Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Carina Gustafsson, projektledare, Socialstyrelsen
Kunskapsstyrning för God vård och omsorg Nationell uppföljning Systematiska kunskapsöversikter God vård Uppföljning & analys lokalt & regionalt Nationella riktlinjer & föreskrifter Regional & lokal styrning & förbättringsarbete
Områden för Nationella riktlinjer Astma och kol (2004) Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007) Missbruk och beroende (2007) Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008) Stroke (2003, 2005, 2009) Diabetes (1996, 1999, 2010) Depression och ångestsyndrom (2010) Demens (2010) Psykosociala insatser vid schizofreni (2010) Lungcancer preliminär version i juni Sjukdomsförebyggande åtgärder prel. version i höst Tandvård preliminär version i höst Rörelseorganens sjukdomar prel. version i höst
Vad är riktlinjerna? Rekommendationer på gruppnivå Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner
Vem riktar sig riktlinjerna till? Politiker, tjänstemän och verksamhetschefer Övrig vård- och omsorgspersonal Patienter, brukare och anhöriga
Nationella riktlinjer olika dokument Stöd för ledning och styrning Vetenskapligt underlag Webbaserade tillståndsoch åtgärdslistor: http://www.socialstyrelsen.se/az/sakomr aden/nationella_riktlinjer/ Populärversion
Vad innehåller i riktlinjerna? Rekommendationer om prioriteringar 1 10 (rangordning) åtgärder som inte bör utföras (icke-göra) åtgärder som bara bör genomföras inom fortsatt forskning och utveckling (FoU) Nationella indikatorer för god vård (underlag för uppföljning)
Nationella riktlinjer - schizofreni Förutsättningar för arbetet Regeringsuppdrag (2008) Syfte: - underlag för beslut om fördelning av resurser - främja utveckling av evidensbaserad praktik inom området Avgränsning: - psykosociala insatser ges i tillägg till lämplig läkemedelsbehandling - riktlinjerna utgår från de metoder inom området där det finns vetenskapligt underlag
Förutsättningar för arbetet, forts. Vissa insatser berör flera aktörer kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan Förtydligande i lagstiftning (HSL och SoL) 1 jan 2010
Psykosociala insatser bidra till att individen kan - behålla eller öka sin delaktighet i samhället - behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer. - behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska symtom. - ges i tillägg till adekvat läkemedelsbehandling.
Indikatorer -Mått för att följa utvecklingen och förbättringen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården inom det psykosociala området -Viktig del av riktlinjerna -Utgår från riktlinjernas viktigaste rekommendationer -Preliminära vi behöver era synpunkter till den slutliga versionen
Fakta om schizofrenisjukdom Livstidsrisken är cirka 0,8 procent Mellan 30 000 40 000 personer behöver samhällets insatser till följd av sjukdomen Debuterar ofta i unga år (män insjuknar mellan 15-25 års ålder och kvinnor mellan 25-35 års ålder)
Det vetenskapliga underlaget inkluderar Systematiska översikter (av god kvalitet) Primärstudier om insatsers effekter (av god kvalitet) Olika kvalitetsaspekter på översikterna och studierna vägs in och leder fram till bedömning av evidensstyrka
Sammanfattning evidens Evidensstyrka 1 Hög vetenskaplig evidens Arbetslivsinriktad rehabilitering (Supported employment) Psykologiska insatser (KBT) Familjeinsatser (ett flertal olika) Samordnade vård och stödinsatser (ACT) Kognitiv träning (Integrerad Psykologisk Terapi, IPT) Evidensstyrka 2 - Måttlig vetenskaplig evidens Social färdighetsträning (Liberman Ett självständigt liv ) Psykoedukativa program (anhöriga/patienter)
Sammanfattning evidens, forts. Evidensstyrka 3 - Låg vetenskaplig evidens Brukarinflytande i vård och stöd Tidig intervention/insatser för förstagångsinsjuknade Insatser för att öka deltagande i vård och stöd Eget boende och Boendestöd (Bostad först) Evidensstyrka 4 - Otillräckligt vetenskapligt underlag Daglig sysselsättning
Delkomponenter vid prioriteringar Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Hälsotillståndets svårighetsgrad Patientnytta (effekt av åtgärd) Kostnadseffektivitet E V *Aktuellt hälsotillstånd - symtom - funktionsförmåga - livskvalitet *Risk för - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd - symtom - funktionsförmåga - livskvalitet *Effekt på risk - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden *Direkta kostnader - medicinska åtgärder - ej medicinska åtgärder *Indirekta kostnader - produktionsbortfall - andra tidskostnader (patient, anhörig m. fl.) I förhållande till. Patientnytta (effekt av åtgärd) I D E N S
Samordnade vård- och stödinsatser Case management Intensiv case management Assertive Community Treatment Team med aktivt uppsökande arbetssätt Små case loads 10-15 klienter/cm Icke tidsbegränsade insatser Koordination av alla interventioner, merparten interventioner genomförs av teamet Interventioner i klientens miljöer Mobilt krisstöd dygnet runt Hög grad av tillgänglighet
Effekter Färre inläggningar Kortare vårdtider Färre som avbryter kontakt Fler i självständigt boende Mindre risk för hemlöshet Fler i arbete Färre symtom
Preliminära rekommendationer: Samordnade vård och stödinsatser Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda intensiv case management enligt ACT-modellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter (prioritet 1) - erbjuda mindre intensiv case management enligt resursmodellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med omfattande kontakter med vårdsystemet och komplexa behov av insatser (prioritet 4)
Familjeinterventioner Gemensamma drag i effektiva familjeinsatser: Skapa en positiv allians med anhöriga Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang) Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll Öka kapacitet för problemlösning och krishantering Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen
Effekter Reducerar återfall med ca 1/3 (1-årsuppföljningar) Minskar återinläggningar på sjukhus Fler patienter stannar kvar i behandling Förbättrar det känslomässiga klimatet i familjen
Preliminära rekommendationer: Familjeinterventioner Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående (prioritet 1).
Psykologisk behandling - Psykoterapi Kognitiv beteendeterapi Korrigera felaktiga uppfattningar/föreställningar om symptom Undersöka och ge stöd till alternativa tolkningar Förbättra coping/stresshantering Förbättra problemlösningsfärdigheter
Effekter Minskar symtom positiva och negativa symtom stämningsläge och ångest Förbättrar psykosocial funktion
Psykologisk behandling - Psykoterapi Psykodynamisk terapi Kan inkludera en mångfald av flexibelt använda strategier och Kan vara utforskande, insiktsorienterande, stödjande Metod: att arbeta med överföring och motstånd Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av psykodynamisk terapi
Psykologisk behandling - Psykoterapi Musikterapi Hjälper personen att kommunicera Personen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik (som lyssnare eller medverkande) Kan ske i grupp eller individuellt Effekter Har positiva effekter på symtom och funktionsnivå
Psykologisk behandling - Psykoterapi Bildterapi Hjälper personen att kommunicera Kan ske i grupp eller individuellt Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bildterapi
Psykologisk behandling - Psykoterapi Stödterapi Syftar till att personen ska behålla sin nuvarande funktion Viktigt att skilja åtgärden stödterapi från de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats Effekter Stödterapi tycks vara mindre effektiv i jämförelse med KBT och jämfört med annan specifik behandling
Preliminära rekommendationer: Psykologisk behandling Hälso- och sjukvården bör - erbjuda individuell kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan - erbjuda musikterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4) - erbjuda bildterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8).
Preliminära rekommendationer: Psykologisk behandling, forts. Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall - erbjuda psykodynamisk terapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 10). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall -erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (däremot bör man ge stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats) (prioritet 10). Hälso- och sjukvården bör - erbjuda kognitiv beteendeterapi i grupp till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom endast inom ramen för vetenskapliga studier (FoU).
Arbetslivsinriktad rehabilitering Två traditioner för arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetsinriktade träningsmodeller Arbete med stöd (Supported employment/ Arbete med stöd (Supported employment/ Individual placement and support)
Arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetsförberedande träningsmodell Ursprung i institutionernas arbetsterapi Skyddade träningsmiljöer Stegvis arbetsträning för att nå konkurrensutsatt arbete Generalisering av färdigheter kan ske från träningssituation till arbetssituation Supported employment Baserad på individens personliga val Direkt fokus på konkurrensutsatt arbete med lön Inga krav på mer omfattande bedömningar Place then train Integrerad del av andra psykiatriska eller övriga stödinsatser Individualiserat stöd anpassat till den enskildes behov och förmåga Ej tidsbegränsat stöd
Effekter Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%) Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning) Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar Arbetsinriktad träning inte effektivare än vård som vanligt
Preliminära rekommendationer: Arbetslivsinriktad rehabilitering Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda supported employment enligt IPS- modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 1). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall -erbjuda arbetsförberedande träningsmodeller till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 10).
Preliminära rekommendationer: Sysselsättning Socialtjänsten bör - erbjuda dagverksamhet som är anpassad och har individuell målsättning och uppföljning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3)
Eget boende och boendestöd vid hemlöshet Vårdkedja/Boendetrappa Bostad först Meritera sig för egen bostad Boende kopplat till vård Vårdgivare kontroll över boende Krav på deltagande i behandling Krav på drogfrihet Egen bostad direkt Boende inte kopplat till vård Fastighetsägare kontroll över boende Inget krav på deltagande i behandling Inget krav på drogfrihet
Effekter Långsiktigt boende av olika utformning till tidigare hemlösa personer i målgruppen innebär minskat behov av sjukhusvård Att erbjuda boende utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering enligt housing first-modellen tycks avhjälpa hemlöshet i större utsträckning än om erbjudandet om boende följs av sådana krav.
Eget boende och boendestöd Boendestöd till personer i målgruppen som inte befinner sig i konkret hemlöshet - i ordinärt boende -bostad med särskild service Effekter Stabilitet i boendet oavsett boendelösning tycks minska inläggningar på sjukhus (psykiatrisk vård) Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om stöd i ordinärt boende eller bostad med särskild service ger bättre resultat
Preliminära rekommendationer: Eget boende och boendestöd Socialtjänsten bör -erbjuda en långsiktig boendelösning till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 1) -erbjuda en boendelösning enligt housing-first -modellen utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3) - i undantagsfall erbjuda bostad enligt en trappstegsmodell där målsättningen på sikt är eget boende för hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 10)
Preliminära rekommendationer: Eget boende och boendestöd, forts. Socialtjänsten bör -erbjuda stöd i ordinärt boende (som är individanpassat) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 2) - erbjuda bostad med särskild service om personen har behov av sådant stöd för att klara boendet (prioritet 4)
Fortsättning vetenskapligt underlag och preliminära rekommendationer
Tidiga insatser Utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam Effekter Tiden med obehandlad psykos tycks minska
Tidiga insatser Samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom Effekter Personerna tycks oftare ha tillgång till eget boende även efter avslutad insats Personerna tycks tillbringa färre dagar på sjukhus även efter avslutad insats Symtomen tycks minska så länge insatsen pågår
Preliminära rekommendationer: Tidiga insatser Hälso- och sjukvården bör erbjuda - utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam (prioritet 3) - samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom (prioritet 3)
Psykoedukativa insatser - Patient och anhörigutbildning Tre varianter av insatser Patientutbildning Patient + anhörigutbildning Anhörigutbildning Innehåll Kunskap om sjukdom Kunskap om behandling Tecken på försämring/återfall i sjukdom Familjens/Anhörigas roll
Effekter Enbart patientutbildning Inga effekter på återfall eller symtom Patient och anhörigutbildning Minskar risk för återfall Minskar symtom hos patienten Enbart anhörigutbildning tycks minska risk för återfall
Psykoedukativa insatser Illness management and recovery- modellen (IMR-modellen) Syften Nå personliga mål och återhämtning Öka kunskaper om sjukdom och behandling Minska symptom Minska risk för återfall och sjukhusvård Innehåll Återhämtningsstrategier Kunskap om psykisk sjukdom Stresssårbarhetsmodellen Betydelsen av socialt stöd Minska risk för återfall Effektiv medicinering Stresshantering Säkerställa individuella behov av stöd
Effekter psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen tycks: ge personen ökade kunskaper om sin sjukdom och större möjlighet att nå personliga mål för återhämtning psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen som tillägg till boendestöd tycks: förbättra personens vardagliga hantering av sjukdomen och förbättra livskvaliteten samt minska symtom
Preliminära rekommendationer: Psykopedagogiska insatser Hälso- och sjukvården bör erbjuda: - gemensam utbildning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och deras anhöriga (prioritet 1) - utbildning till anhöriga till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd där gemensam utbildning tillsammans med personen inte är möjlig (prioritet 3) - psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen (sjukdomsåterhämtning) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 4).
Kognitiv träning Integrerad psykologisk terapi Manualbaserat program på kognitiv beteende-terapeutisk grund som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning Effekter ger positiva effekter på psykosocial funktion, symtom och kognition
Preliminära rekommendationer: Kognitiv träning Hälso- och sjukvården bör erbjuda: - integrerad psykologisk terapi (IPT) till personer med schizofrenieller schizofreniliknande tillstånd som har kvarvarande psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 1). (IPT = manualbaserat program med kognitiv beteendeterapeutisk grund, som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning).
Social färdighetsträning syftar till att.. Förbättra sociala färdigheter Minska återfallsrisk Bli mer kunnig om egna reaktioner Minska kvarstående symptom Förbättra compliance/samarbete med vården Exempel på moduler: Hantera medicinering Förebygga/identifiera återfall Hantera/kontrollera symptom Vardagliga samtal med andra Konfliktlösning Missbruksfrågor Ett självständigt liv Robert P Liberman
Effekter Sociala färdigheter förbättras Färdigheter kan vidmakthållas (dock få långa uppföljningar) Social funktion förbättras Färre symtom (negativa symtom) Minskad risk för återfall
Preliminära rekommendationer: Social färdighetsträning Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda social färdighetsträning enligt ESL-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter (prioritet 2).
