Handledning för utbildare i kultur och kontext vid psykiatrisk diagnostik och bedömning Sofie Bäärnhielm Cecilia Gustafsson
different social and cultural groups utilize different languages of distress in communicating their suffering to others, including doctors. A clinician who is unable to decode this language, which may be verbal or non-verbal, somatic or psychological, is in danger of making the wrong diagnosis, and providing the wrong sort of treatment. Helman (1998) sid 135 Handledning för utbildare i kultur och kontext vid psykiatrisk diagnostik och bedömning Sofie Bäärnhielm Cecilia Gustafsson olika sociala och kulturella grupper använder olika lidandespråk för att kommunicera sina besvär till andra, även läkare. En kliniker som inte förmår tolka detta språk, vilket kan vara verbalt eller ickeverbalt, somatisk eller psykologiskt, riskerar att ställa fel diagnos och därmed ge fel behandling. Tryckning medfinansieras genom EU:s integrationsfond. ISBN 978-91-633-7114-1 Omslagsbild: Jan Edlund Grafisk form: Space 360 AB Tryck: Halviks Tryckeri 2
INTRODUKTION Med denna handledning vill vi vägleda i utbildning av vårdpersonal och studenter om kulturformuleringen i DSM-IV. Kulturformuleringen finns som ett stöd vid psykiatrisk diagnostik och syftar till att på ett systematiskt sätt utforska den enskilde patientens perspektiv på sjukdom, besvär och hans/hennes sociala och kulturella sammanhang. Den kan användas i möten med patienter med en bakgrund av migra tion och flyktingskap, annan sociokulturell bakgrund, eller där behandlaren känner sig främmande för patientens livsvärld och det referenssystem mot vilket patienten uttrycker och tolkar sin sjukdom och sina besvär. Handledningen ingår i Transkulturellt Centrums utbildningspaket tillsammans med manualen Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostik (Bäärnhielm, Scarpinati Rosso och Pattyi, 2007) 1 och filmerna Badbakht (بدبخت) en film om kulturformuleringen i DSM-IV, och Depression och jag? en personlig berättelse. Med handledningen vill vi ge ett konkret stöd i hur en utbildning kan planeras och genomföras. 1. Manualen finns även översatt till finska och till norska. 4 5
INNEHÅLL Förord 8 Kulturformuleringen 10 En etnografiskt baserad intervju 11 Tolk 11 Interkulturell kommunikation 11 Reflektion och självreflektion 12 Risken att kulturalisera 12 Journalföring 12 Utbildningspaket 14 Manualen Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostisk 16 Filmerna Bakbakht och Depression och jag? 18 Planering av utbildning 20 Målgrupp 21 Lärandemål 22 Teoretiska kunskaper 22 Klinisk användning 22 Återkoppling 23 Praktiskt genomförande 24 Transkulturellt Centrums erfarenheter 26 diskussionsfrågor 28 Fallbeskrivningar 32 Utvärdering 34 Utvärdering av utbildning 35 Utvärdering av klinisk tillämpning 35 Utvärdering av teori och pedagogiskt material/utbildningspaket 35 Beställning av utbildningspaketet 36 Övrig läsning 38 Referenser 40 BILAGA 1. Fallbeskrivning 48 BILAGA 2. Utvärdering av klinisk tillämpning 56 EGNA ANTECKNINGAR 60 6 7
FÖRORD Denna handledning har tagits fram inom ramen för projektet Förbättrad behandling av psykisk ohälsa hos tredjelandsmedborgare i Stockholm. Projektet är medfinansierat av medel från Europeiska Unionens integrationsfond 2. Handledningen bygger på erfarenheter från utbildningar om kulturformuleringen. Det är många personer som har bidragit till att ta fram handledningen. Vi vill tacka de nästan 100 personer som under hösten 2009 deltog i utbildningar om kulturformuleringen vid: Jordbro Vårdcentral, BUP Järva, Psykiatriska enheten i Alvik, BUP SÖS, avdelning 3 Norra Stockholms Psykiatri samt alla som deltog i och arrangerade den veckokurs som anordnades av Transkulturellt Centrum. Vi vill tacka projektets styrgrupp för värdefulla synpunkter: Christina Klintemo, koordinator vuxenpsykiatrin SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde); Pia Skarin, Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting (SLL); Tove Gunnarsson, CFP (Centrum för psykiatriforskning, Stockholm, SLL); Ann Johansson-Olsson och Victoria Corbo, Transkulturellt Centrum. Vi vill också tacka Sushrut Jadhav, University Collage London, Fredrik Garpe, Kris- och Traumacentrum och Carina Bäckström, Transkulturellt Centrum för föreläsningar; Katrin Derholm praktikant på Transkulturellt Centrum som sammanställt utvärderingar från utbildningarna och Anna Stenseth, verksamhetschef vid Norra Stockholms Psykiatri för stöd i genomförandet av projektet. För språkgranskning vill vi tacka Päivi Toivola, Transkulturellt Centrum. Vidare vill vi tacka de som medverkat i utbildningsfilmerna: Atousa, som har bidragit med egna erfarenheter som patient inom psykiatrin; Margareta Bylund-Andersson, skötare inom allmänpsykiatrin, Stockholm; Juan Mezzich, professor i psykiatri vid New York University. Vi vill även tacka Enheten för transkulturell psykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala, för att de gjorde det möjligt att intervjua Juan Mezzich. För synpunkter på filmen tackar vi kollegorna på Transkulturellt Centrum och för synpunkter på handledningen Maria Sundvall, Transkulturellt Centrum, Laszlo Pattyi och Kersti Gabrielson vid Järva psykiatrin och Emine Kale, Nakmi (Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse i Norge). Sofie Bäärnhielm och Cecilia Gustafsson 2010-06-01 2. Projektnummer 2009-00106 8 9
KULTURFORMULERINGEN Kulturformuleringen finns i Appendix I i DSM-IV och syftar till att utforska betydelsen av kultur och kontext på ett individualiserat sätt. Den är ett komplement till den multiaxiala diagnostiken. Kulturformuleringen är en etnografiskt baserad intervju, vilket innebär att den kan öka förståelsen för en annan persons liv och hans/hennes perspektiv på sjukdom och lidande. Etnografi är en arbetsmetod som används inom antropologi och etnologi. I kulturformuleringsintervjun utforskas patientens perspektiv på sina besvär, sig själv och sin situation samt på förväntningar på stöd, hjälp, vård och behandling. Genom att använda en antropologiskt inspirerad intervjumetod kan vårdpersonal på ett metodiskt sätt intressera sig för hur patienten förstår, känner, upplever och förhåller sig till sin sjukdom (Kleinman och Benson, 2006). En patients berättelse om hur besvär upplevs och förstås ger behandlaren en bild av hans/hennes liv, sammanhang och den kulturella referensvärld, mot vilken sjukdom tolkas och förstås. Kultur och kontext är inte abstrakta fenomen utan en del av det meningsskapande mot vilket vi upplever, förstår och tolkar sjukdom både som lekmän och professionella. Som vårdpersonal tolkar vi patientens berättelse utifrån vår professionella referensram som även den är färgad av kultur, tid, sammanhang och aktuell medicinsk diskussion. Tolk används ofta i samband med en kulturformuleringsintervju. I manualen finns bara ett kort stycke om detta. För vidare läsning rekommenderas Eva Entrenas kapitel Att kommunicera med hjälp av tolk i boken Kommunikation. Samtal och bemötande i vården av Bjöörn Fossum (2007). Ytterligare rekommenderad läsning är Emine Kales (2006; 2010) rapport om erfarenheter av att använda tolk i Oslo. I skriften God tolksed (2009) ger Kammarkollegiet vägledning till tolkar och information till tolkanvändare. I Sverige är Kammarkollegiet den myndighet som värderar en tolks kunskaper genom auktorisationsprov. Interkulturell kommunikation handlar om kommunikation mellan personer från olika kulturella grupper. Språket är en viktig aspekt vid en kulturformuleringsintervju, men kommunikationen handlar också om kroppsspråk, bemötande och den sociala kontakten. I Bjöörn Fossums bok om kommunikation finns ett kapitel om interkulturell kommunikation (Bäärnhielm, 2007). 10 11
