VRISS II Vårdrelaterade infektioner ska stoppas

VRISS II Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner är ett av de högst prioriterade områdena för patientsäkerhetsarbetet i svenska hälso- och sjukvård. Vårdrelaterade infektioner orsakar patienter stort lidande och kostar samhället miljontals kronor varje år enbart på grund av förlängda vårdtider. Under tiden januari 2006 januari 2007 pågick genombrottsprojektet VRISS II i syfte att drastiskt reducera förekomsten av vårdrelaterade infektioner. 21 team deltog i projektet varav 3 kommunteam. Denna skrift är en sammanställning av teamens slutrapporter. Rapporterna finns i elektronisk form på www.skl.se/vriss. Klicka på VRISS slutrapporter omgång 2. Mer information om projektet kan lämnas av Sonia Wallin, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting, telefonnummer 08 452 77 13. Innehållsförteckning Slutrapport Sida Astrid Lindgrens barnsjukhus, barnintensiven (BIVA) 2 Centrallasarettet i Växjö, intensivvårdsavdelningen 9 Centralsjukhuset i Karlstad, intensivvårdsavdelningen 15 Centralsjukhuset i Kristianstad, intensivvårdsavdelningen 22 Karlskoga lasarett, kliniken för medicin och geriatrik 28 Karlskoga lasarett, ortopedkliniken 33 Lindesbergs lasarett 38 Länssjukhuset i Halmstad, intensivvårdsavdelningen 46 Länssjukhuset i Kalmar, dialysavdelningen 53 Länssjukhuset i Kalmar, ortopedkliniken 59 Länssjukhuset Ryhov, hematologi 66 Marks kommun/vårdhygien Borås 72 Norrlands universitetssjukhus, ortopedkliniken 80 Piteå Älvdals sjukhus, ortopedkliniken 88 Sahlgrenska universitetssjukhus, handkirurgi 98 Sjukhuset i Varberg, kirurgkliniken 104 Sjukhuset i Varberg, medicinkliniken 111 Staffanstorp kommun 117 Södra Älvsborgs sjukhus, Borås lasarett, intensivvårdsavdelningen 124 Universitetssjukhuset Malmö Akademiska Sjukhus, kirurgiska kliniken 130 Västerås stad/tillberga grannskapsservice/landstinget Västmanland/Praktikertjänst 135 1

Team: Barnintensivvårdsavdelningen (BIVA) Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhus, Solna Syfte med deltagandet i Genombrott Minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Detta leder till ökad tillgänglighet till intensivvårdsplatser och framför allt minskat lidande för patienterna. Population Patienter som vårdas > 48 tim på barnintensivvårdsavdelning Varje år vårdas ca 650 patienter på BIVA. Ca en tredjedel av dessa har en vårdtid på > 48 timmar. Teammedlemmar: Anestesiläkare Joachim Krylborn, kontaktperson joachim.krylborn@karolinska.se Intensivvårdssjuksköterska Helene Vinell helene.vinell@karolinska.se Barnsköterska Birgitta Eriksson birgitta.h.eriksson@karolinska.se Bakgrund och problem: På BIVA vårdas barn från för tidig födda spädbarn till tonåringar upp till 18 år. Barnintensivvårdsavdelningen är en av tre avdelningar för barnintensivvård som finns i Sverige. BIVA är en enhet med 6-9 vårdplatser och tar emot patienter från Stockholms läns landsting samt Gotland men även från övriga Sverige vid viss specialistvård. Patienter som vårdas på BIVA innefattas av följande definition: - Patienter med sviktande vitalfunktioner - Patient som vårdas postoperativt och i behov av intensivvård och övervakning - Patient där smärtbehandling kräver övervakning av vitalfunktioner Vården bedrivs inom många olika specialiteter, t ex kirurgi, medicin, neurokirurgi, trauma och infektion. Barn med olika andningsproblem behandlas och avdelningen bedriver allt från konventionell respiratorbehandling till HFOV (high frequency oscillatory ventilation) och NO-behandling (kvävemonoxid). BIVA har också ECMO Centrum (extracorporeal membran oxygenering) knutet till avdelningen. Många patienterna på BIVA är föremål för vård som i sig själv innebär en risk för infektion. Exempelvis kan nämna respiratorvård, thorax- och bukdrän, urinkatetrar, artär -, ven- och centrala venkatetrar. Ett av problemen var bristfällig kunskap om andelen vårdrelaterade infektioner (VRI) på BIVA. BIVA hade ingen fungerande infektionsregistrering och behovet fanns för att få ett mått på förekomsten av VRI. Hypotesen var att en del av dessa infektioner skulle kunna förebyggas med enkla åtgärder framför allt genom förbättring av de basala hygienrutinerna som många upplevde inte efterlevdes optimalt. Mål: Resultatmål: Minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner från 40 % till högst 15 %. Fokus på kateterrelaterad sepsis och respiratorassocierade pneumonier. Målet ska vara uppnått vid projekttidens slut 061130. Från oktober sänkte vi målet till högst 10 %. Processmål: 1. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. Målet ska vara uppnått vid projekttidens slut 061130. 2

2. 100 % följsamhet av klädregler. Målet ska vara uppnått vid projekttidens slut 061130. Mått: Resultatmål: Andel patienter som vårdas > 48 timmar som drabbas av vårdrelaterad infektion. Processmål: 1. Andel personal som följt riktlinjer för basal hygien. 2. Andel personal som följt riktlinjer för klädregler. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Månadsvis mätning av förekomst av vårdrelaterade infektioner sker genom data från infektionsregistrering och genom retrospektiv granskning av journaler. Alla vårdrelaterade infektioner registreras, då populationen på BIVA är väldigt heterogen. Åtgärder är fokuserade på kateterrelaterad sepsis och respiratorassocierade pneumonier. Vi har dock haft svårigheter att i praktiken särskilja olika vårdrelaterade infektioner på grund av inte helt klarlagda kriterier och svårigheter att få odlingar växa ut. Det sistnämnda är sannolikt beroende av ett högt antibiotikatryck. Vi har därför hitintills avstått från att i vår rapportering särskilja olika typer av infektioner. Processmål: Följsamhet av basala hygienrutiner och klädregler hämtas genom observation på avdelningen. Chefsjuksköterskan ger en medarbetare uppdraget per månad att göra dessa observationer. Det sker genom oanmälda observationer och av anonym observatör. Medarbetare vet att de blir observerade men inte när och av vem. Teamet har utarbetat en mall för hur observationen ska gå till och vilka regler som ska gälla, detta för att alla ska göra lika. Resultat: Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel Vård Relaterade Infektioner /patienter >48 vårdtimmar Team: Astrid Lindgrens Barnsjukhus - BIVA Andel Vård Relaterade Infektioner Målvärde Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod 3

Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Astrid Lindgrens barnsjukhus Andel korrekta Målvärde Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod Kommentar: Det låga följsamheten av basala hygienrutiner vid start berodde oftast på låg följsamhet av skyddsrock. Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Följsamhet till klädregler Team: Astrid Lindgrens barnsjukhus Andel korrekta Målvärde Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod Förändringar som testats: Munvårdsrutiner Munvårdsrutinerna är reviderade, tidigare så upplevdes det att dessa rutiner inte fungerade regelbundet och optimalt. Nu finns det ett PM för respiratorbehandlade patienter som är åldersanpassat. Det finns munvårdslådor på varje patientsal som är uppdaterade. Numera finns muntork/tops som är mer storleksanpassat samt bitstöd i olika storlekar. Detta är numera en rutin som fungerar bra. Lägga in ljumskkatetrar med steril teknik Flertalet ljumskkateter har tidigare lagts in enligt samma rutiner som vid insättande av perifer venkateter (PVK). Vårt nya arbetssätt är att lägga in ljumskkatetrar med aseptisk teknik dvs. korrekt desinficering, steril hålduk samt sterila handskar. Detta fungerar inte optimalt men klart förbättrat än tidigare. Det som återstår är att få den nya rutinen godkänd av medicinsk ansvarig för ett aktuellt PM. Handhavande av ljumskkateter Alla ljumskkatetrar ska handhas som en central venkateter (CVK). Detta fungerar bra, det som kvarstår är att få det godkänt i PM för handhavande av CVK som redan finns. 4

Plastförkläden Det har införts plastförkläden vid patientnära kontakt, tidigare användes skyddsrock i textil som i bästa fall byttes 1ggr/dag. Rockarna till två olika patienter hängde bredvid varandra, det var lätt att förväxla p g a dålig märkning. Det ska vara lätt att göra rätt så nu finns det förklädeshållare bredvid handskhållarna som är placerade bredvid varje patientplats. Inne på varje sal finns även långärmade plastförkläden utplacerade som kan användas vid behov. Till viss del kommer textilförkläden att användas t ex när man tar upp/sitter med ett barn i famn. Plastförkläde utanpå röntgenförkläde Röntgenförkläde används vid alla röntgenundersökningar, de rengörs sällan. Efter information till medarbetare och röntgenpersonal så fungerar detta som en ny rutin hos oss. Det finns även en inplastad påminnelseskrift på röntgenapparaten. Rengöring av salsvågen efter användning Vågarna som finns på salarna används till att väga både smutsigt och rent som ex använda blöjor, patienter, dränförluster, rena blöjor, osv. Rengöringen efter användning har ofta varit bristfällig. Vågen ska numera spritas av efter varje användning, det sitter även en liten inplastad påminnelselapp på vågen om det. Nya tangentbord Inne på patientsalarna finns det flera datorer, varje patientplats har en dator samt en dator för journalläsning/sal. Ibland blir man avbruten och blir tvungen att gå mellan dator och patienter lite av och till. Det finns också risk för spill på tangentborden med ex. mediciner, välling osv. De tidigare tangentborden var nästan omöjliga att rengöra ordentligt. Nu har det införts nya inplastade tangentbord som dagligen ska avtorkas med Y-sprit. Byteslista Tidigare försökte BIVA införa en byteslista på avdelningen, som fungerade dåligt. Listan innebar att varje patient har sin personliga lista där man prickar av när det rengjorts delar/saker/apparater. Målet är att det ska vara renare bland barnens alla hjälpmedel, att det byts och rengörs regelbundet. BIVA har nyligen infört ett nytt sätt att jobba med dokumentationen, där nästan alla uppgifter förs in automatiskt till en patientnära dator (Clinisoft). Byteslistan är nu inlagd i detta system så att det automatiskt kommer upp en påminnelse 3 ggr/dygn över det som ska rengöras/bytas, vilket fungerar bra. I byteslistan finns det uppdelat olika delar/saker/apparater som ska rengöras olika ofta, 1-2 ggr/dygn eller 1 ggr/vecka. När det bytts/rengjorts så registreras det på tid och datum. Detta fungerar mycket väl sedan vi blir påminda via Clinisoft. Patientnära set En medarbetare har haft till uppgift att utarbeta ett patientnära set. Det ska vara ett patientbundet set med kompresser, sprit mm som ska kunna fästas ex på säng eller patientbord. Detta för material ska vara tillgängligt och det inte riskeras att en smutsig handske/hand tar material i lådor med rent material. Det har arbetats fram en pappersmodell som ska vidare för tillverkning som sedan ska testas. Tyvärr så har denna ej blivit färdig och kunnat testas. Slutet sugsystem Tidigare har BIVA använt slutet sugsystem till alla respiratorbarn <3 månader och till alla barn som är svårt lungsjuka, No-behandlas samt vid HFO-behandling. Numera används slutet sugsystem till alla respiratorpatienter oavsett ålder. Målet är att arbeta fram ett PM för godkännande. 5

Aktiviteter: Sammanfattande skrift om basala hygienrutiner. Regelbunden information till alla medarbetare om projektet genom; BIVA:s hemsidan, VRISS-pärm, mail, påminnelse via 13-rapporten, TV-skärm personalrum, planeringsdag och ST-läkarnas sida för viktig information har länk till VRISS via BIVA:s hemsida. Enkätundersökning till medarbetare. Målet med denna var att få kunskap om de basala hygienrutinerna och klädregler hos medarbetare. Medarbetare fick även ge egna förslag på förbättringsrutiner. Regelbunden kontakt med hygiensjuksköterskan. Rutin översyn: besöksrutiner, infektionsrutiner, rutiner kring hantering av nålar, kompresser mm, Kontroll av följsamheten till hygienrutiner genom mätning av handspritsförbrukningen. Påminnelseskylt på varje sängplats STOPP Du har väl spritat händerna? Utarbetat ny blankett för infektionsregistrering. Kontrollblankett vid hur vi gör vid nålsättning. STOPP! Du har väl spritat händerna? Ny skylt till ytterdörren till avdelningen med information om hygienrutiner och besöksregler. Krok med skylt finns utanför varje patientsal där rockar ska hängas av. Handskar, plastförkläden och handsprit mer lätttillgängligt. Hållare till handskar och kortärmade plastförkläden är uppsatta vid varje sängplats. En hållare till långärmade plastförkläden är uppsatta per sal. Skylt med hygienrutiner på varje sals dörr. Skickat ut vetenskaplig referenslista på genombrottsprojektet och basala hygienrutiner samt skrift på den nya hälso- och sjukvårdslagen, till verksamhetschefen som vidarebefordrar detta till hela läkarkåren. Kontakt med vårdadministrationen om hygiencertifiering. All personal ska få utbildning och testa UV-lampa. Hygiencertifikat ska införas på alla kliniker på Karolinska Universitetssjukhus. Utbildningen innefattar vikten av basala hygienrutiner och klädsel vid patientkontakt och att den enskilt viktigaste åtgärden att förebygga vårdrelaterade infektioner är användandet av handsprit! Utbildningen innefattar även föreläsningen om MRSA, Calicivirus och Tuberkulos. Ett nytt datasystem har införts på BIVA. All övervakningsregistrering sker via detta alla papper är borta. Inför detta har vi varit med och påverkat infektionsregistreringsmodulen. Det finns en funktion där vi blir påminda regelbundet 6

