Frågor och svar om läkemedel Nr 1, mars 2013 Ny rek-lista för barn 2013/2014 Rekommenderade läkemedel för barn 2013-2014 kommer snart att ges ut av Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting i samarbete med övriga landsting i Uppsala-Örebroregionen. Syftet är att ge förskrivare stöd i valet av läkemedel till barn för att uppnå en god, säker och kostnadseffektiv behandling. Den är främst avsedd för bruk ur ett öppenvårdsperspektiv och gäller i första hand behandling av vanliga barnåkommor. Läkemedelsvalen baseras på rådande evidens och bygger på en omfattande litteraturgenomgång. Hänsyn tas också till tillgänglighet av olika beredningsformer, användarvänlighet, terapitradition, samt om läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen. I de fall kliniska studier saknas baseras rekommendationerna på klinisk erfarenhet. Om inte särskilda skäl föreligger krävs av säkerhetsskäl att läkemedlet ska ha varit tillgängligt på den svenska marknaden i minst två år. Bakgrundsmaterial med motiveringar till valen och referenser kommer att göras tillgängligt i elektroniskt format på Läkemedelskommitténs hemsida, www.lul.se/lakemedel. Nedan presenteras nyheterna i listan: ULIC Uppsala läkemedelsinformationscentral drivs av Landstinget i Uppsala län som en informationsservice för sjukvårdspersonal som har läkemedelsrelaterade frågor. Referenslistor kan erhållas från ULIC E-post ulic@lul.se Telefon 018-611 20 10
A Mag- & tarmsjukdomar Gastroesofagal reflux: Esomeprazol granulat till oral suspension eller lansoprazol munsönderfallande tablett har lagts till som alternativ i de fall tablett omeprazol är olämplig. Nytt kapitel: Ett nytt kapitel om behandling av springmask har tillkommit. D Hudsjukdomar Eksem: De lokala steroiderna har utökats med klobetason (grupp II steroid). Akne: Tillägg av kombinationspreparatet adapalen+bensoylperoxid (Epiduo). Huvudlöss: Medicintekniska produkter (silikonolja, växtoljor) rekommenderas som förstahandsval pga problem med resistensutveckling mot malation (Prioderm). Nytt kapitel: Ett nytt kapitel har tillkommit behandling av blöjeksem. G Gynekologi & urologi Nytt kapitel: Ett nytt kapitel om behandling av dysmenorré har tillkommit. J Infektioner Detta kapitel har reviderats för att vara i enlighet med Stramas och Läkemedelsverkets senaste rekommendationer. Avsnittet har utökats med rekommenderad dosering och behandlingstid för varje indikation och för varje läkemedel. Nya kapitel: Två nya kapitel har tillkommit - behandling av Borrelia samt hund- och kattbett.
N Nervsystemet Nytt kapitel: Ett nytt kapitel om behandling av feberkramp har tillkommit. R Allergi & andningsorganen Allergisk rinit: Som lokal kortikosteroid byts mometason (Nasonex) ut mot flutikason (Avamys) pga lägre pris. Astma: Som snabbverkande β2-agonist rekommenderas salbutamol istället för terbutalin pga vissa belägg för lägre biverkningsrisk. Oxis Turbuhaler (formoterol) ersätts av Formatris Novolizer pga lägre pris. Av samma skäl rekommenderas budesonid i form av Giona Easyhaler eller Novopulmon Novolizer istället för Pulmicort Turbuhaler. En behandlingsöversikt av astma hos barn har tillkommit. Hosta: Honung har lagts till som en behandlingsmöjlighet till barn från 1 års ålder eftersom en viss hostdämpande effekt har visats i studier av god kvalitet. Ögon & öron Bakteriell konjunktivit: Fusidinsyra (Fucithalmic) har tagits bort från listan pga sämre effekt än kloramfenikol (Chloromycetin).
Amitriptylin och amning Fråga Information om användning av amitriptylin vid amning önskas. Sammanfattning Amitryptilin och dess aktiva metabolit tycks passera över till bröstmjölk i låg grad. Ej detekterbara och i ett fall låg plasmakoncentration av läkemedlet har uppmätts hos 6 ammade barn. Janusinfo bedömer att risken för påverkan på ett friskt fullgånget barn är låg vid terapeutiska doser men påpekar att kliniska data såväl som långstidsdata är ofullständiga. Om barnet ammas bör det observeras med avseende på biverkningar. Koncentrationsbestämning hos barnet kan övervägas. Svar I FASS klassas amitriptylin som Grupp III. "Amitriptylin passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även i terapeutiska doser." (1) Baserat på data från 6 lakterande kvinnor som stod på 75-175 mg amitriptylin så passerar amitriptylin och dess aktiva metabolit över i låg grad i bröstmjölk (2). Barndosen utifrån mängden i bröstmjölk har uppskattats till som mest 2,5 % av moderns viktjusterade dygnsdos (3). Plasmanivån av amitriptylin var inte detekterbar hos fyra ammade barn, vars mödrar använt 75-175 mg amitriptylin dagligen (2). Hos ett ammat barn vars mor tog 100 mg amitriptylin dagligen uppmättes en plasmanivå på 7,5 mikrogram/l.
