Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta?



Relevanta dokument
Högt blodtryck. Åderlåtning i Landeryd/Hylte

Blodtrycksbehandling vid diabetes. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Om högt blodtryck. Vad är blodtryck. Vad är högt blodtryck?

Att förebygga stroke är att behandla stroke

Blodtryck och statiner

Sjuksköterskedagarna. Vad letar vi efter i sjukvården? Varför?

XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning:

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili

Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Läkemedel: nytta och risker hos äldre

Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning

Hur högt är för högt blodtryck?

LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS BEDÖMNINGSBLANKETT FÖR LÄKEMEDEL

Läs anvisningarna innan Du börjar

Hur kan sjukhusdoktorn bidra till bättre matvanor? Mattias Ekström Biträdande överläkare Livsstilsmottagningen, Hjärtkliniken

Seminarium läkemedelsvärdering. Klinisk farmakologi

FAKTA för Sjuksköterskor

Hypertoni och hypertonibehandling. Personliga reflektioner

Hypertoni på akuten. Joakim Olbers, specialistläkare, VO Kardiologi, Södersjukhuset

Handläggning av diabetes typ 2

Dostitrering av läkemedel på hjärtmottagningen

KLOKA LISTAN Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Diabetes och njursvikt

Mät ditt blodtryck enkelt hos oss. En tjänst för dig som är mån om din hälsa.

Expertrådet i medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kartläggning av följsamheten till behandlingsrekommendationer för typ II diabetiker inom Primärvården Fyrbodal

Rek lista 2017 Terapigrupp Diabetes

Stora regionala skillnader i diabetesvården i Sverige. Stefan Jansson och Katarina Eeg-Olofsson

Enl WHO: Bltr 140/90 mmhg = hypertoni Högt bltr den viktigaste riskfaktorn för hjärt- kärlsjukdom, njursjukdom och förtida död i världen.

Blodtryckskontroll hos diabetiker typ 1 vid medicinkliniken, Piteå sjukhus varför når vi inte målet?

DIOVAN räddar liv efter hjärtinfarkt

DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3

Icke farmakologisk behandling av hypertoni - Ett praktiskt exempel

Del 2. Totalt 17p. EKG: Se bifogad kopia.

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Högt blodtryck Hypertoni

Svensk Dialysdatabas. Blodtryck och blodtrycksbehandling HD. Klinikdata hösten 2005 Översikt åren

Diabetes hos äldre sjuka palliativa skröpliga

Gävle HC Carema. Metabol bedömning & mottagning

Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt

Diabetes hos äldre sjuka palliativa skröpliga

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Stroke sekundär prevention. Signild Åsberg specialistläkare, med dr

Seminariefall Riskvärdering av patienter med förmaks-flimmer/fladder

HYPERTONI EN UTBREDD MEN SVÅRBEHANDLAD SJUKDOM. Jacob Asrat. ST-läkare i allmänmedicin. Skytteholms vårdcentral

Program ÖREBRO LÄNS LANDSTING

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Handläggning av nyupptäckt hypertoni

Bilaga II. Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln

30 REKLISTAN

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde

Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt. Magnus Wahlin Kardiologkliniken NÄL Trollhättan

Mäta blodtryck och informera om levnadsvanor? Distriktssköterska Eva Ellbrant Öxnehaga vårdcentral Huskvarna

ST-utbildning i kardiologi med tema kardioonkologi och hjärtsvikt. 1-2 oktober Fredensborgs Herrgård, Vimmerby

Hypofys, binjure och gonader Falldiskussionsseminarium T6 2014

Diabetes Fallseminarium T STUDENT

Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken?

Läkemedel nytta och risker hos äldre

Svensk Dialysdatabas. Blodtryck och blodtrycksbehandling PD. Klinikdata hösten 2005 Översikt åren

Nationella diabetesregistret Uppföljning av primärvården i Östergötland 2010

Högt blodtryck. Med nya kostvanor, motion och läkemedel minskar risken för slaganfall och sjukdomar i hjärta och njurar.

