Niklas Aldergård Hjärt- och akutmedicin 2014-09-10
Budskap (=Take Home Message) Målgrupp: Hjärtsviktspatienter Om NYHA-klass II och EF 35% tänk ICD/CRT Behandlingen finns i Värmland! Skriv remiss till hjärtmottagningen, CSK!
Vad är ICD och CRT ICD Implantable Cardioverter Defibrillator På svenska: Inplanterbar defibrillator eller hjärtstartare CRT Cardiac Resynchronization Therapy På svenska: Hjärtsviktspacemaker
Historik Den första pacemakern inplanterades 1958
Historik Den första ICD:n inplanterades 1980
Varför ICD? Mortaliteten vid hjärtstopp är fortfarande mycket hög Tid till HLR Tid till larm Tid till ambulans Tid till defibrillering Den enda riktigt effektiva lösningen är att patienten har sin defibrillator med sig!
ICD-behandlingar ATP (Anti Tachy Pacing) Ger snabba pacemakerimpulser Bryter nästan alltid en VT Känns inte Defibrillering ICD:n laddar och ger 35-40 J Mycket kraftig stöt i bröstet!
ICD -Indikationer Sekundärprofylax Patienter som överlever ett hjärtstopp (eller VT med cirkulationspåverkan/syncope) Ej i samband med akut hjärtinfarkt Bedöms ha en överlevnad med god livskvalitet och bevarad kognition under minst ett år Patienten skall ha tur som tar sig genom det nålsögat!
Hur hittar vi den stora massan?
Primärprofylax Ge ICD till de som har en ökad risk för hjärtstopp Indikation: Klinisk och ekokardiografisk hjärtsvikt NYHA-klass II EF 35% Optimalt medicinerade beträffande hjärtsvikten Efter infarkt, ej tidigare än 40 dagar efter Bedöms ha en överlevnad med god livskvalitet och bevarad kognition under minst ett år
Gör behandlingen nytta?
CRT
CRT -Indikationer Vänstersidigt grenblock Minst >120 ms, gärna >150 ms Hjärtsvikt NYHA-klass II-IV EF 35% Sinusrytm eller förmaksflimmer Optimalt medicinskt behandlade Bedöms ha en överlevnad med god livskvalitet och bevarad kognition under minst ett år
Vilka har störst nytta av CRT
Kombinationsbehandling Vi har alla kombinationer ICD utan CRT (ICD) CRT utan ICD (CRT-P) CRT med ICD (CRT-D)
ICD och bilkörning Grundprincipen jämförbar med EP eller diabetes Finns det risk för patienten att tappa kontrollen vid bilkörning skall pat inte köra bil! I praktiken: 3-6 månaders körförbud efter ICD-tillslag
ICD i livets slutskede Viktigt att redan vid inplantationen ta upp frågan med patienten På sjukhus När vi sätter Ej HLR skall i princip ICD-stängas av Inom öppenvården Kontakta oss för diskussion och avstängning Om akuta frågor ring hjärtjouren Pacemaker-ssk svarar alltid på telefon
Senaste nytt ICD (utan CRT) Regionpengar växlade från 1/1 2014 Första ICD:n i praktiken den 10/2 Hittills 5 st system Väntelista med ytterligare 4 patienter CRT (med eller utan ICD) Första inplantationen i morgon 20/3 6 patienter på VL
Senaste nytt Sedan årsskiftet egen sal på op öst PCI-ssk assisterar Pace-ssk sköter huvudänden Bättre tillgång till tider Som regel varje tis och fre Akutflödet styrs mot dessa tider i första hand CRT läggs på hybridlab på rtg
Volymer bradypace 2013 Karlstad 194 (154 + 40) 2012 179 (135 + 44) 2011 184 (131 + 53)
Volymer ICD/CRT 2012 Värmland ICD: 29 CRT-P: 8 CRT-D: 12
Förväntade volymer ICD/CRT Vi har till en början räknat med ca 10 CRT-D 10 CRT-P 10 ICD-DR 10 ICD-VR 10 dosbyten
SR och LBBB There is strong evidence that CRT reduces mortality and hospitalization, improves cardiac function and structure in symptomatic chronic HF patients with optimal medical treatment, severely depressed LVEF (i.e. 35%) and complete LBBB. In these patients, CRT was superior either to optimal medical therapy or to ICD alone. In these patients, further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. In patients who do not meet the above criteria, the evidence of efficacy is weak and further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect, especially for those in NYHA class I and IV and those with non-lbbb morphology with QRS duration <150 ms.
FF och L/R BBB CRT should be considered in chronic HF patients, intrinsic QRS 120 ms and LVEF 35% who remain in NYHA functional class III and ambulatory IV despite adequate medical treatmentd, provided that a BiV pacing as close to 100% as possible can be achieved There is evidence, from small randomized trials, of an additional benefit of performing CRT pacing in patients with reduced EF, who are candidates for AV junction ablation for rate control, in order to reduce hospitalization and improve quality of life. However, the quality of evidence is moderate and discordance of opinion exists among experts. RCTs are warranted. There is weak evidence that CRT is superior to RV pacing in patients with preserved systolic function
Uppgradering Despite the lack of large randomized trials, there is sufficient evidence and general consensus that, in patients paced for conventional bradycardia indications who, during follow-up, develop severe symptoms of HF and have depressed EF, an upgrading to CRT pacing is likely to reduce hospitalization and improve their symptoms and cardiac performance. However, the quality of evidence is moderate and further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and might change the estimate. Moreover, the risk of complications is higher in upgrading procedures than in primary implantation procedures.
CRT-D eller CRT-P? The evidence from RCTs is insufficient to show the superiority of combined CRT and ICD over CRT alone. Owing to the potential incremental survival benefit of CRT-D over CRT-P, the prevailing opinion among the members of this Task Force is in favour of a superiority of CRT- D in terms of total mortality and sudden death. Nevertheless, trial evidence is usually required before a new treatment is used routinely. In the absence of proven superiority by trials and the small survival benefit, this Task Force is of the opinion that no strict recommendations can be made, and prefers to merely offer guidance regarding the selection of patients for CRT-D or CRT-P, based on overall clinical condition, device-related complications and cost (Tables 17 and 18).
Reveal Öka volymerna!