Restless Legs Syndrom Medicinska riktlinjer Per-Erik Lygner, öl Neurologimottagn Frölunda Specialistsjukhus
Varför? Restless Legs Syndrom (RLS) prevalens 5-15% i vuxna befolkningen Liten andel med svåra, sömnstörande besvär söker vård God symtomlindring kan erhållas med specifik behandling vid korrekt diagnos.
Magnus Axelsson, Klinisk farmakologi Mats Cederlund, Barn och ungdomsmedicin Mats Elm, Allmänmedicin, ordf Björn Holmberg, Neurologi John Karlsson, Apotekare, sekr Jan Lycke, Neurologi Per-Erik Lygner, Neurologi Karin Nylén, Klinisk farmakologi
Restless Legs Syndrom Starkt rörelsebehov i benen samtidigt med obehagliga känselförnimmelser Uppträder i stillaläge; liggande eller långvarigt sittande Lindras eller upphör vid rörelser Mest besvär kvällar och nätter
Sömnstörning vid RLS Ekbom K et al. Läkartidningen 2006 (103);4:207-11 Kvalitativ och kvantitativ sömnstörning med insomningssvårigheter, uppvaknanden med nattvandring och Periodic Limb Movements during Sleep (PLMS)
Diagnosen RLS Baseras på typisk anamnes med strikt tillämpning av internationella kriterier Kan inte verifieras eller uteslutas med laboratorieprover Neurologiskt status och relevanta blodprover för att påvisa behandlingsbar sekundär RLS eller orsak till RLS-liknande besvär Beakta läkemedelsutlöst RLS
Diagnoskriterier International Restless Legs Syndrome Study Group 1. Ett starkt behov av att röra på benen, vanligen åtföljt eller orsakat av obehagliga känselförnimmelser i benen. 2. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna börjar/förvärras av vila eller inaktivitet. 3. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna lindras helt eller delvis av rörelse, åtminstone så länge som aktiviteten pågår. 4. Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna är värre på kvällen eller under natten. Walters AS and The International Restless Legs Syndrome Study Group. Toward a better definition of the restless legs syndrome. Mov Disord 1995; 10: 634-42. Allen RP et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. Sleep Med 2003; 4: 101-19.
Basal utredning vid RLS och liknande symtom Neurologiskt status Extremitetsreflexer, muskelstyrka i händer och fötter, ev. tecken på muskelatrofi distalt Sensibilitet på fötter (smärta, temperatur, beröring, vibration). Cirkulationsstatus Labscreening S-Kreatinin, P-glukos, B-HbA1c, S-B12, S-folat, S-ferritin, urinsticka Pågående behandling med läkemedel som framkallar eller förvärrar RLS? Ex. antipsykotika, antidepressiva (SSRI, SNRI, tricykliska), antihistaminer (inkl propiomazin), antiemetika med dopaminblockerande egenskaper, vissa antiepileptika (ex. fenytoin, valproat), litium.
Primär eller sekundär RLS? Sekundär (symtomatisk): Graviditet, uremi, biverkning av läkemedel Primär (idiopatisk): Normalt neurologiskt status och avsaknad av påvisbar bakomliggande sjukdom, graviditet eller utlösande läkemedel Järnbrist Sekundär RLS eller förvärring av primär RLS? Ferritin cofaktor vid dopaminsyntes S-Ferritin <50 mikrog/l kan motivera behandlingsförsök med järn
Icke-farmakologiska åtgärder Basen i all behandling vid RLS Läkemedel som inte kan uteslutas utlösa eller förvärra RLS sätts om möjligt ut eller dosreduceras Koffein, alkohol och tobak minimeras Regelbundna sömnvanor Fysisk träning strax före sänggående undviks, liksom långvarigt stillasittande Massage, stretching, kall avspolning, akupressur eller TNS kan prövas
Frågor före farmakologisk behandling Hur påverkas patientens sömn och vardagsliv av RLS? Validerad bedömningsskala enligt International Restless Legs Syndrome Study Group: Formulär med 10 frågor att besvaras av patienten Svensk översättn. Information från Läkemedelsverket, maj 2009;3:15 www.lakemedelsverket.se/upload/allmanhet/behandlingsrekommenda tioner/rek_rls_webb_rev.pdf
