Tillsynsrapport Vårt datum: 2012-11-28 Er referens: Hans Mellander Diarienr: SSM2012-41 Förrättningsdatum: 2012-10-31 Process: Verksamhetsbevaka Tillståndshavare: Westinghouse Electric Sweden AB Objekt: Bränslefabriken i Västerås Ansvarig handläggare: Nils Addo KA Arbetsgrupp: Nils Addo, Maria Lüning KA, Inger Östergren SB Samråd: Lynn Hubbard csb Godkänd av: Jan Lillhök cka Verksamhetsbevakning med anledning av utsläpp via dagvattensystemet Sammanfattning Den 11 september 2012 upptäcktes på Westinghouse Electric Sweden AB (WSE) att slam och vatten i en slambil som används för att rengöra dagvattensystemet var förorenat med radioaktiva ämnen. WSE vidtog en omfattande utredning som visade att utsläppskällan var två felkopplade avfallstankar för uppsamling av radioaktivt vatten från textiltvätt och vattenhantering från Fuel Service Center (FSC). Avfallstankarna var felaktigt kopplade till dagvattensystemet som leder ut vattnet i ett dike som via ett system av diken är i förbindelse med Svartån som mynnar ut i Mälaren. Avfallsvattnet från FSC renas normalt så att aktiviteten ligger under ett av WSE satt gränsvärde på 400 Bq/liter innan utsläpp av avfallsvatten från FSC till det kommunala reningsverket kan ske. WSE och SSM har tagit prover i anslutning till utsläppspunkten. Proverna visar att kontamination finns i vattenfasen men framför allt i sediment- och jordprover, vilket antyder att kontaminationen är partikelbunden. Enstaka prov från växtlighet påvisar upptag av framför allt cobolt-60. Det är oklart om aktivitet har förts ut via slambilar tidigare, hur mycket som bortforslats och var slammet i sådana fall har deponerats. Det är också oklart hur länge utsläpp kan ha skett via denna utsläppspunkt, och om det finns andra liknande okända utsläppspunkter. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se
Sida 2 (7) Bakgrund Den 11 september 2012 upptäckte WSE att slam och vatten i en slambil, som använts för att rengöra dagvattensystemet i anslutning till FSC, var förorenat med radioaktiva ämnen. Bilen stoppades och slammet överfördes till en container samtidigt som man tog prov och konstaterade att de radioaktiva ämnena var typiska för utsläpp från den verkstad där bränsleservice bedrivs. Händelsen rapporterades till SSM den 24 oktober [1]. En omfattande utredning vidtogs därefter av WSE rörande hur utsläppsvattnet och aktiviteten har hamnat i dagvattensystemet och vart det tagit vägen. Dessutom ville WSE ta reda på orsaken till att det aktiva utsläppsvattnet hamnat i dagvattensystemet och inte i de rör som leder till det kommunala reningsverket. Under utredningens gång upptäckte WSE att det dagvatten som kontaminerats leds via dagvattenbrunnar under asfalten och utmynnar i ett dike norr om anläggningen. Detta dike förbinds med andra diken för att så småningom mynna i Svartån och vidare till Mälaren. Eftersom WSE misstänkte att aktivitet med stor sannolikhet kunde läckt ut i diket startades en omfattande provtagning i det närmast liggande diket (benämnt fabriksdiket i [2]). WSE:s preliminära rapport till SSM 24 oktober [2] visade att radioaktiva ämnen påträffats på alla ställen där man tagit prover. Dock var aktiviteten högst i prover tagna i sediment närmast utsläppspunkten. Med anledning av att WSE den 29 oktober meddelat SSM [SSM2012-41-17] att man funnit orsaken till den uppdagade utsläppspunkten, felaktigt kopplad rörledning från avfallstankarna till dagvattensystemet, initierade SSM föreliggande verksamhetsbevakning. Syfte Syftet med denna verksamhetsbevakning var att få en tydlig bild av händelseförloppet och den aktuella statusen av kontaminationshändelsen. SSM ville också verifiera kontaminationen genom att ta egna prover på marken och i diket, vattnet som rinner ut i diket, växter som växer i diket och slammet som sugits upp ur dagvattenbrunnar. Dessutom