SMEDJEBACKENS KOMMUN Sid 1 (6) Anmälan om registrering av livsmedelsanläggning Anmälan O Tillsvidare O Tidsbegränsad verksamhet O Säsongsverksamhet Datum när verksamheten beräknas starta Från och med datum Antal veckor öppet per år Till och med datum Verksamhetsutövare Företagets, föreningens, nämndens namn, personnamn vid enskild firma Organisationsnummer/Personnummer Adress Kontaktperson Telefonnummer Faxnummer E-postadress Faktureringsadress om annan än ovanstående Namn Organisationsnummer/Personnummer Adress Referens Beslutsadressat - vem som ska delges beslut och vart de ska skickas Ska vara en behörig företrädare för företaget/föreningen/nämnden, d.v.s vara firmatecknare, ha fullmakt eller givits delegation Namn Adress
SMEDJEBACKENS KOMMUN Sid 2 (6) Anläggning O Lokal i byggnad O Fordon, registreringsnummer O Tält, marknadsstånd O Mobil verksamhet Lokalens/anläggningens namn Fastighetsbeteckning Besöksadress Kontaktperson Telefonnummer Faxnummer E-postadress O Kommunalt vatten Verksamhet O Restaurang O Pizzeria/gatukök O Catering O Café/konditori O Enskilt vatten O Annat vatten, t ex samfällighet O Ismaskin O Förskola O Skola O Äldreboende O Fritidshem med beredning/servering O Butik med förpackade livsmedel O Butik med manuell chark-/ostavdelning O Butik med kött/fiskhantering O Frukt- och grönsaksbutik O Kiosk/godisbutik O Bageri O Hemkunskapsundervisning O Gruppbostad O Annat boende O Dagverksamhet O Hemtjänst O Tillverkning O Förvaring, distribution, transport eller liknande av livsmedel utan beredning eller bearbetning O Matmäklare, importör eller liknande utan hantering av livsmedel i egna lokaler (endast kontor)
SMEDJEBACKENS KOMMUN Sid 3 (6) Typ av hantering underlag för riskklassning Markera med kryss vilken typ/vilka typer av hantering som kommer att ske i anläggningen. Högrisk O Tillagning av rätter från rått kött eller rått fjäderfä, t ex grillning av kyckling, pizza med köttfärs, stekning av hamburgare O Nedkylning efter tillagning/varmhållning O Groddning O Tillverkning av hel eller halvkonserver O Tillverkning av mjölkprodukter från opastöriserad mjölk (konsumtionsmjölk, ost, fil, smör, mjölkpulver) O Tillagning av kalvdans, pannkakor, ostkaka från opastöriserad mjölk O Pastörisering O Tillverkning av vacuumpackad gravad/rökt fisk O Slakt O Tillverkning av fermenterad korv, falukorv, bacon, rökt skinka/kalkon Mellanrisk O Tillagning av fiskrätter, tillverkning av sushi, bitning av fisk, paketering av fisk O Tillagning av rätter som innehåller ägg/mjölk (pastöriserad), t ex paj, pannkakor, våfflor O Beredning av sallad/pastasallad/smörgåsar O Tillverkning av gräddtårtor/bakelser/smörgåstårtor O Tillagning av vegetariska rätter samt kokning av pasta/ris/potatis O Varmhållning (med efterföljande servering eller transport av varmhållna livsmedel) O Återuppvärmning med efterföljande servering O Värma förbehandlade produkter t ex hamburgare, korv, köttbullar O Delning av ost, skivning av charkprodukter
SMEDJEBACKENS KOMMUN Sid 4 (6) O Tillverkning av mjölkprodukter från pastöriserad mjölk O Beredning/styckning/malning av rått kött/rått fjäderfä, t ex marinering av kött, malning av köttfärs O Förpackning av grönsaker i modifierad atmosfär Lågrisk O Transport av kylvaror/kyld mat O Försäljning/förvaring av kylda livsmedel O Försäljning av mjukglass/kulglass O Upptining O Tillverkning av sylt/saft/marmelad O Tillverkning/förpackning av kosttillskott O Infrysning och/eller blanchering av bär/frukt/grönsaker O Infrysning av rått kött/rått fjäderfä/rå fisk Mycket låg risk O Transport av frysvaror/fryst mat O Försäljning/förvaring av frysta livsmedel O Försäljning av godis/snacks/förpackad glass O Försäljning/förvaring av frukt/grönsaker O Bakning av matbröd och kakor O Försäljning av kosttillskott etc O Uppvärmning av frysta, färdiga rätter, t ex. paj, pizza, lasagne O Tvättning av potatis, förpackning av frukt/grönsaker