Bedömningsskala vid RLS Bedöm dina besvär utifrån följande tio frågor. Om inte annat sägs ska bedömningen gälla dina genomsnittliga symtom under den senaste veckan 1. Sammantaget, hur vill du klassificera dina RLS-besvär i armar och ben? (4) Mycket svåra (3) Svåra (2) Måttliga (1) Lätta (0) Inga 2. Sammantaget, hur vill du klassificera ditt behov av att vandra omkring på grund av dina RLS-besvär? (4) Mycket stort (3) Stort (2) Måttligt (1) Lätt (0) Inget 3. Sammantaget, hur stor lindring får du av dina RLS-besvär i armar och ben av att vandra omkring? (4) Ingen lindring (3) Svag lindring (2) Måttlig lindring (1) Fullständig eller nästan fullständig lindring (0) Har inga RLS-symtom; frågan inte relevant 4. Sammantaget, hur svåra är dina sömnbesvär till följd av RLS-symtomen? (4) Mycket svåra (3) Svåra (2) Måttliga (1) Lätta (0) Inga 5. Hur svår är din trötthet eller sömnighet till följd av RLSsymtomen? (4) Mycket svår (3) Svår (2) Måttlig (1) Lätt (0) Ingen 6. Sammantaget, hur svår är din RLS-sjukdom? (4) Mycket svår (3) Svår (2) Måttlig (1) Lätt (0) Ingen 7. Hur ofta känner du av RLS-symtom? (4) Mycket ofta (6 7 dagar i veckan) (3) Ofta (4 5 dagar i veckan) (2) Ibland (2 3 dagar i veckan) (1) Sällan (1 dag i veckan eller mindre) (0) Aldrig 8. När du har RLS-symtom, hur svåra är de en genomsnittlig dag? (4) Mycket svåra (8 timmar per dygn eller mer) (3) Svåra (3 8 timmar per dygn) (2) Måttliga (1 3 timmar per dygn) (1) Lätta (mindre än 1 timme per dygn) (0) Inga 9. Sammantaget, hur stor effekt har RLS-symtomen på din förmåga att genomföra dina dagliga aktiviteter, t.ex. i familjen, hemmet, samhället, skolan eller arbetet? (4) Mycket stor (3) Stor (2) Måttlig (1) Lätt (0) Ingen 10. Hur mycket påverkas ditt humör av dina RLS-symtom - exempelvis i form av ilska, depression, sorg, ångest eller retlighet? (4) Mycket starkt (3) Starkt (2) Måttligt (1) Lätt (0) Inte alls Poängsumma 0 10: Obetydlig lätt RLS. 11 20: Måttlig medelsvår RLS. 21 30: Svår RLS. 31 40: Mycket svår RLS
Levodopa Etablerad, kortsiktigt effektiv behandling, men ingen registrerad/godkänd indikation Vid lindriga/sporadiska besvär löslig tablett 50-100 mg till natten (Madopark Quick mite/madopark Quick) Högst en-två gånger per vecka Vid daglig/nästan daglig dosering hög risk för augmentation, rekyleffekt och doseskalering
Dopaminagonister Enda godkända läkemedelsbehandling vid RLS Förstahandsval vid dagliga eller närmast dagliga besvär som är sömnstörande (medelsvår till svår RLS) Augmentation förefaller sällsynt Regelbunden, individuellt utprovad peroral kvällsdos REK-listan 2010: Pramipexol tabl 0,18-0,54 mg (Sifrol) Övriga godkända DA-agonister för RLS-behandling Ropinirol tabl 0,25-4 mg (Adartrel) Rotigotin depotplåster 1-2 mg/24 h (Neupro) OBS ingen läkemedelsförmån vid RLS-behandling!
Övriga läkemedel Effektdokumentation vid RLS relativt svag Några antiepileptika, gabapentin och karbamazepin, kan provas i andra hand liksom hos patienter med samtidig neuropatisk smärta. Bensodiazepiner och liknande otillräckligt dokumenterade vid RLS. Klonazepam kan dock provas periodvis vid sömnstörande RLS om andra behandlingar visat sig otillräckliga. Opioider har visat effekt. Tredjehandsval, t ex vid terapiresistenta RLSsömnstörningar. Hanteras som vid kroniska smärtsyndrom Paracetamol+kodeinkombination Tramadol Oxikodon Järntillförsel kan ge symtomlindring hos patienter med RLS och påvisad järnbrist eller enbart låg S-ferritinnivå (<50 mikrog/l). Vetenskapligt grundade behandlingsrekommendationer kan inte ges.
Fördjupning Bakgrund, diagnostiskt schema, frågeformulär, behandlingsrekommendationer, referenser mm: Läkemedelsbehandling av restless legs syndrom. Information från Läkemedelsverket 2009;3:9-26. http://www.lakemedelsverket.se/upload/allmanhet/behandli ngsrekommendationer/rek_rls_webb_rev.pdf.