Munsjukdomar/tandvård

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(13) Munsjukdomar/tandvård Antibiotikaprofylax amoxicillin* vuxna/barn > 12 år: 2 g 1tim före planerat ingrepp barn < 12 år: 50 mg/kg kroppsvikt 1tim före planerat ingrepp Vid pc-allergi: klindamycin Dalacin vuxna: 600 mg, 1 tim. före planerat ingrepp barn: 15 mg/kg kroppsvikt 1tim före planerat ingrepp De patientgrupper där man efter individuell bedömning kan överväga att ge antibiotikaprofylax är ytterst få. Den möjliga vinsten med ab-profylax ska vara större än den uppskattade risken. Viktigt är att ha en helhetsbild av patientens tillstånd/hälsa i kombination med ingreppets art. Antibiotikaprofylax kan övervägas vid: A. Riskingrepp och/eller till ett ytterst begränsat antal. B. Riskpatienter vid invasiva ingrepp såsom tandextraktion, subgingivaldepuration samt dentoalveolär kirurgi. A. RISKINGREPP Anomalikirurgi, frakturkirurgi, bentransplantation, kan också övervägas vid implantatkirurgi. B. RISKPATIENTER Patienter med gravt (OBS) nedsatt immunförsvar. Gravt nedsatt immunförsvar innebär mindre än 1,0 x 109/L neutrofila granulocyter. Defekt granulocytfunktion vid t.ex. myelodysplastiskt syndrom eller ärftlig kronisk granulomatös sjukdom. Pågående tung immunosuppressiv behandling. Locus minoris resistente

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(13) Vid ingrepp som skadar benvävnad om patienten; Har strålbehandlat käkben med hög stråldos. Behandlas med eller har behandlats intravenöst med bisfosfonater mot cancer. Behandling av eller i samråd med specialisttandläkare rekommenderas. Individuell bedömning, där olika medicinska faktorer kan samverka En medicinsk helhetsbedömning ska alltid göras på individnivå. Exempelvis om patienten är multisjuk, gammal och har flera riskfaktorer som kan predisponera för infektioner, t.ex; Dåligt inställd diabetes Kronisk inflammatorisk sjukdom Kraftig immunosupprimerande behandling eller sjukdom Till detta ska vägas det planerade ingreppets allvarlighetsgrad och eventuella lokala riskfaktorer såsom uttalad parodontit eller andra inflammationstillstånd i munhålan. Inför invasiva ingrepp kontakt behandlande läkare. Klargörande avseende specifika tillstånd: ENDOCARDIT: Om patienten är i övrigt frisk anses antibiotikaprofylax ej indicerat. Faktorer som kan inverka och påverka helhetsbedömningen är hög ålder och episoder av tidigare endokarditer. LEDPROTESER: Om patienten är i övrigt frisk anses antibiotikaprofylax ej indicerat. Om patienten är nyopererad med en ledprotes installerad senaste 3 månaderna bör man vara restriktiv med behandling som kan innebära bakteriemi. Kan behandling inte undvikas och patienten dessutom har medicinska riskfaktorer såsom högt BMI (>35-40), röker, har immunbrist, anemi, hög ålder, dålig munhälsa eller att ingreppet kan förväntas ta lång tid kan ab-profylax övervägas. BISFOSFONATER: Endast patienter som behandlas eller har behandlats intravenöst med bisfosfonater som led i cancerbehandling bör erbjudas antibiotikaprofylax vid ingrepp i käkben. Den viktigaste infektionsprofylaxen ur odontologisk synvinkel, är en god munhälsa. Patienter som tillhör någon riskgrupp ska noggrant instrueras i egenvård avseende munhälsa. Vissa patienter kan behöva gå regelbundet till tandhygienist för professionell rengöring och några patienter kan behöva specialisttandvård. Antibiotikaprofylax i tandvården

