Arbets- och miljömedicin Lund

Rapport nr 7/2014 Arbets- och miljömedicin Lund Arbets- och miljömedicin Verksamhetsberättelse 2013 Kristina Jakobsson Verksamhetschef Anna Axmon Lina Löfmark Enhetschefer Arbets- och miljömedicin

Innehåll Arbets- och miljömedicin... 1 Verksamhetsberättelse 2013... 1 INLEDNING... 4 PATIENTPROCESSEN... 5 Telefonrådgivning... 5 Remisspatienter... 6 Yrkeshygieniska bedömningar... 7 Ergonomiska bedömningar... 8 Beteendemedicinsk klinisk verksamhet... 8 RISKBEDÖMNINGSPROCESSEN... 8 LABPROCESSEN... 9 Serviceprover... 9 Avtalsprover... 9 SÄRSKILDA AKTIVITETER... 10 Gyllins... 10 Asbest i Blocket... 10 Förorenat dricksvatten i Kallinge... 10 Bostadsmiljö på Herrgården... 11 Samband mellan fysisk och psykosocial belastning och risk för smärta... 11 Ozonmätningar... 12 Personlig exponering för carcinogena ämnen... 12 Handlingsplan för värmebölja... 12 Den yttre miljön i förskolan ett verktyg för inventering... 12 Barn, miljö och hälsa en regional miljöhälsorapport... 13 UTBILDNING OCH KUNSKAPSSPRIDNING... 13 Återkommande utbildningar... 13 Nya utbildningar... 13 Arbets- och miljömedicinskt vårmöte, hälsorelaterad miljöövervakning och nanodag... 13 Seminarier och utbildningsdagar... 14 Utbildningar vid Lunds universitet... 14 Bulletin (nyhetsbrev)... 14 Medverkan i samråds- och expertgrupper... 14 Media... 14 VERKSAMHETSUTVECKLING... 15 2

Effektivare patientutredning... 15 IT-utveckling... 15 Biobank... 16 PERSONAL OCH EKONOMI... 16 EXTERNFINANSIERAD FORSKNING AV SÄRSKILD RELEVANS INOM SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN. 16 Forskningsprojekt (axplock)... 16 APPENDIX: TABELLER... 19 3

INLEDNING Arbets- och miljömedicin är hälso- och sjukvårdens expertresurs i arbetsmedicinska och miljömedicinska frågor Vi utreder samband mellan ohälsa och miljö hos enskilda patienter och grupper. Genom expertstöd, utbildningar och metodstöd vill vi stärka kompetensen inom offentlig hälso- och sjukvård samt företagshälsovård. Vi ger strategiskt stöd för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder vad gäller faktorer i arbetsmiljö och allmän miljö, samt stöd i policy- och planeringsfrågor till myndigheter, landsting och länsstyrelser, kommuner, branscher och organisationer. Ett förebyggande arbete som samtidigt sker på olika arenor har störst möjlighet att bli effektivt Nivå Nytta Arbetssätt vid Arbets- och miljömedicin: INDIVID GRUPP Utreda samband mellan ohälsa och miljö för enskilda patienter och grupper och föreslå åtgärder Ge expertstöd till företagshälsovård och andra aktörer genom metodstöd, utbildning och rådgivning SAMHÄLLE Ge strategiskt stöd för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder i arbetsmiljö och allmän miljö Ge stöd i policy- och planeringsfrågor till landsting, länsstyrelse, kommuner och myndigheter, branscher och organisationer I verksamhetsberättelsen sammanfattas det gångna årets verksamhet, såväl det vardagliga arbetet som särskilda aktiviteter. Vidare uppmärksammas forskningsprojekt med extern finansiering vid avdelningen för Arbets- och miljömedicin vid Lunds universitet, som är relevanta för befolkningen i Södra Sjukvårdsregionen. Mer information finns i klinikens Rapportserie. ORGANISATION Vid kliniken fanns under 2013 60 anställda medarbetare. En redovisning av de olika personalkategorierna finns i Tabell 1. Organisationen beskrivs i Figur 1. 4

Figur 1: Matrisorganisation för Arbets- och miljömedicin Kliniken är organiserad enligt sk matrisstruktur. I linjen finns två enheter med enhetschefer som ansvarar för verksamhet, personal och ekonomi. De har också ett samordnande ansvar för klinikens mångfacetterade kommunikations- och utbildningsinsatser. I tvärsnitt över linjerna går de tre processerna, som vardera har en ansvarig processledare: Patientprocessen med fokus på mottagningsverksamheten. Riskbedömningsprocessen som ansvarar för bedömningar av exponering inom såväl det arbetsmedicinska som det miljömedicinska området. Innefattar också exponeringskartläggningar på gruppnivå, som är föranledda av ett kliniskt behov. Labprocessen som omfattar den analytiska verksamheten avseende alla serviceprover. Ledningsgruppen för Arbets- och miljömedicin utgjordes 2013 av verksamhetschefen, enhetscheferna och processledarna. Företrädare för universitetsavdelningen var adjungerad. Under 2013 var det totala utfallet 45 MSEK, varav 34,7 MSEK utgjordes av den solidariska finansieringen från Södra sjukvårdsregionen. PATIENTPROCESSEN Telefonrådgivning Telefonrådgivning för personal inom hälso- och sjukvården och för allmänheten finns dagtid måndagfredag. I huvuddelen av fallen är konsultationen tillräcklig för fortsatt handläggning vid den primära enheten, men den kan ibland resultera i rekommendation om vidare utredning vid kliniken. Frågor från allmänheten kan ofta besvaras med ett lugnande besked och därmed förhindra onödig oro. Ett ökande antal förfrågningar kommer via e-post. Yrkeshygieniker svarar på förfrågningar och upprätthåller kontakter med arbetsmiljöingenjörer i Södra Sjukvårdsregionen. Det kan gälla diskussioner om provtagningsstrategier, tolkning och bedömning av säkerhetsdatablad, tolkning av mätrapporter, analysprotokoll mm. Omfattningen varierar från 5

