Kunskap för att bearbeta systemhinder äldre multisjukas behov och problem kräver ny design



Relevanta dokument
Dirigent saknas så vem samordnar

Hur det ser ut i verkligheten

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. Nationell studie med deltagande från Eksjö, Sävsjö och Tranås kommuner

Saknas fortfarande dirigenten?

Utanför sjukhuset. Att rita kartan & få kunskap om systemhinder. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. Qality Hotell Vänersborg, 13 feb 2012

saknas dirigenten fortfarande? Presentationspunkter. Kartan bygger på tidigare fallstudier av multisjuka äldre (ca 200 äldre 75+)

LIVET I KVARBO. När dirigent saknas för vårdens och omsorgens storkonsumenter

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre. Presentationspunkter. Många kontakter i Gävle 2008

En mängd olika verksamheter och sätt att organisera

Styckevis och delt - Om vård och omsorg till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Styckevis och delt - om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i egna hemmet. Svar på remiss av revisionsrapport dnr 420/22-06.

Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Styckevis och delt- Om vården och omsorgen till multisjuka som bor kvar i egna hemmet Remissyttrande över revisionsrapport

ÄLDRETEAM VISION OCH VERKLIGHET

Handlingsplan/riktlinjer för uppbyggnad av lokala äldreteam för målgruppen multisjuka /multisviktande vid hälsocentralerna i Gävle kommun

Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg

Förbättrad hemsjukvård för Primärvårdens mest sjuka äldre

Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning Äldreomsorgsavdelningen Gudrun Sjödin tfn Remissvar Revisionsrapport Styckevis och delt

Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Vårdcentral / Hälsocentral

Medicinsk vårdplanering VPL

Skaraborgs Sjukhus. Mobil närvård. Gemensamt ansvar i praktiken utifrån individens fokus

Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå.

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg

UTANFÖR SJUKHUSET. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende

Sjukfrånvaro i offentlig kontra privat sjukvård

Stöd och service för äldre I Torsås Kommun. vi informerar..

Bedömning av egenvård och hälso- och sjukvårdsuppgifter Överenskommelse mellan kommunerna i Västernorrland och Landstinget Västernorrland

Avgift för hemsjukvård i Eskilstuna kommun

Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Korttidsvård. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (8)

Utvärdering palliativ vård i livets slutskede

Äldreforskningens hus Stiftelsen Äldrecentrum och Aging Research Center Forskning och utredning om äldre och åldrande:

Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna

Riksförbundet Sällsynta diagnoser - Fokus på vården. Kontakt Novus: Anna Ragnarsson Datum:

Bättre liv för de mest sjuka äldre

Multi7 bättre liv för sjuka äldre. Multi7. Sammanhållen vård och omsorg för äldre. Ett samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.


Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?

ETT UNIKT SAMARBETE MELLAN OCH NORRTÄLJE KOMMUN INOM HÄLSA SJUKVÅRD OCH OMSORG

MÄVA medicinsk vård för äldre. Vård i samverkan med primärvård och kommuner

Rätt vård på rätt nivå. Multisviktande. Multisjuk

Svar har också lämnats av 2000 hemtjänstverksamheter, motsvarande 87 procent av hemtjänsterna som tog emot enkäten

Tidig identifiering av mest sjuka äldre

Kartläggning av stöd till anhöriga vid geriatriska kliniker 2013 Sigtuna 10 april 2014

Framtidsplanen. - en av de största satsningarna någonsin på hälso- och sjukvård i Stockholms län

HÄLSOSTADEN ÄNGELHOLM. Gränslös vård och omsorg

:26 QuestBack export - Smärtvården 2011

Klaga på vården. Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?