Reflektion och självreflektion är ett grundtema vid användning av kulturformuleringen. Reflektion öppnar upp för att se att sjukdom kan förstås, tolkas och kommuniceras på olika sätt samt att hjälp kan ges på olika vis. Reflektion över egna reaktioner, föreställningar, medicinsk teoribildning, sjukvårdens arbetssätt och organisation kan underlätta förståelse av patientens perspektiv. Likaså behöver behandlare reflektera över vad språk och eventuell tolkanvändning har för betydelse i ett patientsamtal. För en behandlare kan ett reflekterande förhållningssätt bidra till att se en rationalitet i det som först verkar främmande eller underligt. Risken att kulturalisera, att hänföra det som inte primärt har med kultur att göra till kultur, finns i situationer med kulturskillnader. Istället för att försöka förstå en situation, uppfattning eller ett beteende kan det slarvigt tolkas som patientens kultur. En patient kan aldrig tillskrivas en uppfattning eller ett beteende på grund av kultur, kontext eller traditioner. Kultur kan heller inte tas som utgångspunkt för att förklara beteende eller uppfattningar. Snarare behöver den ses som en del av den referens mot vilken en patient och vi som vårdpersonal tolkar och skapar mening av våra upplevelser och vår omvärld. Slarviga förklaringar och stereotyper är inte till nytta för att förstå och hjälpa en patient. Att kulturalisera kan också handla om att exotifiera det som vid en första anblick eller kontakt framstår som annorlunda eller främmande. Ett annat misstag är att se kultur som något statiskt, medärvt och snävt styrande. Att kulturalisera istället för att se vad förhållanden som fattigdom, utsatthet, arbetslöshet och våld har för betydelse innebär en risk att dölja sociala problem, utsatta livsvillkor, diskriminering och marginalisering. Journalföring av en kulturformuleringsintervju är tänkt att ske i en berättande form och anpassas till lokala rutiner. I journalen är det bra att följa de avsnitt som kulturformuleringen innehåller och vara tydlig med att lyfta fram hur patienten ser på sina besvär och sin situation. Det är värdefullt att beskriva hur den information som kommit fram i kulturformuleringsintervjun påverkar den diagnostiska bedömningen och behandlingsplaneringen och hur den kompletterar den multiaxiala diagnostiken. 12 13
UTBILDNINGSPAKET Transkulturellt Centrum har tagit fram ett utbildningspaket som, förutom denna handledning, innehåller manualen Kultur, kontext och (بدبخت) psykiatrisk diagnostik och utbildningsfilmerna Badbakht en introduktion till kulturformuleringen i DSM-IV och Depression och jag? en personlig berättelse. I manualen och denna handledning finns referenser till ytterligare material om kulturformuleringen. 14 15
Manualen Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostik Manualen är tänkt att vara ett praktiskt stöd för vårdpersonal vid användning av kulturformuleringen i psykiatrisk diagnostik och bedömning. Den innehåller: en teoretisk introduktion till hur kultur och sammanhang (kontext) påverkar kommunikation, psykopatologi och förståelse av psykisk sjukdom och ohälsa DSM-IV:s förslag till en kulturformulering översatt till svenska praktiska råd för diagnostiskt arbete i tvärkulturella situationer förslag till frågor att använda i en intervju enligt kulturformuleringen referenser till fortsatt läsning. 16 17
