Postoperativ Smärtupplevelse Enkätundersökning till patienter

Postoperativ Smärtupplevelse Enkätundersökning till patienter FoU-rapport 24:2 Ulla-Britt Öman Vårdenhet Kir/Ort Sjukhuset i Falköping FoU-centrum Dec. 24

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 INLEDNING... 3 BAKGRUND... 4 SMÄRTUTTRYCK... 4 OLIKA SMÄRTURSPRUNG...4 Nociceptiv smärta, somatisk eller visceral... 4 Neurogen smärta... 5 BEDÖMNING... 5 FÖRDELAR MED VAS-SKATTNING... 5 SVÅRIGHETER MED VAS-SKATTNING... 6 RUTINER FÖR PATIENTINFORMATION OCH SMÄRTBEHANDLING PÅ VÅRDENHETEN KIRURG/ORTOPED, FALKÖPINGS SJUKHUS... 6 SYFTE... 7 METOD... 7 PATIENTGRUPP... 7 URVAL... 7 GENOMFÖRANDE... 7 DATAANALYS... 7 RESULTAT... 8 PATIENTBAKGRUND... 8 INFORMATION... 9 SMÄRTUPPLEVELSE... 1 ORGANISATION... 14 DISKUSSION... 15 PATIENTENS UPPLEVELSER AV GIVEN INFORMATION... 15 PATIENTENS SMÄRTUPPLEVELSE... 15 ORGANISATION... 16 METODDISKUSSION... 16 SAMMANFATTANDE RESULTAT OCH FÖRSLAG TILL FORTSATT KVALITETSUTVECKLING... 17 REFERENSER... 18 BILAGA 1:2 VÅRDPROGRAM OM POSTOPERATIV SMÄRTBEHANDLING BILAGA 2:2 PATIENTENKÄT 2

INLEDNING Trots ökad tillgänglighet till tekniska hjälpmedel och ökad kunskap om smärta visar studier att postoperativ smärthantering alltjämt kan förbättras. Patienternas smärtupplevelser underskattas fortfarande av såväl sjuksköterskor som läkare. Otillräcklig smärtbehandling medför lidande för patienten, ökad risk för komplikationer och ökade kostnader. I mitt arbete som sjuksköterska, har jag genom åren mött ett stort antal patienter med olika smärtursprung. Det är viktigt för mig som sjuksköterska att se patientens upplevelse av smärta för att sedan i diskussion med ansvarig läkare ge förutsättningar om att ordinera adekvat smärtbehandling. Med detta som bakgrund, ledde det till att jag har sökt olika kurser för att få ökad kunskap om smärta och smärtbehandling. Som sjuksköterska på Vårdenheten Kirurg/Ortopedi är en av mina arbetsuppgifter att vara smärtombud. Detta innebär ansvar för kontinuerlig information och fortbildning inom smärta och smärtbehandling till såväl patienter som till personal. I samband med en 5-poängs utbildning vid Göteborgs Universitet, (Smärta-Analys, behandling och omvårdnad) utarbetade jag ett vårdprogram om postoperativ smärtbehandling. Vårdprogrammet innehåller också en informationsbroschyr vilken vi har delat ut till patienterna dagen före operation. Detta vårdprogram följer vi alltjämt på kirurgavdelningen. (Bilaga 1:2). Målsättningen med den postoperativa smärtbehandlingen är att förebygga och lindra smärta för en snabb och tillfredsställande mobilisering, bättre andning, mindre risk för trombosbildning eller andra komplikationer. På avdelningen anser vi att bedömning och behandling av smärta är en viktig del i vården för att resultatet av en operation skall bli så bra som möjligt. Som ett led i avdelningens kvalitetsutveckling med fokus att utveckla smärthanteringen var det viktigt att utvärdera vad just våra patienter hade för förväntningar och erfarenheter av smärta och given smärtbehandling. Patienterna fick därför svara på en enkät. Bilaga (2:2). Studien är godkänd av forskningsetisk kommitté vid Göteborgs Universitet. FoU-enheten, Skaraborgs Sjukhus KSS har gett ekonomiskt stöd till studiens genomförande. 3