om ex bytestider, kontroll av CVK osv. Stockholms Läns Landsting har i ett gemensamt projekt upphandlat och inför datoriserad övervakning vid Karolinska Universitetssjukhusets Intensivvårdsavdelningar. Patient Data Managment är det övergripande namnet på denna typ av system. Clinisoft hanterar bl a läkemedelsordinationer, infusioner, vätskebalans, timkontroll, åtgärdslistor mm. Har ersatt alla pappersjournaler. Salsmiljö: Långgardiner är borttagna och har nu gardinkappor, persienner på salsdörrar är borttagna, istället har täckfilm satts upp. Gosedjur finns det ofta många av i barnens sängar på BIVA. Dom har tidigare använts till allt möjligt ex. avlastning för respiratorslangar, ryggen, benen samt även fungerat som gosedjur. Med andra ord så kan de utsättas för mycket smuts. Numera ska de endast användas som gose/prydnadsdjur och begränsas till två/barn. I sängen får de förvaras vid huvudändan. Tröst-och flasknappar har tidigare återanvänts efter kokning till andra barn. Nu ska alla nappar bli personliga, dagligen ska salspersonal se till att barnets nappar blir rengjorda och kokta. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Intressant iakttagelse av de två senaste resultaten av VRI är att det sammanfaller med hög följsamhet av de basala hygienrutinerna. Förhoppningsvis är inte detta en slump, det ska bli intressant att följa kommande månaders resultat. Det vi har lyckats bäst med är att skapat förutsättningar för bättre följsamhet till de basala hygienrutinerna. Så här arbetar vi vidare: Genom kontinuerligt förbättringsarbete strävar vi efter att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner ytterligare efter projekttidens slut. Vi ska få fasta projektdagar även fortsättningsvis för att kunna fortsätta följa verkan av detta projekt och driva det vidare. Månadsvis mätning av VRI. Vi kommer att fortsätta våra observationer månadsvis av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, samt förbrukning av handskar, förkläden och handsprit. Driva på VAP-gruppen så att de kommer vidare i arbetet med att utarbeta nya rutiner för avdelningen. En förutsättning för att bibehålla gjorda framsteg är fortsatt regelbunden information till medarbetarna, så att de känner delaktighet i arbetet med att hålla antalet VRI nere. Kontakt har etablerats med bl a mikrobiologen, infektionskliniken och andra kliniker på sjukhuset för att förbättra och datorisera infektionsregistreringen. Vi diskuterar även kriterier för olika vårdrelaterade infektioner. Arbetet inkluderar en översyn av odlingsrutiner och antibiotikaanvändningen på BIVA. Syftet är att det i framtiden skall finnas aktuella evidensbaserade skriftliga riktlinjer. Det patientnära setet ska färdigställas och testas och förhoppningsvis införas. 7

VRISS-länken på BIVA:s hemsida ska uppdateras och vidareutvecklas. TILDA (Tool for Interactive Learning and Daily Assistance) är ett webbasertat utbildningsvertyg som genom interaktiva utbildningar gör det möjligt att kvalitetssäkra lärande inom sjukvården. Körkort av all medicinsk utrustning och även testa kunskapen av hygienrutiner ska införas på BIVA under snar framtid. Kommentarer: Det har varit stora diskussioner i personalgruppen om observationer av följsamhet av de basala hygienrutiner och klädregler. Det har t o m tagits upp av fackligt anslutna vid samverkansgruppen att det är oetiskt att någon spionerar i smyg. Under förändringsarbetets gång har det automatiskt blivit en spridning till andra kliniker/ avdelningar. Röntgenpersonalen använder plastförkläden när de utför undersökningar på närliggande avdelningar. BIVA tar med plastförkläden vid externa transporter som till magnetröntgen (MR) och datortomografi. Vårdutvecklingschefen för barndivisionen har kontaktat teamet och vill att vi ska föreläsa för hela divisionen, både i ledningsgruppen och för chefssjuksköterskorna, det sker under hösten. Medverkat i INFOBLAD från divisionschef som nås av alla på Karolinska Universitetssjukhuset, framför allt riktat till Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Teamet har fått lite olika projekttid till detta projekt som varit mycket tidskrävande. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar: En fördel är att arbetet bygger på redan kända principer. Det gör att man inte behöver pröva alla förändringar och utvärdera effekterna på vetenskapligt vis. Den största fördelen är att teamet har fått medarbetare i ett mer hygientänkande, oavsett patientkategori. Engagerad chefssjuksköterska som stöttar oss till fullo i projektarbetet. - Nackdelar: Vi har varit få deltagare i teamet. Eftersom vi i teamet princip själva drivit igenom allt så har medarbetarna svårt att förstå hur mycket tid detta tar. - Mest givande: Mycket givande att få vara med i detta förändringsarbete med tanke på att det fanns mycket idéer att arbeta fram på avdelningen. Möjligheterna fanns att bli bättre. Lärorikt att utbyta erfarenheter med andra team och inhämta mer kunskaper under lärandeseminarium. - Svårast: Det svåraste har varit att få med sig medarbetare att driva igenom tester/idéer trots mycket bra förslag från dem, utan det har teamet fått genomföra. Det har varit svårt att få en god spridning där alla är med på tåget, framför allt läkarna. SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) har en svårarbetad arbetsyta som är mycket långsam. - Lärdomar: Hade teamet anat från början hur stort detta projektarbete var så hade vi sett till att vara fler projektmedlemmar alternativt engagerat några speciella VRISSmedlemmar på avdelningen från start. Deras uppgift skulle ha varit att driva på nya aktiviteter och förändringar samt följa upp dessa. Det hade i sin tur förmodligen skapat mer förståelse för projektet. Under projekttidens gång har det faktiskt visats sig att genom enträget arbete och med en stor portion envishet kan det åstadkommas förbättringar. Vi har redan sett en klar minskning av vårdrelaterade infektioner på vår avdelning. Det vet vi gynnar våra patienter. Vad kan vara mer givande i ett förändringsarbete? 8