korta rådgivande telefonsamtal till noggranna efterforskningar som utmynnar i skriftliga utlåtanden eller rapporter. Klinikens ergonomer och miljösköterskor har också många kontakter med kollegor inom företagshälsovården. Klinikens personal (främst läkare och yrkeshygieniker) har under 2013 besvarat 197 mer omfattande dokumenterade förfrågningar, varav ungefär hälften från privatpersoner och ¼ från företagshälsovårdspersonal. Enklare förfrågningar, som omedelbart kan besvaras och som inte gäller någon specifik person, registreras inte alltid som formella ärenden. Det totala antalet förfrågningar är därför betydligt större än det som registrerats. Remisspatienter Mottagningsverksamhet finns i Lund, Kristianstad, Växjö och Karlshamn. Halland har egen länsverksamhet. I patientutredningarna medverkar ofta klinikens yrkeshygieniker och ergonomer. Arbetsplatsbesök görs inte sällan av läkare och yrkeshygieniker tillsammans. Remisser till AMM i Lund 350 300 250 200 150 100 50 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Skåne Blekinge Kronobergs län södra Halland Figur 3: Inkommande remisser till AMM i Lund under 2013. Notera: I figuren anges endast patienter från södra Halland som är undersökta i Lund. Länsverksamheten bedrivs i Halmstad. Antalet remisspatienter i förhållande till den yrkesverksamma befolkningen är större i Skåne än i Blekinge och Kronobergs län. Det finns också klara skillnader mellan kommuner avseende antalet patienter som remitteras till kliniken (Figur 2). Det kan delvis förklaras av olika näringsstruktur. I områden med välfungerande företagshälsovård är kontakterna med kliniken mer frekventa än i områden där företagshälsovården är mindre utbyggd. Uppgifter om antalet patientkontakter (nybesök och återbesök) under perioden 2006-2013 redovisas i Tabell 2 (sidan 20). Av årets 304 remisser kom 115 från företagshälsovården. Liksom tidigare dominerar frågeställningar som rör besvär från övre och nedre luftvägar med ca 50% av totala antalet inkommande remisser. Andelen remisser som gäller misstänkta vibrationsskador är också stabil, ca 25%. Hälften av dessa kom från företagshälsovården. I likhet med andra Figur 2: Nybesök till AMM Lund per 100.000 invånare per kommun i Södra Sjukvårdsregionen 6

arbets- och miljömedicinska kliniker i landet har vi sett ett ökande antal förfrågningar och remisser som gäller inomhusmiljö-relaterade besvär. Alla remisser leder inte till patientbesök. Ibland kan frågeställningen besvaras genom direkta kontakter med inremitterande läkare, eller skriftligen efter genomgång av befintliga handlingar. Yrkeshygieniska bedömningar Yrkeshygieniska bedömningar görs i samband med patientutredningar, med eller utan arbetsplatsbesök och i andra inkommande ärenden. Arbetsinsatsen varierar, från enkla bedömningar till omfattande utredningar förenade med kemiska eller fysikaliska mätningar. Återrapportering sker till arbetsplatsen, ofta som en skriftlig rapport samt i patientjournal. Antalet arbetsplatsbesök har väsentligen varit konstant under senare år (Figur 3). Yrkeshygienikers arbetsplatsbesök 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Yrkeshygienikers arbetsplatsbesök Figur 3: arbetsplatsbesök under 2013 Återrapporteringen från yrkeshygieniska mätningar eller andra bedömningar med relevans även utanför den aktuella arbetsplatsen utformas som rapporter som är sökbara via klinikens hemsida. På så sätt tillgängliggörs resultat som kan komma till nytta i ett förebyggande arbete. Två exempel: Riskbedömning och medicinska kontroller för vibrationer vid en rivningsfirma i Skåne (Rapport 2013:23) Till Arbets- och Miljömedicins mottagning kom en ung man med svåra besvär i händerna. Han drev en liten rivningsfirma, som till större delen hyrdes in av större byggföretag. Firman var inte ansluten till någon företagshälsovård. Ett arbetsplatsbesök och riskbedömning avseende exponering för hand- och armvibrationer samt medicinska kontroller av de anställda gjordes. Riskbedömningen visade på en hög daglig exponering, sannolikt över gränsvärdet. Firman fick råd om åtgärder. Alla de tre anställda på rivningsfirman hade någon form av vibrationspåverkan i händerna. Dessa besvär är vanliga bland våra patienter. Symptom från ögon och luftvägar hos arbetare på en skånsk kvarn (Rapport 2013:31) Arbets- och miljömedicin utredde två patienter med luftvägsbesvär från en kvarn. Mätningar visade dammhalter överstigande det hygieniska gränsvärdet för inhalerbart damm på flera platser på arbetsplatsen. Det blev utgångspunkt för en gruppundersökning, som tydligt visade att även i modern kvarnindustri kan de anställda ha en förhöjd risk att utveckla arbetsrelaterade besvär från ögon och luftvägar. Liknande arbetsmiljöer kan finnas även på andra kvarnar. 7