ville SSM få information om vilka åtgärder som WSE kommer att vidta för att rätta till problemet. Syftet var även att vara pådrivande i WSE:s strålsäkerhetsarbete och att inhämta underlag för att följa WSE:s utredning om vilka strålsäkerhetsmässiga konsekvenser händelsen får. Observationer Information från WSE Dagen inleddes med ett startmöte där SSM mottogs av personer med följande funktioner: säkerhetschef (ces), strålskyddsföreståndare, fastighetschef, miljösamordnare, operativt strålskydd, strålskyddsingenjör, operativ säkerhet och funktionsansvarig FSC. WSE beskrev orsaken till kontaminationen av dagvattensystemet vilket var att utloppen på två avfallstankars rörledning varit felkopplad, det vill säga kopplad till dagvattensystemet. WSE berättade att utredning med intervjuer pågår för att utreda hur länge felkopplingen funnits och hur ofta slamsugning skett i den av WSE utpekade dagvattenbrunnen. Avfallstankarna samlar upp vatten från tvätt och den övriga verksamhet som förekommer i byggnaden FSC. Vattnet renas enligt en framtagen instruktion tills att aktiviteten understiger ett av WSE satt värde på 400 Bq/liter innan avfallstankarna töms. Gränsen är satt av WSE i vetskapen om att vattnet i likhet med allt annat processvatten går till det
Sida 3 (7) kommunala reningsverket. SSM fick dock inte klart för sig om detta gränsvärde avser totalaktivitet eller aktivitet baserad på viss nuklid. Efter reningsverket går vattnet vidare ut i Mälaren. För att undersöka vart avloppsvattnet tog vägen, hade WSE utfört ett färgtest som visade att avfallstankarnas rörledning var felkopplad. Testet innebar att en av tankarna rengjordes varpå den fylldes med rent vatten som färgats grönt. Samma färgade vatten hade vid tömning av denna avfallstank runnit ut i diket via de aktuella slamsugna dagvattenbrunnarna. Det framkom under verksamhetsbevakningen även att fabriksdiket historiskt legat innanför områdesstaketet och att vid införandet av det nya områdesskyddet 2006 hamnade fabriksdiket [2] utanför staketet. SSM:s provtagning Vid ankomst etablerade SSM sig också för mätning och provtagning vid fabriksdiket och även dike 1 som fabriksdiket utmynnar i. Båda dikena är belägna utanför staketet norr om anläggningen och tillgängliga för allmänheten. Fabriksdiket var vid provtagningstillfället mycket igenvuxet vilket skapar hinder för att vattnet ska kunna rinna undan obehindrat i diket och också i viss mån försvårade provtagningen. SSM lade, för att kunna jämföra med WSE:s resultat, upp sitt mätprogram på liknande sätt som de mätningar och provtagningar som WSE genomfört och som rapporterats till myndigheten [2]. Fabriksdiket Längs hela fabriksdiket som är ca 150 meter långt mättes dosraten över vattenytan med ett handinstrument (GR-110) med ca en meters mellanrum. Inga signifikanta förhöjningar noterades. I övrigt togs vattenprov, sedimentprov (av mörk karaktär), 1 djupprofil i jord i anslutning till diket (vilken delas upp i delprov) för att se om radioaktivitet trängt ner i marken, samt ett antal växtprover (Biota). Resultat från SSM:s mätningar visas i Tabell 1 och Tabell 2 nedan. Den täta vegetationen kan vara orsaken till att mätresultaten i Tabell 1 visar på att aktiviteten inte är jämnt fördelad. Kontaminationen har ansamlats där vattnet har filtrerats genom växtligheten i diket. Upptaget har varit signifikant i ett slags sjögräs. I anslutning till diket ligger ett sankare markområde inklusive ett mindre skogsparti samt en flik av en åker med kornodling. Växtlighet som i övrigt kunde identifieras i diket och däromkring var bland annat hallon, tistlar, kaveldun, korn på bondens åker, älggräs, gullris, tall, sälg, björk, vass, gråbo, renfana, olika gräsarter och nässlor. SSM:s analyser bekräftar innehåll av framförallt cobolt-60 och cesium-137, men även uran-235.
