Blodtrycksmätning i hemmet. En jämförelse mellan hem- och 24- timmarsblodtrycksmätning

Blodtrycksmätning i hemmet En jämförelse mellan hem- och 24- timmarsblodtrycksmätning Författare: Handledare: Karin Sandberg Anders Tengblad Årtal: 2015

Författare: Karin Sandberg Handledare: Anders Tengblad Arbetsplats/enhet Vårdcentralen Aroma Kontaktinformation karin.sandberg@rjl.se Projektdeltagare Marie Rooth Teresia Bohman Käck

Sammanfattning Blodtryck mätt av vårdpersonal på mottagning har länge utgjort basen i både diagnostik och uppföljning av hypertoni. Denna mätmetod riskerar dock att ge både otillräcklig och missvisande information om en persons verkliga blodtrycksläge och dess konsekvenser. För att få en säkrare värdering av en persons blodtryck finns två metoder för att mäta blodtrycket i hemmet; hemblodtrycksmätning och 24-timmarsblodtrycksmätning. Syftet med denna studie var att kartlägga överensstämmelsen mellan hem- och 24- timmarsblodtrycksmätning, samt att undersöka patienternas metodpreferens. Patienter som vid blodtrycksmätning på mottagningen hade 140 mmhg systoliskt blodtryck och/eller 90 mmhg diastoliskt blodtryck fick utföra både hem- och 24-timmarsblodtrycksmätning. Efter genomförda undersökningar fick alla 17 inkluderade patienter ange om de föredrog någon av metoderna framför den andra, och i förekommande fall ange varför. Förekomsten av vitrocksreaktion i studiematerialet visade sig vara hög (29%). Man påvisade en överensstämmelse mellan mätmetoderna på 71% i att antingen klassificera patienterna som hyper- eller normotona. Med 24-timmarsblodtrycksmätning (dagmedelvärde) som referens var sensitiviteten hos hemblodtrycksmätning för att påvisa hypertoni 83 %, och specificiteten för att utesluta hypertoni 40 %. Siffror för överensstämmelse och sensitivitet var i nivå med tidigare studiers, medan specificiteten var betydligt lägre. En liten studiepopulation och relativt hög förekomst av vitrocksreaktion kan till viss del förklara olikheterna i resultat avseende specificitet. Inget tydligt mönster avseende metodpreferens framkom; 13 patienter angav att de föredrog den ena metoden framför den andra, varav sex patienter föredrog hemblodtrycksmätning och sju 24-timmarsblodtrycksmätning. Resultat från tidigare studier, som visat att patienterna oftast föredrar hemblodtrycksmätning, kunde således inte bekräftas, eventuellt förklarat av en mindre studiepopulation. Resultaten från den aktuella studien avseende överensstämmelse mellan mätmetoderna, samt sensitivitet och specificitet hos hemblodtrycksmätning, är i linje med tidigare studiers resultat och bekräftar den aktuella rekommendationen att gå vidare med 24- timmarsblodtrycksmätning om hemblodtrycksmätning påvisar normotoni. Valet mellan hemoch 24-timmarsblodtrycksmätning rekommenderas idag baseras på tillgänglighet på mätutrustning och patientens åsikt, vilket också bekräftas av den aktuella studiens resultat. Förkortningar Mottagningsblodtrycksmätning (MBT) Hemblodtrycksmätning (HBT) 24-timmarsblodtrycksmätning (ABT) Blodtryck (BT) Systoliskt blodtryck (SBT) Diastoliskt blodtryck (DBT)

Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 1.1 Nackdelar med MBT 1.2 För- och nackdelar med HBT 1.3 Förutsättningar för blodtrycksmätning i hemmet på Vårdcentralen Aroma 2. Syfte och mål... 4 3. Metod... 5 4. Resultat... 6 5. Diskussion... 9 6. Slutsats... 11 7. Referenser... 12 8. Bilagor... 13 Bilaga 1 Informations- och samtyckesformulär Bilaga 2 Checklista för sjuksköterska Bilaga 3 Instruktion hemblodtrycksmätning Bilaga 4 Protokoll hemblodtrycksmätning Bilaga 5 Patientenkät