Styckevis och delt. Om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet

Bilaga 2. Förtroendeuppdrag efter facknämnd och efter kön 2011 (ANTAL) i kommuner

YTTRANDE LJ2012/140

Medborgarförslag 14/2017 om särskilda äldremottagningar och geriatrisk specialistkompetens på hälsocentraler

15. Högt pris för bristande samverkan. Välkomna!

Samordnad va rdplanering - rutin

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

SAMMANHÅLLEN ASIH FÖR VÄSTRA LÄNSDELEN I SÖRMLAND

DEN 22 MARS 2018 PLANERING INFÖR UTSKRIVNING PÅ LÖRDAG OCH SÖNDAG IDENTIFIERADE RISKER MED NYTT ARBETSSÄTT

LOKALA RUTINER EGENVÅRD

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

BILAGA 1: FÖRSLAG PÅ ARBETSSÄTT VID PLANERING INFÖR UTSKRIVNING, UT- SKRIVNING OCH MOTTAGANDE I HEM- MET UNDER STORHELG

Kopia utskriftsdatum: Sid 1 (8)

Hjärtsviktsprocessen Landstinget Sörmland. Maria Liljeroos Processledare Christer Magnusson Medicinskt ansvarig

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Uppföljning Mobila närvårdsteamet (MiNT) Beslutad , av:

Vad behövs av ett kliniskt kunskapsstöd för arbetsterapeuter?

Innehåll... 2 Inledning... 3 Arbetssätt... 4 Grön process... 6 Gul process... 9 Röd process... 12

I landsting, kommuner och hos privata vårdgivare

70-tal, 7 veckors utbildning 80-tal, 20v ambulanssjukvård 90-tal, undersköterska + 20v / sjuksköterska 00-tal, Sjuksköterska, specialistutbildning

Andel avlidna bland de som insjuknat i hjärnblödning, %

Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga

WEBBTABELLER. Webbtabellerna finns på Riks-Strokes hemsida ( flik Årsapporter): Webbtabell 1

Mobilt Öppenvårdsteam Östra MÖT. Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Akutvård och övrig slutenvård tillgänglig då den verkligen behövs med en väl fungerande och sammanhållen hemvård kan slutenvårdsvistelserna

På gång inom äldreområdet!

Motion Riktlinjer och omvårdnadsansvarig för äldre på akuten

Instruktion för samordnad individuell plan i Skellefteå, inom området äldre

Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde Gäller från Revideras SID 1 (6)

:28 QuestBack export - Smärtvården 2011

WEBBTABELLER TILL RIKSSTROKES ÅRSRAPPORT 2017

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Ansökan till Socialstyrelsen om stimulansmedel för att utveckla äldreomsorgen

Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården?

Innehållsanalys av ärenden gällande tillsyn av personal inom hälso- och sjukvård

Hemsjukvård i Hjo kommun

Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

När vården flyttar hem. Den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterska i vårdens paradigmskifte

Kartläggning gällande personliga ombuds samverkan i länet

Äldrevågen en rutin med flyt. Rutin för inläggning direkt på akutgeriatrisk vårdplats.

ViSam. Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell.

Delprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009

Företagsamheten 2018 Södermanlands län

Transkript:

Kunskap för att bearbeta systemhinder äldre multisjukas behov och problem kräver ny design Hälso- och sjukvård utifrån behov Piperska muren 13 april Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare 076-762 50 39

Äldre ingen homogen grupp friska & habila i begynnande skröplighet multisjuka/multisviktande

Multisjuk 75+ - väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10)

Multisviktande 75+ - under toppen på isberget någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser problem med nedsatt rörlighet & ork rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut skör snabbt föränderlig livssituation behov av koll hela tiden

