Förmaksflimmer översikt SVK Maj 2014 Göran Kennebäck
Definitioner SVT med okoordinerad förmaksaktivering medförande nedsatt mekanisk förmaksfunktion EKG visar snabb förmaksaktivitet som varierar i amplitud, utseende och intervall associerat med oregelbunden, ofta snabb kammaraktivitet
Epidemiologi Mekanismer Komplikationer Behandlingsstrategier Utgår huvudsakligen från ACC/AHA/ESC 2010 och 2012 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation www.escardio.org
Förmaksfladder Behandling: -Pröva betablockare -Ablation
Epidemiologi och prognos Vanligaste arytmin - ~4.5 milj individer med AF i EU, ~2.2 milj i USA Extremt kostnadskrävande Globalt årlig kostnad ca 3000 /pat Totalt 13.5 miljarder /år i EU, 15.7 miljarder $/år i USA
Prevalens 0.4-1 % av befolkningen. Rel låg prevalens under 60 års ålder, ökar till ~8-10% över 80 års ålder Ofta associerad med andra kardiovaskulära sjukdomar: hypertoni, IHD, klaffvitier, diabetes
Hur uppkommer arytmier? Trigger (Focus) Substrat (Multiple wavelet) Modulerande faktorer (katekolaminer, Inflammation, strukturell hjärtsjd)
Patofysiologi Substrat Multiple wavelet
Lungvensektopier som initierar förmaksflimmer
Var sitter Triggers vid Px Fi Haissaguerre, M. et al. N Engl J Med. 1998
Typ av Förmaksflimmer
SYMTOM VID ARYTMIER Arytmirelaterade symtom palpitationer kompensatorisk paus oroskänsla dyspné trötthet yrsel diffusa symtom Hemodynamiska symtom myokardfunktion koronarcikulation Neurologiska symtom Konfusion Yrsel Mental trötthet Syncopé Toniska el kloniska kramper
Symptom och komplikationer Nedsatt pumpfunktion sekundär till bortfall av förmakssystole, varierande R-R, inadekvat frekvensreglering Kardiomyopatiutveckling vid hög frekvens Sekundär effekt på myokardfunktion, klaffunktion och fyllnadstryck
Demens Det finns flera studier som visar samband mellan Fi och vaskulär-, Alzheimer- och senil demens. Demensen utvecklas ffa före 70 åå.
Komplikationer-Strokerisk Årlig genomsnittsrisk för stroke 5 %/år hos AF pat utan klaffsjukdom 2-7 ggr högre än utan AF Var sjätte strokepatient har AF Inräknat TIA >7% årlig risk Pat med reumatiskt klaffvitium och AF har 17 ggr ökad strokerisk
Ökad risk för trombbildning i vänster förmak Framför allt låga hastigheter i vänster förmaksöra (LAA) Ev också påverkad koagulation och endotelfunktion
Risken för Stroke med ökande ålder AHA/ACC/ESC Guidelines 2006
Prognos silent killer speciellt bland kvinnor Ökad incidens av stroke, hjärtsvikt och ökad totalmortalitet Ökad mortalitet i alla grupper av sjukdomar jmf med pat utan AF
Utredning Anamnes EKG Ekokardiografi (VOC, LA+RA storlek, LV storlek och funktion, PA tryck, pericardsjkd) Blodprover (thyreoidea, njurfunktion, lever)
Förmaksflimmer progress och behandling ESC Guidelines 2010
Frekvens eller Rhytm reglering Ett flertal studier visar att pat symtom avgör. Asymptomatiska pat. Frekvens reglering Symtomatiska pat. Rytm reglering
Frekvensreglering (I, IIa) Mät hjärtfrekvens (Kliniskt, Holter, Arbetsprov) Använd betablockare och verapamil/ diltiazem Vid hjärtsvikt överväg digoxin (amiodaron) Kombinationer av läkemedel kan komma ifråga Överväg HIS-ablation om läkemedel ej tolereras eller har otillräcklig effekt ESC Guidelines 2010
ESC Guidelines 2010 Frekvensreglering (III) Ej digitalis ensamt vid paroxysmalt FF Ej HIS-ablation om läkemedel inte prövats Ej iv. verapamil/diltiazem vid hjärtsvikt Ej iv digitalis/verapamil/diltiazem till AF och preexcitationssyndrom
Rytm strategi mot Fi ESC Guidelines sept 2012
Kriterier för Fi ablation 1. Paroxysmalt/persisterande Fi 2. Patienten är < 70 år 3. Invalidiserande/svåra symtom av Fi 4. Prövat läkemedel Klass Ia, Ib, III 5. Strukturellt hjärtfriska. 6. Välinformerad
Lungvensisolering
Ablation med kryoballong (Arctic Front) Viktigt med god ocklusion innan frysning för att få isolering av lungven. Angio utförs därför alltid av varje ven innan ablation.
Fi ablation Lyckande frekvens Px Fi ca 70-80% Persist Fi ca 50% Long lasting persistent ca 30%
Arytmikirurgi Mazeoperation ca 94% Fi frihet Flera modifierade kirurgiska metoder, men små studier
MAZE III
MAZE III
Antikoagulation Valvulär klaffsjukdom Andra typer av orsaker till Fi
Strategier mot Trombemboliska komplikationer Trombocythämmare Warfarin Nya typer av Antikoagulationshämmare Trombin hämmare Faktor Xa hämmare Försluta Vä förmaksöra
Nya antikoagulantia (NOAK) Steffel J, Braunwald E Eur Heart J 2011;32:1968-1976
ESC Guidelines 2010 Ny risk score CHA2DS2-VASC
Stroke risk ESC Guidelines 2012
Förhindra embolier Terapi ges till alla med CHA2DS2-VASC score >=1. Beakta kontraindikationer Flimmer behandlas lika som fladder Paroxysmalt flimmer behandlas lika som persisterande och permanent ESC Guidelines 2010, 2012
<>
Riskbedömning o val av antitrombotisk strategi ESC Guidelines 2012
Screening för Fi