Ergonomiska bedömningar Klinikens ergonomer deltar i utredningar av remisspatienter med muskuloskeletala besvär, dels med fysikaliska undersökningar, dels med ergonomiska bedömningar på patientens arbetsplats. De medverkar också vid sambandsbedömningar. Den huvudsakliga inriktningen inom det ergonomiska kompetensområdet är det förebyggande arbetet. Systematiska kartläggningar på olika arbetsplatser är därför viktiga. Ett exempel: Det har i patientarbetet funnits ett stort behov av bättre exponeringsbedömning vid samtidig exponering för vibrationer och repetitivt och statiskt muskelarbete. Detta inte minst för att kunna arbeta mer förebyggande gentemot företag, fackföreningar, byggutbildningar, företagshälsovård mfl. Därför har ett kliniskt mätprojekt i byggbranschen startat under hösten 2013. Vi har besökt byggarbetsplatser för att få en uppfattning om vanliga arbetsuppgifter och belastning. Vi har också vi satt upp en referensgrupp med arbetsmiljöingenjörer från byggföretag, Arbetsmiljöverket, fackrepresentanter och företagshälsovård som ger feedback på våra projektplaner för en pilotstudie under 2014. I ett första steg kartläggs exponering vid betonggjutning. Resultatet ska kunna användas i vårt eget patientarbete, men framför allt bidra till bättre riskbedömningar och förebyggande åtgärder i branschen. Beteendemedicinsk klinisk verksamhet Klinikens kurator medverkar med rådgivning i samband med arbetsskadeärenden, och när patienter rekommenderas arbetsbyte, något som blir aktuellt för många med vibrationsskador. Kurator och psykolog är också viktiga i handläggningen av patientärenden med kvalificerad psykosocial problematik på arbetsplatsen. Dessa ärenden är få, men ofta mycket tidskrävande. RISKBEDÖMNINGSPROCESSEN I riskbedömningsprocessen handläggs ärenden som initieras av en fråga kring exponering, snarare än sjukdom. De flesta förfrågningarna som gäller arbetsmiljö kommer från företagshälsovården. Frågor om exponering i yttre miljö kommer vanligen från kommunernas miljöförvaltningar. Ärenden som gäller riskbedömning av inomhusproblematik i bostäder eller störning från närområdet för privatpersoner initieras vanligen via remiss från primärvården och ibland av miljöförvaltningar. Dessa ärenden kan handläggas med eller utan samtidig medicinsk utredning. Några exempel på typiska ärenden: På Norra Sorgenfri gymnasieskola i Malmö fanns en omfattande inomhusproblematik. Samtidigt var det ett förorenat markområde som hade bebyggts. Läkare och yrkeshygieniker medverkade som experter, och gjorde riskbedömningar. Ett kunskapsunderlag avseende exponering för cytostatika vid användning av slutet system för läkemedelshantering togs fram efter en förfrågan av Onkologiska kliniken vid SUS (Rapport 2013:24). Vid en produktionslinje för oljeseparatorer gjordes tekniska mätningar på handledsvinklar och rörelser samt muskelaktivitet i underarmar bland kvinnliga montörer. Vi återrapporterade resultatet direkt till anställda och produktionsledare och sammanfattade arbetet i AMMs rapportserie (Rapport 2014:01). En företagshälsovård hade upptäckt halter av nickel, som översteg den gräns som föreslagits för ett sänkt hygieniskt gränsvärde, på en arbetsplats. Detta ledde till en genomlysning av exponeringssituationen och en gruppundersökning av besvärsförekomst bland de anställda (Rapport 2013:9). 8

LABPROCESSEN På AMM utförs analyser av biologiska och tekniska prov, där resultaten ska ligga till grund för såväl arbets- som miljörelaterade bedömningar. Labprocessen omfattar hela kedjan i hanteringen av service- och avtalsprover, från inkommet prov till levererat provsvar. Universitetsavdelningen, som delar lokaler med Enheten för miljöanalys, har en omfattande laborativ verksamhet som omfattar utveckling av nya analysmetoder och analyser för forskningsändamål. Damm och olika organiska ämnen analyseras i luftprover. Cytostatika som kontaminerar ytor analyseras i avstryksprov. I biologiska prover, främst blod och urin, analyseras metaller, specifika antikroppar mot olika yrkesallergen, organiska ämnen i form av nedbrytningsprodukter av olika miljögifter (t ex bisfenol A, PCB), plastkemikalier (t ex ftalater, isocyanater, syraanhydrider) och cytostatika (cyklofosfamid och ifosfamid). Förutom de analyser som finns i vår servicelista kan även andra analyser göras efter överenskommelse. De flesta analyser baseras främst på masspektrometri, men vi har också instrument för vätskekromatografi, annan spektroskopi och för immunologiska analyser. Granskning av SWEDAC avseende ackrediterade analyser har gjorts, med gott resultat. Serviceprover Beställare är bland andra företagshälsovård, vårdcentraler, specialistvårdsenheter inklusive andra Arbets- och miljömedicinska kliniker och vår egen klinik, samt myndigheter. Det kan gälla provtagning för medicinsk bedömning eller obligatorisk exponeringskontroll av personal enligt myndighetsföreskrifter, t ex bly i blod. Avtalsprover Under 2013 utfördes vid Enheten för miljöanalys 2482 analyser på 2003 biologiska prover och 1429 analyser på 805 tekniska (tex luft, vatten) prover. Den vanligaste biologiska analysen var bly, som representerade drygt 60% av den totala mängden analyser. Den vanligaste tekniska analysen var cytostatika (cyklofosfamid och ifosfamid) på yta, som representerade drygt 30% av den totala mängden analyser. Ungefär en fjärdedel av såväl de biologiska som tekniska proverna analyserades inom ramen för den solidariska finansieringen, dvs kom från kunder inom den offentliga vården inom Södra sjukvårdsregionen eller från AMMs egna gruppundersökningar. Avtalsprover är prover som ingår i större externa beställningar, beställningar av analyser som inte finns med på servicelistan, samt prover från interna gruppundersökningar. För avtalsprover upprättas alltid avtal som preciserar kostnader, tidsramar och övriga detaljer som är viktiga för kunden och oss. 9