Filmerna Badbakht (بدبخت) och Depression och jag? Filmen Badbakht presenterar betydelsen av att beakta kultur och sammanhang vid diagnostik och bedömning utifrån tre olika perspektiv; ett teoretiskt, ett kliniskt och patientens. Den ger en överblick över vad kulturformuleringen handlar om och hur manualen Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostik skiljer sig från andra verktyg vid bedömning inom psykiatrin. Filmen Depression och jag? är en djupgående intervju med en patient enligt manualen och utifrån de olika avsnitten i kulturformuleringen; uttryck och meningsskapande, migration och ackulturation 3, kulturella faktorer i relation till psykosocial omgivning och funktionsnivå, kulturell identitet samt kulturella faktorer i relation mellan individ och kliniker. Filmerna kan ses i sin helhet eller utifrån valda avsnitt och behöver i båda fallen kompletteras med en diskussion. بدبخت Den ena filmen har fått sitt namn från det persiska ordet (badbakht) 4. Den medverkande patienten tillfrågas i en kulturformuleringsintervju om vilka ord hon brukar använda när hon pratar om sina besvär på sitt modersmål. Hon svarar med att berätta om ordet badbakht. Detta kan översättas till svenska som olycklig eller drabbad av olycka, ruinerad, sorgsen eller eländig. Ordet är en kombination av ordet bad som på persiska betyder dålig och bakht som kan översättas som chans eller möjlighet att lyckas. Ibland kan ett ord, en berättelse eller en historia öppna dörrar för en ny värld av att uttrycka sig, att tänka, samt till politik och historia. 5 De som medverkar i filmerna är: Atousa, som utifrån egna erfarenheter som patient inom allmänpsykiatrin ger sitt perspektiv på sin sjukdom. Genom sin personliga berättelse i en kulturformuleringsintervju skildrar hon betydelsen av kultur, sammanhang och migration för den psykiska hälsan. Juan Mezzich, som är professor i psykiatri vid New York University och tidigare ordförande för World Psychiatric Association. Han ledde den arbetsgrupp vid NIMH (National Institute of Mental Health, USA) som skapade kulturformuleringen och gjorde den till en del av DSM-IV. I filmen ger han en kort teoretisk introduktion till kulturformuleringen som ett verktyg vid diagnostisering och bedömning inom psykiatrin, samt sin syn på diagnostikens framtid. Margareta Bylund-Andersson, som är skötare inom allmänpsykiatrin och vid intervjutillfället nyligen hade börjat använda manualen i sitt arbete. Hon reflekterar över vad frågorna tillför den besöksmall hon vanligen använder och hur de kan bidra till en ökad förståelse för patienternas problematik. Hon har använt manualen tillsammans med patientansvarig läkare som en del i en diagnostisk utredning. Personerna som medverkar i filmerna har intervjuats vid olika tillfällen och har inte varit i kontakt med varandra. 3. Begreppet ackulturation handlar om den kulturella förändring som uppstår i kontakten mellan två kulturella grupper (Berry och Kim, 1988). Ackulturation innebär en förändring på gruppnivå men också en potentiell förändring av individens identitet. Det kan ske på olika sätt för olika individer, till exempel genom att personen ger upp sin tidigare identitet till förmån för det nya värdlandets (assimilation). Det kan också leda till att det gamla integreras med det nya eller till ett marginaliserat utanförskap. 4. Språkreferens Atousa och Shervin Shahnavaz. 5. Det persiska ordet bakht finns även i turkiska och betyder då olycklig. Det turkiska uttrycket bahtı kara betyder den som har ett svart öde. I turkiska används ordet bedbacht med samma betydelse som på persiska. Språkreferens Emine Kale. 18 19
PLANERING AV UTBILDNING Som i all undervisning är det viktigt att tänka igenom lärandemål och vilka som är målgrupp för utbildningen. Grupper som är blandade kulturellt, socialt, professionellt och avseende kön och ålder, bidrar till att lyfta fram olika perspektiv och ger en kreativ miljö för reflektion över betydelsen av kultur och kontext vid psykiatrisk diagnostik och bedömning. Hur manualen och filmerna används anpassas till undervisningssituationen. I undervisningen behöver deltagarna stimuleras till att: inhämta teoretiska kunskaper ha ett reflekterande förhållningssätt diskutera hur kulturformuleringsintervjun kan användas i det kliniska arbetet genomföra kliniska intervjuer