Patientsäkerhetsberättelse för Medicinsktservicecentrum

Patientsäkerhetsberättelse för Medicinsktservicecentrum År 2013 140206 Marie Jadner Tf centrumchef Medicinskt servicecentrum

Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 3

Sammanfattning Elektronisk dokumenthantering (Platina) har införts för övergripande strålskyddsdokument i landstinget. Införande av övriga dokument relaterade till strålskydd kommer att göras under 2014. Patientsäkerheten ökar genom kvalitetssäkrad dokumentstyrning och bättre struktur för denna dokumentation. Fortsatta insatser gällande sepsisdiagnostik samt ytterligare insatser för att förbättra remisser / beställningar inom mikrobiologi. Införande av elektroniska remisser inom Klinisk patologi och cytologi ökar patientsäkerheten genom att avvikelser som gäller felaktigt avlästa och inlagda remisser kommer att undvikas. Datoruppkoppling av patientnära instrument har påbörjats i landstinget, vilket innebär att analyssvaren från instrumenten går över elektroniskt till journalsystemet. Detta innebär att avvikelser pga felaktigt manuellt inskrivna svar kommer att undvikas. Den absolut viktigaste åtgärden för att ge säker hälso- och sjukvård som klinisk kemi och transfusionsmedicin deltagit i under 2013 är datoruppkoppling av patientnära instrument. Det instrument som är uppkopplat är blodgasinstrument på intensivvårdsavdelningen. Detta instrument används i medeltal 25 ggr/dygn och varje analys innehåller ca 10 olika parametrar som ska knappas in. Vidare arbete ska göras för att få över resten av analyserna från detta instrument och därefter arbeta vidare med de mindre blodgasinstrument som finns i landstinget. Inom röntgenavdelningarna har utifrån nationella riktlinjer utarbetats lokala riktlinjer för överkänslighetsreaktioner mot intravenösa kontrastmedel. Utbildning i kontrastmedelsreaktioner och utarbetande av riktlinjer för användandet av Adrenalinpenna har också genomförts. Inom röntgenavdelningarna har utifrån nationella riktlinjer utarbetats lokala riktlinjer för överkänslighetsreaktioner mot intravenösa kontrastmedel. Utbildning i kontrastmedelsreaktioner och utarbetande av riktlinjer för användandet av Adrenalinpenna har också genomförts. 4

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet med patientsäkerhetsarbetet är att minska vårdskador genom identifikation av avvikelser och risker och förebyggande arbete för att förhindra upprepning. Rapportering av avvikelser utgör ett viktigt underlag för det förebyggande riskhanteringsarbetet i samtliga verksamheter. Alla medarbetare ska ha kännedom om skyldigheten att rapportera avvikelser. Avvikelserapporter ska analyseras och återföras till medarbetarna på arbetsplatsen. Åtgärder ska identifieras och genomföras för att minska risker för upprepning. Kompletterande centrumspecifika uppgifter om mål för verksamheterna är att arbeta för: nöjda patienter god tillgänglighet på lika villkor stabil kompetensförsörjning som matchar våra behov öka antal inrapporterade avvikelser öka antal kvalitetshöjande åtgärder baserat på egna avvikelser snabb process av åtgärder och tydlig återkoppling till alla medarbetare om vidtagna åtgärder en icke-skuldbeläggande kultur effektiva verksamheter med korta väntetider, svarstider och turnaround-tider (TAT) tillräckligt antal blodgivare upprätthålla god kvalitet på analys och diagnostik bland annat genom att delta i nationella kvalitetsregister och kvalitetsutskick skapa gemensamt forum för dialog och samverkan med remittenter gemensam hantering av externa analyser inom MSC och kontinuerlig översyn för bedömning om hemtagning kvalitetssäkring av patientnära analysverksamhet i landstinget och den preanalytiska fasen bibehålla ackreditering på klinisk kemi och klinisk mikrobiologi och verka för att samtliga verksamheter ackrediteras/certifieras utföra strålskyddskontroller och förebyggande underhåll i den omfattning som krävs för säker utrustning. 5

