Lunch med smittskyddsläkaren Pneumokockvaccination uppdaterade rekommendationer 2018-03-02 Lisa Labbé Sandelin Pneumokockinfektion Stor risk för allvarlig sjukdom. Stor börda för sjukvård, individer och samhället. Drabbar alla åldrar, men främst små barn och personer som är 65 år eller äldre. Ökad risk vid aspleni, nedsatt immunförsvar, vissa kroniska sjukdomar, m.m. Resistens mot penicillin förekommer men är ovanligt i vårt län Lobär pneumokockpneumoni. Källa: Medscape 1
Pneumokocker, Streptococcus pneumoniae I näsa och svalg Vanligaste orsaken till bakteriella luftvägsinfektioner Invasiv sjukdom (sepsis, meningit, artrit) Polysackaridkapsel skyddar mot fagocytos Mer än 90 serotyper (olika kapselsammansättning) Källa: SlideShare Invasiva pneumokocker i Kalmar län 2016-2017 70 60 50 40 30 20 Alla åldrar Barn < 5 år Äldre än 65 år 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Källa: SmiNet 2
Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin i Kalmar län 1997-2018 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 (tom) PNEUMOKOCKVACCINATION 3
Historik pneumokockvaccin Polysackaridvaccin (Pneumovax ) tillgängligt sedan 1983. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1994. Konjugatvaccin blev tillgängligt i Sverige 2001 och infördes 2009 i barnvaccinationsprogrammet. År 2011 vuxenindikation för Prevenar 13. Folkhälsomyndigheten (FoHM) har fått ett uppdrag om riskgruppsvaccinationer av regeringen och föreslog ett särskilt vaccinationsprogram till regeringen i april 2016. Detta ligger till grund för FoHM:s nuvarande rekommendationer (ej bindande) som kom i slutet av 2016. Polysackaridvaccin (Pneumovax ) Kapselantigen från 23 olika serotyper (som svarat för ca 75-90 % av invasiv pneumokockinfektion). Skyddseffekt mot invasiv pneumokocksjukdom hos äldre skattas till 50-70 %, ingen säker effekt har visats mot pneumoni. Ger inget T-cellsmedierat immunsvar och därför inget immunologiskt minne. Kortvarigt skydd. Inte immunogent för barn under 2 år. Gravt immunsupprimerade personer utvecklar inget eller dåligt immunsvar. Risk för hyporespons med sämre antikroppssvar om man ger upprepade doser med kort intervall (< 5 år). 4
Konjugatvaccin (Prevenar 13, Synflorix ) Prevenar 13 (upphandlat) 13 olika serotyper, Synflorix 10. 70-90 % skydd mot invasiv pneumokocksjukdom orsakad av ingående serotyper men invasiv pneumokocksjukdom orsakas ofta av serotyper som ej ingår... Skyddet mot pneumokockpneumoni hos personer > 65 år är omkring 46 % mot ingående serotyper (Bonten et al, NEJM 2015). Inducerar T-cellsberoende svar, immunologiskt minne, även hos barn < 2 år. Stimulerar mukosal immunitet skydd mot kolonisering flockimmunitet. Ingår i barnvaccinationsprogrammet sedan 2009. Pneumovax (PPSV23) vs Prevenar 13 (PCV13) Källa: SlideShare 5
VEM SKA HA VAD? 6
Revaccination Rekommenderas generellt inte till alla riskgrupper Bör övervägas till Personer med aspleni Andra med mycket hög risk för allvarlig pneumokockinfektion Revaccination ges med en dos Pneumovax och då minst 5 år efter den senaste dosen Pneumovax. VARFÖR SKILJER SIG REKOMMENDATIONERNA ÅT? 7
Vad händer när vi vaccinerar barnen? Incidens (fall per 100 000) av invasiv pneumokockinfektion bland barn under 5 år 2006 2015 Vaccination i allmänna barnvaccinationsprogrammet Källa: Folkhälsomyndigheten Serotypsfördelning nationellt Andelen vaccinserotyper bland typade invasiva S. pneumoniae-isolat 2006 2015, alla åldrar. Folkhälsomyndigheten. Prevenar Synflorix Prevenar 13 8
Alla invasiva pneumokockinfektioner (IPS) i Sverige under 2005-2016. IPS sjönk med 68,5% hos vaccinerade barn och med 13,5% i hela befolkningen men inte hos de äldre. Hos dem sågs en ökning med 2% på grund av en ökning av serotyper som inte ingick i barnvaccinet. År 2016 utgjorde icke vaccinserotyper 72 % av IPS hos de äldre. Serotyper i Kalmar län 2006-2018 70 60 Serotyp ej tillgänglig Serotyp ingår i Pneumovax Serotyp ingår inte i Pneumovax 50 40 30 20 10 0 N/A Ja N/A N/A N/A Ja N/A Ja N/A Ja Nej N/A Ja Nej N/A Ja Nej N/A Ja Nej N/A Ja Nej N/A Ja Nej N/A Ja Nej N/A 2006 2007 20082009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 9
Serotyper i Kalmar län 2006-2018 70 60 Serotyp ej tillgänglig Serotyp ingår i Prevenar 13 Serotyp ingår inte i Prevenar 13 50 40 30 20 10 0 N/A Ja N/A N/A N/A Ja N/A Ja N/A Nej Ja N/A Nej Ja N/A Nej Ja N/A Nej Ja N/A Nej Ja N/A Nej Ja N/A Nej Ja N/A Nej 2006 2007 20082009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Framtiden Konjugatvaccin med fler serotyper är på gång. Ytterligare dokumentation med konjugatvaccin hos äldre barn och vuxna kan innebära att riktlinjerna revideras. Folkhälsomyndigheten har föreslagit regeringen att inkludera pneumokockvaccination i det särskilda nationella vaccinationsprogrammet. Förslaget är identiskt med Folkhälsomyndighetens rekommendation från 2016. Ett beslut från regeringen väntas förhoppningsvis inom år 2018. Om pneumokockvaccination beslutas ingå i det nationella särskilda vaccinationsprogrammet kommer Landstinget i Kalmar län att följa detta. Vacciner som ingår i detta program blir då kostnadsfria för riskgrupperna. 10
Avgifter Beslut av Landstingsstyrelsen 1999 (!) Avgiftsfri vaccination om patienten har frikort Besöksavgift tas inte ut för pneumokockvaccination En dos pneumokockvaccin (gäller Pneumovax respektive Prevenar 13 ) kostar 160 kr Influensa + en dos pneumokockvaccin vid samma tillfälle kostar 160 kr En översyn av avgifterna kommer att göras inför nästa år. Var sker vaccination? Stamcellstransplanterade följer eget schema, handläggs i samråd mellan infektionsläkare och hematolog. Personer med nedsatt mjältfunktion behöver även skydd mot meningokocker och remitteras till infektionsmottagningen för vaccination. Övriga patienter kan vaccineras på hälsocentral, specialistklinik eller remitteras till infektionsmottagningen för vaccination/råd kring vaccination om komplicerat fall. Alla vaccinationer ska registreras i Svevac. 11
FRÅGOR OM PNEUMOKOCKVACCINATION? OCH SÅ NÅGOT HELT ANNAT 12
Rullstolsvirus Akut myosit i tidig konvalescensfas efter influensa och vissa andra infektioner. Typpatient är en 9-årig pojke med invalidiserande vadsmärtor. Leukopeni och förhöjt kreatinkinas. Självläkande. Några fall under årets influensaepidemi (3 st med bekräftad influensa B) varav ett barn som behövde IVA-vård och forcerad diures. 13