1. Bakgrund I Sverige beräknas 1,8 miljoner personer ha diagnosen hypertoni, vilket gör denna sjukdom till en av våra folksjukdomar. Blodtryck mätt av vårdpersonal på mottagning (MBT) har länge utgjort basen i både diagnostik och uppföljning av tillståndet. Det har dock blivit mer och mer uppenbart att MBT riskerar att ge både otillräcklig och missvisande information om en persons verkliga blodtrycksläge och dess konsekvenser, vilket i sin tur riskerar att leda till felaktiga bedömningar avseende kardiovaskulär riskprofil, behandling och uppföljning. För att få en säkrare värdering av en persons blodtryck finns möjlighet att mäta blodtrycket vid upprepade tillfällen i hemmet. Hemblodtrycksmätning (HBT) innebär att patienten själv, eller anhörig, mäter blodtrycket med två mätningar morgon och kväll under tre till sju på varandra följande dagar, där det längre tidsintervallet är att föredra. Vid beräkning av medelvärdet utelämnas den första dagens värden. Målvärde för blodtrycket med denna mätmetod är < 135/85 mmhg. 24- timmarsblodtrycksmätning (ABT) innebär att blodtrycket mäts två eller tre gånger per timme under ett dygn av en automatiserad blodtrycksmätare som fästs på ena armen. Medelvärden för blodtrycket dagtid, nattetid och över hela dygnet beräknas. Målvärde för blodtrycket mätt med denna metod är < 135/85, < 120/70 respektive < 130/80 mmhg (1). 1.1 Nackdelar med MBT Det prognostiska värdet avseende blodtrycksrelaterad organskada och kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet har visat sig vara bättre för både ABT och HBT än för MBT (1). Det finns två definierade tillstånd där MBT inte ger en korrekt bild av det verkliga blodtrycksläget; vitrocksreaktion och maskerad hypertoni. Vitrocksreaktion innebär att MBT är förhöjt, men blodtrycket mätt i hemmet är normalt. Förekomsten är hög, i vissa studier 15-20% hos obehandlade och 30% hos behandlade hypertoniker. Vanliga riskfaktorer för viktrocksreaktion är hög ålder, kvinnligt kön, rökfrihet och lindrig blodtrycksstegring vid MBT. Det är fortfarande inte kartlagt hur dessa personers risk avseende hjärt-/kärlsjuklighet ser ut, men mycket talar för att den ligger närmare normotensiva än hypertensiva personers. Man rekommenderar att dessa patienter följs regelbundet med både MBT och någon form av blodtrycksmätning i hemmet. Maskerad hypertoni innebär att MBT är normalt, men blodtrycket mätt i hemmet är förhöjt. Tillståndet förekommer hos 10-15% av obehandlade och än fler hos behandlade hypertoniker. Vanliga riskfaktorer är låg ålder, manligt kön, rökning, fetma, diabetes, sömnapné och högt normalt blodtryck vid MBT. Vid maskerad hypertoni är den kardiovaskulära risken kraftigt ökad och likvärdig den vid hypertoni. Dessa båda patientgrupper hittas enbart vid mätning av blodtrycket i hemmet (1). Andra nackdelar med MBT är undersökningsmetodens dåliga reproducerbarhet och undersökarens tendens att avrunda blodtrycket till det man förväntar sig eller till jämna siffror (2) (3). Även om MBT fortfarande utgör referensmetod för blodtrycksmätning, har både europeiska och amerikanska riktlinjer på senare år aktivt rekommenderat användandet av blodtrycksmätning i hemmet som ett komplement både vid diagnostik och uppföljning 1