Verkligheten ur konsumentens perspektiv (Totalt ca 200 fall) Studier sedan början av år 2000 Årsta Enskede stadsdel 2001 (Dirigent saknas!) Vaxholm 2002 (Vaxholm 1:an) Sigtuna 2004 (Vi har inte tid ring akuten!) Styckevis och delt - gemensam revisionsstudie från LR & revisionen i Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006 I två nya studier har även tänder hängts på Hökarängens Närvårdcentral 2007:5 Äldre med stora och sammansatta behov 2007:6 Solna Äldrevårdcentral (2006 & 2008) Uppsökande tandvård många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, ÄC 2007:9 pågående i landstinget Gävleborg & Gävle kommun uppföljning av samverkansavtal kring multisjuka äldre mellan primärvård, omvårdnad Gävle & Gävle sjukhus rapport mars 2010 2010 (ny fallstudie)

Studierna bygger på kunskap om vilka de multisjuka/multisviktandes & deras anhörigas/närståendes behov är hur vård- & omsorgssystem möter deras behov/problem

Studierna baseras på olika data för perioder om 1.5 år Intervjudata - multisjuka, anhöriga/närstående, personal & verksamhetsansvariga Registerdata Journaldata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg - primärvård, specialistvård, slutenvård - biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata - intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler - analys av aktuell läkemedelslista Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd

Multisjuka i KVARBO har många & korta vårdepisoder på sjukhus mesta del av livet tillbringas utanför sjukhuset många kontakter med akutvård & specialistvård många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestöd

Kartbilden idag - Slutenvård korta vårdtider & utom geriatriken organiserad efter monodiagnoser låg omfattning av geriatrisk vård för den geriatriska patienten/kunden låg omfattning av konsulting mellan sjukhus & vårdcentraler/husläkarmottagningar låg omfattning av långsiktig planering & ansvarstagande för kvarstående medicinska- & omvårdnadsbehov efter slutenvård

Kartbilden idag Primärvård inte organiserad att arbeta samman med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera och ompröva läkemedel & läkemedelshantering nutritionstillstånd viktminskning undernäring/uttorkning behov av kontinuerliga rehab/funktionsuppehållande insatser munhälso- & tandstatus

Kartbilden idag Hemtjänst regel- & tidsbestämda insatser utformade efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden bristande sammankoppling med husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv klarar logistiken ut från sjukhuset men inte svaga och beroende äldres skiftande sammantagna behov i hemmet

Slutsats - ett komplext system många olika verksamheter, behovs- & problemområden utvecklingsarbete drivs ofta i tidsbegränsade projekt finansierade genom statliga stimulansmedel att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya

Tänder/Uppsökande munhälsovård Dokumentation (sluten-& öppenvård, hemtjänst) Mat Rehabilitering/Funktionsträning Samverkan Vårdval/kundval Gemensam teknik för informationsöverföring Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Biståndsbedömning Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Samhällskostnader Vårdcentral/Husläkarmottagning Mångprofessionella team

Det går ex vis inte att arbeta med rehabilitering och funktionshöjande insatser om personen äter dåligt står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns har problem med tänder arbetet bedrivs kortsiktigt och utan samarbete

Slutsats dysfunktionell organisering dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga

Slutsats - nytt organisatoriskt tänk för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta

Uppföljning/utvärdering ägnas oftast verksamheter ur ett producentperspektiv frågeställningar ur ett professionsperspektiv frågeställningar inom ett lagsystem sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/ nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

Olika styrsystem verksamhetsmål budgetmål kundens behov av samlad verksamhet innehållande både vårdval/vårdcentral & kundval/äldreomsorg

Kursändring ny syn på styrning, ledning & utveckling Producentstyrd organisering verksamheter kompetenser service tjänster organisation service tjänster former för leverans service tjänster Konsument-/kundstyrd organisering utbud service tjänster produktion service tjänster utveckling service tjänster kompetenser behov hos multisjuka/ multisviktande

Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning & revision budget samarbete måste organiseras, ledas & styras

Mobil 076-762 50 39

Syfte identifiera systembrister hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning mobil:076-762 50 39