Några av ovanstående punkter är gemensamma för flera verksamheter, medan några är mer specifika för någon enskild verksamhet inom MSC. De är inte heltäckande, utan en sammanfattning av viktiga delar. Målet med det vårdhygieniska arbetet är att: förebygga vårdrelaterade infektioner hos patienter och personal förebygga smittspridning mellan patienter och mellan personal och patienter förebygga smittspridning via medicintekniska produkter och utrustning Vårdhygien är därmed en förutsättning för både patient- och personalsäkerhet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Landstingsdirektören och medicinsk rådgivare ansvarar för att rutiner för avvikelsehantering och Lex Maria-anmälan utarbetas, fastställs och görs kända i verksamheten. Verksamhetscheferna ansvarar för att medarbetarna är medvetna om skyldigheten att skriva avvikelser vid iakttagna risker och tillbud. Verksamhetscheferna ansvarar för att avvikelserapporter bearbetas, analyseras och återförs till medarbetarna samt att åtgärder identifieras och genomförs för att minska risker för upprepning. Verksamhetscheferna ansvarar för att patient och anhöriga informeras vid inträffad vårdskada och att deras synpunkter beaktas i utredningen samt att de informeras om vidtagna åtgärder. Platschefer/avdelningschefer är i praktiken i högsta grad delaktiga i genomförandet av verksamhetschefens ansvarsområden. Patientnämnden tar emot klagomål från patienter och närstående och kontaktar verksamheterna, ofta via avvikelserapporter i Synergi. Landstingets vårdhygieniska expertis är i huvudsak rådgivande och ska bistå vård och omsorg i landsting och kommuner. Påvisas uppenbara brister som vårdgivaren inte åtgärdar ska detta anmälas till Smittskyddsläkaren. Vårdhygien ansvarar för inom vården förekommande utbrottsutredningar och har befogenhet och medel att vidta åtgärder för att stoppa och begränsa utbrott. Samverkan med Smittskyddsläkaren sker vid behov. Hälso- och sjukvårdslagen framhåller att lokaler och utrustning ska vara av god hygienisk standard. Det innebär att vårdhygienisk expertis i tidigt skede ska delta i byggprocesser vid ny- och ombyggnation, samt renovering av vårdlokaler. Vårdgivaren har ansvar för att samverkan med vårdhygienisk expertis sker tidigt i byggprocessen. Inför och i samband med upphandling av medicintekniska produkter och utrustning ska vårdhygienisk expertis bidra med råd. Resurser för att arbeta med patientsäkerhet i centrumet finns genom patientsäkerhetssatsningen i avtalet mellan staten och Sveriges Kommuner och 6

Landsting (SKL). En biomedicinsk analytiker arbetar 50 % och en läkare arbetar 20 % med patientsäkerhetsarbete. De ingår bl a i team vid händelseanalyser och internutredningar. Klinisk kemi- och tranfusionsmedicin, klinisk mikrobiologi och klinisk patologi och cytologi har funktioner med kvalitetsansvariga medarbetare, vilket stärker patientsäkerhetsarbetet. Senaste året har utökning skett med kvalitetsansvarig på klinisk mikrobiologi i Karlskrona. Mål för patientsäkerhetsarbete sätts bl a fortlöpande via de avvikelser som bearbetas. Vid avvikelser med medicinteknisk utrustning utreds och rapporteras händelse enligt Lex Maria via chefläkare. Om det finns anledning att påtala risker för leverantör eller för andra sjukhus så sköts anmälan av detta av den medicintekniska chefen alt verksamhetschefen. Anmälan görs då till leverantör och Läkemedelsverket. Avvikelse ska skrivas vid alla incidenter med strålning. Avvikelsen skickas till cheffysiker som bedömer om ärendet är av en sådan art att anmälan skall göras till Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Beskriv hur ni systematiskt följer upp patientsäkerhetsarbetet. Beskriv era rutiner för att analyserar och återkoppla resultat till högsta ledningen från lokala, regionala och nationella mätningar samt hur ni initiera förbättringar som krävs utifrån resultaten. Ex. Ledningen följer upp alla verksamheters patientsäkerhetsarbetet via patientsäkerhetsronder. Beskriv hur patientsäkerhetsronderna går till och hur återkopplingen sker till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Smittskyddsenheten analyserar resultat från lokala, regionala och nationella mätningar två gånger om året. Beskriv hur smittskydd återkopplar analysen till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Vårdskador följs upp via strukturerad journalgranskning. Beskriv hur resultaten analyseras och återkopplas till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert och punktprevalensmätningar. Beskriv hur resultaten analyseras och återkopplas till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. 7