av patienter med hypertoni. Man rekommenderar att alla personer med hypertoni någon gång bör bli föremål för mätning av blodtrycket i hemmet, även vid normalt MBT (1) (4). 1.2 För- och nackdelar med HBT ABT har länge varit referensmetod för mätning av blodtrycket i hemmet. I takt med teknisk utveckling av mätapparatur för patientstyrd mätning av blodtrycket, och med ökat antal studier av denna mätmetod, ökar dock evidensen för användandet av HBT. Avseende reproducerbarhet har metoderna visat sig vara likvärdiga, liksom när det gäller prognostiskt värde avseende blodtrycksrelaterad organskada och kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet (2) (3). Fördelar med HBT är att det, i jämförelse med MBT, har visat sig kunna öka compliance till både livsstilsförändringar och läkemedelsbehandling, ge förbättrad blodtryckskontroll och mindre intensiv läkemedelsbehandling. Sannolikt finns även möjlighet till kostnadsbesparingar för vården, även om det i nuläget inte finns evidens för att kunna dra en sådan slutsats (2) (3) (4). Även svenska rekommendationer framhåller därför HBT som ett minst lika bra sätt att styra läkemedelsbehandling vid hypertoni, som med MBT (5). Fördelar med HBT jämfört med ABT är den ofta högre tillgängligheten, samt att studier har visat att patienterna föredrar HBT framför ABT (6) (7). Nackdelar med HBT jämfört med ABT, är att patientens rapportering av blodtrycksvärden kan vara förskönande, om inte apparatur med minnesfunktion används. Detta är bakgrunden till att nuvarande internationella rekommendationer är att sådan apparatur används, för att kunna garantera korrekta blodtrycksuppgifter (1) (4). Andra nackdelar är att mätmetoden inte kan användas vid nedsatt kognitiv eller fysisk kapacitet, samt att den kan framkalla oro, och därmed vara olämplig. Om patienten har en egen blodtrycksmätare hemma finns också en risk att patienten på egen hand justerar sin läkemedelsbehandling, och detta utifrån enstaka mätvärden istället för upprepade. En annan skillnad mellan mätmetoderna är att blodtrycksmätning vid HBT alltid sker i vila, men vid ABT sker den automatiskt oavsett personens aktivitetsnivå. Ytterligare en annan nackdel med HBT är att värdering av blodtrycksläget på natten saknas. Studier har visat att så många som 5-10% av befolkningen har förhöjt blodtryck nattetid, och att ungefär hälften av dessa även har högt blodtryck dagtid (8). Vid isolerad blodtrycksstegring nattetid är risken för kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet signifikant högre än för normotensiva (1). Riskfaktorer för detta tillstånd utgörs av hög ålder, manligt kön, rökning och fetma. Tillståndet är vanligare i asiatiska och afro-amerikanska populationer. Även de personer vars blodtryckssänkning nattetid är mindre än 10%, sk nondippers, har en ökad kardiovaskulär risk. Reproducerbarheten avseende denna parameter är dock låg pga variationer i sömnkvalitet, varför den bedöms tillföra relativt lite prognostisk information i jämförelse med övriga parametrar vid ABT (1). Även om det finns skillnader mellan HBT och ABT rekommenderas att valet av undersökningsmetod i första hand baseras på tillgänglighet och patienternas åsikt, vilket gör att HBT i första hand rekommenderas i primärvård och ABT i specialistvård. ABT rekommenderas även i primärvården i de fall som MBT och HBT inte visar 2

överensstämmande värden, då man önskar kartlägga blodtrycket nattetid eller vid misstanke om kraftigt och snabbt varierande blodtryck (1). 1.3 Förutsättningar för blodtrycksmätning i hemmet på Vårdcentralen Aroma Vårdcentralen Aroma hade, vid denna studies start år 2014, drygt 7500 patienter, varav ca 1700 hade diagnosen hypertoni. Sedan januari 2012 finns tillgång till utrustning för ABT (en mätare, Diasys ) och sedan januari 2013 även för HBT (två mätare, Omron ) att låna ut till patienter. Blodtryckspatienter med ytterligare sjukdomar eller medicinering följs upp med läkarbesök en gång årligen, och övriga blodtryckspatienter följs via en sjuksköterskebaserad mottagning en gång årligen. Vid dysreglerat blodtryck eller förändring av blodtryckssänkande medicinering följs patienterna med tätare intervall via den sjuksköterskebaserade blodtrycksmottagningen. Det är via denna mottagning som utförande av ABT och HBT planeras och genomförs. Fram till årsskiftet 2013/2014 hade 212 ABT och 13 HBT utförts. Statistiken avseende HBT är dock inte helt fullständig, varför sannolikt något fler sådana undersökningar gjorts än de som registrerats. Tydligt är dock att ABT hittills använts i större utsträckning än HBT i verksamheten. På flera andra vårdcentraler ser förhållandet mellan ABT och HBT ut på motsatt sätt; enbart i undantagsfall utförs ABT. I nuläget finns inga lokala riktlinjer för vilken undersökningsmetod som ska användas i vilken situation. 3

2. Syfte och mål Denna studies syfte var att göra en direkt jämförelse mellan HBT och ABT hos ett antal patienter med dysreglerat blodtryck vid mätning på mottagningen. Hos de undersökta patienterna planerades att kartlägga överensstämmelse mellan de båda mätmetoderna, samt huruvida patienterna föredrog den ena metoden framför den andra, och i förekommande fall kartlägga varför. Förhoppningen var att studien skulle kunna leda till optimering av användandet av HBT respektive ABT i handläggningen av hypertonipatienter på Vårdcentralen Aroma. 4