SMEDJEBACKENS KOMMUN Sid 5 (6) Produktionsstorlek underlag för riskklassning Konsumenter/portioner per dag (på årsbasis) ex. restaurang, café, skola /förskola Antal sysselsatta (årsarbetskrafter, åa) ex. butik, grossist, lager Om manuell delikatess /chark ange antal åa för denna verksamhet Ton utgående produkt per år ex. produktions anläggning för kött, fisk glass, bröd, sylt samt äggpackerier O 25 O 1 O 1 O 10 Ton mottagen mjölk per år ex. mjölk och mjölkproduktanläggning, inkl. osttillverkning O > 25-80 O > 1-2 O > 1-3 O > 10-30 O > 80-250 O > 2-3 O > 3-10 O > 30-100 O > 250-2 500 O > 3-10 O > 10-100 O > 100-1 000 O > 2 500-25 000 O > 10-30 O > 100-1 000 O > 1 000-10 000 O > 25 000-250 000 O > 30 O > 1 000-10 000 O > 10 000-100 000 O > 250 000 O > 10 000 O > 100 000 Konsumentgrupper underlag för riskklassning Verksamheten vänder sig till känslig konsumentgrupp Med känsliga konsumenter menas barn under 5 år, personer med nedsatt immunförsvar, ex. gravida, patienter på sjukhus, personer på äldreboende, personer med livsmedelsrelaterad allergi O Ja O Nej Märkning/Information mot kund/gäst - underlag för riskklassning O Utformar märkning samt märker/förpackar livsmedel (t ex butik med egen tillverkning av ex. matlådor, importör som översätter märkning) O Utformar märkning men märker/förpackar inte (t ex huvudkontor, importör som tar in färdigmärkta livsmedel) O Utformar inte märkning men märker/förpackar livsmedel (t ex livsmedelsföretagare som tillverkar livsmedel men får färdigt märkningsunderlag från huvudkontor, ex. för grillad kyckling, legotillverkning av livsmedel, butik med egen tillverkning men med centralt styrd märkning) O Utformar presentation men märker/förpackar inte livsmedel (t ex fristående restaurang, cateringverksamhet, förskolor med egen matsedel) O Utformar inte presentation och märker/förpackar inte livsmedel (t ex franchiserestaurang, butik med enbart förpackade livsmedel, skola med centralt framtagen
SMEDJEBACKENS KOMMUN Sid 6 (6) Verksamhetsbeskrivning/Övriga upplysningar Underskrift och datum Underskrift Namnförtydligande Information Komplett ifylld anmälan Ansökan måste vara komplett ifylld för att ärendet ska kunna behandlas. En förutsättning för att kunna hantera din ansökan är att dina personuppgifter registreras. De registrerade uppgifterna används för diarium, handläggning av ärendet samt för arkivering (PUL 16 c ). Blanketten skickas till Smedjebackens Kommun, Miljö- och byggkontoret, 777 81 Smedjebacken Avgift För handläggning av detta ärende utgår avgift enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Avgiften är 800 kr. Viktigt vid ansökan om registrering av livsmedelsanläggning När du har fått beslutet om registrering kan du starta verksamheten. Om du har skickat in din anmälan men inte fått något beslut efter två veckor får du starta ändå. Viktigt vid anmälan om godkännande av livsmedelsanläggning Gäller endast anläggningar som hanterar animaliska livsmedel, t ex råa ägg, kött eller fisk och som levererar produkterna till andra livsmedelsföretag Bifoga en detaljerad verksamhetsbeskrivning. Beskriv utförligt vilken typ av produktion, beredning och/eller försäljning som avses samt vilka råvaror som kommer att hanteras i anläggningen. Bifoga detaljerad och skalenlig planritning som visar lokalen med inredning, utrustning, avlopp och livsmedelsflöde. Planritningen ska vara fackmannamässig och i skala 1:50 eller 1:100. Ventilationsritning ska bifogas när verksamheten kräver det. Ytterligare information Mer information om registrering/godkännande av livsmedelsanläggning, lagstiftning och system för egenkontroll finns på www.smedjebacken.se, www.slv.se eller kontakta din branschorganisation