BAKGRUND Studier visar att trots ökad tillgänglighet till forskning och ökad kunskap om smärta kan smärthantering alltjämt förbättras. Patienternas smärtupplevelser underskattas fortfarande av såväl sjuksköterskor som läkare (1)(2)(3). Otillräcklig smärtbehandling medför lidande för patienten, ökad risk för komplikationer och ökade kostnader. Underbehandling av postoperativ smärta har i ökad grad uppmärksammats. Inte minst gäller detta barn. Patienternas smärta underskattas ofta och den givna analgetikadurationen överskattas. Analgetikaeffekten utvärderas eller dokumenteras dessutom sällan eller aldrig systematiskt i journalen. Många patienter upplever således, på grund av otillräcklig smärtbehandling, en återkommande ond cirkel av smärta, kortvarig smärtlindring, sedering och förnyad smärta. Werner och Strang (4) presenterar en nyligen genomförd litteraturgenomgång som innefattar 2 patienter i omkring 8 artiklar och som visar att 3 % av patienterna har medelsvår till svår postoperativ smärta. Rädsla för postoperativ smärta anges av patienten som ett av de större orosmomenten inför kirurgi. Detta kan påverkas av tidigare smärterfarenheter och av vad andra har sagt. Smärta är ett symtom, och det centrala momentet vid all smärtbehandling är att försöka diagnostisera och om möjligt åtgärda den bakomliggande orsaken. Normalt är smärta efter större operationer behandlingskrävande upp till 3-4 dagar postoperativt. Otillräcklig smärtbehandling kan vara mer eller mindre medveten bland personalen och bero på rädsla för biverkningar, andningsdepression eller läkemedelsberoende. Det kan också vara mer oavsiktligt och bero på personalens bristande kunskaper om analgetikas farmakologi (4). Smärtuttryck Eftersom akut smärta är en komplex reaktion av många olika faktorer, finns det en stor individuell variation i smärtupplevelsen. Akut smärta i samband med operation är för den välinformerade patienten förväntad och har ett förutsägbart slut. Smärta kan för en del betyda lidande, sorg, plåga. En upplevelse som är mer än vävnadssmärta och har en djupare innebörd än att bara ha ont. Ont betyder för många en tillfällig smärta som är oförklarlig och övergående. Värk kan betyda ihållande smärta som är fullt möjlig att stå ut med och som inte innebär något hot eller ger rädsla för att något är galet. Ex. ryggvärk och huvudvärk. Obehag. Det kan ibland vara svårt att skilja ont eller smärta från ett djupt obehag. Det är viktigt att använda sin fantasi när du talar med patienten och skattar det onda (5). T.ex. en patient med förstoppning kan uppge detta som smärta eller ont, men bör naturligtvis få sin speciella behandling. Olika smärtursprung Smärta och värk är en sinnesupplevelse som alla har erfarenhet av: smärta efter en sårskada, tandvärk, muskelsmärta och huvudvärk vid influensa är några exempel. Vi har alla upplevt smärta, den engagerar oss till kropp och själ, smärta är en del av livet. Ett liv utan smärtimpulser och smärtförnimmelser är ett livshotande tillstånd. Nociceptiv smärta, somatisk eller visceral Nociceptorer finns fördelade över kroppen. Smärtimpulser löper i nervfibrer från periferin via medulla spinalis bakhorn och vidare mot högre centra i thalamus och hjärnbarken. Somatisk smärta förekommer när skelett, senor, leder, muskler, faschia eller hud är skadad. Vanligt förekommande vid ortopediska operationer, då ingreppet är gjort just i den somatiska vävnaden. Sårsmärta, smärta i muskulatur och faschia är också somatisk smärta. Dessa kan uppkomma i samband med bristning och blödning och är mycket lätt att känna igen genom att patienten tydligt kan tala om eller peka var i kroppen det gör ont. Smärtan är rörelserelaterad vilket gör att patienten med denna typ av smärta ofta ligger stilla om smärtbehandlingen är otillräcklig. 4