3. Metod Projektet utfördes i form av en cross-overstudie där deltagarna var sina egna kontroller. Patienter som inte nådde målblodtryck avseende SBT och/eller DBT i samband med blodtryckskontroll på den sjuksköterskebaserade mottagningen, kunde erbjudas att delta i studien. Detta gällde både patienter med och utan hypertonidiagnos sedan innan. Med målblodtryck avsågs SBT < 140 och DBT < 90. Mottagningsblodtrycket utgjordes av en mätning efter minst 5-10 min vila. Vid blodtrycksskillnader mellan armarna användes värdena från armen med högst SBT. Exklusionskriterier var SBT 180 mmhg och/eller DBT 110 mmhg, ålder > 80 år, diabetes eller kognitiv eller fysisk oförmåga att genomföra undersökningarna. Inkludering av patienter gjordes av de två sjuksköterskor som har självständig blodtrycksmottagning. Första patienten per vecka som uppfyllde inklusionskriterierna och saknade exklusionskriterier, erbjöds att delta i studien. Om denna patient inte var inkluderingsbar eller tackade nej, erbjöds nästa patient att delta osv. Maximalt inkluderades en patient per sjuksköterska och vecka. Patienter inkluderades mellan augusti 2014 och februari 2015. Patienterna fick muntlig och skriftlig information om studiens syfte och upplägg i samband med inkludering, samt fick fylla i ett samtyckesformulär (bilaga 1). För varje patient fyllde sjuksköterska i en checklista (bilaga 2), både i samband med inkludering, vid de bägge undersökningarna och vid studiens avslutande. Vid inkludering mättes vikt (med lätta kläder men utan skor, avrundat till närmsta hela kilo), längd (utan skor, avrundat till närmsta hela cm) och midjeomfång (avrundat till närmsta hela cm), om dessa uppgifter inte fanns i journalen från den senaste månaden. Rökvanor och antihypertensiv medicinering journalfördes. S-kreatinin togs om det inte fanns från det senaste året, och EKG om det inte fanns från de senaste två åren. Inkluderade patienter bokades för HBT och ABT. Patienterna inkluderade av den ena sjuksköterskan gjorde alltid HBT före ABT, och av den andra ABT före HBT. HBT utfördes med utlånad automatisk blodtrycksmätare (Omron ), med blodtrycksmätningar två gånger morgon och kväll i sju på varandra följande dagar. Patienten fick en skriftlig instruktion (bilaga 3) och ett protokoll att anteckna sina mätvärden i (bilaga 4). Vid beräkning av medelvärdet utelämnades den första dagens mätvärden. ABT utfördes med utlånad mätare (Diasys ), tre gånger per timme dagtid (kl 07 till 22) och två gånger per timme nattetid (kl 22 till 07) under ett dygn. Medelvärden för blodtrycket dag- och nattetid, samt för hela dygnet beräknades. I samband med återlämning av mätutrustningen för den sist genomförda undersökningen fick patienterna fylla i en enkät om vilken mätmetod man föredrog (bilaga 5). Uppgifter om antihypertensiv medicinering, rökvanor, blodtrycksrelaterad sjukdom (stroke, förmaksflimmer, hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt med GFR < 30 ml/min), och organskada (njursvikt med GFR < 60 ml/min, mikroalbuminuri, vänsterkammarhypertrofi på EKG (manuell tolkning) eller i förekommande fall UKG) hämtades från Cosmic i samband med analys av data. 5

4. Resultat Av de 17 patienter som deltog i studien var nio män och åtta kvinnor. Ingen patient var rökare. Antal patienter med hypertonidiagnos sedan tidigare var 11, och medelvärdet för antal blodtryckssänkande läkemedel i denna patientgrupp var 1,5. En patient hade blodtrycksrelaterad sjukdom (subklinisk CVI diagnostiserad med CT-hjärna), och tre patienter hade blodtrycksrelaterad organskada (två hade vänsterkammarhypertrofi och en hade mikroalbuminuri). Dock var det bara sex av patienterna som någonsin hade fått förekomst av mikroalbuminuri undersökt. Vidare karaktäristika hos de inkluderade patienterna presenteras i tabell 1. Variabel (medelvärden) Alla (n = 17) Kvinnor (n = 8) Män (n = 9) p-värde, skillnad mellan könen Ålder (år) 62 61 63 ns BMI (kg/m 2 ) 28 27 29 ns Midjemått (cm) 96 87 103 < 0,01 MBT, SBT (mmhg) 155 160 150 ns MBT, DBT (mmhg) 86 83 89 ns HBT, SBT (mmhg) 133 128 137 ns HBT, DBT (mmhg) 85 83 86 ns ABT, SBT, dagmedelvärde (mmhg) 128 124 131 < 0,05 ABT, DBT, dagmedelvärde (mmhg) 83 79 87 ns Tabell 1: Patientkaraktäristika och blodtrycksmedelvärden hos de inkluderade patienterna. Medelvärde (mmhg) för MBT var 155/86, för HBT 133/85 och för ABT 128/83 (dagmedelvärde), 120/79 (dygnsmedelvärde), respektive 100/70 (nattmedelvärde). Skillnaden i medelblodtryck (både SBT och DBT) mellan MBT och både HBT och ABT (dagmedelvärde) var statistiskt signifikant (p < 0,01). Det fanns dock ingen statistiskt signifikant skillnad mellan HBT och ABT (dagmedelvärde) avseende varken SBT eller DBT (ns). Tolv av patienterna hade en lindrig blodtrycksstegring (140-159/90-99 mmhg) vid MBT i samband med inkludering i studien. Studiedeltagarnas medelblodtrycksvärden (SBT) för MBT, HBT respektive ABT (dagmedelvärde) illustreras i figur 1. I tre av fallen var HBT ofullständig (avsaknad av två till fyra individuella mätvärden). I ett av dessa fall hade patienten angett apparathaveri (batterislut) som orsak, övriga hade inte angett någon orsak. I ett fall fick ABT upprepas pga apparathaveri (för många uppumpningar av manschetten). Med HBT klassificerades 13 patienter som hypertona ( 135 mmhg SBT och/eller 85 mmhg DBT) och fyra patienter som normotona. Med ABT var motsvarande antal 12 (dagmedelvärde 135 mmhg SBT och/eller 85 mmhg DBT) respektive fem. I 12 fall (71%) överensstämde metoderna i att klassificera patienterna som antingen hyper- eller normotona. I fem fall (29%) överensstämde metoderna inte; HBT klassificerade patienten som normoton men ABT som hyperton i två fall, och HBT klassificerade patienten som hyperton men ABT som normoton i tre fall. Se tabell 2. Med ABT (dagmedelvärde) som 6