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre - intressenter/deltagare 1. Gävleborgs landsting, Gävle 2. Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås 3. Kalmar landsting, Nybro, Torsby 4. Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult 5. Norrtälje, Tiohundranämnden 6. Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker 7. Västerbottens landsting, Skellefteå 8. Västmanlands landsting, Västerås 9. Västra Götaland, Stenungsund, Tjörn, Kungälv, Ale 10. Örebro landsting, Örebro 11. Östergötlands landsting, Norrköping Mobil:076-762 50 39

Vårdtillfällen Sammanboende 75-79 år, 18 månaders period (11:3) Diagnoser inom slutenvård: Sjukdom i blodbildande organ och immunsystem, hjärtdiagnos, diabetes, åderförkalkning, artros, njursvikt, diagnoser inom området symptom samt faktorer av betydelse. Övrigt: Trötthet, andfåddhet, hosta svullna ben/fötter, klåda. Hemtjänst: Personlig omvårdnad morgon/kväll, dusch, tillsyn 2 ggr. per dag, hjälp till egenvård, larm, färdtjänst. Har haft frukost, huvudmål, kvällsmål men sagt upp dessa insatser. Vid tiden för intervju på och avklädning morgon/kväll samt dialys * 2 samt dusch en gång per vecka, trygghetslarm, hemtjänst. Hemsjukvård: Nej Hjälp av anhörig/närstående: Heldygnsinsats, städar, tvättar, matinköp, matlagning toalettbesök, kvälls- och natthjälp. (84 timmar/månad). Läkemedel: 15 olika preparat inkl. ögondroppar, salva och dialysvätska. Maka/make delar preparat efter läkemedelslista. Läkemedel förskrivs från olika klinker på sjukhuset samt från Hälsocentralen. Personen har egenvårdsintyg utfärdat ifrån sjukhuset. Hembesök HC läkare Besök HC distr. ssk Hembesök HC arb terap Hembesök HC distr. ssk Specialistläkare kirurgi 35 ggr 1 ggr 27 ggr Tele distr. ssk 2 ggr 142 ggr 1 ggr Arbetsterapeut Anhöriginsats Sjukgymnast 151 ggr 8 ggr Patient 75-79 år Sammanboende Eget boende 21 ggr Ssk ögonmot 2 ggr Specialistläkare annan Hembesök Sjukgymnast 1 ggr 23 ggr 1 ggr Tele läkare HC 17 ggr 2 ggr Besök läkare HC Jour läkare 1 ggr 3 ggr Ssk njurenhet 2 ggr Ssk ortopeden 3 ggr 1 ggr 3 ggr? Besök läkare ortoped Läkare urologi 2 ggr Hemtjänst Läkare njurenhet Ssk dialys Akut 1 ggr Ersättningar skr 2007/2008 (ersättningen är baserad på privat HC) Kapiteringsersättning per poäng, listad... 1 212 Kapiteringsersättning övrigt... 704 Läkare HC mottagning... 328 Läkare HC hembesök... 508 Telefonkonsultation läkare/sköterska... 28 Distriktssköterka HC mottagning... 83 Distriktssköterska/övr HC hembesök... 224 Arbetsterapeut... 224 Sjukgymnast PV... 280 Specialistläkare ögon/ortoped/kirurgi... 2 155 Sjuksköterska ortoped/ögon/njure... 1 080 Specialistläkare urolog/njurei... 3 105 Specialistläkare öppenvård, annan... 3 105 Sjuksköterska dialys... 1 550 Akutbesök... 2 385 Jourverksamhet läkare... 4 590 Vårddygnskostnad, kirurgi/ortoped... 5 945 Vårddygnskostnad geriatrik/internmed... 2 200 Kostnadskalkyl skr nästa sida 3 ggr Vårdavd 149 dygn 7 ggr Eget boende Ersättningar Hemtjänst...529 085 Ersättningar anhöriginsatser...26 712/mån Totalt HC 67 469 Totalt öpspec 98 795 Totalt sluten 507 560 Totalt 673 824 Grand total 1 202 909