och få återkoppling utvärdera användning av intervjun. Målgrupp Undervisningen behöver utgå från de yrkeskategorier som deltar samt deras arbetsuppgifter och erfarenheter. Vårdpersonal har egna erfarenheter att knyta ny teori till. Det kan vara skillnad på att möta vårdpersonal som arbetat i mångkulturella områden och de som saknar denna erfarenhet. Särskilt i det senare fallet behöver kliniska exempel förberedas. Studenter är vana att snabbt lära sig ny teori men saknar ibland praktisk erfarenhet och kan behöva ta del av exempel för att kunna integrera teori och praktik. Olika yrkesgrupper i vården har olika roller i det diagnostiska arbetet. Läkare har ett övergripande ansvar för diagnostisk och bedömning. Som en del i ett teamarbete deltar andra yrkesgrupper aktivt genom intervjuer, utredningar och expertkunskaper. Hur roller och samarbete ser ut är delvis lokalt utformat och kan skilja sig mellan vårdenheter. Samtliga yrkesgrupper som deltar i diagnostik och bedömning kan ha glädje och nytta av utbildningsinsatser i hur kultur och kontext på ett individuellt sätt kan integreras vid psykiatrisk diagnostik och behandlingsplanering. Det kan vara skillnad på att ha utbildningar för dem som arbetar i den psykiatriska vården och i primärvården. I primärvården finns ofta ett begränsat utrymme för längre bedömningar. För distriktsläkare kan det vara aktuellt att använda delar av kulturformuleringsintervjun och att samarbeta med andra yrkeskategorier. 20 21
Lärandemål Syftet med en utbildning kan formuleras i termer av lärandemål. I Karolinska Institutets CUL Guide no 2 av Thorsson och Weurlander (2007) diskuteras lärandemål för studenter. De refererar till Lindberg-Sand som definierar lärandemål i utbildning av studenter som formuleringar som tillsammans uttrycker vad en student förväntas kunna, förstå, förhålla sig till och/eller vara kapabel att utföra vid slutet av en viss utbildningsperiod (Lindberg-Sand, 2006). Inte bara i grundutbildningar utan också i vidareutbildningar av vårdpersonal är det värdefullt att formulera lärandemål. Målen behöver formuleras utifrån varje enskild utbildningsinsats. Utgångspunkten blir deltagarnas behov av ny kunskap och utveckling. Målen formuleras gärna i dialog och diskussion med deltagare och/eller uppdragsgivare. Lärandemålen påverkar upplägg av utbildningen och kan användas som utgångspunkt för utvärdering. Teoretiska kunskaper Teoretisk kunskap behöver ifrågasättas och befästas. Detta kan ske genom diskussion och utifrån kliniska erfarenheter. Det är värdefullt att återkomma till de teoretiska avsnitten när kulturformuleringen börjat användas. Teoretiska texter om kulturella perspektiv i DSM-IV, vad de olika avsnitten i kulturformuleringsintervjun avser att utforska och vad etnografi är, samt referenser till artiklar och böcker, finns i manualen. Klinisk användning Hur kulturformuleringen används behöver anpassas till situation, arbetsplats och yrkesutövare. Intervjun kan göras av personer med olika yrkesbakgrunder. Den kan göras av den läkare som utreder och fastställer eventuell diagnos, eller av andra yrkesgrupper som en del i ett teamarbete kring diagnostik och bedömning. Det är värdefullt att använda hela intervjun. När det inte är möjligt kan delar av intervjun bidra till en inblick i patientens egna upplevelse och perspektiv. Bara några frågor om hur patienten ser på sina besvär kan ge en ökad förståelse. En intervju enligt kulturformuleringen kan med fördel genomföras i ett tidigt skede vid diagnostik och bedömning. Men den kan också användas senare när ett behov av ny information och kunskap uppkommit. Filmen Depression och jag? exemplifierar hur en intervju kan te sig. Den kan användas som utgångspunkt i en diskussion om hur en intervju kan genomföras, vilken information som kan förväntas och hur informationen kan användas. Längre fram