Strama analyserar antibiotikaförskrivningar månatligt. Beskriv hur Strama återkopplar resultaten till högsta ledningen och hur förbättringar initieras. Vårdhygiens rapporter angående de specifika SKL projekten för patientsäkerhet är skickade till chefläkare. Patientsäkerhetsrond genomfördes under kvalitetsveckan på klinisk kemi och transfusionsmedicin där verksamheten presenterades för personal och politiker. Vikten av att kvalitetssäkra patientnära analyser diskuterades och det faktum att 80 % kontrolleras genom Equalis, men att 20 % avstår trots man borde delta enligt vårdvalsavtalet. I landstinget finns en Patientnära analyserande, rutin som behöver göras mer känd. Kliniken har vid ett flertal tillfällen under året lyft den när frågor dykt upp om olika patientnära instrument. Den är också informerad om i samband med utbildningsaktivitet för Vårdval om vikten av att använda externa kontroller. Avvikelser och händelseanalyser återförs regelbundet till medarbetarna på arbetsplatsträff (APT) och ibland i mindre personalgrupper inom respektive verksamhet. Beslutade åtgärder återförs vid samma tillfälle. Minst en gång per år görs en mer övergripande genomgång av avvikelser, oftast i samband med genomgång av årsrapport. De ackrediterade verksamheterna klinisk kemi och transfusionsmedicin samt klinisk mikrobiologi har regelbundet, med 18 månaders intervall tillsyn av Swedac. De noterade avvikelserna har ett slutdatum för åtgärd. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har 2013 granskat transfusionsmedicin i Kronoberg och avvikelserna åtgärdades inom avsatt tid. Beslut gavs om fortsatt blodverksamhet i Kronoberg. Socialstyrelsen tryckte mycket på att använda handskar i samband med provtagning/blodgivning och enskilda intervjuer med blodgivare inför varje blodgivning. Inom strålsäkerhetsområdet finns en tydlig organisation med strålskyddskommitté, med informationskanaler både till respektive centrum och till respektive enhet. Kommittén arbetar systematiskt med strålskyddsfrågor och med SSM. Årsrapport om strålskydd skrivs av cheffysiker till sjukhusledning. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Beskriv vilka källor som ni har använt i er egenkontroll för ökad patientsäkerhet, omfattning och frekvens samt vad analysen kom fram till. Beskriv gärna hur resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten. Exempel på källor som ni kan ha följt upp och analyserat: PPM-VRI 8

PPM-BHK Infektionsverktyget Strukturerad journalgranskning PPM-trycksår Antibiotikaförskrivning Patientkultutmätning Senior alert Avvikelserapporter Övergripande för MSC Alla de diagnostiska verksamheterna i centrumet deltar i Equalis för extern kvalitetssäkring. Deltagande finns även i NYSAM. De delar av centrumet där man har direkt patientkontakt har medverkat i gemensamma punktprevalensmätningar av basala hygien-och klädrutiner (BHK), i form av självskattning och observationer. Resultaten redovisas i personalgrupper och på interna webben. Verksamheterna deltar i nationella och internationella kvalitetsutskick. Resultaten av extern kvalitetssäkring följs upp på arbetsplatsträffar och funktionsmöten/sektionsmöten. Klinisk kemi och transfusionsmedicin samt klinisk mikrobiologi är båda ackrediterade med Swedac som tillsynsmyndighet. Analys av patientnämndsärenden och återföring av dessa har görs, när det är aktuellt. MFT Den medicintekniska verksamheten deltar i landsomfattande jämförelser av styrtal som organiseras av LfMT, det nationella ledningsnätverket för medicinsk teknik. Detta ger möjlighet till jämförelser av hantering av service, underhåll och övrig support av medicintekniska utrustningar och system. Klinisk patologi och cytologi Kliniken arbetar utifrån KVAST:s (kvalitets-och standardiseringsarbete inom Svensk förening för patologi) rekommendationer för svarstider. Klinisk kemi och transfusionsmedicin Interna kontroller sker i form av internrevisioner enligt fastställd plan. Under 2013 har 16 internrevisioner genomförts. Klinisk mikrobiologi Kliniken har ett måltal på >95% rätt. Kontinuerlig uppföljning av mål och resultat sker. 9

