HJÄRTA KÄRL Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel Alkohol och Tobak. TERAPIRÅD REKLISTAN 0 REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM HYPERTONI Regelbunden fysisk träning kan ge en blodtryckssänkande effekt, men ska framförallt ses som en profylaktisk behandling mot framtida hjärt-kärlsjukdom. LIPIDRUBBNING Fysisk träning påverkar triglycerider, HDL-kolesterol och i viss mån LDL-kolesterol. Aktiviteten, som ska vara regelbunden, 0 minuter de flesta av veckans dagar, bör ha en intensitet av 0 0% av maximal kapacitet (efter en gradvis uppvärmning). Detta motsvarar - på Borgskalan. ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM/KRONISK HJÄRTSVIKT Individanpassad fysisk träning 0-0 minuter/gång, - gånger/ vecka med måttlig intensitet motsvarande - på Borgskalan. I tillägg rekommenderas styrketräning gånger/vecka. För specifik dosering för den enskilda patienten rekommenderas kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel. 0 0
0 REKLISTAN 0 www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄRTA KÄRL REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL HYPERTONI Tiazid hydroklortiazid Kalciumantagonist amlodipin ARB kandesartan LIPIDRUBBNINGAR Statin atorvastatin ACE-hämmare enalapril TERAPIRÅD HYPERTONI Behandlingsmålet är </0 mm Hg. Vid diabetes är målblodtrycket </ mm Hg, se även kapitel Diabetes. Ofta måste flera preparat användas i kombination. Betablockerare rekommenderas i allmänhet inte som förstahandsläkemedel förutom vid samtidig kranskärlssjukdom. Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte vid okomplicerad hypertoni. Se även RMR Hypertoni. LIPIDRUBBNINGAR Statinbehandling rekommenderas vid mycket hög risk och hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Effekten av statiner bör utnyttjas till fullo innan annan läkemedelsbehandling övervägs. Förstahandsval är atorvastatin (0-0 mg). Välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas. Behandlingsmålen är relaterade till risknivå. Se även Scorediagram sid och RMR Lipider. Mycket hög risk (målvärde LDL: <, mmol/l) Sekundärprevention vid kardiovaskulär sjukdom Diabetes typ och med kardiovaskulära riskfaktorer och organskada Kronisk njursjukdom med egfr - ml/min Score >0% Hög risk (målvärde LDL: <, mmol/l) Uttalad stegring av enskild riskfaktor (t.ex. familjär dyslipidemi) Diabetes typ och Kronisk njursjukdom med egfr 0- ml/min Score -0%
REKLISTAN 0 ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM Trombocythämmande medel acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl Betablockerare metoprolol Kortverkande nitrater glyceryltrinitrat, sublingualspray TROMBOCYTHÄMMANDE MEDEL Klopidogrel är ett fullgott alternativ till ASA, särskilt vid ASA-överkänslighet. Ticagrelor (Brilique) rekommenderas som tillägg till ASA (men inte till klopidogrel) under begränsad tid upp till ett år efter akuta koronara syndrom. Planerad behandlingstid anges i journal och på recept. SYMTOMGIVANDE ANGINA PECTORIS Vid otillräcklig symtomlindring med betablockerare kan långverkande nitrat (isosorbidmononitrat, depottablett) alternativt kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin) läggas till. Statin atorvastatin ACE-hämmare ramipril SEKUNDÄRPROFYLAX VID ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya händelser av största betydelse för gott långtidsresultat. Förutom rökstopp har flera läkemedel additivt gynnsam effekt. Om inte kontraindikationer föreligger ska patienterna ha följande långtidsbehandling: ASA mg x statin betablockerare ska ges som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt och kan ges som symtomlindring vid angina ACE-hämmare kan också övervägas. Postinfarkt är ramipril bäst dokumenterat. Indikationen ökar vid recidiverande sjukdom, andra tecken till ateroskleros, hypertoni, njursjukdom eller diabetes. Har patienten uppvisat tecken till hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion ska ACE-hämmare ges. 0 0
REKLISTAN 0 www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄRTA KÄRL REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL HJÄRTSVIKT ACE-hämmare enalapril FÖRMAKSFLIMMER Betablockerare bisoprolol Betablockerare bisoprolol Diuretika furosemid ARB kandesartan Antikoagulantia warfarin Waran Warfarin Orion (vita) apixaban Eliquis Aldosteronantagonister spironolakton eplerenon TERAPIRÅD HJÄRTSVIKT Förstahandsbehandling är ACEhämmare i kombination med betablockerare. Sträva efter rekommenderade måldoser: enalapril 0 mg x samt bisoprolol 0 mg x. Diuretika ges endast vid vätskeretention. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan i första hand kandesartan användas. Måldos mg x. Efter insatt behandling med ACEhämmare och betablockerare och kvarstående hjärtsviktssymtom (NYHA klass II-IV) är det indicerat att lägga till en aldosteronantagonist; spironolakton eller eplerenon. Eplerenon rekommenderas vid postinfarktsvikt och NYHA II pga. bättre dokumentation vad gäller risk för sjukhusvård och död. Eplerenon har få endokrina biverkningar, vilket gör den lämpligare för yngre patienter. Kalium ska kontrolleras regelbundet efter insättning av aldosteronantagonister. Se även RMR Hjärtsvikt. FÖRMAKSFLIMMER Rytm- och frekvensreglering Betablockerare används för frekvensreglering och recidivprofylax. Diltiazem eller verapamil är alternativ vid behov av frekvensreglering i frånvaro av hjärtsvikt. Kombinationen betablockerare och verapamil bör undvikas pga. risk för AV-block III.
