83. Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 461 466. Butcher, J. (1999). Loss of desire - what about the fun? British Medical Journal, 2, 318 (7175) 41-43. * Carlson, K. J., Miller, B. A., & Fowler, F. J. (1994). The main women s health study: I. Outcomes of hysterectomy. Obstetrics & Gynaecology, 84, 556-565. Catanzaro, M. (1988). Using qualitative analytical techniques. In N. Woods & M. Catanzaro (Eds.), Nursing Research. Theory and Practice. (pp 437-457). St. Louis: The C. V. Mosby Company. Chalmers, C. (1996). Does hysterectomy in premenopausal women affect ovarian function? Medical Hypotheses, 46, 573-575. * Dabrosin, C., & Nilsson, B. (1990). Efter genomgången hysterektomi. Få postoperativa komplikationer. Samlivet oförändrat eller förbättrat. Läkartidningen, 87 (38), 2955-7. Downe - Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, 313-321. Drummond, J., & Field, P. (1984). Emotional and sexual sequeal following hysterectomy. Health Care for Women International, 5, 261-271. * Elson, J. (2000). Am I still a woman? An analysis of gynaecological surgery and gender identity. Dissertation Abstracts International Section A, Humanities and Social Sciences, 61 (4A), 16-33.

23 * Elson, J. (2002). Menarche, menstruation, and gender identity: retrospective accounts from women who have undergone premenopausal hysterectomy. Sex Roles: A Journal of Research, 1, 1-16. * Ferroni, P., & Deeble, J. (1996). Women s subjective experience of hysterectomy. Australian Health Review, 19, 40-55. Fox-Young, S., Sheehan, M., O`Connor, V., & DelMar, C. (1995).Women s perceptions and experience of menopause: a focus group study. J. Psychosom. Obstet. Gynecol., 16, 215-221. Fox-Young, S., Sheehan, M., O`Connor, V., Cragg, C., & DelMar, C. (1999). Women s knowledge about the physical and emotional changes associated with menopause. Women & Health, 29 (2), 37-51. Galavotti, C., & Richter, D. L. (2000). Talking about Hysterectomy: The experience of women from four cultural groups. Journal of Women s Health & Gender-based Medicine. Volume 9. Supplement. 2. 63-67. Hagenfeldt, K., Brorsson, B., & Bernstein, S. J. (1995). Hysterectomy ratings of appropriateness. Stockholm: SBU 125 E. * Helström, L. (1994). Sexuality after hysterectomy: a model based on quantitative and qualitative analysis of 104 women before and after subtotal hysterectomy. J. Psychosom. Obstet. Gynecol, 15, 219-229. * Helström, L., Weiner, E., Sörbom, D., & Bäckström, T. (1994). Predictive value of psychiatric history, genital pain and menstrual symptoms for sexuality after hysterectomy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 73, 575-580. * Helström, L., Lundberg, P. O., Sörbom, D., & Bäckström, T. (1993). Sexuality after hysterectomy: A factor analysis of women s sexual lives before and after subtotal hysterectomy. Obstetrics & Gynaecology, 81, 357-362. Henshaw, L. (2001). The impact of class position on women s experience of receiving health education information whilst in hospital. The Health Education journal,60 (3), 241-55. * Hillis, S. D., Marchbanks, P. A., & Peterson, H. B. (1995). The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstetrics & Gynaecology, 86, 941-945. Kaunitz, A.M. (2002). Abnormal uterine bleeding in the perimenopausal patient. Contemporary OB/Gyn, 4, 68-88. Katz, A. (2003). Sexuality after hysterectomy: a review of the literature and discussion of nurses role. Journal of Advanced Nursing, 42 (3), 297-303.

24 Kav-Venaki, S., & Zakham, L. (1983). Psychological effects to hysterectomy in premenopausal women. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 2-2, 76-80. * Kinnick, V. G., & Leners, D.W. (1995). Impact of hysterectomies on women s lives: A prospective study. Journal of Women & Aging, 7, 133-144. * Kjerulff, K H., & Langenberg, P. W. (1995). A comparison of alternative ways of measuring fatigue among patients having hysterectomy. Medical Care, 33, 156-163. Kjerulff, K. H., Rhodes, J. C., Langenberg, P. W., & Harvey, L. A. (2000). Patient satisfaction with results of hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183 (6), 1440-1447. Lahteenmaki, P. (1998). Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. British Medical Journal, 316, 1122-6. Lalinec-Michaud, M., Engelsmann, F., & Marino, J. (1988). Depression after hysterectomy. Psychosomatics, Vol. 29, 3, 307-314. Lalos, A., & Lalos, O. (1990). Livssituationen av stor betydelse för kvinnans välmående efter hysterektomi. Läkartidningen, 87 (38), 2937-44. * Lambden, M. P., Ogburn - Rusell, L., Moore, S., Croop, J., Bellamy, G., Kasberg Preece, C., Pepin, T., & Culbert, G. ( 1996). Women s sense of well-being before and after hysterectomy. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 26, 540-548. Lee, S. (2002). Health and sickness: the meaning of menstruation and premenstrual syndrome in women s lives. Sex Roles: A Journal of Research, 1, 1-17. Lindberg, C. E., & Nolan, L. B. (2001). Women s decision making regarding hysterectomy. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 30, 607-616. MacElveen-Hoehn, P. (1985). Sexual assessment and counseling. Seminars in Oncology Nursing, 1 (1), 69-75. Maguire, P. & Murray Parkes, C. (1998). Surgery and loss of bodyparts. Student British Medical Journal, Vol.6, 332-335. Mazmanian, C. M. (1999). Hysterectomy: holistic care is key. RN, Jun 62 (6), 32-5. Merrill, J., & Thornby, J. (1990). Why doctors have difficulty with sexual histories. Southern Medical Journal, 83 (6), 613-617. Milsom, I., Ekelund, P., Molander, U., Arvidsson, L., & Arskoug, B. (1993). The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. Journal of Urology, 149, 1459-1462.