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Beskrivs hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till era mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten. Medicinsk fysik och teknik (MFT): MFT:s uppdrag inom landstinget är att vara expertfunktion inom medicinteknisk säkerhet och strålskydd. Grunden i de insatser som görs är inriktat mot att säkra och förbättra patientsäkerheten. Här följer några exempel på frågor som MFT varit inblandade i. Arbetet med att gå igenom struktur för förebyggande underhåll av utrustningarna fortsätter. Förbättrat underhåll medför mindre risk för felfunktion som kan innebära felaktiga undersökningsresultat eller behandlingar eller att dessa måste avbrytas och återupptas med annan utrustning. MFT deltar i arbetet med utbildningsverktyget TILDA på landstingsnivå och är utsedda till granskare för de kompetenskort som skapas för medicinteknisk utrustning. Detta för att öka kvaliteten och säkerheten i de utbildningar som klinisk personal tar del av. Det ger en säkrare användning av medicintekniska produkter och därmed ökad patientsäkerhet. Under året har Platina införts för dokumenthantering för de övergripande strålskyddsdokumenten. Arbetet kommer att fortsätta genom att alla dokument relaterade till strålskydd läggs in i Platina. Genom att få en bättre struktur och styrning av dessa dokument ökas patientsäkerheten. Behandlingar med intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) har startats under året. Detta ger möjlighet till bättre definierad stråldosfördelning och därmed en minskad risk för biverkningar från behandlingen. På begäran av Strålsäkerhetsmyndigheten har en uppföljning av användning av strålskyddsåtgärder för patienter vid röntgenundersökning genomförts. Uppföljningen visar god följsamhet till gällande rutiner. Bild och funktionsmedicin (BFM): Utifrån nationella riktlinjer (SURF/SFBFM) har utarbetats lokala riktlinjer för dokumentation av överkänslighetsreaktioner mot intravenösa kontrastmedel, så att rätt klassificering av reaktionen görs. Syftet är att inte riskera farliga reaktioner, men att inte heller i onödan begränsa användandet av kontrastmedel för patienten. Dessutom utbildning i kontrastmedelsreaktioner och utarbetande av lokala riktlinjer i Växjö för användandet av Adrenalinpenna för bästa omhändertagande vid behov. På ultraljudssektionen i Växjö har rutinerna förbättrats vid omhändertagande av prover för cytologi till följd av rapporterad avvikelse. Genomgång av rutiner för hantering av nefrostomier, inriktade på bättre förbe- 10

redelser med bl a rätt smärtlindring. Arbete med MR-ländryggsprojekt inklusive utbildningsinsatser för primärvården. Förbättrad bröstdiagnostik genom införandet av MR i diagnosarsenalen. Utarbetande av gemensamma skelettmetoder inom röntgenenheterna för att skapa lika förutsättningar för länets patienter. Implementering av CBCT (käkbensdatortomografi) inom vissa diagnosområden liksom presentation av metoden på röntgenveckan. Återstart av optimeringsgrupper inom strålsäkerhet tillsammans med MFT/sjukhusfysik. Stråldoserna vid myocardscintigrafi kunde sänkas i samband med att en ny gammakamera togs i bruk i slutet av 2012. Under 2013 har doserna reducerats ytterligare för de flesta patienter genom att de individanpassats. Förbättrat rutinerna för hantering av remisser som ersatts annan undersökning. Inom BFM har man under året arbetat med ett flertal tidskonsumerande upphandlingsprojekt avseende ny utrustning, vilket dock på sikt ökar patientsäkerheten. Flera av dessa upphandlingsprocesser har avslutats under året. Hög arbetsbelastning med tidskrävande projekt har delvis gått ut över önskad aktivitet inom patientsäkerhetsområdet. Klinisk patologi och cytologi På klinisken har flera avvikelser handlat om att uppgifter från pappersremiss inte blivit rätt avlästa och inlagda. Med elektronisk remiss i Cosmic sker stora förbättringar. Avsändare följer automatiskt med från remiss till svar, kopiemottagare behövs inte, biobanksinformation är tvingande att fylla i för att kunna skicka remissen och ingen text är handskriven. Under 2013 har klinisk patologi/cytologi skickat ca 200 prover för HPV analys, utifrån kvinnoklinikens direktiv. Diagnostik av HPV kan ge vägledning i handläggning av patienter med oklar cellförändring. Kliniken har ett årligt kvalitets- och förbättringspris, tre bidrag inlämnades och det vinnande bidraget handlade om att öka kvaliteten och kvantiteten för lymf-körteldissekering vid coloncancer. Ett arbete vars resultat bidrar till en säkrare diagnos och prognos för patienter med coloncancer. Klinisk kemi och transfusionsmedicin Många avvikelser på funktionen provinlämning har lett till en viss ökad bemanning på denna funktion. En Lex Maria har anmälts med anledning av att icke kompatibel plasma levererades till patient. Händelseanalys genomfördes och efter det förbättrades spärrar i bloddatasystemet ProSang så att felet inte kan uppkomma igen. 11

