Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne nr 8 OKTOBER 2011 Bensodiazepiner pigg 50-åring med fortsatt utmärkt potens Bensodiazepinerna introducerades 1960 som ett effektivt och säkert ersättningsmedel för barbiturater vid ångest/depression och som akutsedativum i olika kliniska situationer. Från 1980-talet och framåt har fokus alltmera hamnat på risken för beroende och missbruk. Den initiala kanske överdrivna optimismen har ersatts av en viss restriktivitet och rädsla. Rätt använda har bensodiazepinerna fortfarande en självskriven plats i den terapeutiska arsenalen! Historik Den första benzodiazepinen (BZD), klordiazepoxid, testades på djur 1957. Den redan färdigsyntetiserade och sedan två år bortglömda substansen råkade hittas i laboratoriet på Hoffman-La Roche i Schweiz. Man upptäckte en stark sederande, antiepileptisk och muskelrelaxerande effekt. Läkemedlet introducerades till världsmarknaden 1960 som Librium. Diazepam kom på marknaden 1963 under namnet Valium och oxazepam (Sobril) och nitrazepam (Mogadon) kom att bli efterföljande storsäljare. BZD kom att under 70-talet nästan helt ersätta barbituraterna som sederande och sömngivande medel. Barbiturater hade gett upphov till många dödliga intoxikationer och var ett fruktat självmordsmedel. Initialt välkomnades BZD p g a god effekt och låg intoxikationsrisk innan man började uppmärksamma deras beroendepotential på 1980-talet. Detta ledde till stor medial uppmärksamhet som förutom upprepade larmrapporter inkluderat rättstvister med stämningar av läkemedelsbolag och förskrivare i flera länder, bl a Storbritannien. Medlet flunitrazepam (Rohypnol) totalförbjöds i vissa länder, bl a i USA. Tillkomsten av de s k z-medlen (framför allt zopiklon och zolpidem) som numera är billiga generiska förstahandalternativ vid sömnstörning, har under det senaste årtiondena inneburit en ytterligare minskning av BZD-användningen globalt. Farmakodynamik Bensodiazepiner binder till GABA-Areceptorn via specifika bensodiazepinreceptorer och verkar genom att förstärka den impulshämmande effekten av transmittorn GABA. Bensodiazepiners effekt är således beroende av den basala GABA-aktiviteten och är därför inte särskilt toxiska såvida de inte kombineras med andra substanser som påverkar samma mekanismer i hjärnan såsom t ex alkohol eller opioider. Risken är dock inte helt obefintlig, speciellt när det gäller preparat med snabbt tillslag och kort halveringstid (T 1/2 ). Alla bensodiazepiner är muskelavslappnande, antiepileptiska och anxiolytiska med varierande sedationsgrad. Farmakokinetik Se tabell 1. Det är framför allt de farmakokinetiska egenskaperna som kan agera som en vägledning vid val av preparat. Dessa egenskaper är givetvis beroende av vald administrationsväg. Intramuskulär injektion av diazepam leder till ett mycket långsamt upptag då muskelvävnaden i sig framkallar en depoteffekt. Diazepam som suppositorier ger ett ganska långsamt upptag medan däremot i klysma rektalt är absorptionen nästintill likvärdig med intravenös tillförsel. I tabellen kan man se de olika farmakokinetiska egenskaperna. En del substanser, som oxazepam och lorazepam, har kort T 1/2 och inga aktiva metaboliter medan andra, som diazepam och flunitrazepam, har en lång T 1/2 och aktiva metaboliter. Indikationer och icke-indikationer De vanligaste indikationerna är: Epilepsi klysma diazepam är en sedan länge en beprövad akutbehandling. Alkohol/BZD abstinensbehandling den bäst dokumenterade behandlingsformen vid alkoholabstinens. Akut ångest i de mest varierande kliniska lägen, snabbverkande medel med kort tillslag fungerar bäst. 1 forts nästa sida www.skane.se/lakemedelsradet Månadens fråga? Fråga: När kommer de regionala riktlinjerna gällande Introduktion av Nya perorala antikoagulantia? Svar: De regionala riktlinjerna gällande ett kontrollerat införande av nya perorala antikoagulantia är i princip klara men Södra Regionvårdsnämndens medicinska råd för hjärt- och kärlsjukdomar (som har fått i uppdrag av Region Skåne att ta fram dessa) avvaktar TLV:s utlåtande gällande eventuell subventionering av Pradaxa. Under hösten 2011 arrangeras det utbildningsdagar av Läkemedelsrådet och Läkemedelsenheten i Region Skåne i samarbete med Boehringer Ingelheim och Nycomed. Fortfarande finns det chans att gå på denna utbildning då det är inplanerat ytterligare ett tillfälle: Malmö den 1/12. Lokal: Medelhavet, Wallenberglaboratoriet Tid: Kl 12.30-16.00 (inleds med lättare förtäring kl 12.30-13.00) Program: Detaljerat program finns på Läkemedelsrådets hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet/ antikoagulantia ANMÄLAN senast 1 vecka före seminariet.
forts från föregående sida Premedicinering vid operativa ingrepp eller olika diagnostiska undersökningar, oftast används även här snabb-/kortverkande beredningar. Inledande adjuvans vid depression och ångestsjukdomar använd i första hand oxazepam, som har en enkel kinetik, minst euforiserande effekt och är minst beroendeframkallande i BZD-gruppen. Sömnstörning andrahandsalternativ om z-medlen ej fungerar, nitrazepam bör då väljas i första hand, undvik flunitrazepam och andra medel med snabbt tillslag/kort duration. Utifrån de olika BZD-preparatens farmakodynamik kan man inte tillskriva dem olika indikationer. Man kan sålunda erhålla lika bra ångestlindrande effekt av t ex nitrazepam som sömngivande effekt av oxazepam. Emellertid så finns det relevanta farmakokinetiska skillnader som kan ge upphov till och förklarar olika effekt- och biverkningsprofiler. Kort tid till max koncentration (T max ) ger oftare upphov till eufori och därmed ökad risk för beroende samtidigt som egenskapen är gynnsam om en sömninducerande effekt önskas. Utnyttjandet av BZD:s goda effekt bör balanseras mot undvikande av vanliga biverkningar på kort och lång sikt som kognitiv påverkan, olycksfallrisk, beroendeutveckling, reboundfenomen och abstinenssymtom. Tänk på att bensodiazepinintag påverkar en patients lämplighet som fordonsförare av bil etc! Enbart symptomisk behandling av sömnstörning och ångest med BZD utan ställningstagande till annan adekvat behandling (med läkemedel eller andra åtgärder) av bakomliggande sjukdom såsom depression är något som bör undvikas, ett prioriterat s k icke-göra enligt Socialstyrelsens aktuella riktlinjer för vård av ångest och depression (utgivna 2010, se referenslistan). Äldre skall behandlas med stor försiktighet med BZD eftersom de är mera biverkningskänsliga och ofta har nedsatt förmåga till utsöndring. Långverkande BZD-medel bör helt undvikas till denna patientgrupp. Tänk alltid på risken för beroende och planera utsättning från början! Undvik förskrivning vid första patientbesöket av en ny patient. Skriv recept med flera uttag och undvik stora medicinförpackningar. Sätt patienten på täta återbesök och alternera med eller överväg övergång till icke-vanebildande lugnande och sömnförbättrande preparat såsom alimemazin, hydroxizin, propiomazin etc. Många gånger fungerar dessa medel väl så bra som z-medlen eller BZD. Var även restriktiv med pregabalin (Lyrica) vid misstänkt generaliserat ångestsyndrom (GAD). Detta p g a att missbruks- och beroendepotentialen hos denna substans ännu inte är fullt utredd. Patienter med anamnestiska uppgifter på missbruk av olika slag och/eller hereditet för beroendeproblematik bör ej få BZD. Det är också vanligen kontraindicerat att förskriva BZD vid pågående alkohol- eller tablettmissbruk. Långvariga psykiska besvär (framförallt kronisk ångestsjukdom och psykosomatiska besvär) ger ökad risk att utveckla beroende. Försök ringa in en patientens psykiska mående om han eller hon söker för diffusa ospecifika problem (med önskemål om medicinering) som smärtor/värk, ångest/ oro, magbesvär eller sömnstörning. Kliniska tecken som rapporter om Substans T max h T 1 / 2 h Ekvipotens [Aktiv metabolit] Farmako- Administrationsper os (mg) kinetik sätt per os om ej annat anges Oxazepam (Sobril) A 2-4 4-15 15 0 G Diazepam (Stesolid) A 0,5-2 20-70 5 [N-desmethyl- 2C19, (iv, rektalt T max [40-200] diazepam] 3A4 10-30 min) oxa- & temazepam (supp. T max 1 2 h) im* Klonazepam (Iktorivil) A 1-10 18-60 0,25 0 - svag 3A4 iv, (im T max 3 h) Lorazepam (Temesta) A 1-4 7-30 0.5 0 G Alprazolam (Xanor) A 0,5-2 6-26 0,5 2, minimalt aktiva 3A4 Midazolam (Dormicum) H - 1,5-2,5? α-hydroxymidazolam 3A4 iv, im*, rektalt Nitrazepam (Apodorm) H 1-4 18-50 5 0 3A4 Triazolam (Halcion) H 1-2 1,5-5 0,25 0 - svag 3A4 Flunitrazepam (Rohypnol) H 0,5-2 15-30 0,5 [N-desmetyl, 2C19, [36-200] 7-amino 3A4 och 3-hydroxy flunitrazepam] Zopiklon (Imovane) H 0,5-2 3-6 7,5 1, minimalt aktiv 3A4 Zaleplon (Sonata) H 1 1-2 10 0 3A4, AO Zolpidem (Stilnoct) H 0,5-3 1-4 10 0 3A4 Förklaringar: Ekvipotenssiffrorna bör ses enbart som en vägledning och inte som en konverteringstabell. Hänsyn bör bl a tas till preparatets T 1 / 2. Vid byte från substans med lång till kort T 1 / 2 riskerar man t ex att ge för låg dygnsdos. Bedömning av abstinenssymptom är därför det som ffa är vägledande för doseringen vid nedtrappning. * Administrationssättet rekommenderas inte p g a stora absorptionsvariationer A = Anxiolytikum AO = Aldehydoxidas Tabellen sammanställd av Pouya Movahed Rad. G = Glukuronidering H = Hypnotikum 2 minskad/kortvarigare effekt och behov av ökad förskrivning kan tala för en toleransutveckling. Tilltagande diffus smärtproblematik och ångest i samband med utsättning kan vara tecken på beroendeutveckling. Planera utsättningen av BZD redan vid insättningen. Till rätt patient är en engångsinsats eller en avgränsad korttidsbehandling med BZD sällan farlig eller olämplig! För ytterligare diskussion av uttrappning av BZD ber terapigruppen att få hänvisa till en artikel om ämnet publicerad i Läkemedelsbulletinen nr 9, 2008. Uttrappning kan vanligen skötas i öppenvården i primärvården. Använd inte standardnedtrappningscheman. Utgå möjligen från en överenskommen schablon men gör upp varje steg i detalj tillsammans med patienten för största möjliga delaktighet. Nedtrappningen kan göras både med missbrukspreparatet eller efter konvertering till en annan BZD-substans. Vid konvertering bör man bl a beakta preparatets T 1/2. Den framräknade dygnsdosen kan med fördel minskas med 1/3-1/2 i början av nedtrappningen. Vid en långsam nedtrappning är det mycket viktigt med noggrann värdering av abstinenssymtomen och anpassning av dos därefter. Det är bättre att stanna på en dos längre tid än planerat, än att tvingas återgå till högre dos för att man trappat ned för fort. Abstinenssymtomen kan variera alltifrån olika ångestmanifestationer och sömnsvårigheter till hallucinationer, psykomotorisk agitation och epilepsi (grand mal). Till de mera långdragna kroniska abstinenssymtomen, som ibland kan vara upp till ett år kan räknas ångest, koncentrations-, minnes- och perceptionsstörningar. Följ gärna upp med toxikologisk blod- eller urinscreening för BZD och andra droger (såsom opioider). Remittera till beroendevård/psykiatrispecialist vid högdoskonsumtion och tidigare allvarliga abstinenssymtom. Initial inneliggande behandling kan då bli aktuell. Undvik abrupt utsättning av höga doser som kan leda till abstinensepilepsi, delirium eller suicid. Vid tvär utsättning av höga doser rekommenderas krampskydd i tre veckor med karbamazepin. Planera för en långvarig kontakt då de subtila framförallt psykiska abstinenssymtom kan vara länge med växlande intensitet. Välj Z-medlen zopiklon eller zolpidem i första hand vid sömnstörning! Även de två mest använda medlen i denna grupp (zopiklon, zolpidem) är i Sverige, liksom BZD, narkotikaklassade men anses mindre beroendeframkallande. Z-medlen verkar som BZD även via GABA-sysforts sid 6
Under 2010 uppdaterade Socialstyrelsen sina indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, se Läkemedelsbulletinen nr 10 år 2010. Målet med indikatorerna är att stödja och förbättra kvaliteten vid läkemedelsbehandling av äldre. Bland sömnläkemedel rekommenderas endast zopiklon och oxazepam som rationella val. Som olämpliga/riskfyllda bland sömnmedel (N05C) till äldre räknas långverkande bensodiazepiner (flunitrazepam och nitrazepam), triazolam och propiomazin. Angående zolpidem som är närbesläktat med zopiklon kommenteras att verkningsdurationen ofta är för kort för äldre. I Skåne ökar förskrivningen av zopiklon till äldre medan de olämpliga sömnmedlen propiomazin och långverkande bensodiazepiner minskar, se diagram 1 som visar försäljningsdata. Totalt minskade förskrivningen av sömnmedel till äldre 4% mellan åren 2007 och 2010. Under 2010 hade 30% av alla invånare 75 år och äldre minst en gång hämtat ut något sömnläkemedel på apotek. För kvinnor var andelen som hämtat sömmedel 36%. I 2010 års version av Öppna jämförelser finns en indikator som beskriver andelen zopiklon av sömnmedel till patienter 80 år och äldre, se diagram 2. Variationen mellan landsting är intressant och en av anledningarna till att vi ville gå vidare och studera i vilken utsträckning olämpliga sömnläkemedel nyinsätts till äldre patienter. Val vid nyinättning av sömnmedel Syftet var att undersöka vilket läkemedel som förskrivaren väljer vid nyinsättning av sömnmedel till äldre och om detta skiljer sig mellan olika landsting. Då de nationella riktlinjerna rekommenderar att behandling med sömnmedel bör vara temporär studerades även vilken läkemedelsmängd som förskrevs vid nyinsättningen. Data samlades in från SoS:s läkemedelsregister under perioden december 2009 t o m november 2010. Läkemedelsregistret innehåller krypterad individdata vilket gör att en individ kan följas över tiden så att man t ex kan studera nyinsättning av läkemedel. Vår urvalsgrupp bestod av individer som under senaste 12- månadersperioden gjort ett första uttag (indexdatum) av sömnmedel inom ATCkod N05C och som under 24 månader före detta indexdatum inte gjort något uttag av sömnmedel inom samma ATCgrupp. För att kunna titta på mängd förskrivet läkemedel beställdes även antal uthämtade DDD (definierade dygnsdoser). Data samlades in på riksnivå och på landstingsnivå. Olämpliga sömnläkemedel nyinsätts fortfarande till äldre! Diagram 1: Topp 6 sömnmedel N05C till patienter 75 år och äldre i Skåne. DDD per 1000 inv 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 2007 2008 2009 2010 zopiklon zolpidem propiomazin flunitrazepam nitrazepam klometiazol Källa: Concise Diagram 2: Andel som använder lämpliga sömnmedel (zopiklon) bland personer 80 år och äldre (31 dec 2009). Kronoberg 65,8 Gotland 61,1 Gävleborg 60,5 Jämtland 60,2 Stockholm 58,1 Värmland 56,3 Uppsala 55,1 Jönköping 54,9 Kalmar 54,7 Västra Götaland 53,0 Dalarna 52,3 RIKET 51,6 Sörmland 50,8 Skåne 49,7 Västernorrland 48,9 Blekinge 47,8 Halland 45,1 Norrbotten 42,6 Östergötland 38,5 Västmanland 38,1 Örebro 36,6 Västerbotten 33,5 0 20 40 60 80 100 Procent Vid indelningen av läkemedlen betecknades zopiklon som rationellt enligt SoS rekommendationer. SoS förordar även oxazepam men då denna substans tillhör ATC-grupp N05B (lugnande medel) är den inte med i denna analys eftersom det inte går att skilja mellan användning på olika indikationer. En stor del av användningen kan förväntas vara som ett lugnande medel under dagtid. Flunitrazepam, nitrazepam, triazolam och propiomazin betecknas som olämpliga/riskfyllda medan övriga sömnmedel inom N05C rubriceras som övriga (zolpidem, zaleplon, klometiazol, melatonin, valeriana, kloralhydrat). Nyinsättning av olämpligt sömnmedel Under tolvmånadersperioden nyinsattes i Skåne totalt 5 026 individer 75 år och äldre på sömnläkemedel. Detta motsvarar 4,8% av befolkningen i åldersgruppen och är på samma nivå som riket. Blekinge ligger högst med 5,4% medan Gävleborg är lägst med 4,3%. Av nyinsättningar i Skåne fick 52% av patienterna zopiklon medan forts sid 4 3
forts fr sid 3 30% fick zolpidem och 8% fick klometiazol (Heminevrin). 7% fick Propavan och drygt 2% fick långverkande bensodiazepiner. Över 9% eller 471 individer nyinsattes alltså på ett sömnläkemedel som är uttalat olämpligt för äldre enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. För hela Sverige var motsvarande siffra 12,6%. Tittar man på andelen patienter 75 år och äldre som är nyinsatta på zopiklon (diagram 3) är det stor variation mellan länen. Zopiklonandelen för riket ligger på 53% medan nivån varierar från 68% i Kronobergs län till 31% i Västmanlands län. Dock är zopiklon överallt, utom i Västmanland, det läkemedel som störst andel äldre patienter får vid nyinsättning (diagram 4). Förutom zopiklon är användningen av zolpidem relativt hög i många län. Jämfört med indikatorn i Öppna jämförelser ändras rankingen mellan landstingen vilket visar att justeringar i hur en kvalitetsindikator definieras kan få viss betydelse för resultatet. Mängden förskrivet läkemedel mätt i DDD vid nyinsättning skiljer sig åt mellan preparaten, se diagram 5. Större mängder förskrivs av de olämpliga sömnmedlen. 60 dagliga definierade dygnsdoser bör motsvara ungefär två månaders behandling. Motsvarande data för andra län och för riket visar ett liknande mönster. Att mängden förskrivet läkemedel skiljer sig åt mellan de rationella/övriga preparaten respektive de olämpliga är svårt att förklara. Någon förklaring i hur DDD är definierade eller i vilka förpackningsstorlekar som finns tillgängliga finns inte. Sammanfattning När det gäller Skåne kan resultaten sammanfattas som att under ett år får ungefär 5% av äldre personer ett sömnläkemedel för första gången. Drygt hälften får zopiklon vilket är det läkemedel som rekommenderas till äldre. Dock får var tionde patient ett medel som är uttalat olämpligt att välja till äldre. Det är också anmärkningsvärt att de patienter som får olämpliga sömnmedel dessutom får större mängder förskrivet vid detta första uttag. Artikeln bygger på en analys gjord i samarbete mellan landstingen i Kalmar, Östergötland och Västerbotten samt Region Skåne. Läkemedelsrådets expertgrupp Läkemedel och äldre har bidragit med synpunkter på arbetet. Maj Carlsson Läkemedelsenheten, Koncernkontoret, Region Skåne Diagram 3: Procent patienter > 75 år insatta på zopliklon fördelat per län. % patienter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister 07 Kronoberg 08 Kalmar 06 Jönköping 21 Gävleborg 17 Värmland 09 Gotland 01 Stockholm 10 Blekinge 23 Jämtland 03 Uppsala 14 Västra Götaland 04 Södermanland 12 Skåne 20 Dalarna 13 Halland 22 Västernorrland 25 Norrbotten 24 Västerbotten 05 Östergötland 18 Örebro 19 Västmanland Diagram 4: Andel patienter per preparat vid förskrivning av sömnmedel till 75+ 0912-1011. 19 Västmanland 18 Örebro 05 Östergötland 24 Västerbotten 25 Norrbotten 22 Västernorrland 04 Södermanland 13 Halland 03 Uppsala 20 Dalarna 12 Skåne 21 Gävleborg 14 Västra Götaland 23 Jämtland 06 Jönköping 09 Gotland 17 Värmland 01 Stockholm 10 Blekinge 07 Kronoberg 08 Kalmar 0% 20% 40% 60% 80% 100% Andel patienter Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister Diagram 5: Förskriven mängd i DDD per patient vid nyinsättning till patienter 75 år + i Skåne. zopiklon zolpidem propiomazin flunitrazepam nitrazepam klometiazol Riket 0 10 20 30 40 50 60 70 DDD per patient zopiklon zolpidem klometiazol melatonin zaleplon valeriana kloralhydrat propiomazin flunitrazepam nitrazepam 4
Utbildning för sjuksköterskor om läkemedel arrangeras av Region Skånes Läkemedelsenhet tillsammans med SUS Läkemedelsenhet samt Primärvårdens utvecklings- och kompetensenhet (PUK). Datum och plats: Tisdag 8/11 kl 13-17 Ystad Tisdag 15/11 kl 12-16 Helsingborg Tisdag 22/11 kl 12.30-16.30 Lund Tisdag 29/11 kl 12.30-16.30 Malmö Tisdag 14/2 kl 12.30-16.30 Kristianstad Målgrupp: sjuksköterskor inom kommun, primärvård samt slutenvård. Programmet kommer att bestå av: Naturläkemedel Hur man tolkar läkemedelsreklam Läkemedel och äldre Anmälningsformulär finns på Läkemedelsrådets hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet/ utbildningsjukskoterskor Val av örondroppar vid extern otit, kronisk otit & plaströrsflytning Sedan augusti är Terracortril med Polymyxin B (TPB) örondroppar restnoterade p g a råvarubrist och företaget informerar att dropparna kommer att levereras igen tidigast i slutet av oktober. TPB-droppar som innehåller hydrokortison (grupp I-steroid med oxytetracyklin + Polymyxin B) används som förstahandsmedel vid plaströrsflytning, vid rinnande kronisk otit och hos mindre barn vid extern otit. Diproderm örondroppar, som innehåller en grupp III-steroid, är förstahandsvalet vid extern otit. Det finns klar evidens för att de är effektivare än TPB-droppar vid all form av hörselgångsinflammation. De kan därför nu även användas till mindre barn vid hel trumhinna, även om de kan svida lite. Under tiden TPB-droppar inte finns tillgängliga på apotek rekommenderas som reservpreparat Hydrokortison droppar 1% ATL 1, 30 ml, men då det tar cirka en vecka för Apoteket att distribuera dessa droppar är alternativet Locacorten-Vioform örondroppar (grupp II-steroid med antifungativ komponent). I Sverige rekommenderas grupp II- och III-steroider fortfarande inte vid trumhinneperforation p g a förmodad ototoxicitet men i USA och flera andra länder är dock grupp III-steroider godkända även vid plaströrsflytningar. Därför anses Locacorten-Vioform droppar vara bästa ersättningsmedlet vid plaströrsflytning och andra trumhinneperforationer. Anita Groth för Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård Ny nationell läkemedelsstrategi Regeringen offentliggjorde i slutet av augusti den nya nationella läkemedelsstrategin. Tanken med den nationella läkemedelsstrategin, är att skapa gemensamma prioriteringar och mål för att åstadkomma rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. Strategin har utarbetats av Regeringskansliet tillsammans med berörda myndigheter, Sveriges kommuner och landsting, läkemedelsindustrin, läkarprofessionen och apoteksbranschen. Visionen i strategin är rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. Till visionen knyts fem långsiktiga mål som utgår ifrån de huvudsakliga utmaningar som Sverige står inför på läkemedelsområdet. Medicinska resultat och patientsäkerhet i världsklass Jämlik vård Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Attraktivitet för innovation av produktion och tjänster Minimal miljöpåverkan I strategin finns det specificerat sju områden där insatser behövs för att nå strategins mål. Dessa sju områden är centrala för att åstadkomma en utveckling inom målen och för att leda läkemedelsanvändningen närmare strategins vision. Det handlar om att: Skapa grunden för en bättre och säkrare ordinationsprocess och lägga grunden för generisk förskrivning genom nationellt samordnade IT-stöd Öka samsyn och förståelse för ordinerad behandling Utveckla kunskap om och riktlinjer för läkemedel och läkemedelsanvändning för de patientgrupper där detta är mest eftersatt Minska utvecklingen och spridningen av antibiotikaresistens genom en kombination av lokala och globala insatser Utveckla en långsiktigt hållbar prissättnings-, prioriterings- och finansieringsmodell för samtliga läkemedel Upprätta en process för ordnat införande samt utöka uppföljningen av läkemedels användning och effekter Minska läkemedels påverkan på miljön lokalt och globalt Till varje insatsområde finns det ett antal projekt samlade i en handlingsplan med ansvariga aktörer. Landstingen åläggs exempelvis att utveckla de lokala STRAMA grupperna och att införa prestationsbaserad ersättning för minskad antibiotikaförskrivning. Läkemedelsverket ansvarar för att samordna strategin; samordna projekten och återrapportera resultaten till regeringen och ansvara för kommunikationen till aktörer inom läkemedelsområdet, sjukvården och allmänheten. Vill ni läsa mer? Gå in på www.regeringen.se/content/1/c6/17/38/ 05/f10289bc.pdf Maria Landgren, Åsa Bondesson, Läkemedelsenheten, Region Skåne 5
B ADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. Översyn av systemet för generiskt utbyte Patientsäkerhet, tillgänglighet, miljöhänsyn, administration och kostnadseffektivitet har varit särskilt viktiga områden för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) att titta på. Det har gått drygt två år sedan apoteksmarknaden öppnades upp för konkurrens, då nya regler för det generiska utbytet började gälla. Apotekspersonalen gör ett viktigt arbete när de byter till det läkemedel som har lägst pris. Företagen som säljer utbytbara läkemedel tävlar om att vara billigast för att just deras läkemedel ska bli det som apotekspersonalen byter till. Det leder till en mycket kraftig priskonkurrens. Nu visar nya beräkningar att läkemedlen annars skulle ha kostat 8 miljarder kronor mer varje år med dagens användning. Apoteksbranschen målar upp en bild av att det nuvarande systemet hotar patientsäkerheten, leder till miljöskandaler och gör att apotekskunder tvingas gå hem utan sitt läkemedel. Uppgifter visar att kunden får sitt utbytbara läkemedel expedierat direkt i 94 procent av fallen. Läkemedel som inte ska bytas ut finns också tillgängliga i ungefär samma omfattning. Det är därför svårt att se att reglerna för utbytet i sig kan vara grundorsaken till apotekens problem. Tomma lagerhyllor kan i stället bero på brister i inköpsrutiner, lagerhållning samt problem med leveranser till apoteken. Situationen har också förändrats sedan monopoltiden eftersom det kan vara svårt för apotekspersonalen att hänvisa till konkurrenter när läkemedel inte finns i lager. TLV sätter takpris på utbytbara läkemedel TLV sänker det accepterade högsta priset på originalläkemedel med 65 procent när en stabil generisk konkurrens uppstått, dock tidigast efter 6 månader. Det nya priset blir ett tak, ett högsta pris, för att läkemedlet ska ingå i högkostnadsskyddet. Förutsättningen för nytt takpris är att priset på det billigaste läkemedlet i utbytesgruppen har fallit med 70 procent jämfört med priset på originalläkemedlet då generisk konkurrens uppstod. Takpriserna kommer att leda till jämnare låga priser på utbytbara läkemedel. De nya reglerna börjar gälla 1 oktober 2011 och får genomslag på priserna för vissa originalläkemedel i december 2011. Läkemedel i Skåne [rekmässan] 2012 Boka redan nu in Skånes återkommande utbildningsdag kring läkemedel och kliniska vardagsproblem. Programmet dubbleras så du kan välja att komma antingen 7 eller 8 mars 2012. Inbjudan och program skickas ut till förskrivare m fl i januari. forts från sid 2 temet och är tillika lågtoxiska och lätta att använda i klinisk praxis. Z-medlen saknar antiepileptiska egenskaper. Det förekommer dock missbruk och beroende även på dessa medel, som ofta inte ingår i rutinurinscreeningbatterier och därför kan bli svårare att detektera. Referenser: Se Läkemedelsrådets hemsida; www.skane.se/lakemedelsradet/bulletinen08 Terapigrupp Psykiatri, september 2011 Foto: Ann-Christin Jönsson Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: lakemedelsradet@skane.se Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet Redaktör: Lena Persson. Grafisk form: Ann-Christin Jönsson. Tryckeri: Holmbergs i Malmö AB 6