KJ/2014 SÄRSKILDA AKTIVITETER Gyllins Under hösten 2013 inträffade en arbetsplatsolycka som blev både ett arbetsmiljöärende och ett miljömedicinskt ärende. På en tomt i Malmö där det hade legat ett gammalt växthus spreds under rivningsarbete innehållet från ett antal säckar, som troligtvis innehöll bekämpningsmedel. De exponerade arbetarna fick omedelbara symptom. Besvär rapporterades även från närboende och personer som tillfälligtvis varit på arbetsplatsen. Sammanlagt gjorde Arbets- och miljömedicin ett 20-tal medicinska bedömningar, allt ifrån enkla bedömningar till mycket omfattande medicinska utredningar inom och utom kliniken. Vidare stöttade klinikens personal miljöförvaltningen vad gäller riskbedömning för närboende. Utredningsarbetet fortsätter under 2014. Utredningen berörde läkare, yrkes- och miljöhygieniker och miljösköterskor, och ledde till ett mycket omfattande analytiskt detektivarbete på laboratoriet. Vi hade nära kontakter med Miljöförvaltningen i Malmö, men också med andra laboratorier, miljökonsulter, Arbetsmiljöverket, Socialstyrelsens experter, Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI), experter på destruktion av farligt avfall, samt polis och åklagare. Mediebevakningen var omfattande. Asbest i Blocket Under hösten 2013 kontaktades kliniken av Regionservice vid Region Skåne pga den ymniga förekomsten av asbest ovan undertak i vissa delar av Blocket (SUS Lund). Klinikens läkare och yrkeshygieniker medverkade som extern expertresurs vid ett flertal interna möten, med expertis för att utarbeta och utvärdera mätprogram (stöd till Regionservice inhyrda konsult), med expertis för riskbedömning och riskkommunikation samt vid möten med Region Skånes egen och entreprenadanställd servicepersonal. Utredningsarbetet pågår fortfarande, och slutrapportering har inte skett. Förorenat dricksvatten i Kallinge Veckan innan jul kontaktades kliniken av miljöförvaltningen i Ronneby kommun, sedan man vid provtagningar i det kommunala vattenverket i Kallinge uppmätt mycket höga halter av perfluorerade äm- 10

nen (PFAS), en grupp av långlivade och svårnedbrytbara organiska miljögifter. Vi kom skyndsamt överens om att göra uppföljande undersökningar för att få ett begrepp om befolkningens exponering, och en begränsad blodprovstagning bland skolbarn efter årsskiftet planerades. Den initiala provtagningen bekräftade en hög exponering för PFAS, och under 2014 kommer omfattande undersökningar att göras. Bostadsmiljö på Herrgården Sjuka hus och sjuka barn blir barnen friskare när lägenheterna renoveras? är ett flerårigt projekt som är samfinansierat inom ramen för den solidariska finansieringen, med extra anslag från Region Skåne och med betydande externa forskningsmedel. Projektet omfattar studier av hälsoeffekter för barn som bott i extremt dåligt underhållna lägenheter med fukt och mögelskador på Herrgården, Rosengård, och uppföljning av hälsoläget efter storskalig renovering. Den vetenskapliga bearbetningen pågår. Projektet har omfattat hälsoupplysning i samband med hembesök. Med medel från Europeiska Integrationsfonden har vi tillsammans med Arbets- och miljömedicin i Uppsala och Astma- och allergiförbundet startat ett anslutande projekt, som har till syfte att i samverkan med kvinnogrupper ta fram informationsmaterial på arabiska och somaliska om boende och hälsa för nyanlända invandrare. Tanken är att materialet i framtiden ska ingå i den information som kommunerna ger till nyanlända invandrare i hela landet. Erfarenheter från projektet har spridits vid möten med kommunal personal från olika förvaltningar, möten för allergisköterskor och allergologer och vid den medicinska Riksstämman. Samband mellan fysisk och psykosocial belastning och risk för smärta Arbets- och miljömedicin har länge arbetat med att undersöka fysisk och psykosocial arbetsbelastning i olika yrkesgrupper för att identifiera risker för smärta. Syftet är att skapa kunskaper som kan omsättas i förebyggande åtgärder. Som ett led i detta studerar vi arbetsmiljö och hälsa hos bland annat sjukvårdspersonal och lärare inom ramen för forskningsprojekt med extra tillskott av externfinansiering. Under året har resultaten av undersökningarna återrapporterats till deltagande enheter inom tre områden: Arbetsmiljö och hälsa hos ultraljudsanvändare: Det är välkänt att personer som arbetar med ultraljudsdiagnostik ofta är utsatta för ergonomisk belastning i skuldra och arm. Detta bekräftas också av vår studie av 290 biomedicinska analytiker (BMA) på 45 kliniker i Sverige. Arbetsoch miljömedicin bifaller därför deltagarnas egna förbättringsförslag, nämligen arbetsrotation, möjlighet att individanpassa utrustningen ergonomiskt och varierade arbetsställning hade kunnat minska den ergonomiska belastningen (Rapport 2013:25). Arbetsmiljö och hälsa hos operationspersonal: Under 2008-2012 undersöktes 928 sjuk- och undersköterskor vid 22 operationsenheter i Södra sjukvårdsregionen. Under 2013 fick personalen vid OP-enheterna återkoppling angående resultaten, som visar att trivseln i arbetet är god, men att det finns det betydande fysiska och psykiska arbetsmiljöproblem. Bland våra förslag till åtgärder finns minskning av den fysiska belastningen, inte minst när det gäller 11