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(13) Infektioner i munhålan fenoximetylpenicillin (PcV)* 1,6-2 g x 3 dagligen i 7 dagar Vid otillräcklig effekt rekommenderas tillägg med metronidazol: metronidazol Flagyl tabl 400 mg x 3 dagligen i 7 dagar Vid pc-allergi: klindamycin* 150 mg x 3 dagligen i 7-10 dagar Odontogena infektioner orsakas i princip alltid av en blandflora med mycket stor andel anaerober. OBS! Den stora andelen anaerober gör erytromycin olämpligt som alternativ. Vid terapisvikt skall följande beaktas: Infektionsfokus är ej eliminerat. Oftast rör det sig om någon infekterad tand, som bör åtgärdas så snart som möjligt. Om det är svårt att komma åt att behandla en tand i akut skede, har man oftast efter några dagars antibiotikaterapi förbättrat åtkomligheten åtskilligt. Virusinfektioner (herpes simplex) Behandling av recidiverande herpesinfektion bör inledas så tidigt som möjligt, helst i prodromalstadiet innan blåsor börjat uppträda. Barn under 12 år kan symptomlindras med EMLA-kräm. Lokalbehandling med aciklovir (Anti, Zovirax) och penciklovir (Vectavir) förkortar läkningstiden med cirka ett halvt dygn.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(13) Antibakteriell munsköljning klorhexidin Hexident Studier visar ingen reell skillnad i effekt på plackbildning och gingivit mellan klorhexidinlösning 1mg/ml och 2mg/ml. Mängden klorhexidin, som retineras i munhålan, är beroende av koncentrationen, sköljtiden och mängd tillförd lösning. Klorhexidin förebygger plackbildning, men har ingen djupare effekt på bildat plack varför en kombination av professionell tandrengöring och klorhexidinsköljning är att föredra. Tandkrämer som innehåller natriumlaurylsulfat hämmar klorhexidinets antibakteriella effekt upp till 30 minuter efter borstning. (Tandkrämer som inte innehåller natriumlaurylsulfat är exempelvis Zendium). Antibakteriell munsköljning rekommenderas post op. under den period tandborstning är omöjlig eller av annat skäl när patienten ej kan borsta tänderna. Stomatiter klorhexidin Corsodyl munhålegel 1 % (för tandborstning) Hexident benzydamin Andolex lidokain Xylocain viskös Aftös stomatit triamcinolon Triamcinolon APL Munhålepasta 0,1 % Zendium med enzym Oral lichen/ lichenoid reaktion triamcinolon Triamcinolon APL Munhålepasta 0,1 % Utbredda, symptomgivande lichenlesioner kan behandlas med klobetasol Klobetasolpropionat APL Munhålepasta 0,025 % Klobetasolpropionat APL Munhålegel 0,025 % Mucositer i samband med strålbehandling lidokain lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Munsköljvätska 5mg/ml Slemhinnan tvättas för rengöring och smärtlindring

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(13) Behandling av orala slemhinneförändringar, där starkare steroider används, bör ske i samråd med specialisttandvård. Obs! Klorhexidinpreparat kan verka etsande och upplevas mycket obehagligt, särskilt vid strålskadad slemhinna. För tips och råd i det enskilda fallet rekommenderas kontakt med sjukhustandvårdsklinik. Inflammationer i munslemhinnan kan ha olika genes. De orsakas av rubbningar i det lokala immunförsvaret, ändrad bakterieflora samt angrepp av mikroorganismer ofta kombinerat med nedsatt salivsekretion. Som regel gäller att munhygienen är en avgörande faktor. Behandlingen inriktas på att hålla så rent det går, eliminera ev. mekaniska traumata, Reducera symptomen samt i förekommande fall behandla bakomliggande faktorer. Tobaksrökning är en uttalad riskfaktor. Lokal steroidbehandling bör alltid kombineras med lokal antimykotika initialt (2 v). Nedtrappning av steroidterapi enligt schema. Svampinfektioner nystatin Mycostatin till protesbas/gom mikonazol Daktar licenspreparat