25 Mingo, C., Herman, C., & Jasperse, M. (2000). Women s Stories: Ethnic variations in Women s attitudes and experiences of menopause, hysterectomy, and hormone replacement therapy. Journal of Women s Health and Genderbased Medicine, Vol.9, 27-35. Moreira, V. (2000). Hysterectomy: Nursing the physical and emotional wounds. Nursing Times, Vol. 96, No. 20, 41-42. * Nathorst-Böös, J., Fuchs, T., & von Schoultz, B. (1992). Consumer s attitude to hysterectomy. The experience of 678 women. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 71, 230-234. Phillips, N. A. (2000). Female sexual dysfunction: Evaluation and treatment. American Family Physician, 62, 127-36, 141-2. Rannestad, T, Eikeland, O-J, Helland, H., & Qvarnström, U. (2000). Quality of life, pain, and psychological well-being in women suffering from gynelogical disorders. Journal of Women s Health & Gender-Based Medicine, 9 (8). 897-903. * Rannestad, T., Eikeland, O-J, Helland, H. & Qvarnström, U. (2001). The general health in women suffering from gynaecological disorders is improved by means of hysterectomy. Scandinavian Journal of Caring Science, 15, 264 270. * Rhodes, J. C., Kjerulff, K. H., Langenberg, P. W., & Guzinski, G. M. (1999). Hysterectomy and sexual functioning. Journal of American Medical Association, 24, 1934-1941. Richter, D. L., McKeown, R. E., Corwin, S. J., Rheaume, C., & Fraser, J. (2000). The role of male partners in women s decision making regarding hysterectomy. Journal of women s health & gender-based medicine, 9 (2), 51-61. Sandelowski, M. (2000). Whatever happened to qualitative description? Research in Nursing Health, 23, 334-340. Schaffer, J. I., & Word, A. (2002). Hysterectomy - still a useful operation. The New England Journal of Medicine 347(17), 1360-1362. Scriven, A., & Tucker, C. (1997). The quality and management of written information presented to women undergoing hysterectomy. Journal of Clinical Nursing, 6, 107-113. Sharts-Hopko, N.C. (2001). Hysterectomy for nonmalignt conditions. American Journal of Nursing. Vol.101, no 9, 32 40. Skansgård, B., Svendsen, K-O. B., Aanrud, A., & Aars, H. (1998). Sexualitet. I N. J. Kristoffersen (red.). Allmän omvårdnad 3. (s.99-181). Stockholm: Liber AB. Sloan, D. (1978). The emotional and psychosexual aspects of hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 131, 598-605.

26 * Tay, S-K., & Bromwich, N. (1998). Outcome of Hysterectomy for pelvic pain in Premenopausal Women. Australian and New Zealand journal of obstetrics and gynaecologi, 38, 72-76. Taylor, T., & Smith, A. N. (1989). Effect of hysterectomy on bowel function. British Medical Journal, 299, 300-302. Thakar, R., Manyonda, I., Stanton, S. L., Clarkson, P., & Robinson, G. (1997). Bladder, bowel and sexual function after hysterectomy for benign conditions. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Sep, 104, 983-987. Vigod, S. N. & Stewart, D. E. (2002). Management of abnormal uterine bleeding by northern, rural and isolated primary care physicians; Part II What do we need? BioMed Central, Women Health, 2 (1):11. * Wade, J., Pletsch, P. K., Morgan, S. W., & Menting, S. A. (2000). Hysterectomy: What do women need and want to know? Journal of Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing, 29, 33-42. Walsgrove, H. (2001). Hysterektomi. Nursing Standard, 15; 29, 47-55. * Weber, A. M., Walters, M. D., Schover, L. R., Church, J. M., & Piedmonte, M. R. (1999). Functional outcomes and satisfaction after abdominal hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecologi, 181, 530-536. Whitehill, I. (1996). General reflections. Nursing Times, 92 (21), 61-63. * Williams, R. D., & Clark, A. J. (2000). A qualitative study of women s hysterectomy experience. Journal of Women s Health & Gender-based Medicine, 9 (2), 15-25.