handintensiva moment för undersköterskor, erfarenhetsutbyten mellan enheterna kring förbättringar, minskad stress, samt hög arbetsbelastning (Rapport 2013:30). Arbetsmiljö och hälsa hos lärare i grundskolan: 520 lärare i teoretiska ämnen i åk 4-7 vid 49 grundskolor har tillfrågats om både fysisk och psykisk arbetsbelastning. Som väntat var den fysiska belastningen låg (undantaget dåliga datorarbetsplatser). Tre av fyra lärare rapporterade stress, tidsbrist och för hög arbetsbelastning. Vi konstaterade att stressreducerande åtgärder för lärarna är mycket angeläget (Rapport 2013:14). Ozonmätningar Under vår och höst 2012 gjordes mätningar av marknära ozon tillsammans med universitetsdelen av vår verksamhet och med Miljöförvaltningen i Malmö. Mätningarna sammanställdes under 2013 (Rapport 2013:2). Mätningar genomfördes huvudsakligen kring förskolor, för att knyta an till förskoleprojektet, i Malmö med omnejd. Syftet var att försöka få en bild över den geografiska variationen av ozonnivåer och hur dessa hänger samman med nivåer av kväveoxider. Personlig exponering för carcinogena ämnen Vi har ett återkommande uppdrag med finansiering från Naturvårdsverket att inom ramen för den hälsorelaterade miljöövervakning mäta personlig exponeringen för carcinogena substanser och kväveoxider i luft. Ca 40 personer bär under en vecka med sig provtagningsutrustning dygnet runt. Vart femte år gör mätningar i Malmö, och övriga år i Göteborg, Stockholm, Umeå och Lindesberg. Under 2013 gjorde vi en syntes av alla genomförda mätningar under perioden 2000-2010. (Rapport 2013:38). Hösten 2014 planeras nya mätningar i Malmö. Handlingsplan för värmebölja På initiativ av Klimatsamverkan Skåne har en Handlingsplan för värmebölja utarbetats i samverkan mellan läkare och miljöhygieniker vid Arbets- och miljömedicin och personal från kommunal hemsjukvård. Ett pilotprojekt i skarpt läge, när det kom en värmevarning från SMHI, gjordes under sommaren. Projektet, som har genomförts med extra anslag från Region Skåne, har väckt stort nationellt intresse, både från media och från andra landsting, som planerar att implementera liknande handlingsplaner. Rapportering och regional och nationell kunskapsspridning sker under 2014. Den yttre miljön i förskolan ett verktyg för inventering Inom ramen för ett projekt inom regional miljöhälsoövervakning, med extern finansiering från Naturvårdsverket och Länsstyrelsen, har ett antal kommuner i Södra sjukvårdsregionen genomfört en enkät för utvärdering av den fysiska miljön i förskolan. Förskolor i Malmö, Helsingborg, Burlöv, Trelleborg, Örkelljunga, Östra Göinge, Bromölla, Halmstad och Växjö har deltagit. Skriftliga rapporter har publicerats om de deltagande kommunernas resultat. Inventeringsenkäten har validerats i kandidat- 12

och mastersuppsatser med handledning från AMM (se Rapportserien 2011-2014). Ett delkapitel i den kommande publikationen Barn, miljö och hälsa. redovisar förskoleundersökningarna. Barn, miljö och hälsa en regional miljöhälsorapport En regional utvärdering av resultat från den nationella barnmiljöhälsoenkäten 2011, som förtätades i Skåne, Blekinge och Kronobergs län har genomförts. En populärvetenskaplig rapport, Barn, miljö och hälsa i Skåne, Blekinge och Kronobergs län utarbetades under året. Rapporten kommer att spridas i form av seminarier och workshops i alla landstingen under 2014. Från Halland, där ingen förtätning av enkäten hade gjorts, avböjdes deltagande. Liknande miljöhälsorapporter har gjort 2006 (barn) och 2009 (vuxna). UTBILDNING OCH KUNSKAPSSPRIDNING Återkommande utbildningar Utbildningar i Medicinsk kontroll vid Ergonomisk Belastande Arbete (MEBA; se www.fhvmetodik.se) är riktad till sjukgymnaster och läkare i företagshälsovården. MEBA används vid undersökningar av yrkesgrupper som har en ökad risk för besvär i nacke eller arma, och innefattar en screeningdel som görs på samtliga, och en fördjupning för de som har besvär. Syftet är att kunna erbjuda lämpliga insatser tidigt i sjukdomsförloppet, och att värdera eventuell översjuklighet inom en yrkesgrupp. Under 2013 har en kurs hållits. Utbildning om medicinska kontroller vid vibrationsexponerat arbete samt om värdering av vibrationsexponering är riktade till såväl medicinsk som teknisk personal inom företagshälsovården. Under 2013 hölls två kurser. Utbildning om spirometriundersökningar och arbetsrelaterade luftvägssjukdom är riktade till sjuksköterskor inom företagshälsovård och primärvård. Under 2013 hölls två kurser. Nya utbildningar Två nya utbildningar har tagits fram under året, och getts för första gången: En utbildning om riskbedömning och medicinska kontroller vid vibrationsexponerat arbete som är riktad till företagshälsovårdens säljare. Den första kursen hölls under hösten. En vibrationsskola som riktar sig till patienter och anhöriga. Vid en kvällssammankomst informerar läkare, miljösköterska, yrkeshygieniker, kurator och arbetsterapeut från Handkirurgen. Viktigt är också erfarenhetsutbytet patienterna emellan. Båda utbildningarna var uppskattade, och kommer att upprepas under 2014. Arbets- och miljömedicinskt vårmöte, hälsorelaterad miljöövervakning och nanodag Vår klinik stod för värdskapet för årets nationella möte 24-26 april, vilket samlade 335 deltagare från de olika professionerna vid de arbets- och miljömedicinska klinikerna och företagshälsovården. Vid vårmötet, som hölls 24-26 april, hölls föreläsningar och tematiska sessioner med stor bredd. En rapport från vårmötet finns i Bulletin 2013:2. Kliniken arrangerade också det årliga nationella mötet inom den nationella Hälsorelaterade miljöövervakning (HÄMI), som samlade 80 deltagare. En utbildningsdag om Nanopartiklar i arbetsmiljö, främst tänkt för arbetsmiljöingenjörer, har också hållits under året. 13