formation om händelsen och åtgärden spreds vidare till övriga blodcentraler i Sverige. Den absolut viktigaste åtgärden för att ge säker hälso- och sjukvård som klinisk kemi deltagit i under 2013 är starten av datoruppkoppling av patientnära instrument. Detta innebär att laboratoriet hjälper till med uppkoppling till modulen POCcelerator som gör att analyssvar elektroniskt går över och kan ses i patientjournalen i Cambio Cosmic Tidigare knappades dessa svar in manuellt vilket utgjorde en stor säkerhetsrisk. Återrapportering av levererade blodkomponenter ligger idag på över 99% pga. intensivt arbete med detta från transfusionsmedicins sida. Återrapportering är viktigt för spårbarheten så att man kan se vem som fått vilken blodkomponent även längre fram i tiden. Klinisk mikrobiologi Avsevärt snabbare blododlingsdiagnostik har åstadkommits genom att utnyttja nya tekniker. Detta har mycket stor betydelse för behandling av patienter med sepsis. Externa blododlingsskåp finns på lasaretten i Ljungby och Karlshamn. Det gör att patienter med sepsis nu får samma, snabba inkubation av blododlingar. Tidigare har patienter med sepsis på de perifera sjukhusen haft en diagnostik som varit fördröjd med upp till 24 h. Påtryckningar och arbete fortsätter för att förbereda införande av elektroniska beställningar i Lt Blekinge. Pappersremisser ger risker med handskrivna namn och personnummer, felskriven avsändare etc. Elektroniska beställningar ökar patientsäkerheten på flera plan. Scanningsbara etiketter används i hög grad på odlingsplattor, istället för handskrivna och manuellt inmatade, vilket minskar risken för felregistreringar. Borttagande av namn på Cosmic-etiketter för att skydda patientens integritet. Samlad insats att försöka minska felaktiga beställningar i form av ex dubbelmärkta prov genom att kontinuerligt skicka förbättringsförslag till avsändare via Synergi. Införandet av en haverigrupp som har påbörjat arbetet med att identifiera hur man kan upprätthålla verksamheten och dess kvalitet vid t ex ett ickefungerande lab-datasystem. Detta arbete kommer att utvecklas mer i och med arbetet med kontinuitetsplanering inom MSC. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, 12

mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting. Vårdhygien samverkar med olika vårdenheter bl a angående vårdrelaterade infektioner och smittspridning, vilket dokumenterats i deras årsrapport för 2013. MFT samverkar genom arbete som pågar med att överföra undersökningar från modaliteter med joniserande strålning till magnetkamera. Exempel på undersökningar som under 2013 flyttats över är vissa ryggundersökningar som förut gjordes med röntgen och renografier på barn som förut gjordes med gammakamera. Detta gör att man helt kan undvika stråldos till patienten i dessa fall. Vid behandling med UV-ljus har doseringen nu förbättrats så att den görs i adekvata storheter och enheter, och inte i bestrålningstid. Detta ger en säkrare behandling. Arbete med att informera vårdavdelningar om möjligheten att öka patientsäkerheten vid blodtransfusioner genom transfusionskontroll via dator, 99 % återrapporteras. Stickskador hos blodgivare registreras av blodgivaren hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF). Stickskador hos blodgivare registreras i BIS (blodverksamhet i Sverige) av transfusionsmedicin. Transfusionskomplikationer registreras i InterInfo/Hemovigilans. Sammanställs till Socialstyrelsen och Läkemedelsverket och BIS. Deltagande i arbete med akutvårdgarantin. Ett önskemål från kirurgkliniken om att kunna få PTH under operation är tillgodosett. Detta innebär att operatören kan skicka ett PTH till lab och få ett snabbt svar för att se om operationen lyckats och kan avslutas. Kvinnokliniken har haft önskemål om att få akut progesteron vid behov, dygnet runt och detta är tillgodosett. 2013 började Prokalcitonin analyseras på immunkemiinstrument istället för att erbjuda en snabbanalys. Detta ger större värde till beställarna som kan göra en snabbare diagnos på berörda patienter. Samverkan med klinisk kemi i Ljungby och Karlshamn i och med att blododlingsskåp ställts upp där. Personalen där vidarebefordrar positiva odlingar till Växjö/Karlskrona vilket förbättrar svarstiden avsevärt för dessa patienter. Se sammanfattning. En önskan och ett mål finns om tätare samarbete med kunder/kliniker för att t.ex. undvika felaktig eller onödig provtagning. Under 2013 har klinisk mikrobiologi deltagit i flera utbildnings/informationstillfällen, ffa i Blekinge genom läkare och BMA. Under 2014 fortsätter man med att hitta vägar att nå målet om tätare och mer organiserad samverkan. En enkätundersökning är gjord med frågor till patienter om hur lång tid det tar att få svar på undersökning och på vilket sätt svaret meddelats. Syftet är att ta reda på hur lång tid det tar, ifall det kan anses vara för lång tid och i så fall vidta åtgärder genom samarbete med remittenter. Arbetet med att utvärdera resultatet fortsätter 2014. 13