210 190 mmhg 170 150 130 110 90 MBT, SBT HBT, SBT ABT, SBT (dagmedelvärde) 70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Patientnummer Figur 1: De 17 studiedeltagarnas medelblodtrycksvärden (SBT) för MBT, HBT respektive ABT (dagmedelvärde). referens var sensitivitet respektive specificitet hos HBT för att hitta hypertona patienter 83% respektive 40%. Gällande ABT hade alla patienter med någon parameter överstigande målvärde (SBT och/eller DBT för dag-, dygns- eller nattmedelvärde) också avvikande dagmedelvärde. Av de 12 patienter med avvikande ABT (SBT eller DBT, dag-, dygns- eller nattmedelvärde) avvek 11 med mer än en parameter. Ingen patient hade isolerad stegring av blodtrycket nattetid. En patient uppvisade sk non-dipping (en av patienterna med vänsterkammarhypertrofi). Hypertoni ABT Hypertoni HBT 10 3 Normotoni HBT 2 2 Normotoni ABT Tabell 2: Antal patienter som med respektive undersökningsmetod karaktäriserades som hyperton (HBT; 135 mmhg SBT och/eller 85 mmhg DBT, ABT (dagmedelvärde); 135 mmhg SBT och/eller 85 mmhg ) respektive normoton (HBT; < 135 mmhg SBT och < 85 mmhg DBT, ABT (dagmedelvärde); < 135 mmhg SBT och < 85 mmhg). Med ABT (dagmedelvärde) som referens konstaterades fem patienter ha vitrocksreaktion. Av dessa var fyra kvinnor. Medelvärde för ålder var 69 år och för MBT 167/74 mmhg. Tre av dessa patienter hade hypertonidiagnos vid inkludering i studien och medelvärdet för antal blodtryckssänkande läkemedel i denna grupp var två. Ingen av dessa patienter hade tecken på blodtrycksrelaterad organskada. En patient hade blodtrycksrelaterad sjukdom (subklinisk CVI, diagnostiserad med CT-hjärna). Av de 17 inkluderade patienterna angav 13 att de fördrog en av blodtrycksmätningsmetoderna framför den andra; sex föredrog HBT och sju ABT. Av de som föredrog HBT hade det varit 7

den först genomförda undersökningen i fyra fall, och av de som föredrog ABT hade det varit den först genomförda undersökningen i fem fall. Anledningar (antal, varje patient kan ha angivit flera) som angavs för att föredra HBT var enkelhet/flexibilitet (fem), minskad stress (två) och avsaknad av nattliga mätningar (två). Motsvarande anledningar att föredra ABT var enkelhet/flexibilitet (sex) och känsla av mer exakthet (två). Se tabell 3. Anledning att föredra en undersökningsmetod, HBT ABT antal Enkelhet/flexibilitet 5 6 Minskad stress 2 - Inga nattliga mätningar 2 - Känsla av mer exakthet - 2 Tabell 3: Antal angivna anledningar att föredra en av undersökningsmetoderna. Varje patient kan ha angivit flera. 8

