Maria Pettersson & Inger Westborg Patientsäkerhetskonferens 2015
Lex Maria Skuld och skam eller lärande och förbättring?
Vad innebär lex Maria? Som vårdgivare har vi en skyldighet att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada SOSFS 2005:28
Varför anmäla? Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) Få en objektiv utredning av händelsen. För att patienten och/eller dennas närstående ska får klarhet i vad som har hänt och varför vårdskadan uppkommit. För möjligheten att sprida erfarenheterna och därmed minska risken för upprepning.
Händelser som bör föranleda anmälan Fallskada Läkemedel Försenad diagnos/behandling Felaktig vård Komplikationer behandling/op/undersökning Brister i kommunikation/information Brister MT, IT VRI Suicid
Klassificering av allvarlighetsgrad
Antal lex Maria kännedom 2015 10 9 8 7 6 1 4 3 5 4 3 1 1 1 1 2 1 1 Folktandvård När/Länssjukvård Länssjukvård Närsjukvård 2 1 0 2 3 4 4 6 4 5 5 3 3
Orsaker till lex Maria 2015 20 18 1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 2 2 3 2 1 2 2 1 2 2 3 3 5 4 17 Folktandvård När/Länssjukvård Länsjukvård Närsjukvård
Lex Maria 2015 per sjukvårdsområde 18 16 14 15 16 12 10 8 6 7 Närsjukvård Länssjukvård När/Länssjukvård Folktandvård 4 5 2 0 3 3 2 2 1 1 Kalix Kiruna Gällivare Piteå Sunderbyn
Misstag sker.
Två patientfall från vården
Omprövad diagnos kunde ha förhindrat bestående funktionsnedsättning
Omprövad diagnos kunde förhindrat bestående funktionsnedsättning 2014-dag 1 2014 2 månader Man söker akutmottagningen efter att ha skadat foten Förnyad röntgenundersökning visar komplicerad fotfraktur som inte kan åtgärdas bestående funktionsnedsättning
H1 Röntgen av fot och fotled. Minimal skelettskada utan klinisk betydelse konstateras. Bedöms och behandlas som stukning Man upptäcker även förmaksflimmer patienten remitteras för EKG och hjärteko
H2 Dag 14 Patienten är fortfarande inte bra och får tid på Hälsocentral. Hematom på alla tår, palpationsöm över lat malleolen remiss sjukgymnast förlängd sjukskrivning 3 veckor
H3 Dag 34 Patienten avbokar besök på Hälsocentral (HC) för besök på medicinklinik Dag 40 Läkarbedömning på HC förlängd sjukskrivning fortsatt kontakt med sjukgymnastiken
H4 Dag 56 Ny kontakt med Hälsocentralen. Patienten begär själv ny röntgenundersökning på grund av utebliven förbättring
Identifierade bakomliggande orsaker H1 Radiolog missade fraktur på fotbenen Ortoped konsult oklart om ortoped jour tittade på bilderna H2 H3 Ingen förnyad röntgen undersökning trots att ingen förbättring skett på 2 veckor Ingen förnyad funktionsbedömning vid besök hos sjukgymnast, litar på tidigare bedömningar utan att ifrågasätta uteblivenförbättring. Rutin för behandling av stukad fot saknas Ingen ifrågasätter tidigare bedömning trots utebliven förbättring på 5 veckor Ingen tittar på bilder eller överväger förnyad diagnostik.
Förslag på åtgärder Åtgärd Tillämpa landstingets regler avseende dokumentation av konsultation Åtgärd Upprätta rutin: konsulterad läkare på ortopeden tittar alltid på röntgen bilder Åtgärd Implementera den nya rutinen för diagnostik och behandling av stukad fot (Ottawa regeln)
Beslut från IVO Vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och slutsatserna i utredningen framstår som rimliga och adekvata. Ärendet avslutas
Patient avled i sepsis
Patient avled i sepsis efter 24 timmars vård 2015 dag 1 kl. 08.45 2015- dag 2 kl. 08.52 Kvinna tidigare väsentligen frisk inkommer med ambulans på grund av frossa och feber samt obehag i bröstet under natten. Patienten avlider i septisk chock
H1 Patienten bedömdes och lades in som hjärtobs på hjärtavdelning med specifika kontroller av hjärta och kärl
H2 Kontroller temp, puls andning, diarré, motorisk oro tolkas, registreras och rapporteras och bedöms som enskilda symtom
H3 Gemensam bedömning av jourläkare tillsammans med narkosläkare uteblev
Identifierade bakomliggande orsaker H1 Ordination av fortsatta kontroller enligt MEWS uteblev Delar av personal saknar Alertutbildning och praktisk erfarenhet att bedöma enligt MEWS, manual tillämpades ej H2 H3 MIG team larmades ej Delar av personal saknar Alertutbildning och praktisk erfarenhet av att bedöma patientens parametrar enligt MEWS, manual för mätning av parametrar tillämpades ej. Tillräcklig kunskap och kompetens avseende symtom och utveckling av sepsis saknades. Brister i struktur för informationsöverföring/överrapportering För många samtidiga arbetsuppgifter med ständiga avbrott av larm. Behov av förstärkning kommunicerades inte tillräckligt snabbt.
Förslag på åtgärder Åtgärd Åtgärd Åtgärd Säkerställ Alertutbildning för all personal Utarbeta och implementera rutin enligt MEWS Inför årlig certifiering enligt Alert för all personal Identifiera riskpatienter enligt MEWS Larma MIG team och jour enligt rutin Utbildning och övning i strukturerad kommunikation för involverade kliniker, SBAR. Säkerställ kunskap och kompetens hos all personal genom utbildning i preseptisk och septiska tillstånd. Åtgärd Genomför översyn av jourkedja inklusive kriterier när förstärkning ska kallas in.
Beslut från IVO Vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och slutsatserna i utredningen framstår som rimliga och adekvata. I vårdgivarens tidsplan om åtgärdsförslag framgår att åtgärdande insatser ska vara införda inom verksamheten till årsslut 2015 Ärendet avslutas
Ett patientfall från tandvården
Åtgärder efter händelsen Återkoppla till berörda Mäta följsamhet till journalföring Ny rutin för akutbehandling Tillägg i 1177s rutiner Vikten av tydlig kommunikation - Teach back Sprida information om händelsen för lärande Stöd vid anmälan till LÖF
Tack för uppmärksamheten! Besök oss gärna vid Patientsäkerhetsrådets monter