föredras för behandling under tandprotes. OBS! interaktioner bl.a. warfarin. Den vanligast förekommande munsvampen (Candida albicans) förekommer i den normala orala floran. Infektion uppkommer när den ekologiska balansen rubbats. Svampen trivs i sur miljö varför man bör undvika sura drycker. Om patienten har protes är det viktigt att den tas ut vid behandling av munhålan. Det är viktigt att även protesen behandlas (läggs i klorhexidinlösning, 0,2 % 15 min x 2 i två veckor, efter noggrann rengöring av protesen). När protesen sättes in skall den smörjas med antimykotika på ytan mot slemhinnan. Generellt rekommenderas lokal behandling som förstahandsalternativ. Behandlingen måste pågå minst 4 veckor för att undvika recidiv och ställer stora krav på god compliance. Om tandprotesen inte behandlas sker recidiv av infektionen! Om generell antimykotikabehandling övervägs kontakta behandlande läkare eller specialisttandvården.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(13) Munvinkelragader mikonazol* mikonazol + hydrokortison* Munvinkelragader är oftast orsakat av svamp. Vid behandling med antimykotika ska hela munhålan behandlas (se ovan) eftersom det finns svampreservoarer i munnen. En tandläkare bör ta ställning till betthöjd (slitna proteser e.d.). Om det finns uttalade krustor bör även lokalbehandling mot stafylokocker ske. Parodontit och gingivit Se text under Antibakteriell munsköljning tidigare i kapitlet. Komplement till hygienåtgärder klorhexidin Systemisk antibiotika i enstaka fall Hexident Corsodyl Nekrotiskerande ulcerös gingivit Parodontal abscess 1,6g x 3 gånger dagligen i 5-7 dagar fenoximetylpenicillin (PcV)* metronidazol Flagyl 400mg x 3 gånger dagligen i 5-7 dagar Gingivit/parodontit behandlas i de flesta fall framgångsrikt med mekanisk rengöring. Antibiotikabehandling kan vara indicerad vid ej utläkt parodontit efter adekvat behandling eller vid parodontitrecidiv på vuxna vid aggressiv och snabbt progredierande parodontit. När systemisk antibiotika övervägs föregås det av odling och resistensbestämning för optimalt val av antibiotika. Kontakta specialist inom parodontologi. Parodontal abscess behandlas i första hand med dränage och urspolning med koksaltlösning vilket oftast kan göras via tandköttfickan. Om tanden ej nyligen är depurerad, gör rent med ultraljud. Avlägsna tandsten och ev. granulationsvävnad. Behandling kan kompletteras med antibiotika. Vid nekrotiserande ulcerös gingivit (NUG) är professionell rengöring av största vikt. Lokal smärtlindring kan vara nödvändig. Vid NUG överväg alltid antibiotika för att förhindra snabb vävnadsförlust. Kontakta specialist inom parodontologi. Periimplantit behandlas kirurgiskt. Kontakta specialist inom parodontologi.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 7(13) Muntorrhet natriumfluorid* salivstimulering Xerodent saliversättning Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL 0,02 % och xylitol Oralbalance Matolja kan vara ett bra tips för lindring av torr och sträv slemhinna Fuktgel Speciellt bra till tandlösa patienter Upplevelsen av muntorrhet kan vara mycket besvärande och handikappande för patienten. Då det saknas något överlägset medel som saliversättning, måste utprovande ske i samråd med patienten. Ovanstående lista är exempel på några väl fungerande preparat, men med påtaglig skillnad i effekt beroende på individens upplevelse. Det orala välbefinnandet innefattar förutom frånvaro av smärta även basala funktioner som förmåga att äta och tala. För detta krävs en fungerande helhet med välfuktad, motståndskraftig slemhinna och acceptabla tuggkontakter i form av egna tänder/fungerande tandproteser. Grundläggande för detta välbefinnande är en fungerande salivproduktion och sekretion. Vid nedsatt eller rubbad salivsekretion kan såväl slemhinna som tänder ta skada. Infektioner kan blossa upp och tandproteser fästa dåligt. Nedsatt eller utebliven salivsekretion kan ha många orsaker. Det förekommer vid olika sjukdomar (såväl somatiska som psykiska), efter strålbehandling mot huvud- och halsregionen eller som följd av behandling med vissa läkemedel. De läkemedel som i sig har muntorrhet som biverkan är många, men än mer väsentligt är kombinationer av olika läkemedel som kan ha påtagligt negativa effekter på salivsekretionen. Pilokarpin (Salagen) är det enda på marknaden förekommande läkemedlet med systemisk verkan. Det kan prövas efter strålbehandling vid cancer i huvud- eller halsregion samt vid Sjögrens sjukdom. Det är inget förstahandspreparat p.g.a. kolinerga biverkningar. Med muntorrhet följer risk för utvecklande av tandlossning och karies. Behandlingen inriktas på att om möjligt återupprätta salivsekretionen eller stimulera till ökat flöde samt att reducera konsekvenserna för såväl tänder som slemhinna. För kariesskyddet är tillskott av fluor avgörande. Tuggummi kan rekommenderas då det fördelar fluormängden i munnen och bidrar till ökat salivflöde. Samtliga tabletter och tuggummi innehåller sötningsmedel och kan ge upphov till lättare besvär från magen.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 8(13) Smärta Perifert verkande paracetamol* ibuprofen* Centralverkande tramadol* Kombinationspreparat paracetamol + kodein* Som förstahandspreparat rekommenderas paracetamol. Vid postoperativ smärta kan NSAID föredras som förstahandsalternativ. Kombinationsbehandling kan vara ett användbart alternativ vid svårare akut smärta. Klinisk erfarenhet visar god smärtlindring vid kombination av paracetamol och NSAID. OBS Goda erfarenheter finns för diklofenak vid behandling av odontogen smärta under kort tid, men risken för hjärt-kärlbiverkningar är högre. OBS Tramadol skall undvikas vid smärtbehandling av äldre patienter! Vid svår opioidkrävande smärta, se kapitel N. Vid svårbehandlad smärta kan långtidsverkande lokalanestesi/blockad ge patienten en liten frist och smärttillståndet brytas. (Rek; Marcain Adrenalin 2,5 mg/ml + 5 ug/ml). För ytterligare information hänvisas till kapitel M och N ; smärta. Alveolit Värk efter tandextraktion, lokalbehandling. Vid svåra efterbesvär efter tandextraktion kan extraktionsalveolen tamponeras. Tamponaden lämnas i alveolen 3 dagar. oxytetracyklin- Terracortril med polymyxin B hydrokortisonpolymyxin B

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 9(13) Lokalanestetika prilokain + felypressin lidokain + adrenalin mepivakain Citanest Dental Octapressin Xylocain Dental Adrenalin Carbocain Dental För samtliga här angivna lokalanestetika gäller följande rekommenderade maxdoser: Vuxna: 5 ampuller. Barn: 2 år; 1 ampull, 6 år; 2 ampuller, 12 år; 3 ampuller Injektionsvätskan levereras i cylinderampuller à 1,8 ml. Tobaksavvänjning, se kap N Karies och Kariesprofylax natriumfluorid* klorhexidin +fluor Top Dent Fluor Tennfluorid APL Duraphat NaF-Klorhexidin APL 0,42 % fluorgel = 0,93 % NaF Fluor motverkar demineralisering samt förstärker remineralisering av emalj vid kariesskada. Fluor minskar bakteriernas syraproduktion och bakteriernas förmåga att fungera i sur miljö. Riktlinjer för kariesprofylax finns i Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk, SOSFS: 1991:4. Klorhexidin är ett antiseptikum som adhererar till tandytor/slemhinnor och förhindrar kolonisation av bakterier. Mutansstreptokocker är speciellt känsliga för klorhexidin. Basprofylax: daglig borstning med fluortandkräm efter frukost och före sänggående (enl. sila-skummetoden). Tilläggsprofylax: efter bedömning av den aktuella kariesrisken utformas individuellt program.