Diabetes. Falldiskussion. Distriktsläkare, Informationsläkare

Värdering av lipider vid diabetes Riskvärdering och behandlingsindikation. Mats Eliasson

Terapiresistent hypertoni i primärvården Vetenskapligt arbete under ST-läkartjänstgöring

Hjärtsviktsbehandling

NDR och blodtryck. Årsrapporten 2011 Trender över tid

Hälsoekonomisk utvärdering som en del i studie Hälsoundersökningar för 55-åringar

Del 7_10 sidor_16 poäng

Hypofys med mera Falldiskussionsseminarium T STUDENT

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS

Lipidrubbning. Allmänt. Läkemedelsbehandling LIPIDRUBBNING

Paneldiskussion Hjärtsvikt Mellansvenskt Läkemedelsforum 1 februari 2017

Lipidsänkande behandling vid kardiovaskulär prevention

Greta 75 år är tidigare i stort sett tidigare frisk och tar inga mediciner. Ej rökare.

TIA. Jesper Petersson Neurologiska Kliniken Universitetssjukhuset MAS

Tidig intervention vid typ-2 diabetes nya insikter från ADA och EASD 2015 en personlig reflektion

Välkomna! till kursen i Vetenskapligt Förhållningssätt Ht 2017

Kardiovaskulär primärprevention Vården kan förhindra ohälsa

Sekundärpreventivt Ischemisk stroke/tia ASA ASA + dipyramidol ASA vs clopidogrel ASA + clopidogrel ASA + clopidogrel vs dipyramidol AK

Farmakologisk Blodsockerbehandling REK-listan 2018

Integrerande MEQ-fråga 2

Fysisk aktivitet. FaR i praktiken. Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet. Vad menas med fysisk aktivitet? Vad menas med fysisk aktivitet? Motion.

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker

Terapigrupp Hjärta-Kärl

NSAID är diklofenak farligare?

Ökad läkemedelsanvändning- sänkt kostnad efter anpassning till TLV:s rekommendationer

DX2. Klinisk Medicin HT poäng MEQ 2

Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala

Nya diabetesläkemedel och riktlinjer en uppdatering

Hjärtsvikt hos äldre. Disposition av föreläsning. Diagnostik. Behandling. Diastolisk dysfunktion optimal behandling? Bakgrund

Faktor som är statistiskt associerad till ökad risk för insjuknande i sjukdomen Rimlig biologisk mekanism finns som förklarar sambandet faktor -

Delprov 3 Vetenskaplig artikel

Läkarens guide för att bedöma och kontrollera kardiovaskulär risk vid förskrivning av Atomoxetin Mylan

Behandling med ICD och CRT. Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009

Sammanställning av data från SNRs CKD-del Mellansverige

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 22 poäng MEQ 1

Transkript:

Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta? Anders Hernborg, specialist allmänmedicin och internmedicin, Region Halland. 1

FRÅGA 1, sammafattning Birgitta, 86 år. Inga mediciner. Bor ensam klarar sig själv. Birgittas blodtryck: 195/90 mm Hg. Kontrolleras tre gånger till hos dsk: 187/85, 185/87, 183/84 mm Hg. Hur tänker du ang. ev. farmakologisk behandling? 1. Ingen läkemedelsbehandling. Vore ett övergrepp och en sjukdomsstämpling, skulle försämra hennes livskvalitet. Ingen ytterligare kontroll på mottagningen. 2. Börja med 6 månaders livsstilsomläggning : Rek promenad minst 30 minuter varje dag, minska på saltet i kosten. Hon har ingen övervikt, röker ej. 3. Du tycker att Birgitta behöver medicin, hon kan då minska sin risk för stroke påtagligt. Får välja själv men du säger klart att du absolut tycker hon ska försöka med medicin. 4. Du väljer den auktoritära stilen och utan vidare diskussion skriver du ut recept på t ex Losartan 50 mg, en tabl varje morgon med kontroll av blodtrycket två gånger efter en månad och därefter telefonkontakt. 2