Smärta av somatisk karaktär visar sig inte alltid om sjuksköterskan frågar en patient i vila om det gör ont. Däremot om patienten ombeds röra sig ökar smärtintensiteten kanske och behovet av smärtbehandling blir tydlig. Vischeral smärta förekommer vid t.ex. pleurit, pancreatit, peritonit, ileus och gallvägssjukdom. Detta är en annan nociceptiv smärta som förekommer när vävnad i inre organ är skadat. Det kan t.ex. vara inflammation, blödning eller tumörväxt i dessa organ som gör att nociceptorerna retas och ger vischeral smärta. Vischeral smärta känns dov, diffus och svår att lokalisera. Den är svår att definiera för patienten, eftersom den är djup och svår att lokalisera till något exakt ställe (organ). Patienten pekar ofta med hela handen diffust över bål eller thorax. Smärtan som beror på skada i det vischerala organet, kan ge smärta på något annat ställe på kroppen än just där organet är beläget. Exempel på detta är angina pectorissmärta som kan ge smärta i vänster axel och arm. Neurogen smärta Neurogen smärta beror på skada i en nerv, nervstam eller i centrala nervsystemet. Smärtan uppstår då en eller flera nerver skadats genom t.ex. trauma, som kan bero på olycka eller kirurgi t.ex. amputation av extremitet. Det kan också bero på blödning, ödem eller tumörväxt som ger en tillklämning av nerven, ex. trigeminusneuralgi eller postherpetisk neurologi. Smärtan upplevs som mycket svår och oberäknelig, den kommer som hugg eller skärande knivar. Smärtan kan vara konstant eller intermittent. Den kan vara kombinerad med en överkänslighet i huden då patienten känner djupt obehag vid beröring eller temperaturförändringar (6). Bedömning Smärtupplevelser är subjektiva och helt unika för individen. Den är helt personlig och kan inte ifrågasättas. Det är viktigt att bejaka patientens upplevelse av smärta och ej visa negativa attityder, vilket ökar patientens oro och förvärrar smärtupplevelsen. Vad vi kan göra är att analysera, bedöma och dokumentera. Bristande uppföljning och kontroll med smärtskattning och utvärdering av smärtbehandlingen är en betydande orsak till att postoperativ smärta inte behandlas optimalt. För att en patient ska kunna erbjudas en optimal smärtbehandling krävs systematisk bedömning av smärtintensiteten (smärtskattning). Det förutsätter regelbunden mätning, t.ex. var 3:e timme postoperativt samt 15-3 minuter efter given analgetikados. Till hjälp att mäta smärtintensiteten finns skattningsinstrument tillgängliga för kliniskt bruk, som är enkla att använda vid upprepade mätningar, t.ex. VASstickor (Visuell Analog Skala) vanligen 1 mm lång. En sådan skattning ger möjlighet till en noggrann mätning av patientens smärtupplevelse och uppföljning av effekten av ordinerad smärtbehandling. Fördelar med VAS-skattning Patienten upplever att smärtan blir tagen på allvar tack vare att den mäts. Det är alltså normalt att ha ont. Patienten har en aktiv roll i smärtbehandling och får själv uppge hur ont det gör. Sjuksköterskan och patienten har med VAS som hjälpmedel ett gemensamt språk, det blir lättare att kommunicera smärtan. Regelbunden smärtskattning lägger grunden för en strukturerad behandlingsplan. VAS-skattning underlättar upptäckt av förändring i smärtans intensitet. Effekten av givet analgetikum kan mätas. 5

Svårigheter med VAS-skattning Om VAS-stickan upplevs som abstrakt d.v.s. patienten har svårt att mäta sin smärta på en horisontell linje, då kan det hjälpa att ställa den i vertikalt läge. Patienten kan ha begränsad möjlighet att särskilja smärtupplevelsen från andra obehagliga upplevelser. Smärtupplevelsen är ofta en kombination av både själva vävnadsskadan och den psykiska reaktionen på denna vävnadsskada. Vissa patienter saknar förmåga att förstå VAS-skalan, t.ex. äldre patienter, förståndshandikappade, patienter med demens eller språksvårigheter (7). Rutiner för patientinformation och smärtbehandling på vårdenheten kirurg/ortoped, Falköpings Sjukhus I samband med inskrivningen informeras alla patienter om VAS och vikten av att få smärtbehandling. I samband med informationen frågar vi efter eller informerar om: Tidigare upplevelser av postoperativ smärta? Förklarar vilken smärtbehandling som erbjuds. Förklarar varför det är viktigt med smärtbehandling. Uppmanar patienten att säga till i tid, då han har ont! Demonstrerar VAS-stickan. Ber patienten skatta den förväntade smärtan? I samband med inskrivningsbesöket, ca 14 dagar före operation, informerar narkosläkaren om vilken anestesiform som kommer att användas under ingreppet. Det vanligaste är att spinalanestesi ges med Marcain och Morfin peroperativt. Då patienten önskar att få sova under operationen erbjuds detta. Operationsdygnet behandlas patienterna på uppvakningsenheten, med intensiv övervakning. VAS mätes kontinuerligt, och som smärtlindring ges Ketogan i.v. Smärtbehandlingsrutinen på vårdavdelning är: T. Alvedon 1 g x 4 T. Dexofen 5-1 mg x 4 eller T. Tiparol 5-1 mg x 4 T. Diklofenac 25-5 mg x 3 Inj. Ketogan 2,5-5mg i.v. vid VAS över 3 mm. Morgonen efter operationsdagen kommer patienten tillbaka till vårdavdelningen. VAS användes rutinmässigt som smärtskattning var 3:e timma i både vila och rörelse samt 15-2 minuter efter given analgetika. Målsättningen är att VAS ska hållas under 3 mm. VAS-kontrollen avbryts när VAS är 3mm eller lägre tre ggr efter varandra. 6

SYFTE Syftet med undersökningen var att utvärdera patienternas upplevelser av given preoperativ information om smärtrutiner och patientens upplevelser av smärta och smärtbehandling efter ortopedisk operation. METOD Patientgrupp Det opereras ca nio till elva höft-och knäplastiker på Falköpings sjukhus/vecka och det föll sig naturligt att välja just denna grupp av patienter då de utger en betydande del av de patienter som vi behandlar postoperativt. Urval Vuxna patienter som skulle genomgå höftplastik och beräknades stanna mer än 4 dagar erbjöds att deltaga i studien. Patienterna skulle kunna prata svenska, inte vara desorienterade eller ha någon annan svår sjukdom som förhindrade dem att svara. Patienterna informerades innan operationen om studien och lämnade skriftligt medgivande att deltaga. Genomförande En enkät lämnades till de patienter som önskade delta i studien på dag 4 efter operation. Enkäten innehöll 17 frågor med givna svarsalternativ och handlade om patienternas upplevelser av given information preoperativt men framförallt om patienternas smärtupplevelser postoperativ. Patienterna hade också möjlighet att ge övriga synpunkter. Enkäten delades under våren 22 mestadels ut av U-B Ö och vid enstaka tillfällen av tjänstgörande sjuksköterska som var informerad om studien. Enkäten besvarades anonymt av patienten under dag 4 och lämnades i anvisad brevlåda. Dataanalys Data analyserades med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, version 11.). Frekvenser, procent och medelvärden angavs. Kriterier för signifikans var.5 och utfördes med Spearmans rho-test. Data redovisades i figurer, tabeller och i löpande text. 7

RESULTAT 122 patienter fick förfrågan om att delta i studien. 9 patienter avböjde, 1 patient bedömdes att ej kunna svara adekvat på frågorna. Totalt delades 112 enkäter ut. Dessa besvarades komplett och analyserades. Patientbakgrund Enkäten besvarades av 66 kvinnor och 46 män mellan 35-87 år. Medelåldern var 67 år. 94 patienter var opererade förut, varav 25 var höftplastikopererade. Preoperativt tog majoriteten av patienterna analgetika dagligen, se Figur 1. 7 6 5 4 3 2 Frequency 1 varje dag ngn gång/månad ngn gång/vecka ngn gång/år aldrig Figur 1. Patienternas intag av smärtstillande läkemedel preoperativt. Resultatet presenteras fortsättningsvis under följande rubriker: Information, smärtupplevelse och organisation. 8

Information 5 4 3 2 Frequency 1 ingen anhörig ssk opläkare narkosläk Figur 2. Patientens upplevelse av vem som preoperativt gav den bästa informationen om smärta och smärtbehandling. Majoriteten av patienterna angav att sjuksköterskorna gett bästa informationen. 7 patienter skrev annan varav 2 skrev att broschyren hade varit bästa informationen. 6 patienter saknade information (4 män och 2 kvinnor). 13 patienter hade fått information om VAS medan 4 patienter saknade denna information (kvinnor 72-87 år). 3 patienter visste ej om de fått information eller ej. (2 patienter besvarade inte frågan). De flesta patienterna uppgav att de fått information om olika smärtbehandlingsmetoder preoperativt. 9 patienter saknade information medan 6 ej vet om de fått information. annan 8 6 4 Frequency 2 mycket nöjd mkt missnöjd Figur 3. Patientens nöjdhet med preoperativ information om smärta och smärtbehandling. Majoriteten av patienterna var mycket nöjda med den informationen de fått innan operationen angående kommande smärtupplevelser och dess behandling. 9

Smärtupplevelse Tabell 1. Mäns och kvinnors smärtupplevelse (VAS 1 mm) preoperativt, genomsnittlig och värsta smärtupplevelse postoperativt. Patientupplevelse Upplevelse av preoperativ smärta Upplevelse av genomsnittlig smärta postoperativt Upplevelse av värsta smärta postoperativt VAS-värde, mm; medel (SD) alla patienter män kvinnor 57.6(21.) 5.8(19.3) 62.4(21.) 33.1(21.) 3.3(18.1) 35.1(22.7) 47.8(28.7) 46.3(25.4) 48.2(31.) Kvinnors smärtupplevelser var högre än mäns smärtupplevelser såväl preoperativt som postoperativt. Det fanns ett signifikant samband mellan ålder och smärtupplevelse postoperativt. Äldre patienter upplevde mindre medelsmärta liksom värsta smärta postoperativt. (p=<.5) Patientens medelsmärta innan operation var 57,6 mm på VAS 1 mm. Patientens medelsmärta postoperativt var 33,1 mm. Den värsta smärtan postoperativt som patienterna uppgav var 47,8 mm. Vid jämförelse av pre-och postoperativ smärtupplevelse framkom att patienten hade mer ont innan operation än efter, se Tabell 1. 5 4 3 2 Frequency 1 ingen smärta lätt måttlig medelsvår svår outhärdlig Figur 4. Patientens sammantagna postoperativa smärtupplevelse. Patientens postoperativa medelsmärta och värsta smärtupplevelse (jfr tab.1), överensstämmer signifikant (p=.1) med patienternas uttryck för den sammantagna smärtupplevelsen. 1

4 3 2 Frequency 1 opdagen dag1 dag2 Figur 5. Patientens upplevelse av vilken dag som var mest smärtsam. dag3 38 patienter upplevde den första postoperativa dagen som mest smärtsam medan 33 patienter upplevde den andra postoperativa dagen som mest smärtsam. Smärtan avtog markant från dag 3. dag4 6 5 4 3 2 1 Rörde mig Hostade Djupandades Tränade Gick upp Toa Stol Annat Figur 6. Orsak till smärtan. 51 patienter uppgav att de hade mest ont när de gick upp ur sängen. 5 patienter hade mest ont när de spontant rörde sig i sängen. 31 patienter ansåg att de hade mest ont när de tränade tillsammans med sjukgymnast. 11

Andra orsaker som förvärrade smärtupplevelsen var då patienten hade ont i andra leder som t.ex. vid reumatiska sjukdomar, kramp i benet eller på natten i enformig liggande ställning. En patient hade ont när dräneringsslangen fastnat och denna skulle tas bort. 12 1 8 6 4 Frequency 2 Illamående Op-relaterat Klåda Personalproblem Ont annat ställe Figur 7. Patientens upplevelser av annat som tillstött under vårdtiden och påverkat smärtan negativt. Annat som tillstött och påverkat smärtan negativt var: - Illamående. 5 patienter uppgav detta. Illamåendet var framförallt orsakat av medicinering. - Operationsrelaterad orsak angav11 patienter (blödning, dålig nattsömn, kramp, svårt att slappna av, tryck på såret). - En patient angav att klåda hade inverkat negativt på smärtupplevelsen. - Ont på annat ställe än i operationssåret, framkom från 6 patienter (inflammation i knä, ont i axel, ryggvärk, smärta av kanyl i armen, reumatism, ont i leder p.g.a. utsatta mediciner i samband med operation). - En patient angav personalproblem som orsak då han fick vänta på smärtstillande läkemedel p.g.a. att personalen var upptagen av dålig patient. Patienter har påpekat önskemål om att ge smärtstillande läkemedel nattetid, jämnare doseringar samt mer information om smärtstillande läkemedels effekter och eventuella biverkningar. 12