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Beskriv er rutin för riskanalyser dvs. hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Beskriv gärna inom vilka områden som riskanalyser har genomförts samt omfattning. Riskanalyser genomförs årligen inom IT på klinisk kemi och transfusionsmedicin. inför organisationsförändringar, Lex Elsie. vid arbetsmiljörond i samband med avvikelsehantering. på datortomografin avseende hygien av en kontrastmedelsinjektor inför ett eventuellt inköp. vid olika kliniker inom landstinget, med MFT inblandad. Detta rör i första hand avvikelser som involverar medicinteknisk utrustning. av Vårdhygien som bevakar omvärldssituationen såväl nationellt som internationellt och fångar upp förändringar för att föreslå och vidta relevanta preventiva åtgärder. Medicinskt servicecentrum arbetar under hösten med att ta fram en kontinuitetsplan som beskriver hur avbrott och allvarliga händelser ska hanteras i centrumet. I detta arbete ingår att göra en riskinventering för att identifiera viktiga processer, rutiner och system samt potentiella risker kopplade till detta. För att reducera effekterna av eventuella risker ska riskerna bedömas och vid behov hanteras i en handlingsplan. Riskanalysen med tillhörande kontinuitetsplan har samma mål som riskanalysen kopplad till Anvisning för granskning av intern styrning och kontroll. De bägge riskanalyserna har därför slagits samman. Riskanalysen genomfördes som en workshop där de fem hot eller risker som anses vara viktigast för respektive verksamhet i centrumet identifierades. Riskanalysens syfte var att riskinventera verksamheten ur ett brett perspektiv samt att belysa behov av åtgärder och identifiera ansvarig för hantering av åtgärderna. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 14

Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterade risker och händelser. Med utgångspunkt från bland annat registrerade avvikelser genomförs regelbundet ett systematiskt förbättringsarbete såväl internt inom respektive verksamhet som externt i samverkan med andra verksamheter/kliniker. Förbättringar som genomförs avser kvalité, säkerhet och processer vilket direkt eller indirekt syftar till att göra vården säkrare för patienten. Det åligger all personal inom MSC att registrera risker, tillbud och negativa händelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi. De ärenden som rapporteras från patientnämnden (PAN) och de klagomål som framförs direkt till en verksamhet registreras också i Synergi. Rutin finns för hur en avvikelse ska hanteras i respektive verksamhet och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra återupprepning. Förebyggande underhåll av medicinteknisk utrustning genomförs för att kvalitetssäkra utrustningarnas funktion. Under 2013 har MFT kunnat genomföra fler förebyggande underhåll då ingenjörsresurserna stärkts. Arbete med att överföra undersökningar från modaliteter med joniserande strålning till magnetkamera pågår. Exempel på undersökningar som under 2013 flyttats över är vissa ryggundersökningar som förut gjordes på röntgen och renografier på barn som förut gjordes med gammakamera. Detta gör att man helt kan undvika stråldos till patienten i dessa fall. I MFT:s uppdrag ingår att svara för tillsynen av myndigheternas direktiv inom strålskydd och medicinteknisk säkerhet. Säkerhet och resultat av genomförda undersökningar ska vara tillförlitligt. Inom klinisk kemi och transfusionsmedicin har datoruppkoppling av patientnära instrument varit den enskilt största åtgärden för att uppnå en säker hälso- och sjukvård. Detta innebär att laboratoriet hjälper till med uppkoppling till modulen POC Celerator som innebär att analyssvar överförs elektroniskt och kan ses i Cambio Cosmic. Vårdhygien bedriver fortlöpande ett förebyggande arbete i syfte att nedbringa andelen vårdrelaterade infektioner. Registrering/uppföljning av inrapporterade stick- och skärskador med risk för blodburen smitta har genomförts. Totalt har 75 skador inrapporterats från landstinget och 52 från kommunal vård och omsorg. Ökningen av antalet inrapporterade skador beror troligen på att rapporteringen ökar i omfattning. Efter Arbetsmiljöverkets tillägg i föreskriften om arbetsmiljörisker har utbildning för att förebygga stick-skärskador hos personal hållits. 15