REKLISTAN 0 Digoxin har frekvensreglerande effekt framför allt i vila. Användningsområdet är främst som tillägg till betablockerare eller kalciumantagonist. Observera risken för digitalisintoxikation särskilt hos äldre patienter. Riktvärde S-digoxin hos äldre 0,-, nmol/l. Kontrollera kreatinin, digoxin och kalium minst en gång årligen. Emboliprofylax Förmaksflimmer ökar risken för stroke Stroke är den allvarligaste och mest resurskrävande komplikationen till förmaksflimmer. Även andra arteriella embolier är viktigt att förebygga. Antikoagulationsbehandling till riskpatienter har mycket hög prioritet i nationella riktlinjer. Samma rekommendationer gäller för såväl kroniskt som paroxysmalt flimmer. Leta aktivt efter förmaksflimmer! Från års ålder rekommenderas kontroll av puls vid alla läkarbesök och vid misstanke om förmaksflimmer tas EKG. Vilka ska ha emboliprofylax? De flesta patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia. Riskfaktorer för stroke är samlade i riskskattningsalgoritmen CHA DS VASc (se nästa sida). Definitiv behandlingsindikation finns för alla patienter som har CHA DS VASc riskscore eller högre. Vid riskscore kan behandling övervägas. Höga poäng på CHA DS VASc innebär också ökad risk för blödning. Påverkbara faktorer med ökad blödningsrisk är bl.a. högt blodtryck, missbruk och vissa läkemedel. Vid ökad blödningsrisk överväger behandlingsnyttan i de flesta fall blödningsrisken, men behandlingen kräver då antingen extra noggrann uppföljning alternativt behandling med lågdos NOAK (Nya Orala Antikoagulantia), se nedan. Vilka ska inte ha emboliprofylax? Män och kvinnor < år med förmaksflimmer utan ytterligare riskfaktorer har låg risk för stroke och behöver ingen blodförtunnande behandling. Kvinnor utan andra riskfaktorer än kvinnligt kön, dvs. CHA DS VASc-score av denna orsak, behöver ingen behandling. Antikoagulantia Warfarin är ett väl beprövat läkemedel med dokumenterad effekt mot tromboembolism vid förmaksflimmer. Behandling med warfarin håller hög kvalitet i Sverige. Under senare år har ytterligare tre nya perorala antikoagulantia (NOAK) tillkommit; apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och dabigatran (Pradaxa). Apixaban och rivaroxaban är faktor Xa-hämmare medan dabigatran är en direkt trombinhämmare. Stora studier ger skäl att tro att dessa läkemedel är minst lika effektiva som warfarin vad gäller skydd mot tromboembolism. Mycket talar för att de ger en något lägre risk för intrakraniella blödningar. 0 0
REKLISTAN 0 www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄRTA KÄRL TERAPIRÅD LÄKEMEDELSVAL Både warfarin och NOAK är förstahandsmedel för att förebygga arteriell emboli vid förmaksflimmer och har lika hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. För patienter som idag är välfungerande på warfarin finns inget skäl att byta antikoagulantia. Vid mekanisk hjärtklaff och till barn ges alltid warfarin. Alla NOAK har för- och nackdelar. Av dessa rekommenderas i första hand apixaban utifrån dess mindre njurfunktionsberoende elimination. Apixaban rekommenderas särskilt till nedanstående patientgrupper: Sekundärpreventivt efter stroke, TIA och arteriell emboli Interaktionsproblem med andra läkemedel vid warfarinbehandling Patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller Patienter med överkänslighet mot warfarin Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin. Som en hjälp att definiera dessa patienter kan man använda TTR (Time in Therapeutic Range) med warfarin (dvs. andelen INR inom målvärden) <0 % eller vid >0 INR-kontroller per år Andra fall där NOAK bedöms som ett bättre alternativ än warfarin ASA rekommenderas inte som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer pga. dålig effekt i kombination med en icke försumbar risk för allvarliga blödningar. Om elkonvertering blir aktuell under pågående behandling med NOAK rekommenderas synnerligen noggrann anamnes avseende följsamhet till behandlingen de senaste veckorna. Dosering av NOAK Normaldoserna är apixaban mg x, rivaroxaban 0 mg x och dabigatran 0 mg x. Lägre doser vid nedsatt njurfunktion. Vid långtidsbehandling med NOAK rekommenderas kontroll av S-kreatinin årligen vid egfr >0 ml/min och var :e månad vid egfr <0 ml/min. Apixaban rekommenderas ej till patienter med egfr < ml/min. Om patienten uppfyller två av de tre kriterierna ålder 0 år, S-kreatinin > µmol/l eller vikt 0 kg, ska dosen, mg x användas. För rivaroxaban gäller att dosen bör minskas från 0 till mg vid egfr <0 ml/min. Preparatet ska användas med försiktighet vid egfr <0 ml/min och rekommenderas inte vid egfr < ml/min. Dabigatran är kontraindicerat vid egfr <0 ml/min. Vid ålder >0 år rekommenderas sänkning av dabigatrandosen till 0 mg x dagligen oavsett njurfunktion.