6 5 4 3 2 Frequency 1 lindrigare förväntat Figur 8. Patientens föreställning om den postoperativa smärtupplevelsen i relation till den verkligt upplevda smärtan. Patienter som hade högre smärtupplevelse på VAS-skalan postoperativt, visade signifikant (p=.1) att deras smärta var värre än de preoperativt hade förväntat sig. värre 13

Organisation 8 6 4 Frequency 2 mycket nöjd mindre nöjd Figur 9. Patientens nöjdhet med smärtlindringen. De flesta patienter var mycket nöjda med smärtlindringen vilket framgår av figur 9. 1 8 6 4 Frequency 2 ej vänta < 15 min 3-6 min Figur 1. Patientens väntan på smärtstillande läkemedel. De flesta patienter behövde inte vänta på att få smärtbehandling medan ett fåtal behövde vänta upp till en timma. Det fanns en tendens att yngre patienter ville ha smärtpump för att själva kunna styra smärtbehandlingen. > 1 tim 14

DISKUSSION Syftet med undersökningen var att utvärdera patienternas upplevelser av given preoperativ information om smärtrutiner och patientens upplevelser av smärta och smärtbehandling efter ortopedisk operation. Patientens upplevelser av given information Det framkom i studien att den information som sjuksköterskor ger patienten innan operation värderas som den bästa samtidigt som narkosläkarens information också är bra. Några få patienter (n 6) menar att ingen har gett den bästa informationen. Majoriteten av patienterna uppgav att de fått information om olika smärtbehandlingsmetoder preoperativt och 9 patienter saknade denna information. Endast fyra patienter uppgav att de saknat information om VAS. Studien visar att nästan alla patienterna var mycket nöjda nöjda med den information de fått preoperativt medan en patient angav att han var mycket missnöjd. Målet på kirurgenheten är att alla patienter ska uppleva att de fått en individanpassad information innan operation och att de är nöjda med dess innehåll och sättet den ges på. Patientens smärtupplevelse Då patienten skattat sin smärtupplevelse med hjälp av VAS framkom att patientens smärtupplevelse var större innan operationen än efter operationen. Ett intressant resultat som kan diskuteras ur olika aspekter. Är det så att patienten inte får optimalt analgetiskt preparat ordinerat eller optimal dosering preoperativt? Är det inte möjligt att få patienter med höftarthros mera smärtfria innan operation trots att majoriteten av patienterna intar analgetika dagligen? Detta faktum att patienten har hög smärta preoperativt måste uppmärksammas då patienten kommer till vårdavdelningen. Det är därför viktigt att patienten natten före operationen får sova och inte störas av smärta. Det framkom i studien att kvinnors smärtupplevelse är högre än mäns såväl preoprativt som postoperativt. Ett faktum som bör medvetandegöras bland personalen för att optimalt behandla varje individ. Studien visar att äldre patienter upplever mindre smärta än yngre patienter. Det är viktigt att personalen regelbundet skattar äldre patienters smärtupplevelse då de möjligen har svårt att själva spontant uttrycka detta. De flesta patienterna hade mest ont dag 1 och 2 postoperativt. Detta överensstämmer med tidigare studier (8) där det framkom att patientens smärtupplevelse var som högst 37 timmar postoperativt. Detta sammanfaller med att patienten då har återkommit till vårdavdelningen och påbörjat mobilisering och träning. Det är viktigt att analgetikabehandlingen som påbörjats på postoperativa avdelningen fortsätter då patienten blir mer rörlig på avdelningen. Då patienten själv anger orsaker till smärta postoperativt framkom att mer än 5 % hade mest ont då de steg upp ur sängen samt då rehabiliteringen påbörjas. Därför är det av betydelse för optimal smärtlindring på avdelningen är att patenten innan mobilisering får analgetika liksom att VAS skattas såväl i vila som i rörelse. För att utvärdera patientens uppfattning om postoperativ smärtlindring rekommenderas i smärtguidelines att man frågar efter hur nöjd patienten är med smärtbehandlingen (9). Nöjdhet som ett mått på hur effektiv smärtbehandling varit är ett komplext begrepp och har ifrågasatts i studier (1, 11). Trots att patienter haft måttlig till svår smärta postoperativt har de rapporterat att de varit nöjda med smärtbehandlingen (2). Tänkbara orsaker till att patienten är nöjd trots sin smärtupplevelse kan vara att de upplever personalen som vänlig och bedömer detta då de skattar sin nöjdhet (12). 15