FRÅGA 2 Vi förutsätter nu att du bestämt dig för att ge Birgitta blodtryckssänkande medicin. Hb, P-krea, icke-fastande P-glukos normala, T-kol 6,7, HDL 1,8, LDL 4,2. BMI 26. EKG: sinusrytm, misstänkt vänsterkammarhypertrofi. Vad väljer du för blodtryckssänkare att börja med? 1. Du har goda erfarenheter av ARB och eftersom du brukar använda losartan så väljer du Losartan 50 mg 1x1. 2. Någonstans i bakhuvudet har du att äldre kvinnor, där passar det med en tiazid. Du väljer att börja med Esidrex 25 mg, (hydroklortiazid) till att börja med ½x1. 3. Du vill gärna använda en blodtryckssänkare som är metaboliskt neutral och väljer därför Amlodipin 5 mg. ½ tablett varje morgon första två veckorna, sedan en hel tablett dagligen. 4. De flesta personer med så här pass högt blodtryck behöver två eller fler blodtryckssänkare. Du börjar därför direkt med en kombination, Enalapril comp ½x1, en halv innehåller 10 mg enalapril och 6,25 mg hydroklortiazid. 5. Du tänker på att det är en kvinna med så högt blodtryck och kanske vänsterkammarhypertrofi och börjar därför med en betablockerare Metoprolol 50 mg 1x1. 3

FRÅGA 3, sammanfattning Bertil 81 år. Typ 2-diabetes, hjärtinfarkt 3 år sedan, TIA. Kanske dement. Fru som sköter medicin o hemmet. Asasantin 1x2, Metoprolol 100 mgx1, Simvastatin 40 mg t.n., Metformin 500 mgx2, NovoMix 30 46E+30E, Enalapril 10 mg, Citalopram 20 mgx1, Finasterid 5mgx1, Xatral OD 1 t.n. Årskontroll diabetes. HbA1c 71mmol/mol, U-Alb: 2, Krea 150 mikrogr/l (egfr 45 ml/min), T-Kol 4,3, LDL 2,4, HDL 0,9. Bltr under året, snitt 158/87 mmhg. Vad gör du vad gäller hans blodtryck? 1. Är över 80 år. Dåligt med evidens. Redan 9 mediciner. Jag väljer att till vidare hålla hans blodtryckssänkande mediciner oförändrade. 2. Han står redan på Enalapril 10 mg. För att slippa lägga till en medicin till till hans digra lista väljer jag att höja hans Enalapril till 20 mgx1. 3. Försämrad njurfunktion och sannolikt stela kärl. Behövs sannolikt en volymminskning. Jag väljer att sätta in Furosemid 40 mgx1 med uppmärksamhet på ev. miktionsbesvär. 4. Bertil har redan betablockare och ACE-hämmare. Tiazid förmodligen tveksam effekt med tanke på hans njurinsufficiens. Jag väljer att komplettera med Amlodipin 5 mg. 5. Bertil har en vilopuls på 84. Jag väljer därför att höja hans Metoprolol till 100 mg 1½x1 och avvakta effekten på blodtrycket. 4

FRÅGA 4 Sammanfattning Kerstin, 75 år, kommer på din allmänläkarmottagning för besvär med axeln. Hon vill att du kollar hjärta och blodtryck. Inga kardiovaskulära besvär och ingen hereditet, diabetes eller rökning. Hennes blodtryck 150/90 mm Hg. Kerstin tar Vagifem o Panodil. Vad gör du med hennes lätt förhöjda blodtryck? 1. Även om det skulle ligga stadigt kring 150 är det inte ngt som skall behandlas. Du säger att hon har ett blodtryck som ligger vid den övre gränsen och att hon gärna bör kontrollera det hos distriktssköterskan någon gång per år framöver. 2. Du vet att blodtrycket bör ligga under 140/90 mm Hg. Kontrollera blodtrycket tre gånger hos distriktssköterskan och sedan återkomma på telefontiden. 3. Du beställer labprover för att beräkna hennes absoluta risk för framtida hjärt-kärlsjukdom. Den beräknade risken får avgöra eventuell behandling. 4. Du berättar att hon har relativt hög ålder och dessutom ett förhöjt blodtryck vilket innebär ökad risk. Du föreslår insättande av blodtryckssänkande medicin, vilket hon tacksamt accepterar. 5

Vad säger evidensen? Systematisk översikt, Cochrane 2009 HYVET-studien 2008 rörande hypertoniker 80 år Metaanalys i Journal of Hypertension 2010: En metaanalys av ett antal mindre studier av hypertonibehandling, aktiv mot placebo, publicerad 1999 hade visat en viss effekt på stroke men en oroande ökad totalmortalitet i den aktivt behandlade gruppen 6

2009 7

80 år och äldre Pat 80 år o äldre. 8 studier m ca 6 700 pat. Totalmortalitet = lika mellan aktivt behandl. o kontroller 11,5% > 8,6% Hjärtkärl-dödlighet + stroke + hjärtinfarkt + hjärtsvikt minskades m en fjärdedel. 7 studier 6 500 pat 8

80 år och äldre 11,5% 8,6 % RRR (Relativ RiskReduktion) = 25 % ARR (Absolut RiskReduktion) över 2 år= 11,5% 8,6% = 2,9 % NNT = 1/ARR = 1/0,029 = 34 över 2 år NNT 5 år = ~15 st NNT=Antal pat som behöver behandlas under en viss tid för att undvika EN händelse hos EN av dessa behandlade 9

Huvudresultat Cochrane 2009 15 studier (24 000 pat 60 år) m medelsvår-svår hypertoni hittades. Studierna värderade främst tiazider som förstahandspreparat mot placebo under genomsnittligt 4,5 år. Aktiv behandling minskade signifikant totalmortaliteten relativt med 10 % ; antal dödsfall minskades från 11,6 till 10,4 %. Aktiv behandling minskade dessutom kardiovaskulär sjuklighet o mortalitet relativt med 28 % ; antalet händelser minskades från 14,9 till 10,6 %. Hos de äldre äldre 80 år var den relativa minskningen av kardiovaskulär mortalitet och sjuklighet liknande, 25% (KI 13-35%), men totalmortaliteten minskades ej. Avslutad behandling pga förmodad biverkan var 71 % vanligare med aktiv behandling. 10

60 år totalmortalitet -10% 11

80 år totalmortalitet +/- 0% 12

60 år hjärt-kärlmortalitet -23% 13

60 år strokemortalitet -34% 14

HYVET- studien 2008 15

Blodtryck & de allra äldsta (80 år och äldre) bakgrund Epidemiologiska befolkningsstudier har antytt bättre överlevnad hos dem med högre blodtryck Sämre överlevnad rapporterad bland hypertoniker med systoliskt tryck under 140 mmhg (Oates et al. 2007) Tidigare kliniska studier för få deltagare över 80 år Meta-analys (n=1670) (Gueyffier et al. 1997) 36% minskning av risk för stroke (NYTTAN) 14% (p=0.05) ökning av dödlighet totalt (RISKEN) 16

STUDIEN: Internationell, multi-center, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad Inklusionskriterier: Exklusionskriterier: 80 år eller äldre, Stående SBT < 140mmHg Systoliskt BT 160-199mmHg Stroke senaste 6 mån + diastoliskt <110 mmhg, Dementia Behov av daglig hemhjälp (daily nursing care) Primärt effektmått: Alla stroke (dödliga och icke-dödl.) + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 mg + Perindopril 4 mg Placebo Placebo + Placebo + Placebo Målblodtryck 150/80 mmhg M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60 17

Deltagarna i studien: Medelålder 84 år Kvinnor 60 % Sittande BT 173/91 mm Hg Isol. syst. hypertoni 32 % Känd hjärt-kärlsjd 12 % Tid. känd hypertoni 90 % Tid. behandlad hypert. 65 % Tidigare hjärtinfarkt 3 % Tidigare stroke 7 % Hjärtsvikt 3 % Diabetes 7 % 18