Sida 4 (7) Djup Be-7 K-40 Mn-54 Co-60 Cs-134 Cs-137 U-235 U-238 cm Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bq/kg 0-2 971 83 18 ±13% ±8% ±18% 2-4 38 800 3 141 1 30 12 ±13% ±10% ±25% ±6% ±25% ±4% ±9% 4-6 29 782 5 164 1 37 12 ±12% ±10% ±11% ±6% ±20% ±2% ±5% 6-8 755 96 22 ±10% ±6% ±7% 8-10 752 33 19 9 ±10% ±6% ±4% ±9% 10-12 844 24 39 11 ±10% ±6% ±3% ±6% 12-14 803 18 38 13 ±12% ±7% ±3% ±8% 14-16 951 3 12 11 133 ±11% ±14% ±5% ±17% ±4% 16-18 1110 1 3 15 182 ±10% ±12% ±36% ±12% ±23% 18-20 1263 7 ±10% ±33% Tabell 1. Resultat från SSM:s mätningar från en sedimentprofil i fabriksdiket. Provet är taget bakom blå container i en punkt med RT-koordinater (y-x) 6614337 / 1544000 (± 4m). Resultaten för U-238 avser jämvikt med Pa-234m. Plats Prov Y-kord. X-kord. Be-7 Mn-54 Co-60 Cs-137 RT RT Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bq/kg Bakom blå Översta skiktet 6614299 1544075 487 31 950 81 container torrt ±9% ±20% ±6% ±7% 20 m från Sediment torkat 6614312 1544034 14 467 55 container homogent ±19% ±6% ±5% Bakom blå "Sjögräs" i och 6614299 1544075 1640 47 577 80 container under vattenytan ±5% ±10% ±6% ±8% Tabell 2. Resultat från SSM:s mätningar på sediment i fabriksdiket. Osäkerhet i koordinatangivelsen är ± 4 m. Dike 1 Dosraten mättes i dike 1 med ett handinstrument strax över vattenytan. Mätningar med handinstrument gjordes även vid fabriksdikets utlopp från röret under vägen, och vid provtagningspunkten för sediment längre ner i dike 1. Inga signifikanta förhöjningar noterades i något av dessa fall. På grund av tidsbrist togs endast ett fåtal vattenprov och sedimentprov i dike 1. Sedimentprovet var här av ljus karaktär. Slam från slamsugningsbilen SSM tog också ett vattenprov, ett slamprov, och ett blandprov bestående av både vatten och slam, från slammet från den slamsugningsbil som larmade i rammonitorn för fordon den 11 september. Detta slam har av WSE överförts till en container som förvaras inne på fabriksområdet tillslutet med ett tungt lock. I Tabell 3 redovisas mätresultat från slamprovet. Resultatet stämmer överens med WSE:s mätningar på slammet för cobolt-60
Sida 5 (7) och cesium-137. Troligtvis är slammet inhomogent vilket medför att detta prov inte är representativt för hela slammassan. Cs-137 Co-60 U-235 Bq/kg torrt Bq/kg torrt Bq/kg torrt 3910 19400 118 ±2% ±6% ±4% Tabell 3. Resultat från SSM:s mätningar på slammet. Utsläppstankarna i källaren på FSC SSM besökte källaren på FSC för att se hur avloppstankarna och deras kopplingar ser ut. I källarlokalen fanns ingen skyltning om att joniserande strålning kan förekomma. Källaren är ett lågt utrymme under hela FSC-byggnaden och tillträdet sker via en låg dörr direkt mot gården. Inne i utrymmet är det knappt ståhöjd och det går rörledningar i taket. Två avloppstankar är placerade ovanför en översvämningslåda av metall med ca 30 cm kant. Tankarna används omväxlande, det vill säga medan den ena tanken fylls filtreras vattnet i den andra. Vattnet kontrollmäts i väntan på tillstånd att släppas ut. Avloppsröret från FSC som innehåller kontaminerat vatten är synligt och mynnar ut med öppet rör ovanför ett luddfilter. Detta öppna system är därmed förknippat med en potentiell risk att kontaminera luften i lokalen och att radioaktiva partiklar ansamlas i luddfiltret. Vid filtrering av avfallstankarna används avlånga rörformade filter. Vanligtvis behövs 4 5 filter för att kunna rena en avloppstank med vatten. Filtren som byts kan innehålla radioaktiva partiklar. Vid tillsynen av avloppstankarna fanns ingen dosratsmätning eller hänvisning om att använda direktvisande elektronisk dosimeter eller passiv persondosimeter. Vid fråga angående dosimeteranvändning vid filterbyte svarade WSE att personalen som byter filter inte bär direktvisande dosratsmätare eller annan dosimeter. Filtren