Team: Intensivvårdsavdelningen Centrallasarettet Växjö Syfte med deltagandet i Genombrott Minska patientens lidande och öka patientsäkerheten genom att förebygga uppkomsten av ventilatorassocierad pneumoni, VAP. Population Patienter som ventilatorvårdas > 48 tim Teammedlemmar: Överläkare Jan-Michael Breider, kontaktperson jan-michael.breider@ltkronoberg.se Undersköterska Johan Svenson Sjuksköterska Maria Henningsson Sjukgymnast Tuula Matilainen Lokala teammedlemmar: Undersköterska Maritha Eriksson Sjuksköterska Susanna Lundvall Sjuksköterska Mona Åkerlund Hygiensjuksköterska Lena Nilsson Bakgrund och problem: Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är ett internationellt välkänt problem på olika intensivvårdsavdelningar. Tyvärr har vi själva inte haft någon riktigt bra uppfattning av hur vanligt VAP är hos oss. För att se över rutinerna kring ventilatorvård och samtidigt ta reda på frekvensen VAP i Växjö har vi anmält vårt team till genombrottsprojektet. Tanken är att optimera våra insatser och därmed minska antalet pneumonier associerade med ventilatorvård. Mål: Resultatmål: Minska andelen patienter som drabbas av ventilatorassocierad pneumoni med 40 procent. Processmål 1. Minska ventilatorvårdtiden med 20 procent för patienter med > 48 tim ventilatortid (minskning från nuvarande medelvårdtid per patient från 150 tim till 120 timmar) 2. 100 % följsamhet till registrering i framtaget VAP-protokoll. 3. 100 % följsamhet till klädregler 4. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner Måldatum 06.12.31 Mått: Resultatmål: Andel patienter som drabbats av VAP Processmål 1: Antal ventilatortimmar för patienter med > 48 tim ventilatorstid Processmål 2: Andel patienter som är vårdade enligt VAP- protokoll Processmål 3: Andel personal som följt klädregler Processmål 4: Andel personal som följt basala hygienrutiner 9

Hur gjordes mätningarna? Månadsvis sammanställning: Resultatmål: Antal patienter som utvecklat VAP Processmål 1: Antal patienter som vårdats > 48 h i ventilator Processmål 2: Antal patienter som är vårdade enligt VAP- protokoll Vi började projektet med att granska samtliga journaler gällande patienter som ventilatorvårdats under tiden mars december 2005. För att om möjligt kunna jämföra oss med andra avdelningar i Sverige användes VAP-kriterier från Svenskt Intensivvårdsregister. Detta gav som resultat 7 procent VAP (0.43 VAP/1000 ventilatortimmar) samt en medelvårdtid på 150 timmar. Processmål 3 och 4: Oanmälda observationer avseende följsamhet till klädregler och basala hygienrutiner (10 kollegor observerades vid 10 slumpvis utvalda omvårdnadssituationer) Resultatmål Procent VAP-förekomst för patienter > 48 tim ventilatortid 7% Utgångsvärde före projektstart VAP-frekvens Målvärde 4 % 0% April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod 10

Processmål 1 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 april maj Medelvårdtid i ventilator/patient (> 48 tim ventilatorvård) juni juli augusti antal ventilatortimmar september oktober Medelvårdtid i ventilator 2005 Önskad medelvårdtid 2006 (20% reduktion) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Processmål 2 Procent Följsamhet till VAP-protokollregistrering 100% 80% 60% Andel korrekta Målvärde 40% 20% Tidsperiod 0% april maj Juni Juli Augusti September Oktober November December 11

Processmål 3 Procent Följsamhet till klädregler 100% 90% 80% 70% 60% 50% Andel korrekta Målvärde 40% 30% 20% 10% 0% Tidsperiod Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Processmål 4 Procent Följsamhet till basala hygienrutiner 100% 90% 80% 70% 60% 50% Andel korrekta Målvärde 40% 30% 20% 10% 0% Tidsperiod Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December 12

Förändringar som testats: Endotrachealtuber och trachealkanyler med subglottisaspirationskanal infördes utan att testas. Höjd huvudända till 30 grader. Dygnsvariationen har varierat mellan 0-75 grader.uppskattningsvis har huvudändan varit höjd till ca 20 grader. Ingår i VAP-protokollet med målsättning 30 grader. Central avhängningsplats för långärmad klädsel. Vid projektets start var det vanligt förekommande med långärmad klädsel inne på vårdrummen. Med information samt utökning och omändring av upphängningsplatser har vi nu fått en god följsamhet till basala klädregler på vårdrummen. Införande av engångs plastförkläde som komplement. Före projektet fanns enbart tygskyddsrockar att tillgå vilket medförde att de inte alltid byttes regelbundet eller mellan patient. På flerpatientsalar används nu nästan bara engångs plastförkäden. Tre olika förpackningsalternativ ( i kartong, på rulle, på ryttare) har testats. Man var mest positiv till förkläden hängande på ryttare, vid enkelrumsvård vill dock en majoritet ha kvar tygskyddsrockar. Kompletterat munvården med klorhexidin på alla invasivt ventilerade. Innan projektet borstades tänderna 2 ggr/dygn med Zendium tandkräm. Efter litteraturstudier och kontakt med sjukhusets tandhygienist infördes följande rutin: tandbostning med Zendium tandkräm kompletteras med urtorkning alt sköljning av patientens munhåla med klorhexidin (Hexident). Detta har avsevärt förbättrat patienternas munstatus. Detta ingår nu som rutin i VAP-protokollet. Vi har fått kommentarer från vårdade patienter att Hexident är beskt, Parodex kommer nu att testas. Mäta kufftryck varje arbetspass. Innan projektet startade mättes kufftrycket väldigt sällan och dokumenterades inte. Personalen informerades och utbildades. Kufftrycket ska nu mätas och dokumenteras på övervakningslista samt VAP-protokollet. Har ännu inte nått 100% följsamhet. Sängar från vårdavdelning ska vara försedda med handdesinfektion. Vid projektets början var 27% av sängarna försedda med sprit. Efter information till berörda avdelningschefer samt hjälp av hygiensjuksköterskan är nu efterlevnaden 75%. Bättre men inte tillräckligt bra. Införande av ett VAP-protokoll. Vi bestämde oss tidigt för att införa ett slags protokoll/checklista. Detta för att underlätta för personalen att komma ihåg alla moment. Men också ge oss en möjlighet att mäta VAPfrekvens,faktisk ventilatortid samt antal patienter. VAP-frekvensen minskar även om följsamheten inte når upp till 100%. Protokollet har delvis omarbetats en gång men behöver omarbetas ytterligare. Det finns också ett nytt sätt att diagostisera VAP (CPIS). Kanske kan detta vara bättre? Det verkar enklare då det inte kräver något borstprov. Avvikande färg på de kuddar som placeras mellan patientens ben. Av personalen uppskattad åtgärd som tyvärr är svår att efterleva då det i dagsläget inte finns funktionella avställningsplatser vid sängen. Vi fortsätter vidareutveckla detta. 13