Seminarier och utbildningsdagar Klinikpersonal medverkar ofta vid olika utbildningsdagar eller seminarier. Under 2013 kan särskilt nämnas en seminarieserie med temat Folkhälsa, arrangerad av Kommunförbundet Skåne, föreläsning om stressrelaterad mental ohälsa för ST-läkare inom programmet Styrkelyftet, en temaföreläsning för frisörer om arbetsmiljöfrågor, och föreläsning om buller på seminarium anordnat av Ljud-miljöcentrum vid Lunds universitet. Ett gammalt område som fått ny aktualitet är samband mellan boendemiljö och hälsa. Föreläsningar vid nätverksträffar för allergiintresserade läkare och sköterskor har hållits, och utbildningstillfällen riktade till primärvården är under planering. Motsvarande utbildning har också getts till miljöinspektörer vid ett seminarium arrangerat av Miljösamverkan Skåne, och vid ett seminarium riktat till personal från olika förvaltningar i Malmö kommun. Utbildningar vid Lunds universitet Kliniken ansvarar för utbildning i Arbets- och miljömedicin inom grundutbildningen för läkare. Klinikpersonal medverkar regelbundet på andra utbildningar, däribland på miljövetarprogrammet och med arbets- och miljömedicinska delkurser inom ett internationellt Mastersprogram i Public Health, samt ett Mastersprogram i medicinsk vetenskap med huvudområde arbetsterapi, omvårdnad resp. sjukgymnastik. Vidare är klinikpersonal handledare för examensarbeten och studenter som genomgår verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Bulletin (nyhetsbrev) Bulletin från Arbets- och miljömedicin och Yrkes- och miljödermatologi har genomgått en omfattande förnyelse. En utvidgad redaktionsgrupp har fortsatt det under 2012 påbörjade arbetet med att göra temanummer, och nyhetsbladet har fått en modern layout. Vartannat nummer utges nu som web-nummer, medan universitetsavdelningens forskargrupper svarar för kostnaderna för de tryckta numren. Dessa Temanummer används flitigt i samband med utbildningar, och andra utåtriktade aktiviteter. Bulletin hade vid årsskiftet 2320 prenumeranter, varav 840 med web-prenumeration. Årets temanummer handlade om Arbetsmiljö i sjukvården, Hormonstörande ämnen, Förebyggande arbete och Matproduktion. Medverkan i samråds- och expertgrupper En av klinikens överläkare medverkar i Miljösamverkan Skånes styrgrupp. Därutöver deltar läkare och yrkeshygieniker såsom experter vid seminarier och i särskilda projektgrupper. En överläkare medverkar i det strategiska arbetet och i en referensgrupp för Klimatsamverkan Skåne. En överläkare i Arbetsmiljöverkets kriteriegrupp för hygieniska gränsvärden, i Arbetsmiljöverkets insynsråd och i en referensgrupp för Nanomaterialutredningen (SOU). Underlagsrapport Nr 28 för Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö som utarbetades under 2012 har presenterats under året vid en seminariedag ordnad av Kommissionen. En av klinikens överläkare har deltagit som expert vid Socialstyrelsens pågående arbete med revidering av läkares specialiseringstjänstgöring. Detta har gett en värdefull påverkansmöjlighet eftersom det har särskild relevans för specialistutbildningen av företagsläkare, som kommer att ske i samverkan mellan företagshälsovården och de arbets- och miljömedicinska klinikerna. Media En viktig roll är att vara expertresurs till media när olika riskfaktorer i miljön och arbetsmiljön aktualiseras. Klinikens personal medverkar ofta i intervjuer i tidningar, radio samt regionala och nationella TV-nyhetsprogram. 14

VERKSAMHETSUTVECKLING Effektivare patientutredning Inom Patientprocessen har vi arbetat med att se över rutiner med syfte att förkorta utredningstiderna och optimera resursåtgången. En noggrann förhandsgranskning av inkommande remisser genomförs. Samordning kring nyinkomna remisser sker varje vecka vid möte med läkare, yrkeshygieniker samt ergonomer. Många patienter telefonkontaktas innan eventuell kallelse till Arbets- och miljömedicin. I en del fall behöver patienten därefter inte komma på ett besök, utan detta samtal för att ge både patient och inremitterande svar på sina frågor. Direkt kontakt tas också med inremitterande läkare vid ärenden som förefaller kunna besvaras genom kollegialt samråd. Det kan gälla frågor från företagshälsovården om tjänstbarhet och frågeställningar där en utredning på Arbets- och miljömedicin inte har något ytterligare att tillföra. Genom en sådan aktiv remisshandläggning kan svarstider förkortas. Inom ramen för vår genomlysning och revidering av arbetet i Patientprocessen (mottagningsarbetet) har vi utarbetat en manual för olika delmoment, alltifrån registrering av inkommande remiss till avslut och utfärdande av remissvar. Vi har vidare tagit fram ett förnyat frågeformulär som sänds till patienten inför läkarbesöket. Formuläret har stämts av med logopedexpertis för att vara anpassat till individer med läs- och skrivsvårigheter. För att frigöra tid för våra miljösköterskor sker all blodprovstagning numera på KlinKems provtagningsenhet eller vårdcentral. På såväl Enheten för miljöanalys som i labprocessen har vi fortsatt våra insatser med att införa ett lean-inspirerat arbetssätt. Här har vi t ex börjat med pulsmöten och planeringstavla för inkommande prover, såväl enstaka prover som gruppundersökningar. IT-utveckling Vi har utvecklat ett patienthanteringssystem som gör det möjligt att ha överblick över pågående utredningar och följa ledtider i den interna och externa handläggningen. Systemet är i full drift från årsskiftet 2013/14. Under hösten 2013 har vi tagit fram ett enhetligt ärendehanderingssystem för icke-patientrelaterade ärenden. Det ersätter flera olika registreringssystem, och kommer att ge en tydlig spårbarhet. Detta system är i full drift från 1 april 2014. Vi har vidare tagit fram och validerat ett system för labremisser via internet. Systemet förväntas förenkla remisshanteringen både för våra kunder och för våra medarbetare. Internetsidan http://webbremiss.amm.skane.se gick i skarp drift 1 april 2014. Det pågående införandet av ett Labmedicingemensamt dokumenthanteringssystem har medfört en stor arbetsinsats, särskilt vad gäller dokument inom den ackrediterade delen av Labprocessen. En studentmedarbetare har varit en värdefull resursförstärkning. Under 2013 har Arbets- och miljömedicin gått in i Melior. Det har krävts mycket arbete för att anpassa systemet till vår verksamhet och våra personalkategorier, för vilka det saknas adekvata beteckningar. Fortfarande kvarstår problemet att vi inte har tillgång till datoriserade journaler från Blekinge eller Kronoberg, inte ens när klinikens läkare har mottagning på orten. 15

Biobank En omfattande inventering av klinikens och universitetsavdelningens biobankade prover har genomförts med hjälp av studentmedarbetare. Foto: Kenneth Ruona PERSONAL OCH EKONOMI Fördelningen av olika yrkesgrupper vid kliniken redovisas i Tabell 1 på sidan 19. Medelåldern bland klinikens ca 60 anställda är hög (Tabell 3, sidan 21). Det finns ett betydande behov av kompetensöverföring under de närmaste åren p g a den pågående och kommande generationsväxlingen. Mest kritiskt är det på läkarsidan, där det finns ett stort glapp i mellangenerationen, men glädjande nog flera ST-läkare och nyblivna specialister. Under året har det skett en mycket märkbar personalminskning på två områden: I slutet av 2012 blev det tydligt att universitetsavdelningen efterfrågade mindre miljöskötersketid i projekt än tidigare, vilket ledde till en budgetmässig belastning på kliniken. En översyn av behovet av miljösköterskor inleddes. Två miljösköterskor, som riskerade att förklaras övertaliga, begärde tjänstledigt under ett år, vilket har beviljats. Den beteendemedicinska kompetensen vid kliniken har blivit drastiskt reducerad pga sjukskrivning, tjänstledigheter och uppsägningar. Klinikens beteendemedicinska verksamhet måste därför återuppbyggas efter genomlysning och behovsinventering. En översiktlig redovisning av det ekonomiska utfallet ges i Tabell 4 på sidan 22. Arbetet med att få en ökad transparens i den ekonomiska redovisningen som initierades 2012 fortsatte under 2013. Det finns två separata kostnadsställen, ett för den solidariska finansieringen samt ett för externa intäkter, t ex återsökning av löner för personal som arbetar i externfinansierade projekt. En modell med kostnadsfördelning av planerade personalkostnader mellan klinikens kostnadsställen och omkontering i efterhand i de fall planen inte hållit har provats. Detta arbetssätt har visat sig vara mycket arbetskrävande. Det har också försvårats av att den centrala förvaltningen (Gemensam Servicefunktion; GSF) inte haft personalresurser för att utföra transaktionerna i tid. Modellen har reviderats något inför 2014. EXTERNFINANSIERAD FORSKNING AV SÄRSKILD RELEVANS INOM SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN Forskningsprojekt (axplock) Forskargrupper vid Avdelningen för Arbets- och miljömedicin vid Lunds universitet bedriver en livaktig forskning med fokus bl a på lung- och luftvägseffekter av exponering för partiklar och irriterande flyktiga ämnen, besvär från rörelseorganen, exponering för organiska miljögifter och deras hälsoeffekter, samt exponering för luftföroreningar från trafik och buller. Även forskning kring hälsofrämjande omgivningsmiljöer och faktorer som ökar möjligheter till ett hållbart arbetsliv för äldre pågår. 16