samlas på plats vid avfallstankarna i en plastpåse tills påsen är full. Därefter hanteras detta som radioaktivt avfall. Området runt tankarna var avspärrat med vanligt avspärrningsplastband. Vissa rör i huvudhöjd uppgavs kunna ha en ytdosrat på 100 mikrosv/h. På fråga från SSM hur WSE hanterar så kallade heta partiklar vid filterhanteringen bad WSE att få återkomma. WSE har en annan anläggning, TRYM, där WSE genomför service (t.ex. provtryckning) på ventiler från kärnkraftverken. TRYM har enligt uppgift från WSE ett liknande avfallstanksystem men för att få släppa ut avfallsvatten från denna anläggning har WSE ett eget gränsvärde om max 200 Bq/liter. På SSM:s fråga om det finns risk att en liknande felkoppling kan finnas även i denna anläggning kunde WSE inte svara på det. Anläggningen är belägen intill E18 i Västerås. Anläggningen besöktes inte av SSM vid denna verksamhetsbevakning. WSE:s förslag till åtgärder Utsläppspolicy Efter den 11 september har endast ett utsläpp skett via den aktuella utsläppspunkten. Den 19 september släpptes avfallsvatten ut efter att man uppnått ett mätresultat om 101 Bq/liter. Detta mätvärde uppmättes efter normal filtrering av avfallsvattnet. WSE hade då inte kunskap om att avfallstankarna var felkopplade. WSE meddelade senare SSM om att ifall man hade haft vetskap om felkopplingen så hade man givetvis inte släppt ut vattnet. WSE kommer i en slutrapport att ge SSM separat information om en totaluppskattning av detta utsläpp. WSE meddelade vidare att inga ytterligare tömningar av avfallstankarna får ske tillsvidare.
Sida 6 (7) Ombyggnad av den felaktiga kopplingen WSE informerade om att avfallstankarna kommer att anslutas till ett intilliggande korrekt kopplat processvattensystem vilket också förevisades på plats för SSM. WSE redogjorde också för hur man ska gå tillväga om de mot förmodan behöver tömma avfallstankarna vilket då kommer att ske på ett kontrollerat och korrekt sätt till lämplig förvaringstank. WSE meddelade att de till SSM kommer anmäla ombyggnaden i enlighet med krav på anmälan vid en anläggningsändring. WSE kommer också att till SSM sända in en översiktlig beskrivning om hur kopplingsschemat ser ut för hela dagvattensystemet. Container med slam Det slam som man den 11 september slamsög ur dagvattensystemet förvaras nu i en container inne på WSE:s fabriksområde. Slamsugningsbilen hade den aktuella dagen troligtvis sugit slam från flera dagvattenbrunnar inne på WSE:s område. WSE har konstaterat att slammet innehåller radioaktivitet, dels vid detektion av gamma i rammoniteringen för fordon vid slambilens försök till utpassering, dels vid analyser av slammet. WSE har inte redovisat någon plan för den vidare hanteringen. Urdikning WSE upptäckte vid provtagning att fabriksdiket var väldigt igenvuxet, vilket skapar problem för att vattnet ska kunna rinna undan obehindrat. Företaget vill därför göra en rensning/urdikning av diket och helst innan vinterkylan försvårar arbetet 1. WSE föreslog vid mötet att man vid urdikning kommer att rensa ur all växtlighet samt sediment och på så vis fördjupa diket. Vidare föreslog WSE att det urgrävda materialet skulle kunna läggas på den sida av diket som ligger på motsatt sida i förhållandet till WSE:s områdesskydd. WSE uppgav att genom det förfarandet blandas jordmassorna som finns i diket. WSE redogjorde att urdikningen kommer att medföra att vattnet rinner undan bättre och på så sätt minska risken för översvämning. WSE:s fortsatta analyser WSE redovisade också att man utfört provtagning av utsläppsvattnet i diket sedan i mitten av 1990-talet. Proverna har analyserats med avseende på uran, ph, fluor och totalt kväveinnehåll. Prover på detta vatten finns sparade sen 2004 och för dessa har man nu även utfört gamma-analyser. Prover före år 2004 finns inte sparade