i denna text finns förslag till diskussionsfrågor. I slutet av denna utbildningshandledning finns en fallbeskrivning utifrån en kulturformuleringsintervju samt ytterligare referenser till fallbeskrivningar på engelska. Återkoppling Praktisk tillämpning av kulturformuleringsintervjun med möjlighet till återkoppling är ett viktigt inlärningsmoment vid utbildning och undervisning. Vårdpersonal och studenter har ofta olika behov. Klinisk vårdpersonal För klinisk vårdpersonal är praktisk tillämpning av intervjun inom ramen för en utbildningssituation ett naturligt steg. Den som lär sig en ny arbetsmodell behöver dessutom stöd och möjlighet till reflektion och återkoppling. Inom ramen för en utbildning delas lärandet med andra och kliniska erfarenheter kan kopplas till teori. Gruppdiskussioner underlättar ett delat lärande. Studenter Studenters kliniska erfarenheter varierar. För den som är ovan vid kliniskt arbete kan det vara ett stort steg att genomföra en kulturformuleringsintervju. Genom fallbeskrivningar, rollspel, reflektion och återkoppling kan studenter introduceras till den variation av uttryckssätt, livsvillkor och levnadsöden som de kommer att möta i sitt kliniska arbete. Att få exempel på olika uttryck för psykisk sjukdom och betydelsen av sociala, kulturella och kontextuella faktorer för sjukdom och behandling kan vara värdefullt. Detta kan bidra till förmågan att genomföra den multiaxiala diagnostiken och se att behandlings- och omvårdnadsinsatser behöver variera och anpassas på ett individualiserat sätt. På grundutbildningar kan manualen och filmerna användas för att 22 23
förmedla teoretisk och praktisk kunskap om betydelsen av kultur och kontext. Studenter kan ha nytta av att känna till att kulturformuleringen finns som ett möjligt hjälpmedel. Filmen Depression och jag? gör teorin och praktiken levande genom att förmedla en patients perspektiv. Praktiskt genomförande Hur en utbildning utformas hänger ihop med målgrupp, lärandemål och situation. Ingår utbildningen som en del av en större kurs behöver den samordnas med utbildningen i sin helhet. En utbildningsinsats kan omfatta en kort informativ föreläsning, en workshop, en falldiskussion eller vara en separat utbildning med fokus på kulturformuleringen. Utbildningar kan även utformas för en speciell situation eller grupp på en arbetsplats. Vid korta utbildningar finns risken att ta med för mycket information, som snarare kan förvirra än bidra till kunskapsinlärning. Vid en workshop kan patientintervjun i filmen Depression och jag? användas som underlag för diskussion. 24 25
TRANSKULTURELLT CENTRUMS ERFARENHETER Utbildningar som genomfördes inom ramen för EU-projektet Förbättrad behandling av psykisk ohälsa hos tredjelandsmedborgare i Stockholm skräddarsyddes utifrån önskemål från enskilda arbetsplatser. Utbildningarna planerades på plats tillsammans med den arbetsplats som önskat utbildning. Arbetssituationen, utmaningar på arbetsplatsen, utbildningsbehov, vilka yrkesgrupper som skulle delta i utbildningen och lärandemål diskuterades och la grund för utbildningsinsatserna. Vilka teman som togs upp skiftade med önskemål från de olika arbetsplatserna. Exempel på teman som önskades var: interkulturell kommunikation, att intervjua med tolk, samt trauma. Utbildningarna på de enskilda arbetsplatserna skedde till stor del i dialogform. Deltagarna läste manualen före utbildningarna. Transkulturellt Centrum gjorde en teoripresentation som knöts till diskussioner och kliniska exempel från de enskilda arbetsplatserna. En lärdom från dessa utbildningar är att utbildningsinsatser bör följas av stöd i den praktiska tillämpningen för att fördjupa och befästa kunskap. Detta kan ske inom ramen för en utbildning, workshop eller genom konsultation och handledning. En annan lärdom är att rollspel kan vara ett bra sätt att träna inför en framtida intervju. Rollspel kan också ge uppslag till diskussionsfrågor samt bidra till att kursdeltagare lär känna varandra. 26 27