5. Diskussion I denna cross-overstudie av blodtrycksmätning hos 17 patienter i primärvården fann vi att blodtrycksmedelvärden för MBT var högre än HBT och ABT (dagmedelvärde), men ingen skillnad kunde påvisas mellan HBT och ABT (dagmedelvärde). I 12 av fallen (71 %) överensstämde HBT och ABT i att klassificera patienterna som hypertona eller normotona, och i fem av fallen (29 %) överensstämde de inte. Med ABT (dagmedelvärde) som referens var sensitiviteten hos HBT för att påvisa hypertoni 83 % och specificiteten för att utesluta hypertoni 40 %. En betydande andel av patienterna (29%) hade vitrocksreaktion (förhöjt MBT, normalt ABT). Tre patienter hade inte gjort en fullständig HBT. Det saknades två till fyra enskilda mätvärden, vilket dock inte bedöms ha påverkat slutresultatet. En patient rapporterade apparathaveri vid ABT. Således fann vi ingen säker skillnad i hantering och säkerhet mellan HBT och ABT. Ingen patient hade isolerad blodtrycksstegring nattetid enligt ABT. En patient uppvisade non-dipping, men hade andra skäl (vänsterkammarhypertrofi) till optimerad behandling, varför informationen saknade tilläggsvärde. De nattliga mätningarna med ABT tillförde således, i denna studie, ingen extra information som påverkade handläggningen av patienterna. Sex av patienterna föredrog HBT och sju ABT. Således kunde tidigare studiers resultat att patienter föredrar HBT, inte verifieras. Studiens styrkor är att den är genomförd i primärvårdsmiljö, där den absoluta majoriteten av hypertonipatienter i dag diagnostiseras och handläggs. Studiens cross-overdesign, där varje patient utgör sin egen kontroll, innebär att man kan få värdefull information i det enskilda fallet, trots studiens litenhet. Ytterligare en styrka är att patienterna inkluderats konsekutivt och standardiserat, för att undvika bias vid patienturvalet. Det lilla patientantalet i studien är en begränsande faktor i tolkningen av resultatet. Då både patienter med och utan hypertonidiagnos respektive behandling inkluderats, speglar heller inte resultaten enbart förhållanden hos patienter med hypertonidiagnos. Då förekomst av mikroalbuminuri inte hade analyserats hos alla patienter, kan heller inte någon säker slutsats om förekomst av blodtrycksrelaterad organskada i studiepopulationen dras. Tidigare studier har påvisat statistiskt signifikanta skillnader mellan MBT och HBT respektive ABT (dagmedelvärde), där MBT ger högre värden än HBT och ABT (dagmedelvärde), samt små, icke-signifikanta skillnader mellan HBT och ABT (dagmedelvärde) (3) (9). Denna studies resultat ligger således i linje med tidigare studiers i detta avseende. Förekomsten av vitrocksreaktion i detta studiematerial, inkluderande patienter både med och utan hypertonidiagnos sedan tidigare, är något högre än vad som generellt anges (1). Jämfört med den totala studiepopulationen var denna grupp i högre utsträckning kvinnor och hade en högre medelålder, vilka är kända riskfaktorer för vitrocksreaktion. Den höga förekomsten av 9