Avvikelserapporter inom centrumet kan handla om förväxlingar ex rörande prover, identitet och hö/vä sida. Även felregistreringar i samband med pappersremiss, försenat svar eller fel i svar, och klagomål på lång väntetid till undersökning är återkommande. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter analyseras och hur resultaten återkopplas till verksamheten. Klagomål från patienter direkt till personal i vården skrivs som avvikelserapporter i Synergi och åtgärdas, återförs och följs upp. Klagomål från beställare som gäller analyssvar skrivs in och hanteras som avvikelserapporter i Synergi. Klagomål kommer också från remittenter angående långa väntetider till undersökningar och stort fokus ligger på att korta väntetiderna. Frågan är också lyft till politiker. Avvikelser från patientnämnden (PAN) går direkt till verksamhetschefen och handläggs tillsammans med platschef/avdelningschef. Yttrande lämnas till patientnämnden och händelsen återförs individuellt eller i grupp. Kontakt har också tagits direkt med patienter som framfört klagomål, för att återkoppla åtgärder. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av klagomål och synpunkter. Beskriv också hur många händelser som har utretts under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. Tips! Gör en samlad analys av Lex Maria, ärenden från IVO och Patientnämnden. Totalt inom centrat har 1 902 avvikelser registrerats. Av dessa var MSC ansvarig för 1 549 avvikelser. Av dessa 1 549 kunde 328 avvikelser härledas till annan ansvarig enhet inom Kronoberg och 25 till Blekinge, dock ej till Klinisk mikrobiologi. 136 stycken rapporterades från andra enheter i Kronoberg och 10 från Karlskrona, dock ej från mikrobiologen. Annan enhet inom Kronoberg kan vara polis, kommun, tvätt etc. En schematisk bild av antalet avvikelser som rapporteras och bearbetas visas här. 16

Rapporterade av MSC 1877+25= 1902 st Ansvarig enhet MSC 1549 st Annan ansvarig enhet i Kronoberg 328 st Annan ansvarig enhet i Blekinge, ej mikrobiologen 25 st Rapporterade av andra i Kronoberg 136 st Ansvarig enhet MSC 1549+136+ 10 =1695 st Rapporterade av andra i Blekinge, ej mikrobilogen 10 st Bland de registrerade avvikelserna finns två Lex Maria, två enskilda avvikelser till Socialstyrelsen/IVO, sex anmälningar till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), varav två är de ovan nämnda enskilda anmälningarna och elva avvikelserapporter från Patientnämnden. Exempel på avvikelser i centrumet där åtgärder lett till förbättring: På klinisk patologi/cytologi och obduktion har flera avvikelser handlat om att uppgifter från pappersremiss inte blivit rätt avlästa och inlagda. Det gäller vem som är avsändare av remissen, om det finns kopiemottagare av svar, om samtycke till biobanksinformation och att handskriven remisstext är otydlig. Med elektronisk remiss i Cosmic sker stora förbättringar. Avsändare följer automatiskt med från remiss till svar, kopiemottagare behövs inte, biobanksinformation är tvingande att fylla i för att kunna skicka remissen och ingen text är handskriven. Inom BFM har en avvikelse förekommit där missförstånd uppstod vid hanteringen av en remiss. Orsaken var att rutinerna för hur remissanteckningar dokumenteras var olika på enheterna. Åtgärden blev att man enades om en gemensam ordning på remissanteckningar. 17

På klinisk mikrobiologi har man bildat en haverigrupp efter ett tillfälle då internet låg nere. Gruppens uppgift är att ta fram en plan för rutiner som kan användas vid en framtida liknande händelse. Klinisk kemi och transfusionsmedicin har haft ett Lex Maria ärende med anledning av att icke kompatibel plasma levererades till patient. Det ledde till att man förbättrade spärrar i bloddatasystemet ProSang så att felet inte kan uppkomma igen. Information om händelsen och åtgärden spreds vidare till övriga blodcentraler i Sverige. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Tydlig information på kallelser inför undersökningar och ingrepp. Kallelser förändras ständigt och här finns möjlighet att beakta patienternas synpunkter. Säker id-kontroll före provtagning/undersökning. Checklistor för att kontrollera med patienten att förberedelser är gjorda och att inga kontraindikationer finns. Återföring direkt till patient efter utredande åtgärd vid klagomål, samtidigt inhämtas synpunkter. Vid händelseanalys bokas samtal med patient/anhöriga för att ta del av deras synpunkter och förbättringsförslag. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infekt- ioner, andel patienter med trycksår. 18