Aktiviteter: Information till övrig personal på sjukhuset om skärpta kläd- och hygienregler på IVA. Hygienrond. Årlig genomgång av avdelningen enligt checklista utarbetad efter rekommendationer av Svensk Förening för Vårdhygien. Spritbara tangentbord till datorerna har införskaffats. Uppmaning till handdesinfektion via alla datorers skrivbordsunderlägg. Lokalt lärandeseminarium angående smitta/smittspridning, basala hygienregler och sugteknik. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Vi har till vissa delar nått uppsatta mål. Det finns fortfarande saker kvar att göra men förhoppningsvis har bollen satts i rullning i rätt riktning. Detta beror till största del på att våra kollegor har varit positiva till förändringarna. Tack! Så här arbetar vi vidare: Vi har blivit ombedda att hjälpa till med uppstarten av samma rutiner på länsdelssjukhuset i Ljungby som de vi infört i Växjö. Delar av teamet kommer att ingå i en planerad permanent arbetsgrupp för hygien- och infektionsrelaterade frågor. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Sätta igång förändringsprocess. Kunna hänvisa till deltagande i ett nationellt projekt när förändringar testats. Att vi regelbundet kunnat sätta av hela arbetsdagar till teamarbete. - Nackdelar Mycket tid gått åt till formalia vid rapportskrivning. Trög grupparbetsplats. - Mest givande Ökad kunskap om hygien och valt problemområde. Satt igång tankeprocesser och ökad medvetenhet. Lokala lärandeseminarium. Vara delaktig i förändringsarbete som leder till förändringar. - Svårast Delaktighet, informationsspridning. - Lärdomar Alla i teamet bör ha utbildning i genombrottsmetoden. Möjligt att delaktigheten hos kollegor kunde ökats genom att flera småteam med avgränsade fokusområden skulle ha bildats på kliniken. Kärnteamet kunde då ha fungerat som en sambandscentral. 14

Team: Intensiven avd 2, Centralsjukhuset i Karlstad Syfte med deltagandet i Genombrott: Genom att förebygga ventilatorassocierade pneumonier ska patientsäkerheten ökas. Population: Patienter som har vårdats på intensivvårdsavdelningen och som har haft ventilatorbehandling mer än 48 timmar. Teammedlemmar: Intensivvårdssjuksköterska Sanna Ljungberg, sanna.ljungberg@liv.se, kontaktperson Intensivvårdssjuksköterska Annika Björklund-Olsson, annika.bjorklund-olsson@liv.se Narkosläkare Lasse Larsson, lars.larsson@liv.se Bakgrund och problem: Intensivvårdsavdelningen på Centralsjukhuset i Karlstad har åtta intensivvårdsplatser. Upptagningsområdet är ca 300 000 invånare. Antal ventilatortimmar och vårdtid i timmar totalt per månad hos alla IVApatienter 8000 7000 6000 5000 4877 4444 5045 5273 7517 Vårdtid i timmar Ventilatortimmar 6103 4863 5122 5457 5076 5195 4301 4000 3000 2000 2298 2263 1755 3265 1453 2830 3324 2723 1000 0 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober Patienter som behandlas med ventilator riskerar att drabbas av VAP (ventilatorassocierad pneumoni). Till riskpatient räknas en patient som har ventilator > 48 timmar. Grundorsaken till VAP är att den naturliga skyddsbarriären som individen har i luftvägarna är bruten pga. intuberingen/trakeostomin. Det är mycket viktigt att ha god hygien i samband med ventilationsbehandling och att försöka reducera kontamineringsriskerna av luftvägar och slangsystem. 15

Vi gjorde under två månader i samband med ingången i VRISS-projektet en noggrann uppföljning av våra dåvarande patienter på intensivvårdsavdelningen och fann då att vi hade ca 25-30 % VAP vilket kan överensstämma ganska väl med andra större material som finns. Vi såg att det fanns tre förbättringsområden att inrikta sig på: Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna. Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll. Förkorta ventilatortiden. Mål: Resultatmål: Minska andelen patienter som drabbas av VAP med 40 %. Målet ska vara uppnått 2006-11-30. Processmål: 1. 100 % följsamhet till klädregler. 2. 100 % följsamhet till basala hygienregler. Mått: Resultatmål: Andel patienter som drabbas av ventilatorassocierad pneumoni Processmål 1: Andel personal som följer klädregler Processmål 2: Andel personal som följer basala hygienrutiner Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: Efter varje månads slut räknades hur många patienter som fanns registrerade i fenix med komplikationen VAP. Journalgenomgång gjordes av någon i VRISS-gruppen hos patienter med ventilator > 48 h. Antal riskpatienter, d v s antal patienter som vårdats >48 timmar i ventilator per månad Antal riskpatienter som vårdats >48 timmar i ventilator per månad Antal 16 14 12 10 8 6 4 2 0 9 7 10 14 14 4 11 8 6 Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober Processmål 1 och 2: Varje månad gjordes 10 observationer av följsamheten till basala klädoch hygienregler. Observationerna gjordes inne på dubbelrummen och på post-op salen. 16