DISKUSSIONSFRÅGOR Nedan finns exempel på diskussionsfrågor som kan användas i utbildningar. När och hur Hur kan en intervju enligt kulturformuleringen användas som ett komplement till övrig multiaxial diagnostik? När kan den användas? När är den olämplig att använda? Vad ser du för svårigheter med intervjun? Vad har du för förväntningar på intervjun? Hur kan du få ett naturligt flyt i intervjun? Vad ser du för risk att kulturalisera en patients problem? Vilka yrkeskategorier kan genomföra intervjun? Hur återkopplas resultat från intervjun till en patient? Hur återkopplas resultat från intervjun till övriga kollegor som samarbetar kring diagnostik och bedömning av patienten? Hur återkopplas diagnostiken i sin helhet till patienten? Vilka frågor saknas? Identitet Vad har kunskaper om en patients upplevelse av identitet och kulturell identitet för betydelse för diagnostik och bedömning? Vad har kunskaper om en patients upplevelse av identitet och kulturell identitet för betydelse för behandling? Hur kan du fråga om kulturell identitet på ett för patienten begripligt och meningsfullt sätt? När i en intervju är det lämpligt att fråga om kulturell identitet och självbild? Har etnicitet någon betydelse? Kan det vara olämpligt att intervjua om kulturell identitet? Vad finns det för risk att bli missförstådd? Vilka frågor saknas? Förklaringar och meningsskapande Vad har det för betydelse att få ta del av hur patienten ser på sina besvär? Kan intresse för patientens perspektiv tolkas som okunskap? Hur hanterar du detta? Vad ser du för problem och svårigheter med att fråga om patientens perspektiv? 28 29
Hur motiverar du patienten att berätta om sitt perspektiv? Hur kan kunskaper om patientens perspektiv påverka diagnostik och behandling? Kan det vara olämpligt att intervjua om förklaringar och meningsskapande? Finns det risk för att bli missförstådd? Vilka frågor saknas? Psykosocial omgivning och funktionsnivå Vad kan frågor om den psykosociala omgivningen och funktionsnivån ge för information? Hur kan informationen användas? Vilka områden är särskilt viktiga att belysa? Vad kan denna typ av information ha för betydelse för diagnostik och behandling? Vilka frågor saknas? Migration och ackulturation Vad har det för betydelse att få ta del av hur patientens migrationshistoria ser ut? Vad menas med begreppet ackulturation? Kan intresset för personens migrationshistoria tolkas som nyfiken myndighetskontroll? Hur undviker du detta? Vad har det för betydelse att få kunskaper om ackulturationsprocessen? Hur använder du denna kunskap? Är de frågor som finns i manualen om hot och våld tillräckliga? Behövs det fler frågor för att få kunskap om eventuell tidigare tortyr eller trauma? Hur kan kompletterande frågor om tortyr och trauma ställas? Vilka svårigheter ser du med att ställa frågor om tortyr och trauma? Finns det risker med att göra det? Vad kan denna typ av information ha för betydelse för diagnostik och behandling? Kan det vara olämpligt att intervjua om migration och ackulturation? Vad finns det för risk att bli missförstådd? Vilka frågor saknas? Relationen mellan kliniker och patient Vad ser du för möjligheter att reflektera över er relation? Vad ser du för begränsningar i att reflektera över er relation? Vad ser du för värde i att reflektera över er relation? Hur har språket påverkat er relation? Hur har tolken påverkat er relation? Vad tycker du att du kan fråga patienten om avseende er relation? Finns det risk för att frågor till patienten om er relation kan missuppfattas, till exempel som krav på tacksamhet? Hur kan du i så fall formulera dig för att motverka det? Hur påverkar den ojämlika maktrelationen mellan patient och behandlare möjligheten att reflektera