2011 - December 2012 - January 2012 - February 2012 - March 2012 - April 2012 - May 2012 - June 2012 - July 2012 - August 2012 - September 2012 - October 2012 - November 2012 - December 2013 - January 2013 - February 2013 - March 2013 - April 2013 - May 2013 - June 2013 - July 2013 - August 2013 - September 2013 - October 2013 - November 2013 - December Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Tips! Använd gärna grafer och en text som beskriver analysen av resultaten. Mål i klinisk mikrobiologis balanserade styrkort har i stort sett uppnåtts, ffa rörande lika förutsättning för alla patienter i båda länen avseende mikrobiologisk diagnostik. (Externa blododlingsskåp, bra transporter, möjlighet till säker beställning, etc). Lika förutsättningar innebär också att man på enheterna i Växjö, Ljungby och Karlskrona arbetar enligt samma rutiner och harmonisering av datarutiner, metoder och apparatur har kommit långt. Två observationer av basala hygienrutiner och klädregler är gjorda under året enligt SKL:s mall. Inom klinisk kemi och transfusionsmedicin observerades 12 personervåren 2013, 33 % hade rätt i alla 7 steg. Socialstyrelsen var senare på besök och hade synpunkter på handdesinfektionen och avdelningschef hade dialog i arbetsgruppen med gott resultat. Hösten 2013 observerades 18 personer, 94% hade rätt i alla steg. Inom övriga enheter i MSC ligger resultaten också högt, 90-100%, och förbättring har skett mellan de två mätningarna. Klinisk kemi har deltagit i möten om Akutvårdsgaranti för att patienter ska få så bra och snabb behandling som möjligt. Turn Around Time (TAT) mäts varje månad för fyra av akutens analyser och man har också varit på APT på akutmottagningen och haft dialog om svarstider samt vikten av att skicka remissen för att kunna få snabba svar. Leap time arrival - tech val for Akutmott. Med. Växjö, Klin kem lab, CLV, Akut 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 1,38778E-16 B-Hb P-APT-tid P-Troponin I S-CRP Month Med nuvarande analyssystem (ProClarity) är det personalkrävande att följa TAT på samtliga analyser och då har vi valt att följa fyra analyser som representerar fyra olika funktioner, på akutens beställningar skickade till klin kem 19

lab i Växjö. Övergripande mål och strategier för kommande år Centrumets mål för kommande år är att öka antalet inrapporterade avvikelser genom att se till att avvikelser alltid finns med på dagordningen till APT och att mäta antal avvikelser som inrapporteras. Dessutom är målet att korta hanteringstiden för att snabbt förebygga återkommande risker och följa upp detta genom att mäta antal avvikelser som bearbetas inom 1 månad. MSC har som långsiktigt mål (2016) att bli ett kvalitetsstyrt centra. Den långsiktiga strategin är att samtliga verksamheter ska vara certifierade eller ackrediterade. Som ett led i detta arbete har ett antal centrala processer identifierats utifrån ett ackrediteringsperspektiv där utgångspunkten varit centrats ackrediterade verksamheters kvalitetssystem. Ur kvalitetssystemen för Klinisk mikrobiologi och Klinisk kemi och transfusionsmedicin har övergripande och centrala processer extraherats. En inventering av dessa processer i centrats alla verksamheter har därefter genomförts. Resultatet redovisas i tabell Intern styrning och kontroll MSC. Genom att initialt fokusera på övergripande processer inleds arbetet till att bli ett ackrediterat centrum. Därefter fortsätter arbetet succesivt med underliggande processer för att på ett organiserat och metodiskt sätt nå måluppfyllelse. Planer finns också på att undersöka möjligheten att ytterligare en verksamhet blir ackrediterad eller certifierad, som en del i att vara ett kvalitetsstyrt centrum. De ackrediterade klinikerna arbetar vidare med att bibehålla ackrediteringen. CRP körs på rutinkemiinstrumenten som är gamla och där varit mycket instrumentkrångel under året. Det visar sig i ökade TAT för denna analys. Instrumenten behöver bytas ut så snart det någonsin går och de ingår i den stora upphandling som pågår (Fenix). Under 2014 arbetar klinisk mikrobiologi för att: Ackreditera fler metoder i Blekinge. Bibehålla och om möjligt förbättra det aktiva arbetet med avvikelse och klagomål. Utveckla samarbete med kund/klinker. Fortsätta arbete med att harmonisera metoder och rutiner mellan de två laboratorierna, samt även likrikta service (öppettider, svarstider, etc). BFM har följande planerade projekt 2014: Indikationsguide för akut bilddiagnostik. Implementering av ett flertal nya utrustningar/lab på röntgenenheterna. Fortsatt arbete med stråldosreducerande åtgärder inom bilddiagnostiken. Införande av Sectra-MEI som medför sammankoppling av flera användare av 20

radiologiskt informationssystem, RIS, och bildarkiv, PACS, och förenklar informationsutbytet inom regionen. MFT kommer att fortsätta arbeta med att utveckla avvikelsehanteringen för medicintekniska utrustningar samt arbeta för att öka antalet utförda förebyggande underhåll av utrustningarna. Man arbetar också vidare med att optimera användningen av strålning för att få ett gott diagnostiskt bildunderlag samtidigt som dos till patient minimeras. Inom strålbehandlingen kommer nya acceleratorer att installeras, vilket medför möjligheter till bättre behandling för patienterna Självskattning av BHK för att ytterligare öka medvetenheten och följsamheten då det är svårt att genomföra observationer i verksamheter där man ofta har ensamarbete. 21