1(2) Ankomststämpel Anmälan om registrering av livsmedelsanläggning (Artikel 6.2 förordning (EG) nr 852/2004, samt 11,11a Livsmedelsverkets föreskrifter om livsmedelshygien 2005:20) Uppgifter om anläggningen (platsen) Livsmedelsanläggningens namn ut till kund Telefonnummer Anläggningens besöksadress Postnummer och ort Fastighetsbeteckning och kommun E-postadress Kontaktperson och telefonnummer Livsmedelsanläggningens varaktighet Tills vidare. Startdatum: Tillfälligt. Fr o m: T o m: Uppgifter om sökande (företaget) Registrerat företagsnamn / innehavare (person) Organisationsnummer (företag)/personnummer (enskild firma) Adress Postnummer och ort Telefonnummer till sökande E-postadress till sökande Firmatecknare Telefonnummer till firmatecknare Fakturaadress (om annan än ovanstående) Fakturaadress (ange även eventuellt referensnummer) Telefonnummer Postnummer och ort Kontaktperson Ange vilken typ av verksamhet som skall bedrivas Butik Kök inom vårdboende Mobil anläggning, se nedan Restaurang Grossistverksamhet Industri, ange vad* Gatukök Lager Café Transportverksamhet Övrigt, ange vad* Skol-/förskolekök Egen import *För tillverkning av animaliska livsmedelsprodukter som skall levereras vidare till andra livsmedelsanläggningar räcker det inte med registrering. Sådana verksamheter skall förprövas och godkännas. Ansökan om godkännande görs på särskild blankett, Ansökan om godkännande av livsmedelsanläggning. Mobil livsmedelsanläggning Typ av anläggning Marknadsstånd Tält Fordon, ange reg.nr./chassinr: Annat, ange vad: Ambulerande försäljning Fast uppställningsplats, ange var: Adress och ort för bakomvarande lokal (för rengöring, förvaring m m)
Uppgifter som behövs för riskklassificering Uppgifterna som efterfrågas på föregående sida är obligatoriska och tillräckliga för en registrering av Er livsmedelsanläggning. 2(2) För att kunna placera er livsmedelsanläggning i rätt riskklass och besluta om den årliga kontrollavgiften behövs ytterligare uppgifter som kan lämnas nedan på blanketten Beskrivning av livsmedelsverksamhet samt Underlag för riskklassificering. Dessa uppgifter underlättar handläggningen av ärendet och kan lämnas tillsammans med anmälan om registrering. Avgift för registrering För registrering av en livsmedelsanläggning tas en avgift ut som motsvarar en timmes kontrolltid. Avgift för handläggning av ärendet debiteras enligt av kommunfullmäktige i Staffanstorp fastställd taxa, se www.staffanstorp.se, eller kontakta miljöenheten, 046-25 11 00 (vx). Faktura skickas separat. Årlig kontrollavgift Alla livsmedelsföretagare skall betala en årlig avgift för den normala offentliga kontroll av verksamheten som kontrollmyndigheten bedriver ( 3,4 i förordning 2006:2011 om avgifter för offentlig kontroll av livsmedel). I Staffanstorp är Miljö- och samhällsbyggnadsnämnden kontrollmyndighet. Beslut om årlig kontrollavgift fattas separat. Den årliga kontrollavgiften skall betalas från och med det år som anläggningen registreras. Lämna anmälan i god tid Du får starta verksamheten när du fått en bekräftelse från kontrollmyndigheten om att verksamheten registrerats. Har du inte fått en bekräftelse får du ändå starta två veckor efter det att en fullständig anmälan om registrering lämnats in till förvaltningen. Kontrollbesök Kontrollbesök görs inte förrän verksamheten har startat och kontrollmyndigheten förhandsgranskar inte heller utformning av lokaler eller rutiner för egenkontroll. För att få denna hjälp kan företagen vända sig till konsulter eller branschorganisationer. Vid första kontrollbesöket skall företaget uppfylla alla relevanta krav i lagstiftningen. Om det finns avvikelser får myndigheten meddela förelägganden eller förbud mot hela eller delar av verksamheten. Föreläggande och förbud får också användas vid ordinarie tillsynsbesök om verksamheten inte följer lagstiftningens krav. Om påvisande av bristande efterlevnad medför offentlig kontroll som går utöver den normala