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 10(13) Blödning Lokalt hemostatikum tranexamsyra tranexamsyra Cyklokapron brustablett 1 tabl löses i 20 ml vatten för munsköljning Tranexamsyra 100mg/ml Oral lösning APL, 10ml för munsköljning Vid svårstillad efterblödning efter tandextraktion/operation rekommenderas att alveolen rengöres, fylles med hemostatikum (Surgicel eller Lyostypt), sutureras och komprimeras. Patienten biter minst 15 min på kompress indränkt i tranexamsyralösning enligt ovan. Kompressen tas bort, området inspekteras och om ingen ytterligare blödning föreligger kan pat. lämna kliniken, men bör bita på indränkt kompress ytterligare c:a en timme. Lämpligt att patienten sedan sköljer 4 gånger dagligen, minst en minut, med tranexamsyralösning i fyra dagar. Som regel, om patienten är frisk, kan efterblödning stillas med rejäl kompression. Warfarinpatienter Patienter som behandlas med antikoagulantia av warfarintyp (Waran), kan ofta genomgå vanlig tandbehandling, även okomplicerade extraktioner, utan att warfarinet utsättes. Risk för tromboemboliska komplikationer i samband med utsatt warfarin måste ställas mot risk för blödningskomplikation i samband med tandbehandling. Inga ändringar i warfarinordinationen görs utan att kontakta ansvarig läkare (grundprincipen är att undvika utsättning). Innan behandling skall patienten ha tagit ett nytt INR-värde. Värden 2,5 eller lägre, bör inte utgöra något större problem om behandlingen utföres enligt följande; Patienten sköljer med tranexamsyralösning enligt ovan innan behandlingen startar. Lokalanestesi utan adrenalin (för att inte dölja svårare blödning). Försiktig operationsteknik. Lokal hemostas enligt första stycket ovan. I tveksamma fall rekommenderas kontakt med patientens läkare. Käkkirurg eller sjukhustandvårdsklinik kan konsulteras för råd om praktiskt handläggande. Trombosprofylax Medicinering med ASA, dipyridamol eller klopidogrel utgör som regel inget hinder för ordinär tandbehandling. Behöver ej utsättas inför normala tandextraktioner. Blödningsbenägenheten av ticagrelor (Brilique) kan vara något större.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 11(13) Nya perorala antikoagulantia, dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis). Patienter som medicinerar med dessa kan sannolikt genomgå en ordinär tandextraktion. Om planerat mer komplicerad kirurgi eller misstanke om komplicerad extraktion kan preparaten sättas ut före ingreppet. Kontakta behandlande läkare. Andra koagulationsrubbningar Patienter med känd koagulationsrubbning t.ex.; hemofili eller trombocytopeni/pati, behandlas efter konsultation med ansvarig läkare och/eller i samråd med sjukhustandläkare/käkkirurg. Oförklarlig svårstillad efterblödning kan vara tecken på oupptäckt koagulationsrubbning, vilket kan motivera ytterligare utredning. Sedering midazolam diazepam* Oral lösning 1mg/ml APL För preoperativ sedering inom tandvård. Som förstahandsalternativ rekommenderas midazolam oral lösning. Fördelen är ett snabbt tillslag (20 30 min) och betydligt kortare halveringstid jämfört med diazepam. Som riktmärke för