Sekundärprofylaktisk läkemedelsbehandling efter stroke Läkemedelskommitténs seminarium 12 september 2013 Lisa Wannberg, läkare medicinkliniken Västerås
Stroke ett samlingsbegrepp Subarachnoidalblödning 5% Intracerebral blödning 10% Cerebral infarkt/ischemisk stroke 85% TIA är ett (ischemiskt) varningsstroke Upp emot en tredjedel av pat med symptomduration <24 h har infarkt tecken med moderna avbildningstekniker Och är alla symptom verkligen borta? Guidelines slår ihop ischemiska stroke och TIA
Strokeklassifikationer Det finns en uppsjö olika sätt att klassificera även ischemiska stroke. De kan utgå från lokalisation och storlek, engagerat kärlterritorium eller symptombild beroende på vad man vill använda klassifikationen till. Även klassificering utifrån bakomliggande orsak kan se olika ut.
Strokeklassifikationer TOAST som inkluderar kategorierna annan känd etiologi och okänd eller obestämd etiologi SSS-TOAST evident, probable, possible CCS Causative Classification System
Strokeklassifikationer Flertal lokala / egna mer eller mindre detaljerade listor över bakomliggande orsaker Man behöver ha en sådan i huvudet när man arbetar med och förhåller sig till strokehandläggning
Strokeklassifikation bakomliggande orsak Förståelse, utrednings- och behandlingsstrategier Val av sekundärprofylax utifrån teori om bakomliggande orsak
Val av sekundärprofylax utifrån teori om strokepatogenes Subarachnoidalblödningar Intracerebral blödning Kärlmissbildningar (AVM? Cavernom?) Tumörblödningar Koagulopatier Vaskulit Hypertensiv angiopati Amyloid angiopati Samma strategi för att förhindra en ny blödning??
Val av sekundärprofylax utifrån teori om strokepatogenes Embolier, kardiella men även andra ursprung Dissektion Blodsjukdomar Vasokonstriktion, exv migrän Arteriter, vaskuliter Hypotension, hypoperfusion, hypoxi
Val av sekundärprofylax utifrån teori om strokepatogenes Går inte att driva till sin spets bl a För att det kan finnas flera möjliga eller flera bidragande, samverkande orsaker För att patienter har andra samtidiga sjukdomar att ta hänsyn till För att studier ofta/inte alltid gör skillnad på underliggande stroketyp, ibland kan det vara blödningar och infarkter blandat
Val av sekundärprofylax utifrån teori om strokepatogenes Fokus: Atheroskleros! - största gruppen och FF är redan diskuterat Trombos med lokal ocklusion eller artär-artär embolisering i hjärnans kärl, eller från försörjande kärl Storkärlssjuka ex carotisstenos Småkärlssjuka, bl a hypertonirelaterad lipohyalinos
Individperspektiv kontra befolkningsperspektiv Bild från SoS Nationella riktlinjer
Sekundärprofylax Carotisstenos Embolikälla Läkemedel med olika fokus Antihypertensiva Trombocythämmare Statiner Livsstilsförändringar
Sekundärprofylax- antihypertensiva Vid hypertoni, behandla den! Målblodtryck <140/90 mmhg, men gärna <130/80 mmhg vid diabetes, njursjukdom och hög kardiovaskulär risk. =Klassiska rekommendationer, SBU och Läkemedelsverket
Sekundärprofylax- antihypertensiva PROGRESS: ACE-I vs placebo. I snitt 9/4 mmhg blodtryckssänkning hos de med ACE-I. Sammantaget RRR 28%, ARR 4% (NNT 25) för ny stroke. Hälften av pat hade hypertoni och hälften inte vid inklusion. Graden av strokeförebyggande effekt korrelerade till graden av blodtryckssänkning 43% relativ riskreduktion vid sänkning 12/5 mmhg 5% och icke-signifikant relativ riskreduktion vid 5/3 mmhg Riskreduktion både för hypertoniker (RRR 32%) och ickehypertoniker (RRR 21%)
Sekundärprofylax- antihypertensiva Antihypertensiva läkemedel till alla stroke/tiapatienter, även till dem som har normala blodtryck! ESO: Blood pressure lowering is recommended after the acute phase, including in patients with normal blood pressure (Class I, Level A) AHA/ASA: Because this benefit extends to persons with and without a documented history of hypertension, this recommendation is reasonable for all patients with ischemic stroke or TIA who are considered appropriate for BP reduction Baseras bl a på PROGRESS-studien.
Sekundärprofylax- antihypertensiva Antihypertensiva till alla stroke/tia-patienter utom Om bltr <120/70 mmhg Hemodynamiska mekanismer bakom strokeinsjuknandet Försiktighet vid storkärlssjukdom med stenoser i carotis, a. vertebralis, a. cerebri media, a. basilaris
Sekundärprofylax - antihypertensiva Men äldre då? Multisjuka? En 10/5 mmhg-sänkning har effekt. (AHA/ASA guidelines och PROFESS) Sänk så mycket de tål. Skillnad på att komma en bit på väg och att inte ens försöka. Funktionsnivå, inte ålder! 90 år och klarar sig själv = var ambitiös men i små steg. 80 år och omfattande omvårdnadsbehov, stora funktionsbortfall, på särskilt boende?