kontrollverksamheten, tas avgift ut för nedlagd kontrolltid enligt timtaxan och för faktiska kostnader för eventuell provtagning och analys av prover. Ytterligare information På livsmedelsverkets hemsida, www.slv.se, hittar Du all lagstiftning om livsmedel inklusive vägledningar samt information t ex om att starta livsmedelsföretag, egenkontroll, HACCP, märkning, avgifter mm. Information enligt 23 och 24 Personuppgiftslagen (1998:204, PuL) De personuppgifter som du lämnar på denna blankett behandlas i enlighet med personuppgiftslagen. Personuppgifterna behandlas av myndigheten för att denna skall kunna fullgöra sina förpliktelser och övriga åtaganden, enligt lag eller annan författning eller avtal. Personuppgifterna kan för angivna ändamål komma att lämnas ut till andra myndigheter eller till enskild om detta följer av lag eller annan författning. Myndigheten iakttar självfallet gällande sekretessbestämmelser. Enligt PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändigt undertecknad ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Du har även rätt inkomma med begäran om rättelse av personuppgifterna. Underskrift Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga samt att jag tagit del av ovanstående information. Ort och datum Namnteckning, behörig firmatecknare Namnförtydligande Anmälan med ev. bilagor skickas till: Miljöenheten (Tfn: 046-25 11 00 (vx) Fax: 046-25 12 80) Torget 1 245 80 STAFFANSTORP
1(4) Ankomststämpel Beskrivning av livsmedelsverksamheten Livsmedelsanläggningens namn Företagsnamn och organisationsnummer/personnummer Besöksadress Telefonnummer Underlag för riskklassificering bifogas Kryssa i de rutor som stämmer med verksamheten. Läs igenom blanketten innan den fylls i. TYP AV VERKSAMHET Butik utan manuell hantering Butik med manuell hantering Sushi-beredning Kök inom omvårdnad, t ex äldreboende Matmäklare, matimportör och liknande Café Grossist Mobil anläggning Restaurang Bageri / Konditori Transportverksamhet Pizzeria Skolkök Lager Gatukök Förskolekök Kiosk Industriell tillverkning (redovisa på sista sidan) Annat (redovisas på sista sidan) EGEN IMPORT AV LIVSMEDEL Vi har egen import av livsmedel (från annat än EU-land) Animaliska livsmedel Vegetabiliska livsmedel Redovisa på sista sidan vilka animaliska, vegetabiliska eller andra livsmedel som avses. Vi har egen införsel av livsmedel (från annat EU-land) Animaliska livsmedel Vegetabiliska livsmedel Redovisa på sista sidan vilka animaliska, vegetabiliska eller andra livsmedel som avses. Vi har ingen egen import/införsel av livsmedel PRODUKTERNA SKALL SÄLJAS/SERVERAS TILL Slutkonsument Återförsäljare FÖLJANDE LIVSMEDELSPRODUKTER KOMMER ATT HANTERAS/FÖRVARAS PÅ ANLÄGGNINGEN Kylvaror Frysvaror Torrvaror Ekologiska livsmedel som är tillverkade eller beredda i verksamheten (redovisas vilka livsmedel på sista sidan) Sär-när-produkter (livsmedel för särskilda näringsändamål, t ex glutenfria, energidrycker och bantningsmedel) som är tillverkade eller beredda i verksamheten (redovisa vilka livsmedel på sista sidan)
2(4) UPPGIFTER OM SORTIMENT, HANTERING M M GRÖNSAKER OCH ROTFRUKTER DELNING, ANSNING OCH TRIMNING Jordiga grönsaker och rotfrukter hanteras Ingen hantering av grönsaker och rotfrukter förekommer Tvättade/skalade grönsaker och rotfrukter används KÖTT / CHARK Köttberedning (grovstyckning) Portionsstyckat kött används (produkter som är färdiga att värmebehandlas) Hantering av färdigmald köttfärs) Hantering av färdigmonterad kebab Hantering av detaljstyckat kött som t ex skivning, strimling malning mm Malning av köttfärs Montering av kebab på spett Hantering av hel/halvfabrikat t ex hamburgare, korv, färdiga köttbullar) Ingen hantering av rått kött förekommer Annat (redovisas på sista sidan) FISK Urtagning, fjällning, filetering av hel fisk Endast portionsstyckad fisk används (produkter som är färdiga att värmebehandlas eller färdigskivade för montering av sushi) Hantering av hel/halvfabrikat (färdigpanerad fisk, kokta räkor i saltlake) Portionering av urtagen, fjällad och filead fisk Hantering av råa skaldjur Inga råa fisk- eller skaldjursprodukter används Annan hantering: KYCKLING / FÅGEL Hantering av hel/halv plockad urtagen kyckling/fågel (styckning, marinering) Hantering av styckningsdetaljer som t ex filé, lår, vingar (t ex delning, strimling, marinering m m) Hantering av hel/halvfabrikat Hantering av färdigmonterad kebab Montering av kebab på spett Endast portionsstyckad kyckling/fågel används (produkter som är färdiga för att värmebehandlas) Ingen hantering av rå kyckling/fågel förekommer BAGERI / DEGBEREDNING / KONDITORI Beredning av deg för bakning av bröd m m Beredning av deg för pizzabottnar Tillverkning av pasta Avbakning av färdiga degämnen (bake-off) Frityrkokning Tillverkning av konditorivaror Ingen degberedning förekommer TILLAGNING / BEREDNING Tillagning av varma rätter Tillagning av varm mat som skall kylas ner och användas vid senare tillfälle eller ätas kall Varmhållning av färdiglagad mat Återuppvärmning av nedkyld mat Beredning av kalla rätter (t ex efterrätter, smörgåsar, Sallader) Tillagning av dietmat eller specialkost Montering av pizza Beredning av sushi Kokning av ris i riskokare Tillverkning av is Ingen tillagning förekommer
HANTERING AV FÄRDIGLAGAD MAT (som kommer från annan tillverkare) Uppvärmning av prefabricerad kyld/fryst mat i ugn, på Uppvärmning av portionsförpackad mat i mikrovågsugn spis eller kokeri (t ex pajer, varmkorv, grillkorv) Mottagning och servering/försäljning av varm mat Ingen hantering av färdiglagad mat förekommer 3(4) Mottagning och servering/försäljning av kalla rätter SERVERING Bordsservering: antal platser Uteservering: antal platser Servering sker på engångsmaterial Bufféservering/självtag Ingen servering förekommer Servering sker på porslin UTLEVERANS/CATERING (till företag eller privatpersoner) Utleveranser av varm mat Mat för avhämtning (take-away) Livsmedel kommer att levereras i returemballage Utleveranser av kall mat Ingen utleverans/catering förekommer TRANSPORT Antal bilar: Typ av bil: Kylbil Frysbil Reg.nr: BUTIKER MED FÖRSÄLJNING ÖVER DISK AV OFÖRPACKADE LIVSMEDEL Rått kött Rå fisk Rå kyckling/fågel Ost- och mejeriprod Charkprodukter Färdiglagade kalla rätter (t ex sallader, smörgåsar) Färdiglagade varma rätter (t ex grillade produkter) Bröd, konditorivaror Konfektyr, choklad Skopglass Mjukglass Ingen manuell försäljning förekommer BUTIKER MED FÖRSÄLJNING AV FÖRPACKADE PRODUKTER Kylvaror (t ex mejeri- chark och köttprodukter Djupfrysta varor Torra varor BUTIK MED LÖSVIKTSFÖRSÄLJNING AV OFÖRPACKADE LIVSMEDEL FÖR SJÄLVTAG Inlagda delikatesser Matbröd med hård skorpa Torkade korvar Godis Färsk frukt, grönsaker, rotfrukter, ägg, svamp Nötter, böner, linser m m Ingen lösviktsförsäljning förekommer Djupfrysta räkor VATTENFÖRSÖRJNING Ansluten till kommunalt vatten Enskilt vatten Brunnsutformning: Borrad brunn Grävd brunn Huvudman/brunnsägare: Eventuell typ av reningsutrustning: Senast godkända vattenprovtagning utförd (datum): (Bifoga ev. protokoll)
ÖVRIGA UPPLYSNINGAR 4(4) INFORMATION ENLIGT 23 och 24 PERSONUPPGIFTSLAGEN (1998:204, PuL) De personuppgifter som du lämnar på denna blankett behandlas i enlighet med personuppgiftslagen. Personuppgifterna behandlas av myndigheten för att denna skall kunna fullgöra sina förpliktelser och övriga åtaganden, enligt lag eller annan författning eller avtal. Personuppgifterna kan för angivna ändamål komma att lämnas ut till andra myndigheter eller till enskild om detta följer av lag eller annan författning. Myndigheten iakttar självfallet gällande sekretessbestämmelser. Enligt PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändigt undertecknad ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Du har även rätt att inkomma med begäran om rättelse av personuppgifterna. UNDERSKRIFT Ort och datum Namnteckning behörig firmatecknare Namnförtydligande