dosering av midazolam per os, se tabell från käkkirurgiska kliniken i Falun: Ref: Tandläkartidningen 2001; 4, s. 40-42 Att tänka på vid användande av midazolam: preparatet är ett potent sederande medel av bensodiazepintyp. Små ändringar i dosering kan ge uttalad effekt. Se till att ha kontakt med patienten och övervaka andningen. Tillgång till syrgas ska finnas på kliniken. Patienten skall ha ledsagare och ska ej köra bil inom 24 timmar efter sedering. För övrigt är sedering med midazolam betydligt mer kontrollerat och väl fungerande än tablettadministrerat diazepam. Antidot vid överdosering av midazolam Flumazenil (Lanexat ), Injektionsvätska, lösning 0,1 mg/ml, administreras som intravenös injektion eller som intravenös infusion. Vid behov kan 0,5-1,0 ml ges sublingualt eller i tuberområdet med långsam injektion. Se vidare FASS för förskrivare

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 12(13) Anafylaxi - Akut behandling vid allergisk reaktion Anafylaktisk reaktion kan utlösas av läkemedel (t ex penicillin), latex, födoämnen (t ex nötter) eller getingstick. Symtom Den anafylaktiska reaktionen kan indelas i tre stadier: 1. Initialstadiet: inom ett par minuter till en timme efter kontakt med utlösande agens. Progredierande symtom med allmän obehagskänsla, myrkrypningar, klåda i handflator/fotsulor/ögon/mun, klåda i svalget med hosta, heshet, rodnad ansikte/hals, stramhetskänsla i hårbotten. Tryck över bröstet. 2. Progresstadiet: mer generella symtom med urticaria, angioödem, andningssvårighet, tachycardi, oro, kallsvettning, blekhet, gastrointestinala smärtor. 3. Chockstadiet: medvetandeförlust, hypotoni och cirkulationskollaps. Profylaktiska åtgärder: Anamnesupptagning OBS! allergent agens, även ev. korsreagerande agens. Differentialdiagnoser Vasovagal reaktion denna reaktion går med låg puls. Akut behandling inom tandvården: viktigt att starta med adrenalin redan i det initiala stadiet då reaktionen kan ha ett snabbt förlopp. Kortison och antihistamin bör också ges. Förloppet avgör behandlingsstrategin. Urticaria utan övriga symtom på anafylaxi kan behandlas med kortison (Betapred), antihistamin och observation av förloppet. Före hemgången ska reaktionen ha klingat av. Samarbete med Hälsocentral/läkare med gemensam plan för akuta situationer rekommenderas.

Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 13(13) Anafylaxi vuxna på tandvårdsklinik 1. Lägg patienten ned lugna patienten 2. Adrenalin. Autoinjektor, 0,3mg/dos, alternativt Adrenalin inj 1 mg/ml 0,3-0,5 ml (0,3-0,5 mg), en dos i låret intramuskulärt. Kan ges genom tunna kläder. Om en enkel dos adrenalin inte har tillräcklig effekt för att häva verkningarna av en anafylaktisk reaktion, kan ytterligare injektioner ges med ca 5 minuters mellanrum. 3. Kalla på läkare/ring 112. 4. Betapred (kortison) 10 tabl löst i vatten samt 2 tabletter antihistamin. 5. Läkarövervakning Anafylaxi barn på tandvårdsklinik 1. Lägg patienten ned 2. Adrenalin. Autoinjektor 0,15mg för barn under 20kg, alternativt Adrenalin inj 1 mg/ml intramuskulärt. Dos 0,1-0,5 ml (0.1-0,5 mg) beroende på vikt, se Kapitlet Överkänslighetsreaktioner. 3. Kalla på läkare/ring 112 4. Betapred (kortison) barn under 6 år 6 tabl, över 6 år 10 tabl samt antihistamin 5. Läkarövervakning Vid stark lokal retning t.ex. klåda eller utslag utan misstänkt anafylaxi: vuxna/barn Betapred (kortison se dosering ovan) Observation på mottagningen 30-60min Läkarkontakt vidare handläggning Anafylaxi hos vuxna på internetmedicin. Anafylaxi hos barn på internetmedicin.