Blood Pressure (mmhg) Skillnad i blodtryck 180 170 160 150 140 15 mmhg 130 120 110 100 90 80 Uppföljning, median I 1.8 år 6 mmhg Placebo Indapamide SR +/- perindopril 70 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral Uppföljning (år) 19

Alla stroke (30% minskning) Placebo P=0.055 Indapamide SR ±perindopril ARR ca 2,5 % NNT = 43 på 1,8 år motsv ca 15 på 5 år Placebo IndapamideSR ±perindopril 20

Dödlighet (alla orsaker) (21% minskning) Placebo P=0.019 Indapamide SR ±perindopril ARR ca 3-4 % NNT 1,8 år ca 30 NNT 5 år ca 12 Placebo IndapamideSR ±perindopril 21

Hjärtsvikt (64% minskning) Placebo P<0.0001 IndapamideSR ±perindopril Placebo IndapamideSR ±perindopril 22

Sammanfattning HR 95% CI Alla stroke 0.70 (0.49, 1.01) Stroke dödligt 0.61 (0.38, 0.99) Total dödlighet 0.79 (0.65, 0.95) Unknown death 0.81 (0.62, 1.06) Kardiovask död 0.77 (0.60, 1.01) Hjärtdöd 0.71 (0.42, 1.19) Hjärtsvikt 0.36 (0.22, 0.58) Kardiovask händelser 0.66 (0.53, 0.82) 0.1 0.2 0.5 0 2 23

Biokemiska förändringar (2 år) Inga signifikanta skillnader mellan den aktivt behandlade och placebogruppen vad gällde: S-Kalium P-Urinsyra P-Glucos P-Kreatinin Efter 2 år hade 73 % kombinations-behandling i den aktivt behandlade gruppen (85 % i placebogruppen) 24

Säkerhet Rapporterade serious adverse events (efter randomisering): 448 i placebogruppen mot 358 i den aktivt behandlade (p=0.001) 25

Slutsatser Blodtryckssänkande behandling med indapamid (SR) 1.5mg (± perindopril) minskade strokedödligheten och dödligheten totalt hos en grupp > 80 år. NNT (~ 5 år) = 15 för stroke och 10-15 för död av alla orsaker Stor och signifikant nytta nytta vad gäller minskning av hjärtsviktshändelser och för kombinerat effektmått för kardiovskulära händelser Nyttan ses tidigt Behandlingen får betraktas som säker 26

Reservationer beträffande slutsatser i HYVET Rekryterade personer sannolikt friskare än den allmänna befolkningen i samma ålder. Nytta med att behandla systoliska tryck under 160 mm Hg kräver ytterligare studier Målblodtryck i HYVET var 150/80 mm Hg Nytta med lägre målblodtryck kräver dokumentation 27

28

29

Total mortality 30

Högre mortalitet Högre mortalitet Maxantal olika antihypertensiva 31

32

SLUTSATS i artikeln (min översättning): Särskild uppmärksamhet bör ägnas de äldsta med högt blodtryck, en stor ökande och sårbar grupp. Behandling av högt blodtryck i denna grupp minskar antalet stroke och hjärtsviktare. Totalmortaliteten minskade dock inte i denna metaanalys av bästa tillgängliga evidens. Resultaten beträffande mortalitet var heterogena. Det senare förklaras bäst av att mortaliteten var högre i studier där man tillät flest antal olika blodtryckssänkare och där blodtryckssänkningen var större. Resultaten är dock inte tillräckligt entydiga för att dra slutsatsen att överbehandling och alltför kraftig sänkning av blodtrycket ökar dödligheten. Hos patienter över 80 år är den rimligaste strategin den som föreslås av HYVET-studien: - Ett tiaziddiuretikum som förstahandsval och den största blodtryckssänkning man kan uppnå med högst två olika blodtryckssänkare i låga doser. 33

KLOKA LISTAN 2014 Sthlm läns landsting Klortalidon!! 34