Inflytande och delaktighet En modell finns beskriven och studerad: Shared decision making Innehåll hjälper patienterna/brukarna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa förmedlar information om alternativ tydliggör patienternas/brukarnas preferenser Effekter Metoden tycks medföra att personen blir mer delaktig i beslut om sin egen behandling Personens kunskap om sin sjukdom och dess behandling tycks öka
Preliminära rekommendationer: Inflytande och delaktighet Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda metoden shared decision making till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd när vård- och stödinsatser planeras (prioritet 3).
Samtidigt missbruk, beroende - otillräckligt vetenskapligt underlag Metoder riktade mot missbruket: Inga specifika metoder (KBT, MI) har ännu visat bättre resultat utöver sedvanlig behandling för psykossjukdomen Samordningsmodeller (över längre tid): ACT och intensiv case management - viss effekt missbruket - påverkar ej avbrott (hög vet evidens)
Indikatorer Resultatindikatorer - Överdödlighet för patienter med schizofrenidiagnos (patientregister och dödsorsaksregister) - Återintagningar i psykiatrisk slutenvård av patienter med schizofrenidiagnos (patientregister) - Långsiktig boendelösning för personer med psykisk funktionsnedsättning (utvecklingsindikator) - Hemlöshet hos personer med psykisk funktionsnedsättning (utvecklingsindikator) Indikatorer som speglar de rekommenderade insatserna - Tillgång till respektive rekommenderad insats inom psykiatrin och socialtjänsten mäts genom återkommande enkäter till landsting och kommun
Indikatorer, forts. Indikatorer som speglar mer generella förutsättningar för god kvalitet, samt generella aspekter på god kvalitet i vård- och stödprocessen - T. ex. överenskommelser om samverkan på verksamhets- och individnivå - Uppföljningssystem för insatser på individnivå - Årlig uppföljning av insatser för personer med schizofreni med stöd av etablerade instrument för bedömning/ uppföljning - Etablerade former för brukares och anhörigas delaktighet i verksamhetsutvecklingen Brukar- och anhörigupplevd kvalitet - Brukar- och anhörigföreningarnas upplevelse av delaktighet i verksamhetsutvecklingen (utvecklingsindikator)
Prioriteringsgrupp Lena Flyckt, ordförande, docent, Psykiatri Nordöst, Danderyd Lotta Persson, vice ordf., socialchef, Botkyrka kommun Marie Jureén-Bennedich, psykolog, rehabteamet, Södertälje Ulrika Beijerholm, dr med vet, arbetsterapeut, Lunds universitet Mikael Nilsson, avdelningschef psykiatriska kliniken, Varberg Henrik Gregemark, enhetschef, Psykiatri Nordöst, Stockholm Pia Rydell, överläkare, psykiatri, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg Johan Lindström, områdeschef, Eskilstuna kommun Eva Jonsson, t.f. avdelningschef, socialförvaltningen, Falkenberg Nils Varg, chef för boende inom Karlskoga kommun Ingela Lagerskog, verksamhetschef, Luleå kommun Christina Gustafsson, resultatområdeschef, Södertälje kommun
Expertgrupp - vetenskapligt underlag Mikael Sandlund, docent psykiatri,umeå universitet, ordf. 2008 Lars Hansson, professor, Inst. för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet, ordförande 2009-2010 Agneta Öjehagen, professor, socionom, psykiatri Lunds universitet Bengt-Åke Armelius, professor, psykologi Umeå universitet Eva Lindström, docent, Rättspykiatriska kliniken, Malmö Eva Lindström, docent, Rättspykiatriska kliniken, Malmö Lennart Jansson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m. 2009), Socialstyrelsen Carina Gustafsson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m. 2009), Socialstyrelsen Karin Tengvald, projektledare t. o. m. februari 2009, Socialstyrelsen
Ekonomisk expertgrupp Lars Bernfort, CMT, Linköpings universitet Karin Mossler, Socialstyrelsen Matilda Hansson, Socialstyrelsen Åsa Wikberg, Socialstyrelsen
Indikatorexpertgrupp Marianne Björklund, delprojektledare, Socialstyrelsen Carina Gustafsson, projektledare för NR, Socialstyrelsen Lena Steinholtz-Ekecrantz, Socialstyrelsen Birgitta Lindelius, Socialstyrelsen Mattias Agestam, överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholms läns sjukvårdsområde Ulla-Karin Schön, Sveriges Kommuner och Landsting Jonas Eberhard, MD och PhD, psykiater, Lunds universitetssjukhus Leena Kuusipalo, verksamhetschef, Socialpsykiatriska enheten, Socialförvaltningen, Botkyrka kommun Lennart Lundin, leg. psykolog, sektionschef, Kompetenscentrum för Schizofreni vid Psykossektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Majka Stenberg, ordförande i Socialpsykiatriskt forum samt projektledare för personliga ombud, Länsstyrelsen i Stockholms län Ann Tjernberg, utvecklare, Västmanlands kommuner och Landsting