över relationen? Hur kan du formulera dig för att motverka det? Vad vill du diskutera med kollegor? Vad kan handledning bidra med? Hur kan du använda dina reflektioner? Vilka frågor saknas? Övergripande bedömning och behandlingsplanering Vad förväntar du dig att en intervju enligt kulturformuleringen kan bidra med angående diagnostik? Allmän förståelse? Behandling? Hur görs en diagnostisk situation begriplig för en patient? Vilka frågor saknas? Dokumentation och journalföring Hur journalförs bäst uppgifter om patientens syn på sin identitet? Vad finns det för risker för stereotypering av etnicitet och kulturell identitet vid journalföring? Vad är viktigt att journalföra? Är det möjligt för patienten att läsa journalen? Filmerna Badbakht (بدبخت) och Depression och jag? Vad väcker filmerna för tankar, känslor och frågor? Hur kan kultur och kontext utforskas på ett meningsfullt sätt? Vad finns det för risker med att hamna i generaliseringar, schabloner och stereotypier? Vad har det patienten i filmen berättar för betydelse för diagnostik och behandling? Vad saknas i intervjun? Vad skulle behöva följas upp? Vad kan migrationen ha haft för betydelse för patientens hälsa? Hade det varit av värde att använda tolk? 30 31
FALLBESKRIVNINGAR En fallbeskrivning på svenska om att använda kulturformuleringen finns i bilaga 1. I slutet av referenslistan finns referenser till fallbeskrivningar på engelska där kulturformuleringen använts. De flesta av dessa fallbeskrivningar är utförliga. En del är närmast skrivna som antropologiska essäer. Som behandlare är det knappast möjligt att ha ambitionen att göra denna typ av utförliga dokumentationer. Fallbeskrivningarnas värde ligger snarare i att de visar hur andra använt och tänkt kring att använda kulturformuleringsintervjuer och vad de haft för betydelse för behandling. Ett stort antal fallbeskrivningar har publicerats i tidskriften Culture, Medicine and Psychiatry. Detta startade 1996 med att den dåvarande redaktören Byron Good (1996) beskrev vikten av att publicera fall som avspeglade patienter i fattiga och utsatta områden. Hans vision var att detta skulle kunna balansera det faktum att mycket av den psykiatriska kunskapen utvecklats från arbete med vad han beskrev som en vit medelklassbefolkning. Flera fallbeskrivningar från tidskriften Culture, Medicine and Psychiatry och från andra tidskrifter finns samlade i kunskapssammanställningen Cultural Formulation. A Reader for Psychiatric Diagnosis (Mezzich och Caracci, 2008). Tidskriften Transcultural Psychiatry började 2009 att publicera fallbeskrivningar kring kulturformuleringen. 32 33
UTVÄRDERING Utvärdering av teori och pedagogiskt material/utbildningspaket Delade erfarenheter och klinisk teorianknytning stimulerar lärande men kan också bidra till att identifiera tillkortakommanden med utbildningen samt fel och brister med manualen Kultur, kontext och psykiatrisk diagnostik, filmerna och handledningen. Identifikation av teoretiska kunskapsbrister kan användas som utgångspunkt för metodutveckling och forskning. Vi som skrivit denna handledning är mycket tacksamma för återkoppling och synpunkter på förbättring av utbildningspaketet. Utvärdering av utbildning Vid utbildningsinsatser som ingår i större utbildningar brukar särskilda utvärderingsinstrument användas. För utbildningar som är specifikt inriktade på kulturformuleringen kan det vara värdefullt att utvärdera hur de formulerade lärandemålen uppnåtts. Utvärdering av klinisk tillämpning För att utvärdera klinisk tillämpning av kulturformuleringen har ett utvärderingsformulär (Bäärnhielm, Kirmayer, Salloumn och Mezzich) tagits fram. Formuläret finns i bilaga 2. En sammanställning av kliniska erfarenheter ger en bild av vilka utvecklingsbehov som finns inför kommande revideringar av kulturformuleringen i DSM-IV och förbättringar av manualen. 34 35