REKLISTAN 0 Biverkningar/interaktioner Förutom blödningar är säkerhetsprofilen ofullständigt känd för NOAK. Det står dock klart att dabigatran kan ge gastrointestinala biverkningar, främst dyspepsi, vilket kan bli ett problem då den redan låga biotillgängligheten minskas av PPI. NOAK har mycket färre läkemedelsinteraktioner än warfarin och påverkas inte av föda. Specifik antidot saknas för alla tre preparat. Vid överdosering eller blödning rekommenderas kliniska råd på www.ssth.se samt kontakt med SUs koagulationsjour. Se även RMR Antikoagulantia vid förmaksflimmer och Socialstyrelsens nationella riktlinjer. CHA DS VASc Skattning av stroke/embolirisk Summerad riskscore CHA DS VASc Skattning av stroke/embolirisk Årlig risk i % för stroke/artäremboli 0 0,,0,,,,,,, 0, Riskfaktor Score Akronymen betyder Systolisk hjärtsvikt p C Congestive Heartfailure Hypertoni p H Hypertension Ålder år p A Age doubled Diabetes p D Diabetes Tidigare stroke/tia/arteriell emboli p S Stroke doubled Koronarsjukdom/perifer artärsjukdom p V Vascular disease Ålder - år p A Age Kvinna p Sc Sex Category Female 0 0
REKLISTAN 0 www.vgregion.se/vardgivarstod HJÄRTA KÄRL RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION Kvinnor Icke-rökare Män Rökare Ålder Icke-rökare Rökare 0 0 0 0 0 0 0 Systoliskt blodtryck, mm Hg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kolesterol, mmol/l 0 0 0 0 0 0 0 0 0 % och över 0%-% %-% %-% % % <% Från 0 räknas Sverige som ett lågriskland pga. fallande kardiovaskulär och diabetesrelaterad mortalitet. Anvisningar för SCORE-diagrammet Risken att dö till följd av kranskärlssjukdom eller stroke under en 0-årsperiod kan uppskattas med SCORE-diagrammet. Risken är beroende av ålder, kön, rökning, totalkolesterolnivå och systoliskt blodtryck. Om den totala 0-års risken är % bör man förutom att ge livsstilsråd även överväga farmakologisk behandling. I åldersgruppen 0- år rekommenderas 0% som gränsen för hög risk. För yngre individer kan man med fördel använda den relativa risken, se nästa sida. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 00; Suppl :S-. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. 00 ESC
REKLISTAN 0 RELATIV RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION Modell för att beräkna den relativa risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom. Det finns två tabeller, en för icke-rökare och en för rökare. Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende av ålder och kön. Exempel: Om du röker, har ett systoliskt blodtryck på mm Hg och ett totalkolesterol på mmol/l har du fyra gånger större risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med en person som inte röker, har ett systoliskt blodtryck på mm Hg och ett totalkolesterol mellan och mmol/l. Systoliskt blodtryck, mm Hg Icke-rökare Total kolesterol, mmol/l 0 Systoliskt blodtryck, mm Hg Rökare 0 Total kolesterol, mmol/l 0 HEARTSCORE ESC, European Society of Cardiology, har en webbaserad riskkalkylator som bygger på SCORE-tabellerna, som även inkluderar HDL-värdet. Äldre kvinnor kommer oftare att få en risk under % då läkemedelsbehandling i allmänhet ej rekommenderas. https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow