Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 184 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Elisabeth Nordqvist Norling, enhetschef Maria Sohl Lönnquist, överläkare Nina Helland, biträdande enhetschef Mattias Andersson, Administratör IT Benyam Seyoum, skötare Marie Gunnarsson, skötare Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Team 184 har arbetat med ett projekt där syftet varit att förbättra livskvaliteten för patienter som vårdas avskilda långa tider. Vi vårdar på avdelning H5 en patient som varit avskild på sitt rum sedan i juni 2013. Teamet har testat många förändringar som kommit upp under projektets gång. En del förbättringsidéer har vi fått genom de studiebesök vi gjort under projekttiden. Vi har besökt tre andra kliniker: Säters sjukhus, regionkliniken i Växjö och Karsuddens sjukhus där patienter vårdas avskilda långa tider. Med detta vill vi också skapa ett nätverk för samarbete och idéutbyte för personal som arbetar med dessa patienter. De förbättringar som testats har utvärderats genom enkäter till patienten och personal. Resultaten är sammanfattningsvis ganska positiva. En rad förändringar har genomförts och några planeras under hösten. Enkätsvaren har generellt förbättrats under projektet även om det varit en del svängningar. Några av de förbättringar som testats har inte fallit väl ut. Dock har det ibland lett till att en annan idé upptäckts, testats och blivit kvar som en positiv förändring. Ett par av dessa har också visat sig ha en stabiliserande effekt då patienten varit orolig. Den kontakt som tagits med patientens bror har också fallit väl ut.
Bakgrund Avdelning H5 tillhör Rättspsykiatri Vård Stockholm Syd och är en vårdavdelning med upptagningsområde Stockholms län. Undantagsvis vårdas även LPT-patienter. Avdelningen har 12 vårdplatser. Avdelningen har c:a 30 anställda. H5 finns på den nya anläggningen kallad Helix som togs i bruk i december 2012. Generellt vårdas här patienter med långa vårdtider. På avdelningen finns en patient som varit avskild på sitt rum sedan juni 2013. Patienten har också under tidigare vårdtid varit avskild på sitt rum under flera år. Orsaken är kraftfulla våldshandlingar mot medpatienter och personal. Personalgruppen försöker efter bästa förmåga tillfredsställa patientens behov av gemenskap, utevistelse och aktivering i syfte att ge patienten en god livskvalitet. Patientens livskvalitet är en ständig källa till diskussioner i personalgruppen. Avdelningens utformning och rutiner är inte optimala för patienter som vårdas avskilda långa tider. Kliniken har en avdelning för OBS-patienter där avskiljningar kan göras under kortare tider. Eftersom vår patient är avskild under så lång tid har undantag gjorts för avskiljning på rummet. Personalgruppen på H5 har välkomnat projektet och visat stort intresse för förändringsarbetet i Epsilon. Det finns liknande fall på andra rättspsykiatriska kliniker svårt sjuka patienter där risken för våld/självskada är kroniskt hög. I Svenska Psykiatriska Föreningens skrift Psykiatrisk tvångsvård - kliniska riktlinjer för vård och behandling baseras riktlinjerna på att avskiljningarna är kortvariga. Inte heller Socialstyrelsen har riktlinjer kring hur vården ska bedrivas om avskiljningen blir långvarig. Det finns ett stort behov av att inventera och öka kunskapen på detta område. Mål Att förbättra livskvaliteten för patienter som är långvarigt avskilda (>3 månader) enligt LRV/LPT. Viktiga områden avseende livskvalitet som vi valt att beakta är: lokalens utformning dygnsrytm kost fysisk aktivitet mental stimulans utevistelse gemenskap säkerhet delaktighet i vården Förändringarnas resultat mäts med hjälp av enkäter till berörd patient och personal. Samtliga enkäter har delats ut med två veckors intervall. Målet är att uppnå minst 80 % på en femgradig skala. Personalen har besvarat 5 frågor och patienten 3. Teamets mål: A. Minst 80 % av personalen ska skatta minst en 4 på en 5-gradig skala avseende
upplevelse av egen säkerhet. B. Minst 80 % av personalen ska skatta minst en 4 på en 5-gradig skala avseende i vilken utsträckning patienterna har möjlighet att välja kost. C. Minst 80 % av personalen ska skatta minst en 4 på en 5-gradig skala avseende hur möjligheterna till utevistelse för långvarigt avskilda patienter ser ut. D. Minst 80 % av personalen ska skatta minst en 4 på en 5-gradig skala avseende om den fysiska miljön på rummet är tillfredsställande för patienter som vårdas avskilda länge. E. Minst 80 % av personalen ska skatta minst en 4 på en 5-gradig skala avseende livskvalitet för patienter som vårdas avskilda länge. F. Patienten ska skatta minst 4 på en 5-gradig skala avseende hur veckan varit. G. Patienten ska skatta minst 4 på en 5-gradig skala avseende om han kunnat vara utanför rummet så mycket som han önskat. H. Patienten ska skatta minst 4 på en 5-gradig skala avseende hur han trivs på rummet. Samtliga mål ska vara uppnådda 2014-09-26. Vi har också haft som mål att skapa ett nätverk för personal som arbetar med långtidsavskilda patienter. Detta har vi gjort genom att åka på studiebesök på andra kliniker där långtidsavskilda patienter vårdas. Vi har också fått besök av en klinik. Tanken med detta var att utbyta idéer och se på praktiska lösningar. Flera av dessa har blivit PDSA-hjul som vi testat. Förändringar som testats Sammanlagt har 18 PDSA-cyklar testats. Av dessa är 13 nu etablerade. Förklaring till dokumentbenämning: 2.B.1.1 Grönsaker: För att kunna erbjuda en god och varierad kost serverar vi mer grönsaker till patienten 2.B.2.1-3 Frukt: För att öka patientens valmöjlighet vad gäller kosten ställer vi in en fruktkorg på patientens rum vid lunch varje dag.
2.B.3.1 Önskekost: För att öka patientens valmöjlighet vad gäller kosten erbjuder vi 3 rätter att välja bland till varje måltid. Kosten och möjligheten att påverka vad man får för mat är viktig för alla människor. Vi har infört Önskekost, vilket innebär att patienten får fler rätter att välja bland vid måltiderna. Denna förbättringsåtgärd är mycket uppskattad och har även kommit de övriga patienterna på avdelningen till godo. Önskekost är här för att stanna. Den långtidsavskilda patienten har ofta ratat de grönsaker som serveras med måltiderna. Nu försöker vi hitta alternativ som patienten tycker om. Övriga patienter, som inte är avskilda har möjlighet att ta en frukt när de vill. Vi ville därför erbjuda den möjligheten även för vår långtidsavskilda patient. Därför ställer vi nu in en mindre fruktskål på patienten rum. 2.C.1.1 Slingan: Patienten erbjuds att promenera på slingan på rastgården då dagsformen tillåter. 2.C.2.1 Fika på balkongen: Patienten erbjuds att fika på balkongen med personal då dagsformen tillåter. 2.C.3.1 Fika på grillplatsen: Patienten erbjuds att fika ute på grillplatsen någon gång i veckan. Patienten erbjuds nu daglig promenad eller utflykt förutsatt att måendet är stabilt. Vid fint väder serveras fika på balkongen eller uteplatsen. Detta är mycket uppskattat. I projektets början hade patienten en sämre period. På senare tid har detta förändrats till det bättre och vi kan nu gå ut och fika, äta lunch och ta promenader utanför sjukhuset. 2.E.1.1 Öppen dörr: Patienten erbjuds att ha öppen dörr med personal sittande utanför. 2.E.1.2 Öppen dörr: Luckan i dörren kommer att stå öppen en stund varje dag för att patienten ska få ta del av ljuden från avdelningen. Detta kräver att en personal hela tiden har uppsikt över dörren så att ingen medpatient närmar sig luckan. 2.E.2.1 Tidning: Patienten får en egen dagstidning på rummet. 2.E.3.1 Träningskök: Patienten erbjuds att följa med till träningsköket för att baka eller laga mat. Vi har provat att ha dörren till patientens rum öppen med personal sittande utanför för att småprata och lyssna på radio tillsammans. Tyvärr väckte det oro hos patienten, så försöket fick avbrytas.
Istället har vi börjat ha luckan i dörren öppen med personal sittande utanför, vilket fungerar väl. Patienten uppskattar både att prata med personalen och att ta del av ljuden från vardagen utanför. Personalen har börjat ta med sig vår långvarigt avskilda patient till träningsköket, där man umgås medan man bakar och lagar mat tillsammans. Patienten har också fått en egen prenumeration på en morgontidning. 2.E.4.1 Kontakt med närstående: Vårdlaget kontaktar en närstående för ev. besök eller telefonkontakt. Kommentar: Vårdlaget har kontaktat en närstående som kommit på besök. Vid besöket uttryckte patientens närstående en önskan att komma oftare och att ta större del i patientens liv. Patientens närstående berättade att de under längre perioder helt tappat kontakten med varandra. Detta har berott på att patienten under sina sämre perioder inte själv meddelat sin närstående vid t.ex. flytt mellan olika vårdinrättningar. Efter tillåtelse av patienten har vår läkare nu talat med den närstående om patientens situation. Brodern vill gärna ha fortsatt kontakt och nya besök är inbokade. 2.H.3.1 Krukväxter: Patienten får åka med till Plantagen och välja ut krukväxter till sitt rum. I väntan på en eventuell ombyggnation försöker vi göra boenderummet mer hemtrevligt genom att tillsammans med patienten inhandla krukväxter. 3.A.1.1 Luckan: För att öka säkerheten vid dörröppning ska personalen använda luckan för att se var patienten befinner sig i rummet innan dörren öppnas. 3.A.1.2 Luckan: För att öka säkerheten vid dörröppning ska personalen använda luckan för att se var patienten befinner sig i rummet innan dörren öppnas. Luckan ska sedan inte stängas förrän personalen lämnar rummet. Detta för att ha uppsikt över patienten hela tiden. 3.A.2.1 Fri väg: För att öka säkerheten för personal och medpatienter när avskild patient passerar gemensamma utrymmen ska personal hänvisa medpatienterna till andra delar av avdelningen. Allt arbete med vår långvarigt avskilda patient kräver hög nivå av säkerhet, eftersom våldsrisken är ständigt hög. Vi är alltid tre personal närvarande vid direktkontakt. Under projekttiden har vi installerat en lucka i dörren för att se var i rummet patienten befinner sig innan vi öppnar. Vi har också förbättrat säkerhetsrutinerna för medpatienterna när patienten passerar gemensamma utrymmen.
Ej testade förändringsidéer 2.F.1.1 Datasalen: Vi ska prova att ta med patienten till datasalen och se om han blir intresserad av något på internet. Kommentar: Den nya lagen om elektronisk kommunikation på våra kliniker har skapat en del tveksamheter som gjort att vi inte velat erbjuda patienten en möjlighet som senare kan komma att tas ifrån patienten. 2.H.2.1 Större rum: Diskussioner pågår med klinikledningen om att kunna erbjuda patienten ett större rum. 2.H.4.1 Akvarium: Patienten får ha ett akvarium på rummet. Vår långvarigt avskilda patient vistas i ett vanligt boenderum som är ganska litet. Vi planerar nu en eventuell ombyggnad så patienten ska få ett större rum. Under tiden försöker vi göra boenderummet mysigare med krukväxter och fruktkorg. Vi har också övervägt att ställa in ett akvarium men valt att avstå med tanke på säkerhet och behovet av skötsel. Resultat Diagram 1 Patientenkät Visar patientenkätens resultat. Den lila linjen är målet på 80 %, det vill säga 4 av 5 på en femgradig skala. Den gröna linjen visar patienternas upplevelse av trivsel på rummet. Den röda visar patientens upplevelse av att ha fått vara utanför rummet i tillräcklig omfattning. Den blå avspeglar patientens upplevelse av hur senaste veckan har varit. Patientenkäten har omarbetats under våren då frågorna var ställda på ett sätt som distraherade patienten. När enkäten omarbetades kunde patienten lätt svara på frågorna.
De flesta av förändringarna har lett till positiva resultat. Patienten har uppskattat de flesta förändringarna även om han initialt har varit motvillig. Exempel på detta är att patienten efterfrågar sin tidning varje morgon, bakar själv, efterfrågar utflykter och utevistelser. En förändring som inte slagit väl är det bolltäcke som köpts in till patienten. Detta har patienten inte velat prova trots introduktion av arbetsterapeut. Initialt i projekttiden ökade antalet bältesläggningar för patienten. Beteendet förändrades också till att bli mer självdestruktivt. Sedan en tid tillbaka har antalet bältesläggningar minskat igen och patienten upplevs mer kommunikativ och kontaktsökande. Kontakt har också tagits med patientens bror i syfte att försöka förbättra anhörigkontakten. Resultatet av enkätsvaren är positiva för patienten. Vid sista mätningen har patienten skattat minst 80 % på 2 av sina 3 frågor. Diagram 2 - Personalenkät Visar personalens enkätsvar. Den gula linjen är målet på 80 %, det vill säga 4 av 5 på en femgradig skala. Den röda linjen visar vad personalen tycker om patientens möjlighet att välja kost. Den mörkblå linjen är personalens upplevelse av egen säkerhet. Den ljusblå visar hur personalen uppfattar att livskvaliteten för närvarande är för patienten. Grön linje är vad personalen tycker om patientens möjlighet till utevistelser. Lila linje är om personalen tycker att den fysiska miljön på patientens rum är tillfredsställande.