Enligt källan LactMed har minst 23 barn som exponerats för amitriptylin via bröstmjölk (maternella doser 75-175 mg dagligen) beskrivits i litteraturen utan negativa effekter (2). Man hänvisar till en uppföljning under 1-3 år av 20 barn som exponerades för tricykliska antidepressiva under amning i vilken man inte såg några negativa effekter på tillväxt och utveckling. I en annan studie inkluderades 25 barn som exponerades för tricykliska antidepressiva (18 amitriptylin) under graviditet och amning. Barnen undersöktes vid 15 och 71 månaders ålder och hade normal tillväxt och utveckling. En annan uppföljning upp till 30 månaders ålder inkluderade 2 barn som exponerades för amitriptylin under amning (4). Ett av dessa barn hade hela uppföljningstiden låga poäng enligt Bayleyskalan för mental och psykomotorisk utveckling, men man uppger att det gränsade till lågt redan innan modern startade sin medicinering. Barnet hade också låga poäng på ett neurologiskt test (Amiel-Tison). Barnet var något hypotont före och under den läkemedelsexponerade amningen men hade inga sugproblem och viktuppgången var normal. Risken för påverkan på friska fullgångna barn bedöms enligt källan Janusinfo vara låg vid terapeutiska doser men man påpekar att kliniska data såväl som långstidsdata är ofullständiga (3). De rekommenderar att barnet observeras med avseende på biverkningar och anger att koncentrationsbestämning hos barnet kan övervägas. Enligt ett standardverk för läkemedel vid graviditet och amning klassar American Academy of Pediatrics amitriptylin som ett läkemedel vars effekt på ett ammat barn är okänd men som kan innebära en risk ("may be of concern") (5).
Protonpumpshämmare och frakturer Fråga Kan behandling med protonpumpshämmare orsaka frakturer? Svar Det pågår en diskussion i litteraturen om påverkan på ben och risk för fraktur vid behandling med protonpumpshämmare (PPI). Kontrollerade kliniska studier av PPI har inte identifierat en ökad risk för frakturer, dock omfattar dessa studier inte lång tids användning (1). Epidemiologiska studier har visat olika resultat. Flera meta-analyser har därför gjorts. I en meta-analys publicerad i Bone våren 2011 inkluderades 12 observationsstudier avseende frakturer vid behandling med PPI eller histamin-2 (H2) receptorantagonister med totalt drygt 1,5 miljoner patienter (1). Slutsatsen var att det finns visst stöd för en måttlig association mellan PPI och frakturrisk, vilket inte sågs för H2-antagonister. Man såg en statistiskt signifikant ökad risk för kotfraktur (OR 1,50; 95% CI 1,32 1,72), höftfraktur (OR 1,23; 95% CI 1,11 1,36) och någon fraktur (OR 1,20; 95% CI 1,11 1,30). Sambandet var mest konsekvent för kotfraktur, medan magnituden av risk för övriga frakturtyper uppvisade markant heterogenitet i ingående studier. Liksom alltid är fallet med observationella studier går det inte att utesluta att störande faktorer (confounders) påverkat resultatet. Tre andra meta-analyser har publicerats sedan dess men baseras väsentligen på samma data (2-4).
För PPI finns en text om frakturrisk i FASS, dock inte för alla fabrikat (5). Detta beror sannolikt på att alla texter inte uppdaterats ännu, snarare än att man anser att det föreligger en skillnad texten är generell om PPI och nämner ej substans: Protonpumpshämmare, särskilt om de används i höga doser och under längre tid (över 1 år) kan leda till en något ökad risk för höft-, handleds- och kotfrakturer, framför allt hos äldre eller hos patienter med andra kända riskfaktorer. Observationella studier tyder på att protonpumpshämmare kan öka den totala risken för frakturer med 10-40 %. Denna ökning kan delvis bero på andra riskfaktorer. Patienter med risk för osteoporos ska behandlas enligt gällande kliniska riktlinjer och ett adekvat intag av vitamin D och kalcium ska tillgodoses. Det finns flera teorier om hur PPI kan påverka frakturrisken, men ej någon fastställd mekanism (1). Mängd amitriptylin i Saroten jämfört med Tryptizol Fråga Jag har hört att mängden amitriptylin i Saroten är olik den för det numera avregistrerade Tryptizol, trots att styrkan på tabletten är den samma. Stämmer det? Svar Tryptizol avregistrerades i december 2012 och kvar finns nu endast Saroten (1). Tryptizol och Saroten filmdragerade tabletter fanns båda registrerade i styrkorna 10 mg, 25 mg och 50 mg. Styrkeangivelsen avsåg dock amitriptylinhydroklorid för Tryptizol och amitriptylin bas för Saroten (2). Det medför att halten i Saroten är ca 13 % högre än halten i Tryptizol. Saroten ger alltså något mer amitriptylin än motsvarande tablett Tryptizol.