vitrocksreaktion bekräftar rekommendationen att alla hypertonipatienter någon gång bör bli föremål för blodtrycksmätning i hemmet, för att undvika överdiagnostik och behandling (1) (4). Överensstämmelsen mellan HBT och ABT i att klassificera patienterna som hypertona eller normotona i denna studie var 71 %. Med ABT (dagmedelvärde) som referens var sensitiviteten hos HBT för att påvisa hypertoni 83 % och specificiteten för att utesluta hypertoni 40 %. Sammanställningar av liknande studier har påvisat en överensstämmelse mellan metoderna på ca 75%, samt en sensitivitet på 86% och specificitet på 62% (3) (10). Resultaten från denna studie gällande överensstämmelse och sensitivitet överensstämmer således med tidigare studiers resultat. Specificiteten är dock i denna studie betydligt lägre än tidigare studiers, vilket skulle kunna förklaras av det lilla studiematerialet och den relativt höga förekomsten av vitrocksreaktion. Avsaknaden av total överensstämmelse mellan HBT och ABT betyder inte att den ena metoden är bättre än den andra, utan att metoderna snarare speglar olika aspekter av en persons blodtrycksprofil och således ska ses som komplement till varandra. Möjliga orsaker till den ofullständiga överensstämmelsen mellan metoderna kan vara ofullständig reproducerbarhet hos båda metoderna, att blodtrycksvärden vid påvisade skillnader ofta ligger nära målvärden, samt direkta metodskillnader (mätning under en respektive flera dagar, samt mätning i aktivitet respektive vila) (2) (3). Då ABT fortfarande anses vara golden standard för blodtrycksmätning i hemmet, anger idag både europeiska och amerikanska riktlinjer dock att resultaten från ABT ska vara vägledande i de fall som ABT och HBT visar olika värden (1) (4). Den ofullständiga reproducerbarheten hos båda metoderna, att studier där man mätt HBT och ABT med samma apparatur inte kunnat påvisa någon signifikant skillnad i blodtrycksvärden, och att HBT och ABT är lika bra på att förutsäga risk för blodtrycksrelaterad sjukdom och organskada, är dock faktorer som talar emot att ABT är bättre än HBT. Kanske skulle man lika gärna kunna upprepa undersökningen med samma metod (HBT respektive ABT) för att komma närmare det sanna blodtrycksvärdet (3)? Även om ABT anses vara golden standard bedömer man dock att det finns stora fördelar med att använda HBT, och att tillgänglighet av undersökningsutrustning och patienternas åsikt kan vara vägledande i valet mellan HBT och ABT när det gäller diagnostik av hypertoni (1) (4). Eftersom tidigare studier har visat att patienterna föredrar HBT framför ABT, och att tillgängligheten på HBT oftast är högre än ABT i primärvården, rekommenderas användande av HBT i primärvårdsmiljö och ABT i specialistvårdsmiljö. Pga den låga specificiteten hos HBT rekommenderas dock en algoritm där man alltid går vidare med ABT i de fall som HBT visar ett blodtryck som ligger under målvärde, för att bli mer säker i diagnostiken (1) (4). När det gäller uppföljning av hypertoni, kan man dock använda HBT framför ABT, förutsatt att diagnosen hypertoni är ställd på korrekt sätt (1) (3) (4). 10

6. Slutsats I denna cross-overstudie i primärvården, där MBT jämförts med HBT och ABT, påvisades en hög andel patienter med vitrocksreaktion, vilket visar på behovet av att komplettera MBT med någon form av blodtrycksmätning i hemmet. HBT hade en hög sensitivitet för att påvisa hypertoni, men en låg specificitet för att utesluta det. Om HBT ligger under målvärde i samband med diagnostik av hypertoni, är det således indicerat att göra ABT för att med större säkerhet utesluta hypertoni. Patienterna i denna studie föredrog HBT i lika stor utsträckning som ABT. Vid god tillgång till mätutrustning för både HBT och ABT, kan man således låta patientens åsikt vara vägledande vid val av undersökningsmetod för mätning av blodtryck i hemmet. 11

7. Referenser 1. Mancia, Giuseppe och et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2013, Vol. 31, ss. 1281-1357. 2. Parati, Gianfranco och et al. European Society of Hypertension guidlines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension. 2008, Vol. 26, ss. 1505-1539. 3. Stergiou, George S och et al. Home Blood Pressure Monitoring on the Diagnosis and Treatment of Hypertension: A systematic review. American Journal of Hypertension. 2011, Vol. 24, 2, ss. 123-134. 4. Pickering, Thomas G och et al. Call to Action on use and Reimbursement for Home Blood Presssure Monitoring. A joint Scientific Statement From the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Journal of Cardiovascular Nursing. 2008, Vol. 23, 4, ss. 229-323. 5. Hemblodtrycksmätning. SBU Alert-rapport. 2010, Vol. 4. 6. Little, Paul och et al. Comparison of acceptability of and preference for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ. 2002, Vol. 325, ss. 358-359. 7. McGowan, N och et al. Self blood pressure monitoring: a worthy substitute for ambulatory blood pressure? Journal of Human Hypertension. 2010, Vol. 24, ss. 801-806. 8. Fan, Hong-Qi och et al. Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10 populations. Journal of Hypertension. 2010, Vol. 28, ss. 2036-2045. 9. Stergiou, G S och et al. Are there really differences between home anda daytime ambulatory blood pressure? Comparison using a novel dual-mode ambulatory and home monitor. Journal of Human Hypertension. 2010, Vol. 24, ss. 207-212. 10. Hodgkinson, J och et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011, Vol. 342, ss. 1-17. 11. Stergiou, George S och et al. Diagnosis of hypertension using home or ambulatory blood pressure monitoring: comparison with the conventional strategy based on repeated clinic blood pressure measurements. Journal of Hypertension. 2000, Vol. 18, ss. 1745-1751. 12. Den Hond, Elly och et al. Self-measured versus ambulatory blood pressure in the diagnosis of hypertension. 2003, Vol. 21, ss. 717-722. 12