För personalen har det visat sig i enkäterna att man upplever sin egen säkerhet vara bättre. Personalen har svarat med minst 80 % på frågorna om egen säkerhet och möjligheten att välja kost. Frågan om utevistelse har varit uppe i 80 % men sjunkit vid sista mätningen. De två frågor som inte uppnått sina mål är upplevelse av tillfredsställande fysisk miljö och livskvalitet. Frågan om patientens fysiska miljö kommer vi att fortsätta arbeta med efter projektets slut. Målet är att patienten ska få ett större rum på avdelningen. Diskussioner förs också med klinikledningen om andra lösningar avseende eventuella ombyggnader i framtiden. Redovisning av tvångsåtgärder Patienten är avskild som tvångsåtgärd kontinuerligt. Målet med förändringsarbetet är inte att bryta denna. Målet är att förbättra upplevelsen. Eftersom vårt projekt inte involverar alla patienter på avdelningen blir det inte meningsfullt att redovisa statistik på tvångsåtgärder. Vi har därför valt att inte redovisa någon statistik på genomförda tvångsåtgärder under projektets gång. Diskussion En säkerställd förbättring är personalens upplevelse av säkerhet för sig själva och även för medpatienter. Detta har skett genom mer konsekvent användande av luckan i dörren samt skapande av fri väg när patienten passerar genom avdelningen.
De förändringar som gjorts avseende kost har också kommit andra patienter till godo i form av ökad valfrihet. Den förändring som testats med öppen dörr har patienten inte visat något intresse för. Däremot har patienten själv valt att luckan i dörren ska stå öppen så att han kan prata med personal utanför. Då personal suttit utanför och pratat med patienten genom luckan har bältesläggningar kunnat undvikas. Patienten har också blivit mer kommunikativ under senare delen av projektet. Detta har sammanfallit med att patienten haft en mer stabil period. Patientens mående har dock alltid fluktuerat över tid. Två av målen som sattes upp var delaktighet och dygnsrytm. Dessa bedömdes inte vara relevanta för den här patienten just nu. Därför har inga förändringar provats på dessa områden. Patienten har dock själv under projektets gång börjat visa delaktighet genom att tydligare uttrycka sina önskemål utifrån de möjligheter som skapats. En positiv bieffekt av projektet är att förändringarna kan användas även till patienter som vistas ute på avdelningen men saknar friförmåner. Vi har uppmanats göra enkäter för hela patientgruppen, vilket vi bedömt orimligt eftersom vi inte genomfört några förändringar för dem. Vi har också ombetts redovisa statistik över tvångsåtgärder för vår avdelning, trots att projektarbetet inriktas på en enda patient. Så här involverade vi patienter och deras närstående Eftersom patienten som projektet handlar om är avskild och det råder sekretess kring vården blir medpatienterna inte involverade i förändringsarbetet. Vi hoppas dock att projektet ska generera idéer om exempelvis aktivering som går att använda även vid kortare avskiljningar och för patienter som inte har några friförmåner. Under projekttiden har kontakt tagits med en närståendesom nu varit på besök. Vid samtal med den närstående har det visat sig att deras kontakt varit sporadisk under många år. Nu finns önskemål från bägge om att fortsätta träffas och hålla kontakten. Samtliga medarbetare har varit delaktiga i projektetarbetet genom att genomföra förändringar och utvärdera dem. Därtill involverades de genom löpande rapporter om projektet och inbjudan att följa med på de studiebesök på andra kliniker. Sammanfattning av projekt tiden så här långt I början av projekttiden upplevde vi att det var svårt att passa in i mallen. Vi fokuserar på en patient och formen för projekten är tänkt att omfatta alla patienter på en avdelning. Vi bestämde oss efter viss vånda, ändå för att fortsätta enligt vår ursprungliga idé. Ibland har det varit svårt att få personalen att svara på enkäterna. Teamet har ägnat mycket tid åt att försöka motivera medarbetarna att svara på och lämna in dessa. Trots detta har engagemanget kring projektet varit stort i personalgruppen. Det fortsatta arbetet med Epsilon efter LS3 kommer att bli i form av en informationsdag till
övrig personal på sektionen där filmen visas och teamet berättar om projektet. Detta kommer att bli vårt LS4. Arbetet med att etablera förändringarna fortsätter. Övriga kommentarer Vi hoppas att projektet ska ge ringar på vattnet i form av positiva förändringar som kommer många avskilda patienter till godo. För detta ändamål har vi nu ett nätverk som vi kan vända oss till. Alla som arbetar med långtidsavskilda patienter är välkomna att höra av sig till H5. Vi bistår gärna med idéer till förändringar.