Organisation Enstaka patienter i studien önskade jämnare doseringsintervall av analgetika så att detta även täcker in nattetid. Som ett resultat av denna studie, kommer vikten av jämn analgetikaadiministrering att tydliggöras för såväl patienter som till personal. Studien visar också ett signifikant samband mellan längre väntetid på analgetika och ökad smärtupplevelse. Vid längre väntan på analgetika fanns också ett signifikant samband med att patienten var mindre nöjd. Fortsättningsvis kommer vi att ytterligare arbeta för att minska väntetiden innan patienten får analgetika. Någon patient uttryckte sin önskan att få tillgång till analgetikaadministrerad pump för att själv kunna påverka sin smärtbehandling. Denna möjlighet vill vi diskutera med ansvarig läkare. Relaterat till att patienten har mer smärta preoparativt än postoperativt måste detta ses tillsammans med den väntetid som föregår operationen. Väntetiden till höftoperationer har diskuterats i media där man visar på att den ofta är lång, omkring 1-2 år samt att den varierar över landets olika opererande kliniker. Då det i studien framkommer att patienten har kraftig smärta preoperativt måste väntetiden förkortas. Ett sätt att tackla denna problematik kan vara att organisatoriskt förkorta tiden mellan patientens första läkarbesök, oftast på en vårdcentral, till dess patienten möter en specialistläkare. Tidigare studier (13) visar att en smärtteamsorganisation som är sjuksköterskebaserad och under ledning av anestesiolog ger en bra förutsättning för optimal och kostnadseffektiv postoperativ smärtlindring. Vidare visar studier att problematiken runt existerande postoperativ smärta inte ligger så mycket i att utveckla nya smärtlindringstekniker eller nya analgetiska preparat, utan mera i att organisera existerade expertis och deras kunnande på ett mer optimalt sätt (14). Relaterat till dessa studier vill vår avdelning utveckla organisationen runt ett väl fungerade smärtteam med utökade möjligheter att diskutera smärtproblematiken med anestesiolog. Metoddiskussion Svarsfrekvensen på enkäten var optimal, 1 % med ringa internt svarsbortfall på enstaka frågor. Enkätundersökning ansågs vara lämplig till denna undersökning eftersom det möjliggör ett anonymt svar som kan uppmuntra till ett ärligt svar. Patienterna hade också möjlighet att fråga om eventuella oklarheter i frågorna. Naturligtvis hade det varit intressant att få ta del av de patienters uppfattning som efter information avböjde att delta i studien. Viktig information kan många gånger komma fram just från de individer som avböjer att deltaga i studier. Hade detta varit möjligt kanske resultatet visat på andra uppfattningar om information och postoperativ smärtlindring. Likaså hade det varit intressant att med hjälp av intervju ställa följdfrågor till de patienter som var mindre nöjda med information och smärtlindring. 16

Sammanfattande resultat och förslag till fortsatt kvalitetsutveckling Patienternas postoperativa smärtupplevelse efter höftplastik var låg, i medeltal 33,1mm på en 1 mm VAS. Patienternas preoperativa smärtupplevelse var högre, 57,6 mm på en 1 mm VAS. Detta indikerar att höftarthros är svårt att smärtstilla med hjälp av analgetika medan kirurgisk höftplastik innebär smärtlindring. Åtgärder för att minska patientens väntetid till kirurgisk höftplastik bör vidtas. Kvinnor hade tendens att såväl preoperativt som postoperativt uppleva högre smärtintensitet än män. De flesta patienterna var mycket nöjda med såväl preoperativ information som med postoperativ smärtbehandling. Signifikanta samband framkom mellan äldre patienter och minskad smärtupplevelse. Patientens väntan på att få smärtstillande läkemedel påverkar signifikant patientens smärtupplevelse negativt liksom patients nöjdhet med smärtlindringen. Studien ger influenser till att kvalitetsutveckla smärtbehandlingen postoperativt. De åtgärder som närmast kommer att diskuteras och utvecklas är; - lämpliga rutiner för att regelbundet skatta patientens smärta såväl i vila som i rörelse. Detta innebär att även undersköterskor kommer att utbildas i hanteringen av VAS för att regelbundet kunna skatta smärta i de omvårdnadssituationer som berör deras vårdarbete med den postoperativa patienten. - utvecklandet av informationsmaterial som sänds hem till patienten innan operationen. För att patienten ska få möjlighet att i lugn och ro ta del av informationen inför operationen sänds materialet hem istället för att den ges dagen före operationen då patienten just kommit till sjukhuset. Detta möjliggör en annan dialog mellan patient och sjuksköterska dagen före operationen då patienten bereds möjlighet att diskutera de frågor som informationen väckt. - möjlighet för patienten att ta del av mer detaljerad information om läkemedlets verkan och eventuella biverkan. Detta kan göras genom att PatientFass finns lättillgänglig på avdelningen och/eller att mer detaljerad information om analgetika läkemedel sänds hem till patienten preoperativt. - organisationens betydelse för att optimera den postoperativa smärtlindringen kommer att diskuteras. Frågor som kommer att diskuteras är möjligheter att korta patientens väntetid inför operationen, utveckling av ett smärtteam med ökad medverkan av anestesiolog samt förbättrade rutiner för jämn analgetikaadministrering till patienten över dygnet och tillgång till patientstyrda analgetikapumpar. 17

REFERENSER 1. Abbot FV, Gray-Donald, K, Sewitch,MJ, Jonston, C & Edgar, L (1992). The prevalence of pain in hospitalized patients and resolution over six months. Pain, 5,15-28. 2. Svensson, I, Sjöström, B, & Haljamäe, H (21). Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. European Journal of Pain, 5, 125-135. 3. Stomberg, MW, Wickstrom, K, Joelsson, H, Sjostrom, B, Haljamae, H (23). Postoperative pain management on surgical wards- do quality assurance strategies result in long-term effects on staff member attitudes and clinical outcomes? Pain Management Nursing, 4,11-22. 4. Werner, M, Strang, P. Smärta och smärtbehandling. Liber AB, Första upplagan, 23. ISBN 91-47-496-5 5. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html 6. Rawal, N. Postopertiv smärta. Studentlitteratur, 1999. ISBN 91-44-49291-X. 7. Lundberg, M. VAS-BOX. Undervisningsmanual. Anestesi- och Intensivvårdsklinikens Smärtenhet, Universitetssjukhuset i Lund 1996. 8. Svensson, I, Sjöström, B, & Haljamäe, H (2). Assessment of pain experiences after elective surgery. Journal of Pain and Symptom Management, 2, 193-21. 9. American Pain Society. (199). Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and chronic cancer pain, 2nd edition. American Pain Society. Clinical Pharmacy, 9, 61-612. 1. Carlson, J, Youngblood, R, Dalton, J A, Blau, W, & Lindley, C (23). Is patient satisfaction a legitimate outcome of pain management? Journal of Pain and Symptom Management, 25, 264-275. 11. Carroll, K, Atkins, P, Herold, G, Micek, C, Shively, M, Clopton, P, & Glaser, D (1999). Pain assessment and management in critically ill postoperative and trauma patients: a multisite study. American Journal of Critical Care, 8, 15-117. 12. Boström, B, Ramberg, T, Davis, B, & Fridlund, B (1997). Survey of post-operative patients pain management. Journal of Nursing Management, 5, 341-349. 13. Rawal, N, & Berggren, L (1994). Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain, 57, 117-123. 14. Rawal, N (22). Acute pain services revisited-good from far, far from good? Regional Anesthesia and Pain Medicine, 27, 117-121. 18

Handledare M Warrén Stomberg