Samarbetet med Avdelningen för Ergonomi och Aerosolteknik vid LTH inom det FAS-finansierade Centrum för medicin och teknologi för arbetsmiljö och samhälle (Metalund; www.metalund.lu.se) är mycket fruktbart, och centrat har fått förlängd finansiering för ytterligare en femårsperiod. Vidare medverkar forskare från Arbets- och miljömedicin i två strategiskta forskningsområden vid Lunds universitet, Nanometer Structure Consortium med fokusområdet NanoSafety 1 samt Epidemiology for Health (EpiHealth). Klinikens personal har varit författare eller medförfattare till ett 50-tal publicerade eller insända publikationer i internationella vetenskapliga tidskrifter. En omfattande kunskapsöversikt om hälsorisker vid exponering för kolnanorör har publicerats, dels i form av en rapport åt Arbetsmiljöverket, dels som ett kriteriedokument för en nordisk expertgrupp (Arbete & Hälsa 2013; 47:5). Ytterligare en kunskapsöversikt gäller samband mellan faktorer i arbetsmiljö och risken för stroke (Arbete & hälsa 2013;47:4). Ett litet axplock av publicerade studier, som visar bredden av de forskningsprojekt där klinikpersonal deltagit: Arbetsmiljö Nordander et al. Exposure response relationships in work-related musculoskeletal disorders in elbows and hands A synthesis of group-level data on exposure and response obtained using uniform methods of data collection. Appl Ergon. 2013 Mar;44(2):241-53 En mycket omfattande sammanställning av samband mellan uppmätt belastning och besvär från händer och armbågar, som kan ligga till grund för förebyggande åtgärder och föreskrifter. Hemphälä H et al. Working spectacles for sorting mail. Work, in press Med prismabrytande glasögon kan risken för nackbesvär minskas för den som har synkrävande arbete med böjd nacke. Hedmer et al. Exposure and Emission Measurements during Production, Purification and Functionalization of Arc-Discharge Produced Multi-walled Carbon Nanotubes. Ann Occup Hyg, doi: 10.1093 För att kunna bedöma om det finns hälsorisker vid tillverkning av partiklar i nano-storlek behöver man kunna mäta lufthalter på ett tillförlitligt sätt, men konventionella mätmetoder fungerar inte. I denna studie testas olika andra alternativ. Omgivningsmiljö Malmqvist E et al. Gestational diabetes and preeclampsia is associated with air pollution at levels below current air quality guidelines. Environ Health Perspect (2013) 121:488-493 I Skåne, med internationellt sett låga halter av luftföroreningar, sågs samband mellan luftföroreningar från trafik och en ökad risk för havandeskapsförgiftning och graviditetsdiabetes Lindgren A et al.. Asthma incidence in children growing up close to traffic: a registry-based birth cohort. Environ Health. 2013 Oct 26;12:91 En ökad risk för att småbarn i sydvästra Skåne skulle ha större risk att få obstruktiva luftvägssjukdomar om de var utsatta för högre halter av luftföroreningar från trafik kunde inte påvisas Xy Y et al. Effects of diesel exposure on lung function and inflammation biomarkers from airway and peripheral blood of healthy volunteers in a chamber study. Part Fibre Toxicol. 2013 Dec 9;10:60. Efter experimentell exponering för dieselavgaser kunde man mäta en rad olika förändringar bland friska försökspersoner 1 http://www.nano.lth.se/research/nanosafety-1 17

Levnadsvanor Axelsson et al. The Impact of Paternal and Maternal Smoking on Semen. PLOS ONE June 26, 2013DOI: 10.1371 Bland unga mönstrande män sågs negativ inverkan på spermieantal av både moderns och faderns rökning under fostertiden. Tidigare har man vetat att mödrars rökning kunde på verka söners framtida spermier, men kunskap om vad faderns rökning betyder har saknats. 18

APPENDIX: TABELLER Tabell 1 Personalkategorier vid AMM Kategori Personer Resurser Administrativ personal 2 1,7 Biomedicinska analytiker 5 4,25 Epidemiolog 1 1 Ergonomer 2 1,8 Kemist 5 3,8 Kurator 1 0,5 Labbiträde och labingenjör 2 1,5 Ledning 3 3 Läkare 10 7 Varav överläkare 3 1,9 Varav specialistläkare 4 2,5 Varav ST-läkare 3 3 Medicinska sekreterare 3 3 Miljösköterskor 3 2,65 Psykologer 2 0,05 System/IT-personal 1 0,5 Yrkes- och miljöhygieniker 8 7 19

Tabell 2: Verksamhetsstatistik avseende remitterade patienter, läkarbesök och besök på arbetsplats av yrkeshygieniker under perioden 2006-2013 Inkomna remisser 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013* Blekinge 54 39 33 18 29 18 22 19 Kronoberg 35 31 50 29 16 27 21 22 Skåne 379 322 269 234 232 246 297 260 Läkarundersökningar, nybesök Blekinge 56 64 24 13 23 12 33 16 Kronoberg 34 59 55 29 21 24 28 14 Skåne 346 513 300 255 240 209 276 224 Läkarundersökningar, återbesök Blekinge 18 21 7 7 8 4 6 1 Kronoberg 28 43 27 17 14 9 7 3 Skåne 285 474 204 193 205 137 200 126 Arbetsplatsbesök - yrkeshygieniker Blekinge 7 6 8 2 3 6 Kronoberg 8 12 11 11 10 4 Skåne 63 61 85 75 94 78 Halland* 24 19 21 24 18 15 * Inom södra Halland svarar yrkeshygieniker från Lund för all expertis, medan det finns egen läkare för länsverksamheten 20

Tabell 3 Åldersfördelning bland de anställda vid Arbets-och miljömedicin 2013. Data från LUPP Åldersgrupp Antal Andel 25-29 1 2% 30-34 2 4% 35-39 5 10% 40-44 6 12% 45-49 3 6% 50-54 7 14% 55-59 11 22% 60-64 13 25% 65-69 2 4% 70-74 1 2% 21

Tabell 4 Budget och utfall 2013 Budget Utfall Intäkter produktion 2,7 1,8 Intäkter övrigt 41,6 42,9 Kostnader personal -32,1-31,0 Kostnader produktion -1,9-2,1 Kostnader övrigt -10,7-10,5 Kostnader avskrivning och ränta -0,9-1,2 Resultat -1,3-0,1 22

23

Arbets- och miljömedicin i Lund är en solidariskt finansierad verksamhet inom hälso- och sjukvården i Region Skåne och landstingen i Blekinge, Kronoberg samt södra delen av Region Halland. Vid kliniken sker utredningar av patienter med arbets- och miljömedicinska frågeställningar, och miljömedicinska ärenden. Såväl individ- som gruppperspektiv genomsyrar verksamheten, som har ett tydligt fokus på förebyggande arbete. Vid kliniken finns också ett miljöanalytiskt laboratorium. Kliniken har ett tydligt uppdrag att ge kunskapsstöd till allmänheten, företagshälsovården och andra aktörer inom hälso- och sjukvården samt till det omgivande samhället. I uppdraget ingår också att skapa ny kunskap, vilket främst sker i samverkan med forskningen vid Avdelningen för Arbets- och miljömedicin vid Lunds universitet. Medicinsk service Labmedicin, Arbets- och miljömedicin 221 85 LUND Tel 046-17 31 85 E-post amm@skane.se Internet: www.ammlund.se 24