Vrissgruppen ansvarade för att detta blev gjort. Under projektets gång har alla patienter med diagnosen VAP, fått ett patientnummer. Diagrammet visar varje patient (patientnummer) och ventilatortid till debut av VAP och ventilatortid efter VAP-diagnos. Ventilatortid till debut av ventilatorassocierad pneumoni (VAP) och ventilatortid efter VAP-diagnos Dagar 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ventilatortid till debut av ventilatorassocierad pneumoni (VAP) och ventilatortid efter VAPdiagnos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Patientnummer Ventilatortid efter VAP- diagnos Ventilatortid innan VAP- diagnos Resultat: Resultatmål 1: Andel patienter med VAP (ventilatorassocierad pneumoni): Andel patienter i riskgrupp som utvecklar VAP. Riskgrupp: Patienter som behandlats med ventilator mer än 48 h. Målvärde: <18 % Procent VAP Team: IVA Karlstad 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Andel VAP Målvärde 30% 20% 10% 0% Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod 17

Processmål 1: Andel personal som följer klädregler Procent Följsamhet till klädregler Team: IVA Karlstad 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel korrekta Målvärde Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod Processmål 2: Andel personal som följer basala hygienregler Procent Följsamhet till basala hygienrutiner Team:intensiven Karlstad 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel korrekta Målvärde Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod Förändringar som testats: 1. Minska risken för kontamination och kolonisering av luftvägarna A. Användning av engångsswivel: Tidigare byttes engångs flexslang och flergångs swivel 1 gång/vecka. Vi testade engångsswivlar som byttes varje dag för att minska risken för kontamination. Testet förkastades eftersom det inte ansågs vara ekonomiskt försvarbart. Det skulle bli dyrare med engångsswivlar än med flergångs och det gick inte att bevisa att det gjorde någon skillnad för resultatet. Engångsswivlarna mynnade ut i ett nytt test där vi provade att byta engångsswiveln var annan dag istället. Även detta test förkastades eftersom det var svårt att få till byte varannan dag, eftersom olika material har olika bytesintervall. Testet förkastades igen. Vi använder nu separatförpackad swivel (flergångs) och veckslang (engångs), som byts varje dag. B. Omläggning av tracheostoma: Tracheostomat lades tidigare om 2 gånger/dygn med bomullskompresser. Detta förband resulterade i att det aldrig var riktigt torrt runt stomat och att många omläggningar gjordes i onödan med risk för kontamination av stomaområdet. Vi testade omläggning av tracheostoma med förband som kunde sitta upp till 7 dagar. Omläggningarna av tracheostomat blev mindre frekventa och förbandet var även 18

vätskeabsorberande och tryckavlastande. Vi såg att det blev mindre irriterad hud runt tracheostomat, omläggningarna blev färre (eftersom det endast lades om vid behov) och patienten upplevde bättre komfort. Vi använder nu dessa förband till alla trachade patienter. 2. Minska risken för regurgitation och aspiration av bakterier och maginnehåll: Regurgitation av maginnehåll är ett återflöde från magsäcken tillbaks till svalget. Därifrån kan maginnehåll men även sekret från övre luftvägarna aspireras ner till nedre luftvägarna. Både maginnehåll och sekret kan innehålla bakterier och förorsaka pneumoni. A. Klorhexidinsköljning: I och med intubering så elimineras den tidigare skyddsbarriären för de vanligen sterila miljöerna i de nedre luftvägarna och bakterier från munhålan kan lätt ta sig ned och lätt orsaka VAP. På avdelningen fanns redan en gammal rutin med Klorhexidinsköljning. Vi ville testa om vi kunde få till Klorhexidinsköljning 2 gånger/dygn igen som rutin på alla intuberade patienter. Vi har aktualisera rutinen igen, och nu använder vi Klorhexidinsköljning till alla patienter med endotrachelatub och trach, 2 gånger/dygn. B. Frekasond dubbellumen sond: Vi testar en ny dubbellumen-sond Freca Easy In som används för intestinal näringstillförsel och gastral avlastning. Den används till kritiskt sjuka patienter vid magatoni och störningar vid magtömning. Vi tror att risken minskar för regurgitation om sondmaten går vidare ned i tarmen, och inte blir stillastående i magsäcken. Risken att aspirera maginnehåll kommer att minska. Man kommer snabbare igång med enteral sondmatning hos patienter med stillastående buk. Detta vet man minskar risken för sepsis. Testen pågår tills vi har använt totalt 7 stycken sonder. C. 30 höjd huvudända: Att vårda ventilatorpatienter med 30 höjd huvudända kan minska risken för aspiration av maginnehåll och därmed risken för att utveckla VAP. Vi testade 2 stycken patientsängar under 10 dygn. Vi använder glidmattor (turnslide) i patienternas sängar. Dessa gör att patienten inte glider ner så lätt i sängen. Detta test är nu permanentat. D. Trach med subglottis aspirationskanal Sekret som samlas ovanför kuffen på trachealkanylen kan genom microaspiraton orsaka VAP, då kuffen inte är helt tät. Genom att aspirera bort sekret som samlas ovanför kuffen via trachealkanylens dorsallumen minskas risken för aspiration och därmed kan antalet VAP reduceras. Till varje patient som får en trach med subglottissug bifogas ett testprotokoll till patientjournalen. Hittills har vi testat flera stycken subglottistrachar och dessa test har fallit väl ut. Det är lättare att få upp sekretet som samlas ovanför kuffen. Fortsatt planering är att vi testar 10 stycken trackar av vardera storleken 7 och 8. 3. Förkorta ventilatortiden: A. Ny analgesi/sederingsmodell: Under oktober månad 2006 fram till och med januari 2007 kommer vi att testa Riktlinje för analgesi/sedering av ventilatorbehandlade patienter. Dessa riktlinjer har utarbetats av en grupp bestående av narkosläkare, 2 sjuksköterskor och en undersköterska. Den nya sederingsmodellen går ut på att patienten ska vara bra smärtlindrad och förhindra att patienten sederas för djupt. Kontinuerlig infusion med ketogan byts ut mot fentanyl och patienterna får reducerad dos av sederande läkemedel. Vi följer sederingsdjup med hjälp av MAAS-skalan (Motor Activity Assessment Scale). MAAS-skalan är införd sedan tidigare. Målet är att patienterna ska ha MAAS 3 (lugn och samarbetsvillig). Ventilatortiden kommer att förkortas 19