Sekundärprofylax - antihypertensiva Monoterapi ACE-I/ARB/Ca-flödeshämmare/diuretika Ej betablockad* Kombinationsbehandling ACE-I + diuretika en klassisk kombination, AHA/ASA guidelines ACE-I + Ca-flödeshämmare bättre? ACCOMPLISH-studien intressant, bla ARR 1,3% RRR 21,2% jrft m ACE-I + hydrochlortiazid gällande kardiovaskulär död, AMI och stroke. * -Wivsonge CS, Bradley H, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002003 -Bangalore S, Wild D, Parkar S, et al. Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension insights from at meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062.
Sekundärprofylax - trombocythämmare Till alla med ischemiska stroke, om ej indikation för antikoagulantia. Alla är överens. (class 1, Level A) ASA, ASA+dipyridamol eller klopidogrel? ASA, väldokumenterad effekt. Stora meta-analyser. ASA+dipyridamol, anses något bättre än ASA i gjorda studier Klopidogrel - efter PRoFESS betraktas ASA+dipyridamol likvärdigt med klopidogrel i effekt. Likvärdig blödningsrisk.
Sekundärprofylax - trombocythämmare ASA, ASA+dipyridamol eller klopidogrel? Olika slutsatser beroende på hur man värderar de studier och meta-analyser som finns. AHA/ASA guidelines: Alla tre alternativ acceptabla, individualisera. ESO guidelines: Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. UpToDate genomgång 2013: Föreslår klopidogrel eller ASA+dipyridamol framför ASA och refererar till dem som the more effective Läkemedelsboken: Klopidogrel och ASA+dipyridamol likvärdiga. Med hänvisning till lägre kostnad kan klopidogrel med fördel användas som förstahandsval efter ischemisk stroke
Sekundärprofylax - trombocythämmare Hur gör man med trombocythämmare när någon får en ny cerebral infarkt under pågående sekundärprofylaktisk behandling? Ej kombinationen ASA och klopidogrel för att minska risken för nytt stroke ASA+ klopidogrel jfrt med klopidogrel gav ingen riskminskning, däremot ökat antal livshotande blödningar, MATCH-studien ASA+klopidogrel jfrt med ASA gav ingen riskminskning, CHARISMA-studien Självklart kan andra indikationer finnas för att kombinera dessa, exv PCI-stent.
Sekundärprofylax - trombocythämmare Hur gör man med trombocythämmare när någon får en ny cerebral infarkt under pågående sekundärprofylaktisk behandling? Byta trombocythämmare? Kanske Behandlar vi en individ eller en population? Gå igenom möjliga bakomliggande orsaker igen! Finns ett paroxysmalt förmaksflimmer i alla fall? Tänk både utanför och inom lådan trombos/ocklusion, annan mekanism denna gång? Sanera riskfaktorer ytterligare.
Sekundärprofylax - statiner Till alla stroke/tia-patienter utom de med kardiella embolier som orsak enl ESO (Class 1, Level A) Statin med intensiv lipidsänkande effekt till alla med ischemisk stroke/tia och s-ldl >3,6 mmol/l enl AHA/ASA och Karolinska Stroke Update Consensus Till alla med hjärninfarkt och normala eller förhöjda blodfetter prio 3 i Nationella strokeriktlinjerna
Sekundärprofylax - statiner SPARCL-studien, den första som visar att statiner minskar risken för nya ischemiska stroke hos pat som haft stroke/tia. Atorvastatin 80 mg vs placebo ARR 2,2 %, RRR 16% gällande ny stroke (NNT 45) ARR 6,6 %, RRR 23% gällande ny vaskulär händelse (NNT 15)
Sekundärprofylax - statiner Finns data som pekar på att utsättande av statin i akutskedet kan öka risk för död och beroende. Blodfettsänkning via diet och andra läkemedel ej givit samma riskreduktion som statiner Andra mekanismer än lipidsänkning? Exv antiinflammatorisk, plackstabiliserande, reversering av endoteldysfunktion?
Sekundärprofylax - statiner Statin 40(-80)mg, gärna atorvastatin Långtidseffekt Effekt i det akuta skedet? Appropå eventuella diskussioner om behandling i höga åldrar: Risken för återinsjuknanden högst första tre månaderna, behåll i alla fall i akutskedet.
Ordförande i ESO Prof Michael Brainin i ESOs nyhetsbrev aug 2013: In 1999, Graeme Hankey and Charles Warlow published the most informative, influential and authoritative paper on stroke management in the last century (1). This was the first report adding up what has been achieved since the inception of the first stroke unit trials in the 70ties. They conclude that: the highest priority for providers of a stroke service must be to establish a stroke unit and multidisciplinary team that delivers organised stroke care. This conclusion remains valid today. In this paper, the efficacy of stroke units is given on the basis of 1.000 stroke patients treated: a 5.6% reduction of all deaths or dependencies (when compared to conventional care in a general medical ward); aspirin in the acute setting prevents further 1.2% and thrombolysis another 6.3%. Altogether, in the setting of a stroke unit, 131 lives are saved or disabilities prevented out of 1.000 strokes treated. Secondary stroke prevention shows that with antihypertensive drugs the absolute risk reduction is 2.2%, with smoking cessation 2.3%, with cholesterol lowering drugs 1.7%, antiplatelet drugs between 1.0 (aspirin), 1.6% (clopidogrel), and 1.9% (aspirin and dypiridamol), respectively. Anticoagulants, when indicated, 8%, and carotid endarterectomy 3.8%. All these measures together can avoid 225 out of 1.000 strokes treated.
Lästips ESO (European Stroke Organisation) Guidelines AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) Guidelines Stroke-Updates hemsida UpToDate Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för stroke Läkemedelsboken