Bilaga 1 INFORMATIONS- OCH SAMTYCKESFORMULÄR Du inbjuds att vara med i en studie om blodtrycksmätning som vi gör här på Aroma vårdcentral. Syftet med studien är att göra en direkt jämförelse mellan blodtrycksvärden från hemblodtrycksmätning och 24-timmarsblodtrycksmätning. Studien kommer genomföras på 20 personer som vid kontroll av blodtrycket inte når sitt målblodtryck. Förhoppningen är att resultaten ska kunna hjälpa oss att följa upp patienter med högt blodtryck på bästa sätt. Alla personer som ingår i studien kommer få mäta blodtrycket med båda metoderna. Patientansvarig läkare kommer därefter fatta beslut om medicineringen behöver justeras. Efter att båda undersökningarna är gjorda kommer du få besvara en kort enkät med frågor om vilken av metoderna du föredrar. Uppgifter om medicinering, rökvanor, andra sjukdomar, EKG och provtagning, kommer hämtas från din journal efter studiens genomförande. Resultaten kommer presenteras avidentifierat i en skriftlig rapport. Deltagande i studien är helt frivilligt. Tack för din medverkan! Roland Lundgren Verksamhetschef Karin Sandberg ST-läkare Jag har fått information och samtycker till att medverka i ovan nämnda studie om blodtrycksmätning i hemmet. Jag tillåter att mina journaluppgifter får användas inom ramen av denna studie. Namnteckning Namnförtydligande. Ort och datum. 13

Bilaga 2 CHECKLISTA FÖR SJUKSKÖTERSKA Patientnamn:. Personnummer:.. BESÖK 1 1. Säkerställ att följande kriterier för inkludering är uppfyllda: Ålder < 80 år. Förhöjt systoliskt (> 140, men < 180) eller diastoliskt blodtryck (> 90, men < 110). Patienten har inte diabetes. Kognitiv och fysisk förmåga att genomföra undersökningarna. 2. Information om studien och dess syfte, muntligt och skriftligt. 3. Ifyllande av samtyckesformulär (kopia till patienten) 4. Kartläggning av patienten: Följande ska finnas dokumenterat i journaltext under den senaste månaden, annars ska det kompletteras: Antihypertensiv medicinering Rökvanor Vikt. Längd. Midjemått. Finns EKG från de senaste 2 åren? Om inte, komplettera. Ja Nej Finns S-kreatinin från det senaste året? Om inte komplettera. Ja Nej 5. Registrering av mottagningsblodtryck: En mätning efter minst 5-10 min vila. Vid blodtrycksskillnader mellan armarna används den med högst värde. Blodtrycksvärde /. BESÖK 2 RESPEKTIVE 3 14

Bilaga 2, forts Registrering av hemblodtryck: Muntlig och skriftlig information till patienten enligt rutin. Korrekt ifyllt mätningsprotokoll Beräknat medelvärde /. BESÖK 2 RESPEKTIVE 3 Registrering av 24-timmarsblodtryck: Muntlig och skriftlig information till patienten enligt rutin. Beräknat dygnsmedelvärde /. Beräknat dagmedelvärde /. Beräknat nattmedelvärde /. BESÖK 3 Ifyllande av utvärderingsformulär. DATAINSAMLING Under studiens gång samlas all data i en pärm, där varje patient har en egen flik. För varje patient ska finnas: Samtyckesformulär (original) Utvärderingsformulär Checklista för sjuksköterska 15

Bilaga 3 INSTRUKTION HEMBLODTRYCKSMÄTNING Blodtrycksmätningen skall utföres sittande efter 5 min vila med båda benen på golvet, stöd för ryggen och armen i hjärthöjd, vilande på ett bord. Du bör avstå från rökning, kaffe, hård fysisk aktivitet eller liknande minst en timme innan mätningen. Gör 2 mätningar på morgonen 06:00 10:00 innan frukost och 2 mätningar på kvällen 18:00 22:00 Gör mätningar dagligen under 7 dagar. 16

Bilaga 4 PROTOKOLL HEMBLODTRYCKSMÄTNING Namn + Personnummer: Datum Tid Övertryck Undertryck Puls 17

Bilaga 5 PATIENTENKÄT Du har fått mäta ditt blodtryck i hemmet på två olika sätt: Hemblodtrycksmätning (Hem-BT): Låna hem en blodtrycksmätare och själv mäta blodtrycket två gånger dagligen i en vecka. 24-timmarsblodtrycksmätning (24-BT): Automatiska blodtrycksmätningar regelbundet under ett dygn. Följande frågor berör vad du tyckte om de båda mätmetoderna. Ringa in ditt svar. 1. Föredrar du en av mätmetoderna framför den andra? JA NEJ Om du svarat JA på fråga 1: 2. Vilken mätmetod föredrar du? Hem-BT 24-BT 3. Varför? Tack för din medverkan! 18