och risken för VAP minskas. B. Införa urträningsprotokoll: Det är visat i flera studier att ett protokoll där sjuksköterskorna initierar och genomför urträning från ventilatorn förkortar processen till extubering/dekanylering och därigenom även ger en kortare vårdtid. En grupp bestående av sjuksköterska, undersköterska och läkare har påbörjat arbetet med att arbeta fram en ny rutin som ska förändra arbetssättet. Rutinen introduceras under december 2006. Övriga förändringar som testats: A Öka följsamhet till basala hygienregler: Vi har provat att på golvet tejpa in två patientsängar med gul-och svartrandig tejp som en påminnelse om att man ska ha skyddsrock och spritade händer innanför tejpen vid patientkontakt. Detta fungerade som en påminnelse, men används inte. Fler krokar har satts upp för avhängning av vita rockar och skyltar som påminner om att vita rockar är förbjudna vid patientkontakt. B Korrekt temperaturmätning: Vi håller på att testa nya metoder för att få korrekt temperaturmätning. Detta är i syfte att säkerställa korrekta VAP-kriterier (SIR), samt att undvika över och underbehandling av feber. Test pågår fortfarande och kommer att utvärderas under december 2006. Aktiviteter: Öka följsamhet till komplikationsregistrering VAP-lapp. Ett försök att få till registrering av komplikationen VAP i nuvarande komplikationsregistrering på data (fenix). Nya VAP-lappar infördes och bifogades patientens journal. Denna skulle fyllas i varje dag om man tagit ställning till om patienten hade en VAP eller inte och om detta hade förts in i fenix. Vi har inte kunnat mäta följsamhet till komplikationsregistrering alls. Lapparna fylldes inte i korrekt eller inte alls. En del plockades inte ur journalen när patienten lämnade avdelningen. Vid efterkontroll av komplikationsregistrering upptäcktes att rutan för inga komplikationer ofta var ifylld fast det ändå fanns komplikationer hos patienten. Detta test är förkastat p.g.a. dålig följsamhet till registreringen i fenix. Under projekttiden har någon ur VRISS-gruppen gjort journalgenomgång hos patienter som haft ventilator mer än 48 timmar, för att upptäcka förekomst av VAP. Komplikationsmemo. Nu provas en ny variant av VAP-lapp. En liten gul lapp häftas på alla dygnskurvor och den påminner om att komplikationsregistreringen ska fyllas i. Vi ser redan efter en vecka att det är större följsamhet till att fylla i komplikationsregistreringen korrekt. Information Kontinuerlig information om VRISS-projektet till IVA:s personal på sjuksköterskemöten, undersköterskemöten, läkarmöten har gjorts. Vi har gjort i ordning en informationsvägg på avdelningen där vi har presenterat fortlöpande tester och resultat. Kontroll av hygien- och klädregler Kontroll av följsamhet till basala hygienrutiner genom mätningar gjordes varje månad. Det har varit hög följsamhet de flesta månader gällande kläd- och hygienregler. Enstaka läkare, 20

röntgenpersonal och andra personalgrupper som inte jobbar på avdelningen har inte följt reglerna fullt ut. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Målet var att minska andelen patienter som drabbats av VAP med 40 %. Målet ska vara uppnått november 2006. Vi planerar att föra statistik fram till och med november månad slut, till projektets slut. Nuvarande trend ser bra ut. Det har varit några enstaka toppar. De kan förklaras med en VAP på få patienter. Ungefär hälften av de tester vi har provat är utvärderade hittills och resten kommer att utvärderas allt eftersom de blir klara. Det kommer att bli en stor uppgift i framtiden att bibehålla de bra arbetssätten. En fördel är att många olika grupper har varit engagerade i projektet och det blir lättare att bibehålla goda arbetsmetoder. Så här arbetar vi vidare: Vi kommer att fortsätta vårt förändringsarbete i framtiden. Sederings- och urträningsgrupperna är inte klara med sina tester innan projekttiden är slut. Vi kommer att pröva urträningsprogrammet Smart-Care på Dräger respiratorn till våren. Vi kommer även att prova endotrachealtuber med subglottissug. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Att vi har kommit igång med förändringsprocessen. Fler grupper har kunnat starta p.g.a. genombrottet. Det blev legitimt på avdelningen. Det hade varit svårt annars. Nackdelar Genombrottet är inte en optimal modell för oss. Det är nästan en omöjlighet att genomföra små tester snabbt, med en så stor personalgrupp som finns på IVA. Det tar alldeles för mycket tid för information och utbildning. Trög grupparbetsplats. Metoden och mätningarna tar för mycket tid. Mest givande Ökad medvetenhet. Utbyte av erfarenheter med kollegor från övriga landet. Lokala lärandeseminariet. Svårast Att få tid till att arbeta med projektet, framförallt i början. Svårt att få med all personal. Informationsspridning. Lärdomar Att det är viktigt med förändringsarbete, men det måste få ta tid. 21

Team: Intensivvårdsavdelningen (IVA) Centralsjukhuset, Kristianstad Syfte med deltagandet i Genombrott: Minska CVK (Central venkateter) relaterade infektioner. Infektionsregistrera alla intensivvårdspatienter. Population: Intensivvårdspatienter > 18 år, som vårdats > 24 timmar. Teammedlemmar: Sjuksköterska Monica Nilsson, kontaktperson Monica.x.nilsson@skane.se Undersköterska Charlotte Wiberg Sjuksköterska Ingela Klint Läkare Henriette Nygren Bakgrund och problem: Vi noterade vid projektstarten att vi inte hade någon bra överblick över vårdrelaterade infektioner på intensivvårdsavdelningen i Kristianstad. Detta beror på flera orsaker, bland annat används idag olika datasystem som inte är kompatibla med varandra. På avdelningen finns en komplikationsregistrering, där bl.a. CVK-relaterade infektioner, isolering av patient p g a multiresistens samt VAP (ventilator associerad pneumoni) registreras i ett databaserat system. Komplikationsregistreringen är tänkt att fyllas i vid utskrivning, men följsamheten till detta har varit bristfällig och komplikationer har inte registrerats. Vår tanke var då att skapa en daglig infektionsregistrering för att få bättre kontroll. Via vår bakteriologiska avdelning fann vi att en stor del av de CVK:er som lagts in av anestesikliniken var kontaminerad vid dragning. Vi valdes därför att titta närmare på våra CVK-infektioner samt hanteringen vid inläggning, omläggning och dragning av katetern. På avdelningen hade redan en skärpning av klädregler införts på grund av en aktiv chef och hygienenhet. Dock hade vi ett bekymmer med konsulter som kom till avdelningen samt externa avdelningar som arbetade kring patienterna. Mål: Resultatmål: Minska förekomsten av infektioner relaterade till centrala venkatetrar med 50 % Processmål 1:100 % av personalen ska följa de basala hygienrutinerna. Processmål 2:100 % av personalen ska följa klädreglerna. Processmål 3:100 % följsamhet till infektionsregistrering och komplikationsregistrering. Mått: Resultatmål: Andel infektioner relaterade till centrala venkatetrar. Processmål 1: Andel personal som följer basala hygienregler. Processmål 2: Andel personal som följer klädregler. Processmål 3: Andel korrekt ifyllda infektions- och komplikationsregistreringar 22

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål 1: Alla centrala venkatetrar odlades då katetern drogs. I samband med inläggning av central venkateter, skickades instruktioner och odlingsremiss med till vårdavdelning inför senare dragning. Kriterier för CVK-infektion är klinisk misstanke om infektion samt en kvantitativ odling från kateterspets (>150 cfu) eller samma bakterieväxt i kateterblod och blododling. Processmål 1 och 2: Månadsvis gjordes observationer för all personal vad gäller användning av korrekt klädsel och basala hygienrutiner för att få ett mått på följsamheten. Processmål 3: En daglig infektionsregistreringsblankett infördes där dagligt ställningstagande på intensivvårdspatienter gjordes, om vårdrelaterad infektion förelåg eller inte. Efter varje månad gjordes en sammanställning på antalet korrekt ifyllda infektionsregistreringar och förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Samtidigt gjordes en jämförelse med bakteriologiska laboratoriets databas vad gällde odlingssvar från centrala venkatetrar. Resultatmål Andel infektioner relaterade till CVK Team: Kristianstad Procent 100% Positiva odlingar Målvärde 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Tidsperiod 10% 2004 2005 2006 Kommentar: Resultatet under 2006 kan bero på ökat antal odlingar jämfört med 2004 och 2005. Först under 2006 ska det odlas på alla CVK:er som drages, men under 2004 och 2005 odlades det kanske mest på de som såg infekterade ut. 23

Processmål 1 Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Kristianstad Procent Andel korrekta Målvärde 100% 90% 80% 70% Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod Processmål 2 Följsamhet till klädregler Team: Kristianstad Procent Andel korrekta Målvärde 100% 90% 80% 70% Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod 24

Processmål 3 Följsamhet till korrekt ifyllda infektionsregistreringar Team: Kristianstad Procent 100% Andel korrekta Målvärde 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Tidsperiod 0% Maj Juni Juli Augusti September Kommentar: Detta visar på en förbättring, men är långt ifrån vårt mål. Följsamheten bör bli högre då infektionsregistreringen sker datoriserat. Förändringar som testats: Kläd- och hygienregler: Återkommande påminnelser och information om basala hygienrutiner. Större tillgänglighet för spritning av händer. Hållare för engångsförkläden uppsatta. Krokar för rockar till externa konsulter. Tvättvagn samt kudd- och filthållare inne på sal vid bäddning så att tvätten inte hamnar på golvet. Kommentar: Förändringarna har fungerat bra. Tillgängligheten av spritflaskor har medfört större åtgång av sprit. CVK-hantering: Steril klisterduk för engångsbruk har ersatt tygdukar vid CVK-inläggning. CVK-kranhållare vid varje sängplats, för att undvika att kranblocket vidrör golvet. Genom att skicka med odlingsremiss och instruktion till vårdavdelning så säkerställer vi i möjligaste mån att alla CVK:er odlas på ett korrekt sätt vid dragning. Utformat och upphandlat nya infusionsslangar/slangset med injektionsportar av gummimembran där byte endast behöver ske efter 72 timmar. Kommentar: Till en början fanns ett visst motstånd från operatörens sida, att använda engångsklisterdukar. Kranhållarna upplever vi fungerar mycket väl. Infektionsregistrering: Urinkateter med temperaturmätning på patienter > 18 år med en förväntad vårdtid på > 24 timmar för att få en korrekt temperatur. Kommentar: Patienter som förväntas komma till IVA får redan på akutmottagningen en urinkateter med temperaturmätare inlagd. Detta har tillkommit efter en överenskommelse med akutmottagningen. 25

Övriga åtgärder som ska leda till minskad VRI (införts utan tester): Undvika att dela på slangar till ventilatorbehandlade patienter, genom att ifrågasätta behovet av inhalationer dagligen. Nya trakealkanyler och endotrakealtuber med subglottiskanal är införda. Nytt slutet sugsystem är infört där byte sker efter 72 timmar i stället för som tidigare 24 timmar. Engångsslangar till ventilatorerna. Aktiviteter: Kläd- och hygienregler: Visirub-lampa, en fluorescerande lampa, är inköpt för kontroll av korrekt handspritsavtvättning. Fotografering av vårdpersonal på IVA som görs till posters, som sätts upp på lämpliga ställen som påminnelse om korrekt kläd- och hygienregler. Fakta om vikten av att följa basala hygienrutiner i form av text och bild, sätts upp på patientsalarna. Informationsmöten till våra besökande konsulter, serviceenheter till avdelningen som t ex Klin Fys, med spritteknik samt genomgång klädregler. CVK-hantering: Tvättseten är omgjorda och innehåller endast engångsklisterdukar. Genomgång av korrekt omläggning av CVK/CDK enligt metodhandboken till IVA-ssk. CDK är en dialyskateter med en CVK-del och kräver samma omhändertagande som en CVK. Utbildning på kliniskt träningscentra för sjuksköterskor på vårdavdelning angående CVKhantering. Komplikations-infektionsregistering: Utarbetat infektionsregistering i pappersformat, som fylls i dagligen på alla IVA-patienter >18 år. Arbete pågår med att överföra infektionsregistreringen från pappersformat till befintligt datasystem. Studieresa till infektionshygieniska avdelningen på Rigshospitalet i Köpenhamn. Syftet var att studera, samt informera oss om kvalitetsarbete och handhygienisk kampanj. Axillärtemperaturmätning har ersatts med örontemperaturmätning, men i första hand är det katetertemperaturmätning som gäller. Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmål: De förändringar vi har genomfört har inneburit att alla blivit mer medvetna om infektionsriskerna och gällande hygienrutiner. Som en hjälp för att nå detta medvetande har vi erbjudit sjuksköterskor på vårdavdelningar, utbildning kring korrekta omläggnings- och odlingsrutiner vid CVK/CDK-hantering. Process 1 och 2: Målet att nå 100 % följsamhet på basala hygienrutiner och klädregler, har vi uppnått vid flera mättillfällen, trots att det på intensivvårdsavdelningen är flera olika personalkategorier som deltar i vården. Processmål 3: Resultatet på den låga följsamheten vad gäller korrekt ifyllda infektionsregistreringar, tror vi kan bero på lösbladssystemet. Det är svårt att få en övergripande bild av vårdrelaterade infektioner då flera olika datasystem måste användas i kombination med papperssystem. 26