men däremot mätresultat. WSE har inte planerat någon ytterligare provtagning av prover som t.ex. sediment men kommer däremot att utöka vattenprovtagningen vid utsläppspunkten till att ske varje vecka. Vid fråga från SSM varför man hade tagit vattenprover i diket och analyserat dessa med avseende på uran, ph, fluor och totalkväve kunde inte WSE svara säkert men uppgav att det kunde vara ett krav från länsstyrelsen. Omkring sex personer har på något sätt varit inblandade i provtagningen i diket och i slamcontainern. WSE uppgav också att det inte fanns någon instruktion eller provtagningsprogram för den provtagning som genomförts i direkt anslutning till kontaminationen i dagvattensystemet. WSE meddelade att de kommer att överväga att ange den uppdagade utsläppspunkten för dagvattnet som en tillsvidare ordinarie utsläppspunkt i enlighet med kraven i SSMFS 2008:23. WSE uppgav att man troligtvis kommer att skicka prover för mätning av alfastrålande nuklider i det slam som sögs upp den 11 september och som förvaras i en container på fabriksområdet. Mättekniken som då kommer att användas är så kallad ICP- MS (Inductively coupled plasma mass spectrometry). Om denna typ av analys görs uppgav WSE att de kommer att redovisa resultaten i deras slutrapport. 1 Meddelades SSM skriftligt 2012-11-07 med diarienummer SSM2012-4964
Sida 7 (7) Eftersom WSE konstaterat att det finns Cs-137 i proverna som hittills analyserats frågade SSM om de överväger att också analysera om det finns Sr-90 i proverna. Sr-90 är liksom Cs-137 en klyvningsprodukt och kan därför också förekomma i WSE:s verksamhet i FSC. WSE gav inget tydligt svar om Sr-90 analyser skulle ske. Slutsatser Efter att en slambil tömt dagvattenbrunnar konstaterade WSE att slammet var radioaktivt kontaminerat. WSE har konstaterat att två avfallstankar för uppsamling av radioaktivt vatten från Fuel Service Center varit felaktigt kopplade till dagvattensystemet. Avfallsvattnet har från avfallstankarna letts ut i ett fabriksdike som är i förbindelse med andra diken som så småningom utmynnar i Svartån och sedan i Mälaren. Både WSE:s och SSM:s provtagningar i dikena har visat på förekomst av radionuklider i vattenfasen men framför allt i sediment- och jordprover. Det fanns ingen instruktion och inget provtagningsprogram för den provtagning som genomförts i direkt anslutning till kontaminationen i dagvattensystemet. Den vidare hanteringen av slammet i containern är oklar, liksom frågan om hur länge felkopplingen har funnits där, om det finns felkopplingar vid andra dagvattenbrunnar och hur ofta slamsugning skett i den av WSE utpekade dagvattenbrunnen. Hur många slambilar som gått från WSE med potentiellt kontaminerat slam och vart det i så fall har tagit vägen är också oklart. Källarlokalen i FSC var inte klassad som kontrollerat område trots den verksamhet med joniserande strålning som förekom i lokalen. Vid en annan av WSE:s service-anläggningar (TRYM) finns enligt uppgift från WSE ett liknande avfallstanksystem, men det är oklart om det finns risk för liknande felkoppling även där. Oklarhet råder också rörande var de aktivitetsnivåer som används som gränser för att släppa ut vattnet från tankarna härrör från, liksom om det avser total aktivitet eller är nuklidbaserade. WSE kommer enligt 4 kap. 5 SSMFS 2008:1 till SSM anmäla ombyggnationen då rörledningen kopplas till processvattensystemet. WSE avser också att till SSM redovisa en rapport om hur kopplingsschemat ser ut för hela dagvattensystemet, samt i en slutrapport redovisa en totaluppskattning av detta utsläpp. Referenser [1] ESO 12-112, Kontaminerat slam i dagvattensystem vid Westinghouse fabrik på Finnslätten [2] BSA 12-005, Utsläpp av radionuklider från bränsleserviceverksamheten till dagvattensystemet. Sändlista KA, ckx, EBL, crd, EHM, csb, WSE.